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Index Enferm v.16 n.

56 Granada primavera 2007 Como citar


este artículo

TEORIZACIONES

El hospital y el paciente. Declaraciones de principios,


realidad y paradojas

The institution and the patient. Declaration of


principles, reality and paradox

Esperanza Cachón Rodríguez1

1
Enfermera. Docente en ejercicio libre de la profesión, Madrid, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986 marcó un hito en nuestro


país en lo que concierne a los derechos del paciente. Dos años antes, la
justificación del Plan de Humanización de 1984, del Instituto Nacional de la
Salud, reconocía la necesidad de potenciar y mejorar la faceta de humanización
en nuestros hospitales. Sin embargo, las declaraciones de principios,
contrastadas con la realidad asistencial en los hospitales públicos, evidencian
numerosas paradojas. Los procesos asistenciales que se llevan a cabo en los
hospitales están fuertemente influenciados, por una parte, por las políticas
sanitarias y por otra por la cultura hospitalaria, dos de cuyos rasgos
característicos son el modelo biomédico y la asimetría en las relaciones. En este
trabajo se aportan algunas reflexiones sobre la realidad del hospital y sus
paradojas, sobre algunos de los factores que mediatizan el trabajo de los
profesionales y sobre la necesidad de incorporar una mirada antropológica y
social al ejercicio profesional enfermero para garantizar unos cuidados más
humanos, personalizados y de alta calidad.
ABSTRACT

The Health General Law promulgation in 1986 was the beginning in our country
of the concern of the patient rights. Two years before, the Humanization Plan
justification in 1984 of the National Institute of Health no longer in force in our
country, recognized the necessity of improve the humanization side in our
hospitals. However, the principle declarations appeared to be in contrast with the
health assistance reality in our public hospitals, they showed lots of paradox.
The assistant processes that happen within a hospital, cover two characteristics
strokes, one would be the biomedical model and the other would refer to the
asymmetrical relationships. In this work I will reflect on the hospital reality and
its paradox, on some of the factors having an influence on the professionals
work and on the necessity of incorporate an antropological and social gaze in the
daily nursing processes to guarantee more humanized, personalized and higher
quality cares.

Introducción

Cuando en 1984 el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) elaboró el


denominado Plan de Humanización de la Asistencia Hospitalaria, lo justificaba
diciendo que “la enfermedad genera, tanto en el paciente como en su entorno
familiar y social, una situación de indefensión que le hace sentirse desvalido, por
lo que necesita de un sistema sanitario lo más humano posible(…).
Indiscutiblemente se cuenta con excelentes profesionales (...) y la calidad
asistencial que ofrecen nuestros Centros es totalmente equiparable a la de
cualquier país del área europea, pero también es verdad que nuestros hospitales
necesitaban potenciar y mejorar su faceta de humanización.”1 El eje de dicho
Plan era la Carta de Derechos y Deberes del paciente, cuya oficialización supuso
una declaración de principios que se instrumentaría y se llevaría a la práctica a
través de los medios previstos en el Plan de Humanización; en su presentación,
el INSALUD manifestaba que dicha Carta “parte de la necesidad de armonizar las
relaciones que se establecen entre los diversos elementos del sistema sanitario y
sus pacientes en las condiciones que un estado democrático fundamentado en la
libertad y el respeto a la dignidad humana exige.”1

Más tarde, en 1986, la Ley General de Sanidad2 recoge los derechos de los
usuarios del Sistema Nacional de Salud. Posteriormente, la Ley 41/2002 de 14
de noviembre3 y otras abundan en los derechos de los usuarios. Hemos revisado
la Ley 12/2001 de 21 de diciembre,4 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad
de Madrid.

Han transcurrido más de 20 años desde las primeras declaraciones de principios


en relación con los derechos de los pacientes y se han realizado diversas
Jornadas para su puesta en práctica, pero tanto algunos trabajos de
investigación relacionados con el tema5-9 como la simple observación de la
realidad asistencial en nuestros hospitales ponen en evidencia la falta de respeto
efectivo a algunos derechos de los pacientes y el nivel de insatisfacción de éstos
con la asistencia en el hospital.

El objeto de este trabajo es hacer una reflexión sobre la dicotomía que existe
entre algunos de los Principios que sustentan la regulación legal de los derechos
y obligaciones de los pacientes y la realidad asistencial; sobre la paradoja
resultante de la falta de coherencia entre los objetivos formulados y las acciones
que se llevan o no a cabo para hacer efectiva su consecución. Para ello, es
necesario considerar el marco institucional en el que se encuentran los
hospitales así como el contexto sociocultural, con el fin de comprender algunos
rasgos de su cultura y los factores que la influyen, que pueden resultar
explicativos de las condiciones en que trabajan sus profesionales, la manera en
que establecen las relaciones entre ellos y con los pacientes y la forma en que
prestan los servicios.

El marco institucional

El hospital, como Institución, es un sistema organizado que implica reglas,


normas, costumbres, tradiciones, etc, que están instituidas y pueden ser
estudiadas objetivamente. Desde una concepción funcionalista de las
instituciones podemos reflexionar sobre lo instituido y lo instituyente. Lo
instituido ha necesitado del poder instituyente del hombre, aunque con
frecuencia acabe teniendo vida propia pareciendo más un fin que un medio, a
veces en clara disonancia con las razones que en sus inicios lo justificaron.
Cuándo esto sucede, la capacidad instituyente del hombre debe servir también
para poner en cuestión la propia Institución.

Pero, ¿quiénes forman parte de la Institución que es el hospital? ¿Quién ejerce la


capacidad instituyente? ¿En qué medida los demás miembros de la Institución
pueden cuestionarla? ¿En qué medida lo instituido está en coherencia o sirve
para dar una respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes en la
Institución/hospital?

El hospital en el sistema sociocultural

Según Menéndez, “cualquier sistema médico, ya sea tradicional o cosmopolita,


supone un cuerpo de conocimientos, así como una configuración ideológica que
viene condicionada por las orientaciones sociales, políticas y económicas de la
sociedad donde se desarrolla”.10 Los procesos asistenciales que se llevan a cabo
en los hospitales están fuertemente influenciados por las políticas sanitarias que
determinan la distribución y la gestión de los recursos, regulan la oferta y la
demanda e inciden de manera transversal en todo el tejido institucional. Es
desde el poder político y económico desde donde se definen las políticas
sanitarias, por lo que el análisis de las estructuras económicas y políticas es
esencial para comprender cómo se desarrollan los procesos asistenciales en los
hospitales.

Vázquez Montalbán, abordando el tema de la mundialización cultural, decía que


“actualmente se ha instalado la idea de que hay un sistema globalizado que
descansa en una unidad económica, que hay un sistema económico mundial por
primera vez trabado y no discutido...”.11 La filosofía dominante es el
economicismo y lo impregna todo, es el logro económico, por encima de
cualquier otro, lo que parece más importante. Parece que si la economía va bien,
todo va bien. Esta filosofía tiene reflejo en la política sanitaria y desciende a
todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Salud. En el ámbito
del hospital, preside la toma de decisiones en los niveles directivos, de tal
manera que la distribución y la gestión de los recursos se realiza
fundamentalmente desde unos criterios de rentabilidad económica en términos
absolutos. Si la economía va bien, el hospital va bien. Y, si bien este aspecto no
constituye el objeto principal de estas reflexiones, resulta trascendente, pues es
causa y consecuencia de un determinado estilo de dirección, predominante y en
alza, que no es precisamente un estilo que promueva los valores en la
Organización. Y no cabe duda de que el estilo de dirección del hospital, como en
cualquier otra empresa, influye de forma directa en las motivaciones y actitudes
del personal hacia los clientes (los pacientes).

Algunos rasgos de la cultura del hospital

Un rasgo de la cultura del hospital es el modelo biomédico, predominante en los


procesos asistenciales, en el que la atención se centra en las dimensiones
biológicas de la enfermedad (reduccionismo biologicista), no considera lo que la
enfermedad significa para la persona que la padece y cómo la vive ni la
incidencia en su entorno. La explicación de la enfermedad para la persona que la
padece y sus significados lo construye desde sus ideas, valores, conocimientos,
creencias, tradiciones y costumbres; en definitiva desde su cultura, factores que
desde el modelo biomédico no se consideran, por lo que tampoco se reconoce el
valor de otras prácticas terapéuticas como alternativas posibles.

Un segundo rasgo es la asimetría en las relaciones. Hay una relación de poder de


los profesionales que busca una adaptación del paciente. Es una relación de
dominio-adaptación sumisa o dominio-adaptación rebelde. El paciente, en todo
caso, tiene que adaptarse a lo instituido. De lo contrario corre el riesgo de ser
excluido. Se establece una relación terapéutica jerárquica: persona angustia
(paciente)/persona solución (profesional).

La relación de asimetría, aunque es más evidente con respecto al médico,


también existe con otros profesionales. Es el resultado de procesos de
empoderamiento/empowerment en los que los grupos de poder (profesionales)
hegemonizan lo adecuado. Existe toda una producción de ideología hegemónica,
por ejemplo sobre la eficacia tecnológica o farmacológica, sobre ciertos
cuidados, etc.

Si el paciente pertenece a un ámbito cultural distinto al del profesional, en el que


la explicación de la enfermedad o las prácticas terapéuticas sean radicalmente
distintas a las del modelo biomédico, la asimetría en la relación es abismal. El
paciente, rara vez tiene otra opción que no sea la de someterse al modelo
hegemónico -el biomédico- o la de rechazar la ayuda del Sistema. En cualquier
caso, en lo que concierne a otras culturas estamos ante una hegemonía
biomédica que se resiste a descubrir factores asistenciales genéricos dentro de
aquéllas. Este modelo hegemónico ha transcendido a lo largo del tiempo en el
mundo occidental y se ha perpetuado en el Sistema, influenciando la formación
de médicos y enfermeras en nuestro país.

En lo que concierne a las enfermeras, esta influencia ha sido relevante


especialmente desde 1952 hasta 1977. A partir de 1977, con su incorporación a
la Universidad, se producen cambios significativos en la formación de las
enfermeras, que coinciden con importantes cambios políticos y sociales en
nuestro país y con un nuevo enfoque de salud a nivel mundial, lo que contribuye
a crear una nueva conciencia de las enfermeras sobre su misión: “ayudar a los
individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, mental
y social, y a realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en que viven y
trabajan...”.12

Si bien esta nueva conciencia se percibe con cierta evidencia en el nivel de


Atención Primaria, en el ámbito del hospital apenas se ha infiltrado. Los
hospitales, en tanto que Instituciones, son “subgrupos culturales con relaciones
económicas de poder y de prestigio que generan un sistema social de
interacciones con patrones de comportamiento y límites de actuación de
profesionales y pacientes”.10 Los factores económicos y socio-estructurales
influyen en los sistemas de organización del hospital y condicionan los tipos de
relaciones entre los diferentes grupos profesionales y entre éstos y los pacientes.
Son factores que van más allá de lo individual, haciendo que los profesionales no
tengan más remedio que hacer lo que hacen; existen normas y procesos
establecidos en los que no cabe la participación efectiva del profesional.

Reflexiones sobre la realidad del hospital y sus paradojas

a) Diversidad frente a unicidad. Frente a la necesaria diversidad en los procesos


asistenciales, la realidad nos muestra una persistente unicidad. Hay muchas
normas que en la práctica suponen un trato único para todos los pacientes,
independientemente de su grupo de pertenencia, sus valores, expresiones,
creencias y acciones basadas en su estilo de vida y su cultura, sus hábitos y
costumbres, sus opiniones y sentimientos, sus necesidades, deseos y
expectativas. Existen muchos ejemplos de unicidad en la asistencia hospitalaria.
Exponemos algunos de ellos a modo de muestra.

Información general al ingreso. Se ha revisado la Guía de acogida del Instituto


Madrileño de la Salud13 que se entrega al paciente a su ingreso en el hospital y
que contiene información y normas sobre documentación a presentar, estancia,
visitas, comidas, alta, etc. Al final de la Guía se reproduce la carta de derechos y
obligaciones del paciente. Hemos confirmado con varios hospitales que dicha
Guía la tienen editada exclusivamente en castellano, a la vez que reconocen que
cada vez más ingresan pacientes que no hablan ni comprenden esta lengua; en
estos casos, si casualmente algún trabajador del hospital habla el idioma del
paciente, sirve como intérprete y si no recurren a la Embajada o Consulado
correspondiente o a algunas Asociaciones; reconocen que en muchos casos la
respuesta de estas Entidades es positiva, pero que en otros no acude nadie al
hospital o tarda varios días en hacerlo. ¿Cuánto costaría editar dicha guía en
otros idiomas y así facilitar, al menos, la comprensión de una información
general al ingreso?

Y, sin entrar en otros análisis, cuya cantidad y diversidad de variables


complejizaría más de lo que se pretende con este trabajo ¿cómo puede llevarse
a la práctica el ejercicio del derecho que se reconoce al paciente en el punto 5
del artículo 10 de la Ley General de Sanidad: “a que se le dé en términos
comprensibles (...) información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su
proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”? 2 Este
derecho, además, está en relación con otros, cuya posibilidad de ejercicio real se
basa en éste, siendo quizá los más significativos los que reconocen al paciente la
capacidad de elegir libremente entre las diferentes alternativas de tratamiento y
la de negarse al tratamiento.

Visitas. Se resalta de forma significativa que “con carácter general no se


permiten visitas de niños menores de 12 años. Debe comprender que un hospital
no es un lugar adecuado para un menor y puede ser perjudicial para su salud”; 13
esta norma, responde a la establecida en 1984 por el INSALUD que dice: “la
Dirección no permite la entrada de niños menores de 12 años, puesto que su
presencia en un hospital puede suponer un riesgo para ellos”; 1 ¿por qué el
hospital no es un lugar adecuado para un menor? ¿Qué base científica sustenta
que puede ser perjudicial para su salud? Y ¿en los hospitales infantiles existe
también ese riesgo para los menores? Al establecer esta norma ¿se considera el
significado que para un paciente puede tener recibir la visita de un hijo o hija
menores de 12 años? Y para el hijo o hija ¿el significado de poder visitar a su
padre o madre? ¿Se le ha preguntado al paciente?

Horario de comidas. “En su Unidad le informarán sobre el horario de comidas”.13


Existe un horario de comida regular, establecido más en función de los
requerimientos organizativos de las Unidades que de las necesidades o
costumbres de los pacientes. Sean cuales fueran éstas, el desayuno se sirve de
8 a 9 horas, la comida de 12,30 a 13,30, la merienda a las 17 y la cena de 19,30
a 20,30 horas.

Hay otros muchos ejemplos de unicidad sobre los que reflexionar: horarios de
cuidados; normas sobre la higiene, reposo, entorno habitación, etc; actitudes y
rituales ante la muerte, tema de especial trascendencia tanto para el paciente
como para su familia y grupo social. La unicidad en los criterios resulta
paradójica, porque está en contradicción con las declaraciones de principios y
con la filosofía de calidad, cuya puesta en práctica implicaría personalizar la
atención al paciente, situándole como referente central para la toma de
decisiones en todos los niveles de la Organización.

b) Satisfacción del paciente frente a desconocimiento del paciente por los


profesionales. Se pone mucho énfasis en lograr y en medir la satisfacción de los
pacientes, como un indicador de calidad, no tanto por el hecho de su significado
y valor intrínseco (el contenido de los aspectos que se miden y la forma en que
se hace apoyan esta afirmación) sino por ser un factor que tiene un peso
específico muy fuerte en la evaluación de la calidad de los hospitales y porque la
necesaria y creciente competitividad en el Sistema exige conseguir y mantener
determinados resultados en dicha evaluación.

Sin embargo, existe una gran paradoja: la calidad percibida por el paciente, que
es la que determina su grado de satisfacción o insatisfacción, está en relación
básicamente con sus necesidades y sus expectativas que conforman el servicio
esperado por el paciente. Podríamos preguntarnos ¿cuántos profesionales
sabrían dar respuesta a qué esperan de ellos todos y cada uno de los pacientes
que atienden? ¿conocen a los pacientes? ¿les escuchan? o más bien conocen la
enfermedad o el motivo por el que el paciente está en el hospital, su diagnóstico
y pronóstico y a partir de ello, desde una visión externa (enfoque etic)
construyen -con sus criterios profesionales y generalmente con buena voluntad-
lo que necesita el paciente, pero no saben cómo se percibe el paciente a sí
mismo, qué significados tiene para él su situación de enfermedad (enfoque
emic); no reconocen -quizá porque no saben y tampoco tienen consciencia de su
relevancia- los aspectos culturales de las necesidades humanas, por lo que
realizan prácticas de atención menos beneficiosas o eficaces, e incluso con
evidencias de insatisfacción del paciente con los servicios prestados, lo que
constituye un límite para la curación y el bienestar.

c) Calidad y eficiencia frente a reduccionismo economicista y evaluación


cuantitativa. Se establecen muchos de los objetivos (asistenciales, de calidad y
eficiencia) desde un enfoque economicista, reduciendo la medición de su
consecución a una evaluación cuantitativa absoluta, lo que resulta paradójico,
pues no permite evaluar los costes menos tangibles -evaluación cualitativa-
(sufrimiento y estrés innecesarios, insatisfacción) y su repercusión también en
costes económicos (medicalización, improductividad, incapacidad laboral, costes
de otras terapias, etc...).

d) Objetivos realistas (alcanzables) frente a recursos y medidas para su


consecución. Existe poca coherencia institucional entre los objetivos de calidad y
las medidas y recursos que se adoptan para conseguirlos. Lo instituido con
frecuencia es un elemento que dificulta o limita la consecución de los objetivos
que se formulan, por lo que éstos resultan ser inalcanzables. Conseguir un alto
grado de satisfacción de los pacientes, de todos y cada uno de ellos, implica
considerar su individualidad y complejidad. El conocimiento de la persona y de
su entorno cultural implica escucharla atentamente, considerar su visión y ver
cómo difiere o es compatible o complementaria con las convicciones y prácticas
del profesional, para su consideración efectiva en los procesos asistenciales.
Leininger, afirma que “la ceguera cultural, el shock, la imposición y el
etnocentrismo por parte de los enfermeros/as reducen en gran medida el
descubrimiento de conocimientos, y consecuentemente la calidad de los cuidados
proporcionados a los pacientes (...) que los cuidados culturalmente congruentes
son los que dejan al paciente convencido de que ha recibido unos buenos
cuidados, y son una poderosa fuerza sanadora para la salud”.14

Desde un enfoque reduccionista, se tiende a simplificar la problemática de la


humanización en los hospitales a la sensibilidad y las actitudes de los
profesionales. Y, si bien es cierto que las actitudes de los profesionales son un
elemento que condiciona la calidad de los servicios prestados, su capacidad y
disposición para conocer, comprender y respetar, de forma efectiva, al paciente
- con todo lo que ello implica, es decir, la atención personalizada de cada
paciente, la consideración de su especificidad- no sólo depende de la
sensibilidad, la voluntad o las actitudes de los profesionales; el trabajo de éstos
está mediatizado por múltiples factores cuya variabilidad, en gran parte,
depende de la Institución, lo que no elimina la posibilidad de cierta influencia de
algunos grupos profesionales. Entre dichos factores, cabe resaltar:

La formación. Una gran parte de los profesionales tienen una formación


fuertemente influenciada por el modelo biomédico, con una orientación
científico-técnica, con poca o nula formación humanística, por lo que las
competencias adquiridas están básicamente en el campo de la técnica,
existiendo escasa competencia relacional. Si bien es cierto que algunos de los
nuevos profesionales (sobre todo enfermeras) que se incorporan al hospital han
recibido una formación con un enfoque diferente, se socializan rápidamente por
modelado, adquiriendo los modos de trabajar y comportamientos del grupo al
que se incorporan. La posibilidad de mantener criterios propios frente al grupo o
producir cambios esenciales a nivel individual es escasa, requiere grandes
esfuerzos y capacidad de riesgo, pues la influencia de la Organización y de los
grupos es muy fuerte.

Es en el campo de las competencias para las relaciones humanas dónde existen


mayores lagunas de formación, cuyas consecuencias constituyen una de las
causas principales que motivan insatisfacción en los pacientes por los servicios
recibidos y, sin embargo, los programas de formación continuada que se
imparten en los hospitales están básicamente orientados a la adquisición,
mantenimiento o mejora de competencias técnicas, siendo escaso el peso de la
formación para la adquisición de otros tipos de competencias.

Las motivaciones, que influyen en las actitudes. Es una realidad observable el


alto grado de insatisfacción de los profesionales cuyas causas son complejas (la
percepción del propio rol profesional, escaso reconocimiento económico y
simbólico, fuerte presión asistencial, etc).

Lo instituido: la estructura, los recursos y las normas, que condicionan y limitan


las posibilidades de actuación de los profesionales, cuya capacidad real para
modificar lo instituido es escasa; el poder instituyente se encuentra en los
niveles políticos del sistema sanitario y en determinados niveles directivos del
hospital.

A modo de reflexión final y conclusión

Cada ser humano es único, irrepetible e incomparable, por lo que la diversidad


está presente en cualquier grupo humano, aun de un mismo grupo cultural.
Además, actualmente la diversidad de culturas está presente en los hospitales,
con una tendencia creciente.

Para lograr los niveles de calidad asistencial que se derivan de las Declaraciones
de Principios mencionadas, hace falta una cierta revolución cultural. Conseguirlo
puede ser un largo proceso en el que habrá que vencer resistencias culturales e
inercias profesionales, pero garantizar la calidad implica reconocer la diversidad
sobre la base del respeto, lo que permite ofrecer una asistencia sanitaria más
justa y más humana. Para ello es necesario dar coherencia a la Organización -al
hospital en cuanto Institución-, con el espíritu que fundamenta los derechos de
los pacientes, cuyo respeto efectivo supondría -en sí mismo- una verdadera
revolución en el sistema sanitario, y es necesario dar coherencia a las decisiones
y a las conductas de los profesionales, en todos los niveles de la Organización,
centrando las decisiones y la atención en el paciente.

En síntesis, es preciso:

-flexibilizar las estructuras sanitarias, de manera que se contemple la diversidad,

-personalizar los procesos asistenciales, centrando la atención en cada paciente,

-sensibilizar a los profesionales hacia la diversidad de pacientes y la


individualidad de cada uno de ellos, para lo que es necesario fomentar su
capacitación para que incorporen una mirada antropológica y social en su trabajo
diario,

-promover la formación de los profesionales para la competencia relacional. El


desarrollo de actitudes como la empatía y la aceptación incondicional y el
entrenamiento en habilidades como la escucha activa, la respuesta empática y la
asertividad son esenciales para que los profesionales dispongan de herramientas
que les permitan saber hacer y saber comunicarse de forma satisfactoria con
cada paciente.
Esto implica responsabilidades políticas e institucionales, pero también de cada
uno de los profesionales: cada uno en la medida que le corresponda y en lo que
realmente puede hacer; nadie puede eximirse totalmente de responsabilidad.
Todos podemos y debemos hacer algo para garantizar que la asistencia
hospitalaria, además de calidad científica y técnica, tenga calidad humana para
todos y cada uno de los pacientes.

Esto solo es posible conseguirlo desde el reconocimiento de la diversidad de las


personas y el respeto efectivo a cada una de ellas en los procesos asistenciales,
lo que sin duda conduciría a resultados más satisfactorios para todos, tanto para
pacientes como para profesionales, y a una mayor eficiencia del sistema
sanitario.

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