PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.2013060/IKFM/II/2013

---------- Yang bertanda tangan di bawah ini, Naomi Yosiati, dr, dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dan
tim, menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum Et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA RESOR BANDUNG SEKTOR CIPARAY, No. Pol: B/07/II/2013/Reskrim,
tanggal dua puluh lima Februari dua ribu tiga belas, yang ditandatangani oleh Karyaman D, SH. pangkat
Ajun Komisari Polisi NRP 70050036, maka pada hari Senin tanggal dua puluh lima Februari dua ribu tiga
belas, pukul tiga belas delapan belas Waktu Indonesia Bagian Barat di ruang bedah jenazah SMF Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah yang menurut
surat tersebut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap :Tidak dikenal --------------------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl lahir :Diduga usia sekira 1 s/d 2 hari ----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat terakhir :Belum diketahui -----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR -----------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam. ------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah kardus sebagai tempat mayat diletakkan, dari bahan karton, bagian luar
berwarna hijau, dengan ukuran panjang tiga puluh empat sentimeter, lebar dua puluh dua koma
dua sentimeter, dan tinggi sembilan koma tiga sentimeter. Terdapat tulisan “Bintang Sobo, Junior,
Teh Asli Menyegarkan” terletak tepat di tepi bawah kardus dan tujuh koma lima sentimeter dari
tepi kiri kardus, dengan ukuran tulisan terbesar lima belas koma lima kali lima koma lima
sentimeter, dan ukuran tulisan terkecil sembilan koma lima kali nol koma lima sentimeter.
Terdapat gambar lingkaran berwarna merah dengan bintang berwarna putih di dalamnya, terletak
satu koma lima sentimeter dari tepi kanan kardus, dan lima koma tiga sentimeter dari tepi atas
kardus, diameter tiga koma dua sentimeter, di dalam gambar bintang ada tulisan “Sobo” dengan
ukuran satu koma empat kali nol koma lima sentimeter. Terdapat noda basah berwarna
kecoklatan tepat di tepi bawah bagian panjang kardus berukuran tujuh kali nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat satu lembar kain berbahan katun yang digunakan untuk membungkus mayat, berukuran
sembilan puluh satu koma tiga kali sembilan puluh koma delapan sentimeter, dengan satu simpul
mati dan satu lilitan, warna dasar kuning, bermotif boneka beruang dalam lingkaran berdiameter
tujuh koma satu sentimeter. Terdapat sambungan jahitan pada kain bagian belakang yang
terletak tujuh belas koma delapan sentimeter dari tepi lebar kanan kain dan tepat di kedua tepi
panjang kain. Terdapat tulisan menggungan spidol yang menembus bagian belakang kain,
berwarna hitam, berlokasi tepat di bagian tepi lebar kanan kain dan lima belas koma tiga
sentimeter dari tepi panjang bagian atas kain, terdapat tulisan “183 1/2 “ berukuran lima kali
delapan koma lima sentimeter. Terdapat noda merah kecoklatan yang menembus bagian
belakang kain, terletak dua koma satu sentimeter dari tepi lebar sebelah kanan kain dan tiga
puluh koma dua sentimeter dari tepi panjang bagian atas kain, berukuran tiga koma enam kali
satu koma delapan sentimeter. Terdapat noda merah kecoklatan yang terletak tepat di
sambungan jahitan kain dan tiga puluh delapan koma tujuh sentimeter dari tepi panjang bagian
atas, berukuran tiga koma dua kali satu koma tiga sentimeter. Terdapat noda merah kecokelatan
terletak tiga puluh empat koma empat sentimeter dari tepi lebar kanan kain dan lima puluh enam
koma satu sentimeter dari tepi panjang bagian atas, berukuran enam koma enam kali empat
koma sembilan sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------
1.2 Benda disamping mayat: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada benda di samping mayat ---------------------------------------------------------------------------------
1.3 Perhiasan yang dipakai oleh mayat. -------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada perhiasan yang dipakai oleh mayat. ------------------------------------------------------------------
1.4 Pakaian Mayat ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Baju bayi ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Mayat mengenakan baju bayi tanpa lengan, dari bahan katun, warna biru muda, berukuran dua
puluh dua koma sembilan kali dua puluh enam sentimeter, dengan bukaan lengan sepanjang

1
 sepuluh sentimeter, bukaan leher sepanjang sembilan sentimeter. Terdapat dua buah kancing di
bagian tengah baju, dari
------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua
-------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013060/IKFM/II/2013
bahan plastik, warna putih, berdiameter satu sentimeter. Pada bagian depan baju, terdapat
gambar zebra dengan latar belakang warna hijau, terletak tujuh koma dua sentimeter dari tepi
atas baju dan empat koma lima sentimeter dari tepi samping kanan baju, berukuran empat koma
tiga kali dua koma delapan sentimeter. Terdapat tulisan “AFRICA” berwarna hijau, terletak enam
sentimeter dari tepi atas baju dan tiga koma lima sentimeter dari tepi kanan baju, berukuran tiga
koma delapan kali satu sentimeter. Terdapat noda merah kecoklatan, terletak lima koma lima
sentimeter dari tepi kanan baju dan lima koma enam sentimeter dari tepi bawah baju. Terdapat
noda merah kecoklatan yang terletak tujuh koma dua sentimeter dari tepi atas baju dan sembilan
koma tiga sentimeter dari tepi kiri baju, berukuran tiga koma tiga kali satu koma dua sentimeter.
Terdapat sekumpulan noda merah kecoklatan tepat di bukaan lengan kiri dan tepat di tepi atas
baju, berukuran delapan koma satu kali lima koma tiga sentimeter, dengan ukuran noda terbesar
lima koma lima kali lima koma tiga sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma tiga kali nol koma
dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Celana pendek ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Mayat mengenakan celana pendek dari bahan katun, warna merah muda dengan bukaan
pinggang bahan karet berukuran delapan belas koma enam kali satu koma delapan sentimeter,
panjang bukaan bagian paha sembilan belas koma enam sentimeter. Terdapat kotoran warna
hitam di bagian dalam celana yang terletak sebelas koma satu sentimeter dari bukaan pinggang
dan sepuluh koma empat sentimeter dari tepi luar sebelah kiri, berukuran nol koma tujuh kali nol
koma tiga sentimeter. Terdapat noda merah kecoklatan yang terletak nol koma empat sentimeter
dari garis tengah celana dan sembilan sentimeter dari bukaan pinggang, berukuran satu koma
tujuh kali satu koma sembilan sentimeter. Terdapat noda merah kecoklatan, terletak dua
sentimeter dari jahitan tengah celana dalam dan sembilan koma delapan sentimeter dari bukaan
pinggang, berukuran satu koma tujuh kali satu koma sembilan sentimeter. ------------------------------
1.5 Kaku mayat tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lebam mayat terdapat pada kepala, telinga, lengan dan tangan kiri, lengan dan tangan kanan, dada,
punggung, tungkai kanan dan tungkai kiri, berwarna keunguan, tidak hilang pada penekanan. ---------
Kulit perut kanan bawah belum tampak warna biru kehijauan. ---------------------------------------------------
1.6 Mayat adalah bayi laki-laki, berumur sembilan bulan kandungan, ras Melayu, warna kulit putih pucat,
gizi cukup, zakar tidak disunat, panjang badan empat puluh tujuh koma lima sentimeter, berat badan
dua ribu empat ratus lima puluh gram.----------------------------------------------------------------------------------
Lingkar kepala tiga puluh empat koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------
Lingkar dada dua puluh delapan sentimeter. --------------------------------------------------------------------------
Plasenta terpotong dengan tepi rata. ------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Identifikasi khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada identifikasi khusus. ---------------------------------------------------------------------------------------------
1.8 Rambut kepala berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh lebat, panjang rata-rata tiga koma lima
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata warna hitam, tumbuh jarang, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter. -----------------------
Bulu mata warna hitam, tumbuh jarang, panjang rata-rata nol koma tiga sentimeter. ----------------------
1.9 Kepala bentuk simetris.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Mata kanan dan kiri tertutup. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata kanan warna merah, kiri pucat. --------------------------------------------------------------
Selaput bola mata kanan dan kiri warna putih. -----------------------------------------------------------------------
Selaput bening mata kanan dan kiri warna jernih. -------------------------------------------------------------------
Tirai mata kanan dan kiri warna hitam. ---------------------------------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat, diameter nol koma empat sentimeter. ----------------------------
1.10 Hidung bentuk simetris, lubang kanan dan kiri keluar cairan warna kemerahan. ----------------------------
Telinga bentuk simetris, lubang kanan dan kiri tidak tampak kelainan. -----------------------------------------
Mulut tertutup, tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------
Bibir warna keunguan, tebal atas nol koma enam sentimeter, bawah nol koma delapan sentimeter. --
Lidah tergigit dari permukaan gusi. --------------------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi belum ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.11 Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------------
Dari lubang dubur tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
1.12 Luka-luka: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat luka-luka ataupun tanda-tanda trauma. -------------------------------------------------------------

2
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dilanjutkan ke halaman tiga
-------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013060/IKFM/II/2013
II. PEMERIKSAAN DALAM ----------------------------------------------------------------------------------------------------
2.1 Jaringan lemak di bawah kulit daerah dada dan perut warna kuning pucat, tebalnya nol koma dua
sentimeter, tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------
Jaringan otot dada dan perut berwarna kemerahan, tebalnya nol koma tiga sentimeter, tidak
tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput dinding perut warna putih, tidak tampak kelainan, tirai usus tidak ada. -------------------------
Dalam rongga perut tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------
Tulang dada tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
Tulang selangka kanan tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------
Tulang selangka kiri satu koma enam sentimeter dari garis tengah terdapat patah, disekitar
patahan terdapat resapan darah ukuran satu kali nol koma tiga sentimeter. -----------------------------
Tulang belikat kanan tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------
Tulang belikat kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------
Tulang iga kanan depan / belakang tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
Tulang iga kiri depan / belakang tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------
Ruas – ruas tulang belakang tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------
Sekat rongga badan tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------
2.2 Jaringan kulit leher bagian dalam tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------
Otot – otot leher tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------
Pembuluh nadi leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
Pembuluh balik leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
Lidah warna merah pucat , tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------
Kelenjar amandel kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------
Katup pangkal tenggorok tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------
Pita suara tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
Tulang lidah tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
Tulang rawan gondok tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------
Tulang rawan cincin batang tenggorok tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------
Ruas – ruas tulang leher tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------
Kerongkongan kosong, tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------
Batang tenggorok kosong, tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------
2.3 Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------
Kandung jantung tampak empat sentimeter di antara kedua tepi paru – paru berisi cairan bening
kekuningan sebanyak lima mililiter. ---------------------------------------------------------------------------------
Jantung berwarna merah kunguan, tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------
Selaput paru – paru kanan dan kiri tidak tampak perlengketan. ---------------------------------------------
Paru – paru kanan terdiri dari tiga baga, warna merah pucat, tidak tampak kelainan. Pada irisan
penampang tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
Paru – paru kiri terdiri dari dua baga, warna merah pucat, tidak tampak kelainan. Pada irisan
penampang tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
Tes apung paru positif. -------------------------------------------------------------------------------------------------
2.4 Lambung berisi udara, selaput lendirnya warna kekuningan. -------------------------------------------------
Usus halus panjang tiga ratus empat puluh sentimeter, selaput lendirnya warna kekuningan. ------
Usus buntu panjang empat sentimeter dengan diameter nol koma empat sentimeter, selaput
lendirnya warna kekuningan. -----------------------------------------------------------------------------------------
Usus besar panjang tujuh puluh satu sentimeter, selaput lendirnya warna kekuningan. --------------
Limpa berwarna merah gelap keunguan dengan ukuran dua koma lima kali nol koma lima
sentimeter, tidak tampak kelainan, pada irisan penampang tidak tampak kelainan. --------------------
Hati berwarna merah tua dengan ukuran dua belas kali sembilan kali tiga sentimeter, tidak
tampak kelainan, pada irisan penampang tidak tampak kelainan. ------------------------------------------
Ginjal kanan berwarna merah keunguan dengan ukuran empat kali dua kali satu sentimeter, tidak
tampak kelainan, pada irisan penampang tidak tampak kelainan. ------------------------------------------
Ginjal kiri berwarna merah keunguan dengan ukuran tiga koma lima kali dua koma lima kali satu
sentimeter, tidak tampak kelainan, pada irisan penampang tidak tampak kelainan. -------------------
2.5 Kulit kepala bagian dalam di daerah puncak kepala, tepat garis tengah belakang terdapat
resapan darah berukuran tujuh kali lima sentimeter.------------------------------------------------------------
Tulang atap tengkorak tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------
Tulang dasar tengkorak tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------
Selaput tebal otak tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------

3
 -------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan ke halaman empat
------------------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No.2013060/IKFM/II/2013
Permukaan otak besar di daerah puncak kepala, tepat garis tengah belakang terdapat resapan
darah berukuran tiga kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
Bilik otak tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------
III. KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap mayat seorang bayi laki-laki, berumur
sembilan bulan kandungan, panjang badan empat puluh tujuh koma lima sentimeter, berat badan dua
ribu empat ratus lima puluh gram, bayi bernapas di luar kandungan dan terdapat tanda-tanda perawatan.
---------- Terdapat tanda-tanda benturan benda tumpul pada kepala yang menyebabkan resapan darah di
kulit kepala bagian dalam daerah puncak kepala dan resapan darah di permukaan otak besar daerah
puncak kepala. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Terdapat tanda-tanda benturan benda tumpul pada bahu kiri yang mengakibatkan patah tulang
selangka kiri bagian luar disertai resapan darah di sekitar patahan tulang. -----------------------------------------
---------- Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937. ------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Ketua Tim Dokter
SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Dokter tersebut di atas,

dr. H. Noorman Herryadi, SpF., SH. dr. Naomi Yosiati

NIP 195209061984031002 SIP.445/5911-Dinkes/219-SIP-PPDS-Dum/IX/09