ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :

ALERGI
Ada Tidak Ada Tidak Tahu
Bila Ada :
Alergi dengan,.......................................bentuk reaksi............................................................
Dipasang stiker tanda alergi (warna merah)

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis Delirium Samnolen Sopor Koma
Tekanan Darah : ......mmHg Nadi : ......x/menit Suhu : .......˚ C Pernafasan :.......x/menit
Tinggi Badan/Panjang Badan : .........cm Berat Badan : .........kg BMI : .........m²
Kebuhan khusus : Tidak ada Alat bantu denga Kacamata Tongkat Gigi Palsu

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Psikologis : S Stabil/ tenang Cemas/ takut Marah Sedih Lainnya :...........
Hambatan sosial t : S Tidak ada S Ada...................
Hambatan ekonomi a : St Tidak ada St
Ada...................
Hambatan spiritualb : Sta Tidak ada Sta Ada...................
i tab tab
SKRINING STATUS l FUNGSIONAL
iab (Gunakan
iab Barthel Index)
S
Kategori I : mandiri
/ ilb ilb
St
Kategori II t : ketergantungan
il/ ringan il/
Sta
Kategori III e : ketergantungan
l/t sedang l/t
b
Sta
Kategori IV n : ketergantungan
/te beban /te
iSt
ab Kategori V a : ketergantunganten total ten
ilt
ab n a
en a
en
SKRINING il/
ab GIZI g n
a n
a
Skrining Gizi ngaPada Anak Berdasarkan
ga
n Metode Strong Kids (Usia 1 – 18 th)
il/t
b
No Parameter Jawaban Nilai
il/te1 g
n g
n
Apakah pasien tampak kurus? Ya 1
ten
l/ g g STidak 0
StYa
a/ten2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? 1
(Berdasarkan penilaian objektif) StTidak 0
an
et3 aS
Apakah terdapat salah satu kondisi berikut : taYa 1
age
n a. Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam Sb
taTidak 0
seminggu terakhir. Sb
tia
ag
n b
b. Asupan makanan kurang selama 1 minggu terakhir itla
g4
an Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mnegakibatkan pasien b
ial Ya 2
g
n beresiko malnutrisi dan sudah malnutrisi? (Gizi Buruk) /Si Tidak
b 0
lSb
/ti
g Total Scor l/
Bila skor : 4 – 5 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli tiale gizi
/t
aleb
/n
te
/n
b
itae
n
italen
n
an
leg/n
an
gat
/n
n
gta
en
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Pasien usia < 1 tahun termasuk kategori resiko jatuh tinggi, dan lakukan pengkajian resiko
jatuh dengan format yang sesuai : Usia 1 – 14 tahun dengan Humpty dumpty, Morse untuk
dewasa, Resiko jatuh lansia untuk > 60 tahun, Edmonson untuk pasien jiwa.
Total Skor : .................
Pasien termasuk kategori resiko jatuh : Rendah / Sedang / Tinggi

SKRINING NYERI
Apakah pasien merasa nyeri? S
ya S
tidak
Jika ya, lakukan pengkajian nyeri dengan t format yang
t sesuai
S NIPS untuk < 1 tahun a a
St Wong Baker Faces Pain Scale untuk
b anak ≤ 8 tahun
b dan pada pasien yang tidak dapat
ta menggambarkan intensitas nyerinya i dengan angka.
i
Sab Numerik scale untuk pasien > 8 ltahun l
Stb
i Behaviour Pain Scale untuk pasien
/ penurunan /kesadaran
lita t t
KEBUTUHAN
l/ab AKTIVITAS DANeISTIRAHATe
Rentang i/tb Gerak (ROM) : S Aktif n S Pasif
n S Tidak dapat dinilai
Deformitas ilte : St Tidak a ada aSt Ada, regio.................. t
Gangguan l/en Tidur : Sta Tidak n ada n
Sta Ya,.............................
a
a
/tn b
ta g g
tab b
KEBUTUHAN tean NUTRISI DANbiaCAIRAN iab i
Keluhan n
g
e : S Tidak ada bil Mual/muntah ilb lS Gangguanmengunyah
S
gn
a St Gangguan menelan
il/ St Lainnya,.........
il/ /t
Rasa n
a haus berlebihanat : S Ya l/t Sta Tidak l/t ta
Turgor g
n kulit ab : Elastis /te aStb Tidak /te Elastis eb
St
Mukosa g Mulut bi : Sta Keringten b Lembab ten n
Stai i
Edema il : ab
St Ya a
n
e i
b
l
a
St Tidak a
n
e la
l/ it
ab n
a il/t
ab a
n /n
KEBUTUHAN ELIMINASI /t il
ab g
n
a il/t
ab g
n
a gt
1. Pola Buang Air te Besar il/ (BAB)
b g
n il/et
b g
n e
Frekuensi BAB n
e : .......x/hari
il/t g te
il/n g Tidak dapat dikaji n
S
Keluhan BABna : Sl/te Tidak ada Perdarahan
S l/tae n t Hemorroid
S a S Konstipasi
an St/en Diare St ............ a/ten a t n t
Karakteristik ngfeces : ataenS Padat Lunak
S ta te n
a
g bS Cair a g Warna fecesa : ................
Kebutuhan Eliminasi g e t : S Ada t ab n
aab
n age S Tidak i t ada b b
agb
n
ia t a b i g
a
n t la i i
2. Pola Buang Air Kecil gil b(BAK)
an a b il g
n
a a /b l l
Frekuensi BAK : .......x/hari gl/ i
n b i l/ g
n Jumlah
b ti ± ........... / Warna urin /: .................
Keluhan BAK : tgS/ lTidak i ada l tS/ Nyeri g i el S Perdaraha t S ........................
t
Kebutuhan Eliminasi
tet / : l Ada / tet l Tidak
n/ ada
t e t e
en
at / t en
a / at a n a n
abe
n t e ab
n t ne b a b a
an
in e n an
i e gn i n i n
gl a
n n a gl
n n a l g l g
g/ n a n g/ a n / /
tg n g t n g t t
e g e g e e
IDENTIFIKASI PENYAKIT YANG MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI ATAU
LINGKUNGAN
NS Penyakit Menular : .............................................
Penyakit
t Jiwa : S Kecendrungan bunuh diri SBerlaku Agresif
a t t
PERENCANAAN
b PEMULANGAN
a PASIEN (DISCHARGE
a PLANNING)
Kriteria
i Perencanaan Pemulangan
b Pasien b
1. l Lansia dengan dimensia
i Ya iSTidak
S
2. / Keterbatan Mobilitas l tS
Ya tlS
Tidak
3. t Perawatan/ pengobatan/ lanjutan Ya Tidak
Sta Sta/
4. e Bantuan melakukan aktivitas
t sehari2 tabYa ttabTidak S S
n e i
tab etab
i
Bila
a salah satu atau lebih jawaban n Ya, dilanjutkan il
ab dengan formn
il
ab perencanaan pemulangan
pasien
n (Discharge Planning) a il/
b ab
il/
Jika
g Ya maka akan dilakukan n : il/t n
il/t
......................................................................................................................................................
g el/t egl/t
......................................................................................................................................................
en
/t en
/t
......................................................................................................................................................
at
en at
en
......................................................................................................................................................
a
en a
en
......................................................................................................................................................
ag
n ag
n
......................................................................................................................................................
g
an g
an
g
n g
n
DAFTAR MASALAH KEPERAWATANg g