UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 19 November 2018

Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Ny. SA
Usia/Tanggal Lahir : 60 tahun, 15 Maret 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Batu Silira Rt. 09, Kotabaru
Suku Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Kawin
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medik : Close Fraktur Femur
No. Medical Record : 1-34-68-xx
Tanggal Masuk : 14 November 2018

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. RA
Usia : 23 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri di bagian paha
P : klien mengatakan tulang pahaya patah
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : di bagian paha sebelah kanan
S : skala nyeri 6 dari skala 0-10
T : ketika digerakkan
Klien mengatakan bahunya tidak dapat digerakkan

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada hari selasa, 13 November 2018 pukul 09.00 wita klien terpeleset
di kamar mandi, kemudian klien langsung di bawa ke RS Kotabaru oleh keluarganya
pada jam 09.30 wita dan dilakukan tindakan pemeriksaan rontgen dan langsug di rujuk
ke RSUD Ulin Banjarmasin dan di bawa ke IGD dan langsung dilakkan pemeriksaan,
klien mengeluh nyeri di bagian paha sebelah kanan,dan di berikan cairan infus RL 20
tpm dan injeksi Antrain 1 ampul kemudian klien di bawa keruangan Orthopedhi Blok II
bed 1.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan klien mempunyai riwayat DM 4 tahun yang lalu, dank lien
mengatakan 2 kali masuk RS untuk melakukan operasi sesar pada tahun 1995 dan
operasi curet pada tahun 2006, klien mengatakan tidak alergi terhadap obat dan tidak
pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai penyakit gula,hipertensi, dan
penyakit menular seperti TBC, HIV AIDS, dan klien mengatakan anak klien meninggal
pada saat masih di kandungan.
 GENOGRAM :

: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum klien nampak bersih, ekspresi wajah tenang. Tingkat kesadaran
E4V5M6 (Composmentis).

2. Tanda-Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
R : 27 x/menit
Suhu : 37,2°C
SPO2 : 97%

3. Kulit
Keadaan umum kulit klien bersih, warna kulit putih, tekstur kulit agak lembab, warna
kulit merata, tidak ada kelainan pada kulit.
4. Kepala dan leher
Distribusi pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam, kebersihan rambut bersih,
tidak ada kelainan pada kepala. Pada leher tidak ada keterbatasan gerak pada leher dan
tidak ada nyeri tekan.

5. Penglihatan dan mata

Konjungtiva anemis, tidak ada kelainan pada mata, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Keadaan mata bentuk nya simetris antara kiri dan kanan.

6. Penciuman dan hidung

Tidak ada lesi ataupun luka pada hidung. Hidung berfungsi dengan baik, tidak ada
secret, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada kelainan bentuk pada hidung.

7. Pendengaran dan telinga

Keadaan umum telinga bersih, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, tidak ada kelainan bentuk dan gangguan lainnya.

8. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, tidak ada gangguan menelan, tidak ada peradangan pada mukosa
mulut, bibir tidak kering, tidak ada kelainan bentuk lainnya pada mulut dan gigi.

9. Dada, pernafasan dan sirkulasi

I : Ekspansi dada simetris, tidak ada kelainan pada bentuk dada, Tidak ada
otot bantu nafas, tidak ada benjolan di dada.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa abnormal, taktil fremitul normal.
P : Suara perkusi normal sonor.
A : Suara nafas vesikuler tidak ada suara nafas tambahan, suara jantung
S1S2 tidak ada suara tambahan.
 10. Abdomen
I : Bentuk abdomen buncit, kondisi kulit normal, tidak ada lesi tidak ada
peradangan.
A : Suara bising usus 10x permenit
P : Suara perkusi tympani
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

11. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menopause. Riwayat melahirkan normal
pada saat melahirkan.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada lesi dan tidak ada tanda-tanda peradangan. Terdapat edema di paha kanan,
tidak ada krepitasi dan terdapat nyeri tekan di kaki sebelah kanan.

5555 5555
X 5555
Keterangan :
X : Terpasang skin traksi
0 : Tidak ada kontraksi
1 : Ada kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat menahan tahanan ringan
5 : Dapat menahan tahanan berat

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Nutrisi
- SMRS
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sehari-hari makan tidak teratur
terkadang makan 2-3x sehari dengan porsi makan yang sedang komposisi makanan
 yang biasanya di makan sayur dan lauk pauk, klien mengatakan minum kurang lebih
6-8 gelas sehari.

- MRS
Setelah masuk rumah sakit klien mengatakan saat ini makan 3x sehari, makan
makanan yang disediakan rumah sakit dan minum kurang lebih 7-8 gelas perhari.
- BB : 60 Kg TB : 158 Cm IMT : 24 Kg/m² (normal)
- GDS : 220 mg/dl

2. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- SMRS
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari dan lancer, saat
kencing kurang lebih 1 gelas. BAB 1 kali sehari berwarna kuning kecoklatan.

- MRS
Setelah masuk rumah sakit klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan
normal. BAK sebanyak 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali sehari.

3. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

- SMRS
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan jarang tidur siang tetapi pada saat
malam tidur pada pukul 20.00 wita dan bangun pada jam 05.00 wita.

- MRS
Saat masuk rumah sakit klien mengatakan sering tidur tetapi sebentar, dan pada saat
malam hari klien tidur pada jam 22.00 wita dan bangun pada jam 05.00 wita.

4. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan

Klien tidak merokok ataupun minum-minuman keras.
5. Personal Hygiene
- SMRS
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun
dan shampoo dan gosok gigi menggunakan pasta gigi.

- MRS
Sesudah masuk rumah sakit klien tidak bisa mandi hanya di seka saj oleh
keluarganya dan klien tidak bisa keramas sehingg rambut klien terlihat kusut.

6. Aktivitas/Mobilitas Fisik
- SMRS
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan klien sebagai ibu rumah tangga jadi
klien sering bersih-bersih rumah dan memasak.

- MRS
Setelah di rumah sakit klien hanya bed rest saja sehingga tidak bisa melakukan
aktifitas seperti biasanya.

7. Psikososial
Klien tampak tenang dan tidak cemas dank klien tidak mengeluhkan biaya rumah sakit
dikarenakan klien terdaftar sebagai peserta bpjs.

8. Spiritual
Klien hanya bisa pasrah dan berdo’a kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan
dengan cepat.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6 12.0 – 16.0
Leukosit 6,7 4.0 – 10.5
Eritrosit 3.98 4.00 – 5.30
Hematocrit 29,2 37.0 – 47.0
Trombosit 232 150 – 450
RDW-CV 14,4 12.1 – 14.0

MCV 81.6 75.0 – 96.0

MCH 29,6 28.0 – 32.0
MCHC 36,3 33.0 – 37.0

Basofil % 0,3 0,0 – 1,0

Eosinophil % 1,4 1,0 – 3,0
Gran % 74,5 50,0 – 81,0
Limfosit % 18,2 20,0 – 40,0
Monosit % 5,6 2,0 – 8,0
Basophil # 0,02 < 100
Eosinophil # 0,09 < 3,00
Gran # 4,97 2,50 – 7,00
Limfosit # 1,21 1,25 – 4,00
MID # 0,37 0.30-1.00

Hasil PT 10,6 9,9 – 13,5

INR 0,98
Control Normal PT 10,8
Hasil APTT 20,1 22,2 – 37,0
 Control Normal APTT 24,8

KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 430 <200
HATI
SGOT 14 0 - 46
SGPT 15 0 - 45
GINJAL
Ureum 29 10 - 50
Kreatinin 1,07 0,7 – 14
ELEKTROLIT
Natrium 133 135 - 146
Kalium 3,8 3,4 - 5,4
Clorida 102 95 - 100

Foto Rontgen :

Terdapat fraktur di tulang femur.

Pemeriksaan Thorak :
Kesimpulan :
 Cardiomegaly, tak tampak oedem paru
 Pulmo dalam batas normal
VII. TERAPI SAAT INI

Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis
Kontraindikasi Pemberian
Inf. D5 Tiap 1000 mL Kortikosteroid, I : Pengganti Bersifat IV
Na 38,5 meq, Vitamin B cairan dan individual. VIII. A
Cl 38,5 meq, komplek. kalori.
NALISI
dextrose 50 g, K : Sindroma
S
(NaCl 2,25 g). malabsorpsi
Osmolaritas : glukosa- DATA
355 mOsm. galaktosa, koma
Energi: 200 diabetikum.
kkal.
Paracetamol Analgesic, Meredakan IV
Antipiretik nyeri dan
demam
Cefriaxone Tiap vial Antibiotic Indikasi : 2x1 injeksi
mengandung ceplalosporin
Infeksi THT,
ceftriaxone
jaringan lunak,
disodium
sepsis
setara dengan
ceftriaxne Kontra indikasi
:

Memiliki
riwayat alergi
atau
hipersensitif
terhadap obat
antibiotic
cephalosporin.

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Problem

1. 11/12/2017 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut

(fraktur femur)
09.00 WITA Klien mengatakan nyeri di paha,

P : klien mengatakan tulang

 pahanya patah

Q : seperti tersayat benda tajam

R : di bagian paha kanan

S : skala nyeri 6 dari skala 0-10

T : ketika digerakkan

Do :

Tampak menahan nyeri dan kaki

klien sebelah kanan terpasang skin
traksi

2. 11/12/2017 Ds : Nyeri Hambatan mobilitas

fisik
09.00 WITA Klien mengatakan sulit mengerakan
kaki sebelah kanan.

Skala aktivitas 2

Kemampuan Merawat V
Diri
Makan dan Minum 0
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Mobilitas di Tempat Tidur 2
Ambulasi/ROM 2

Do :

Skala kekuatan otot

5555 5555
x 5555

IX. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (fraktur femur)
2. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
X. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00132 Nyeri akut Kritera Hasil: 1. Observasi 1. Mengetahui
b/d agen Setelah dilakukan nyeri (PQRST) penyebab nyeri.
cedera fisik tindakan keperawatan 2. Ajarkan tehnik 2. Untuk
(post op) selama 1x24 jam relaksasi nafas mengurangi
1. Mampu mengontrol dalam. nyeri dengan
nyeri menggunakan nonfarmako.
tehnik non 3. Penkes 3. Menambah
farmakologi. manajemen pengetahuan
2. Melaporkan nyeri nyeri. klien dan
berkurang. keluarga.
3. Menyatakan rasa 4. Kolaborasi 4. Terapi
nyaman karena nyeri pemberian farmakologis.
berkurang. analgetik.
2 00266 Resiko Kriteria Hasil: 1.Monitor ttv. 1.Memantau ttv
infeksi area Setelah dilakukan klien.
pembedaha tindakan keperawatan 2.Kaji keadaan 2.Untuk
n b/d selama 3x24 jam : luka terhadap memastikan
prosedur 1. area luka tidak adanya tanda- apakah ada
invasif menunjukkan tanda- tanda infeksi. tanda-tanda
tanda infeksi seperti infeksi.
rubor, kalor, tumor, 3.Lakukan 3.Untuk
dolor dan fungsilaesa. perawatan luka. menghindari
2.Ttv dalam batas resiko infeksi.
normal.
4.Kolaborasi
4.Terapi
pemberian
farmakologis
antibiotic.

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
1 14/11/2018 00132 1 Mengobservasi Jam : 14.30
09.00 nyeri (PQRST)
nyeri karena post op
laparatomi pada
bagian perut, nyeri
hilang timbul, nyeri
saat bergerak, skala
nyeri 3, nyeri
berangsur-angsur
kurang lebih selama
10-15 menit. Nyeri
hilang saat klien
tidak bergerak

2.Mengajarkan 2.S: klien

Devi Indriasari
tehnik relaksasi mengatakan nyeri
nafas dalam. sedikit berkurang
-klien mengatakan O : klien merasa
nyeri sedikit nyaman.
berkurang A : teratasi sebagian
P : dilanjutkan

3.Memberikan 3.klien mengatakan

Penkes manajemen sudah mengerti
nyeri. tentang manajemen
-klien mengerti nyeri.
tentang manajemen
nyeri.

4.Melakukan 4.Klien mengatakan

Kolaborasi nyeri berkurang
pemberian analgetik
 2 14/11/2018 00266 1.Memonitor ttv. Jam 13.00
09.00 TD : 120/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit Nadi : 82 x/menit
R : 28 x/menit R : 24 x/menit
Suhu : 36,6°C Suhu : 36,6°C

2.Mengkaji keadaan 2.tidak terdapat

luka terhadap tanda-tanda infeksi
adanya tanda-tanda pada luka klien

Devi Indriasari
infeksi.
- tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
pada luka klien.

3.Melakukan 3.BAB (+)

perawatan luka dan
colostomy bag.

4. memberikan 4.tidak terdapat

antibiotic tanda-tanda infeksi
gentamicin melalui pada luka klien.
IV.

XII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Respon
No. Respon Analisis Perencanaan
No Jam Evaluasi Subjektif Paraf
Diagnosa Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
 15/11/2018 00132 21.00 21.00 Masalah Intervensi
17.00 mengajar Klien Klien belum dilanjutkan.
kan mengatakan terlihat teratasi. 2.mengajark
tehnik nyeri hanya meringis an tehnik
relaksasi berkurang ketika relaksasi
nafas sedikit. bergerak. nafas dalam.
dalam
-klien
mengata

Devi indriasari
kan nyeri
1
berkuran
g
17.00 - 21.00 21.00 4.kolaborasi
kolabora -klien -klien pemberian
si mengatakan terlihat analgetik.
analgetik nyeri nyaman
antrain 1 berkurang
ampul
melalui
IV
15/11/2018 00266 - Masalah Intervensi
14.00 melakuk belum dilanjutkan.
an teratasi. 3.melakukan
perawata perawatan
n luka luka
Devi indriasari

2 17.00 21.00 21.00 4.kolaborasi

Pemberia Tidak Tidak ada pemberian
17.00 n terdapat tanda- antibiotic.
antibiotic tanda-tanda tanda
gentamic infeksi. infeksi.
in

Jumat/16/11/2018

No Jam Evaluasi No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

 Diagnosa Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
16/11/2018 00132 14.00 14.00 Masalah Intervensi
09.00 - Klien Klien teratasi dihentikan..

Devi indriasari
kolabor mengatakan terlihat
1 asi nyeri pelan-
pemberi berkurang. pelan saat
an bergerak.
antrain
16/11/2018 00266 - 14.00 Masalah Intervensi
09.00 - Tidak ada teratasi. dihentikan.

Devi indriasari
melaku tanda-
2
kan tanda
perawat infeksi.
an luka

Banjarmasin, November 2018

Ners Muda

(Devi Indriasari S.Kep)

 Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Era Widiasari ,Ns., M.Kep) (Lola Hamika S.Kep., Ns)