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 Durante la primera mitad del siglo XX, las amebas de vida libre eran

conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en


suelos y agua, utilizados como modelos por los biólogos celulares.
 En el año1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de
Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de
meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria
fowleri en Australia.
 En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en
el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, especies
conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A.
rhysodes) son agentes causales de encefalitis amebiana granulomatosa
(en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en
personas aparentemente sanas.
INTRODUCCIÓN
 Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara
y colaboradores, en 1990, fue reconocida como agente
etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes
inmunocomprometidos y más recientemente en personas
inmunocompetentes, sobre todo en edades de los extremos de
la vida.
 Asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos
de origen latinoamericano y en pacientes receptores de
trasplantes.
 Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri,
especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son
considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad,
causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad
>95%.
INTRODUCCIÓN
 Las amebas de vida libre patógenas para el ser humano presentan
formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes.
(Visvesvara et al., 2007).
 Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar
infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel,
pulmones, senos nasales.
 Las especies de amebas patógenas son anfizoicas , tienden a causar
infecciones oportunistas, aunque pueden causar severas infecciones en
sujetos inmunocompetentes.
 En el caso de Acanthamoeba, se ha visto que tiene capacidad de
albergar bacterias endocitobiontes.
INTRODUCCIÓN
 La infección con estos protozoos se diferencia de otros porque éstos se
encuentran distribuidos en la biosfera, son muy virulentos, existe errores
en su diagnóstico y no se conoce un tratamiento adecuado y oportuno.
 Se hallan en la biosfera en gran diversidad de hábitats: aire, aire
acondicionado, aguas termales, aguas de hidromasajes, aguas
embotelladas, piscinas naturales y artificiales, albercas, lagos, aguas
minerales, suelo, sedimento, polvo.
 La clasificación taxonómica de las AVL está cambiando, debido a los
estudios de Biología molecular, en especial, a la secuencia genómica
de géneros y especies que se van aislando, sin embargo, se presentan
ambigüedades en la clasificación, porque estos protozoos
constituyen un grupo polifilético.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
AMEBIOSIS DE VIDA LIBRE
 Hasta 1995 se habían reportado 156 casos de encefalitis
amebiana granulomatosa (EAG) en el mundo.
 En 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de
meningoencefalitis amebiana primaria (MAP) por amibas del
género Naegleria.--ASUTRALIA
 Desde entonces y hasta 1997 se habían reportado 81 casos
sólo en Estados Unidos y para 2002 un total aproximado de
200 casos de MAP en el mundo .
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
AMEBIOSIS DE VIDA LIBRE
 En Latinoamérica se han registrado casos en Brasil , Venezuela , Perú
y Chile. En México se han reportado varios casos de MAP , y allí en
1990 se confirmó el primer brote de MAP en el que se aisló Naegleria
fowleri de los pacientes.
 En Colombia se han presentado varios casos de MAP, de los cuales
tres han sido bien documentados . En el país se realizó un estudio
preliminar en aguas termales de uso recreativo y medicinal en el
municipio de Tabio (Cundinamarca), en el cual se aisló Acanthamoeba
sp.
 A nivel mundial también se han registrado más de 3000 casos de
queratitis producidas por Acanthamoeba spp.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
AMEBIOSIS DE VIDA LIBRE
 En 1957 Lima-Perú, se publicó el primer caso de absceso
amebiano cerebral y meningoencefalitis sin compromiso
hepático ni pulmonar.
 El cuadro clínico sugerente por las lesiones cutáneas
(placa de color roja-oscuro centrofacial o lesión macular
eritematosa, algunas veces lesiones ulcerocostrosas
necrotisantes) señalaron a Acanthamoeba como la
responsable de la patología, pero no hay evidencia
serológica ni molecular disponible.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
AMEBIOSIS DE VIDA LIBRE
 Entre los años 1976 y 2006 (Takano, 1976; Arce y Asato,
1979; Narváez, 1996; Galarza et al., 1997, 2006) han
documentado algunos casos de encefalitis
por Acanthamoeba sp.
 Estos reportes están basados en estudios de anatomía
patológica y según los autores las características cutáneas
muestran ser acordes con Acanthamoeba, en algunos
casos se han aislado las cepas.
 Cabe mencionar que morfológicamente Acanthamoeba y
Balamuthia son indistinguibles en tejido infectado.
EPIDEMIOLOGÍA DE AMEBIOSIS DE VIDA
LIBRE EN EL PERÚ
 En Perú alrededor de 8 casos de meningoencefalitis
por Acanthamoeba sp. se han reportado y más de 55
casos por B. mandrillaris.
 Ningún caso por N. fowleri ha sido documentado
oficialmente en el Perú.
 El 98% de los casos reportados en el mundo han fallecido.
 Así como en otras partes del mundo, el diagnóstico se
hace difícil por que se necesita cultivo de las amebas, en
especial no se dispone de medios de cultivo.
La cavidad nasal es la vía de ingreso para la
infección para Acanthamoeba, Balamuthia
mandrillaris y Naegleria fowleri en humanos, el
trofozoíto es el estadio infeccioso. B y C)
lesiones centro-faciales de pacientes peruanos
que desarrollaron encefalitis fatal. PERÚ
REPORTÓ 55/ 177 CASOS DE BALAMUTRIA
MANDRILLARIS A NIVEL MUNDIAL
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES A
NIVEL PERÚ

 Lima
 PIURA
 LAMBAYEQUE
 ICA
 En la serie de INEN : Niños (de Piura y de Chiclayo) que se bañaban en
cilindros con agua estancada (renovada cada dos semanas) y usados
para sus necesidades diarias; también un comando del EP que se
entrenaba y se exponía continuamente a terrenos pantanosos y lagunillas
ACANTHAMOEBA spp.
 Ameba con diversas especies: Diferentes especies del género: A. culbertsoni,
A. polyphaga, A. castellanii, A. hatchetti, A. stevensoni, A. healyi, A. rhysodes,
A. lugdunensis, A. astronyxis, A. quina, A. divionensis, A. lenticulata, A. griffini, A.
pearcei, A. echinulata, A. mauritaniensis, A. triangularis, A. royreba, A. jacobsi y
A. byersi.
 Acanthamoeba spp. es un protozoo ameboide (ameba), perteneciente al filo
Amoebozoa.
 Su ciclo de vida comprende dos formas: el trofozoíto ameboide o forma
vegetativa infectante, que se divide por mitosis; y el quiste o forma de
resistencia. Aunque es de vida libre, ambas formas pueden penetrar en el
organismo del hospedador.
ACANTHAMOEBA spp.

 El trofozoíto es pleomórfico; en función de la especie, su


tamaño varía entre 15-50 micras, tiene una vacuola
contráctil, pseudópodos con apariencia de espinas
(acantopodios) y un único núcleo central con un nucléolo
grande.
 Estas especies viven de manera libre en suelo, aire o
ambientes acuáticos.
 Pueden comportarse como agentes patógenos oportunistas,
aunque no siempre es así, de acuerdo a los reportes
revisados.
Trofozoito de Acanthamoeba spp.
ACANTHAMOEBA spp.

 Se han descrito como agentes etiológicos de encefalitis


granulomatosa amebiana.
 EAG, producida por Acanthamoeba culbertsoni, A. castellanii, A.
polyphaga y A.astronyxis.
 La literatura registra que las encefalitis por esta ameba se han
descrito en receptores de progenitores hematopoyéticos.
 La letalidad es muy alta, de manera que el diagnóstico se suele
determinar en los resultados de la necropsia.
Trofozoítos de amebas de vida libre (Vexilliferas sp. [A],
Mayorella sp. [B,C]) 400X, aislados en cultivo celular de
mucosa nasal de voluntarios sanos de Piura costa norte
de Perú
Acanthamoeba spp.
 Han emergido como agentes etiológicos de queratitis , en
número creciente cada año y los reportes tienen asociación
con el uso de lentes de contacto, aunque también se ven
casos en personas que no usan esos dispositivos.
 La clínica de los pacientes con queratitis por esta ameba
consiste en FOTOFOBIA y dolor ocular. Se expresa con
infiltrado estromal dispuesto en anillo, defecto epitelial y
edema importante.
 SI EL PROBLEMA REFERIDO NO ES TRATADO A
TIEMPO, está garantizada la pérdida de la visión.
Acanthamoeba spp.
 Esta ameba es sumamente resistente a las terapias, ejemplo cuando produce
QUERATITIS.
 Parece que el daño y resistencia está confinada a una proteasa de bajo peso
molecular denominado MIP133 producida por Acanthamoeba.
 Las especies implicadas han sido A. polyphaga, A. castellanii, A. rhysodes, A.
hatchetti, A. culbertsoni, A. astronixys, A. quina, A. lugdunensis.
 Debe sospecharse en personas que usan lentes de contacto o que han sufrido
de traumatismos corneales.
 Es conveniente hacer diagnóstico diferencial con queratitis bacteriana o
herpética.
QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA spp

 Al material obtenido por raspado de córnea se le puede realizar


tinción con calcofluor blanco y se complementa el diagnóstico
con cultivos.
 Es posible realizar montajes húmedos y observar las amibas con
KOH al 10%.
 La queratitis por Acanthamoeba spp. se puede tratar con
gluconato de clorhexidina y polihexametileno biguanida, en
combinación con propamidina isetionato, hexamidina o
neomicina.
(A) Corneal melting and vascularization in a patient with
Acanthamoeba keratitis. (B) Observed corneal damage in
AK is shown after sodium fluorescein application.
Trofozoítos de Acanthamoeba con la característica
acantopodia (A) en contraste de fase, (B) en microscopía
de campo brillante.
Balamutia mandrillaris
 Balamuthia mandrillaris se identificó por primera vez en 1990 en el
cerebro de un mandril que falleció por una encefalitis en un zoológico
de San Diego, California, EE.UU.
 Al inicio se denominó ameba leptomyxida, que también se ha
encontrada en gorilas y ovejas.
 Es un patógeno capaz de causar meningoencefalitis
granulomatosa amebiana (MAG), en animales y en seres humanos.
 Hasta la fecha, se han descrito unos 177 casos de
meningoencefalitis granulomatosa amebiana por este agente.
Balamutia mandrillaris
 La enfermedad clínica producida por esta ameba se ha descrito en
hospederos inmunocomprometidos e inmunocompetentes.
 Los casos reportados proviene de Australia, Estados Unidos, Japón,
República Checa y Latinoamérica, incluidos Argentina, Brasil,
México, Perú y Venezuela. La enfermedad es muy poco reconocida
en Europa y en el Sureste de Asia.
 La mayoría de los casos son varones de entre 5 y 63 años de edad.
 Los pacientes han estado de manera ocasional o son residentes de
zonas desérticas, cálidas, costeras y rurales con amplia
exposición a fuentes de agua provenientes de lagunas o lagos
de agua dulce.
Ballamutia mandrilaris
En el caso, 96-98% de casos de daño al SNC se precedieron de
lesión cutánea, como ya lo hemos explicado.
Morfológicamente es muy parecida a Acanthamoeba, pero pueden
ser diferenciados por técnicas de inmunohistoquímica mediante el
uso anti-Acanthamoeba o anti-B. mandrillaris de sueros de conejo.
En el Perú se han reportado casos de ENCEFALITIS
GRANULOMATOSA AGUDA por esta ameba, y que fueron
identificados como B. mandrillaris por ensayos de
inmunohistoquímica, inmunofluorescencia y/o PCR.
HASTA el año 2011, 55 casos de infección por esta ameba en
peruanos, de lesiones cutáneas como del SNC.
Ballamutia mandrilaris
 Al igual que las otras amebas que afectan el SNC , el ingreso de
formas infectantes ingresan al sujeto cuando este se expone a
fuentes ambientales contaminadas con amebas como por ejemplo:
charcos, estanques, lagunas, y zonas desérticas.
 Junto con Acanthamoeba, producen compromiso cutáneo, estas
son muy características en Perú, pero no exclusivas. ¿Por qué
algunos pacientes hacen lesión cutánea y otros no?, ¿por qué
algunos pacientes hacen una lesión cutánea grotesca y necrótica y
otros no?
 Las lesiones cutáneas más comunes en Perú son centro-faciales
y como segunda zona en importancia es a la altura de la rodilla
(comunicación personal Martínez); IMT AVH –LIMA, DR E.Gottuzo.
Trofozoito de Ballamutia mandrilaris
Balamuthia mandrillaris en placas de agar no nutritivo
(flecha) a ×400, se observa crecimiento de trofozoítos a
las 6 a 7 semanas. Las muestras son de suelo del jardín
de uno de los pacientes infectados.
Balamutia mandrilaris
 El daño producido por esta ameba consiste en una o varias lesiones
cutáneas, preferentemente de localización centrofacial, sobre la nariz o en el
pómulo, producen lesiones oculares como queratitis y úlceras corneales, así
como EPIDEMIOLOGÍA abril-junio 2011= 135 lesiones primarias en la piel.
 Puede diseminarse por vía hematógena a los pulmones, las glándulas
suprarrenales, los riñones, el tiroides y el hígado, donde es posible encontrar
quistes o trofozoítos.
 La lesión cutánea es una placa de color rojo oscuro o violáceo, poco
dolorosa, de pocos milímetros de espesor por algunos centímetros de ancho,
rara vez se ulcera. A la palpación, la lesión tiene una consistencia indurada.
La consistencia de las lesiones varía desde ligeramente gomosa hasta pétrea.
Balamutia mandrillaris
- Hasta la actualidad no existe claridad en cuanto a la vía de infección. Se cree
que podría llegar al SNC a través de los nervios olfatorios o por
diseminación hematógena a partir de un foco cutáneo, pulmonar o perinasal.
- Estudios recientes de B mandrillaris demuestran una alteración de la barrera
hematoencefálica inducida por la liberación de IL-6.
- El hallazgo anterior sugiere que las amebas inducen una respuesta
inflamatoria que altera la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
que favorece la diseminación de la infección.
- Las anormalidades observadas en el líquido cefalorraquídeo, consistentes
en pleocitosis a predominio linfomononuclear, son congruentes con
proteinorraquia.
Balamutia mandrillaris---
CLÍNICA
 Semanas a meses después del inicio de la lesión cutánea, 5 a 8
meses en promedio, ocurren las manifestaciones del sistema
nervioso central (SNC).
 Los síntomas neurológicos incluyen: fiebre, cefalea, rigidez de
nuca, ataxia, afasia, parálisis de nervios craneales (casi siempre
afectación del tercer y sexto par craneal), hemiparesia,
convulsiones, hipertensión endocraneana y cambios de
personalidad.
 En ocasiones aparecen cuadros de neumonitis, insuficiencia renal o
hepática y sepsis. Cuando el curso de afectación al sistema
nervioso central es rápido, la muerte sobreviene en 2 a 12 semanas.
AYUDA AL DIAGNÓSTICO
B.mandrillaris
 Estudio histológico con hematoxilina-eosina; detección de
amebas en muestras de tejidos con IFI, que se realiza en
centros de referencia.
 Detección de anticuerpos séricos utilizando IFI.
 Cultivos celulares de tejidos y PCR.
 No es posible detectar esta ameba en muestras de LCR
pero puede dar una pista si la celularidad de predominio
mononuclear aumenta, con proteínas normales o
aumentadas y glucorraquia normal, similar a los hallazgos
de casos de meningitis aséptica.
AYUDA AL DIAGNÓSTICO
B.mandrillaris---extensiva a otras AVL
 La sospecha debe realizarse cuando los resultados suelen dar negativo a
los microorganismos típicos como bacterias y hongos y no reaccionar a las
pruebas de leishmania u otra condición similar como TB cutánea.
 La biopsia de la lesión cutánea o LCR debe ser evaluada rigurosamente.
La muestra debe ser sembrada en medios básicos pero selectivos
(monoxénico y cultivo celular) para AVL.
 Las amebas se visualizan en extensiones directas, teñidas con Giemsa,
PAS y/o calcoflúor.
 El agar no nutritivo con Escherichia coli (E. coli) ATCC 25922 viva, es el
medio de cultivo de elección para aislar amebas. La muestra clínica debe
colocarse sobre el agar y este se incubará 28°- 30 °C durante 7 a 20 días,
revisándolas cada 24 h.
AYUDA AL DIAGNÓSTICO
B.mandrillaris-
 Para el aislamiento de B. mandrillaris de muestras
ambientales puede usarse el medio monoxénico ,
pero para las clínicas, debe sembrarse en cultivo
celular y luego el medio BM-3 para su axenización,
este último fue desarrollado por Schuster en 1996.
 En el cultivo celular puede emplearse (Primary
Human Brain Microvascular Endothelial Cells),
células Vero de riñón de un adulto normal
(African green monkey E6) y también puede
usarse células de neuroblastomas.
Tratamiento

 Se han reportado al menos diez casos


de B. mandrillaris tratados con una
combinación de miltefosina, albendazol
y fluconazol que lograron sobrevivir,
tres de ellos en Perú.
 En general, no hay terapia 100%
eficaz.
Naegleria fowleri—agente de
MAP.
 Agente responsable de la meningitis amebiana primaria que sigue un
curso muy agudo caracterizado por meningitis hemorrágica. AMEBA
COME CEREBRO, es el nombre usado de manera coloquial.
 Tienen distribución mundial, de preferencia en agua dulce: lagos, lagunas,
estanques, piscinas y canales de Riego .
 La MAP se presenta en individuos inmunocompetentes, tiene un
curso agudo, y muerte en poco tiempo (7 a 10 días)
 Alta mortalidad pese a que se han ensayado múltiples esquemas
diferentes de antiparasitarios, antifúngicos y antibacterianos, sin mayor
éxito, y esto se debe a una resistencia natural de las amebas.
Naegleria fowleri
 De hecho es una ameba anfizoica, ya que es capaz de
vivir de modo libre en agua o suelo y también es capaz
de adaptarse al tejido del SNC.
 Se plantea que ingresa vía nasal y se traslada usando el
nervio olfatorio hasta encéfalo.
 Se sabe que esta ameba induce respuesta inmune, con
llegada de macrófagos y neutrófilos.
 Las estructuras en la superficie de los trofozoitos
conocidas como copas para alimentos permiten al
organismo ingerir bacterias, hongos y tejido humano,
además hay neuroaminidasas, hidrolasas, fosfolipasas.
Trofozoítos de
Naegleria fowleri,
Observados por
INMUNOFLUORESCENCIA.
Naegleria fowleri
 Son amebas termofílicas que crecen muy bien en climas
tropicales y subtropicales.
 Meningoencefalitis amebiana primaria causada por estos micro
organismos es una patología aguda infrecuente, la cual a
menudo evoluciona a la muerte en un período corto.
 Por lo general estos casos se diagnostican erróneamente
como meningitis bacteriana y por ende son manejados de
forma incorrecta.
 Este cuadro afecta con fastidiosa frecuencia a niños y
adolescentes generalmente sanos, casi siempre con
antecedentes de natación o juegos en fuentes de agua dulce.
Naegleria fowleri
 La infección se produce al poner en contacto la mucosa nasal
con aguas contaminadas por trofozoitos u organism o s
flagelados de Naegleria fowleri, los cuales cruzan la lámina
cribosa del etmoides e invaden los bulbos olfatorios y se
diseminan al resto del encéfalo y en ocasiones al cordón
espinal, lo cual condiciona la instalación de una
meningoencefalitis purulenta.
 Los signos y síntomas aparecen durante los 2-5 días post
exposición y el curso de la enfermedad es fulminante con una
mortalidad del 95% en el transcurso de los siete días que
siguen al inicio del cuadro clínico.
Naegleria fowleri
 Los síntomas del daño neurológico predominan IRRITACIÓN
MENÍNGEA.
 Los síntomas más comunes son alteración en los sentidos del
gusto y olfato, fiebre, anorexia , cefalea, signos de irritación
meníngea, mare o , confusión y progreso rápido hacia el coma.
 Pueden haber cambios de conducta lo cual se debe a afectación
de lóbulos frontales.
 Se han descrito inusuales casos en los que las manifestaciones
de mielitis, secundarias al compromiso del cordón espinal, han
predominado sobre la sintomatología encefálica.
FISIOPATOLOGÍA DE MAP POR
NAEGLERIA FOWLERI
 Los cambios patológicos se caracterizan por una
meningoencefalitis necrótico-hemorrágica, con moderado
exudado purulento, con predominio en las porciones basales
del cerebro y cerebelo.
 Los trofozoitos pueden verse en las lesiones del sistema
nervioso central, localizados alrededor de los vasos
sanguíneos.
 Muerte se debe en la mayor parte de casos por la intensa
hipertensión endocraneana por EDEMA CEREBRAL.
Ayuda al diagnóstico
 No hay signos ni síntomas ESPECÍFICOS.
 Es posible hallar alteraciones del ritmo cardíaco y
signos de necrosis del miocardio en algunas ocasiones.
 A la punción lumbar, alta presión de salida del LCR,
hasta 600 mm de agua.
 LCR al inicio gris y después rojo por aumento de
hematíes.
 Leucocitosis es frecuente y con GIEMSA o TINCIÓN
TRICRÓMICA se pueden observar los trofozoitos de la
ameba.
Naegleria fowleri con tinción
de azul de metileno, mostrando
Citoplasma granular y endosomas.
Montaje de LCR con solución salina
Fisiológica con las características
Lobopodias de Naegleria fowleri
Conclusiones
 Las amebas de vida libre son patógenos altamente virulentos y
con letalidad que puede llegar al 98%
 La queratitis por Acantamoeba spp. se observa en pacientes que
usan lentes de contaco o sufren traumatismos.
 Acanthamoeba spp y Balamutia mandrilaris producen encefalitis
granulomatosa. SE CONFUNDE CON GLIOMAS
CEREBRALES.
 Naegleria fowleri produce meningoencefalitis amebiana primaria.
 En el Perú, las tres amebas mencionadas producen lesión
cutánea centrofacial previa al daño severo del SNC.