Você está na página 1de 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI


Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SPF MATERNITAS


DIISI OLEH PERAWAT

LABEL PASIEN Ruang : _____________


Nama Pasien :_________________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :_ Tanggal : _____________
No. RM :_________________________________
Alamat :_________________________________ Jam : _____________

POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit :  beli obat warung  periksa ke fasilitas kesehatan
 tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi tentang sakitnya : tidak tahu  tahu sedikit mengerti dan paham ttg sakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Biochemikal :
Hb : _______ gr % tgl _______________
Albumin : _______ gr/dl tgl _______________
Protein : _______ gr/dl tgl _______________
b. Clinical Sign :  pucat kulit kering  membrane mukosa kering  Conjunctiva anemis
c. Dietary History :  anoreksia  mual  muntah
Porsi makan :  cukup  kurang
Diet :  nasi  Bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP  lain-lain ___________ Kalori : _______________________
 ASI, Frekuensi _____ X _____ cc
 ASB, Frekuensi _____ X _____ cc
 nasi  bubur nasi  bubur saring  sonde  cair
 DM/ DH/ RGRP/ dll , Kalori :___________________________________________
Terpasang NGT :  ya  tidak. Terpasang hari ke :________________
Tujuan pemasangan NGT :  intake nutrisi  gastric lavage
Jumlah minum : ___________ cc/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : ________ kali/hari.
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  Kembung  sebah/mbeseg  Konstipasi  Diare
Peristaltik usus : ________ kali/menit flatus
BAK : ________ kali/hari.  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria
Jumlah : ________ cc/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak. Terpasang hari ke :__________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam :_______ jam/hari.  insomnia
Kebiasaan tidur siang :_______ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur :  tidak  ya, ___________________________________
5. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya :  takut/ khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah :  sendiri  minta bantuan orang  terdekat
6. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat :  terganggu  tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai :  ayah  ibu  anak  lain-lain __________________________
Perannya selama sakit :  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : ______ orang
Menikah umur : ______ tahun
Anak pertama lahir umur : ______ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin :  ya  tidak
Jenis/ keluhan : _________________________________________________________________________
8. Pola Nilai dan Kepercayaan :Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur
Kode RM :2012 03 2 01 01