Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi tentang sakitnya : tidak tahu tahu sedikit mengerti dan paham ttg sakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Biochemikal :
Hb : _______ gr % tgl _______________
Albumin : _______ gr/dl tgl _______________
Protein : _______ gr/dl tgl _______________
b. Clinical Sign : pucat kulit kering membrane mukosa kering Conjunctiva anemis
c. Dietary History : anoreksia mual muntah
Porsi makan : cukup kurang
Diet : nasi Bubur kasar bubur saring sonde puasa
Jenis Diet : DM DH RGRP lain-lain ___________ Kalori : _______________________
ASI, Frekuensi _____ X _____ cc
ASB, Frekuensi _____ X _____ cc
nasi bubur nasi bubur saring sonde cair
DM/ DH/ RGRP/ dll , Kalori :___________________________________________
Terpasang NGT : ya tidak. Terpasang hari ke :________________
Tujuan pemasangan NGT : intake nutrisi gastric lavage
Jumlah minum : ___________ cc/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : ________ kali/hari.
Konsistensi : cair lunak keras
Warna : merah hitam normal
Keluhan : Kembung sebah/mbeseg Konstipasi Diare
Peristaltik usus : ________ kali/menit flatus
BAK : ________ kali/hari. incontinentia retensi urine disuria anuria
Jumlah : ________ cc/hari
Warna urine : jernih merah kekuningan
Terpasang kateter : ya tidak. Terpasang hari ke :__________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam :_______ jam/hari. insomnia
Kebiasaan tidur siang :_______ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : tidak ya, ___________________________________
5. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya : takut/ khawatir cemas menerima
Penyelesaian bila ada masalah : sendiri minta bantuan orang terdekat
6. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat : terganggu tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : ayah ibu anak lain-lain __________________________
Perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : ______ orang
Menikah umur : ______ tahun
Anak pertama lahir umur : ______ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ya tidak
Jenis/ keluhan : _________________________________________________________________________
8. Pola Nilai dan Kepercayaan :Kebiasaan menjalankan ibadah : teratur tidak teratur
Kode RM :2012 03 2 01 01