BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera
kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus
ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf
pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive
Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan
dengan cedera kepala ringan berat.
1
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala
berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera
kepala berat.

C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut
:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan
penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : kasus, pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
KONSEP PATOFISIOLOGI PENYAKIT
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
B. Anatomi dan fisiologi
Sistem persyarafan mengatur kebanyakan aktivitas sistem-sistem tubuh, pengaturan
saraf tersebut memungkinkan terjalinnya komunikasi antara berbagai sistem tubuh sehingga
menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit yang harmonis. Dalam sitem inilah terdapat
segala fenomena kesadaran, pikiran, ingatan, bahasa, sensasi, dan gerakan (syaifuddin, 2011).

Sistem persyarafan dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

1. Sistem Saraf Pusat (SPP)
a. Otak
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh
manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat
rentan dan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui aliran darah. Bila aliran darah

3
berhenti selama 10 detik, maka kesadaran mungkin akan hilang, dan penghentian dalam
beberapa menit dapat menimbulkan kerusakan yang tidak ireversibel. Aktivitas otak yang
tidak pernah berhenti berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrasi dan
koordinasi organ-organ sensori dan sistem efektor perifer tubuh, di samping berfungsi
sebagai pengatur informasi yang masuk. Otak manusia mengandung 98% jaringan saraf
tubuh, berat otak sekitar 1,4 kg dan mempunyai isi sekitar 1200 cc.

b. Medula spinalis
Bagian medula spinalis terditi atas pons dan medula oblongata :
a) Pons merupakan serabut yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta
menghubungkan mesensefalon di sebelah atas dengan medula oblongata.
b) Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,
vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan
muntah.

2. Sistem Saraf Tepi (SST)

a. Saraf otonom
Sistem saraf otonom (SSO) merupakan sistem persyarafan campuran, serabut-serabut
eferennya membawa masukan dari organ-organ viseral berkaitan dengan pengaturan denyut
jantung, diameter pembuluh darah, pernafasan, pencernaan makanan, rasa lapar, mual, dan
pembuangan. Saraf eferen motorik mempersarafi otot polos, otot jantung, dan kelenjar-
kelenjar viseral. Sistem saraf otonom terdiri atas dua bagian yaitu sistem saraf simpatis dan
parasimpatis. Sebagian besar jaringan dan organ-organ dibawah kontrol otonom yang
mencakup kedua sistem ini. Sebagai mediator pada stimulus simpatis adalah norepinefrin dan
mediator impuls parasimpatis adalah asetikolin.
a). Fungsi saraf otonom simpatis
fungsi saraf otonom simpatis adalah sistem siap siaga untuk membantu dalam
proses kedaduratan. Dibawah keadaan stres baik yang disebabkan oleh fisik maupun
emosional dapat menyebabakan peningkatan yang cepat pada impuls simpatis.
Sebagai akibatnya, bronkiolus berdilatasi untuk memudahkan pertukaran gas,
kontraksi jantung yang kuat dan cepat, dilatasi arteri menuju jantung dan otot-otot
volunter yang membawa lebih banyak darah ke jantung.
b). Fungsi saraf parasimpatis

4
 fungsi saraf parasimpatis adalah sebagai pengotrol dominan untuk kebanyakan
efektor viseral dalam waktu lama. Selama keadaan diam, kondisi tanpa stres, impuls
dari serabut-serabut parasimpatis (kolenergik) menonjol. Serabut-sarabut sistem
parasimpatis terletak di dua area, satu pada batang otak, dan yang lainnya pada
segmen spinal di bawah L2. Oleh karena lokasi serabut-serabut tersebut, saraf
parasimpatis menghubungkan area kraniosakral, sedangkan saraf simpatis
menghubungkan area terakolumbal dari sistem saraf otonom.

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).

D. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera
akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan
benda-benda tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar
dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat
fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
5
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat
dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan
dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan
diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia
otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
6
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).

7
H. Woc

8
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan
jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

J. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang
adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
9
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 %
atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama
dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5%
untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000
tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi
jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw
10
thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak
boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada
saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara
berjalan tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
11
 Tanda : muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan
fungsi.
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti
ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi
nafas berbunyi)
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus
otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam
regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,
disartria.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula
oblongata/cedera jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.
12
3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan asuhan a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
cerebral b.d edema keperawatan …. penurunan perfusi serebral: gangguan
serebral, jam klien mental, pingsan, reaksi pupil,
peningkatan TIK menunjukan status penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
sirkulasi dan tissue bola mata.
perfusion cerebral b. Hindari tindakan valsava manufer
membaik dengan (suction lama, mengedan, batuk terus
KH: menerus).
-TD dalam rentang c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
normal (120/80 d. Lakukan tindakan bedrest total
mmHg) e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi
-Tidak ada tanda dari badan (30-40 derajat)
peningkatan TIK f. Minimalkan stimulasi dari luar.
-Klien mampu g. Monitor Vital Sign serta tingkat
bicara dengan kesadaran
jelas, menunjukkan h. Monitor tanda-tanda TIK
konsentrasi, i. Batasi gerakan leher dan kepala
perhatian dan j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
orientasi baik untuk meningkatkan volume
-Fungsi sensori intravaskuler sesuai perintah dokter.
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
efektif b.d asuhan b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola
gangguan/kerusakan keperawatan …. nafas
pusat pernafasan di jam klienc. Beri posisi head up 35-45 derajat

13
 medula menunjukan polad. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
oblongata/cedera nafas yang efektif status mental, dan peningkatan TIK
jaringan otak dengan KH: e. Beri oksigen sesuai anjuran medik
-Pernafasan 16-f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
20x/menit, teratur dan pemeriksaan
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2:≥ 95%
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
keperawatan …. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Jam tingkat dan faktor presipitasi).
kenyamanan klienb. Observasi reaksi nonverbal dari
meningkat, nyeri ketidaknyamanan.
terkontrol dg KH: c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
-Klien melaporkan untuk mengetahui pengalaman nyeri
nyeri berkurang dg klien sebelumnya.
scala nyeri 2-3 d. Kontrol faktor lingkungan yang
-Ekspresi wajah mempengaruhi nyeri seperti suhu
tenang ruangan, pencahayaan, kebisingan.
-klien dapate. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
istirahat dan tidur f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
-v/s dbn (farmakologis/non farmakologis).
g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :
invasife, asuhan a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
immunosupresif, keperawatan … pasien lain.

14
 kerusakan jaringan jam infeksib. Batasi pengunjung bila perlu.
faktor resiko infeksi terdeteksi dg KH: c. Lakukan cuci tangan sebelum dan
-Tdk ada tanda- sesudah tindakan keperawatan.
tanda infeksi d. Gunakan baju, masker dan sarung
-Suhu normal ( 36- tangan sebagai alat pelindung.
37 c ) e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
f. Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, askep … jam kliena. Monitor kemampuan pasien terhadap
penurunan dan keluarga dapat perawatan diri yang mandiri
kesadaran. merawat diri :b. Monitor kebutuhan akan personal
dengan kritria : hygiene, berpakaian, toileting dan
-kebutuhan klien makan, berhias
sehari-hari c. Beri bantuan sampai klien mempunyai
terpenuhi (makan, kemapuan untuk merawat diri
berpakaian, d. Bantu klien dalam memenuhi
toileting, berhias, kebutuhannya sehari-hari.
hygiene, orale. Anjurkan klien untuk melakukan

15
higiene) aktivitas sehari-hari sesuai
-klien bersih dan kemampuannya
tidak bau. f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
g. Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta
dalam memenuhi ADL klien

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS
KASUS
Pasien yang bernama Nn. F masuk rumah sakit jam 18.00 wib 30 Januari 2013 dengan No
RM 264623/107135, Dengan Diagnosa medis Cedera kepala berat, klien masih berumur
14 tahun yang ber Alamat Doplang RT 05/03 Purworejo, agama islam, yang masih
berpendidikan SD. masuk rumah sakit dengan keluhan utama penurunan kesadaran tingkat
kesadaran koma dikarenakan Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan
sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan
kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi
kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi :
60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna
mendapatkan perawatan intensive.

Klien dibawa oleh ayahn nya sendiri bernama Tn. A yang berumur 53 tahun, berkerja sebagai
karyawan swasta, bertempat tinggal Doplang RT 05/03 Purworejon, Keluarga mengatakan
bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit
seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya
menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.,
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang
lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.,
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm,
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun, Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak
terdapat serumen,tidak ada pengeluaran darah maupun cairan.
Thorak Inspeksi thoraks : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas
(retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat
fraktur thorak. Perkusi thoraks : Perkusi paru resonan. Auskultasi thoraks : Tidak terdapat
suara tambahan di paru-paru

17
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
C. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
D. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di

18
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
E. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
F. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek
BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Coma

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 60x/m
Suhu : 36,40C
Pernafasan : 22x/i

1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah
yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi
kanan ±12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3
lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan

19
 Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat
luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret
pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau
tidak sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Ø Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Ø Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Ø Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Ø Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di
sekitar payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising
usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran
sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak
berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ø Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri
deformitas
20
 Ø Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.
G. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk
dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12
jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan
waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi
kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri
hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di
bantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut
malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul
23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di
luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak
pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini
yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
21
 Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan,
baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun
keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13
tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri
H. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning

22
 Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin Ø Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Ø Infeksi kulit dan struktur kulit.
Ø Infeksi tulang dan sendi.
Ø Infeksi intra-abdominal.
Ø infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat

23
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi

24
I. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..
DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.
DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

25
J. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan
dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

26
K. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien a. Kaji, observasi,
menunjukan status evaluasi tanda-tanda
sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral:
perfusion cerebral gangguan mental, pingsan,
membaik dengan KH: reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang kabur, nyeri kepala, gerakan
normal (120/80 mmHg) bola mata.
-Tidak ada tanda b. Hindari tindakan
peningkatan TIK valsava manufer (suction lama,
-Klien mampu bicara mengedan, batuk terus
dengan jelas, menerus).
menunjukkan c. Berikan oksigen sesuai
konsentrasi, perhatian instruksi dokter
dan orientasi baik d. Lakukan tindakan
-Fungsi sensori motorik bedrest total
cranial utuh : kesadaran e. Posisikan pasien kepala
membaik (GCS 15, tidak lebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter) derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai

27
 perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
pernafasan di medula 24 jam klien b.Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas ketidakefektifan pola nafas
otak yang efektif dengan KH: c. Beri posisi head up 35-
-Pernafasan 16- 45 derajat
20x/menit, teratur d.Monitor perubahan tingkat
-suara nafas bersih kesadaran, status mental, dan
-pernafasan vesikuler peningkatan TIK
-saturasi O2: ≥ 95% e. Beri oksigen sesuai
anjuran medic
f.Melakukan suction jika
diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan a. Monitor kemampuan
kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor kebutuhan akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,
berpakaian, toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai
higiene) klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri
bau. d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas

28
 perawatan diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien

29
L. Implementasi dan Evaluasi
No Tangga Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Para
. l f
1 31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
13 efektifan 0 2. Mengkaji,observasi, O:
perfusi 08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
jaringan 5 penurunan perfusi : coma, GCS :
cerebral serebral E1V1M2, klien
b/d Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuse Rl
serebral, 08.4 sesuai instruksi dokter 20 tpm, terpasang
peningkata 5 4. Mengkaji KU dan VS O2 3 lpmdengan
n TIK, 5. Mengatur posisi tidur nasal
penurunan 09.0 yang nyaman bagi klien kanul,terpasang NG
O2 ke 0 6. Mengkaji KU dan VS T, DC, klien tampak
serebral 09.37. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor.
9. MelakukanKolaborasi A : Masalah
10.0 pemberian obat- ketidakefektifan
0 obatan (injeksi iv perfusi jaringan
11.0 Piracetam 1 gr, injeksi cerebral belum
0 iv Kalnex 500 mg, teratasi
12.0 injeksi ivPheenytoin 1 P : Intervensi
0 amp) dilanjutkan
12.010. Mengkaji KU dan VS. 1. Kaji, observasi,
5 11. Mengkaji KU dan VS evaluasi tanda-tanda
12. Mengkaji KU dan VS penurunan perfusi
13. Mengkaji tingkat serebral
kesadaran, 2. Pertahankan
13.0 danMemonitor tanda- pemberian oksigen
0 tanda TIK sesuai instruksi
14.014. Mengkaji KU dan VS dokter
0 15. Mengkaji KU dan VS 3. Posisikan pasien
15.016. Mengkaji KU dan VS kepala lebih tinggi

30
0 17. Mengkaji KU dan VS dari badan
15.318. Mempertahankan 4. Monitor Vital Sign
0 pemberian O2 dengan serta tingkat
menambahkan cairan kesadaran
16.0 humidifier 5. Monitor tanda-
0 19. Mengkaji KU dan VS tanda TIK
17.020. MelakukanKolaborasi 6. Kolaborasi
0 pemberian obat- pemberian obat-
18.0 obatan (kalnex 3 x 500 obatan
0 mg dan piracetam 3x1
19.0 gr)
0 21. Mengkaji KU dan VS
19.322. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
24. Mengkaji KU dan VS
25. MelakukanKolaborasi
20.0 pemberian obat-
0 obatan(Phenitoin
20.0 2x1amp)
5 26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
21.029. Mengkaji KU dan VS
0 30. Melakukan kolaborasi
22.0 pemberian obat-obatan
0 (Piracetam 3x1gr dan
23.0 Kalnex 3x500gr)
0 31. Mengkaji KU dan VS
24.032. Mengkaji tingkat
0 kesadaran,
24.0 danMemonitor tanda-
5 tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS

31
 01.034. Mengkaji KU dan VS
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.0
5

05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O :
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 5 3. Mengkaji penyebab : coma, GCS :
Kerusakan 08.3 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
pola 0 nafas terpasang infus,
pernafasan 4. Melakukan terpasang O2 3
dimedula 08.3 pemasangan mayo lpm dengan nasal
oblongata, 5 5. Melakukan suction kanul, NGT,
cedera 08.46. Memonitoroksigen DC, klien terpasang
cidera otak 0 sesuai instruksi dokter mayo, klien tampak
08.57. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil

32
5 8. Mengatur posisi tidur anisokor, sekret di
yang nyaman bagi klien tenggorokan (+)
09.09. Mengkaji KU dan VS berkurang
0 10. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
09.311. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
0 12. Mengkaji KU dan VS. nafas belum teratasi
13. Mengkaji tingkat P : Intervensi
10.0 kesadaran, dilanjutkan
0 danMemonitor tanda-1. Kaji status
11.0 tanda TIK pernafasan klien
0 14. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
12.015. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
0 16. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
13.017. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
0 18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
13.219. Mempertahankanposisi peningkatan TIK
5 head up 35-45 derajat 4. Pertahankan
20. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
14.021. Mempertahankan 5. Melakukan suction
0 pemberian O2 dengan jika diperlukan.
15.0 menambahkan cairan
0 humidifier
16.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
18.128. Mengkaji KU dan VS
5 29. Mengkaji KU dan VS
30. Mengkaji KU dan VS
19.031. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat

33
19.3 kesadaran,
0 danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
20.034. Mengkaji KU dan VS
0
21.0
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0

34
 31-1- Defisit self 08.11. Membantu oral S :
13 care b/d 5 hygiene klien O:
Penurunan 13.02. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 0 BAK klien : coma, GCS :
kelemahan 14.03. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
fisik 0 posisi klien klien berkurang
4. Membantu kotornya, tidak
15.0 memandikan klien terdapat bercak
0 5. Menganjurkan darah dirambut, bau
16.1 keluarga untuk mulut tidak sedap
0 ikut serta dalam berkurang, kulit
memenuhi ADL klien tubuh tampak bersih,
6. Membantu mandi (+), NGT (+),
20.0 membuang balance urine (+), DC (+),
0 cairan (urine) OH (+)
7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
21.0 posisi klien self care teratasi
0 sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. Bantu pemenuhan
0 adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2 1-2-13 Ketidak 08.0
1. Mengkaji KU dan S :
efektifan 0 VS O:
perfusi 08.1
2. Mengkaji,observasi, Ku : jelek, kesadaran
jaringan 5 evaluasi tanda-tanda : coma, GCS :
cerebral penurunan perfusi E1V1M3, klien
b/d Edema serebral terpasang infus,
serebral, 08.4
3. Memonitoroksigen terpasang O2 3
peningkata 5 sesuai instruksi dokter lpm dengan nasal

35
n TIK, 4. Mengkaji KU dan kanul, NGT,
penurunan 09.0 VS DC, klien tampak
O2 ke 0 5. Mengatur posisi gelisah, pupil
serebral 09.3 tidur yang nyaman bagi anisokor.
0 klien A : Masalah
6. Mengkaji KU dan ketidakefektifan
10.0 VS perfusi jaringan
0 7. Mengkaji KU dan cerebral tidak efektif
11.0 VS belum teratasi
0 8. Mengkaji KU dan P : Intervensi
12.0 VS dilanjutkan
0 9. MelakukanKolabora1. Kaji, observasi,
12.0 si pemberian obat- evaluasi tanda-tanda
5 obatan(Piracetam 3 x 1 penurunan perfusi
gr, phenytoin 2 x 1 serebral
amp, kalnex 3x500mg,2. Pertahankan
manitol 4x125ml) pemberian oksigen
13.0
10. Mengkaji KU dan sesuai instruksi
0 VS. dokter
13.2
11. Mengkaji tingkat 3. Pertahankan
5 kesadaran, posisi pasien kepala
danMemonitor tanda- lebih tinggi dari
14.0 tanda TIK badan
0 12. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
15.0
13. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
0 14. Mengkaji KU dan VS kesadaran
16.0
15. Mengkaji KU dan VS5. Monitor tanda-
0 16. Mengkaji KU dan VS tanda TIK
17.0
17. Mengkaji KU dan VS6. Kolaborasi
0 18. Mengkaji KU dan VS pemberian obat-
18.0
19. MelakukanKolaborasi obatan
0 pemberian obat-
19.0 obatan(Piracetam 3 x 1

36
0 gr, phenytoin 2 x 1
20.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
20.0
20. Mengkaji KU dan VS
5 21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
24. MelakukanKolaborasi
21.0 pemberian obat-
0 obatan(phenitoin
22.0 2x1amp)
0
23.0
25. Mengkaji KU dan VS
0 26. Mengkaji KU dan VS
24.0
27. Mengkaji KU dan VS
0 28. Mengkaji KU dan VS
24.0
29. MelakukanKolaborasi
5 pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
01.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
02.0
30. Mengkaji KU dan VS
0 31. Mengkaji tingkat
03.0 kesadaran, dan
0 memonitor tanda-tanda
04.0 TIK
0 32. Mengkaji KU dan VS
04.0
33. Mengkaji KU dan VS
5

37
 05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
1-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S :
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O :
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
Kerusakan 08.4 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 5 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pernafasan sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
dimedula 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
oblongata, 5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
cedera yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
cidera otak 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
09.39. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
0 10. Mengkaji KU dan VS. vesikuler,
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan

38
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat 5. Melakukan suction
16.022. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
18.128. Mengkaji KU dan VS
5 29. Mempertahankan
19.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
20.0 humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
21.031. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji KU dan VS
21.333. Mengkaji tingkat
0 kesadaran,
danMemonitor tanda-
22.0 tanda TIK
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0

39
 03.0
0
04.0
0
04.3
0

05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1-2-13 Defisit self 08.0
1. Membantu dalam S :
care b/d 0 pemenuhan ADL klien O:
Penurunan 2. Membantu oral Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 08.1 hygiene klien : coma, GCS :
kelemahan 5 3. Membantu E1V1M3, rambut
fisik 09.0 mengubah posisi klien klien tampak lebih
0 4. Membantu BAB bersih, bau mulut
dan BAK klien tidak sedap
13.0
5. Membantu berkurang, kulit
0 memandikan klien tubuh tampak bersih,
15.0
6. Membantu NGT (+), mandi (+),
0 membuang balance OH (+), urine (+),
20.0 cairan (urine) DC (+)
0 7. Membantu A : Masalah defisit
mengubah posisi klien self care teratasi
21.0
8. Membantu sebagian
0 memandikan klien P : Intervensi

40
 dilanjutkan
05.0 1. Bantu pemenuhan
0 adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien

2-2-13 Ketidak 08.0

1. Mengkaji KU dan Subjektif : -
efektifan 0 VS Objektif :
perfusi 08.1
2. Mengkaji,observasi, Ku : jelek, kesadaran
jaringan 5 evaluasi tanda-tanda : coma, GCS :
cerebral penurunan perfusi E1V1M3, klien
b/d Edema serebral terpasang infuse RL
serebral, 08.4
3. Memonitoroksigen 20 tpm, terpasang
peningkata 5 sesuai instruksi dokter O2 3 lpmdengan
n TIK, 4. Mengkaji KU dan nasal kanul, NGT,
penurunan 09.0 VS DC, klien tampak
O2 ke 0 5. Mengkaji KU dan gelisah, pupil
serebral 10.0 VS anisokor.
0 6. Mengkaji KU dan A : Masalah
11.0 VS ketidakefektifan
0 7. Mengkaji KU dan perfusi jaringan
12.0 VS cerebral belum
0 8. MelakukanKolabora teratasi
12.0 si pemberian obat- P : Intervensi
5 obatan(Piracetam 3 x 1 dilanjutkan
gr, phenytoin 2 x 11. Kaji, observasi,
amp, kalnex 3x500mg, evaluasi tanda-tanda
manitol 4x125ml) penurunan perfusi

41
13.0
9. Mengkaji KU dan serebral
0 VS. 2. Pertahankan
13.2
10. Mengkaji tingkat pemberian oksigen
5 kesadaran, sesuai instruksi
danMemonitor tanda- dokter
14.0 tanda TIK 3. Pertahankan
0 11. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
15.0
12. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari
0 13. Mengkaji KU dan VS badan
16.0
14. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
0 15. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
17.0
16. Mengkaji KU dan VS kesadaran
0 17. Mengkaji KU dan VS5. Monitor tanda-
18.0
18. MelakukanKolaborasi tanda TIK
0 pemberian obat-6. Kolaborasi
19.0 obatan(Piracetam 3 x 1 pemberian obat-
0 gr, phenytoin 2 x 1 obatan
20.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
20.0
19. Mengkaji KU dan VS
5 20. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
21.0
23. Mengkaji KU dan VS
0 24. MelakukanKolaborasi
21.1 pemberian obat-
5 obatan(phenitoin
2x1amp)
22.0
0 25. Mengkaji KU dan VS
23.0
26. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS

42
 24.0
28. Mengkaji KU dan VS
0 29. MelakukanKolaborasi
24.0 pemberian obat-
5 obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
01.0 manitol 4x125ml)
0 30. Mengkaji KU dan VS
02.0
31. Mengkaji tingkat
0 kesadaran, dan
03.0 memonitor tanda-tanda
0 TIK
04.0
32. Mengkaji KU dan VS
0 33. Mengkaji KU dan VS
04.0
5

05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
02-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O :
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
Kerusakan 08.3 up 35-45 derajat E1V1M3, klien

43
pola 0 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pernafasan sesuai instruksi dokter terpasang O23
dimedula 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
oblongata, 5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
cedera yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
cidera otak 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
09.39. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
0 10. Mengkaji KU dan VS. mayo
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS Dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat
16.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
19.028. Mengkaji KU dan VS
0 29. Mempertahankan

44
 20.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
21.0 humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
22.031. Mengkaji KU dan VS
0
22.1
0

23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
02-02- Defisit self 08.1
1. Membantu oral S :
2013 care b/d 5 hygiene klien O:

45
Penurunan 11.0
2. Membantu Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 0 mengubah posisi klien : coma, GCS :
kelemahan 3. Membantu BAB E1V1M3, rambut
fisik 13.0 dan BAK klien klien berkurang
0 4. Membantu kotornya, bau mulut
15.0 memandikan klien tidak sedap
0 5. Memberikan diit berkurang, diit
14.0 entrasol per ngt entrasol 250 cc,
0 6. Membantu mandi (+), OH (+),
20.0 membuang balance urine (+), NGT (+)
0 cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu self care teratasi
21.0 mengubah posisi klien sebagian
0 8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. bantu adl klien
0 2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien

46
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth’s. (2004). Textbook of Medical Surgical Nursing, Lippincott: Williams
& Wilkins

James, S., 2004, Piracetam, IAS House, Les Autelets, Sark GY9 OSF, Great
Britain, http://www.Google.com

Perdossi, 2006, Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PT
Prikarsa Utama, Jakarta.

Stiefel, F.M., Udoetuk, J.D., Spiotta, A.M., Gracias, V.H., Goldbrg, A., Wilensky, E.M., et
al. (2006). Conventional Neurocritical Care and Cerbral Oxygenation After Traumatic Brain
Injury. Journal Neurosurgical, (105), 568-575.

Wahjoepramono E.J., 2005, Cidera Kepala, FK Universitas Pelita Harapan, PT. Deltacitra
Grafindo, Jakarta.

47