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Rehabilitación de las lesiones

osteoligamentosas de los dedos
de la mano
P. Terrade, J.-M. Ovieve, B. Chapin-Bouscarat

Para emprender la rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la

mano es necesario conocer las distintas lesiones y su tratamiento (sobre todo el tipo y la
posición de inmovilización), evaluar y analizar los factores causales de la limitación
funcional y adaptar las movilizaciones, la fisioterapia y las ortesis según las
características específicas de cada lesión. Esto permitirá instaurar un tratamiento
adecuado y limitará el alcance de las complicaciones.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rigidez; Traumatismos; Mano; Ortesis; Deslizamientos; Electroestimulación

Plan ¶ Complicaciones 15
Síndrome doloroso regional crónico (SDRC) de tipo 1 15
¶ Introducción 1 Rigidez 15
¶ Tratamientos 1 ¶ Tratamientos secundarios 15
Tratamiento ortopédico 3 Artrólisis 15
Tratamiento quirúrgico 4 Artroplastias 16
¶ Valoración diagnóstica kinesiterápica 5 ¶ Conclusión 16
Dolor 5
Trastornos tróficos 5
Movilidad articular pasiva 5 ■ Introducción
Movilidad articular activa analítica 7
Movilidad activa global 7 Comúnmente se admite que la precocidad en
Fuerza 7 emprender la rehabilitación de la mano es esencial para
Escalas funcionales 7 lograr una recuperación óptima de la función y limitar
las secuelas a largo plazo. El conocimiento de los
¶ Técnicas de rehabilitación 8
protocolos de inmovilización, de las etapas de la cicatri-
Tratamiento de los dolores 8
zación y de la aplicación correcta de las técnicas y sus
Tratamiento de los trastornos tróficos 9
indicaciones constituyen los fundamentos de un trata-
Recuperación de la movilidad cutánea 9 miento eficaz. La colaboración estrecha entre el cirujano
Recuperación de la movilidad articular 10 ortopedista y el kinesiterapeuta también es un elemento
Recuperación de la movilidad tendinosa 10 determinante.
Fuerza muscular 11 Las alteraciones vasomotoras y propioceptivas dificul-
Ortesis 11 tan la evolución del tratamiento; las secuelas principales
Paciente 12 son la rigidez articular y las adherencias. Cualquiera que
¶ Características de algunas lesiones específicas 12 sea la complejidad de la lesión inicial, para el trata-
Avulsión pulpar 12 miento kinesiterápico siempre deben tenerse en cuenta
Lesiones del dedo anular por un anillo 12 los deseos y las expectativas del paciente, así como su
Esguinces y luxaciones metacarpofalángicas 13 contexto socioprofesional, deportivo y psicológico.
Fracturas diafisarias de los metacarpianos El objetivo de este artículo es aportar las herramientas
de los dedos largos 13 necesarias para:
Fracturas de las metacarpofalángicas 13 • instaurar un procedimiento de valoración y diagnós-
Fracturas diafisarias de F1 13 tico;
Fracturas de la IFP 13 • conocer los principios terapéuticos generales que
Esguinces y luxaciones IFP 13 condicionan una evolución favorable;
Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD 14 • aplicar las técnicas de rehabilitación de uso corriente;
Esguinces de la MF del pulgar 14 • distinguir las características de algunas lesiones
Fractura de Bennett 14 específicas.
Fractura de Rolando 14
Fracturas diafisarias del primer metacarpiano
y de la F1 del pulgar 14
■ Tratamientos
Reimplantaciones 14 Los dedos de la mano, una estructura móvil por
Lesiones en la infancia 15 excelencia [1] con distintos planos de deslizamiento

Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano
1 2 3
4 5 6
Figura 1. Músculos motores y estructuras tendinosas. 1. Inte-
róseos; 2. aparato extensor; 3. «correa» de los interóseos;
4. lumbrical; 5. flexor superficial; 6. flexor profundo.
Figura 2. Posición intrínseca plus.
Figura 3. Posición intrínseca minus.
(Fig. 1), no soportan bien la falta de movimientos. Los
tratamientos deben contemplar la posibilidad de res-
tringir la inmovilización y de instaurar una rehabilita-
ción precoz [2]. La inmovilización no está desprovista de
riesgos, por lo que debe ajustarse a algunas reglas:
• la duración de la inmovilización debe ser mínima;
• el tiempo de inmovilización no debe confundirse con
la fase de consolidación, es decir, el segmento afec-
tado puede ser movilizado una vez que se produce la
granulación (por ejemplo, 3 semanas para la fractura
diafisaria de una falange);
• en general, no es necesario inmovilizar todas las
articulaciones digitales para estabilizar una lesión;
sólo debe inmovilizarse la articulación afectada para
reducir el riesgo de adherencias tendinosas y de
rigidez articular. Sin embargo, si es necesaria una
inmovilización completa de la mano, ésta debe
hacerse en posición «intrínseca plus» (Fig. 2):
C muñeca en extensión de alrededor de 30° y pulgar
en antepulsión para evitar la retracción de la
primera comisura;
C metacarpofalángicas (MF) con 80° de flexión para
evitar la retracción de los ligamentos laterales, que
se distienden en extensión;
C interfalángicas rectas para evitar el riesgo de retrac-
ción del fibrocartílago glenoideo.
Esta posición «intrínseca plus» es inversa a la «intrín-
seca minus» (Fig. 3) con MF en extensión e interfalán-
gicas proximales (IFP) flexionadas, que a menudo se
observa tras un traumatismo, sobre todo si hay un
edema considerable. Esta disposición espontánea de la
2 Kinesiterapia - Medicina física
Figura 4. Solapamiento de los dedos por un callo vicioso en
rotación.
Figura 5. Sindactilización.
mano, con las MF en extensión y las IFP en flexión,
facilita el desarrollo de una rigidez extremadamente
difícil de tratar [3]. Sin embargo, pueden ser necesarias
algunas inmovilizaciones «no funcionales», sobre todo
para relajar una reparación tendinosa asociada a una
fractura o para evitar un riesgo de desplazamiento
(fractura del cuello del metacarpiano, MF posicionadas
a 30°).
Cualquiera que sea el tratamiento, un elemento
fundamental es respetar la convergencia de la cadena
digital hacia el tubérculo del escafoides en el momento
de la flexión. Un callo vicioso (angulado, con rotación
axial) expone al riesgo de dificultar la prensión al
flexionar los dedos [4].
La angulación (de causa ósea y/o ligamentosa) en el
plano frontal es inaceptable porque puede causar un
solapamiento de los dedos, tanto en extensión como en
flexión (Fig. 4).
La rotación axial es el desplazamiento más inadver-
tido. La inmovilización en extensión dificulta la mani-
festación de este tipo de desplazamiento, que se revela
en flexión. Hay que prestar mucha atención al posicio-
namiento del plano de la uña del dedo lesionado con
relación a los planos de las uñas de los dedos
adyacentes.
Estos dos desplazamientos serán controlados por la
sindactilización (Fig. 5) al dedo vecino en cuanto sea
posible movilizar el dedo. Poco voluminosa y de fácil
realización, necesita dos tiras de esparadrapo adhesivo y
extensible (o material termomoldeable) y un trozo de
compresa entre los dos segmentos distales para evitar la
maceración. La sindactilia debe dejar libre los pliegues
de flexión. Para solidarizar el 5.° dedo con el 4.°, las
tiras deben colocarse de forma sesgada.
 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
Figura 6. Tratamiento ortopédico de fractura diafisaria estable
y poco desplazada de la F1.
Figura 7. Inmovilización segmentaria por fractura no despla-
zada del cuello de la F1; la metacarpofalángica y la interfalángica
distal están libres.
Tratamiento ortopédico
Se dirige preferentemente a las lesiones estables y con
poco desplazamiento. La inmovilización es reemplazada
por una sindactilia que permite mover el dedo de forma
activa por efecto de arrastre del dedo adyacente.
En las lesiones óseas
El tiempo de consolidación de las fracturas diafisarias
de las falanges es prolongado (4-8 semanas).
Las fracturas diafisarias de la primera falange (F1) o
las fracturas de la MF se inmovilizan con una ortesis en
manopla, con la muñeca libre o inmovilizada [5] (Fig. 6)
según el nivel y la estabilidad de la fractura. Las MF se
disponen a 70° de flexión y las IFP quedan libres, con
movilización en sindactilia para controlar la rotación de
los dedos.
Las fracturas diafisarias de F2 y F3 y las fracturas
articulares de las IFP se tratan con una férula segmenta-
ria palmar o dorsal, IFP o interfalángica distal (IFD)
(Fig. 7). Las fracturas conminutas cerradas de las falan-
ges, a menudo consecutivas a un aplastamiento y con
un desplazamiento mínimo, justifican un tratamiento
ortopédico.
Para las fracturas poco o nada desplazadas de la
diáfisis o de la base de los metacarpianos, la inmovili-
zación se consigue con una férula metacarpiana
(2-3 semanas) (Fig. 8), que únicamente se indica con
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 8. Inmovilización por fractura diafisaria de un meta-
carpiano.
Figura 9. Luxación dorsal de la interfalángica proximal.
Figura 10. Férula interfalángica proximal «stop».
objetivo antálgico, y una sindactilia. La consolidación se
alcanza en unas 5 semanas. Las fracturas poco desplaza-
das del cuello metacarpiano se inmovilizan mediante
una férula dorsal o palmar, con la muñeca en extensión
(30°) y la MF en flexión (50°), durante 3 semanas como
máximo.
En las lesiones ligamentosas
Los esguinces benignos (anterior o lateral) de las IFP
cicatrizan de manera espontánea; suele ser suficiente
una sindactilia durante 2 semanas, en ocasiones aso-
ciada a automovilización y rehabilitación precoz [6].
Las luxaciones dorsales (Fig. 9) producen una lesión
de la placa palmar, que a veces se acompaña de arran-
camiento de un pequeño fragmento óseo. Estas lesiones
imponen limitar la extensión durante 3 semanas con
una férula IFP stop (Fig. 10) a 10° de flexión (con el fin
de facilitar la cicatrización del fibrocartílago glenoideo).
Esta ortesis permite la flexión del dedo, el cual se
sindactiliza al dedo vecino durante unos quince días.
3
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano
Figura 11. Manopla por esguince metacarpofalángico be-
nigno del pulgar.
Figura 12. Osteosíntesis con tornillo.
Las luxaciones laterales son consecutivas a un trau-
matismo lateral sobre un dedo en extensión; se lesiona
el fascículo principal del ligamento lateral, el ligamento
glenoideo (fascículo accesorio) y, parcialmente, el
fibrocartílago glenoideo. Se inmoviliza casi en extensión
durante 15 días y luego se sustituye por una
sindactilia [7].
Las luxaciones palmares de las IFP son más infrecuen-
tes; asocian una lesión de la bandeleta media y la lesión
de uno o ambos ligamentos laterales. Imponen una
inmovilización en extensión IFP mediante una férula
segmentaria (que deja libre MF e IFD) durante 6 sema-
nas, debido a la lesión de la bandeleta media del tendón
extensor.
En la MF del pulgar, los esguinces benignos (falta de
laxitud en flexión y en extensión) se tratan durante
15 días con una manopla de inmovilización del pulgar
en posición de función, con la MF extendida y la
interfalángica (IF) libre (Fig. 11). Esta ortesis debe
respetar la apertura comisural y corregir el valgo o el
varo.
Tratamiento quirúrgico
En las lesiones óseas
El objetivo de la osteosíntesis es estabilizar el foco de
fractura y permitir la movilización precoz en un sector
protegido. La mayoría de las vías de acceso en las
fracturas de las falanges son laterales y el material es
mínimamente invasivo, a manera de placa, clavo o
tornillo muy pequeños (Fig. 12), que permite efectuar
una reducción anatómica [8]. Por efecto de la cicatriza-
ción tisular, el procedimiento quirúrgico provoca adhe-
rencias que a menudo dejan algunas secuelas. Por lo
general, el tratamiento quirúrgico rara vez ofrece un
resultado tan bueno como el de un tratamiento ortopé-
dico bien conducido [9]. Sin embargo, algunas indicacio-
nes son ineludibles; es el caso de las fracturas articulares,
que exigen una reducción exacta para restablecer una
superficie articular perfecta y evitar la artrosis
postraumática.
En los metacarpianos, las indicaciones quirúrgicas se
reservan para todas las fracturas inestables o muy
4 Kinesiterapia - Medicina física
Figura 13. Fractura articular de la base de F2.
Figura 14. Impactación y destrucción cartilaginosa.
desplazadas de la diáfisis y en el cuello, para los trastor-
nos de rotación o desplazamiento en flexión acusa-
da [10]: más de 15° para el índice y más de 30° para el
5.° dedo debido a la mayor movilidad en extensión de
las articulaciones carpometacarpianas de los dos últimos
dedos, lo que permite una mejor compensación de la
rigidez en flexión. La osteosíntesis es lícita en las
fracturas múltiples de los metacarpianos. El objetivo del
tratamiento quirúrgico es restablecer la longitud y el eje
del metacarpiano.
Las fracturas articulares de las falanges, si están
desplazadas y rebasan el 20% de la superficie articular,
son indicaciones de intervención (Fig. 13) [9] . En el
postoperatorio inmediato es necesario indicar una férula
segmentaria y/o una sindactilia. La férula segmentaria
de protección de la osteosíntesis sólo debe inmovilizar
una articulación digital, con el fin de no impedir la
movilización de las articulaciones vecinas y limitar el
riesgo de rigidez. Puede retirarse en el transcurso de las
sesiones de rehabilitación. Las fracturas articulares de la
base de F2 plantean el problema de la impactación,
difícil de reducir y, por tanto, fuente de rigidez secun-
daria y de artrosis (Fig. 14).
Las fracturas diafisarias de F2, próximas a la articula-
ción, pueden reducirse habitualmente gracias a la
flexión de la IFP, pero esta posición de inmovilización
debe proscribirse a favor de un tratamiento quirúrgico
que permita efectuar una inmovilización en extensión
menos rigidizante.
En las lesiones ligamentosas
Los esguinces graves del ligamento lateral cubital
(LLC) de la MF del pulgar (Fig. 15) (laxitud > 25% del
lado opuesto) necesitan una intervención quirúrgica [11]
porque la expansión dorsal del aductor puede interca-
larse entre los dos fragmentos ligamentosos lesionados,
lo cual impide la cicatrización espontánea [12] (Fig. 16).
Después se inmoviliza durante 4-5 semanas con mano-
pla para controlar el valgo de F1 y permitir la moviliza-
ción de la articulación interfalángica, con lo que se
evitan las adherencias del extensor largo del pulgar.
Las luxaciones graves de la IFP con inestabilidad
necesitan una sutura quirúrgica (Fig. 17) y una inmovi-
lización segmentaria en extensión durante 15 días,
seguida de rehabilitación.
 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
Figura 15. Esguince grave con inestabilidad del ligamento
lateral cubital de la metacarpofalángica del pulgar.
Figura 16. Efecto Stener: el muñón del ligamento (1) está
reclinado por la «correa» de los interóseos, lo cual impide la
cicatrización espontánea.
Figura 17. Esguince grave con inestabilidad.
■ Valoración diagnóstica
kinesiterápica
Las distintas valoraciones permiten tener una idea
precisa del estado de la mano, adaptar las técnicas a la
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 18. Medida del perímetro del dedo.
Figura 19. Medida goniométrica del déficit de extensión in-
terfalángica proximal.
lesión y al paciente y controlar la evolución. La elección
de algunos indicadores de la valoración depende de la
lesión y de los problemas específicos que acarrea.
Dolor
En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales se
producen dolores de tipo:
• inflamatorio: tumefacción, rubor, calor;
• mecánico: dolor por estiramiento (cápsula, ligamen-
tos, tendón), compresión articular, presión en el sitio
de la lesión, a nivel de las contracturas musculares;
• irritativo nervioso: dolor por roce o presión. Las
hiperalgias y las disestesias, propias de las lesiones
nerviosas periféricas, también pueden producirse tras
la amputación distal de los dedos o a nivel de las
cicatrices. Están provocadas por la ruptura o contu-
sión de las fibras nerviosas o por la cobertura insufi-
ciente del muñón óseo; son una causa de exclusión
del dedo.
La evaluación del tipo, de la localización y de la
intensidad (mediante escala visual analógica) de los
dolores permite instaurar técnicas analgésicas adecuadas.
Trastornos tróficos
La presencia de edema o de equimosis es un factor
que favorece la rigidez, las adherencias y los dolores por
hiperpresión tisular. El tratamiento precoz permite
reanudar la movilización al reducir las resistencias
internas y los dolores.
El edema se evalúa midiendo con una cinta métrica
el perímetro de la zona afectada (Fig. 18) y, si fuese
necesario, se compara con el lado opuesto.
Movilidad articular pasiva
La evaluación cuantitativa implica la medición con
un goniómetro (Fig. 19) o un inclinómetro (Fig. 20). Se
han descrito varias puntuaciones, pero las más usadas
en la mano son:
• la de Merle D’Aubigné, puntuación angular en exten-
sión y en flexión, que en caso de déficit está prece-
dida por el signo negativo;
5
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

Figura 23. Extensión normal (0°).

Figura 20. Medida con inclinómetro de la flexión metacarpo-

falángica.

Figura 24. Flexión limitada a 60°.

Figura 21. Déficit de extensión de 40°.

Figura 25. Ángulo de Bourrel.

Figura 22. Flexión a 100°.

• la de Muller y Builz, una puntuación de la extensión

y la flexión en la que la posición de la cifra respecto
al cero indica si es positiva o negativa.
Ejemplo:
• una IFP presenta un déficit de extensión de 40° y una
flexión a 100° (Figs. 21 y 22): puntuación Merle
D’Aubigné: -40°/100°; puntuación Muller Builz: 0/40°/
100°;
• una IFP presenta una extensión normal y una flexión
limitada a 60° (Figs. 23 y 24): puntuación Merle
D’Aubigné: 0°/60°; puntuación Muller Builz: 0/0°/60°.
En el pulgar:
• en la trapeciometacarpiana se evalúan los movimien-
tos de flexión/extensión en el plano perpendicular a
la uña y de antepulsión/retropulsión (o abducción/
aducción) en el plano de la uña [13];
• además de la medida de las amplitudes de cada
articulación, se justifica medir las posibilidades de
rotación de la columna del pulgar con el ángulo de
Figura 26. Prueba de Haines.
Bourrel (Fig. 25): cuantificación del ángulo entre los
ejes de las uñas del pulgar y del 4.° dedo en oposición
pulpopulpar [14].
La evaluación cualitativa incluye las posibilidades de
efectuar movimientos específicos, deslizamientos ante-
roposteriores y laterales, bostezos, rotaciones y decoap-
tación axial, en comparación con el lado opuesto. La
retracción de los ligamentos retinaculares oblicuos se
demuestra con la prueba de Haines: es positiva, es decir,
con retracción, cuando la IFP se mantiene en extensión
y la flexión pasiva de la IFD es imposible (Fig. 26) o está
muy limitada. La retracción de este ligamento puede
encontrarse en todos los casos de traumatismo de la IFP,

6 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
1 2
Figura 27. Ligamento retinacular. 1. Oblicuo; 2. transverso.
Figura 28. Adherencias limitantes de la extensión activa.
sobre todo en los dedos en «ojal», en los que la defor-
mación se fija debido a que su trayecto pasa por delante
del eje articular de la IFP y por detrás del de la IFD
(Fig. 27).
Movilidad articular activa analítica
La evaluación y puntuación de la movilidad activa de
cada articulación se efectúan con lo mismos sistemas
que se usan para la movilidad pasiva, aunque deben
tenerse en cuenta dos particularidades.
Algunas articulaciones tienen una movilidad activa
que depende de varios sistemas musculares, como la
extensión de la IFP con los interóseos y el extensor de
los dedos. En consecuencia, la eficacia de cada sistema
debe evaluarse en términos fisiológicos, es decir, de
acuerdo con la posición de las otras articulaciones; la
acción del extensor de los dedos sobre las IF es prepon-
derante cuando la MF está flexionada y a la inversa.
A menudo se desarrollan adherencias del aparato
extensor a la altura del traumatismo o del foco de
fractura, en la cara dorsal de los metacarpianos o de las
falanges. Las adherencias limitan el deslizamiento y el
retroceso del aparato tendinoso durante la contracción
activa. La extensión activa es deficitaria en una o más
articulaciones, mientras que la extensión pasiva es
normal (Fig. 28).
Movilidad activa global
Dedos largos
La movilidad global de los dedos, su flexión y exten-
sión, depende de la calidad de los músculos motores, así
como de las capacidades de deslizamiento distal pasivo
del aparato tendinoso antagonista. Para la flexión global
de los dedos, el aparato extensor debe poder deslizarse
y estirarse distalmente con el fin de permitir la flexión
simultánea de las MF, IFP e IFD; hay que recordar que
las adherencias pueden limitar el deslizamiento y, en
consecuencia, obstaculizar la flexión global activa y
pasiva (Fig. 29).
Medidas
Respecto a la flexión, la técnica de Boyes (Fig. 30)
mide en centímetros la distancia entre extremidades
extremo del pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal.
En condiciones normales, este valor es igual a cero.
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 29. Las adherencias dorsales pueden limitar el desliza-
miento distal del extensor y, en consecuencia, la flexión global de
los dedos.
Figura 30. Medida de la distancia pulpejo digital/pliegue pal-
mar distal.
Cuadro I.
Resultado Total Active Motion (TAM).
Excelente Bueno Regular Malo
100% 75-99% 75-50% <50%
Respecto a la extensión, la evaluación se hace en el
dorso de la mano, colocada plana sobre la mesa,
midiendo la distancia uña-mesa.
Otra medición ampliamente utilizada internacional-
mente es la escala TAM (Total Active Motion) [15], que
consiste en sumar los grados de flexión activa de las MF,
IFP e IFD y restarle la suma de los posibles déficits de
extensión de cada articulación. La cifra final permite
clasificar el resultado como excelente, bueno, regular y
malo en porcentaje del lado opuesto (Cuadro I).
Pulgar
La oposición se evalúa de forma típica con el método
de Kapandji [13], quien cifra de 0 a 10 las posibilidades
de que el pulpejo del pulgar entre en contacto con los
otros dedos (Fig. 31).
Fuerza
La fuerza de prensión en el puño se evalúa de forma
global: la presión de los dedos largos se mide con un
dinamómetro de tipo Jamar (Fig. 32) y la pinza lateral
pulgar/índice con el key-pinch (Fig. 33), siempre en
comparación con el lado opuesto.
Escalas funcionales
El único método internacional validado es el DASH
(Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), cuestionario
de autoevaluación de la capacidad funcional de los
miembros superiores. Son 30 preguntas, cada una de
ellas con un valor de 1 a 5, que el paciente escoge según
la incapacidad creciente para llevar a cabo una tarea
determinada [16].
7
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

4
■ Técnicas de rehabilitación
3 Para la rehabilitación de la mano, las técnicas son
5
simples e idénticas a las de las demás regiones. Aunque
2 todas pueden utilizarse, la dificultad reside en sus
6 modalidades de aplicación.
1
7
Tratamiento de los dolores
8 0 El tratamiento kinesiterápico del dolor debe integrarse
9
a un doble contexto: el tratamiento global del paciente
frente al dolor (farmacológico, psicológico) y el de la
10 fisiopatología del dolor.

Figura 31. Valoración de la oposición (según Kapandji).
Figura 32. Dinamómetro de tipo Jamar.
Dolores inflamatorios
Son producto de la reacción inflamatoria postraumá-
tica o postoperatoria.
El reposo relativo del segmento es el tratamiento
principal. Consiste en la aplicación de una ortesis a
medida de material termomoldeable o neopreno, que
debe respetar los principios del tratamiento y de la
fisiopatología.
El masaje, de objetivo analgésico, se efectúa con
maniobras envolventes, lentas y suaves, basadas en
presiones transversales alternadas, bombeos articulares y
deslizamientos centrípetos. Pueden añadirse algunos
productos: gel, bálsamo, crema con aceites esenciales.
La aplicación de parches antiinflamatorios o de
productos como la arcilla verde, antiflogístico, tintura
madre de árnica o aceites esenciales se recomienda
como tratamiento nocturno.
Fisioterapia: en traumatología osteoligamentosa de la
mano, la crioterapia está indicada por sus efectos:
• analgésicos, por medio del gate control system y la
reducción de la velocidad de conducción de las fibras
que transmiten la sensibilidad al dolor;
• vasomotores (vasoconstricción arterial y capilar
profunda). La temperatura cutánea debe ser inferior a
15 °C y el tiempo de aplicación, de 10-20 minutos.
La crioterapia gaseosa permite un descenso en frío
muy rápido [19] que produce un choque térmico con
vasodilatación reactiva profunda. Se produciría cierto
efecto inmediato sobre los fenómenos dolorosos y las
reacciones inflamatorias, aunque influye menos sobre la
hemostasia o la reducción del edema.
Sin embargo, algunos pacientes no toleran el frío y
reaccionan mejor al calor (bolsas de agua caliente,
parafango, baños de agua caliente) (deben evitarse los
primeros días tras una cirugía o traumatismo).
La electroterapia se efectúa con:
• corrientes de tipo Tens con una frecuencia de
50-100 Hz y una amplitud de impulsión inferior o
igual a 100 µseg de baja intensidad [20];
• microcorrientes biológicas por normalización de los
intercambios iónicos [21];
• corrientes de tipo endorfínico con una frecuencia de
2-6 Hz y una amplitud de impulsión de 0,2-2 mseg de
intensidad elevada [22, 23].

Figura 33. Pinza pulgar/índice lateral con el key-pinch.
El QUICK DASH es una forma más resumida.
La evaluación de 400 puntos [17] se compone de
cuatro pruebas, cada una de 100 puntos referidos a una
serie de acciones que permiten evaluar la fuerza, el
desplazamiento de objetos y las actividades bimanua-
les [18]. Aunque es largo (se tarda entre 30-45 minutos
en realizarlo), sirve para evaluar la evolución funcional
del tratamiento.
Dolores mecánicos
Son la consecuencia de estímulos nociceptivos produ-
cidos por tensiones capsuloligamentosas y tendinosas,
adherencias de los diversos planos de deslizamiento y
contracturas musculares. Producen una lesión articular
que a su vez mantiene u origina alteraciones propiocep-
tivas de los elementos periarticulares y musculotendino-
sos. Esto explica la necesidad de efectuar una alineación
articular (cf infra).
El masaje consiste en presiones puntiformes axiales o
en vibraciones sobre los ligamentos (ligamentos laterales
de las IFP, placa palmar de las MF) y en presiones
deslizadas o transversales sobre los interóseos en la
palma de la mano.

8 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
Figura 34. Vendaje compresivo para el edema.
La crioterapia se usa con preferencia en las lesiones
articulares agudas y/o recientes y en las contracturas. La
termoterapia se indica en las lesiones más antiguas.
Electroterapia: además de las técnicas citadas en el
apartado de los dolores inflamatorios, se indican:
• ondas mecánicas: vibraciones sonoras de 50-100 Hz y
amplitud inferior a 1 mm durante 20-40 minutos;
tienen efectos analgésicos y de facilitación para la
recuperación de la movilidad articular;
• ultrasonidos: en general se usan 3 MHz, dada la
situación superficial de los tejidos tratados. El modo
continuo o pulsado, en masaje o punto fijo, se escoge
según la localización y los efectos térmicos y/o
analgésicos que se buscan. Nosotros los reservamos
para las lesiones de larga data y fibrosas, aunque
pocos estudios confirman su eficacia;
• corrientes relajantes con una frecuencia de 1-2 Hz y
amplitud de impulsiones de 250-350 µseg.
Dolores de amputación
En caso de hipersensibilidad consecutiva a una
amputación, una cicatriz dolorosa o una lesión nerviosa,
se aplican masajes basados en el roce, maniobras de
deslizamiento, presiones puntiformes, golpeteos suaves y
movilización de la cicatriz. Las vibraciones sonoras, con
frecuencias adaptadas a la evolución de los síntomas,
parecen dar buenos resultados. La desensibilización: el
martilleo, las percusiones y la manipulación de materia-
les distintos y cada vez más rugosos (algodón, seda,
lentejas, arroz, arena, etc.) completan el arsenal tera-
péutico [24] de estos trastornos.
Tratamiento de los trastornos tróficos
El edema se localiza con preferencia en el dorso de la
mano; las MF se colocan en extensión, de modo que la
piel se encuentra bajo tensión y la capacidad líquida es
máxima: es la posición de la mano negativa de Wat-
son [25] . El tratamiento de este edema es prioritario
desde los primeros días para evitar la rigidez en exten-
sión de las MF. El edema contiene proteínas en abun-
dancia, que se transforman en colágeno; los depósitos
de colágeno sustituyen a los planos de deslizamiento y
favorecen el desarrollo de una fibrosis retráctil, que a su
vez es fuente de rigidez. El edema se controla con las
técnicas de masaje clásicas, pero sobre todo con conten-
ción y movilizaciones. La compresión se opone a la
exudación plasmática. Puede efectuarse muy precoz-
mente mediante un apósito compresivo o vendajes
cohesivos (Fig. 34) que no reducen la movilidad de los
dedos y se usan de forma permanente (se retiran para el
lavado de las manos). La movilización controlada
acelera el proceso de cicatrización tisular, mejorando la
organización estructural de los tejidos y sus propiedades
mecánicas. Excepto en caso de sutura vascular, se
recomienda practicar varias veces al día las técnicas de
bombeo descritas por Moberg [26], que asocian movi-
mientos de flexión-extensión activa de los dedos con el
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 35. Aparato de depresoterapia.
miembro superior en abducción y la mano por encima
de la cabeza. Si la movilización activa no resulta posible,
se recomiendan las contracciones isométricas de los
intrínsecos en situación de inmovilización. Estas técni-
cas se asocian a la posición declive, que dispone la
mano por encima del nivel del codo con ayuda de un
cabestrillo o un cojín [27].
En caso de edema, el terapeuta debe usar una fuente
de frío adecuada (gel preenfriado o bolsa de hielo) para
evitar una caída en frío demasiado rápida y el aumento
consecutivo de la permeabilidad vascular. El tratamiento
dura unos 30 minutos y se practica interponiendo una
sábana húmeda [28] para favorecer la entrada del frío.
Recuperación de la movilidad cutánea
La piel dorsal de la mano es fina, flexible, móvil y
extensible. La movilidad y la extensibilidad permiten
que se deslice por encima de los planos subyacentes
(aponeurosis, tendones, articulaciones). Posee los recep-
tores de los órganos de la sensibilidad y se relaciona con
los sistemas linfático y circulatorio. Estas propiedades
permiten la flexión completa de los dedos. El paso de la
extensión a la flexión completa necesita un alarga-
miento cutáneo de unos 30 mm a nivel del dedo medio.
En las IFP, la flexión digital total induce un alarga-
miento cutáneo de unos 10 mm. Por otra parte, según
Brand [29], en caso de edema IFP y debido al alejamiento
del revestimiento cutáneo con relación al eje de rota-
ción, para 90° de flexión IFP son necesarios 19 mm de
deslizamiento (es decir, 9 mm más que en condiciones
fisiológicas). Esto explica, entre otras cosas, la pérdida de
la movilidad en flexión en los traumatismos IFP. Dado
que la remodelación cutánea (lesión, edema, vía de
acceso, etc.) dura alrededor de 12-18 meses tras un
traumatismo, es lícito proseguir un tratamiento para
recobrar las propiedades funcionales de la piel.
Las cicatrices pueden movilizarse desde los primeros
días aproximando los bordes y aplicando movimientos
longitudinales y transversales. Después de la cicatriza-
ción y según el aspecto de la cicatriz, las diversas
técnicas de masaje ayudan a restablecer la independen-
cia cutánea sobre los planos subyacentes y a suavizar
una cicatriz. La depresoterapia (Fig. 35) permite enfocar
mejor la zona cutánea afectada y hacer más eficaz la
movilización. La depresión también crea una hiperemia
que favorece los intercambios. Sin embargo, una inten-
sidad muy fuerte puede determinar la formación de
equimosis en la cicatriz. La regulación de la fuerza de
depresión y del tiempo de aplicación depende del efecto
que se persigue, es decir, mera flexibilización y estira-
miento o despegamiento completo de la piel respecto a
las estructuras subyacentes.
También es posible aplicar placas de silicona (Fig. 36),
mantenidas con tiras adhesivas, cuando las zonas
cicatrizales están fibrosadas o hipertróficas. El modo de
acción no se conoce bien, pero la mejoría se produciría
por efecto de mecanismos de compresión e
hidratación [30].
9
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano
Figura 36. Placa de silicona.
Figura 37. Ejemplo de movilización específica para recuperar
la extensión de una interfalángica proximal; la toma moviliza-
dora sobre la F2 ejerce una tracción axial e induce un desliza-
miento posterior. El empuje sobre la cara anterior de la F2 debe
aplicarse cerca del centro articular.
Recuperación de la movilidad articular
Cualesquiera que sean el tipo de lesión y el trata-
miento, las restricciones de la movilidad son producto
de:
• la perturbación del «juego articular»;
• los trastornos bioquímicos (circulatorio, linfático,
neurológico) y tróficos, dos elementos que están
estrechamente vinculados entre sí [31].
La recuperación de la movilidad puede resumirse en
dos grandes rasgos: recobrar el equilibrio y estabilizar.
La recuperación del equilibrio o alineación (Fig. 37)
consiste en recobrar los movimientos «menores» del
juego pasivo de una articulación. La pérdida de estos
movimientos (traslaciones anteroposteriores y laterales,
bostezos laterales, rotación, decoaptación axial) genera
bloqueos o tensiones con falta de armonía. Esta alinea-
ción se consigue con:
• maniobras de deslizamiento de baja amplitud en los
distintos planos: desbloqueo;
• un trabajo de modelado tisular por estiramiento de
las diversas estructuras periarticulares retraídas.
La estabilización de la alineación articular se obtiene
con dos técnicas:
• el fortalecimiento muscular con trabajo activo o
ejercicios de activación en los diversos recorridos que
se dirigen a cada una de las estructuras estabilizadoras
articulares intrínsecas-extrínsecas o por electroestimu-
lación;
• las contenciones flexibles o rígidas (tiras adhesivas) y
las ortesis digitales flexibles de neopreno (Fig. 38)
que, además, ofrecen una protección añadida.
En lo que se refiere a los traumatismos de los meta-
carpianos y de las MF, la remodelación del metacarpo
con maniobras de deslizamiento anteroposterior, de
separación o de decoaptación permite restituir el juego
carpometacarpiano (Fig. 39).
Respecto a los traumatismos de F1 y F2 y de la IFP, la
secuela principal es la rigidez en flexión de la IFP. El
10
Figura 38. Ortesis de neopreno para estabilización y
protección.
Figura 39. Modelado del arco de los metacarpianos.
desarrollo de esta rigidez y la dificultad para remediarla
se explican por la debilidad relativa de los elementos
dorsales, sus adherencias, el bloqueo del fibrocartílago
glenoideo y la complejidad del juego articular (laterali-
dad, traslación, rotación).
En caso de gran rigidez, la obtención del sector
funcional de las diversas articulaciones es el objetivo
fundamental: a saber, 20-60° para las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos largos y 30-70° para
las IFP [32].
Recuperación de la movilidad
tendinosa
Cada sector recuperado de forma pasiva debe traba-
jarse en paralelo de modo activo.
Una de las singularidades de la movilidad activa de la
mano reside en la amplitud del deslizamiento de las
estructuras tendinosas de los flexores y de los extenso-
res. El mantenimiento o el restablecimiento de los
deslizamientos deben ser prioritarios.
El deslizamiento correcto sólo se consigue con el
trabajo activo, pero hay que tener en cuenta la fisiología
y actuar en cada segmento articular, como se ha visto
antes, sobre todos los componentes intrínsecos y extrín-
secos de los aparatos flexores y extensores. Además, la
aplicación de una sindactilia facilita la recuperación de
los últimos grados de extensión mediante un trabajo
activo asistido, a menudo difícil de recuperar a raíz de
la debilidad del aparato extensor con relación al sistema
flexor.
La electroestimulación simultánea con la contracción
activa, además de su papel en la recuperación pasiva,
ayuda a favorecer el deslizamiento y a volver a usar un
sector recuperado de forma pasiva.
Las indicaciones más corrientes del trabajo electroac-
tivo son:
• la búsqueda de la flexión activa, que tiene como
objeto los dedos deficitarios (Fig. 40). La eficacia se
apoya en la precisión de la colocación de los electro-
dos en el antebrazo;
• la recuperación de la extensión activa IFP, respetando
la preponderancia fisiológica de cada sistema, es decir,
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
Figura 40. Electroestimulación enfocada en la movilidad inter-
falángica proximal y distal del 4.° y 5.° dedo.
Figura 41. Electroestimulación de los interóseos: limitación de
la flexión metacarpofalángica para privilegiar su acción sobre la
interfalángica proximal.
Figura 42. Electroestimulación del extensor con la metacarpo-
falángica flexionada para privilegiar la acción sobre la interfalán-
gica proximal.
por una parte la electroestimulación de los interóseos
con posicionamiento en extensión MF (Fig. 41) y, por
otra parte, de los extensores largos con posiciona-
miento en flexión MF (Fig. 42);
• la recuperación de la flexión activa analítica de las
MF, con la electroestimulación de los interóseos.
Fuerza muscular
En la mano, la fuerza pura no es un elemento pre-
ponderante y no se debe buscar hasta que no se resta-
blezcan las movilidades pasiva y activa, así como los
deslizamientos tendinosos. Una mano «fuerte» con
movilidad reducida no será funcional, pero una mano
móvil puede fortalecerse de forma espontánea al reanu-
darse las actividades y la rehabilitación. Sin embargo, en
el deportista de alto nivel o en ciertas actividades, una
limitación de movilidad podría no ser un impedimento
para el uso de la mano.
Ortesis
Las ortesis están ampliamente indicadas para las
lesiones de la mano. Hay que distinguir las ortesis de
reposo o de inmovilización, que se usan fuera de las
sesiones, y las ortesis cuyo objetivo es recuperar una
movilidad en flexión y/o en extensión, las cuales
prolongan la recuperación articular después de las
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 43. Ortesis estática: remodelación progresiva para re-
cuperar la extensión.
Figura 44. Ortesis dinámica de extensión (cuerda de piano).
Figura 45. Ortesis dinámica de extensión interfalángica proxi-
mal (plancha de extensión).
sesiones. El kinesiterapeuta, aun cuando no ha confec-
cionado él mismo la ortesis, debe ser capaz de verificar
la eficacia de la misma: posicionamiento, punto de
aplicación, dirección de la fuerza de tracción, comodi-
dad. La fuerza de tracción y las modalidades de uso
dependen del dolor, del aspecto cutáneo y de las indi-
caciones del cirujano. El principio es el de una tracción
suave durante un período suficientemente largo [29].
Hay diversos tipos de ortesis de corrección que pue-
den usarse en la mano:
• estáticas progresivas mediante un posicionamiento
determinado y adaptado con regularidad (Fig. 43). Las
indicaciones de estas ortesis se reservan para los casos
de intolerancias del sistema dinámico de tracción
(dolor o intolerancia cutánea). La ortesis se vuelve a
modelar cada cierto tiempo en función de las ganan-
cias articulares (o de la reducción de los trastornos
tróficos);
• dinámicas, para ejercer una fuerza progresiva hacia un
sector (Fig. 44). Según nuestra experiencia, las ortesis
dinámicas producen mejores resultados. Tanto si se
indican para recuperar una flexión o para una exten-
sión, deben adaptarse perfectamente al tipo de limi-
tación de la movilidad:
C ortesis dinámicas analíticas cuando la causa de la
limitación es articular o periarticular a nivel de la
lesión (Figs. 45 y 46);
11
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

Figura 46. Ortesis dinámica de flexión analítica interfalángica Figura 49. Avulsión del pulpejo digital.
proximal. El contrapeso anterior impide la flexión de F1. El anillo
prolongado por el elástico coloca la F2 en flexión.

Figura 47. Ortesis de flexión global del 3.° y 4.° dedo.

Figura 50. Lesión por anillo.

Las actividades de fuerza o deportivas no deberían

reanudarse hasta que se produzca la cicatrización
completa. Si no se respeta este plazo, por cuestiones
deportivas o profesionales, pueden aparecer secuelas
molestas desde el punto de vista funcional.

Figura 48. Añadido de una plancha de material termomoldea-

■ Características de algunas
ble sobre la ortesis digital circular. lesiones específicas
C ortesis dinámicas globales, que aplican la fuerza Avulsión pulpar
sobre varias articulaciones digitales cuando los Las pérdidas de sustancia (Fig. 49) que afectan al
componentes de limitación son adherencias tendi- pulpejo de los dedos son muy frecuentes; los tratamien-
nosas proximales en la palma o el dorso de la tos, que dependen de la topografía de la lesión, se
mano o rigideces en distintos sectores (Fig. 47). extienden de la cicatrización dirigida a los colgajos,
pasando por los injertos de piel.
Ortesis de neopreno Los problemas posibles son:
La confección de ortesis digitales circulares (Fig. 38) • durante la cicatrización, una tendencia a la rigidez en
de neopreno también se usa para combatir el edema, flexión de la IFD;
corregir el déficit articular y proteger el sector afectado. • después de la cicatrización:
La flexibilidad y la elasticidad del neopreno [33] permi- C piel cicatrizal gruesa y dura que no responde a los
ten la adaptación al relieve anatómico en modo estático imperativos de flexibilidad y maleabilidad necesa-
y dinámico, así como su uso prolongado. La ortesis rios para una buena prensión;
digital circular de corrección es la que se emplea con C hiperestesia de la pulpa;
más frecuencia. La añadidura de una hoja termomol- C sensibilidad «tosca».
deable (Fig. 48) o una lámina pretensada de neopreno
permite ejercer un efecto de tracción [34].
Lesiones del dedo anular por un anillo
Paciente (Fig. 50)
El resultado depende del compromiso del paciente, Incluyen diversas lesiones de gravedad variable [10]:
quien debe efectuar varias veces al día en el domicilio los • la simple laceración cutánea y venosa sin isquemia
ejercicios indicados por el terapeuta, que completarán el arterial ni lesión nerviosa, que sólo necesita recupera-
tratamiento iniciado en la sesión de rehabilitación con el ción de las movilidades activas y pasivas, así como
fin de desarrollar las máximas capacidades funcionales. libertad cutánea;

12 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
• la sección vascular completa, en la mayoría de los
casos asociada a lesiones nerviosas sin lesiones tendi-
nosas y óseas. La rehabilitación se retrasa hasta que el
cirujano esté seguro de que la vascularización se ha
restablecido bien. El kinesiterapeuta debe velar por el
calentamiento del segmento antes de emprender la
rehabilitación y por la prevención de la enfermedad
del frío;
• arrancamiento completo por la tracción violenta de
un anillo. Estas lesiones plantean dificultades técnicas
relativas a la reimplantación. La rehabilitación es la
propia de las reimplantaciones.
Esguinces y luxaciones
metacarpofalángicas
La práctica de deportes con pelota (balonmano,
baloncesto, balonvolea) o con patines suele ser respon-
sable de estas lesiones [35].
Los esguinces benignos se tratan mediante sindactilia,
movilización activa inmediata y fisioterapia.
Sólo se someten a intervención quirúrgica las luxa-
ciones irreducibles o inestables tras reducción.
Las luxaciones dorsales fácilmente reducibles se
movilizan de forma precoz con sindactilia y ortesis; la
extensión se limita a -20° durante 3 semanas.
Las luxaciones dorsales reducidas por método quirúr-
gico se inmovilizan en posición «intrínseca plus» con
muñeca libre durante 4 semanas.
En un primer momento, el problema de la rehabilita-
ción es la prevención de la rigidez de las MF en exten-
sión [30] y, más adelante, el de la recuperación de la
movilidad de la placa palmar por modelado y presión,
además de la flexión-extensión. Si se han reparado uno
o ambos planos ligamentosos laterales, la rehabilitación
también implica recuperar la estabilidad mediante el
trabajo sobre los interóseos.
Fracturas diafisarias
de los metacarpianos de los dedos
largos
La rehabilitación específica puede resumirse en:
• remodelación de la concavidad anterior del arco de
los metacarpianos y de las articulaciones carpometa-
carpianas y metacarpofalángicas;
• liberación de las adherencias (frecuentes) de uno o
varios tendones extensores, que se manifiestan por un
déficit de extensión activa y de flexión global de uno
o más dedos;
• y, por último, fortalecimiento del sistema muscular
intrínseco.
Fracturas de las metacarpofalángicas
El problema es la recuperación de la movilidad adap-
tativa de la articulación y de su estabilidad ante las
fuerzas que actúan sobre ella y los posibles efectos sobre
el juego articular de las interfalángicas. La basculación
de la cabeza del metacarpiano suele tolerarse bien si no
se presentan problemas de rotación. La rehabilitación se
dirige a compensar este defecto estructural, con una
insistencia especial en los movimientos articulares de
lateralidad y rotación para asegurar la convergencia de
los dedos durante la flexión de las metacarpofalángicas.
En extensión, la relajación de los ligamentos laterales
aumenta las posibilidades de lateralidad y permite coger
objetos voluminosos. La flexión mejora la congruencia
y el bloqueo por tensión ligamentosa con disminución
de los movimientos de lateralidad, así como la conver-
gencia de las falanges para coger objetos pequeños.
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 51. Ejemplo de fijador externo dinámico.
Fracturas diafisarias de F1
En caso de tratamiento ortopédico por inmovilización
de tipo Thomine, la rehabilitación reside en el mante-
nimiento del deslizamiento del sistema extensor y en la
movilización activa de las IF, respetando el eje de
flexión/extensión bajo control de la sindactilia. El
objetivo no varía en caso de tratamiento quirúrgico,
salvo indicación contraria del cirujano o en caso de
conflicto con el material de osteosíntesis. La dificultad
de la kinesiterapia reside en la recuperación de la
extensión de la IFP.
Fracturas de la IFP
Muy a menudo, estas fracturas desplazadas incluyen
un componente de inestabilidad articular, la mayoría de
las veces dorsal, que termina produciendo rigidez y, a
largo plazo, lesiones artrósicas.
La línea directriz supone armonizar el juego articular
y recuperar la extensión. En cuanto a la movilidad, lo
esencial es recuperar el juego pasivo de lateralidad y
rotación, en lo posible con equilibrio, evitando las
maniobras muy intensas o prolongadas de presión
articular y asociando con preferencia las maniobras de
compresión. El mantenimiento de las movilidades de las
articulaciones supra y subyacentes contribuye para tal
fin mediante el deslizamiento de las estructuras liga-
mentosas y tendinosas. Con el propósito de lograr la
mejor función posible, el kinesiterapeuta debe tratar de
compensar el déficit de movilidad de la IFP con la MF y
la IFD.
En caso de tratamiento con un fijador externo
(Fig. 51), la rehabilitación empieza el 2.° día y el
objetivo es mantener el sector de movilidad permitido
por el montaje (Fig. 52).
Esguinces y luxaciones IFP [36]
En las lesiones ligamentosas de las IFP es fundamental
tratar los trastornos tróficos mediante un vendaje con
tiras adhesivas.
Las luxaciones más frecuentes son las dorsales (dorsa-
lización de F2 sobre F1), que asocian una ruptura casi
completa de la placa palmar y los ligamentos laterales.
La movilización de la IFP debe hacerse de inmediato,
bajo protección de una férula «IFP stop». La inmoviliza-
ción se modifica hasta obtener 0° hacia la 3.a semana y
reducir el riesgo de rigidez en flexión.
Las luxaciones palmares son mucho más infrecuentes.
Pueden asociarse a una lesión de la bandeleta media y
13
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano
Figura 52. Movilización con fijador externo.
1 Figura 54. Fractura de Bennett.
2
Figura 53. La flexión interfalángica distal (1) aproxima las
bandeletas laterales y el aparato extensor en sentido distal (2); la
bandeleta media se relaja (3).
a una lesión más o menos completa de los ligamentos
laterales. En estas lesiones graves (con la bandeleta
media rota), la inmovilización dura 6 semanas en
extensión estricta con la IFD libre. La férula se deja
3 semanas si el aparato extensor está intacto [37]. En
todos los casos, la movilización de la IFD en flexión es
fundamental para llevar el aparato extensor en sentido
distal [38] y permitir la relajación de la bandeleta media
(Fig. 53). Además, esta maniobra genera el estiramiento
del ligamento retinacular oblicuo, lo cual evita su
retracción. Si persiste un déficit de extensión se confec-
ciona una férula dinámica de extensión nocturna.
Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD
Aunque a priori producirían menos consecuencias
sobre la movilidad del segmento digital, a menudo estas
fracturas se deben a un aplastamiento y son sinónimos
de trastornos tróficos, adherencias y rigidez. En la
3.a semana se empieza con un trabajo activo liviano,
aunque hay que recordar que el sector funcional que se
busca necesita menos movilidad de la IFD en flexión.
Esguinces de la MF del pulgar
Pueden producir secuelas funcionales considerables,
ya que asocian dolor e inestabilidad.
Cualesquiera que sean el tratamiento y la duración de
la inmovilización, debe mantenerse la movilidad de la
interfalángica para prevenir la rigidez y favorecer el
deslizamiento del aparato extensor y de la expansión del
aductor, en especial tras cirugía para limitar las adhe-
rencias debajo de la cicatriz.
Después de la inmovilización deben recuperarse la
flexión y la rotación axial de la MF. A menudo es
necesaria una ortesis dinámica de flexión analítica.
La fuerza de prensión es deficitaria durante mucho
tiempo. Se recomienda un vendaje de protección con
tira adhesiva cuando se reanude la práctica deportiva.
Fractura de Bennett (Fig. 54)
Es una fractura articular de la parte superomedial de
la base del primer metacarpiano. La tendencia del
14
metacarpiano a subluxarse hacia arriba y afuera por
tracción del abductor largo del pulgar implica la necesi-
dad de reducirlo y fijarlo (clavos o miniplaca). La
duración de la inmovilización es de 4-5 semanas. La IF
debe quedar libre y se movilizará con regularidad para
evitar la rigidez y preservar el deslizamiento de los
sistemas tendinosos. La rehabilitación ulterior debe
orientarse hacia la recuperación del movimiento global
de oposición y de los movimientos analíticos articulares,
sobre todo de la trapeciometacarpiana en flexión/
extensión y antepulsión/retropulsión. El trabajo pasivo
específico de los deslizamientos de cada articulación
facilita la recuperación de la rotación automática
asociada (componente pronador en flexión), necesaria
para una oposición completa y a menudo deficitaria tras
inmovilización. Las adherencias del aparato extensor en
la cara dorsal de la trapeciometacarpiana y del metacar-
piano o por debajo de la vía de acceso pueden limitar
la extensión activa y la flexión completa de la columna
del pulgar. Además, la recuperación de la retropulsión
completa de la columna del pulgar es necesaria para
poder colocar la mano plana.
Fractura de Rolando (Fig. 55)
Es una fractura articular de la base del primer meta-
carpiano. El tratamiento es quirúrgico y la inmoviliza-
ción dura unas 5 semanas. El protocolo de rehabili-
tación es idéntico al de las fracturas de Bennett.
Fracturas diafisarias del primer
metacarpiano y de la F1 del pulgar
El tratamiento es casi siempre ortopédico, con inmo-
vilización segmentaria durante 3-5 semanas. En general,
al pulgar se le aplican los mismos principios del trata-
miento de las fracturas de los metacarpianos y las
falanges de los dedos largos. La rehabilitación apunta a
recuperar flexiones MF e IF comparables a las del lado
opuesto mediante movilizaciones específicas, desliza-
mientos laterales y rotaciones, pero también a que
ambas articulaciones recuperen una extensión completa,
necesaria para la apertura comisural máxima y la pren-
sión de objetos voluminosos.
Reimplantaciones
El problema de las reimplantaciones de los dedos
(Fig. 56) es la asociación de lesiones de los flexores y los
extensores; esto implica respetar un protocolo terapéu-
tico que favorezca al sistema flexor [39].
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
Figura 55. Fractura conminuta epifisometafisaria de Rolando.
Figura 56. Reimplantaciones digitales: 3.° y 4.° dedos.
El período entre el primer día y los 8-10 días siguien-
tes está marcado por el control de la vitalidad del
segmento reimplantado y el mantenimiento de la
troficidad. Una vez asegurada la vitalidad del segmento,
se practican maniobras de drenaje y se enseña al
paciente a realizarlas él mismo. Entre este momento y
las 6-8 semanas, los sectores de movilidad se solicitan de
forma progresiva en modo pasivo y activo, según los
segmentos que hayan sido autorizados por el cirujano y
privilegiando el aparato flexor. Aquí encuentra su mejor
indicación la puesta en tensión de las estructuras por
efecto de tenodesis. La dosificación de la tracción
impuesta a cada sistema tendinoso es difícil de evaluar
y depende de la experiencia del terapeuta.
Es importante señalar que esta cirugía necesita un
acortamiento óseo, que a su vez genera un problema
estético.
Lesiones en la infancia
A veces la inmovilización puede hacerse con yesos
circulares (niño menor de 10 años) con el propósito de
limitar el riesgo de ablación de la inmovilización y
cualquier movilidad. Los problemas de rigidez son
globalmente menores en el niño y la recuperación es
más rápida.
■ Complicaciones
El conocimiento de las diversas complicaciones y sus
signos de alarma permite adaptar las técnicas de rehabi-
litación y, en caso de necesidad, derivar el paciente al
cirujano.
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 57. Síndrome doloroso regional crónico de tipo 1.
Síndrome doloroso regional crónico
(SDRC) de tipo 1 (Fig. 57)
En las lesiones digitales es mucho menos frecuente
que en otras lesiones de la mano como, por ejemplo, las
fracturas de la extremidad inferior del radio. El diagnós-
tico precoz es fundamental: debe llamar la atención la
persistencia de dolor y de trastornos tróficos fuera de los
límites del dedo afectado y durante un tiempo superior
al habitual. Ante la duda, el paciente debe volver al
ortopedista para que éste evalúe la necesidad de indicar
un tratamiento médico específico. La conducta consen-
suada ante el SDRC de la mano es no interrumpir ni
reducir la rehabilitación, sino adaptarla. Hay que
privilegiar el tratamiento del dolor, de los trastornos
tróficos y el mantenimiento de las movilidades activa y
pasiva sin provocar dolor, con el propósito de combatir
la tendencia a la exclusión del segmento afectado.
Rigidez
La rigidez [40] es la complicación principal de los
traumatismos de los dedos. Es el resultado de un pro-
ceso de fibrosis y retracción de las estructuras periarti-
culares por alteración del tejido conjuntivo [41]. Los
factores que agravan esta complicación son [42]:
• la inmovilización;
• los edemas y hematomas;
• la inflamación derivada de las condiciones postrau-
máticas.
Hay que estar alerta a la prevención desde el princi-
pio del tratamiento, con una conducta global que
permita la más pronta movilización posible [43], con una
inmovilización (si es necesaria) en posición intrínseca,
seguida de inmediato por el control de los trastornos
tróficos, del dolor que limita los movimientos y de las
reacciones inflamatorias.
■ Tratamientos secundarios
Artrólisis
La aplicación debe ser inmediata, idealmente con dos
a tres sesiones diarias a raíz de los grandes riesgos de
recidiva (Fig. 58). Los elementos fundamentales son:
• la compresión (tira adhesiva);
• la crioterapia;
• las movilizaciones inmediatas, progresivas, pasivas y
activas, completadas con artromotor (Fig. 59);
• la ortesis dinámica global o analítica en función de la
naturaleza de la rigidez;
• y, por último, la electroestimulación de tipo amiotró-
fica de la musculatura afectada.
Si está asociada una tenólisis y en función del estado
mecánico y vascular del tendón, la rehabilitación debe
tratar de conservar las amplitudes que se obtuvieron con
la intervención.
15
E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano
Figura 58. Artrólisis de las metacarpofalángicas.
.
Figura 59. Movilización con artromotor.
Figura 60. Implante de Swanson.
Artroplastias
Espaciador de tipo Swanson (Fig. 60)
La rehabilitación se apoya en el acompañamiento de
la encapsulación del implante.
Este fenómeno se dinamiza con la movilización
regular pasiva y activa. La rehabilitación comienza en la
primera semana, en el sector de extensión (0°-30°). La
flexión ulterior se consigue conservando el sector de
extensión activa.
Otras artroplastias
La conducta de la rehabilitación depende del tipo de
prótesis y de la vía de acceso. En consecuencia, se
efectúa según las indicaciones del cirujano.
En todos los casos deben evitarse las presiones consi-
derables, en especial los movimientos de fuerza y las
torsiones.
Pueden esperarse buenos resultados sobre el dolor,
pero no tanto sobre la movilidad: promedio de -20° a
+60° según distintas series [44].
■ Conclusión
En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales no
existe correlación entre la magnitud de las lesiones y la
16
repercusión funcional, lo que justifica el control regular
a cargo de un kinesiterapeuta con experiencia. La
rehabilitación se basa esencialmente en el conocimiento
y el respeto de algunos principios anatomofisiológicos y
terapéuticos. Una de las dificultades reside en la justa
medida entre el riesgo de maniobras excesivas que
conducen a complicaciones y la ineficacia terapéutica
generadora de secuelas invalidantes. A pesar de la falta
de validación de la mayoría de los protocolos kinesite-
rápicos, las orientaciones y técnicas que se indican en
este artículo han sido objeto de un consenso entre
varios equipos de especialistas.
■ Bibliografía
[1] Tubiana R. Traité de chirurgie de la Main. Paris: Masson;
1980.
[2] Gavillot C, Isel M, Petry D. Rééducation précoce des
traumatismes de la main. In: Merle M, Dautel G, editors. La
main traumatique : l’urgence. Paris: Masson; 1992. p. 311-22.
[3] Chapin-Bouscarat B. Raideur articulaire post-traumatique :
diagnostic kinésithérapique et traitement. Kinésithér Scient
2000;405 (V–VII).
[4] Le Nen D, Hu W, Dubrana F, Prud’homme M, Genestet M,
Lefevre C. Fractures, entorses et luxations de la main et des
doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-047-C-10, 2003 : 24p.
[5] Thomine JM. Fractures récentes des phalanges et des
métacarpiens et leur traitement. In: Tubiana R, editor. Traité
de chirurgie de la main. Paris: Masson; 1984. p. 609-40.
[6] Leclercq C. Entorses et luxations des ligaments latéraux des
doigts longs. In: Rodineau J, Saillant G, editors. Pathologie
traumatique du membre supérieur chez le sportif,
convergences et divergences. Paris: Masson; 1997. p. 326-31.
[7] Leclercq C. Entorses et luxations des doigts. In: Leclercq C,
editor. La main traumatique du sportif. Paris: Masson; 2001.
p. 80-93.
[8] Dubert T. Fractures récentes des articulations IPP. Chir Main
2005;24:1-6.
[9] Comtet JJ. Place du traitement non chirurgical des fractures
de la main. In: Cahier d’enseignement de la société française
de chirurgie de la main. Paris: Expansion Scientifique
Française; 1994. p. 51-65.
[10] Oberlin C. Manuel de chirurgie du membre supérieur. Paris:
Elsevier; 2000.
[11] Thomas D, Moutet F. Rééducation des entorses de la
métacarpo-phalangienne du pouce par traitement fonctionnel
ou après traitement orthopédique et chirurgical. Kinésithér
Scient 2005;459:66-74.
[12] Stener B. Displacement of the ruptured ulnar collateral
ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb. A
clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br 1962;44:
869-79.
[13] Kapandji IA. Cotation clinique de l’opposition du pouce. Ann
Chir Main 1986;5:67-73.
[14] Masmejean E, Chantelot C. Le traitement chirurgical de la
rhizarthrose du pouce : place de la prothèse
trapézométacarpienne. [mémoires de l’Académie Nationale
de Chirurgie], 2004. p. 18-23.
[15] Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon
Injuries (International Federation of Societies for Surgery of
the Hand). J Hand Surg [Am] 1983;8(5Pt2):794-8.
[16] Dubert T, Voche P, Dumontier C, Dinh A. Le questionnaire de
DASH : adaptation française d’un outil d’évaluation
international. Chir Main 2001;20:294-302.
[17] Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation
fonctionnelle de la main : bilan 400 points et tests chiffrés.
Ann Readapt Med Phys 1997;40:95-101.
[18] Xenard J, Gavillot C. Rééducation de la main traumatique. In:
Held JP, Dizien O, editors. Traité de médecine physique et de
réadaptation. Paris: Flammarion; 1998. p. 416-21.
[19] Quesnot A, Chanussot JC, Corbel I. La cryothérapie en
rééducation: revue de la littérature. Kinésithér Scient 2001;
416:21-9.
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10
[20] Melzack R, Wall PD. Le défi de la douleur. Paris: Maloine;
1982.
[21] Van Papendorp D, Matitz C, Diffenaar N. An investigation
into effect of APS therapy on the plasma levels of beta
endorphin, substance P and leu encephalin in patients with
chronic pain. Med J Nov 2001 (on line).
[22] Crepon F. Éectrophysiothérapie et rééducation fonctionnelle.
Paris: Frison-Roche; 2002.
[23] Crepon F. Intérêt de l’électrostimulation polyvalente en
rééducation fonctionnelle. Kinésithér Scient 2003;437:59-60.
[24] Thaury M, Caucquil C, Ster F, Delprat J. In: Rééducation
sensitive, réadaptation de la main. Monographies du GEM
n°26. Paris: Expansion Scientifique Française; 1999.
p. 267-70.
[25] Watson HK, Dhillon H. Stiff joints. Oper Hand Surg 1993;2:
549-62.
[26] Buch Jager N. La main enraidie : physiopathologie, anatomie,
bilan clinique des raideurs. In: Sassoon D, Romain M, editors.
Réadaptation de la main : monographies de la société
française de chirurgie de la main. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1999. p. 171-82.
[27] Thomas D, Moutet F. Rééducation des lésions articulaires et
des fractures au niveau de la main. In: Sassoon D, Romain M,
editors. Réadaptation de la main : monographies de la société
française de chirurgie de la main. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1999. p. 117-29.
[28] Vaiilant M, Mette F, Viel E, Neiger H. Mesure de la
température cutanée pendant l’application d’une source de
froid avec enveloppe sèche. Cinésiologie 1984;23:457-64.
[29] Brand PW. Mechanical factors in joint stiffness and tissue
growth. J Hand Ther 1995;8:91-6.
[30] Ovieve JM, Chapin-Bouscarat B. Raideurs post traumatiques
des métacarpo-phalangiennes : rééducation. In: Fontaine C,
Liverneaux P, Masmejean E, editors. Cours européen de
chirurgie du membre supérieur et de la main. Montpellier:
Sauramps Médical. 2008. p. 147-51.
[31] Sohier R, Sohier J. Justification fondamentale de la
ré-harmonisation biomécanique des lésions dites
ostéopathiques. Le concept de SOHIER. La Louvière
(Belgique): édition Kiné-Sciences; 1972.
P. Terrade, kinésithérapeute, orthésiste (terradep@wanadoo.fr).
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
J.-M. Ovieve, Cadre de santé kinésithérapeute, orthésiste.
Centre de rééducation de la main, 12, rue Hermel, 75018 Paris, France.
B. Chapin-Bouscarat, Cadre supérieur kinésithérapeute, orthésiste.
Service de médecine physique et de réadaptation, Groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex
18, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terrade P., Ovieve J.-M., Chapin-Bouscarat B. Rééducation
des lésions ostéoligamentaires des chaînes digitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-220-D-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos
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Kinesiterapia - Medicina física
[32] Chantelot C, Wavreille G. Raideur complexe des doigts
(MCP, IPP et IPD). In: Fontaine C, Liverneaux P,
Masmejean E, editors. Cours européen de chirurgie du
membre supérieur et de la main. Montpellier: Sauramps
Médical. 2008. p. 169-72.
[33] Nelson Clarck E. Preliminary investigation of neoprene tube
finger extension splint. J Hand Ther 1997;10:213-21.
[34] Punsola-Izard V, Rouzaud JC, Thomas D, Garcia-Elias L. Le
collage en tension dans les orthèses dynamiques en matériau
néoprène. Chir Main 2001;20:231-5.
[35] Le Viet D. Pathologie de la main en pratique sportive.
J Traumatol Sport 1990;7:59-60.
[36] Terrade P. Rééducation de la main du sportif. In: Leclercq C,
editor. La main traumatique du sportif. Paris: Masson; 2001.
p. 141-52.
[37] Rouzaud S, Guimberteau JC, Panconi B, Boileau R, Sentucq-
Rigal J, Bakhach J, et al. Prise en charge orthopédique des
entorses et luxations des interphalangiennes proximales.
Kinésithér Scient 2005;459:75-80.
[38] De Cheveigne C. Rappels anatomiques. Kinésithér Scient
1992;316:72-7.
[39] Foucher G. Mobilisation précoce des traumatismes
complexes de la main. In: Sassoon D, Romain M, editors.
Réadaptation de la main; monographies de la société
française de chirurgie de la main. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1999. p. 151-6.
[40] Chapin-Bouscarat B. Raideurs des inter-phalangiennes et
rééducation : analyse et traitement. Kinésithér Scient 2006;
463:19-24.
[41] Trudelle P. Plasticité des moyens d’union péri-articulaires :
incidences en kinésithérapie. Kinésithér Scient 2000;405 (II–
IV).
[42] Alnot JY, Masmejeane H. Causes of post-traumatic
metacarpophalangeal joint stiffness. In: Copeland SA,
Gschwend N, Landi A, Saffar P, editors. Joint stiffness of the
upper limb. London: Martin Dunitz; 1997. p. 231-5.
[43] Thomas D. Prise en charge kinésithérapique des raideurs
digitales. Kinésithér Scient 2000;405 (XX–XXIII).
[44] Congrès de la SFCM. Table ronde sur les prothèses inter-
phalangiennes proximales. La Main 1997;2:97-119.
Información Informaciones Autoevaluación Caso
al paciente complementarias clínico
17