PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas Puskesmas Kenjeran Surabaya No. Register

Nama Perawat Lina Ayu Dika Candrasa Tanggal Pengkajian 27 September 2018
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. B Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa dan Indonesia
Alamat Rumah & Telp Tambak Deres 6/10B Yankes terdekat, Jarak 200 meter
Pekerjaan Wiraswasta Alat transportasi Motor
Agama & Suku Islam dan Jawa Status Kelas Sosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
1. Tn. B KK 50 th L Jawa SMP Wiraswasta TB : 163 cm TD : 130/70 Tidak
mmHg
BB : 65 kg lengkap
N : 80 x/menit
IMT : 24,46 RR : 19 x/menit
S : 36,5°C
2. Ny. P Istri 46 th P Jawa SMA Ibu Rumah TB : 150 cm TD : 130/70 Tidak
mmHg
Tangga BB : 50 kg lengkap
N : 82 x/menit
IMT : 22,24 RR : 19 x/menit
S : 36,0°C
3. Sdr. L Anak 24 th L Jawa SMA Wiraswasta TB : 165 cm TD : 110/70 Lengkap
mmHg
BB : 66 kg
N : 78x/menit
IMT :24,24 RR : 19 x/menit
S : 36,9°C
4. Sdr. A Anak 18 th L Jawa SMA Swasta TB : 165 cm TD : 120/80 Lengkap
mmHg
BB : 60 kg
N : 76 x/menit
IMT : 22,03 RR : 19 x/menit
S : 36,5°C

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1. Tn. B Tidak ada DM dan Lambung DM
2. Ny. P Tidak ada - Jantung dan Hipertensi
3. Sdr. L Tidak ada - Tidak ada riwayat
4. Sdr. A Tidak ada - Tidak ada riwayat

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Keluarga dengan anak remaja
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Tidak ada
C. STRUKTUR KELUARGA √
Pola Komunikasi : √ Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : √ Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : √ Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : √ Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : √ Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
√
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : √ Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :Tidak Ada
DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
 Kondisi Rumah
Type rumah : permanen/semi permanen*
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
 Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak*
Ventilasi dalam rumah Tn.B setiap pagi hari setelah bangun
tidur selalu dibuka, sampai sore hari menjelang maghrib.
Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
Pencahayaan rumah keluarga Tn.B cukup baik,karena pada
siang hari pada ruang tamu masih terpancar cahaya langsung
 Saluran Buang Limbah :
Tertutup/terbuka*
Saluran pembuangan disekitar rumah keluarga Tn.B tertutup
Air Bersih :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*,
sebutkan.....
Kualitas air: Bersih, bening, dan tidak berbau.
 Jamban Memenuhi Syarat :
Kepemilikan jamban : ya/tidak*
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*
Jarak septic tank dengan sumber air : 10 meter
 Tempat Sampah:
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis : Tertutup/Terbuka *
Keluarga memiliki tempat sampah sendiri yang terletak
didepan rumah sebuah tong sampah plastik.
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *
Rumah keluarga terdiri dari 3 kamar tidur dengan jumlah 4
orang di rumah
PHBS Di Rumah Tangga
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* Tidak Ada
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* Tidak Ada
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak* Tidak Ada
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak* Keluarga menggunakan air bersih untuk makan dan
minum dari air PAM dengan cara dimasak atau dengan air mineral
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* Keluarga Tn.M menggunakan air sumber dari PAM
untuk kebersihan diri.
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* Keluarga menerapkan cuci tangan dengan menggunakan
sabun dan pembilasan dengan air bersih
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak* Keluarga selalu membuang sampah pada tempatnya
tepat didepan rumah
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak* Keluarga setiap harinya mengkonsumsi lauk pauk setiap
makan seperti tahu, tempe, ayam, ikan, telor dan sebagainya.
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
Keluarga Tn.B memberantas jentik nyamuk dengan melakukan 3M
(menguras, mengubur dan menutup) tiap satu kali per minggu
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* Keluarga selalu
makan buah dan sayuran setiap hari
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* Keluarga Tn. B
tidak melakukan aktifitas tiap hari untuk saat ini
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* Keluarga mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang merokok
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak Keluarga mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol dan zat
adiktif

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARG√A

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada  Tidak karena .Tn. B selalu memantau kesehatan keluarga
dengan memberikan obat herbal
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Alergi Obat
Nyeri spesifik: Jenis obat yang
Lokasi dikonsumsi
Tipe
Durasi
Intensitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
Depresi
GDP/2JPP/acak
Menarik diri
Asam Urat
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cholesterol
Cianosis
Hb
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan