LOGO

Label

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP PASIEN TERMINAL DPJP :_____________________

PPJP :_____________________
Diisi oleh dokter
Tanggal :...................................... Jam : .............................
A. DIAGNOSA :...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kondisi Umum : ....................................................................................................................................................................

2. Vital Sign :
TD : .................mmHg Nadi : ......................x/m
Rr : .................x/m Suhu : ...................... oC

3. Faktor psikologis
□ Pasien kurang responsif
□ Kecemasan individu dan keluarga
□ Distress spiritual yang berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga

4. Kehilangan tonus otot

□ Relaksasi otot muka
□ Kesulitan bicara □ Gangguan menelan □ Hilangnya reflek menelan
□ Reflek menelan □ Nausea □ Muntah □ Perut kembung □ Obstipasi □ Lainnya ......
□ Penurunan kontrol spingter urinari
□ Gerakan tubuh yang terbatas

5. Keterlambatan dalam sirkulasi

□ Kemunduran dalam sensasi
□ Sianosis pada daerah ekstrimitas
□ Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung

6. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital

□ Nadi lambat dan lemah
□ Tekanan darah turun
□ Pernapasan cepat, cepat dangkal, dan tidak teratur

7. Gangguan sensori
□ Penglihatan kabur
□ Gangguan penciuman dan perabaan

C. INSTRUKSI
1. Peningkatan kenyamanan
2. Pemeliharaan kemandirian
3. Pencegahan kesepian dan isolasi
4. Peningkatan ketenangan spiritual
5. Dukungan untuk keluarga yang berduka

D. LAIN LAIN
.................................................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................................................................................... ...............

Tanda tangan dan Nama Dokter

(______________________________)