Form 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IMSKP)

UNIT PENJAMINAN MUTU RS Permata Hati
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IMSKP-6 : Pengurangan Risiko Jatuh

JUDUL Monitoring dan evaluasi assesment risiko jatuh
INDIKATOR

N ASSESSMENT RISIKO SKORING TEPAT

O TGL NAMA PASIEN NO.RM JATUH PETUGAS KET
YA TIDAK YA TIDAK

Verifikasi : Numerator x 100% =

Denomerator

Tangerang,

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP.

Dr. H Dedy Efendi, MARS

 Form 6
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IMSKP)
UNIT PENJAMINAN MUTU RS Permata Hati
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IMSKP-5 : Pencegahan dan pengendalian infeksi

NO NAMA KARYAWAN NO. NIP JAM KLASIFIKASI TINDAK
cuciLANJUT
tangan 5 KEPATUHAN
moment KET
TANGGAL

JUDUL INDIKATOR Audit kepatuhan petugas dalam melakukan

DILAKUK CAIRAN YANG CUCI TANGAN
AN CUCI DIGUNAKAN CUCI YA/TIDAK)
TANGAN TANGAN

YA TIDA
K

Verifikasi : Verifikasi : Numerator X 100% =

Denumerator

Tangerang,

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP.

Dr. H Dedy Efendi, MARS