LO DASAR HUKUM FRAUD, MORAL HAZARD, ADVERSE SELECTION

Terdapat beberapa dasar hukum yang melandasi peristiwa fraud, moral hazard,
adverse selection, antara lain :

1. Permenkes Nomor 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

BAB VII MONITORING, EVALUASI DAN PENANGANAN
KELUHAN
Mekanisme yang dapat ditempuh untuk menyelesaikan keluhan, terdiri
atas :
a. Apabila terjadi masalah antara Peserta dengan fasilitas kesehatan atas
pelayanan yang diberikan tidak memuaskan maka Peserta dapat
mengajukan pengaduan/keluhan kepada Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka sebaiknya diselesaikan oleh
para pihak secara musyawarah. Jika keluhan tidak dapat diselesaikan,
maka dapat diteruskan ke jenjang selanjutnya, yaitu ke BPJS Kesehatan
setempat, Tim Monev Kabupaten/Kota, Tim Monev Provinsi, Tim
Monev Pusat, dan Menteri Kesehatan selaku mediator).
b. Apabila terjadi masalah antara Peserta dengan BPJS Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan tidak memuaskan maka Peserta dapat
mengajukan keluhan kepada BPJS Kesehatan setempat untuk
penyelesaian masalah secara musyawarah oleh para pihak. Jika keluhan
tidak dapat diselesaikan, maka dapat diteruskan ke jenjang selanjutnya,
yaitu Tim Monev Kabupaten/Kota, Tim Monev Provinsi, Tim Monev
Pusat, dan Menteri Kesehatan selaku mediator).
c. Apabila terjadi permasalahan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan maka sebaiknya diselesaikan secara musyawarah oleh para
pihak. Jika penanganan keluhan tidak dapat diselesaikan, maka dapat
diteruskan ke jenjang selanjutnya yaitu Tim Monev Kabupaten/Kota,
Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat, Tim Monev Provinsi, Tim
Monev Pusat, dan Menteri Kesehatan selaku mediator).
 d. Apabila terjadi permasalahan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan maka sebaiknya diselesaikan secara musyawarah
oleh para pihak. Jika penanganan keluhan tidak dapat diselesaikan,
maka dapat diteruskan ke jenjang selanjutnya yaitu Tim Monev
Kabupaten/Kota, Tim Monev Provinsi, Tim Monev Pusat, dan Menteri
Kesehatan selaku mediator).

2. Surat Edaran Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 Tentang

Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB (Tim Kendali Mutu dan Kendali

Biaya) adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis,
regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM (Dewan Pertimbangan Medik)
adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis.

3. Permenkes Nomor 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan

Klinis (Clinical Advisory)
Menimbang :
a. bahwa dalam rangka menjamin kendali mutu dan kendali biaya dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional, dilakukan pertimbangan
klinis (clinical advisory ) agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta efektif dan efisien sesuai kebutuhan;
b. bahwa pemberian pertimbangan klinis (clinical advisory) juga dilakukan
untuk memberikan kepastian penyelesaian permasalahan klinis yang
terjadi dalam pelayanan kesehatan pada penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Permenkes Nomor 36 Tahun 2015
BAB II TINDAKAN KECURANGAN JKN
Pasal 2
Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. petugas BPJS Kesehatan;
c. pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
d. penyedia obat dan alat kesehatan.

Step 2 no 1 Mengapa RS bilang 15 hari padahal 10 hari?

Adanya penyimpangan dalam penyajian data, antara lain :

1. Penyelewengan terhadap aset (misappropriation of assets), adalah

penyalahgunaan aset perusahaan secara sengaja untuk kepentingan pribadi,
biasanya sering dilakukan oleh pegawai (employee). Contohnya,
penggelapan kas perusahaan, penggunaan fasilitas untuk kepentingan
pribadi.
2. Kecurangan dalam laporan keuangan (fradulent finacial reporting), adalah
salah saji atau pengabaian jumlah dan pengungkapan yang disengaja
dengan maksud menipu para pengguna laporan, biasanya sering dilakukan
oleh manajemen. Contohnya, overstating asset, understating liabilities.

Terdapat empat faktor pendorong seseorang untuk melakukan

kecurangan,yang disebutjuga dengan teori GONE (Karyono, 2013), yaitu:
 Greed (keserakahan)
 Opportunity (kesempatan)
 Need (kebutuhan)
 Exposure (pengungkapan)
Daftar Pustaka
Menkes RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Menkes RI. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 05 Tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory).
Menkes RI. 2015. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015
tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Karyono. 2013. Forensic Fraud. Yogyakarta: Penerbit Andi.