TERMO DE CONCESSÃO (papel timbrado da Instituição ou

Empresa emitente)
Eu, nome completo do responsável pelo setor ou instituição, após ter
recebido todos os esclarecimentos sobre a pesquisa intitulada, A Vacinação como Estratégia
no Combate às Doenças Infecciosas: Avaliação da Cobertura Vacinal da Criança em
Garanhuns, sob orientação do Professor, Rafael de Freitas e Silva, e ciente dos meus direitos e
de que, em caso do não cumprimento das determinações éticas da Resolução 196/96 CNS/MS,
terei a liberdade de retirar minha concessão a qualquer momento, sem nenhuma penalização,
autorizo os (as) senhores (as) , Ítalo Beltrão Pereira Simões, Jean Santana de Souza, Josimeiry
Gomes Pereira a desenvolverem sua pesquisa neste arquivo.

Local, data

Assinatura e carimbo do responsável pelo setor