Programa de Integración Escolar

Ps. Karin Castro Burgos

Colegio San Miguel
Osorno
FICHA DE DERIVACIÓN A PSICÓLOGA EDUCATIVA Fecha: ____ / ____ / ______

Nombre Alumno RUT _______________ - ____

Fecha de
_____ / _____ / _____ Curso Edad ______ años
nacimiento
Apoderado Contacto

Profesor Jefe

Recientemente, SI _____ SI _____

¿Existen entrevistas al ¿El apoderado está en conocimiento de
apoderado respecto al NO _____ la derivación a psicóloga educativa? NO _____
tema de derivación?

Correo Electrónico
(de quién deriva)

Motivo de
derivación (Explique
las causas que lo
llevan a derivar y su
preocupación)

Indique alguna
información que
Usted considere
importante de
mencionar
Horario (en el cual
pueda recibir
retroalimentación)

Observaciones

Nombre Persona que deriva Firma

_________________________________

Nota: Esta ficha de derivación debe quedar en la carpeta y será retirada cada semana.
Ante cualquier consulta o inquietud puede comunicarse al correo kjcastroburgos@hotmail.com