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Ciência & Saúde Coletiva

ISSN: 1413-8123
cecilia@claves.fiocruz.br
Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva
Brasil

Mendes, Áquilas; Marques, Rosa Maria


O financiamento do SUS sob os "ventos" da financeirização
Ciência & Saúde Coletiva, vol. 14, núm. 3, junio, 2009, pp. 841-850
Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Rio de Janeiro, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63013535019

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O financiamento do SUS sob os “ventos” da financeirização

The financing of SUS in a scenario of financialization

Áquilas Mendes 1
Rosa Maria Marques 1

Abstract This article rebuilds the process of the in- Resumo O artigo reconstitui o processo de institu-
stitutionalization process of the financing of Unified cionalização do financiamento do SUS, prejudica-
Health System (SUS), impaired, initially, by the mac- do, em primeira instância, pelas condições da polí-
roeconomic policy conditions, developed during the tica macroeconômica desenvolvida ao longo dos anos
decades of 1990 and 2000, and, ultimately, by the 1990 e 2000, e, em última instância, pelos efeitos
effects caused by the present phase of capitalism, con- provocados pela atual fase do capitalismo financei-
cerning financial capital supremacy. It also identi- ro. Identificam-se, também, a partir do quadro eco-
fies, within the political and economic framework, nômico e político, as tensões existentes com a área
conflicts existing with the economic area of the fed- econômica do governo federal, destacando as condi-
eral government, highlighting the conditions imposed cionalidades impostas ao financiamento e ao con-
to financing and the concept of health, being univer- ceito de saúde, enquanto universal e integrante da
sal and an essential component of Social Security. Seguridade Social.
Key words Financial capital supremacy, Financing Palavras-chave Dominância financeira, Financia-
of SUS, Social security mento do SUS, Seguridade social

1
Departamento de
Economia, Faculdade de
Economia e Administração,
PUC-SP. Rua Monte Alegre
984/131, Perdizes.
05014-901, São Paulo SP.
aquilasn@uol.com.br
842
Mendes Á, Marques RM

Introdução Este artigo está estruturado em três partes. A


primeira parte destaca os aspectos que condicio-
A disputa por recursos financeiros para uma polí- naram o financiamento do SUS e da Seguridade
tica universal da saúde no Brasil se tornou muito Social, com referência para o momento político de
mais intensa a partir do final dos anos 1980. Se há seu surgimento. A segunda parte aponta as condi-
algum tempo atrás ainda se tinha a crise fiscal e ções gerais da atual fase do capitalismo financeiro,
financeira do Estado Desenvolvimentista brasileiro que não eram mais aquelas do período do pós-
como o principal obstáculo à saúde pública, atual- guerra, indicando como esse novo ambiente inte-
mente o principal inimigo é o grande capital finan- ragiu e constrangeu a trajetória brasileira, princi-
ceiro e seus efeitos no corte dos recursos para a área palmente quanto à ação de seu Estado, dificultan-
social, em geral, e para a saúde, em particular. do a aplicação da plena universalidade da saúde. A
Nesse contexto, no Brasil, a política macroeco- terceira parte evidencia, a partir desse quadro refe-
nômica dos anos 1990 e 2000, e mais recentemente rencial, os constrangimentos econômicos à saúde
a do governo Lula, vem determinando as difíceis pública no país.
condições de financiamento do Sistema Único de
Saúde (SUS) e da Seguridade Social, instituídos pela
Constituição Federal de 1988. Não se deve perder O esquema do financiamento do SUS
de vista que, a partir dos anos oitenta, o capital e da Seguridade Social
financeiro regressou poderoso, após o largo perío-
do dos trinta anos gloriosos do capitalismo que Os constituintes consagraram na Constituição de
ficou reprimido, determinando um “novo” papel 1988 a garantia de novos direitos sociais e princípi-
ao Estado e assegurando o pleno crescimento de os de organização da política social, os quais, pelo
sua forma fictícia. De acordo com Marx, trata-se menos quanto às suas definições, modificaram al-
do capital bancário, ou de crédito, e do capital fictí- guns pilares básicos do sistema anterior de prote-
cio, respectivamente1. Para se ter uma idéia de sua ção social. Foram garantidos direitos universais
força soberana, no Brasil, em 2007, foram despen- de cidadania para à saúde, assistência social e pre-
didos cerca de R$ 160,0 bilhões com juros da dívi- vidência em um capítulo específico: o da Segurida-
da, valor correspondente a 3,3 vezes o gasto do de Social.
Ministério da Saúde em ações e serviços públicos de Na saúde, a Constituição e, em seguida, as Leis
saúde. Federais da Saúde nº 8.080/90 e nº 8.142/90, apon-
Fica evidente, nessa relação, que a prioridade taram as diretrizes gerais para a organização do
dada ao capital financeiro não só inviabiliza um SUS. Como se verá adiante, a trajetória desse siste-
crescimento econômico, como a garantia de um ma no período pós-constitucional foi bastante tu-
financiamento para as áreas sociais, principalmen- multuada em relação ao problema de seu financia-
te da saúde pública brasileira. É da compreensão de mento — insuficiência de recursos.
que a dominação financeira no Brasil sustenta a O quadro deteriorado do financiamento da
permanência de uma política econômica que su- saúde, acrescido do agravamento das questões
bordina o social no país. A adoção de políticas sociais no país — deterioração das condições de
macroeconômicas restritivas, isto é, de cumprimen- vida; desemprego; baixos salários e concentração
to às metas de inflação e de ajuste das contas exter- na distribuição de renda —, aliadas ao aumento
nas, exige sempre superávits primários fiscais altos populacional e ao surgimento de antigas doenças e
e tentativas de redução dos gastos públicos sociais. novas epidemias, evidencia, ainda mais, a crise da
É a partir deste quadro referencial maior que saúde.
este artigo concentra sua discussão. Seu objetivo é Nessa situação, é preciso analisar o fio condu-
reconstituir o processo de institucionalização do fi- tor que dá origem ao problemático financiamento
nanciamento do SUS, determinado, em primeira da saúde nos anos noventa. Esse quadro é abor-
instância, pelas condições da política macroeconô- dado com base em sua relação com a previdência
mica desenvolvida nos anos 1990 e 2000, e, em últi- social, tanto no período anterior como posterior à
ma instância, por efeitos provocados pela atual fase Constituição.
do capitalismo financeiro. Trata-se de identificar, Em relação ao período anterior à Constitui-
nesse quadro econômico e político, as tensões exis- ção, o financiamento do gasto federal em saúde foi
tentes com a área econômica do governo federal, em grande parte viabilizado por meio dos recur-
destacando as condicionalidades impostas ao fi- sos do Fundo de Previdência e Assistência Social
nanciamento e ao conceito de saúde, enquanto uni- (FPAS). A participação média dessa fonte no fi-
versal e integrante da Seguridade Social. nanciamento foi de 80%, o que indica a extrema
dependência do financiamento da saúde do com- Provisória sobre a Movimentação Financeira
portamento das receitas do complexo previdenci- (CPMF), cujos recursos se somaram àqueles defi-
ário, largamente apoiadas nas contribuições de nidos na Constituição. Somente em 2000 foi apro-
empregados e empregadores. vada a Emenda Constitucional nº 29, estipulando
Ressalta-se que essas receitas são produzidas a forma da inserção da União, dos estados e dos
pela aplicação de alíquotas sobre o salário; o volu- municípios no financiamento do SUS.
me arrecadado depende do nível de emprego do Os constituintes também tiveram o cuidado de
mercado formal de trabalho e do salário médio. definir que as contribuições sociais e os recursos
Isso significa que a disponibilidade para o financi- dos entes governamentais seriam de uso exclusivo
amento da previdência e, por decorrência, da saú- da Seguridade Social. Infelizmente nenhum gover-
de, nos anos oitenta, dependia do movimento cí- no que se seguiu à promulgação da Constituição
clico da economia. de 1988 cumpriu esse dispositivo.
Com essa lógica, a queda de 4,41% no PIB de
1981, em relação a 1980, provocou uma retração
do volume de recursos de contribuições de 1,98%. A Saúde Pública
Em 1982, a continuidade da crise econômica só e a financeirização da economia
não acarretou nova queda dessa receita como fo-
ram aumentadas as alíquotas, o teto e foi exigida a Para o entendimento do que está em disputa quan-
contribuição do aposentado. do se discute a saúde, cabe registrar que o padrão
No período posterior à Constituição, os novos de proteção social, que garantiu o direito de uni-
direitos introduzidos na universalização da saúde versalização da saúde pública no Brasil, desenvol-
e na previdência foram acompanhados pela am- veu-se, em relação aos países desenvolvidos, de
pliação dos recursos destinados ao financiamento forma “tardia”, tanto em relação ao tempo como
das áreas da Seguridade Social. Assim, além das ao momento histórico que lhe fundamentou2.
fontes tradicionalmente utilizadas pela previdên- Ao contrário do que ocorreu no período em
cia, foi criada a Contribuição sobre o Lucro Líqui- que a proteção social do Estado de Bem-estar So-
do (CSLL). cial europeu e norte-americano se desenvolveu, não
Para garantir o financiamento das despesas de era mais o capital industrial que comandava o pro-
proteção social, ampliadas pela adoção da Seguri- cesso capitalista. A partir dos anos oitenta, o res-
dade Social, os constituintes definiram que esse fi- surgimento do capital produtor de juros era dura-
nanciamento seria realizado “mediante recursos douro e veio determinar as relações econômicas e
provenientes dos orçamentos da União, dos esta- sociais do capitalismo contemporâneo. “O capital
dos, do Distrito Federal e dos Municípios”, e das portador de juros”, segundo Chesnais3, “busca fa-
contribuições sociais dos empregadores (inciden- zer dinheiro sem sair da esfera financeira, sob a
tes sobre a folha de salários, o faturamento, Co- forma de juros de empréstimos, de dividendos e
fins e o lucro, CSLL), dos trabalhadores e 50% da outros pagamentos a título da posse de ações e de
receita de concursos e prognósticos (loteria). Esses lucros nascidos da especulação bem sucedida”.
recursos não integrariam o orçamento da União e O domínio desse “capital” teve grande impacto
sim da Seguridade Social (OSS, artigo 195). Sua sobre o arranjo de proteção social conhecido como
proposta de orçamento seria elaborada de forma Estado de Bem-estar Social (EBS) e sobre a relação
integrada pelas áreas da Seguridade. capital/trabalho. Desde o início da crise, os ata-
A incorporação das novas fontes Cofins e CSLL ques e os questionamentos ao EBS intensificaram-
também visava tornar o financiamento menos de- se, não sendo poucos os países que introduziram
pendente das variações cíclicas da economia. Con- dispositivos que aumentaram a participação do
tudo, estudos posteriores indicaram que essas tam- usuário no custeio da saúde e limitaram a lista de
bém foram bastante sensíveis ao desempenho da medicamentos gratuitos, entre outros4. Nesse mes-
economia. mo período, o mercado de trabalho apresentava
Por meio de lei complementar, dispôs-se que 30% alterações significativas com relação a sua realida-
dos recursos do OSS deveriam ser destinados ao SUS. de anterior. O desemprego, antes restrito a proble-
A esses recursos, de origem federal, deveriam ser acres- mas decorrentes do sistema imperfeito de infor-
cidas, segundo a Constituição, receitas provenientes mações entre a demanda e a oferta (o chamado
dos Tesouros estaduais e municipais. A Constituição desemprego friccional), passou a registrar eleva-
não definia, entretanto, como seria a participação das taxas no mundo desenvolvido. O trabalho as-
dos entes federados no financiamento da Seguri- salariado ou por conta própria, sem nenhuma
dade Social. Em 1997, foi criada a Contribuição cobertura social ou trabalhista, antes característi-
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ca do mercado de trabalho da América Latina e da ternacionais negativas, aproximadamente superi-


África, tornou-se componente estrutural da reali- ores em US$ 2 bilhões.
dade dos países desenvolvidos. Desde a metade dos É evidente que no tratamento desse artigo não
anos setenta, os aumentos reais dos salários, ca- se pretende retomar a trajetória da economia bra-
racterística dos trinta anos gloriosos, foram es- sileira dos anos oitenta em diante. É importante,
quecidos e substituídos por reajustes que promo- sim, ressaltar que, desde a crise da dívida, o Brasil
vem perda do poder de compra. passou a conviver com uma restrição que lhe to-
O capital produtivo, sufocado pela dominação mou e ocupa toda sua atenção.
financeira, foi levado a constranger os trabalha- A partir de 1982, quando o país recorreu for-
dores. A diminuição do custo da força de trabalho malmente ao Fundo Monetário Internacional, im-
passou a ser fundamental, tendo em vista a força pondo o cumprimento das condicionalidades deste
do capital portador de juros ao retirar o excedente organismo, passando ainda pelas várias tentativas
criado na produção. Segundo Husson5, o capital de controlar o processo inflacionário galopante que
produtivo impôs diminuição dos níveis salariais e acompanhou todo o desenvolvimento da crise da
defendeu a eliminação dos encargos sociais e a re- economia brasileira, pelas privatizações das em-
dução substantiva dos impostos, elementos cons- presas estatais e pelo estímulo à entrada de capitais
titutivos do financiamento da proteção social de externos mediante a manutenção de elevada taxa
diversos países. Mas para manter os salários re- de juros, o que entre outros motivos, tornou a
duzidos, se faz necessária a permanência do de- dívida interna um problema; assistiu-se a mudan-
semprego elevado: é por isso que o capital produ- ça do Estado brasileiro. Esse Estado desenvolvi-
tivo não estava interessado em promover nada mentista, que havia sido elemento-chave do pro-
parecido com uma situação de pleno emprego. cesso de industrialização, investindo em infra-es-
No momento em que os constituintes brasilei- trutura e criando estatais produtoras de matérias-
ros redigiam a Constituição Cidadã de 1988, o país primas essenciais e que também tinha se preocu-
sentia intensamente os efeitos dos problemáticos pado em desenvolver o sistema público de prote-
constrangimentos decorrentes dessa nova situação ção social, estava reduzido a poucas funções. A
mundial. A elevação da taxa de juros americana contenção do gasto público, primeira orientação
promovida pelo Federal Reserve no período 1979- do Consenso de Washington de 1990, dirigida tan-
1981 teve resultados dramáticos para os países lati- to ao combate à inflação como à criação de um
no-americanos. Esses países, que haviam sido in- superávit primário fiscal, afastou o Estado de suas
centivados a se aproveitar dos créditos associados antigas funções, associadas ao período de desen-
à reciclagem dos petrodólares, viram, de repente, o volvimentismo, entre 1930 e 1979.
serviço da dívida ser multiplicado por três ou mes- É nesse ambiente de novos constrangimentos
mo por quatro. Essa situação deu origem ao que para a economia brasileira e de um Estado manie-
ficou conhecido como a crise da dívida. tado que a Constituição de 1988 introduziu o con-
No Brasil, a elevação da taxa de juros america- ceito de seguridade social e definiu a saúde pública
na incidiu em meio a uma tentativa de reequilibrar como um direito universal. Ao contrário do que
as contas externas mediante a promoção de uma ocorreu quando da universalização da saúde nos
recessão. Tendo em vista a dificuldade crescente países desenvolvidos europeus, o Brasil não mais
em obter financiamento do déficit das transações crescia de forma duradoura, seu Estado estava
correntes, o que ficou evidente em 1979, o governo encolhido em relação a seu passado, as taxas de
militar contraiu a demanda efetiva mediante, entre desemprego mantinham-se em níveis muito eleva-
outras medidas, o controle das despesas públicas e dos e a informalidade do trabalho crescia, supe-
das empresas estatais, a redução violenta do crédi- rando a ocupação daqueles com direitos previden-
to, o aumento do imposto sobre a renda e sobre ciários e trabalhistas.
os produtos importados. Essas medidas resulta- É de se admitir que o SUS atravessa uma fase
ram em queda do PIB em 3,1% e um saldo positi- histórica de impasses. Ao longo dos anos 1990 e
vo na balança comercial, promovido pelo aumen- 2000, o financiamento foi um dos temas mais de-
to das exportações e pela redução das importa- batidos e problemáticos na agenda de implemen-
ções. Porém, as taxas de juros internacionais au- tação da saúde no país. A crise do financiamento, a
mentaram em quase 4%, de forma que somente os partir desse ambiente de dominância financeira,
juros da dívida passaram a representar 40% das foi explicitada pela adoção de uma política macro-
exportações brasileiras. Acrescenta-se a esse qua- econômica restritiva, resultando em tentativas de
dro os efeitos da moratória mexicana sobre a situ- diminuição dos gastos na saúde. Não é de estra-
ação externa brasileira, tornando as reservas in- nhar, portanto, que esse esquema do financiamento
vem dificultando a efetivação dos princípios do O primeiro enfrentamento verificou-se em 1989
SUS, a universalidade. e 1990, quando recursos do então Finsocial não
foram totalmente destinados ao financiamento da
Seguridade Social. Isto porque esses recursos con-
Os conflitos tribuíram para o financiamento dos encargos pre-
na trajetória do financiamento do SUS videnciários da União – despesa que não faz parte
do orçamento da Seguridade Social. Ainda que a
A implementação do SUS, ao longo dos vinte anos Constituição tenha determinado, em suas Dispo-
de sua existência, não foi isenta de tensões políticas sições Transitórias, que pelo menos 30% do total
e econômicas. Para abordar o seu financiamento, de recursos da Seguridade Social, com exceção da
a partir da Constituição de 1988, considera-se im- receita do PIS/PASEP, que é vinculada ao seguro-
portante, antes de tudo, identificar a existência de desemprego, deveriam ser destinados à saúde, com
um duplo movimento em seu caminho, resultado a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, em fins de
de ação permanente e contraditória de dois princí- 1990, foi possível, ao então Ministério da Previ-
pios que se imbricam, embora cada um deles apon- dência Social, reduzir o volume desse repasse. A
te para objetivos específicos6. Por um lado, desta- transferência para o Ministério da Saúde, que re-
ca-se o “princípio da construção da universalida- presentava 33,1% da receita de contribuições, em
de”, que afirma o direito de cidadania às ações e os 1991, passou para apenas 20,9%, em 1992.
serviços de saúde, viabilizando o acesso de todos, O segundo momento de tensão e enfrentamen-
por meio da defesa permanente de recursos finan- to aconteceu em 1993. Nesse ano, a Lei de Diretri-
ceiros seguros. De outro lado, identifica-se o prin- zes Orçamentárias (LDO) estipulava que 15,5% do
cípio da “contenção de gasto”, uma reação defensi- total arrecadado a título de contribuições deve-
va que se articula em torno da defesa da racionali- riam ser repassados para a área da saúde. Contu-
dade econômica, na qual a diminuição das despe- do, apesar do disposto na LDO, não foi efetuado
sas públicas é o instrumento-chave para combater nenhum repasse para a saúde em maio de 1993. A
o déficit público, propiciado por uma política fis- justificativa foi que a Previdência Social estava apre-
cal contracionista, e a manutenção de alto superá- sentando problemas de caixa de tal ordem que,
vit primário em todas as esferas de atuação estatal. caso as transferências prosseguissem, acabaria por
Entende-se que esse “princípio” está diretamente encerrar o ano com déficit.
associado à política econômica desenvolvida pelo As dificuldades financeiras da Previdência So-
governo federal durante os anos 1990 e 2000. cial não pararam, aprofundando-se nos anos pos-
Essa idéia do duplo movimento no caminho teriores a 1993, tornando ainda mais difícil o fi-
do financiamento do SUS após a Constituição de nanciamento da saúde. O baixo resultado da recei-
1988 não deve ser entendida como se fosse uma ta de contribuições de empregados e empregado-
sequência no tempo ou um movimento pendular. res e o aumento da despesa com benefícios resul-
Trata-se de um movimento permanente e contra- taram em alteração estratégica da Previdência So-
ditório, ao longo do processo de implementação cial no interior da Seguridade Social. Além de, na
do SUS. A defesa do princípio da construção da prática, ficar definido que as contribuições de em-
universalidade da saúde manifesta-se, principal- pregados e empregadores seriam de uso exclusivo
mente, no embate contra os ditames da política da Previdência, esta passou a avançar sobre as de-
econômica ortodoxa, por meio da defesa da ga- mais fontes da Seguridade Social.
rantia de recursos financeiros. Além disso, entre 1989 e 1993, houve uma cer-
ta especialização das fontes da Seguridade Social:
As tensões por recursos financeiros os orçamentos destinaram a maior parte dos re-
cursos do Cofins para a Saúde, da CSLL para a
A situação financeira da saúde, ao longo de Assistência e das contribuições de empregados e
todos os anos posteriores à Constituição, tem sido empregadores para a Previdência Social. Essa for-
orientada por dois determinantes: a preocupação ma de utilizar as fontes de financiamento da Segu-
dada à Previdência no interior do orçamento da ridade Social teve consequências, especialmente
seguridade social e a política fiscal restritiva imple- para a saúde.
mentada pelo governo federal no campo social, Um terceiro e significativo conflito no financia-
reduzindo despesas. mento do SUS e da Seguridade Social ocorreu em
No tocante à relação entre SUS e OSS, verifica- 1994, com a criação do Fundo Social de Emergên-
se uma tensão constante pela disputa de recursos cia (posteriormente denominado por Fundo de
ao longo de todos esses anos. Estabilização Fiscal (FEF) e atualmente por Des-
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vinculação das Receitas da União – DRU), quando to do SUS. Em primeiro lugar, verifica-se que a
foi definido, entre outros aspectos, que 20% da contrapartida federal reduziu-se, entre 1995 e 2005,
arrecadação das contribuições sociais seriam des- de US$ 85,7 para US$ 77,4 per capita. Em segundo
vinculadas de sua finalidade e estariam disponíveis lugar, observa-se um crescimento da irregularida-
para uso do governo federal. de no fluxo de execução orçamentária do Ministé-
Nesse quadro de deterioração da situação fi- rio da Saúde, especialmente a partir da segunda
nanceira da Previdência, em que a baixa arrecada- metade dos anos noventa. Por fim, destaca-se um
ção das contribuições sociais era reflexo do não aumento significativo do saldo a pagar da rubrica
crescimento da economia, a Previdência incorpo- Restos a Pagar do Ministério da Saúde, principal-
rou como fonte de recursos os demais recursos mente entre 2001 e 2004, passando de R$ 9,2 mi-
que integram a Seguridade Social, além de já utili- lhões para R$ 1,8 bilhões (dados da Comissão de
zar, de forma exclusiva, as contribuições sobre a Orçamento e Finanças do CNS).
folha de salários. Desse modo, o constrangimento A crise provocada pelo não recebimento do re-
financeiro assumido pela Saúde não encontrava passe das contribuições, pela diminuição da presen-
paralelo na sua história recente. ça de outras fontes da Seguridade e ainda pela des-
Como forma de encontrar fontes alternativas vinculação da CPMF, Cofins e CSLL teve repercus-
de recursos, o Conselho Nacional de Saúde e a sões no desempenho do gasto federal com saúde.
Comissão de Seguridade Social da Câmara busca- O gasto líquido com ações e serviços de saúde
ram soluções transitórias por meio da criação, em — excluindo os valores da dívida e de inativos e
1994, do Imposto Provisório sobre a Movimenta- pensionistas — realizado pelo Ministério da Saú-
ção Financeira (IPMF). Essa solução veio a vigorar de, em proporção ao Produto Interno Bruto (PIB),
a partir de 1997, sob a denominação de CPMF. no período 1995 a 2007, manteve-se praticamente
Neste ano, a participação da CPMF, em bilhões de estabilizado. Registre-se: 1,73%, em 1995, e 1,75%,
reais correntes, foi de R$ 6,7 bilhões, correspon- em 2007.
dendo a 27,8% do total das fontes do financia- Esse pequeno gasto com saúde pode ser expli-
mento da saúde. Em 2005, esse percentual corres- cado também pelo comprometimento mais signi-
pondeu a 29,3%. ficativo do governo federal com o pagamento de
Os recursos da CPMF não significaram o vo- Juros e Encargos da Dívida também em proporção
lume esperado, uma vez que Cofins e CSLL foram ao PIB. Em 1995, foram gastos cerca de 7,5% com
reduzidas — especialmente em 1997, passando a juros da dívida e somente 1,73% com ações e servi-
ser transferidas crescentemente para a área previ- ços de saúde. Passada uma década, essa discrepân-
denciária. Além disso, parte dos recursos da CPMF cia se mantém: 6,9% e 1,75%, respectivamente.
foi destinada a atividades alheias à saúde, pela des- Principalmente a partir de 1995, tornou-se mais
vinculação do FEF — de 1998 a 1999 —, isto é, da clara a adoção de um conjunto de iniciativas volta-
atual DRU. É importante dizer que a DRU, a partir das ao ajustamento das finanças públicas. Na
da reforma tributária do governo Lula, foi ampli- maior parte das vezes, as medidas implementadas
ada até 2007 e, ao final desse mesmo ano, foi esten- direcionaram-se para a intrínseca relação que a
dida até 2011. lógica financeira passa a ter dentro do próprio
Entre 1993 e 2005, as contribuições sociais de aparelho do Estado. Como mencionado acima, a
longe constituíram a principal fonte de financia- financeirização torna-se parte do Estado e este um
mento da saúde, muito embora a presença de re- instrumento para sua difusão e valorização do ca-
cursos fiscais seja significativa em alguns anos, pital financeiro, reduzindo os gastos na saúde.
principalmente quando dificuldades de continui- Embora o país atravesse um período de retra-
dade da CPMF se apresentavam (1999). Em 2005, ção econômica, com reflexos negativos no merca-
90,1% dos recursos tiveram origem nas contribui- do de trabalho, essa situação não tem provocado
ções sociais. Desde a criação da CPMF, as contri- impacto negativo nas contas da Seguridade Social
buições sociais correspondem a uma participação ao longo dos anos 2000. Logo após o penoso qua-
superior a 70%. dro financeiro da década de noventa, caso fosse
Ao longo dessa trajetória, trata-se de reconhe- respeitado pelo governo federal o conceito de Se-
cer o avanço da Previdência, como também o uso guridade Social definido na Constituição e não fosse
do mecanismo da desvinculação de parte dos re- utilizado o mecanismo de desvinculação dos 20%
cursos da Seguridade Social. da DRU, o orçamento da Seguridade contaria com
Nota-se, nos anos que se seguiram a 1995, a superávits significativos, sendo R$ 27,3 bilhões, em
expansão dos problemas financeiros da saúde. Três 2000, e R$ 50,9 bilhões, em 2006, todos em valores
questões explicitam a fragilidade do financiamen- correntes. Esses recursos excedentes, segundo a
Associação Nacional dos Fiscais da Previdência, Em relação ao governo Lula, três situações são
foram alocados no pagamento de gastos fiscais ou descritas e analisadas e referem-se praticamente
contabilizados diretamente no cálculo do superá- ao âmbito federal, muito embora eventos seme-
vit primário7. lhantes tenham ocorrido nas demais esferas de
Esse resultado positivo não alterou a posição governo:
do governo federal, que durante todos esses anos 1. O descumprimento do conceito de ações e
manteve acessa a idéia de defesa do déficit da Pre- serviços de saúde. Em todos os anos do primeiro
vidência, desconsiderando assim a sua vinculação governo Lula, a equipe econômica tentou introdu-
ao orçamento da Seguridade Social. zir itens de despesa que não são considerados gas-
A situação de indefinição dos recursos finan- tos em saúde no orçamento do Ministério da Saú-
ceiros para a área da saúde levou à busca de uma de. Entre esses itens figuraram, entre outros, o pa-
solução mais definitiva, qual seja, a vinculação dos gamento de juros e a despesa com a aposentadoria
recursos orçamentários das três esferas de poder. dos ex-funcionários desse ministério. Embora es-
A história de construção de uma medida de con- sas tentativas estivessem apoiadas por toda a área
senso no âmbito da vinculação de recursos levou econômica do governo, não se consolidaram, pois
sete anos tramitando pelo Congresso até a apro- as entidades do Fórum da Reforma Sanitária
vação da Emenda Constitucional nº 29 (EC 29), (Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e Ampasa), o
em agosto de 2000. Conselho Nacional de Saúde e a Frente Parlamen-
A EC 29 estabeleceu que estados e municípios tar da Saúde rapidamente se mobilizaram e fize-
devem alocar, no primeiro ano, pelo menos, 7% ram o governo recuar.
dessas receitas, sendo que esse percentual deve cres- O mesmo não se conseguiu evitar no caso dos
cer anualmente até atingir, para os estados, 12%, estados. Alguns deles, para cumprirem o disposto
no mínimo, em 2004 e, para os municípios, 15% na EC 29, incluíram como despesas em ações e
no mínimo. Em relação à União, a EC 29 determi- serviços de saúde os gastos com inativos da saúde,
na que, para o primeiro ano, deveria ser aplicado o empresas de saneamento, habitação urbana, re-
aporte de pelo menos 5% em relação ao orçamen- cursos hídricos, merenda escolar, alimentação de
to empenhado do período anterior; para os se- presos e hospitais de “clientela fechada” (como
guintes, o valor apurado no ano anterior é corrigi- hospitais de servidores estaduais). Esses registros
do pela variação do PIB nominal. Para a União, a indevidos ocorreram apesar de anteriormente te-
EC 29 não explicita a origem dos recursos e em rem sido estabelecidos parâmetros que definiam
relação à Seguridade Social foi omissa, como se quais ações e serviços poderiam ser considerados
não houvesse disputa por seus recursos, como como gastos SUS. Esses parâmetros foram acor-
mencionado anteriormente. dados entre o Ministério da Saúde, os estados e
Essas tensões por recursos foram presentes seus tribunais de contas e incorporados à Resolu-
antes e após o estabelecimento da EC 29. Como ção 322 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
mencionado anteriormente, a luta do SUS por re- Em alguns municípios o mesmo ocorreu, sen-
cursos já vem de longo período. Para os objetivos do o gasto com inativos da saúde e outros itens
deste texto, no entanto, o importante é assinalar entendidos como despesa com saúde.
aquelas situações em que os constrangimentos eco- 2. Investidas na diminuição do orçamento do
nômicos, especialmente os derivados do esforço Ministério da Saúde. A LDO para o orçamento de
da lógica da política econômica dos governos após 2004 previa que os encargos previdenciários da
o Plano Real, refletiram-se em ações que resultari- União (EPU), o serviço da dívida e os recursos alo-
am em menor disponibilidade de recursos para a cados no Fundo de Combate e Erradicação da Po-
saúde pública. breza fossem contabilizados como gastos do Mi-
nistério da Saúde. Contudo, a forte reação contrá-
A política econômica ria do CNS e da Frente Parlamentar da Saúde de-
e seus efeitos no financiamento do SUS terminou que o Poder Executivo enviasse mensa-
gem ao Congresso Nacional estabelecendo que,
A política macroeconômica dos governos FHC, para efeito das ações em saúde, seriam deduzidos
e mais recentemente a do governo Lula, veio deter- o EPU e o serviço da dívida. Em relação ao Fundo
minando as frágeis condições de financiamento do da Pobreza, a mensagem era omissa. Essa omissão
SUS. Sabe-se que o cumprimento das metas de in- resultaria na redução de R$ 3,5 bilhões no orça-
flação e de superávit primário resultou em tentati- mento SUS do MS.
vas de diminuição dos gastos públicos, em especial Apesar de diversos e intensos debates terem
da saúde. ocorrido entre entidades vinculadas ao SUS e o
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Mendes Á, Marques RM

Ministério do Planejamento, nada foi modificado lhões na despesa executada pelo Ministério da Saú-
sobre essa questão. Somente após o parecer do de (R$ 45,8 bilhões). Espera-se que com a aprova-
Ministério Público Federal, contrariando a decisão ção da regulamentação da EC 29, os gastos com
presidencial e solicitando ao presidente Lula que ações e serviços de saúde passassem da atual faixa
retirasse o veto ao dispositivo que esclarecia que os de US$ 150/200 per capita, para a de US$ 250/300,
recursos do Fundo de Combate à Erradicação da ainda insuficiente para a viabilização do SUS; 2) a
Pobreza não poderiam ser contabilizados como definição das despesas que devem ser considera-
gastos em saúde, sob pena do orçamento aprova- das como ações e serviços de saúde e daquelas que
do vir a ser considerado inconstitucional, o gover- não se enquadram nesse conceito.
no recuou. A regulamentação da EC 29 não se constituiu
Da mesma forma, o projeto da LDO para o prioridade no governo Lula. Sua inclusão na pauta
orçamento de 2006, encaminhado pelo governo do Congresso, em abril de 2006, deveu-se à ação da
federal à Câmara, previa que as despesas com as- Frente Parlamentar da Saúde. Contudo, até hoje a
sistência médica hospitalar dos militares e seus matéria encontra dificuldades para sua aprovação.
dependentes (sistema fechado) fossem considera- O interesse do governo pela regulamentação
das no cálculo de ações e serviços de saúde. Caso somente se manifestou quando da discussão so-
essa despesa fosse considerada, os recursos desti- bre a continuidade da CPMF, ao final de 2007.
nados para o Ministério da Saúde seriam diminu- Nesta oportunidade, ele apresentou uma contra-
ídos em cerca de R$ 500 milhões. Frente à declara- proposta ao PLP 01/2003 em que, no lugar de ga-
ção pública do Ministério da Saúde, repudiando rantir para a saúde um percentual mínimo das re-
essa interpretação, e frente à mobilização das enti- ceitas de seu âmbito, propunha um acréscimo es-
dades da saúde, o governo federal foi obrigado a calonado da participação da CPMF em seu finan-
recuar, reformulando sua proposta. ciamento (que atingiria R$ 24 bilhões em 2011).
3.Os recursos vinculados da EC 29 constituem Pensava o governo que essa imbricação entre a
preocupação da área econômica. No final de 2003, continuidade da CPMF e o financiamento da Saú-
o governo federal encaminhou documento refe- de iria assegurar a prorrogação dessa contribui-
rente ao novo acordo com o FMI, comunicando ção. Muitos comemoraram a aprovação dessa con-
sua intenção em preparar um estudo sobre as im- traproposta na Câmara, esquecendo que ela esta-
plicações das vinculações constitucionais das des- va dissociada de uma real preocupação com o pre-
pesas sociais — saúde e educação — sobre as recei- sente e o futuro do financiamento do SUS. Mas já
tas dos orçamentos da União, dos estados ou dos que o Senado não aprovou a CPMF, a proposta
municípios. A justificativa apoiava-se na idéia de do governo para o financiamento da saúde foi
que a flexibilização da alocação dos recursos pú- abortada. A não resolução do financiamento da
blicos poderia assegurar uma trajetória de cresci- saúde permanece.
mento ao país8. No âmbito do SUS, a intenção do É preciso considerar ainda que, além do Sena-
governo era tirar do Ministério da Saúde a obriga- do ter aprovado a continuidade da DRU, a extin-
ção constitucional de aplicar em saúde, tal como ção da CPMF prejudica de forma considerável a
define a EC 29. Saúde. Não só o SUS não conta com os recursos
Quando Lula foi eleito pela primeira vez, pen- dela originada, como não foi definido qual seria a
sava-se que não havia obstáculos para que final- fonte que iria substituí-la. Em 2006, a receita da
mente saísse a regulamentação do financiamento CPMF correspondeu a R$ 32,1 bilhões, sendo que
do SUS — EC 29, por meio da aprovação do PLP 40,22% foram destinados à Saúde.
01/2003. Afinal, os temas tratados por ela haviam A continuar a atual orientação da política eco-
sido objetos de longa discussão entre representan- nômica, a tensão entre a saúde e a área econômica
tes dos conselhos municipais e estaduais, do CNS, do governo será mantida. A primeira, compromis-
o Ministério da Saúde, os Tribunais de Contas dos sada com o SUS, e por isso, preocupada em garan-
estados e municípios e das demais entidades asso- tir seu financiamento; e a segunda, restringida por
ciadas à saúde pública. uma política econômica fundada em metas de in-
Dentre os principais itens do projeto de regula- flação e na geração de superávits primários. Para
mentação da EC 29, destacam-se dois deles: 1) a aqueles que defendem a atual orientação econômi-
modificação da base de cálculo para a vinculação ca, o conteúdo do PLP 01/2003 é visto como um
dos recursos da União, passando para 10%, no retrocesso, pois define despesas e comprometimen-
mínimo, da sua receita corrente bruta. Em 2007, tos mínimos de receitas, o que estaria contrariando
isso corresponderia a um aumento de R$ 20 bi- o esforço de geração de superávit primário. Ao
mesmo tempo, isso limitaria o poder discricioná- assegure ao Ministério da Saúde a aprovação do
rio do governo federal, o qual não poderia alocar PLP nº 306/2008 da Câmara dos Deputados. So-
os recursos de acordo com seus interesses. mente dessa forma seria possível recuperar o gas-
Diante da relevância do problemático financia- to da saúde, prejudicado há mais de uma década
mento do SUS, cabe salientar que ainda em 2008, pela lógica de uma política econômica ortodoxa.
essa situação permaneceu sem resolução. Isso por-
que, em abril daquele ano, o projeto similar ao PLP
01/2003 da Câmara, no Senado, foi aprovado com Considerações finais
modificações importantes. A fórmula de cálculo
para aplicação do governo federal, de no mínimo Tanto as manobras do primeiro governo Lula, em
de 10% da receita corrente bruta, foi alterada por incluir itens que não se associam ao conceito de
meio da criação de um escalonamento. Isso signifi- saúde universal como atividades do Ministério da
ca que, em 2008, seriam aplicados 8,5% dessa recei- Saúde, bem como a recorrente tentativa de propor
ta, passando para 9%, em 2009, 9,5%, em 2010, e a desvinculação dos recursos destinados às ações e
10%, em 2011. Esse projeto de regulamentação da serviços públicos de saúde, indicam que o seu se-
EC 29 aprovado em abril no Senado foi para a sua gundo governo não tem muita disposição em au-
aprovação na Câmara, sob uma nova denomina- mentar sua participação no gasto com saúde, nem
ção — PLP 306/2008. Por meio dele, devem ser ele- em definir fontes exclusivas para seus custeios e
vados os recursos para a Saúde dos R$ 48,5 bilhões tampouco em firmar o compromisso com o as
previstos no Orçamento de 2008 para R$ 58,4 bi- políticas sociais universais, investindo em saúde.
lhões. Até 2011, os recursos extras seriam de mais É claro que a opção do projeto do governo
de R$ 20 bilhões anuais. O que era previsto já para federal deveria ser em outra direção. Isso porque
o ano de 2008, estendeu-se para ser efetivado em os novos compromissos deveriam estar condicio-
2011. Sabe-se que a sua aprovação não conta com nados à busca do crescimento econômico e de um
o interesse da área econômica do governo e, neste projeto de desenvolvimento econômico e social, o
sentido, todo esforço para o seu bloqueio deverá que implicaria a ruptura da lógica da política eco-
ser realizado. nômica adotada ao longo dos anos 1990 e 2000,
Os defensores da construção de uma saúde em aliança aos interesses do capital financeiro.
universal continuam a exigir que o governo federal

Colaboradores

A Mendes e RM Marques participaram igualmen-


te de todas as etapas da elaboração do artigo.
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Mendes Á, Marques RM

Referências

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co: Fondo de Cultura Económica; 1987.
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4. Mesa-Lago C. Desarrollo social, reforma del estado y de
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5. Husson M. Les casseurs de l’État social: des retraites à la
sécu, la grande démolition. Paris: Découverte; 2003.
6. Mendes Á. Financiamento, gasto e gestão do Sistema
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e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo
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ta Federal (ANFIP). Análise da Seguridade Social em
2006. Brasília: ANFIP; 2007. [acessado 2007 mai 15].
Disponível em: http://www.anfip.org.br
8. Brasil. Ministério da Fazenda. Carta de intenção refe-
rente ao novo acordo. Brasília: Ministério da Fazenda;
2004. [acessado 2008 dez 15]. Disponível em: http://
www.fazenda.gov.br

Artigo apresentado em 21/10/2008


Aprovado em 24/11/2008
Versão final apresentada em 01/02/2009