AUDIT INTERNAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS ILWAKI

Nama Auditte :
Hari / Tanggal Audit :
Audit Ruang Pelayanan : RUANG TINDAKAN

Nilai Nilai
No Komponen Uraian Temuan Tgl
1 2 3 4 5 1 2 3 Perbaikan

1. Dasar Hukum 1. Memiliki Dasar Hukum

pelayanan
1. Pasien terdaftar di loket atau
masuk langsung ke UGD.
2. Data pasien telah masuk dalam
daftar pelayanan Ruang UGD
2. Pelayanan dan Tindakan.
3. Data identitas pasien sesuai.
4. Informed consent, kecuali pada
kasus gawat darurat yang
memerlukan tindakan life saving.
1. Pada kasus gawat darurat petugas
melakukan tindakan life saving
dengan memeriksa ABCD
(Airway, Breathing, Circulation,
Disability)
2. Melakukan tindakan penanganan
3. Sistem, Mekanisme,
yang berkaitan dengan masalah
Prosedur
ABCD
3. Pada pasien yang memelurkan
rujukan, rujukan dilakukan
setelah stabilisasi pasien atau
tindakan life saving
4. Pada kasus tidak gawat darurat
 yang memerlukan tindakan
medis, dilakukan informed
consent terlebih dahulu
5. Pasien/keluarga pasien
menandatangani blangko
informed consent
6. Melakukan tindakan medis bila
pasien/ keluarga setuju dengan
tindakan yang akan
7. Petugas memberikan pengobatan
bila diperlukan
8. Melakukan rujukan ke sarana
kesehatan lain bila diperlukan
9. Pasien dipersilahkan menuju
apotik bila mendapat obat dan
menuju loket untuk pelayanan
administrasi.
4. 1. Mudah, cepat, dan akurat sesuai
Waktu penyelesaian
respon time per tiap pelayanan
5. Biaya 1. Apakah sesuai dengan
prosedur/Perda
1. Tindakan penanganan gawat
darurat
2. Tindakan medis ringan(bedah
6. Produk pelayanan minor) atau operasi kecil
3. Ambulance
4. Resep obat
5. Surat rujukan internal/eksternal
 Tempat tidur periksa
 Alat kesehatan :
7. Sarana,Prasarana/fasilitas stetoskop,tensimeter, bedah
minor set
 Lampu operasi/sorot
  Tiang infuse
 Tabung oksigen
 Infuse set
 Benang dan jarum jahit
 Spuit
 Obat dan bahan habis pakai
 Sterilisator
 Meja
 Kursi
 Alat tulis kantor
 Wastafel
 Papan informasi/media
informasi
8. Kompetensi pelaksana 1. Sesuai dengan kompetensi skill
pelayanan
1. Setiap bulan oleh kepala
9. Pengawasan internal Puskesmas. Secara berkala oleh
Dinas Kesehatan
1. Sesuai dengan Kebutuhan atau
10. Jumlah pelaksana jumlah tidak kurang dari
pelayanan pasien
1. Buku sasaran mutu dapat
dievaluasi tiap bulannya
11. Evaluasi Mutu 2. Sasaran mutu diketahui semua
petugas ruangan
3. Petugas mengerti dengan
sasaran mutunya
12. Uraian Tugas 1. Dapat diketahui dan dikerjakan
1. Prosedur pelayanan yang mudah
13. Akses (kemudahan) diakses
Pelayanan 2. Pelayanan yang mudah
dijangkau
 3. Petugas selalu siap di tempat
untuk melayani pelanggan
1. Kepastian petugas pelayanan
14. Kepastian 2. Kepastian jam pelayanan
3. Kepastian prosedur pelayanan
1. Ada dan dimengerti
15. Standar Operasional
2. Ada sesuai dengan kebutuhan
Prosedur (SOP)
pelayanan yang dilakukan
1. Memiliki lembar persetujuan
setiap tindakan yang
dilakukan/informed consent
16. Dokumentasi 2. Buku pencatatan identitas pasien
3. Buku laporan rekapan
4. Buku audit kasus
emergency/meninggal
17. Sarana umum/Toilet 1. Memiliki jadwal kebersihan
2. Ceklis kebersihan tiap hari
1. Survai pelanggan/kepuasan
2. Dokumen pencatatan
18. Evaluasi kerja pelaksana 3. Memiliki petugas dalam
penanganan survai pelanggan
secara langsung
1. Keselamatan pasien, analisis
resiko, pengobatan rasional,
19. Jaminan keamanan professional, kompeten,
menjamin kerahasiaan pasien,
informed consent
1. Terdapat kartu inventaris
20. Inventaris ruangan (KIR) di evaluasi tiap
bulannya
TOTAL SKOR
 Diketahui, Perbaikan
Tanggal 2018
Kepala Puskesmas Ilwaki, Tanggal 2018
Auditte
Auditte

Paulus J. Agustinus
NIP.19611218 198303 1 010
Catatan : Pencapaian Mutu Pelayanan

Ket. Persentase Capaian

Nilai 1 : Sangat Kurang 0% s/d 30% : Sangat Tidak Baik
Nilai 2 : Kurang 31% s/d 45% : Tidak Baik
Nilai 3 : Cukup kurang 46% s/d 65% : Cukup Baik
Nilai 4 : Baik 66% s/d 85% : Baik
Nilai 5 : Sangat Baik 86% s/d 100% : Sangat Baik