ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TN. S DENGAN SUSP. CA GASTER

DI R. URSINIA KAMAR 617

DISUSUN OLEH:
Angger Dwi

Philipus Irianto

Yohanes Tommy

Arieska DR

Nani Margi R

Anna Rosiana

Juni 2015

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2015
Jam Pengkajian : 16.13 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Susandi ( 00297327 )
Umur : 49 tahun 6 bulan 9 hari
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Orchid Park blok C1 no 77 RT/RW 001/004 Taman Baloi
Batam Kota
MRS : 5 juni 2015
Diagnosa medis : Observasi Vomiting + Diare Akut + Suspect Ca Gaster Post
Op
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh badan lemas, mual dan muntah cair berampas berwarna
kehijauan
b. Riwayat penyakit sekarng
Klien datang ke UGD dengan keluhan tidak bisa makan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah 2x/hari warna hijau cair berampas, diare cair warna
kehijauan 5-6x/hari, badan lemas sejak 2 hari yang lalu dipasang infus RL 40
ml/jam di UGD dan setelah itu dibawa ke ruang rawat inap Ursinia kamar 617
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan Post Op Laparotomy di Johor, Malaysia tanggal 27 Mei
2015 dengan suspect Ca Gaster. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, DM, dan penyakit genetik lainnya.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
TD : 115/78mmHg
S : 36,30C
Nadi : 122x/menit
RR : 22x/meniT
SpO2 : 94 %
Skala nyeri: vas 4
b. Berat Badan
BB : 49,5 kg TB : 166 cm BMI : 17,7

4. Kardiovaskuler
Warna kulit : Normal
Nyeri Dada : Tidak ada
Denyut Nadi : Teratur
Sirkulasi : Akral hangat
Pulsasi : Kuat

5. Respirasi
2
 Pola Nafas : Normal
Volume Pernafasan : Normal
Jenis Pernafasan : Pernafasan Dada
Irama Nafas : Teratur
Kesulitan Bernafas : Ya
Batuk : Tidak
SpO2 : 94 %

6. Gastrointestinal
Mulut : Mukosa Mulut Kering
Gigi : Tidak Ada Kelainan
Lidah : Tidak Ada Kelainan
Tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
Abdomen : Tegang
Klien terpasang NGT
Klien dipuasakan

7. Neurologi
Penglihatan : Tidak Ada Kelainan
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Pendengaran : Tidak Ada Kelainan
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Bicara (Artikulasi) : Jelas
Sensorik : Tidak Ada Kelainan
Motorik : Tidak Ada Kelainan
Kekuatan Otot : Kuat

8. Cairan dan Elektrolit

Input Output Balance Cairan
(Input – Output)
1. RL 40 ml/ jam Urine 400ml BC = (400+520) -(400+400+309)
2. Clinimik + Clinoloic NGT tampung 400 ml = - 189
52 ml/jam IWL 309

9. Kenyamanan
P : Nyeri lambung
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen atas kiri
S : Vas skor 4
T : Hilang timbul

10. Riwayat Merokok

Tidak Ada

11. Riwayat Minum-Minuman Keras

Tidak Ada

12. Riwayat Penggunaan Obat Penenang

Tidak Ada
3
13. Gangguan Pola Istrahat Tidur
Ya, pasien mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun pada malam hari

14. Pengkajian Fungsi

Kemampuan Melakukan Aktivitas Sehari-hari : Bantuan Minimal
Aktivitas : Tirah baring
Ekstermitas Atas : Tidak Ada Kelainan
Kemampuan menggenggam tidak ada kesulitan
Kemampuam koordinasi tidak ada kesulitan
Ekstermitas Bawah : Tidak Ada Kesulitan
Alat Ambulasi : Tidak Ada

15. Integumen
Warna : Pucat
Turgor :Tidak elastis
Kulit : Kering

16. Keadaan Mental Dan Psikologis

Status Mental : Orientasi
Status Psikologi : Tenang

17. Eliminasi
BAB : Diare, Frekuensi 5-6x/hari, konsistensi cair, tidak ada ampas
BAK : Terpasang DC, warna kuning keruh

18. Seksual/Reproduksi
Laki-laki : Sirkumsisi (Ya)

19. Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan Dan Pengajaran

Bicara : Normal
Bahasa Sehari-hari : Indonesia Aktif dan Mandarin
Perlu Penerjemah : Tidak
Hambatan Belajar : Tidak
Cara Belajar yang Disukai : Diskusi
Tingkat Pendidikan : SMA
Pasien atau Keluarga Menginginkan Informasi tentang : Proses Penyakit dan
Terapi/Obat

20. Spiritual
Agama : Budha
Keyakinan untuk Sembuh : Yakin

21. Sistem Sosial

Pekerjaan : Bekerja
Tinggal Bersama : Keluarga
4
 Suku Bangsa : Tionghoa
Warga Negara : Indonesia

B. TERAPI
1. Injeksi
Ondansentron 3x4 mg
Rantidine 2x50 mg
Neurobion 1x5000 mg (drip)
Omeprazole 1x 40 mg
Metronidazole 2x500 mg
Metoclopramide 3x 1 gram
2. Oral
Pronicy 3x 4mg
Tracetate syrup 2x10 ml
3. Infus
Line 1: RL (2) : (1) D5% 40 ml/jam
Line 2: Clinimix + Clenoleic 52ml/ jam

5
C. ANALISA DATA

N Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem

O jam
1 5/6/2015 DS : Ca Gaster Ketidakseimbangan
-
Klien mengeluh mual ↓ nutrisi kurang dari
dan muntah Kerusakan dinding kebutuhan tubuh
-
Klien nafsu makan lambung
menurun ↓
-
Klien mengeluh nyeri Peningkatan HCl
pada abdomen ↓
DO : Merangsang reflek
-
Klien puasa mual
-
Terpasang NGT ↓
Tampung prod: warna Muntah
hijau lumut,cair, 300cc ↓
-
BB : 49.5 Kg Intake tidak adekuat
-
TB : 166 cm
-
BMI : 17.7 Kg/m2
-
Mukosa bibir kering
-
Klien tampak lemah
-
BU : 40 x/menit
2 5/6/2015 DS : Ca Gaster Nyeri lambung
- P : nyeri lambung ↓
- Q : seperti tertusuk-tusuk Kerusakan dinding
- R : abdomen atas kiri lambung
- S : Vas skor 4 ↓
- T : Hilang timbul Mengenai reseptor
DO : nyeri
-
Pasien meringis ↓
kesakitan Nyeri epigastrum
-
Pasien memegangi ↓
daerah episgastrium Nyeri meningkat
3 5/6/2015 DS : Ca Gaster Kekurangan volume
-
Klien mengeluh mual ↓ cairan
dan sudah muntah 2x Menginfasi lambung
prod: warna hijau, dan organ sekitar
berampas ↓
-
Klien mengeluh haus Penyerapan nutrisi
DO : terganggu
-
Mukosa bibir kering ↓
-
Mata cekung Mual, muntah, diare
-
Turgor kulit tidak elastis
-
Diare 5-6x per hari,
warna hijau, cair,tidak
berampas
-
BC : -189

D. DIAGNOSA PRIORITAS
6
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penyakit kronis : Ca Gaster
2. Nyeri b.d. kerusakan fungsional jaringan tubuh
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (muntah, diare)

7
E. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE-1
NO HARI, TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 Jumat, 5 juni 2015 Evaluasi Jam 20.00 WIB
16. 15 WIB 1. Mengkaji status gizi pasien S:
-
S: Klien mengatakan masih merasa mual tetapi
-
Klien mengatakan belum ada perubahan sudah tidak muntah lagi
berat badan kurang lebih 2 minggu O:
-
O: kesadaran alert
- -
BB : 49.5, KU sedang
- -
TB 166 cm Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
-
BMI : 17.7 Clenoleic52 cc/jam
-
17.00 WIB 2. Melakukan bilas lambung Terpasang NGT tampung produksi berwarna
S: hijau lumut 300cc
-
O: klien diberi 100 cc cairan D5 melalui NGT Ttv :
dan di alirkan ke NGT tampung, produksi 100 TD : 128/93 mmHg
cc dan cairan lambung berwarna hijau lumut N: 78x/menit
3. Mengelola pemberikan terapi cairan intravena S : 36.8 C
18.00 WIB S: - RR : 22
O : klien di beri RL 40 cc/jam dan Clinimix + Spo2 : 98%
BNC 3 lpm
Clenoleic52 cc/jam -
Pasien tampak lemas
-
4. Mengelola pemberian multivitamin sesuai Klien masih dipuasakan sampai produksi
advice dokter cairan lambung kembali normal
18.15 WIB S: A:
-
O : klien di beri tracetate, pronicy dan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
neurobion drip penyakit kronis : ca gaster skala noc 3
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan
dalam nutsi klien dari skal 3 menjadi skala 4
 dengan intervensi
a. Pantau produksi cairan lambung
b. Pengelolaan nutrisi parenteral
2 Jumat, 5 juni 2015 Evaluasi Jam 20.00 WIB
16. 30 WIB 1. Melakukan pengkajian komprehensif S:
-
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, P : nyeri
-
Q : seperti ditusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya -
R : abdomen atas kiri
nyeri dan faktor pencetus -
S : Vas skor 4
16.45 WIB 2. mengobservasi tanda ketidaknyamanan -
T : Hilang timbul
nonverbal terutama dengan O:
-
ketikdakmampuan komunikasi efektif Pasien masih meringis kesakitan
-
16.45 WIB 3. mengajarkan prinsip dari manajemen nyeri Pasien memegangi perut
-
18.15 WIB 4. Berkolaborasi dengan pasien dan tenaga TTV:
kesehatan lainnya untuk memilih dan TD : 128,93 mmHg
mengimplementasikan terapi farmakologi N: 78x/menit
S : 36.8 C
RR : 22
A:
-
Nyeri b.d kerusakan fungsional organ tubuh
skala noc: 3
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan nyeri vas berkurang
dari vas. 4 ke vas. 2 dengan intervensi
a. Melakukan pengkajian komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri
dan faktor pencetus
b. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
c. Kolaborasi dengan pasien dan tenaga
9
 kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan terapi farmakologi

3 Jumat, 5 juni 2015 Evaluasi Jam 20.00 WIB

16.30 WIB 1. Memantau status hidrasi klien S:
-
S: klien mengatakan masih merasa mual
- -
klien mengeluh mual dan muntah. klien mengeluh masih diare
-
Klien juga mengeluh masih diare 5-6x O:
-
O: kesadaran alert
- -
mukosa bibir kering KU sedang
- -
mata cowong Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
-
turgor kulit tidak elastis Clenoleic52 cc/jam
-
2. Melakukan kolaborasi dalam pemberian cairan mukosa bibir kering
-
intravena. turgor kulit tidak elastis
-
mata cowong
-
klien tampak lemah
A:
-
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif skala noc 3
P:
-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan tidak terjadi resiko
kekurangan volume cairan dari skala noc 3
menjadi skala noc 4 dengan intervensi
a. Kaji status hidrasi klien

HARI KE- 2
NO HARI, TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 Sabtu, 6 juni 2015 Evaluasi Jam 14.00 WIB
10
 1. Mengobservasi keruangan pasien S:
-
S: Klien mengatakan masih merasa mual tetapi
 klien mengatakan masih merasa mual sudah tidak muntah lagi
namun tidak muntah O:
-
O: kesadaran alert
-
 KU : sedang, Kesadaran allert, KU sedang
-
 Klien terpasang infus RL 40cc/jam dan Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
Clinimix + Clenoleic52 cc/jam Clenoleic 52 cc/jam
-
 Terpasang ngt tampung produksi 600 cc Terpasang NGT tampung produksi berwarna
berwarna hijau lumut hijau lumut 600cc
-
 Mukosa bibir kering Ttv :
 Klien tampak lemah TD : 112/65 mmHg
2. Memberikan terpai obat sesuai advis dokter N: 88x/menit
3. Melakukan bilas lambung menggunakan S : 36.2 C
D5 %, RR : 20
4. Monitor pengelolaan nutrisi parenteral Spo2 : 98%
BNC 3 lpm
-
Pasien masih tampak lemas
-
Klien masih dipuasakan sampai produksi
cairan lambung kembali normal
A:
-
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penyakit kronis : ca gaster skala noc 3
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x8 jam diharapkan tidak terjadi gangguan
dalam nutsi klien dari skal 3 menjadi skala 4
dengan intervensi
c. Pantau produksi cairan lambung
d. Pengelolaan nutrisi parenteral
2 Sabtu, 6 juni 2015 Evaluasi Jam 14.00 WIB
1. Melakukan pengkajian komprehensif S:
11
 -
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, P : nyeri
-
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri Q : seperti diremas remas
-
dan faktor pencetus R : abdomen atas kiri
-
S : Vas skor 2
2. Mengobservasi tanda ketidaknyamanan -
T : Hilang timbul
nonverbal terutama dengan O:
ketikdakmampuan komunikasi efektif -
Pasien masih meringis kesakitan
3. Menganjurkan klien mengknukan terapi -
Pasien memegangi perut
-
nonfarmakologi napas dalam untuk TTV:
mengalihkan rasa nyeri klien TD : 112/65 mmHg
4. Mengelola pemberian anti nyeri kepada N: 88x/menit
S : 36.2 C
klien
RR : 20
A:
-
Nyeri b.d kerusakan fungsional organ tubuh
skala noc:5
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan nyeri vas berkurang
dari vas. 2 ke vas. 0 dengan intervensi
a. Melakukan pengkajian komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri dan faktor pencetus
b. Anjurkan klien menggunakan teknik non
farmakologi dan pengelolaan
farmakologi dalam mengurangi nyeri

3 6 juni 2015 1. Memantau status hidrasi klien Evaluasi Jam 14.00 WIB
S: S:
- -
Klien mengeluh masih merasa mual klien mengatakan masih merasa mual
12
 - -
Klien juga mengeluh masih diare 6x klien mengeluh masih diare hari ini sudah 6
O: kali
-
mukosa bibir kering O:
- -
mata cowong kesadaran alert
- -
turgor kulit tidak elastis KU sedang
-
2. Memonitor balace cairan Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
3. Mengelola cairan interavena Clenoleic52 cc/jam
-
mukosa bibir kering
-
turgor kulit tidak elastis
-
mata cowong
-
klien masih tampak lemah
-
klien masih dipuasakan
-
BC = (280+364)-(400+210+450) = -416
A:
-
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif skala noc 3
P:
-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
jam diharapkan tidak terjadi resiko
kekurangan volume cairan dari skala noc 3
menjadi skal noc 4 dengan intervensi
a. Kaji status hidrasi klien
b. Pantau balance cairan
c. Pengelolaan cairan intravena

HARI KE-3
NO HARI, TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 Minggu, 7 juni 2015 Evaluasi Jam 14.00 WIB
1. Mengobservasi keruangan pasien S:
-
S: Klien mengatakan masih merasa mual tetapi
 klien mengatakan masih merasa mual sudah tidak muntah lagi
13
 namun tidak muntah O:
-
O: kesadaran alert
 KU : sedang, Kesadaran allert, -
KU sedang
-
 Klien terpasang infus RL 40cc/jam dan Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
Clinimix + Clenoleic52 cc/jam Clenoleic 52 cc/jam
-
 Terpasang ngt tampung produksi 600 cc Terpasang NGT tampung produksi berwarna
berwarna hijau lumut hijau lumut 600cc
-
 Mukosa bibir kering Ttv :
 Klien tampak lemah TD : 108/65 mmHg
2. Memberikan terpai obat sesuai advis dokter N: 85x/menit
3. Melakukan bilas lambung menggunakan S : 36.5 C
D5 %, RR : 20
4. Monitor pengelolaan nutrisi parenteral Spo2 : 98%
BNC 3 lpm
-
Pasien masih tampak lemas
-
Klien masih dipuasakan sampai produksi
cairan lambung kembali normal
A:
-
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penyakit kronis : ca gaster skala noc 3
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x8 jam diharapkan tidak terjadi gangguan
dalam nutsi klien dari skal 3 menjadi skala 4
dengan intervensi
e. Pantau produksi cairan lambung
f. Pengelolaan nutrisi parenteral
2 Minggu, 7 juni 2015 Evaluasi Jam 14.00 WIB
1. Melakukan pengkajian komprehensif S:
-
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, P : nyeri
-
Q : seperti diremas remas
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri -
R : abdomen atas kiri
14
 -
dan faktor pencetus S : Vas skor 2
-
2. Mengobservasi tanda ketidaknyamanan T : Hilang timbul
nonverbal terutama dengan O:
-
Pasien masih meringis kesakitan
ketikdakmampuan komunikasi efektif -
Pasien memegangi perut
3. Menganjurkan klien mengknukan terapi -
TTV:
nonfarmakologi napas dalam untuk TD : 108/65 mmHg
mengalihkan rasa nyeri klien N: 85x/menit
4. Mengelola pemberian anti nyeri kepada S : 36.5 C
klien RR : 20
A:
-
Nyeri b.d kerusakan fungsional organ tubuh
skala noc:5
P:
-
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan nyeri vas berkurang
dari vas. 2 ke vas. 0 dengan intervensi
c. Melakukan pengkajian komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri dan faktor pencetus
d. Anjurkan klien menggunakan teknik non
farmakologi dan pengelolaan
farmakologi dalam mengurangi nyeri

3 Minggu, 7 juni 2015 1. Memantau status hidrasi klien Evaluasi Jam 14.00 WIB
S: S:
- -
Klien mengeluh masih merasa mual klien mengatakan masih merasa mual
- -
Klien juga mengeluh masih diare 6x klien mengeluh masih diare hari ini sudah 6
O: kali
-
mukosa bibir kering O:
15
 - -
mata cowong kesadaran alert
- -
turgor kulit tidak elastis KU sedang
-
2. Memonitor balance cairan Terpasang inf RL 40cc/jam dan Clinimix +
3. Mengelola cairan interavena Clenoleic52 cc/jam
-
mukosa bibir kering
-
turgor kulit tidak elastis
-
mata cowong
-
klien masih tampak lemah
-
klien masih dipuasakan
-
BC = (280+364)-(450+210+500) = -516
A:
-
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif skala noc 3
P:
-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
jam diharapkan tidak terjadi resiko
kekurangan volume cairan dari skala noc 3
menjadi skal noc 4 dengan intervensi
d. Kaji status hidrasi klien
e. Pantau balance cairan
f. Pengelolaan cairan intravena

16