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Cinemática do Trauma (3ª parte) última atualização: 05/04/00

Traumas Fechado (continuação)

• Mecanismos de Contenção

Até agora, foram descritas lesões em pacientes que não usavam mecanismos de
contenção no momento do impacto. Mas, com a propagação do uso destes dispositivos,
houve uma grande redução da morbi-mortalidade dos pacientes vitimas de acidentes.

Quando o cinto de segurança é posicionado adequadamente, a pressão do impacto é


absorvida pela pelve e tórax, resultando numa diminuição drástica do número e
gravidade das lesões. Já quando posicionado de forma inadequada (acima da pelve), a
pressão é absorvida por tecidos moles da cavidade abdominal e retroperitônio, podendo
resultar em lesões por compressão (ex. baço, fígado, pâncreas, duodeno). É possível
ainda ocorrer lesões por aumento da pressão abdominal e por hiperflexão da coluna
lombar (fraturas por compressão anterior). Cabe ressaltar que a gravidade destas lesões
são ainda bem menores, se o cinto não estivesse sendo usado.

O cinto de dois pontos é eficaz nas colisões laterais, mas nos outros tipos de colisões,
podem ocorrer lesões graves de cabeça e pescoço. Em vista disto, faz-se necessário o uso
do cinto de três pontos. Este tipo de dispositivo reduz muito a gravidade das lesões de
tórax, pescoço e cabeça quando utilizados corretamente. Existem muitos relatos de
lesões pelo uso do cinto, tais como fratura das clavículas e contusão miocárdica.
Entretanto, se a vítima estivesse sem ele, dificilmente teria sobrevivido. O uso
inadequado da faixa diagonal pode resultar em graves lesões cervicais.

O “air-bag” é outro dispositivo que reduz significativamente algumas lesões frontais. Ele
absorve parte da energia do impacto, aumentando a distância de parada e
consequentemente diminui a permuta de energia. Entretanto, ele só é eficiente no
primeiro impacto. Nos impactos subsequentes ele não tem qualquer ação, bem como nos
impactos laterais, traseiros e capotamentos. Portanto, ele deve ser encarado como
complementar e não substituto ao cinto. A sua expansão pode causar lesões no tórax,
braços e face, principalmente se a vítima usar óculos.

Alguns veículos contam com barras laterais de reforço. Isso diminui as lesões produzidas
pela projeção da carroçaria para dentro da cabine.

Em vista disto, para uma proteção mais completa, os usuários dos veículos devem usar o
cinto de três pontos de maneira correta e se possível o “air-bag”. Cabe ressaltar que
estes dispositivos são projetados para adultos. Portanto crianças devem trafegar no
banco traseiro utilizando mecanismos contensores adequados ao seu tamanho.

• Quedas

Vítimas de queda estão sujeitas a múltiplos impactos e lesões. Nestes casos, devem ser
avaliados:

· Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de lesões, visto que a
velocidade em que a vítima atinge o anteparo é proporcionalmente maior e
consequentemente a desaceleração.

· Compressibilidade da superfície do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a


capacidade de deformação, aumentando a distância de parada, diminuindo a
desaceleração. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfície de

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concreto e uma de espuma.

· Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de
algumas lesões. Quando ocorre o primeiro impacto nos pés, ocorre uma fratura bilateral
dos calcâneos (“Síndrome de Don Juan”). Após, as pernas absorvem o impacto, levanto a
fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo é flexionado, causando
fraturas por compressão da coluna lombar e torácica. Já quando a vítima bate
primeiramente as mãos resulta em fraturas bilaterais do rádio (Fratura de Colles). Nos
casos em que a cabeça recebe o primeiro impacto ocorre lesões de crânio e coluna
cervical.

• Explosões

Esta ocorrência não é exclusiva dos tempos de guerra. Devido à violência civil, às
atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as
explosões ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformação química,
extremamente rápida, de volumes relativamente pequenos de materiais sólidos,
semi-sólidos, líquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores.
Tais produtos, em rápida expansão, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no
seu interior uma pressão muito mais alta que a atmosférica. Na sua periferia, se forma
uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de pressão que faz oscilar o
meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonação, a pressão
rapidamente diminui (à 3ª potência da distância). A fase positiva pode atingir várias
atmosferas com duração extremamente curta. A fase negativa é de duração mais longa.

As explosões podem causar três tipos de lesões:

· Lesões primárias: resultam diretamente da onda de pressão. Elas tem maior


capacidade lesiva para os órgãos que contém gás. As lesões mais comuns são as roturas
do tímpano, contusão, edema e pneumotórax quando atinge os pulmões. Em explosões
subaquáticas, os órgãos mais acometidos são os olhos (hemorragias e descolamento de
retina) e roturas intestinais.

· Lesões secundárias: resultam de objetos arremessados a distância, que atinge os


indivíduos ao redor (ex. granadas)

· Lesões terciárias: neste tipo, o próprio indivíduo se transforma em um “míssil” e é


arremessado contra um anteparo ou o solo.

• Lesões no esporte

Muitos esportes ou mesmo atividades recreativas são capazes de levar à lesões graves.
Elas podem ser por desaceleração, compressão, hiperextensão, hiperflexão, etc. Isto é
agravado pelo grande aumento de “esportistas” ocasionais ou recreacionais, os quais não
têm o treinamento e técnica necessários, além da falta de equipamento de proteção.

Esportes que envolvem alta velocidade (ex. esqui, skate, ciclismo) levam a lesões
similares às causadas por motocicletas, já descritas anteriormente.

Uma importante pista para suspeita de lesões são os danos ocorridos nos equipamentos.
A quebra por exemplo de um capacete, evidencia a violência do impacto, bem como sua
localização e mecanismo de trauma envolvido.

Cada esporte tem um mecanismo específico de lesão, mas existem princípios gerais, que
são:

· Que forças atuam na vítima e como elas atuam;

· Quais são as lesões aparentes;

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· Quais partes do corpo trocaram energia com algum objeto ou solo;

· Quais outras lesões podem ter sido produzidas pela troca de enrgia estimada;

· O que pode ter sido comprimido;

· Como ocorreu a aceleração ou desaceleração;

· Quais lesões podem ter sido produzidas por movimentos ocorridos (hiperflexão,
hiperextensão, etc.).

Trauma Penetrante

Como já discutido anteriormente, quando um objeto em movimento se depara com um


obstáculo, ocorre uma permuta de energia entre eles. Quando esta é concentrada em
uma pequena área, ela pode exceder a tensão superficial do tecido e penetrá-lo.

A permuta de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitação. Ela


depende da área e forma do míssil, da densidade do tecido e velocidade do projétil no
momento do impacto. Cabe ressaltar que a área e a forma podem variar a medida em
que sofrem desvios (desvio lateral em relação ao eixo vertical - efeito “yaw” ou
derrapagem e rotação transversal - efeito “tumble” ou cambalhota), além da possibilidade
de sofrer fragmentações.

Níveis de Energia

São classificadas em três categorias:

· Baixa energia: correspondem à facas e outros objetos lançados manualmente. Eles


causam lesões somente pela sua superfície cortante, gerando poucas lesões secundárias.
Portanto, seu trajeto dentro do corpo for conhecido, pode-se predizer a maioria das
lesões. O sexo do agressor é um dado para se predizer este trajeto. Geralmente os
agressores produzem lesões acima da lesão de entrada e as agressoras abaixo. Outros
dados essenciais são: a posição da vítima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a
movimentação do objeto dentro do corpo da vítima.

· Média energia: corresponde aos revólveres e alguns rifles.

· Alta energia: rifles militares ou de caça.

Os que difere os de média e alta energia é o tamanho da cavitação (temporária e


permanente). Algumas armas, além de causar lesões ao longo de seu trajeto, causa
lesões ao redor.

O vácuo criado pela cavitação, leva fragmentos de roupa, bactérias, etc. para dentro da
lesão.

A distância também é importante. Quanto maior, menor será a velocidade do projétil.,


diminuindo as lesões.

Lesões Regionais Específicas

· Cabeça: após o projétil penetrar no crânio, a energia é distribuída numa cavidade


fechada. Isto leva a uma aceleração das partículas contidas nesta cavidade (no caso o
cérebro), forçando-as contra o crânio. Como este é inflexível, o cérebro se choca contra a
parede interna do crânio, produzindo muito mais lesões se comparada às cavidades
expansíveis. Armas de média energia (ex. calibre 22) podem seguir a curvatura interna
do crânio. O projétil entra, mas não tem energia o suficiente para sair, fazendo com que
siga tal trajeto. Este fenômeno pode causar graves lesões, denominando tais armas como

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“assassinas”.

· Tórax: (1) Pulmões: devido à sua baixa densidade, o projétil entra sem causar
grandes lesões. Mas do ponto de vista clínico, estas são muito importantes,
principalmente pelas alterações do espaço pleural (ex. pneumotórax, hemotórax, etc.).
(2) Estruturas vasculares: pequenos vasos não são firmemente fixados à parede torácica,
podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes danos. Já os grandes vasos
(ex. aorta, cavas) não podem se mover facilmente, sendo mais suscetíveis à lesões. O
miocárdio quando atingido por armas potentes, sofre lesões que levam à exasangüinação
imediata. Mas, quando atingido por armas mais leves (ex. estiletes, facas, calibre 22),
devido à sua contração, reduz o tamanho das lesões permitindo que a vítima chegue viva
ao hospital. (3) Esôfago: sua poção torácica pode ser penetrada, derramando seu
conteúdo na cavidade torácica. Os sinais e sintomas desta lesão podem aparecer
tardiamente (horas ou dias após). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais lesões devem
ser suspeitadas e investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas
complicações graves (ex. mediastinite).

· Abdome: armas de baixa energia podem penetrar a cavidade abdominal sem causar
danos significantes. Somente 30% dos ferimentos por faca requerem reparação cirúrgica.
As armas de média energia são mais lesivas, requerendo reparação em 85 a 95% dos
casos. Quando estas armas atingem estruturas sólidas ou vasculares, podem não
produzir sangramento imediato, permitindo a vítima chegar viva ao hospital.

· Extremidades: (1) Ossos: quando um osso é atingido pode sofrer fragmentação.


Estes fragmentos se transformam em “projéteis secundários” lesando os tecidos ao redor.
(2) Músculos: são expandidos ao longo do trajeto, podendo causar hemorragias. (3)
Vasos sangüíneos: podem ser penetrados pelo projétil ou sofrerem obstrução por danos
de seu revestimento endotelial (por lesão secundária).

Ferimentos de Entrada e Saída

A determinação se um orifício é de entrada ou saída é de suma importância para que


atende uma vítima de ferimento por projétil de arma de fogo. Dois orifícios podem indicar
dois ferimentos separados ou podem ser os ferimentos de entrada e saída de um único
projétil. Em ambos os casos as informações podem influenciar a identificação das
estruturas anatômicas possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada.

Geralmente, os orifícios de entrada são lesões ovais ou redondas, cercadas por uma área
enegrecida (1 a 2 mm de extensão) devido à queimadura e/ou abrasão do tecido.
Dependendo da distância da arma, podemos ter aspectos diferentes. Se muito próximo ou
encostado à pele, gases são forçados para dentro do subcutâneo. A explosão deixa uma
visível queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto um pontilhado
(tatuagem) devido às partículas de pólvora lançadas em ignição. Estas características
podem variar de acordo com a vestimenta da vítima. Já o ferimento de saída tem um
aspecto estrelado, sem as alterações mencionadas acima.

Para fins médico-legais, uma lesão só pode ser dita de entrada ou saída em duas
situações: quando há somente uma lesão ou quando se tem documentação histológica da
presença de queimadura por pólvora ao redor da lesão.

Guia de Informações

Respondendo as questões abaixo, será possível interpretar os dados obtidos na história


do trauma, correlacionando-os com a clínica.

· Impacto:

Que tipo de impacto ocorreu - frontal, lateral, traseiro, angular, capotamento ou ejeção?

Qual a velocidade em que ocorreu o acidente ?

Estava a vítima usando dispositivos contensores ?

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Onde supostamente estão as lesões mais graves ?

Que forças estão envolvidas ?

Qual o caminho seguido pela energia ?

Quais órgãos podem ter sido lesados neste caminho ?

A vítima é uma criança ou um adulto ?

· Queda:

Qual a altura ?

Qual a distância de parada ?

Que parte do corpo foi primeiramente atingido ?

· Explosões:

Qual a distância entre a explosão e o paciente ?

Quais as lesões primárias, secundárias e terciárias à explosão podem existir ?

· Penetrantes:

Onde está o agressor ?

Qual o sexo do agressor ?

Que arma foi usada ? Se uma arma de fogo, qual o calibre e munição utilizada ?

A que distância e ângulo foi disparado ?

Respostas a estas questões são essenciais para localizar os efeitos ocultos do trauma no
corpo. Uma adequada avaliação da cinemática do trauma pode ajudar a equipe à predizer
e suspeitar de possíveis lesões e orientar exames específicos, a fim de encontrar lesões
ocultas.

Referências Bibliográficas

1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. Instructor


Manual. Chicago,1993.

2. FELICIANO, D.V.; WALL, M.J.Jr. Pacient of injury. In: MOORE, E.E.; MATTOX K.L.;
FELICIANO,D.V. Trauma. East Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1.ed.
1991,p.81-93

3. Basic and Advanced Pre Hospital Trauma Life Support - PHTLS. 3.ed. Mosby Lifeline.
1995.

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Autor
Ac. Carlos Roberto Puglia
Revisão

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Ac. Marco V. F. Gil

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