ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN ULKUS DM DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH :
NAMA : …
NIM : …

2B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN ULKUS DM DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama :
NIM :
Tanggal : 10 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelweis
Jam : 08.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 00557714
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Mei 1957
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kalikajar Rt 04 Rw 03
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk : 07 Juli 2018
Diagnosa medis : Ulkus DM Pedis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Hubungan : Suami
Alamat : Kalikajar Rt 04 Rw 03
Pekerjaan : Petani
 Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri karena luka di kaki kiri
P : Luka di kaki kiri
Q : Nyeri ketika digerakkan
R : Punggung kaki kiri
S:6
T : Hilang timbul
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS pasien tertusuk paku pada punggung kaki sebelah kiri dan
sudah rutin berobat kepada petugas kesehatan setempat setiap seminggu sekali.
Tetapi setelah rutin melakukan pengobatan tidak ada perubahan sehingga pasien
berhenti melakukan pengobatan. Setelah berhenti berobat luka pasien bertambah
parah dan dibawa ke RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA untuk dilakukan perawatan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menderita penyakit DM selama 4 tahun
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien yaitu DM
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting
DO: Pasien pergi ke RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dan suka minum kopi dan
makan makanan yang manis
Selama sakit :
DS : Pasien mengatakan makannya tetap lancar 3 kali sehari selama sakit
meskipun terkadang tidak habis dan minum 8-10 gelas sehari
DO: Terlihat pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan oleh RS dan
pasien terlihat sering minum air putih 8-10 gelah setiap hari
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK lancar, BAB 1 kali sehari,
BAK 4-6 kali sehari. Selama sakit pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK
menggunakan kateter urine
DO : Pasien terpasang DC
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan dibantu dalam melakukan beberapa aktivitas sehari-hari
saat sakit
DO: Pasien dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktivitas sehari-hari selama
pasien di rawat dirumah sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi √ 0: Mandiri
Minum √ 1: Dibantu alat
Toileting √ 2 : Dibantu orang lain
Ambulasi √ 3 : Dibantu alat dan
Berpindah √ orang lain
Mobilisasi di tempat tidur √ 4: Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

DS : Keluarga pasien mengatakan saat dirumah sakit pasien banyak istirahat
dan tidur
DO: Pasien tampak lemas dan terlihat sering tidur
 f. Pola Perspektif Kognitif
DS : pasien mengatakan panca indranya tidak ada gangguan
DO: pasien merespon apa yang disampaikan perawat dan terlihat tidak
menggunakan alat bantu seperti alat bantu pendengaran, penglihatan dan
lainnya
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai dua orang anak
DO:Pasien berjenis kelamin perempuan
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : pasien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga
DO: pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
DO: pasien terlihat dijaga dan ditunggu oleh suaminya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : pasien mengatakan beragama islam
DO: pasien terlihat selalu berdoa

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis (E : 4, M : 6, V : 5)
c. Tanda Tanda Vital :
TD : 120/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 22 x/menit
d. Pemeriksaan Kepala
Bentu kepala : mesochepal
Mata : simetris tidak ada kelinan
Telinga : simetris bersih tidak ada serumen
Mulut dan gigi : lembab, ada caries gigi
e. Pemeriksaan Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
f. Pemeriksaan dada :
Paru : vesikuler dan simetris
Jantung : tidak ada kelainan
g. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : tidak ada kelainan, simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran
Auskultasi : bising usus 16 x/menit (normal)
Perkusi : tidak ada suara tambahan
h. Pemeriksaan kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit cukup
i. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Tangan kanan terpasang infus, tidak ada kelainan, tidak ada udem, dan
tangandapat digerakan
Ekstremitas bawah:
Terdapat ulkus pedis dm di kaki kiri, luka ulkus dengan diameter ±10 cm
dengan kedalaman ± 2 cm
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny.S No RM : 557714
Alamat : Kalikajar 04/03 Tanggal : 07 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Sartuan Nilai Normal
Hemoglobin 10,7 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 22,2 10^3/ul 3,6-11
Hematokrit 31 % 35-47
Eritrosit 3,9 10^6/ul 3,8-5,2
Trombosit 412 10^3/ul 150-440
MCH 28 Pg 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
MCV 80 fL 80-100
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Netrofil segmen 89 % 50-70
Limfosit 5 % 25-40
Monosit 7 % 2-8
Golongan darah O
Masa pembekuan 4’.30” Menit 3-5
/CT
Masa 4’.00” Menit 2-5
perdarahan/BT
Gula Darah Sewaktu 539,7 mg/dL 100-150
Kolesterol total 202,0 mg/dL 150,0-200,0
Trigliserida 333,6 mg/dL 70,0-140,0
Ureum 36,0 mg/dL 10-50
Creatinin 0,85 mg/dL 0,4-0,9
Asam urat 4,21 mg/dL <6,8
SGOT 14,7 U/L <=31
SGPT 16,0 U/L <=32
 Nama :Ny.S No RM :557714
Alamat :Kalikajar 04/03 Tanggal :09 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula Darah 461,7 mg/dL 100- 150 mg/dL
Sewaktu(GDS)

Nama :Ny.S No RM :557714

Alamat :Kalikajar 04/03 Tanggal :10 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula Darah 453,5 mg/dL 100- 150 mg/dL
Sewaktu(GDS)
HBAlC 11,60 % 4,20-6.50 %

7. Program Terapi
-Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
-Ranitidin 2x1 gr (IV)
-Ketorolax 2x1 gr (IV)
-Metronidazol 3x1 gr (IV)
-Novorapid 3x10 UI
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DO : Ada luka di ekstremitas Nekrosis kerusakan Kerusakan
bawah bagian punggung kaki jaringan(nekrosis luka integritas jaringan
sebelah kiri gangrene)
Luka ulkus dengan diameter
±10 cm dengan kedalaman
±2 cm
DS : Pasien mengatakan ada luka
di kaki kiri
2 DS : Pasien mengatakan nyeri Agen injuri fisik Nyeri akut
akibat luka di punggung kaki
sebelah kiri
DO: P : Luka di kaki kiri
Q : Nyeri ketika digerakkan
R : Punggung kaki kiri
S:6
T : Hilang timbul
3 DS :Pasien mengatakan tubuhnya Gangguan Ketidak
terasa lemas keseimbangan insulin, seimbangan
DO : makan , dan aktivitas nutrisi kurang dari
TD : 120/100 mmHg jasmani kebutuhan tubuh
S : 36 °C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
GDS : 453, 5 mg/ dL
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan( nekrosis luka
gangrene)
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin, makan , dan aktivitas jasmani

D. INTERVENSI
Hari/Tgl Dx NOC NIC
Selasa, 10 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital (6680)
Juli 2018 keperawatan selama 2x24 jam - Monitor tekanan darah, nadi,
diharapkan integritas jaringan suhu, dan status pernafasan
pasien membaik dengan kriteria dengan tepat
hasil : - Periksa secara berkala
Tanda-tanda vital (0802) instrumen yang digunakan
Indikator A T untuk perolehan data pasien
Suhu tubuh 3 5 - Identifikasi kemungkinan
Tekanan darah 3 5 penyebab perubahan tanda-
sistolik dan diastolik tanda vital
Tekanan nadi 4 5 2. Perawatan luka (3660)
Tingkat pernafasan 4 5 - Posisikan untuk menghindari
Keterangan : menempatkan ketegangan
1. Keluhan Berat pada luka dengan tepat
2. Keluhan Cukup - Anjurkan pasien atau anggota
3. Keluhan Sedang keluarga pada prosedur
4. Keluhan Ringan perawatan luka
5. Tidak ada keluhan - Berikan perawatan ulkus
pada kulit yang diperlukan
- Monitor karakteristik luka
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
Posisi tubuh : berinisiatif 3. Perlindungan infeksi (6550)
sendiri(0203) - Monitor kerentanan terhadap
Indikator A T infeksi
Berpindah dari satu sisi 2 4 - Anjurkan asupan cairan
ke sisi lain dengan dengan tepat
berbaring - Anjurkan istirahat
Bergerak dari posisi 2 4 - Batasi jumlah pengunjung
berbaring ke posisi yang sesuai
duduk
Bergerak dari posisi 2 4
duduk ke posisi berdiri
Keterangan :
1. Keluhan Berat
2. Keluhan Cukup
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

Penyembuhan luka: sekunder(1103)

Indikator A T
Nekrosis 2 4
Bau busuk luka 2 4
Pembentukan bekas 4 2
luka
Keterangan :
1. Sangat besar
2. besar
3. sedang
4. terbatas
5. Tidak ada
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Pengurangan kecemasan (5820)
keperawatan selama 2x24 jam - Gunakan pendekatan yang
diharapkan nyeri berkurang/hilang tenang dan meyakinkan
dengan criteria hasil : - Dengarkan klien
Tingkat kecemasan - Dorong keluarga untuk
Indikator A T mendampingi pasien dengan
Perasaan gelisah 2 4 cara yang tepat
Peningkatan tekanan 2 4 - Kaji untuk tanda verbal dan
darah non verbal kecemasan
- Dukung penggunaan koping
Keterangan :
yang sesuai
1. Keluhan Berat
2. Manajemen nyeri (1400)
2. Keluhan Cukup Berat
- Gunakan strategi terapeutik
3. Keluhan Sedang
untuk mengetahui
4. Keluhan Ringan
pengalaman nyeri dan
5. Tidak ada keluhan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
Tingkat nyeri (2102)
- Lakukan pengkajian nyeri
Indikator A T
komprehensif yang meliputi :
Ekspresi nyeri wajah 2 4
lokasi, karakteristik, durasi,
Tidak bisa beristirahat 2 4
frekuensi, kualitas, intensitas
Nyeri yang dilaporkan 2 4
atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
Keterangan :
- Ajarkan penggunaan teknik
1. Keluhan Berat
non farmakologi
2. Keluhan Cukup Berat
3. Monitor tanda-tanda vital (6680)
3. Keluhan Sedang
- Monitor tekanan darah, nadi,
4. Keluhan Ringan
suhu, dan status pernafasan
5. Tidak ada keluhan
dengan tepat
- Periksa secara berkala
instrumen yang digunakan
 untuk perolehan data pasien
- Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
4. Pemberian analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat dosis atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip analgesik
- Cek perintah pengobatan
meliputi dosis, obat,
frekuensi obat analgetik yang
diresepkan
- Evaluasi dan
dokumentasikaan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Penahapan diet (1020)
keperawatan selama 3x24 jam - Berikan nutrisi peroral sesuai
diharapkan berkurang/hilang kebutuhan
dengan criteria hasil : - Kolaborasikan dengan tenaga
Pengetahuan : diet sehat (1854) kesehatan lain untuk
Indikator A T meningkatkan diet
Tujuan diet yang bisa 2 4 2. Managemen nutrisi (1100)
dicapai - Identifikassi adanya alergi
Intake cairan yanngg 2 4 atau intoleransi makanan
sesuai metabolik yang dimiliki pasien
Intake nutrisi yang 2 4 - Anjurkan pasien terkait
sesuai dengan dengan kebutuhan diet untuk
 kebutuhan individu kondisi sakit
- Berikan arahan bila
Keterangan : diperlukan
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

Status nutrisi : asupan makanan dan

cairan (1008)
Indikator A T
Asupan makanan 2 4
secara oral
Asupan cairan secara 2 4
oral
Asupan cairan 2 4
intravena
Keterangan :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
1,2,3 - Mengkaji keluhan DO : Ada luka di ekstremitas
pasien
bawah bagian punggung
kaki sebelah kiri
Luka ulkus dengan
diameter ±10 cm dengan
kedalaman ±2 cm
DS : Pasien mengatakan ada
luka di kaki kiri
- Mengobservasi TTV DO :
TD : 120/100 mmHg
S : 36 °C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
GDS : 453, 5 mg/ dL
2,3 Mengkaji KU pasien
DO : KU pasien
composmenthis

2 - Mengobservasi
DO : terdapat luka ulkus DM
keadaan luka
pada punggung kaki sebelah
kiri dengan diameter ±10 cm
1,2,3 dengan kedalaman ±2 cm

- Melakukan perawatan DO : pasien kooperatif

luka

3 - Berkolaborasi DO : Obat Ceftriaxon 1x 500

pemberian terapi anti mg masuk melalui intravena
biotik ceftriaxon
1,2,3

1,2,3
- Mengkaji keluhan
DS : Pasien mengatakan nyeri
pasien dan Mengkaji
nyeri pasien akibat luka di punggung kaki
sebelah kiri
DO: P : Luka di kaki kiri
Q : Nyeri ketika
digerakkan
R : Punggung kaki kiri
S:6
T : Hilang timbul

- Memberikan posisi
DS : Pasien mengatakan lebih
semi fowler
nyaman dengan posisi semi
fowler
DO : Pasien dengan posisi
semi fowler
- Mengajarkan pasien DS : Pasien mengatakan lebih
teknik relaksasi nafas
rileks
dalam
DO: Pasien kooperatif

- Memberikan obat
cetorolax 1gr DS : Obat cetorolax 1rg masuk
melalui intravena
DO : Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang

- Memonitor TTV
DS :Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas
DO :
TD : 120/100 mmHg
S : 36 °C
 N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
GDS : 453, 5 mg/ dL
Memberikan insulin
melalui subkutan DO : insulin masuk 24 unit

Meberikan makanan
sesuai diit yang Pasien menghabiskan 1 porsi
dianjurkan makanan

Anjurkan pasien untuk

beristirahat dan tidur Pasien beristirahat

F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
S:

O : TTV - TD :
- S :
- N:
- R:

A:
Indikator Awal Tujuan

P: