Arteriovenous Fistulas

and Grafts: The Basics

Tushar J. Vachharajani, Steven Wu,
Deborah Brouwer-Maier, and Arif Asif

Oleh : Khairunnisa (94)

I. Pendahulan : Jenis-Jenis Akses Vaskular. Fistula dan pencangkokan
Arteriovenosa (AV) merupakan akses vaskular yang paling umum digunakan
untuk pemeliharaan hemodialisis. AV fistula melibatkan proses anastomosis
antara arteri dan vena, yang memungkinkan darah mengalir dari arteri ke vena
secara langsung. Secara sederhananya, anastomosis dibuat pada pergelangan
tangan diantara arteri radial dan vena cephalic, meskipun ada banyak
kemungkinan variasi lain, dengan anastomosis disekitar kotak arteri dan vena
tersebut, pada siku atau lengan atas. Sama dengan AV graft, kecuali pada jarak
antara arteri dan vena dihubungkan oleh tabung yang terbuat dari bahan
prostetik. Material yang paling umum digunakan untuk menghubungkannya
yaitu polytetrafluoroethylene (PTFE) polimer. Akses tipe ketiga, kateter vena
yang mengikat, dibahas pada bab berikut ini.
AV fistula tidak bisa langsung digunakan karena memerlukan proses
pematangan yang umumnya memakan waktu sekitar 6-8 minggu. Selama
proses pematangan, aliran darah melalui fistula baru bisa dibuat secara bertahap
dan bertingkat karena dilatasi dari kedua arteri dan vena. Tekanan dan aliran
induksi renovasi (penebalan) dari dinding vena fistula, yang merupakan tempat
dimana jarum akan dimasukkan, memperkuat fistula dan batas robekan serta
ekstravasasi, sementara dilatasi vena memfasilitasi penyisipan jarum yang akan
dimasukan nantinya. AV graft dapat digunakan lebih awal dari pada fistula,
umumnya dalam waktu 1-3 minggu setelah penempatan.
Sebuah fistula yang berfungsi dengan baik merupakan akses yang banyak
dipilih dibandingkan dengan graft, disebabkan fistula lebih rendah infeksi, daya
patensi lebih tinggi, dan kelangsungan hidup pasien lebih baik secara
keseluruhan. Namun, AV fistula juga memiliki masalah, salah satu yang perlu
mendapat perhatian pada mereka yang dengan ketidakcocokan pembuluh darah,
banyak terjadi pada pasien usia lanjut. AV graft dapat menjadi pilihan utama
yang cocok sebagai akses pada pasien dengan pembuluh darah kurang besar
atau pembuluh darah yang dapat dilembungkan. Dengan penggunaan jangka

1
 panjang, beberapa dilatasi vena hilir ke graft AV biasanya terjadi, dan kadang-
kadang ini bisa menjadi segmen vena baru yang diperbesar kemudian
dihubungkan langsung ke arteri, mengkonversi graft ke fistula.
A. Hiperplasia Neointimal. Secara mekanis, AV graft adalah pilihan akses
vaskular yang kurang diminati dibandingkan AV fistula karena dengan
pencangkokan terdapat risiko yang lebih tinggi dari neointimal hiperplasia.
Pada umumnya, ini terjadi di segmen vena hilir dari anastomosis graft-vena.
Hiperplasia menghalangi lumen vena hilir, yang mengarah ke bagian yang
kekurangan aliran pada graft dan perdarahan yang berkepanjangan setelah
pengangkatan jarum dialisis (akibat peningkatan tekanan intragraft). Akhirnya,
ini menyebabkan trombosis graft. Penyebab timbulnya neointimal hiperplasia di
AV graft diduga karena penurunan turbulensi hilir ke anastomosis graft-vena,
dan juga ketidakcocokan antara graft yang relatif kaku dengan pembuluh darah
yang lebih fleksibel. Paparan periodik pada segmen vena ini rentan untuk dapat
mempercepat proses mengaktivasian darah keluar dari dialyzer, meskipun
stenosis dapat mengembangkan hilir ke AV graft bahkan ketika graft tidak
digunakan.
Meskipun AV graft merupakan pilihan akses yang lebih rendah
dibandingkan dengan AV fistula, itu lebih unggul daripada vena sentral kateter.
Pasien dengan AV fistula atau AV graft memiliki kemungkinan infeksi yang
kecil, morbiditas lebih rendah, dan tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi
dibandingkan pasien yang dikelola dengan kateter vena. Baru-baru ini,
beberapa bukti kecil dari kateter vena sentral telah menunjukkan penyebab dari
bias seleksi (kateter vena cenderung digunakan dalam pasien sakit), dan risiko
infeksi kateter vena, terutama pada pasien usia lanjut, telah ditemukan relatif
rendah (Murea 2014). Dengan demikian, dalam keadaan klinis tertentu dibahas
lebih teliti dalam bab berikutnya, vena kronis kateter tetap menjadi bentuk yang
berguna pada akses vaskular.

II. Pedoman Target Peningkatan Pada Penggunaan Av Fistula. Pedoman yang

dikembangkan oleh Yayasan Ginjal Nasional Penyakit Hasil Kualitas Initiative
(KDOQI) dan "Fistula Pertama" inisiatif mempromosikan pembangunan AV
fistula, target penggunaan setidaknya 68% setidaknya pada pasien lazim yang
awal rujukan di dialisis. Rujukan awal pasien CKD ke nephrologists sebelum
dimulainya hemodialisis memungkinkan lebih banyak waktu untuk pembuatan

2
 akses AV. Hal ini untuk menghindari risiko kateter vena sentral yang biasanya
diperlukan saat pasien dirujuk untuk dialisis akhir dalam perjalanan penyakit
ginjal kronis. Baru-baru ini "mendesak start peritoneal dialisis" telah memiliki
hukum yang menganjurkan sebagai metode pengobatan awal untuk pasien yang
sangat membutuhkan dialisis. Hal ini memungkinkan pasien tersebut harus
distabilkan tanpa menundukkan mereka untuk kateter vena kronis. Satu kunci
faktor untuk meningkatnya penggunaan AV fistula adalah adanya dedikasi dan
dilatih ahli bedah akses yang berfungsi sebagai bagian dari kesatuan akses
vaskular.
Selama satu dekade terakhir, sejak pelaksanaan AS disponsori pemerintah
fistula inisiatif terobosan pertama, tingkat fistula AV pada pasien umum
hemodialisis AS telah meningkat dari 26% menjadi 61%. Banyak US Centers
dan pusat Eropa mencapai persentase yang jauh lebih tinggi (≥90%). Di
Amerika Serikat, Namun, pusat vena tingkat penggunaan kateter tidak menurun
sebanyak seperti yang direncanakan, yang mengarah ke revisi tujuan inisiatif
dari "Fistula pertama" menjadi "fistula pertama dan kateter terakhir".

Oleh : Khairunnisa (95)

III. Perawatan Pembuluh. Pada pasien dengan CKD progresif yang diperkirakan
membutuhkan dialisis, dangkal dan pembuluh darah pada kedua lengan harus
dilindungi, mengantisipasi kemungkinan penggunaan untuk mengakses
vaskular. Dengan demikian, harus diminimalkan venipunctures dan penempatan
garis infus perifer di ekstremitas atas, terutama di pembuluh darah cephalic dan
antekubiti lengan baik. Vena pada punggung tangan harus digunakan bila
memunginkan. Karena risiko berikutnya stenosis vena sentral, subklavia vena
tidak boleh kanul kecuali benar-benar diperlukan dan penggunaan perkutan
dimasukkan kateter sentral (PICC), garis dan kateter garis tengah harus ditolak
juga. arteri radial dan brakialis perlu dipertahankan untuk pemasangan AV
masa depan Akses penciptaan, dan jantung dan lainnya perkutan endovascular
Intervensi tidak harus dilakukan melalui arteri tersebut. Penempatan
endovascular mengarah untuk implan jantung perangkat elektronik (CIED)
harus dihindari juga, karena hal ini dapat mempengaruhi patensi vena sentral;
ditambah, jangka panjang risiko infeksi akan tinggi. Sebaliknya, pasien CKD
yang membutuhkan alat pacu jantung atau perangkat serupa harus dievaluasi
untuk pendekatan memanfaatkan epicardial serta penempatan ujung subkutan.

3
 A. Proyek Asosiasi Perawat Nephrology Amerika “Perawatan Vena”.
Organisasi ini memiliki website yang menawarkan brosur untuk pasien dalam
bahasa Inggris atau Spanyol yang menggambarkan pentingnya merawat vena
lengan. Situs ini juga memiliki link ke pemasok untuk tanda gelang pada psien :
"Bintang Vena • Tidak ada IV / LAB Menarik".

IV. Perencanaan Akses Arteriovenous

A. Pendidikan dan waktu pasien. Pasien dengan laju filtrasi glomerular
(GFR) <30 mL / menit per 1,73 m2 harus dididik tentang semua opsi
pengganti modalitas ginjal termasuk dialisis peritoneal dan transplantasi
ginjal. bagi mereka memilih hemodialisis, fistula AV harus ditempatkan
setidaknya 6 bulan sebelum inisiasi direncanakan dialisis. Pada pasien yang
berencana untuk memulai dialisis peritoneal, penciptaan fistula AV adalah
pilihan. Sebuah fistula cadangan AV kadang-kadang dibuat dalam peritoneal
sebuah dialisis pasien untuk menghindari risiko yang terkait dengan kateter
vena sentral ketika dialisis peritoneal harus dihentikan untuk sementara
waktu; misalnya, mengganti kateter karena kerusakan atau peritonitis berat.
Namun, tingkat peritonitis jauh lebih rendah sekarang daripada di masa lalu,
sehingga sebagian besar pusat tidak lagi membuat fistula cadangan tersebut.
Pasien yang berencana untuk menerima ginjal donor hidup dalam waktu
dekat tetapi yang memerlukan dialisis untuk waktu singkat dapat dikelola
tanpa akses AV permanen. Pada pasien tersebut, penggunaan jangka pendek
(<6 bulan) dari vena dihubungkan dengan kateter untuk akses mungkin tepat
kecuali pasien memiliki kontraindikasi untuk penggunaan kateter vena
(seperti katup penyakit jantung, yang mungkin predisposisi endokarditis).

B. Memprediksi kebutuhan dialysis. Mengantisipasi kebutuhan untuk dialisis

benar/tidak selalu merupakan tugas yang sederhana. Perkembangan
pembuatan dini dari akses AV tidak memerlukan pemanfaatan sumber daya,
dan banyak pasien usia lanjut, khususnya menunjukkan meninggal sebelum
sempat melakukan dialisis. Salah satu alat yang dapat membantu dalam
memprediksi kebutuhan untuk ginjal. Terapi penggantian dikembangkan
oleh Tangri (2011, 2013), meskipun persamaan mereka memprediksi risiko
pengembangan ESRD lebih jendela waktu lebih dari 3 tahun. Persamaan
prediksi serupa berdasarkan pada pasien Veterans Affairs US laki-laki

4
 dikembangkan oleh Drawz (2013), yang memprediksi risiko ESRD selama
periode 1 tahun.

Oleh : Khairo Rahmawati

V. Evaluasi Preoperatif
A. Riwayat pasien. Riwayat menyeluruh diperlukan, tentang episode
sebelumnya kateter vena sentral atau intravena alat pacu jantung / CIED
implantasi, penggunaan sebelum jalur PICC, dan bedah vaskuler
sebelumnya. kondisi komorbiditas seperti gagal jantung kongestif, diabetes
mellitus, atau penyakit pembuluh darah perifer dapat membatasi pilihan
untuk konstruksi akses. pasien dengan gagal jantung yang parah mungkin
tidak mentolerir output jantung tambahan yang dibutuhkan untuk
mengedarkan darah melalui akses. Pasien dengan penyakit pembuluh darah
parah akibat aterosklerosis atau diabetes atau pasien dengan kerusakan yang
luas untuk pembuluh darah lengan mereka karena sebelum jarum suntik atau
gagal AV fistula mungkin tidak memiliki cukup pembuluh darah untuk
mendukung terciptanya akses AV, bahkan pada pasien seperti fistula AV
sering dapat dibuat dalam ekstremitas atas menggunakan teknik bedah yang
inovatif.
B. Pemeriksaan fisik. Adanya semua nadi pada ekstremitas atas (aksila,
brakialis, radial, dan ulnar) harus dievaluasi dan dicatat. Tekanan darah pada
kedua lengan harus diukur, dan perbedaan antara lengan harus dinilai normal
apabila <10 mmhg, batas apabila 10-20 mmhg, atau bermasalah apabila > 20
mmhg. Tes Allen, untuk mengukur sejajar aliran antara radial dan ulnaris
arteri di lengkungan palmaris, baik dilakukan dengan pemeriksaan fisik yaitu
Doppler. Sensitivitas tes Allen dapat ditingkatkan apabila dikombinasikan
dengan nadi oksimetri (Paul dan Feeny, 2003). Rincian bagaimana
melakukan Allen test dijelaskan dalam Tabel 6.1. Pasien harus diperiksa
untuk bukti pusat sebelumnya atau kateterisasi vena dan tanda-tanda trauma
atau operasi dari lengan, dada, atau leher, termasuk operasi akses AV
sebelumnya. Timbulnya tanda lengan edema, pembuluh darah, atau
ekstremitas diferensial ukuran harus meminta evaluasi dari vena sentral.
C. Studi pencitraan. Pemetaan sebelum operasi rutin pada lengan untuk
mengevaluasi pembuluh darah dan arteri membantu dengan pilihan yang
paling vena yang tepat dan lokasi terbaik untuk membuat akses.

5
 Menggunakan studi pencitraan telah terbukti meningkatkan tingkat fungsi
yang baik pada penempatan fistula.
1. Doppler ultrasonografi. Doppler ultrasonografi, yang dapat mengukur
kecepatan aliran serta diameter bagian dalam brakialis dan radial arteri
dan vena perifer.

Tabel 6.1 Allen Uji (Patensi Test Palmar Arch)

1. Posisi pasien menghadap perawat dengan lengan diluruskan dan telapak
tangan menghadap ke atas
2. Tekan kedua radial dan ulnaris arteri di pergelangan tangan
3. Dengan arteri dikompresi tegas, menginstruksikan pasien untuk melakukan
kepalan tangan berulang-ulang untuk menghindari telapak tangan memucat
4. Ketika tangan pasien pucat, lepaskan kompresi ulnaris yang arteri dan
perhatikan telapak tangan untuk memastikan apakah berubah merah muda.
Kemudian lepaskan semua kompresi
5. Ulangi langkah 2-4 untuk arteri radial
Interpretasi: Ketika warna telapak tangan kembali memutih sejak pelepasan
tekanan arteri yang menunjukkan patensi arteri dan mencerminkan pada
kecukupan aliran. Pemutihan yang berlangsung selama ≥ 5 detik setelah
pelepasan dari arteri ulnaris berarti hasil positif untuk insufisiensi arteri
ulnaris.Demikian juga, pemutihan yang berlangsung selama ≥ 5 detik
menunjukan pelepasan arteri radial positif untuk insufisiensi arteri radial
dilakukan pada semua pasien untuk mengidentifikasi arteri dan vena yang
cocok untuk penempatan akses.Orang kekurangan visualisasi vena pusat di
Doppler ultrasonografi menunjukan keterbatasan metode ini. Doppler
ultrasonografi baik dilakukan di ruang operasi setelah anestesi regional lengan
dengan blok saraf, seperti pembuluh darah cenderung membesar administrasi
postanesthesia; dalam keadaan normal, pembuluh darah dapat mengesl dan
tidak dapat divisualisasikan dengan benar.
a. Ukuran minimal vena dan arteri. Kontroversi kepasatian ukuran
minimum dari arteri dan vena sasaran sebagai aliran untuk
keberhasilan suatu fistula. Studi menunjukkan menunjukkan bahwa
diameter lumen vena minimum harus sekitar 2,5 mm untuk
keberhasilan bedah anastomosis (Okada dan Shenoy, 2014) dan
minimal diameter arteri harus 2,0 mm. Lebih kecil dari ukurn

6
 pembuluh sekitar 1,5 mm (untuk kedua arteri dan vena) telah
digunakan untuk pembuatan fistula berhasil, tapi ini mungkin
memerlukan ahli bedah yang berpengalaman dan terampil untuk
melakuan pembedahan pada area yang kecil (Pirozzi, 2010). Lebih
penting mungkin kemampuan arteri dan vena melebar setelah
anastomosis, untuk memungkinkan peningkatan aliran.
b. Tes dilatasi vena. Selama uji Doppler, proksimal vena ini disumbat
menggunakan tourniquet dan peningkatan ukuran dicatat. Peningkatan
rata-rata diameter dari 50% telah menunjukan hasil fistula yang sukses
(Malovrh, 2002).
c. Tes dilatasi arteri. Selama uji Doppler, kontur nadi arteri diperiksa.
Kontur nadi arteri biasanya triphasic, karena resistensi perifer yang
tinggi. Pasien diminta untuk mengepalkan tangan selama 2 menit, dan
kemudian membuka tangan kembali; Tanggapan hyperemic yang
dihasilkan biasanya mengubah triphasic kontur nadi arteri ke pola
biphasic pada pasien yang dengan kemampuan pelebaran dilatasi arteri
yang sehat.
d. Pemetaan. Sistem cephalic dan ulnaris vena juga harus dievaluasi
untuk kelangsungan dan tidak adanya kelainan struktur. Beberapa ahli
bedah melakukan pemetaan vena dengan tourniquet pada proksimal
agar menggembung dan mengidentifikasi vena yang baik serta yang
cocok untuk konstruksi AV fistula.
2. Venografi. Venografi harus disediakan untuk mengevaluasi vena sentral,
terutama pada pasien dengan riwayat penempatan transvenous dari alat
pacu jantung, temuan fisik ekstremitas edema atas, vena kolateral di
sekitar bahu atau pada dinding dada, dan / atau ukuran ekstremitas yang
tidak sama. Jika venografi dilakukan, 30 ml atau kurang dari nonionik,
osmolalitas rendah, sebaliknya diencerkan 1:4, harus digunakan untuk
menghindari nefrotoksitas. Sebaliknya kekuatan penuh biasanya tidak
diperlukan untuk venografi. Venografi saja tidak membantu mengevaluasi
cabang arteri.
3. Arteriografi. Arteriografi ditunjukkan ketika nadi di lokasi akses yang
diinginkan adalah nyata berkurang atau tidak ada atau ada > 20 mmhg
perbedaan tekanan arteri rata-rata diantara kedua lengan.

7
VI. Lokasi Yang Mungkin Untuk AV Fistula Pada Ekstrimitas Atas
A. Posisi Fistula Lengan. AV fistula dapat dikategorikan sebagai konvensional
atau dialihkan, tergantung pada koneksi ke arteri dan sirkulasi vena. Sebuah
AV fistula konvensional dibuat dengan menghubungkan arteri superfisial
dengan vena dan umumnya tidak memerlukan mobilisasi luas pembuluh.
Pengalihan AV fistula menggunakan pembuluh darah yang lebih dalam dan
ekstensif mobilisasi vena ke dalam terowongan subkutan untuk akses jarum
yang mudah. Dibandingkan dengan AV fistula konvensional, AV fistula
dialihkan secara teknis lebih menantang untuk membuat dan memerlukan
waktu penyembuhan yang lebih besar. Umumnya, AV fistula konvensional
diciptakan sebagai prosedur bedah satu tahap, sedangkan penciptaan AV
fistula yang dialihkan dapat berupa satu tahap atau dua tahap prosedur.
Setidaknya sembilan lokasi potensial untuk AV fistula dapat digunakan pada
ekstremitas atas (Tabel 6.2). Anatomi kotak fistula adalah varian distal dari
fistula radiocephalic yang dibuat antara tendon ekstensor policis longus dan
brevis. Pergelangan tangan radiocephalic atau Brescia-Cimino fistula
(Gambar. 6.1) ditempatkan di lengan dominan adalah akses pilihan. Lain
dengan lengan AV fistula, seperti vena arteri-basilic ulnaris fistula, harus
dipertimbangkan ketika fistula radiocephalic adalah bukan pilihan. Sebelum
mempertimbangkan bagian lengan atas, beberapa bagian lengan lainnya
yang dialihkan harus dievaluasi; sebagai contoh, lengan bawah vena cephalic
ke proksimal arteri radial atau arteri brakialis, dan dialihkan pada lengan
basilika vena.
Tabel 6.2 Tempat untuk Pembuatan AV Fistula di Ekstremitas Atas
Konvensional:
- Kotak tembakau (distal paling dalam)
- Radiocephalic atau Brescia-Cimino (arteri radial ke lengan vena cephalic di
pergelangan tangan)
- Arteri ulnaris ke lengan vena basilika (jarang)
- Arteri brakialis untuk lengan atas vena cephalic (di siku)
Dialihkan:
- Lengan vena basilika ke arteri radial pada pergelangan tangan
- Lengan vena basilika ke arteri brakialis (konfigurasi loop)
- Lengan vena cephalica ke arteri brakialis (konfigurasi loop)
- Dialihkan vena basilika di lengan atas ke arteri brakiali

8
- Perforasi pembuluh darah di lengan bawah proksimal ke proksimal arteri radial
(Könner modifikasi dari fistula Gracz)

Arteri radial atau arteri brakialis. Jika menciptakan fistula lengan tidak
memungkinkan, yang terjadi tidak jarang pada pasien diabetes atau lansia
dengan aterosklerosis, maka lengan atas brachial pembuluh darah-vena
cephalic fistula (Gambar. 6.2), atau dialihkan vena basilika-brakialis fistula
arteri (Gambar. 6.3) pilihan yang potensial. Pilihan kurang umum digunakan
adalah fistula Gracz (yang menggunakan vena perforating yang arterializes
kedua lengan atas cephalic dan basilika vena) dan cephalic dua arah brachial
fistula (yang arterializes baik lengan bawah dan lengan atas vena cephalic).

Gambar 6.1 Radiocephalic AV fistula. (Reprinted with permission from

Atlas of Dialysis Vascular Access—http://www.fistulafirst.org.)

Gambar 6.2 Brachiocephalic AV fistula. (Reprinted with permission from

Atlas of Dialysis Vascular Access—http://www.fistulafirst.org.)

Ketika fistula vena perforansi digunakan, memiliki telah menyarankan

bahwa prosedur bedah yang asli dimodifikasi (Konner, 1999).Ketika semua

9
situs di lengan tidak dominan atau telah habis, maka lengan dominan dapat
digunakan.

Gambar 6.3 Transposed basilic vein to brachial artery AV fistula.(Reprinted

with permission from Atlas of Dialysis Vascular Access
http://www.fistulafirst.org.).

1. Seleksi awal siku perforating vena fistula untuk pasien yang sudah lanjut
usia atau dengankomorbiditas.Pada pasien tersebut, arteri radial
kalsifikasi dengan lumen kecil dan dinding menebal merupakan temuan
umum, dan fistula arteri tersebut cenderung gagal. Dalam satu studi kecil
(Palmes, 2011), fistula lengan dilakukan hanya jika diameter radial dan
ulnaris arteri yang> 2,0 mm di pergelangan tangan dan tidak ada
kalsifikasi atau segmental stenosis terdeteksi. Juga, dengan tourniquet di
tempat di pergelangan tangan diameter vena cephalic harus minimal 2,5
mm. Jika tidak,danjikaperforatingavena hadir di siku, dan brakialis arteri
dan vena cephalic yang diameter yang sesuai, fistula perforating AV pena
diciptakan di siku,menggunakanKönner modifikasi (dibahas sebelumnya)
dari pendekatan Gracz. Pada kelompok pasien lansia dengan pembuluh

10
 darah yang buruk mendapatkan perforating vena sikufistula, tingkat
fistula patensi pada 24 bulan adalah sebanyak 78%.
B. Fistula dikaki. AV Fistula di tungkai bawah diciptakan jarang, karena
tingkat komplikasi yang lebih tinggi dan hasil yang lebih buruk, tetapi
mereka tetap menjadi pilihan setelah semua lokasi potensial di ekstrimitas
atas lebih buruk, tetapi mereka tetap menjadi pilihan setelah semua lokasi
potensial di ekstrimitas atas telah habis. Situs yang mungkin termasuk
fistula yang menghubungkan arteri femoral dangkal ke vena femoralis
atau vena arteri poplitea.
C. Fistula pada sisi yang sama sebagai arteri koroner graft bypass
unternal. Sekarang ini telah bnyak di laporkan, dan pada pasien tersebut
seorang konyralateral AV fistula harus dalam dimasukan untuk
menghindari masalah ini (Coskun, 2013)

Oleh : Marlina
VII. PROSEDUR OPERASI UNTUK AV fistula.operasi AV fistula biasanya
dilakukan di ruang operasi di bawah anestesi regional. anastomosis dapat
berupa sisi arteri ke sisi vena atau samping arteri untuk akhir vena. Dalam
kedua kasus, aliran darah distal melalui arteri yang diawetkan.Dengan metode
sisi sisi-ke-, tekanan yang lebih tinggi kadang-kadang dapat ditransmisikan ke
pembuluh darah distal di tangan, menyebabkan pembengkakan dan disebut
"sindrom tangan merah."Side-of-arteri untuk mengakhiri-of-vena mencegah
anastomosis hipertensi vena di tangan karena vena distal diikat off.Sebuah
"teknik piggyback SLOT dimodifikasi telah terbukti secara substansial
mengurangi torsi dalam vena dianastomosis dan untuk mengurangi
juxtaanastomotic stenosis (Bharat, 2012).Rincian dari teknik operasi berada di
luar cakupan buku ini. Hal ini penting untuk menekankan bahwa penempatan
AV fistula bukanlah sesuatu yang dapat berelegated ke dokter bedah vaskular
junior atau berpengalaman, tapi yang terbaik adalah dilakukan oleh dokter ahli
bedah dengan kedua pengalaman dan minat dalam melakukan prosedur kadang-
kadang komplek dan menuntut.
A. Mengukur aliran darah fistula arteri radial pada saat operasi.Arteri
radial biasanya memiliki laju aliran 20-30 mL / menit, dan aliran ini
meningkat menjadi 200-300 ml / menit segera setelah penciptaan
anastomosis ((Konner, 1999).Dalam satu studi fistula lengan, aliran di vena

11
 dianastomosis diukur segera setelah operasi, dan laju alir segera <120 mL /
menit adalah sangat prediktif kegagalan fistula berikutnya (Saucy, 2010).
B. Memprediksi matang aliran darah fistula menggunakan algoritma
komputasi. Sebuah konsorsium peneliti telah mengembangkan sebuah
algoritma untuk memprediksi laju aliran fistula utama untuk berbagai jenis
fistula, berdasarkan variable demografiS pasien dasar,dan praoperasi
pengukuran Doppler diameter kapal dan arus (Caroli, 2013). Algoritma ini
belum banyak digunakan secara klinis.

VIII. PERIOPERATIF PERAWATAN DAN fistula pematangan. Beberapa pusat

mempersiapkan pasien untuk operasi AV fistula dengan meminta pasien
melakukan latihan lengan selama beberapa minggu sebelum operasi, dengan
gagasan bahwa ini mungkin membantu vena membesar dan mencapai ukuran
luminal lebih dari 2,5 mm. Setelah operasi, lengan awalnya harus terus
ditinggikan. dressing melingkar ketat harus dihindari. latihan tangan (misalnya,
meremas ballor karet perangkat handgrip lembut) dapat membantu
meningkatkan aliran darah fistula dan tekanan, dan diyakini oleh beberapa
orang untuk membantu pematangan fistula AV; sebuah konsep yang belum
pernah dikonfirmasi dalam uji coba secara acak. fistula tidak boleh digunakan
untuk venipuncture. aliran darah fistula harus diperiksa setiap hari (lebih sering
pada awalnya) oleh perasaan untuk sensasi di situs anastomotic dan dengan
mendengarkan untuk bruit terkait. Seorang dokter, perawat, teknisi dialisis, atau
bahkan pasien yang terinformasi dengan baik harus dapat melakukan
pemeriksaan fisik AV fistula. Dasar-dasar pemeriksaan fisik akses AV
dijelaskan kemudian dalam bab ini.
A.Semua AV fistula baru harus diperiksa dalam waktu 4-6 minggu
penciptaan tanda-tanda pematangan. Pada saat penggunaan yang
dimaksudkan, diameter vena harus setidaknya 6 mm. Sebuah matang AV
fistula harus mengikuti "aturan 6" -itu harus 6 mm, kurang dari 6 mm di
bawah kulit, memiliki aliran darah minimal 600 mL / menit, dan termasuk se
lurus segmen untuk kanulasi yang setidaknya 6 cm. Umumnya, pematangan
harus terjadi sekitar 6 minggu setelah operasi.
B. Rincian fistula pematangan. Pemeriksa yang berpengalaman dan terlatih
secara klinis dapat membedakan antara yang matang dan AV fistula yang
belum matang.fistula harus diperbolehkan untuk dewasa, sebagai upaya dini

12
 untuk cannulate dapat dikaitkan dengan infiltrasi, dan kerugian permanen
fistula. kegagalan pematangan utama dari fistula AV dapat hasil dari arteri
aterosklerotik, anastomosis tidak memadai, atau ketidakmampuan arteri dan
/ atau pembuluh darah membesar karena kerusakan pembuluh, misalnya,
karena sudah ada sebelumnya kalsifikasi vaskular atau sclerosis. Salah satu
penyebab diatasi adalah adanya beberapa vena AV fistula.Cabang-cabang ini
dapat menyedot aliran vena meningkat, mengurangi peningkatan aliran-
diinduksi tekanan fistula yang menginduksi pematangan saluran vena utama.
Sering ligasi cabang samping seperti dapat membawa atau mempercepat
proses pematangan. Jika fistula tidak dapat cannulated atau terapi dukungan
dialisis ≥6 minggu setelah penempatan, sebuah fistulogram pencitraan harus
diperoleh untuk menentukan sumber masalah.

Oleh Maulana Nurahman

IX.AWAL TRIAL kanula sifistula AV BARU. Jika penilaian fisik telah
menunjukkan bahwa fistula telah matang secara memadai, langkah
berikutnya.konulasi percobaan.

A. Hari dalam seminggu. Jika memungkinkan, kanulasi awal harus

dilakukan pada hari nondialysis. Ini menghilangkan potensi komplikasi
yang terkait dengan pemberian heparin. Jika kanulasi percobaan tidak
mungkin, yang terbaik adalah melakukan kanulasi awal dari akses baru
pada perlakuan pertengahan pekan pasien. Melakukan kanulasi
pertengahan pekan awal membantu meminimalkan komplikasi seperti
kelebihan cairan dan hasil uji kimia tinggi dikaitkan dengan dialisis
setelah interval akhir pekan yang panjang.
B. Teknik "jarum Wet". Untuk memastikan bahwa jarum ditempatkan
dengan benar, penempatan jarum harus dikonfirmasikan dengan flush
normal saline sebelum menghubungkan jarum untuk pompa darah dan
mulai pompa. kembali darah saja tidak cukup untuk menunjukkan
penempatan jarum yang baik. Salah satu pilihan untuk memeriksa untuk
penempatan jarum yang tepat adalah penggunaan "basah" jarum. jarum
dibersihkan dari udara dan garam dalam jarum suntik yang melekat
digunakan untuk menyiram jarum. Jika infiltrasi telah terjadi, normal
saline kurang berbahaya bagi jaringan AV fistula sekitarnya. Jarum basah

13
 juga mencegah risiko semprotan darah atau tumpahan jika jarum kering
digunakan untuk kanulasi dan topi dibuka untuk "berdarah keluar"
pesawat dari jarum. Pembukaan tutup jarum tabung menciptakan risiko
paparan darah ke anggota dialisis tim, pasien, dan pasien di dekatnya.
C. Needle dengan "backeye." Sebuah jarum dengan backeye harus selalu
digunakan untuk jarum arteri untuk memaksimalkan aliran dari akses dan
mengurangi kebutuhanuntukmembalikjarum
D. Needle pilihan ukuran. Temukan ukuran jarum untuk kanulasi awal
sangat penting. pemeriksaan visual dan taktil memungkinkan cannulator
untuk menentukan ukuran jarum akan sangat tepat, berdasarkan pada
ukuran kapal. Satu dapat menempatkan 17G atau jarum 16G dengan topi
pelindung di tempat (mencegah jarum suntik) atas situs kanulasi. Satu
kemudian membandingkan ukuran vena dengan ukuran jarum dengan dan
tanpa tourniquet yang sedang diterapkan. Jika jarum lebih besar dari vena
ketika tourniquet diterapkan, maka ukuran jarum tertentu terlalu besar dan
jarum tersebut dapat menyusup dalam proses kanulasi. Satu harus
menggunakan ukuran jarum yang sama dengan atau lebih kecil dari vena
(tanpa tourniquet yang). Jarum terkecil yang tersedia, biasanya 17G,
biasanya digunakan untuk upaya kanulasi awal. Hal ini penting untuk
diingat bahwa aliran darah disampaikan oleh jarum 17G terbatas.
monitoring arteri Prepump dianjurkan untuk memastikan bahwa kecepatan
pompa darah tidak melebihi aliran yang jarum dapat dengan mudah
memberikan. Tekanan arteri Prepump tidak boleh melebihi -250 mm Hg.
Berdasarkan kinerja fistula menggunakan jarum 17G, keputusan untuk
meningkatkan ukuran jarum untuk kanulasi selanjutnya dapat dibuat.
Sebuah jarum 17G biasanya tidak akan memberikan lebih dari 250 aliran
darah / min mL, dan jarum 16G tidak akan memberikan laju aliran darah
lebih dari 350 mL / menit. Kemajuan dari 17G ke jarum yang lebih besar
tergantung pada ukuran kapal yang cukup dan alur akses.
E. Prosedur Kanulasi Awal
1. Terapkan tourniquit untuk lengan atas
2. Lampirkan jarum suntik 10-ml di isi dengan 8 ml normal saline
solusi untuk jarum, tetapi tidak prima jarum segera sebelum kanulasi
tersebut.

14
 3. Pegang jarum dengan sayap kupu-kupu dan Perdana jarum dengan
normal saline sampai semua udara telah dibersihkan. Menjepit jarum
ditutup. Lepaskan tutup pelindung dan segera melanjutkan dengan
kanulasi tersebut.
4. Hati-hati cannulate fistula menggunakan 25 ° sudut penyisipan.
Ketika kilas balik darah diamati (jarum mungkin perlu unclamped
melihat kilas balik darah), meratakan sudut jarum, sejajar dengan
kulit, dan muka perlahan-lahan ke dalam lumen fistula.
5. Ketika jarum di kapal, menghapus tourniquet dan pita jarum aman
per unit protokol. Jika kilas balik darah terlihat, aspirasi kembali 1-
5mLdenganjarumsuntik10-mL.
6. Siram jarum dengan larutan garam normal dan penjepit. jarum suntik
harus aspirasi dan siram dengan mudah. Memonitor tanda-tanda atau
gejala infiltrasi. Pasien biasanya mengalami rasa sakit yang tajam
segera setelah infiltrasi garam atau darah kedalamjaringan.
7. Ulangi langkah 1-7 untuk jarum kedua kecuali pengembalian darah
melaluikatetervenadirencanakan(lihatapayangberikut).

F. Teknik Satu jarum dengan kembali menggunakan kateter vena. Pada

pasien yang masih memiliki kateter vena di tempat, satu tidak perlu selalu
memulai dialisis dengan fistula baru menggunakan dua jarum. Risiko
infiltrasi jauh lebih tinggi dengan kembalinya darah (dialyzer outflow)
jarum. Untuk pertama 2 atau 3 perawatan, darah dapat dikembalikan
melalui kateter vena. Selanjutnya, dialisis dapat dilakukan dengan
menggunakan dua jarum di fistula, dan hanya afte beberapa perawatan
telah berhasil adalahkatetervenadihapus.

X. Arteriovenous cangkok. Seperti dijelaskan pada awal bab ini, AV cangkokan

kurang diinginkan daripada AV fistula, terutama karena tarif yang lebih rendah
mereka jangka panjang patensi dan kebutuhan yang lebih besar untuk intervensi
endovascular untuk mempertahankan patensi. AV cangkokan memiliki
beberapa keunggulan, termasuk area permukaan besar untuk penempatan jarum,
mudah kanulasi, waktu pematangan singkat, dan mudah karakteristik
penanganan bedah.Kebanyakan AV cangkok ditempatkan di Amerika Serikat
terdiri dari PTFE diperluas.Pilihan bahan sintetis atau biologis harus didasarkan

15
 pada preferensi dan pengalaman dokter bedah. Penggunaan cangkok vena
cryopreserved, terutama yang ditempatkan di paha, dikaitkan dengan risiko
tinggi infeksi. cangkok singkat tidak memiliki arteriovenosa Fistula dan
cangkokan: Keuntungan Dasar lebih cangkok panjang dalam hal patensi dan
umur panjang. cangkok meruncing, cangkok didukung eksternal, atau cangkok
elastis tidak memberikan hasil yang lebih baik daripada cangkok PTFE standar.
Modifikasi dari anastomosis distal dari PTFE cangkok dengan manset vena
dapat menurunkan stenosis vena dan meningkatkan graft patensi. Baru bahan
heparin-terikat di cangkok yang digunakan, tetapi mereka tidak muncul untuk
memiliki keuntungan jangka panjang.
A. Lokasi AV graft potensial
1. Lokasi umum
Cangkokan dapat diletakkan dengan posisi lurus, melingkar, atau
konfigurasi melengkung (Gambar 6.4).Lokasi umum awal untuk
penempatan AV graft adalah cangkokan langsung dari arteri radial di
pergelangan tangan ke vena basilika; cangkok lingkaran di bagian depan
lengan dari arteri brakialis ke vena basilika (Gambar 6.5.); atau cangkok
pada lengan atas dari arteri brakialis ke vena aksila (Gambar 6.6).Keadaan
pasien dan perkiraan waktu dialysis membantu menentukan lokasi;
cangkok di bagian distal di lengan non-dominan umumnya lebih disukai
pada awalnya.
Secara pendekatan saat ini mempertahankan lokasi lengan proksimal di
gunakan untuk penempatan fistula berikutnya, cangkokan di bagian distal
sering dihubungkan dengan kejadian trombosis.Sebuah cangkok di bagian
distal (misalnya, cangkok langsung pada lengan dari arteri radial ke fossa
vena antecubital) terkadang untuk dewasa dapat digunakan vena hilir
proksimal untuk pembuatan AV fistula berikutnya.

16
 Gambar 6.4 Berbagai konfigurasi dan situs untuk penempatan AV graft.
(Dicetak ulang dengan izin dari Paulson WD, Ram SJ, Zibari GB Vascular
akses: anatomi, pemeriksaan, manajemen Semin Nephrol 2002; 22:....
183-194)

Gambar 6.5 lengan bawah lingkaran AV graft. (Dicetak ulang dengan izin
dari Atlas Dialisis Vascular Access-http:. //www.fistulafirst.org)
2. Lokasi khusus
Pada vena aksilaris bisa digunakan sebagai tempat cangkok melingkar
bagian ekstremitas atas.Cangkokan dapat diperluas dari lengan ke vena

17
 jugularis internal untuk memotong ipsilateral stenosis vena subklavia.AV
cangkok juga dapat ditempatkan di paha, tapi ada tingkat komplikasi yang
terkait lebih tinggi. Sebuah cangkok pada dinding dada axilloaxillary
(kalung) adalah pilihan lain ketika tempat/lokasi lain sudah tidak bisa lagi.
Beberapa lokasi lain seperti arteri aksila sampai cangkok vena femoral
bisa digunakan, tergantung pada pasien dan pengalaman dan keterampilan
dari ahli bedah.

Gambar 6.6 Atas lengan AV graft.(Dicetak ulang dengan izin dari Atlas
Dialisis Vascular Access-www.fistulafirst.org.)
B. Penempatan Pembedahan
Antibiotik profilaksis sering diberikan sesaat sebelum operasi.Harus
dilakukannya anastomosis setelah berakhirnya pencangkokan pada sisi vena
atau arteri untuk meminimalkan gangguan aliran darah melalui pembuluh
asli.Beberapa studi menunjukkan bahwa klip non penetrasi sebagai metode
jahitan tradisional mungkin dapat digunakan karena unggul untuk
menghindari penetrasi endotel.Sebuah klip harus ditempatkan di arteri dan
anastomosis vena untuk di identifikasi selama angiografi berikutnya.
C. Perawatan pascaoperasi
Hal ini mirip dengan perawatan setelah pembentukan fistula AV. Ekstremitas
dipertahankan dengan posisi ditinggikan selama beberapa hari.Fungsi
cangkokan diperiksa secara teratur untuk menilai denyut vena, sensasi, dan
bruit (bunyi yang dihasilkan akibat gerakan udara melalui arteri yang
menyempit).Tidak perlu melakukan latihan lengan untuk mempercepat
kematangan.

18
 D. Pematangan
Sebuah cangkok PTFE tidak boleh kanulasi untuk setidaknya 2 minggu
setelah penempatan dan dianggap matang apabila edema dan eritema tidak
terjadi lagi dan biasanya cangkok mudah teraba. Adhesi diantara cangkokan
dan rongga subkutan harus dilakukan untuk mencegah pembentukan
hematoma setidaknya 2-3 minggu. Kanulasi cangkok yang tidak dapat dengan
mudah diraba atau terdapat pembengkakan pada lokasi cangkok membuat
penyisipan jarum menjadi sulit, sehingga mengarah ke pembentukan
hematoma atau adanya robekan sayatan.Pasien yang sering mengalami edema
pada lengan karena gagal menilai keadaan lengan harus mempelajari
gambaran diri untuk menilai kedudukan vena sentral mereka.
1. Awal penggunaan cangkokan
Berbagai macam tentang penggunaan cangkok awal harus dijelaskan
terlebih dahulu untuk penatalaksanaan pasca operasi guna menghindari
risiko yang terkait dengan kateter vena sentral.Pelapisan poliuretan
cangkok sebanding dengan cangkok PTFE biasa (tradisional) dan
memungkinkan untuk akses awal.Penempatannya membutuhkan
keterampilan lebih dari penempatan dari cangkok PTFE biasa karena
risiko penekukan cangkokan dan posisi melingkar dalam rongga kulit
agak lebih tinggi. Gabungan cangkokan tidak harus menyambung untuk
setidaknya 24 jam setelah penempatan, tidak terjadi pembengkakan di
sekitar luka bedah dan cangkokan dapat dengan mudah diraba. Sebuah
cangkok yang terpasang menetap terdiri dari heparin yang terikat
polikarbonat siap tusuk yang telah dikembangkan.
2. Pencangkokan jaringan autologous
Pengalaman awal dengan autologous, pencangkokan jaringan rekayasa
vaskular telah berkembang (Wystrychowski, 2013). Namun, tidak
diketahui apa yang digunakan, sejauh mana cangkok tersebut akan
mencegah komplikasi jangka panjang dan bagaimana mereka tahan akan
kebocoran di bawah tusukan yang diulang-ulang selama dialisis rutin.

Oleh : Maulida Ferdiany

XI. Pemeriksaan Fisik Fistula AV dan Cangkok
Pemeriksaan fisik adalah tes non invasif yang efektif dan hemat biaya sebagai
alat penting dalam evaluasi akses AV. Beberapa studi telah menunjukkan

19
bahwa pemeriksaan fisik secara akurat dapat mendeteksi dan melokalisasi lesi
stenosis di sebagian besar pasien dengan akses AV. Pemeriksaan fisik dapat
sangat membantu tidak hanya dalam pemantauan pasca operasi cangkok baru
atau fistula tetapi juga dalam evaluasi disfungsi akses. Topik terakhir ini
dibahas lebih rinci dalam Bab 8.
a. Inspeksi
Pemeriksaan tidak harus terbatas pada lokasi akses AV tetapi juga harus
mencakup bagian yang tersisa dari lengan, bahu, dada, leher, dan
wajah.Adanya pembengkakan di setiap area tersebut harus dicatat dan
meningkatkan kecurigaan dari stenosis bagian hilir.Dengan adanya
pembuluh kolateral juga dapat menunjukkan stenosis hilir.Bekas luka pada
dinding dada harus diteliti dengan seksama untuk bukti lokasi penyisipan
kateter sebelumnya.Penampilan wajah, leher, atau payudara bengkak
biasanya disebabkan stenosis vena sentral.
b. Palpasi dan auskultasi
1) Nadi
Biasanya, akses AV menunjukkan denyut nadi lemah yang mudah
dikompresi oleh aplikasi tekanan lembut.Adanya stenosis hilir (outflow
stenosis), denyut nadi menjadi diperkuat (hyperpulsatile, kekuatan
(hantaman) denyut nadi).Seringkali, kekuatan (hantaman) denyut nadi
dapat dilihat sebagai denyut kuat pada pemeriksaan.Riwayat klinis yang
terjadi dengan masalah ini sering adalah adanya perdarahan
berkepanjangan setelah pengangkatan jarum akses.Berbeda dengan
kekuatan (hantaman) denyut nadi, denyut nadi lemah (akses datar,
hypopulsation) menunjukkan stenosis hulu.Riwayat klinis yang terjadi
dengan denyut nadi lemah sering mencakup ketidakmampuan untuk
aspirasi darah dari jarum arteri (jarum menarik tekanan negatif).Akses
biasanya "gemuk" stenosis ke hulu dan "datar" stenosis ke hilir.
2) Sensasi
Sensasi akses AV adalah "buzz" yang bisa dirasakan oleh jari
pemeriksa. Sensasi dapat terus menerus atau terputus-putus.Biasanya,
ada sifat kontinyu untuk sensasi kecuali di anastomosis arteri di mana
getaran biasanya terputus.Kualitas sensasi harus diperiksa dari
anastomosis sampai ke dinding dada (seringkali lengkungan batok
kepala stenosis memberikan sensasi terputus di daerah lengkungan

20
 batok kepala di bagian anterior bahu).Dengan adanya stenosis, sensasi
menjadi terputus; sering, sensasi sistolik dapat dirasakan akibat dari
stenosis hilir.
3) Auskultasi
Auskultasi dapat dilakukan untuk menilai kualitas bruit di akses AV.
Seperti palpasi untuk sensasi, auskultasi untuk bruit memungkinkan
untuk deteksi dan lokalisasi stenosis dengan kehadiran bruit terus
menerus dibandingkan dengan terputus-putus.
c. Pembesaran nadi dan pemeriksaan ketinggian lengan
Ada dua pemeriksaan tambahan yang dapat digunakan untuk memeriksa
cepat akses AV. Pemeriksaan pembesaran denyut nadi dilakukan untuk
menilai segmen aliran, dan pemeriksaan ketinggian lengan dilakukan untuk
penilaian sistem saluran pengeluaran.
1) Pembesaran nadi
Hal ini dilakukan oleh sumbatan lengkap beberapa sentimeter di luar
anastomosis arteri dan evaluasi kekuatan nadi.Tes ini dianggap normal
bila bagian dari fistula hulu dari penekanan jari menunjukkan sebuah
penambahan denyut nadi.Dengan fistula AV, kehadiran cabang samping
dapat dideteksi dengan menggunakan uji pembesaran denyut
nadi.Setelah oklusi aliran akses AV oleh jari pemeriksaan, dua hal
biasanya harus terjadi. (1) getaran harus menghilang. (2) Bagian dari
akses bagian hulu ke jari kemacetan harus menjadi hyperpulsatile
(menambah). Jika getaran berlanjut setelah sumbatan akses, adanya arus
keluar jalur tambahan harus dicurigai.Dalam hal ini, akses denyut nadi
tidak menambah seperti mengantisipasi peningkatan tekanan yang
dihantarkan oleh kehadiran jalur tambahan.Salah satu dapat menentukan
lokasi cabang sisi dengan menggerakkan jari occluding menuju
anastomosis dari fistula. Ketika sensasi menghilang dan tingkatkan
akses, jari occluding pemeriksa akan baru saja melewati lokasi cabang
samping. Menggerakkan jari jauh dari anastomosis menghasilkan
sensasi kembali.Manuver ini menegaskan lokasi cabang samping.
2) Tes ketinggian lengan
Hal ini dilakukan dengan meninggikan ekstremitas dan memeriksa
runtuhnya normal fistula AV. Tes ini dianggap abnormal bila fistula

21
 tetap gemuk setelah ketinggian lengan dan gagal kolaps.Hal ini
menunjukkan adanya stenosis hilir.

XII. Isu Umum Yang Berkaitan Dengan kanulasi baik AV fistula atau cangkok
A. Persiapan kulit
Teknik aseptik harus digunakan untuk semua prosedur kanulasi.
B. Anestesi
Pada pasien yang sensitif sakit, krim anestesi topikal dapat diBERIKAN
pada kulit sekitar 30 menit sebelum menusuk, tapi ini jarang
diperlukan.Kebanyakan pasien, terutama mereka yang baru, memerlukan
suntikkan lidokain subkutan sebelum dipasang jarum kanulasi.Disuntikkan
anestesi sangat membantu ketika manipulasi jarum diantisipasi.Pasien
dengan ditetapkan saluran jarum sering mentolerir tusukan langsung tanpa
anestesi dan beberapa menemukan injeksi anestesi lebih menyakitkan
daripada penusukan jarum langsung.
C. Penggunaan torniket untuk AV fistula
Sebuah tourniquet atau tekanan darah cuff harus digunakan untuk
memperbesar dan menstabilkan vena untuk kanulasi lebih mudah dari AV
fistula. Sebuah tourniquet tidak boleh digunakan selama perawatan dialisis;
fistula bekerja hanya ketika tourniquet di tempat yang masih kurang maju,
biasanya karena aliran stenosis, dan fistula seperti membutuhkan lebih
banyak waktu atau evaluasi ulang oleh tim akses vaskular sebelum
digunakan. Jika tourniquet tidak diperlukan untuk kanulasi dan fistula tidak
melunak dengan ketinggian lengan, stenosis hilir (outflow) dapat terjadi dan
harus dicari menggunakan penyelidikan gambar.
D. Ukuran jarum
Seperti disebutkan di atas, selama penggunaan awal akses vaskular
permanen, terutama fistula, beberapa ahli ginjal merekomendasikan
penggunaan (tarif aliran darah kecil.Pada orang dewasa, jarum lebih besar
(15G) diperlukan untuk mendukung laju aliran darah (> 350 mL / menit) r
untuk dialisis efisiensi tinggi.
E. Posisi jarum, jarak, dan arah
Dua jarum ditempatkan ke dalam pembuluh darah besar (s) dari fistula atau
ke cangkokan.Jarum mengarah ke jalan masuk darah dialyzer selalu
ditempatkan pada segmen bagian hulu tapi setidaknya 3 cm dari lokasi

22
 anastomotic arteri.Bagian hulu atau "arteri" jarum ini dapat mengarah baik
hulu atau hilir.Mengarahkan jarum dari bagian hulu ke arah hilir populer di
beberapa negara, alasan adalah bahwa "penutup" tertinggal ketika jarum
ditarik sehingga menutup secara alami dengan aliran darah.Namun, tidak
ada bukti terkendali untuk menunjukkan bahwa hal ini terjadi.Hilir (outlet
atau "vena") jarum harus dimasukkan mengarah hilir, kira-kira 5 cm hilir ke
bagian hulu (arteri) jarum (untuk meminimalkan sirkulasi ulang). Sebuah
penelitian menemukan bahwa sirkulasi ulang tidak terjadi, bahkan dengan
jarum spasi sedekat 2,5 cm dari satu sama lain (Rothera, 2011). Beberapa
perawat memutar jarum 180 derajat sepanjang sumbu jarum setelah
pemasangan untuk mencegah cedera potensial pada dinding dalam dengan
titik jarum.Masalah ini belum sistematis dipelajari tetapi umumnya tidak
dianjurkan.
1) Risiko aliran / aliran jarum kebalikan
Perhatian khusus harus diambil ketika kanul lengan lingkaran cangkok.
Pada lebih dari 80% dari cangkokan tersebut, anggota gerak arteri
bagian medial (ulnar), tapi pada arteri ekstremitas mungkin terletak di
sisi radial lengan bawah. Pembalikan penempatan jarum dapat terjadi
kecuali staf klinik dialisis tahu darah yang di graft tertentu mengalir
dalam berlawanan dengan arah biasa. penempatan jarum sebaliknya
pada dasarnya meningkatkan jumlah sirkulasi ulang (untuk> 20%) dan
dapat berakibat pada pengantaran tidak memadai cuci darah. Hal ini
terjadi lebih sering dari yang diharapkan, karena pasien mungkin
memiliki operasi akses di pusat lain dan sebuah diagram dari akses yang
dimasukkan mungkin tidak tersedia. Jika ragu, pemeriksaan fisik hati
dengan kemacetan sementara dari akses dan palpasi di kedua sisi jari
occluding untuk denyutan akan mengungkapkan arah aliran darah dalam
banyak kasus. Untuk referensi, "peta jalan" diagram akses dari ahli
bedah yang ditempatkan akses sangat membantu.
F. Tusukan berulang: perputaran jarum
Cara di mana jarum dimasukkan mempengaruhi kepatenan jangka panjang
dan keberlangsungan akses, terutama dari AV fistula.Para "tangga" atau
pendekatan rotasi menggunakan keseluruhan panjang akses tanpa lokalisasi
jarum suntik untuk setiap dua daerah.Pengelompokan jarum suntik di salah

23
 satu atau dua area tertentu dapat melemahkan dinding fistula, menghasilkan
pembengkakan pembuluh darah.
G. Kanulasi kancing
Pada AV fistula, salah satu teknik menempatkan jarum akses yang disebut
metode "kancing".AV fistula selalu ditusuk melalui sejumlah situs,
penggunaan yang dapat diputar. Jarum harus ditempatkan tepat melalui
saluran jarum yang sama digunakan sebelumnya. Setelah kancing telah
dikembangkan menggunakan jarum tajam, secara khusus "tumpul" jarum
yang digunakan untuk meminimalkan luka gores pada saluran kancing.
Awalnya untuk pendekatan kancing telah bertolak belakang dengan indikasi
yang penggunaannya dapat menyebabkan peningkatan komplikasi infeksi
dan memperlama AV fistula (MacRae 2014; Muir, 2014).Tingkat
keberhasilan dengan pendekatan kancing mungkin sangat tergantung
teknik.Tidak ada bukti yang dipublikasikan dengan metode kancing di AV
cangkokan, dan seharusnya tidak boleh digunakan di AV cangkok tanpa
penelitian lebih lanjut.
Kanulasi kancing membutuhkan kepatuhan yang tegas untuk tindakan
pengendalian infeksi yang tepat serta teknik untuk mencegah infeksi serius
dan terkait teknik komplikasi (Dinwiddie, 2013).
1) Terapkan langkah prosedur kancing dengan kanulasi yang tepat
(persiapan kulit, menghilangkan koreng yang tepat, persiapan ulang
kulit, dan penggunaan yang tepat dari jarum tumpul).
2) Gunakan sayap jarum untuk membantu memandu jarum dengan lembut
ke dalam kulit dan pembuluh atau saluran tekanan yang berlebihan
mencegah umpan balik untuk jari-jari cannulator untuk merasa
perlawanan.
3) Kannul lubang kancing harus pada kondisi yang konsisten; jika
tourniquet digunakan untuk membentuk kancing, itu harus digunakan
secara konsisten, karena jaringan di saluran kancing mungkin tidak
sejajar.
4) Perhatikan pasien sebagai calon kanulasi mandiri. Keuntungan dapat
berupa penguatan pasien, rasa sakit kurang, dan kemudahan dalam
kanulasi, sebagai pasien harus menguasai kanulasi hanya nya akses
khusus sendiri.

24
H. Mencegah dan penanganan perembesan
Infiltrasi dengan kanulasi dapat terjadi sebelum dialisis, selama dialisis
dengan pompa darah mengalir, atau setelah dialisis dalam proses
pemindahan jarum. Salah satu harus memonitor tanda-tanda dan gejala
perembesan.Sebuah respon cepat untuk infiltrasi jarum dapat membantu
meminimalkan kerusakan akses.
1) Jika perembesan terjadi setelah pemberian heparin, perawatan harus
dilakukan dengan benar untuk mencegah menggumpalnya darah pada
saluran jarum dan tidak terjadi fistula. Pada beberapa kasus, keputusan
meninggalkan jarum di tempat dan cannulate situs lain mungkin tepat.
Aplikasi langsung dari es dapat membantu mengurangi rasa sakit dan
ukuran perembesan dan dapat mengurangi waktu perdarahan.
2) Hati-hati saat merekatkan jarum
Hindari mengangkat jarum setelah terpasang di vena.Jarum yang tidak
di jepit dengan benar atau prosedur merekatkan tidak benar dapat
menyebabkan perembesan.
3) Apabila fistula tersebut infiltrasi, yang terbaik adalah fistula dilepas dan
beristirahat selama setidaknya selama satu perawatan. Apabila hal ini
tidak mungkin, kanulasi berikutnya harus dipasang di hilir lokasi
infiltrasi. Jika pasien masih memiliki kateter vena sentral di tempat,
dapat digunakan fistula dengan satu jarum, darah mengalir melalui
kateter vena, dan kemudian maju ke dua jarum, ukuran jarum yang lebih
besar, dan tingkat aliran darah yang lebih besar agar memudahkan
akses.
4) Pelepasan jarum yang tepat mencegah infiltrasi pasca dialisis. Sebelum
melepas jarum, letakkan kasa diatas lokasi jarum, namun tidak
memberikan tekanan. Berikutnya, hati-hati menarik keluar jarum di
sekitar sudut yang sama seperti yang dimasukkan. Hal ini untuk
mencegah menyeret jarum di kulit pasien. Melepaskan tusukan jarum
yang terlalu curam dari sudut selama melepas keluar jarum dapat
menyebabkan ujung tombak jarum untuk menusuk dinding vena.
5) Jangan memberikan tekanan ke daerah tusukan sampai jarum telah
sepenuhnya dikeluarkan.

25
 6) Beritahu ahli ginjal segera ketika terjadi cedera kanulasi. Dalam
beberapa kasus, mengistirahatkan dengan tidak memasang fistula sudah
cukup. Pada beberapa orang lainnya, intervensi mungkin diperlukan.
I. Hemostasis pasca dialysis
Berikut ini pada proses pelepasan jarum, tekanan langsung diatas area
penusukan, biasanya menggunakan ujung satu atau dua jari mendorong
tegas tapi tidak begitu kuat untuk menyumbat aliran, adalah metode terbaik
untuk mencapai hemostasis. Salah satu manfaatnya adalah untuk encegah
pembentukan hematoma di lokasi penusukan sambil mengontrol perdarahan
di lokasi kulit yang mengalami penusukan.Tekanan diberikan selama
setidaknya 10 menit sebelum memeriksa lokasi jarum untuk melihat apakah
ada perdarahan.Perban perekat tidak perlu dilakukan sampai hemostasis
lengkap telah dicapai.
Pendarahan berkepanjangan (> 20 menit) mungkin menunjukkan terlipatnya
area penusukan kanul karena desakan dan mengakibatkan arus keluar
stenosis tak terduga.Perdarahan umumnya terjadi pada pasien yang
menerima dosis terapi antikoagulan seperti warfarin. Penyebab lain
perdarahan adalah heparin lepas dari kunci kateter vena pada pasien yang
sedang beralih dari kateter vena ke fistula AV, di mana kateter vena sedang
digunakan untuk mengembalikan darah selama penggunaan tes fistula awal.

26
 References and Suggested Readings
Agarwal AK. Central vein stenosis: current concepts. Adv Chronic Kidney Dis.
2009;16:360–370.
Agarwal R, McDougal G. Buzz in the axilla: a new physical sign in hemodialysis
forearm
graft evaluation. Am J Kidney Dis. 2001;38:853–857.
Asif A, et al. Early arteriovenous fistula failure: a logical proposal for when and how
to intervene. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:332–339.
Asif A, et al. Vascular mapping techniques: advantages and disadvantages. J Nephrol.
;20:299–303.
Asif A, et al. Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous graft
stenosis. Semin Dial. 2008;21:85–88.
Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure.
Semin Dial. 2005;18:331–335.
Bharat A, Jaenicke M, and Shenoy S. A novel technique of vascular anastomosis to
prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. J Vasc
Surg. 2012;55:274–80.
Campos PR, et al. Stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula: evaluation and
treatment. Hemodial Int. 2006;10:152–161.
Campos PR, et al. Accuracy of physical examination and intra-access pressure in the
detection of stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula. Semin Dial. 2008;21:269–
273.
Caroli A, et al; for the ARCH project Consortium. Validation of a patient-specific
hemodynamic computational model for surgical planning of vascular access in
hemodialysis patients. Kidney Int. 2013;84:1237–1245.
Chemla ES, et al. Complex bypasses and fistulas for difficult hemodialysis access: a
prospective, single-center experience. Semin Dial. 2006;19:246–250.
Coskun I, et al. Hemodynamic effects of left upper extremity arteriovenous fistula on
ipsilateral internal mammary coronary artery bypass graft. Thorac Cardiovasc Surg.
2013;61:663–667.
Crowther MA, et al. Low-intensity warfarin is ineffective for prevention of PTFE
graft failure in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc
Nephrol. 2002;13:2331–2337.
Dember LM, et al; Dialysis Access Consortium (DAC) Study Group. Effect of
clopidrogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized

27
controlled trial. JAMA. 2008;299:2164–2171.
Dinwiddie LC, et al. What nephrologists need to know about vascular access
cannulation. Semin Dial. 2013;26:315–322.
Drawz PE, et al. A simple tool to predict end-stage renal disease within 1 year in
elderly adults with advanced chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc. 2013;61:762–
768.
Feldman L, et al. Effect of arteriovenous hemodialysis shunt location on cardiac
events in patients having coronary artery bypass graft using an internal thoracic
artery. J Am Soc Nephrol. 2013;24:214A (abstract).
Gradzki R, et al. Use of ACE inhibitors is associated with prolonged survival of
arteriovenous grafts. Am J Kidney Dis. 2001;38:1240–1244.
Hoggard J, et al. ASDIN guidelines for venous access in patients with chronic kidney
disease: a position statement from the American Society of Diagnostic and
Interventional Nephrology Clinical Practice Committee and the Association for
Vascular Access. Semin Dial. 2008;21:186–191.
Huijbregts HJ, Blankestijn PJ. Dialysis access—guidelines for current practice. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2006;31:284–287.
Jaberi A, et al. Arteriovenous fistulas for hemodialysis: application of high-frequency
US to assess vein wall morphology for cannulation readiness. Radiology.
2011;216:616–624.
Kaufman JS, et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent
hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2313–2321.
Konner K. A primer on the AV fistula—Achilles’ heel, but also Cinderella of
haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2094–2098.
Lin CC, et al. Effect of far infrared therapy on arteriovenous fistula maturation: an
open-label randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:304–311.
Lok CE, Davidson I. Optimal choice for dialysis access for chronic kidney disease
patients: developing a life plan for dialysis access. Semin Nephrol. 2012;32:530–537.
Lok CE, et al. Cumulative patency of cotemporary fistulas versus grafts (2000–2010).
Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:810–818.
MacRae JM, et al. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long-term
results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis. 2014;63:636–642.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis.
2002;39:1218–1225.

28
Maya ID, et al. Vascular access stenosis: comparison of arteriovenous grafts and
fistulas. Am J Kidney Dis. 2004;44:859–865.
Moist LM, et al. Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient. Semin
Dial. 2012;25:640–648.
Moist LM, et al. Education in vascular access. Semin Dial. 2013;26:148–153.
Muir CA, et al. Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis
cohort and systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:110–119.
Murea M, et al. Risk of catheter-related bloodstream infection in elderly patients on
hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:764–770.
National Kidney Foundation. 2006 NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for
vascular access: update 2006. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S177–S277.
Ohira S, Kon T, Imura T. Evaluation of primary failure in native AV-fistulae (early
fistula failure). Hemodial Int. 2006;10:173–179.
Okada S, Shenoy S. Arteriovenous access for hemodialysis: preoperative assessment
and planning. J Vasc Access. 2014;15(suppl 7):1–5. Ortega T, et al. The timely
construction of arteriovenous fistulas: a key to reducing morbidity and mortality and
to improving cost management. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:598–603.
Palmes D, et al. Perforating vein fistula is superior to forearm fistula in elderly
haemodialysis patients with diabetes and arterial hypertension. Nephrol Dial
Transplant. 2011;26:3309–3314.
Paul BZS, Feeny CM. Combining the modified Allen’s test and pulse oximetry for
evaluating ulnar collateral circulation to the hand for radial artery catheterization of
the ED patient. Calif J Emerg Med. 2003;4:89-91.
Pirozzi N, et al. Microsurgery and preventive haemostasis for autogenous radial–
cephalic direct wrist access in adult patients with radial artery internal diameter
below 1.6 mm. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:520–525.
Rothera C, et al. The influence of between-needle cannulation distance on the
efficacy of hemodialysis treatments. Hemodial Int. 2011;15:546–552.
Saad TF, et al. Cardiovascular implantable device leads in CKD and ESRD patients:
review and recommendations for practice. Semin Dial. 2013;26;114–123.
Saucy F, et al. Is intra-operative blood flow predictive for early failure of
radiocephalic arteriovenous fistula? Nephrol Dial Transplant. 2010;25:862–867.
Shenoy S. Surgical anatomy of upper arm: what is needed for AVF planning. J Vasc
Access 2009;10: 223–232.

29
Tangri N, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to
kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559.
Tangri N, et al. Validation of the kidney failure risk equation in an International
Consortium [abstract SA-OR055]. J Am Soc Nephrol. 2013;24:84A.
Vachharajani TJ. Diagnosis of arteriovenous fistula dysfunction. Semin Dial.
2012;25;445–450.
Vachharajani TJ, et al. Re-evaluating the fistula first initiative in octogenarians on
hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1663–1667.
Vaux E. Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center
hemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis.
2013;62:81–88.
Wystrychowski W, et al. First human use of an allogeneic tissue-engineered vascular
graft for hemodialysis access. J Vasc Surg. 2014, in press. Xue JL, et al. The
association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly
Medicare ESRD patients. Am J Kidney Dis. 2003;42:1013–1019.

Web References
American Nephrology Nurses’ Association “Save the Vein” project. http://www
.annanurse.org/resources/save-the-vein-campaign.
American Society of Diagnostic and Interventional Radiology. http://www.asdin.org/.
Atlas of Dialysis Vascular Access. http://www.theisn.org/hemodialysis/education-
bytopic.
Fistula First initiative: http://www.fistulafirst.org.
Physical examination of arteriovenous fistula. http://www.youtube.com/
watch?v=m1-C61AOY3Q.

Banjramasin, Maret 2017

Preseptor, Akademik Preseptor, klinik

(…………………….………) (………….….………………)

30
31