Você está na página 1de 7

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016/2017

Nama : Khairunnisa
Clinical Clinical Teacher
NPM : 1614901110094
Instructor
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Wardah
Alamat : Sultan adam, Jl. Museum
Umur : 41 tahun
No. RM : 1-10-89-49
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Masuk : Kamis, 17 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : Kamis, 17 Maret 2017

II. Keluhan Utama


Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah

III. Riwayat Hemodialisa


Sejak kapan : ± 3 tahun
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (Selasa dan jum’at)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : 5-6 gelas sehari
 Output cairan : ¼ gelas, saat bangun tidur saja
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3 kali
sehari. Minum biasanya air putih ketika haus.
 Tidur / Istirahat : klien mengatakan tidak biasa tidur siang, dan tidur malam 5-6
jam dan tidak mengalami gangguan tidur pada malam hari.
 Penyakit saat ini : CKD
 Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan

IV. Riwayat penyakit dahulu


Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
V. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien ibu dan kakak klien memilii penyakit hipertensi

VI. Dialiser disposable/Akses Vaskuler :


Dialiser yang digunakan adalah dialiser disposibble dan akses AV shunt sinistra.

VII. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 160/100 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36 oC
4. Antropometri :
BB Pre HD : 65 kg
BB Post HD yang lalu : 61 kg
5. IPPA
 Inspeksi
Tampak terpasang AV-shunt sinistra, klien tampak bersih dan rapi konjungtiva
tak nampak anemis, mukosa bibir lembab, tak nampakt oedema palpebra, tak
nampak oedema ekstremitas atas dan bawah, tak nampak pembesaran kelenjar
tiroid.
 Palpasi
Tidak terdapat oedem dibagian ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, Capilary refill time (CRT) < 2 detik.
 Perkusi : -
 Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler.

PemeriksaanPenunjang
Hb : 11.3 gr/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, HB : 11,3 gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 4.30 jam
UF Goal : 4300 ml
UF Rate : 957 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data


No Data Problem Etiologi
1. DS : Kelebihan Volume Gangguan
 Klien mengatakan penambahan Cairan Mekanisme
berat badan 4 kg dalam 3 hari regulasi
DO :
 Intake cairan : 5-6
 Output cairan : ¼ gelas
 BB Pre HD : 61kg
 BB yang lalu : 65 kg

2. Faktor Resiko :
 Tindakan invasif HD pemasangan ResikoInfeksi Kerusakan

jarum inlet dan outlet Integritas Kulit

 Konjungtiva tampak tidak anemis (pemasangan


jarum inlet dan
 HB : 11,3gr/dl
outlet)
3.
FaktorResiko :
Resiko Kerusakan
Pembekuan Darah, Akses Vaskuler
Akses Vaskuler
Lepas dan Hematoma

4.
Prosedur HD :
Resiko Penurunan
Waktu : 4.30 jam
Curah Jantung
UF Goal : 4300 ml
UF Rate : 957 ml
IX. RencanaAsuhanKeperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1. Kelebihan Volume Koreksi BB 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal S : -
Cairan b/d Gangguan selama Proses 4300 ml 4300 ml O: 61 kg
Mekanisme regulasi HD 4 kg A: BB turun 4 kg
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan Selama tindakan
Kerusakan Integritas HD tidak aseptic prosedur aseptik HD 4.30 jam
Kulit (pemasangan terdapat tanda- 2. Berikan terapi tidak terdapat
jarum inlet dan tanda antibiotic bila tanda-tanda
outlet) radang/infeksi perlu radang, T : 36 oC
3. Resiko Kerusakan Selama proses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi Selama proses
AksesVaskuler HD akses kuat dan nyaman kuat dan nyaman. HD akses
vaskuler tetap 2. Beri heparin 2. Memberi heparin vaskuler tetap
paten bolus 2000 ul dan bolus 2000 ul dan paten
heparin heparin
maintenance maintenance 1000
1000 ul/jam ul/jam syriringe
syriringe pump pump
4. Resiko Penurunan Selama Proses 1. Atur Dialysis 1. Mengatur Dialysis TD : 170/100
Curah Jantung HD tidak Non Profile Non Profile mmHg
terdapat tanda 2. Atur waktu : 4,30 2. Mengatur waktu : N : 80x/menit
penurunan jam 4 jam
curah jantung 3. Atur QD 3. Mengatur QD
atau dapat (Quickly dializat) (Quickly dializat)
diatasi 500 500
4. QB (Quickly 4. QB (Quickly
blood): 260 ml/m blood): 260 ml/m
5. Lakukan 5. Melakukan
pengawasan pengawasan
intensif intensif
X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
DX
1. 08.00 S:- P:
WITA O: UF Volume :540 ml 1. Atur UF Goal 4300 ml
A :Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 08.00 S:- P:
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang 1. Lakukan prosedur aseptic
A : Resiko infeksi 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu
3. 08.00 S:- P:
WITA O : Akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
pressure 120 mmHg tampak fiksasi kuat 2. Berikan heparin maintenance 2000
dan nyaman oleh perawat ul perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler
4. 08.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 160/100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 92x/menit 500
RR : 20x/menit 3. QB (Quickly blood): 260 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 09.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :1780 ml 1. Atur UF Goal 4300 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 09.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : T :36oC
A : Resiko infeksi teratasi
3. 09.00 S:- P:
WITA O : Venous pressure 110 mmHg 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
perjam syiringe pump
4. 09.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 160/100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 90x/menit 500
R : 22 3. QB (Quickly blood): 260 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 10.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :2598 ml 1. Atur UF Goal 4300 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 10.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36oC)
A : Resiko Infeksi
3. 10.00 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 110 mmHg 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 10.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 160 /100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 80 x/menit 500
R : 22 3. QB (Quickly blood): 260 ml/m
T : 36 oC 4. Melakukan pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung
1. 11.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume : 3599 ml 1. Atur UF Goal 4300 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD

2. 11.00 S:- P :Lakukan prosedur aseptik


WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36,5oC)

A : Resiko infeksi
3. 11.00 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin maintence 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 11.00 S:- P:
WITA O: TD : 170/110 mmHg 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
N : 74x/menit 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
RR : 24x/menit 500
A : Resiko penurunan curah jantung 3. QB (Quickly blood): 260 ml/m
4. Melakukan pengawasan intensif

POST HEMODIALISA

1. 12.00 S:- P : Hemodialisa selesai


WITA O : UF Volume 4300 ml Penkes : Batasi pemberian asupan cairan
Berat badan post HD : 61 kg dan HD rutin
2. 12.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptic (balut
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang/infeksi perban aseptik)
T (36 oC)
A : Resiko infeksi
3. 12.00 S:- P : Hemodialisa selesai
WITA O : Tidak tampak masalah akses vaskuler 1. Perban luka bekas di HD (Deep)
A : Resiko kerusakan akses vaskuler fistula dan vena kiri

4. 12.00 S:- P:
WITA O : TD : 170/100 mmHg - Anjurkan klien untuk istirahat pada
N : 80 x/menit saat post HD
RR : 20x/menit - Observasi TTV kembali
o
T : 36 C - Persilahkan klien pulang
A : Resiko penurunan curah jantung