Revista Alergia México 2009;56(4):124-35

Artículo de revisión

Urticaria pigmentosa: un enfoque actual

Antonio David Pérez-Elizondo,* Benjamín Zepeda-Ortega,** Gladys Teresa del Pino-Rojas***

RESUMEN

La urticaria pigmentosa representa una enfermedad poco común durante la niñez. Se distingue por la acumulación anormal de
mastocitos en la piel, sin alguna causa aparente. Los síntomas son el resultado de la liberación de mediadores químicos, infiltrado
patológico de mastocitos neoplásicos, o ambos fenómenos. Múltiples defectos moleculares y genéticos contribuyen al crecimiento
autónomo anormal, en el que la mutación somática c-kit D816V es la encontrada más frecuentemente, sobre todo en la manifestación
sistémica. Este artículo proporciona una herramienta actualizada para el mejor entendimiento de los síntomas clínicos asociados
con la urticaria pigmentosa, pues describe su clasificación, los adelantos recientes en el conocimiento de su fisiopatología y en el
tratamiento de la misma.
Palabras claves: mastocitosis cutánea, célula cebada.

ABSTRACT

The term urticaria pigmentosa (UP) denotes a heterogeneous group of disorders characterized by abnormal growth and accumulation
of mast cells (MC) in the skin. Symptoms result from MC chemical mediator’s release, pathologic infiltration of neoplastic MC in tissues
or both. Multiple molecular, genetic and chromosomal defects seem contribute to an autonomous growth, but somatic c-kit D816V
mutation is more frequently found, especially in systemic disease.The aim of this paper is to provide a current overview for a better
understanding of the symptoms associated with this disease, to describe its classification, recent advances in its pathophysiology
and its treatment.
Key words: cutaneous matocytosis, mast cell.

E
l término “urticaria pigmentosa” se refiere a
un tipo de mastocitosis cutánea, que se distin-
gue por pápulas diseminadas secundaria a la
colección anormal de mastocitos en la piel.1
Fue descrita por primera ocasión en 1869 por Nettleship
y Tay, quienes reportaron lesiones cutáneas de color
marrón que cuando se rascaban evolucionaban a edema
e inflamación.2 Ehrlich y colaboradores identificaron,
en 1877 con el colorante básico de azul de anilina, un
nuevo tipo de células con gránulos metacromáticos a
las que denominaron células cebadas o mastocitos.3 Un
año después, Sangster introdujo el término de “urticaria
pigmentosa” para referirse a esta enfermedad.4 En 1887,
Unna observó que las lesiones marrón de urticaria pig-
mentosa se asociaban con acumulación de mastocitos en
la dermis.5 En 1936, Sézary y colaboradores acuñaron el
término de mastocitosis para describir a los pacientes con
afección cutánea y sistémica.6 En 1949 Ellis describió
que la mastocitosis puede ser una enfermedad sistémica
con afección a órganos internos.7
DEFINICIÓN
La mastocitosis comprende un grupo de procesos
que tienen en común la hiperplasia de mastocitos
funcionalmente normales en diferentes tejidos.8,9 A la
manifestación exclusiva en la piel se le denomina urti-
caria pigmentosa, en la que la liberación de histamina
provoca edema de la dermis y forma lesiones caracte-
rísticas (pápulas) con hiperpigmentación secundaria a

50170, Toluca, Estado de México. Correo electrónico:

* Servicio de Dermatología. apederma@yahoo.com.mx
** Servicio de Alergia. Recibido: mayo, 2009. Aceptado: junio, 2009.
Hospital para el Niño IMIEM, Toluca.
*** Médico general, práctica privada, México, DF. Este artículo debe citarse como: Pérez-Elizondo AD, Zepeda-
Ortega B, Del Pino-Rojas GT. Urticaria pigmentosa: un enfoque
Correspondencia: Dr. Antonio David Pérez Elizondo. Servicio actual. Rev Alerg Mex 2009;56(4):124-35.
de Dermatología, Hospital para el Niño IMIEM, Toluca. Paseo La versión completa de este artículo también está disponible en:
Colón s/n Esq. General Felipe Ángeles, colonia Villa Hogar, CP www.nietoeditores.com.mx

124 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009

 Urticaria pigmentosa

la actividad de los melanocitos de la unión dermoepi- Las menos frecuentes son la mastocitosis cutánea difusa
dérmica.10 (mastocito­sis ampollosa) y la telangiectasia macular
eruptiva persistente.11 De la urticaria pigmentosa se re-
CLASIFICACIÓN conocen tres estadios: 1) brote papuloso urticariforme,
2) erupción maculopapular pigmentada, y 3) fase de
En la clasificación del consenso de la OMS del 2001, se involución progresiva.
distinguió entre procesos bien limitados a la piel (mas-
tocitosis cutánea) o, bien, acumulados en otros tejidos: EPIDEMIOLOGÍA
médula ósea y otros órganos extracutáneos (mastocitosis
sistémica), como los huesos, el hígado, el bazo o los Es difícil determinar la incidencia y prevalencia de
ganglios linfáticos. Las diferentes formas clínicas se cla- la enfermedad, debido al elevado porcentaje de casos
sifican en: 1) mastocitosis cutánea (urticaria pigmentosa, exclusivamente cutáneos, sin confirmación clínica, por
mastocitoma solitario, telangiectasia macular eruptiva estudios de laboratorio e histopatología. La mayor parte
persistente, mastocitosis cutánea difusa), 2) mastocitosis son inadvertidos o mal diagnosticados, como cuadros
sistémica, y 3) mastocitosis maligna (leucemia masto- urticarianos crónicos de origen ignorado, prúrigo por
cítica). (Cuadro 1) insectos o dermatosis inflamatoria inespecífica. La urti-
Sin duda, las formas de manifestación cutánea caria pigmentosa afecta predominantemente a los niños
son propias de la infancia y, ocasionalmente, suelen y en más de 50% de los casos, el inicio de la enfermedad
acompañarse de síntomas generales, muchas veces sin ocurre antes de los dos años de edad.12 Es la manifes-
infiltración sistémica. De ellas, la urticaria pigmentosa es tación cutánea más común de la mastocitosis en niños
la más común, seguida del mastocitoma solitario (10%). y adultos.13 Cualquiera de sus formas clínicas es infre-
cuente, se estima que afecta a 1 por cada 1,000 a 8,000
Cuadro 1. Clasificación de la mastocitosis de la OMS
pacientes nuevos que acuden a consulta dermatológica.14
Variante Subvariante Es congénita en 25% de los casos,15 y afecta con mayor
frecuencia a individuos de raza blanca, aunque se han
Mastocitosis cutánea Urticaria pigmentosa
descrito en todos los grupos étnicos. Es poco frecuente
Urticaria difusa
Mastocitoma en piel en pacientes alérgicos16 y su incidencia no se modifica
Mastocitosis sistémica Mastocitosis sistémica con el género;17 sin embargo, algunos estudios reportan
indolente larvada o quiescente leve predominio en el masculino (1.5:1).18
Mastocitosis aislada en la En 70 a 75% de los pacientes de edad pediátrica apa-
médula ósea
Mastocitosis sistémica Mastocitosis sistémica con
rece antes de los dos a tres años de edad (cuadro 2).19 La
asociada con otras enferme- leucemia mieloide aguda mastocitosis cutánea indolente es la forma más frecuente
dades hematológicas clonales Mastocitosis sistémica con y de éstas la urticaria pigmentosa, seguida del mastocito-
con células no mastocíticas síndrome mielodisplásico
ma.17 Se han tratado de ligar alteraciones en el gen c-kit,
Mastocitosis sistémica con
enfermedad mieloprolife- pero sólo se han identificado las mutaciones en pacientes
rativa adultos.20 La mastocitosis es de aparición esporádica; no
Mastocitosis sistémica con obstante, se han encontrado casos familiares.
leucemia mielomonocítica
Mastocitosis sistémica con
linfoma no Hodgkin FISIOPATOLOGÍA
Mastocitosis sistémica con
síndrome hipereosinofílico
Mastocitos
Mastocitosis sistémica Mastocitosis sistémica linfa-
agresiva denopática con eosinofilia Son células de tejido conectivo que contienen gránulos
Leucemia de mastocitos Aleucémica con gran cantidad de histamina y heparina; se originan
Sarcoma de mastocitos en la médula ósea y expresan marcadores de superficie
Mastocitoma extracutáneo hematopoyéticos, pero no circulan de forma reconocible

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009 125

Pérez Elizondo AD y col.
Cuadro 2. Edad de inicio de la mastocitosis
15%: congénito
30%: antes de los seis meses de edad
10%: antes de los dos años de edad
10%: 2 a 15 años de edad
35%: 20 a 40 años de edad
y maduran en el torrente sanguíneo. Se encuentran en la
mayor parte de los tejidos del cuerpo, particularmente
por debajo de las superficies epiteliales, las cavidades
serosas y alrededor de los vasos sanguíneos. Tienen
diámetro de 5 a 15 μ, son de forma redonda o fusiforme;
en su citoplasma se destacan gránulos (50 a 200 por
célula), contienen gran cantidad de corpúsculos, lípidos
y organelos implicados en el metabolismo del ácido
araquidónico.21 La mayor concentración de mastocitos
se detecta en las paredes de los alvéolos pulmonares, la
mucosa nasal, conjuntival, intestinal y en la piel (7,000/
mm3), dispuestos en la dermis superficial.22
Se ha establecido una división entre las subpoblacio-
nes de mastocitos, con base en la composición de las
proteasas que producen. Se distinguen los mastocitos que
sintetizan sólo triptasa (MCT), de los que contienen trip-
tasa, quinasa y otras proteasas (MCTC).23 Los mastocitos
de la piel, submucosa intestinal y sinoviales producen
casi exclusivamente (90%) triptasa y dependen de los
factores de crecimiento linfocitario T para su desarro-
llo, mientras que los MCTC predominan en las paredes
alveolares y en la mucosa intestinal. El fenotipo MCT
aumenta localmente durante las reacciones alérgicas y
en las infecciones parasitarias; por el contrario, el fe-
notipo MCTC aumenta en casos de inmunodeficiencia;
su función principal es promover la angiogénesis y la
reconstrucción tisular, más que la protección inmunita-
ria. Ambos fenotipos expresan el receptor FcεRI y por
ello participan en la reacción alérgica dependiente de
IgE y en las reacciones parasitarias.24
El contenido celular de histamina (3 a 5 pg) es si-
milar en la piel, el pulmón y el intestino; la síntesis de
proteoglucanos depende de la localización anatómica:
la heparina es el proteoglucano predominante en los
mastocitos cutáneos. Además, se han establecido dife-
rencias en la degranulación inducida por estímulos no
alérgicos (independientes de IgE) entre los mastocitos
cutáneos y pulmonares. Sólo los primeros se estimulan
126
por neuropéptidos: sustancia P, péptido intestinal vaso-
activo y morfina.
Los mastocitos sensibilizados, cuando se encuen-
tran con un antígeno específico que es reconocido por
el receptor de superficie FcεRL, secretan y generan
mediadores bioactivos que provocan la inflamación
alérgica. Otras sustancias que pueden activar a los mas-
tocitos son: moléculas FceRIII, anafilotoxinas, pequeños
péptidos como la sustancia P y el péptido relacionado
con la calcitonina; y β-quimiocinas, como la proteína
inflamatoria macrofágica y el péptido quimioatrayente
de los monocitos.
El mastocito proviene de la célula hematopoyética
primitiva pluripotencial CD34+ de la médula ósea y su
diferenciación final tiene lugar en los tejidos, donde
maduran por la influencia de factores locales.25
El mastocito tiene receptores de gran afinidad para
IgE (FcεRI) en sus membranas; durante su activación,
por los receptores de IgE, un antígeno se enlaza con
dos moléculas de IgE; a esta reacción sigue una cas-
cada de transducción que conduce a la liberación de
mediadores.
Los mastocitos se han relacionado con procesos
alérgicos mediados por IgE, como células efectoras, en
las reacciones alérgicas agudas, por liberación de me-
diadores como la histamina, o de productos rápidamente
metabolizados de la oxidación del ácido araquidónico.
También, pueden generar y liberar citocinas que resulten
en reacciones tardías y otras respuestas inflamatorias
crónicas, como el reclutamiento leucocitario, la defensa
contra infecciones bacterianas y la expresión de antíge-
nos exógenos a los linfocitos T in vitro.
Con estimulación, los mastocitos son capaces de
secretar citocinas proinflamatorias que incluyen: IL-1,
IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10, proteína inflama-
toria de macrófago 1a y 1b, proteína quimiotáctica
de macrófago 1 y antígeno-3 activador de células T,
interferón gamma (INF-γ), factor estimulante de colo-
nias de granulocitos y macrófagos, factor de necrosis
tumoral (TNF-α) y factor de crecimiento transformante
b (cuadro 3).26
La acción de la histamina está mediada por los
receptores H1 y H2. La estimulación de los receptores
H1 provoca permeabilidad vascular, contracción del
músculo liso, quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos
Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009

Cuadro 3. Principales productos de los mastocitos
Mediadores de los granulocitos secretores
• Histamina
• Preteoglucanos: heparina, sulfato de condroitina
• Proteasas: triptasa, quinasa
Mediadores lipídicos
• Prostaglandinas
• Leucotrienos
• Factor activador de plaquetas
Citocinas
• TNF-α
• IL-8
e incremento en la síntesis de prostaglandinas. La
estimulación de los receptores H2 induce secreción de
ácido gástrico, permeabilidad vascular, disminución de
linfotoxicidad, incremento de la función de las células
T supresoras, inhibición de la liberación de histamina
mediada por IgE y disminución de la quimiotaxis de
neutrófilos y eosinófilos. Los mediadores del masto-
cito constituyen factores de crecimiento para distintas
células. La histamina induce la mitosis de fibroblastos
y células endoteliales, y estimula la síntesis de coláge-
no. La heparina funciona como factor de crecimiento
angiogénico y, también, favorece la mitosis de los fi-
broblastos.
Los gránulos mastocitarios contienen gran cantidad
de proteasas, entre las que sobresalen la triptasa y
quinasa. Ambas se destacan por sus propiedades anti-
coagulantes.
La estimulación del mastocito provoca la síntesis de
mediadores lipídicos: araquidonato y sus metabolitos
activos, prostaglandinas y leucotrienos. Las prostaglan-
dinas alteran la contractilidad y permeabilidad vascular,
producen broncoconstricción, inhibición de la agre-
gación plaquetaria e inducen prurito y dolor. Los
leucotrienos provocan constricción de las arteriolas y
broncoconstricción. El factor activador de plaquetas
produce eritema, edema, prurito, dolor e infiltración
neutrofílica cutánea, y tiene función importante en la
reacción anafiláctica.
Los precursores mastocíticos circulantes expresan
CD34+, receptor tirosin-cinasa trasmembrana ligado a
c-kit (CD117). Después de la migración a los tejidos,
dichos mastocitos inmaduros adoptan su típica morfo-
logía granular.
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Urticaria pigmentosa
Función del protooncogén c-kit y su ligando: factor de
crecimiento de células progenitoras (SCF)
El locus W codifica el protooncogén c-kit, un miembro
de la superfamilia de las inmunoglobulinas y de la fa-
milia de los receptores de tirosin-cinasa.27 El locus S1
codifica el ligando de c-kit, también denominado factor
de crecimiento de células germinales (SCF o KL).28
Las mutaciones de los genes W y S1 afectan de manera
importante la estirpe de los mastocitos, lo que indica que
el c-kit y el SCF son decisivos en el desarrollo de estas
células.29 Las interacciones entre c-kit y su ligando SCF
afectan la proliferación, diferenciación, quimiotaxis y la
función secretora de los mastocitos humanos.30
Los mastocitos y los basófilos comparten algunas
características, pero también tienen numerosas diferen-
cias. Mientras que el factor de crecimiento de células
germinales es el principal factor de crecimiento para los
mastocitos, la IL-3 lo es para los basófilos humanos, que
completan su maduración en la medula ósea y entran al
torrente sanguíneo cuando tienen gránulos de secreción
en su interior, receptores de superficie tipo FcεRI y una
pequeña cantidad de receptores Kit. En tales casos, cir-
cularán en la sangre y sólo se depositarán en los tejidos
que sufran un proceso inflamatorio.31
Los basófilos contienen cantidades de histamina simi-
lares a las de los mastocitos. Sin embargo, a diferencia
de éstos, los basófilos contienen sulfato de condroitina
tipo A en sus gránulos, así como proteína eosinofílica y
pequeñas cantidades de triptasa.32
Se han aislado células metacromáticas de sangre
periférica de pacientes con asma y reacciones de hi-
persensibilidad, fuertemente positivas para triptasa,
quimasa y Kit de superficie, lo que sugiere que los ba-
sófilos de sangre periférica pueden adquirir patrones de
mastocitos en determinadas situaciones clínicas.33
Hasta el momento se desconoce la causa del aumen-
to del número de mastocitos, pero se han propuesto
diferentes hipótesis: mutación de c-kit, expresión del
factor de crecimiento de los mastocitos y del c-kit,
apoptosis, alteraciones cromosómicas y fenotipo de los
mastocitos.
1. Mutación de c-kit: el protooncogén c-kit codifica
el receptor tirosin-cinasa transmembrana para el
factor de crecimiento de células germinales. El
c-kit se expresa en mastocitos, melanocitos, cé-
127
Pérez Elizondo AD y col.
lulas pluripotenciales primitivas hematopoyéticas
y células germinales primordiales. La activación
del c-kit induce el crecimiento celular y prolonga
la supervivencia de las células al impedir su apop-
tosis, por lo que su mutación puede relacionarse
con la proliferación de mastocitos. La mutación
Asp816Val ocurre en la mayoría de los pacientes
adultos con la enfermedad;34 sin embargo, es poco
frecuente en niños y sólo se ha encontrado en casos
raros de mastocitosis extensas y progresivas.35 Es
común encontrar mutaciones en Gln839Lys del c-kit
en las formas típicas de mastocitosis infantiles, y en
Asp816Tyr y Asp816Phe en las formas atípicas de la
enfermedad. La patogenia de la mayor parte de las
mastocitosis infantiles aún se desconoce e incluso
se ha sugerido que pueden expresar enfermedades
clonales.36
2. Expresión del factor de crecimiento de mastocitos
y del c-kit: los pacientes con mastocitosis expresan
una forma soluble del factor de crecimiento de
células germinales en la epidermis, además de la
forma membranosa normal;37 sin embargo, estos
hallazgos no se han demostrado en todos los casos,
incluso se han encontrado algunos con disminución
en la expresión del factor de crecimiento de células
germinales en pacientes pediátricos.38 El factor de
crecimiento neural, factor de crecimiento de los
mastocitos, se ha encontrado elevado en el suero de
pacientes con mastocitosis después de la exposición
a radiación ultravioleta.39 Los pacientes con formas
agresivas de la enfermedad o alteraciones hemato-
lógicas asociadas tienen elevadas concentraciones
de ARN mensajero para c-kit en los monocitos de
sangre periférica.40
3. Apoptosis de mastocitos: se ha reportado aumento
en la expresión de la proteína antiapoptósica bcl-2
de pacientes con leucemia mastocítica,41 pero estos
datos no se han confirmado en pacientes con formas
leves de la enfermedad, mastocitosis pediátricas o
hiperplasia de mastocitos secundaria a otras enfer-
medades.
4. Alteraciones cromosómicas: el índice de alteracio-
nes cromosómicas está elevado en pacientes con
mastocitosis.42 Estas anomalías se han compro-
bado en pacientes con alteraciones hematológicas
128
asociadas, en forma de roturas cromosómicas y
trisomías;43 sin embargo, las regiones afectadas
no corresponden con los genes relacionados con
la patogénesis de las mastocitosis, como c-kit, el
factor de crecimiento de células germinales, IL-4,
IL-6 o IL-9.
5. Fenotipo de los mastocitos: se ha observado au-
mento en la expresión del antígeno nuclear de
proliferación celular, sobre todo en pacientes con
mastocitomas y mastocitosis malignas, no así en
quienes tienen urticaria pigmentosa.44 En estudios
de médula ósea se ha reportado aumento en la ex-
presión de CD2, CD25, CD35, CD63 y CD69. Aún
debe establecerse si estos hallazgos son significati-
vos para explicar la patogénesis de la mastocitosis
o si dicho patrón de expresión anormal sólo refleja
un estado de activación de los mastocitos.45
CUADRO CLÍNICO
La urticaria pigmentosa es la variedad más común (70
a 90%) de mas­tocitosis.46 Las lesiones generalmente
aparecen antes de los ocho meses de vida; de manera
característica, ocurre la insidiosa y progresiva aparición
de brotes lesionales, en sucesivos episodios de periodici-
dad variable, de escasas o cientos de placas maculares o
papulohabonosas, levemente sobreelevadas, circulares u
ovaladas bien demarcadas de color eritematomarronáceo
o cetrino, de 2 a 6 mm de tamaño, muy pruriginosas.
De distribución aleatoria centrípeta diseminada, con
tendencia a la agrupación y coalescencia, tiene predi-
lección topográfica por el tronco y las extremidades.
Regularmente no afecta la piel cabelluda, la cara, las
palmas ni las plantas. Un dato clínico evidente es la
pigmentación oscura temporal que permanece después
de estabilizarse la actividad inflamatoria de la enferme-
dad, motivo de preocupación estética, especialmente
cuando abundan numerosas manchas marrón-violáceas
arracimadas que simulan la piel del leopardo y que son
difíciles de eliminar.
Algunos alimentos y medicamentos pueden activar
las lesiones (cuadro 4). En ocasiones, la liberación de
histamina puede ser elevada e inducir sín­tomas sisté-
micos, como rubor, taquicardia, hipoten­sión, diarrea y
vómito. En pacientes de cinco años de edad, las lesio­nes
Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009
 Urticaria pigmentosa

Cuadro 4. Alimentos y medicamentos liberadores de histamina

Alimentos
Con gran cantidad de histamina: bebidas fermentadas (vino, cervezas), alimentos fermentados (quesos), embutidos, conservas,
pescados y mariscos, jitomate y espinacas
Liberadores de histamina: alcohol, crustáceos, clara de huevo, fresas y moras, plátano, cacahuate, nueces, chocolate, colo-
rantes artificiales
Medicamentos
Ácido acetilsalicílico y derivados (aspirina), aminas (morfina y opiáceos, codeína, anfetaminas), antibióticos (polimixina B, neo-
micina, anfotericina B), anestésicos (tubocarina, halotano), hipotensores (reserpina, hidralazina), macromoléculas (dextran),
tiamina, quinina, escopolamina, pilocarpina, medios de contraste yodados, ACTH
Otros
Picaduras de insectos y veneno de serpiente (endotoxina), factores físicos (traumatismos, intervenciones quirúrgicas, acci-
dentes, golpes), factores térmicos (cambios de temperatura, baño frío o caliente, esfuerzo físico), factores psíquicos (estrés,
emoción)

no responden al estímulo de frotarlas (sig­no de Darier)
o a los medicamentos. Los síntomas en las lesiones son
rubor lo­calizado (50% de los casos), prurito y ampollas,
sobre todo en pacientes menores de dos años.
Puede haber extensión sistémica en 10% de los pa-
cientes, cuya edad de inicio fue des­pués de los cinco
años.
De singular interés diagnóstico son el prurito leve a
intenso, constante, incluso en ausencia de lesiones tegu-
mentarias. Además, el signo de Darier, dermografismo
y la erupción ruborosa fugaz, fenómenos congestivo-
vasculares transitorios por liberación paroxística de
histamina (figura 1).
Signo de Darier
Es un signo patognomónico del padecimiento, consiste
en la aparición de una roncha pruriginosa o ardorosa
minutos después de una fricción suave sobre el área
Figura 1. Urticaria pigmentosa.
afectada, sin extenderse a la piel circunvecina de aspecto
normal. Se hace manifiesto aún con la prescripción de
antihistamínicos o corticoides.
Dermografismo
Ocurre en la piel sana (40%), especialmente en casos
infantiles con manifestación difusa generalizada.
Rubefacción rosada tumefacta brillante
Dura de 10 a 30 minutos y se extiende a la cara y la parte
superior del tronco, preferentemente en niños. Ocurre
en 17 a 36% de los casos. Algunas veces se asocia con
cefalea, náusea, vómito, vértigo, disnea, taquicardia,
diarrea, hipotermia e incluso choque.
Fase de involución progresiva: aparece a los cinco
o seis años después del comienzo, durante esta fase la
turgencia de las lesiones cede paulatinamente, a la vez
que las pigmentaciones más persistentes se aclaran. En
las formas juveniles, las pápulas suelen ser grandes,
amarillentas o marrón claro, ovaladas; frecuentemente
se localizan a lo largo de los pliegues cutáneos. Se
trata de elementos turgentes y pruriginosos a la menor
irritación, que en ocasiones se tornan ampollosos. En
70% de los pacientes hacia los 10 años de edad se
espera una mejoría clínica relevante con disminución
de la infiltración lesional y lenta decoloración de la
hiperpigmentación macular; sólo en 10% ocurre cu-
ración completa del padecimiento. Entre 25 y 57%
de los casos de mastocitosis de inicio infantil persiste
indefinidamente, a pesar del tratamiento de control
adecuado (figura 2).

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009 129

Pérez Elizondo AD y col.
Figura 2. Rubefacción.
DIAGNÓSTICO
Se establece por la historia clínica y exploración física,
y con el signo de Darier positivo, que consiste en frotar
con un objeto romo, por unos minutos, las lesiones para
después de un tiempo obser­var los cambios urticarifor-
mes en la lesión, algunas, incluso, pueden ampollarse. En
ausencia de síntomas sistémicos, resulta difícil la elec-
ción de estudios de gabinete; sin embargo, los exámenes
de laboratorio incluyen biometría hemática completa
con frotis de sangre periférica, química sanguínea y,
en centros especializados, determinación de los media-
dores, mastocitos o sus metabolitos en sangre y orina.
Se ha observado anemia, trombocitopenia, leucocitosis
con eosinofília y enzimas hepáticas elevadas. En orina
de 24 horas se detecta elevada secreción de histamina,
metilhistamina, ácido metilimidazolacético, 5-HIAA y
metabolitos D2 de prostaglandinas.
Para establecer el diagnóstico es importante efectuar
el aspirado medular, con hallazgos de hiperplasia de
130
mastocitos y malignidad. En pacientes asintomáticos con
urticaria pigmentosa, 50% tiene afección de la médula
ósea. La hepatoesplenomegalia, el rubor, la úlcera pépti-
ca, la fiebre, la pérdida de peso, la sudoración nocturna,
el dolor óseo y las altera­ciones mentales (trastornos
cognitivos) sugie­ren afección sistémica. Los síntomas
pueden des­encadenarse por calor, ejercicio, traumatismo
local o ingestión de algunos medicamentos.
En estos pacientes se sugiere obtener una biopsia de
médu­la ósea y efectuar ultrasonido abdominal, densi-
tometría ósea, endoscopia, biopsia de piel con tinción
de Giemsa, azul de metileno y azul de toluidina para
identificar los mastocitos. En las lesiones nodulares,
maculares y papulares se determina la concentración de
masto­citos y se compara con las cifras de piel sana.
Estudio histopatológico
Por protocolo y confirmación diagnóstica se recomienda
efectuar una biopsia cutánea con la menor manipulación
tisular posible. La previa infiltración de anestesia local
en la lesión se hace a cierta distancia, reduciendo la
posibilidad de una exagerada degranulación celular, que
dificultaría la objetivación de los mastocitos. La pieza se
fija en formol, se aplica tinción de hematoxilina-eosina
y azul de toluidina. Se observa considerable densidad
mastocitaria, hasta cinco veces más en la dermis super-
ficial, principalmente alrededor de los vasos sanguíneos
y anexos tegumentarios. En caso de lesiones activas pa-
pulonoduliformes levantadas, puede profundizarse hasta
el tejido graso subcutáneo. De manera ocasional puede
haber edema dérmico e infiltración eosinofílica. Es
notorio un aumento de la melanización de la capa basal
de la epidermis, como única anomalía responsable de la
hipercromía residual persistente. Existe uniformidad de
los datos anatomopatológicos entre las diferentes formas
de manifestación clínica de las mastocitosis, lo que hace
imposible diferenciarlas, así como el riesgo potencial de
transformación maligna (figura 3).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La urticaria pigmentosa, que aparece como erupción
maculohabonosa pigmentada simétrica, de evolución
crónica y naturaleza benigna en niños pequeños, no re-
presenta durante la primera inspección exploratoria una
Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009

Figura 3. Imagen histopatológica de urticaria pigmentosa.
dificultad diagnóstica. Sin embargo, debe distinguirse
del prúrigo por insectos, que cursa con ronchas y lesiones
papuloexcoriadas diseminadas, muy pruriginosas en el
tronco y las extremidades de niños menores de ocho años
de edad. De igual manera, se consideran los procesos
infiltrativos (histiocitosis o sarcoidosis nodular); los
hallazgos tempranos de la incontinencia pigmentaria,
e indudablemente el síndrome urticariano crónico de
origen diverso que no deja secuelas pigmentarias.
La diferenciación de las formas ampollosas se efec-
tuará con la urticaria ampollar, la dermatitis de Dühring,
el penfigoide y las farmacodermias. La mastocitosis he-
morrágica debe distinguirse de otras púrpuras de origen
discrásico, formas cutáneas difusas, dermatitis atópica
y del escleromixedema.
TRATAMIENTO
Hasta la fecha, el tratamiento es exclusivamente para
disminuir los síntomas, minimizar la frecuencia y ex-
tensión de los paroxismos urticariformes, la rubefacción
y la intensidad pruriginosa.
Es valiosa la información detallada que el médico dé
a los padres y al paciente de las situaciones y factores
Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009
Urticaria pigmentosa
desencadenantes de la degranulación mastocitaria, con
la finalidad de evitarlos. Debe explicarse la naturaleza
benigna de la enfermedad, con tendencia a la desapari-
ción progresiva con el transcurso de los años.
Los fármacos de elección son antihistamínicos H1
(primera y segunda generación) y H2, que son efectivos
para disminuir el prurito, el dermografismo y la forma-
ción de ampollas. Se recomiendan agentes no sedantes
para los casos leves, reservando los de primera genera-
ción para pacientes con prurito incoercible y episodios
lesionales frecuentes que incluyan vesicoampollas o
rubefacción.
La oclusión tópica con corticoides potentes puede
mejorar el estado clínico de la lesión y reducir el número
de mastocitos de la piel. En pacientes con lesiones re-
sistentes al tratamiento pueden prescribirse corticoides
intralesionales. Si a pesar de las medidas anteriores
persisten los síntomas, deberá iniciarse tratamiento con
aspirina, con dosis iniciales bajas que se incrementarán
hasta alcanzar las necesarias para frenar la síntesis de
prostaglandinas; para este tratamiento, el paciente debe
hospitalizarse y mantenerse bajo estricta vigilancia.
Una alternativa a la aspirina son los antinflamatorios
no esteroides o el ketotifeno (cuadro 5).
Algunos autores señalan disminución de los síntomas
con fotoquimioterapia (PUVA), con un considerable
efecto de reducción del prurito y del edema lesional,
aunque parece que los síntomas reaparecen después de
suspender el tratamiento. En relación con la fototerapia,
en 1978 Christophers y colaboradores47 publicaron el
resultado exitoso con fotoquimioterapia PUVA en 10
pacientes con urticaria pigmentosa típica. Se obtuvo la
desaparición, o al menos la reducción marcada, del pruri-
to y del signo de Darier; con disminución de las lesiones
cutáneas. También se ha logrado buena respuesta en
pacientes pediátricos. Smith y colaboradores48 comunica-
ron el éxito en cuatro lactantes con mastocitosis cutánea
difusa, con un solo curso de fotoquimioterapia PUVA
que redujo o eliminó de manera importante los síntomas;
ningún paciente requirió tratamiento por seis años.
Godt y colaboradores49 efectuaron el seguimiento
durante 18 años en 20 pacientes con mastocitosis, tra-
tados con PUVA. Catorce (70%) pacientes obtuvieron
marcada disminución de los síntomas y signos; las
ventajas se mantuvieron por tiempo variable (desde
131
Pérez Elizondo AD y col.

Cuadro 5. Tratamiento de la urticaria pigmentosa

Antihistamínicos H1 de primera generación

Maleato de clorfeniramina: 0.25 a 0.35 mg/kg/día por vía oral a partir de los dos años de edad
Clorhidrato de hidroxizina: 1 a 2 mg/kg/día por vía oral, 0.5 a 1 mg/kg/día por vía intramuscular a partir de los seis años de
edad
Clorhidrato de difenhidramina: 6.25 mg/día en pacientes de dos a seis años, 12.5 mg/día en pacientes de seis a nueve años,
y 5 mg/kg/día en pacientes mayores de nueve años de edad
Antihistamínicos H1 de segunda generación
Cetirizina: 0.2 a 0.3 mg/kg/día a partir de los seis meses de edad
Mequitazina: 0.25 mg/kg/día a partir de los seis años de edad
Ebastina: 2.5 mg/día en pacientes de dos a cinco años, 5 mg/día en pacientes de seis a once años, y 10 a 20 mg/día en pa-
cientes mayores de 12 años de edad
Loratadina: 0.25 a 0.35 mg/kg/día a partir del primer año de edad
Clorhidrato de fexofenadina: 60 mg/día en pacientes de 6 a 11 años, 120 mg/día en pacientes mayores de 12 años de edad.
En casos graves, 180 mg/día
Desloratadina: 0.15 a 0.2 mg/kg/día a partir de los seis meses de edad
Levocetirizina: 5 mg/día en pacientes de 6 a 12 años de edad
Antihistamínicos H2
Ranitidina: 1 a 2 mg/kg/día cada 12 h por vía oral; 0.1 a 0.8 mg/kg/día cada 6 a 8 h por vía intravenosa
Cimetidina: 20 a 40 mg/kg/día cada 6 h por vía oral, 5 a 10 mg/kg/día cada 6 a 8 h por vía intravenosa
Fumarato de ketotifeno: 0.05 mg/kg/día cada 12 h (1 gota = 0.05 mg) a partir de los seis meses de edad

pocas semanas hasta 10 años), 25% se mantuvo libre de
signos y síntomas por más de cinco años. La PUVA es
el tratamiento de elección en las mastocitosis cutáneas
extensas. El mecanismo de acción no se ha dilucidado
y las modificaciones en el número y disposición de los
mastocitos y en las concentraciones de excreción urinaria
de los metabolitos de la histamina han sido disímiles en
distintos estudios. Recientemente se publicó50 la dismi-
nución de los síntomas y signos en 10 de 12 pacientes
adultos con urticaria pigmentosa, tratados con UVA-1,
con dosis altas y medias.
Los mastocitomas solitarios suelen curarse espontá-
neamente; sin embargo, algunos pueden ser tan grandes
y causar problemas funcionales, en tales casos pueden
extirparse quirúrgicamente.
Las lesiones que provocan síntomas generales, locali-
zadas en zonas de roce y que se acompañan de ampollas
y úlceras recidivantes, deben extirparse quirúrgicamente.
En este caso, deben extremarse las medidas anestésicas
y quirúrgicas, y evitar ejercer presión o fricción sobre
la lesión durante el acto quirúrgico.
Las consideraciones anestésicas incluyen pruebas
intradérmicas con los medicamentos que vayan a apli-
carse. La anestesia regional, con anestésicos locales
tipo amida se considera inocua, aunque es necesario
realizar pruebas cutáneas con lidocaína o bupivacaína.
Se administra analgesia con butorfanol, que carece de
efectos indeseables y evita la aplicación de morfina y
sus análogos.
Si se requiere anestesia general, se recomienda la
inducción con ketamina y el mantenimiento con óxido
nitroso y oxígeno. El vecuronio es un relajante inocuo,
así como el pancuronio y el atracuronio.
En caso de anafilaxia grave o choque anafiláctico,
deberá establecerse un tratamiento con adrenalina,
cargas de volumen, agentes inotrópicos, corticoides y
antihistamínicos H1 y H2.
Mastocitosis y alergia
Aunque la mastocitosis no es una enfermedad ató-
pica, las enfermedades alérgicas son comunes en la
población general y pueden coexistir en pacientes con
mastocitosis.51 Un estudio retrospectivo realizado en
Estados Unidos sobre el curso natural de la urticaria
pigmentosa reportó que 44% de los pacientes tenía
antecedente personal o familiar de rinitis alérgica o
asma.52 Otro estudio efectuado en 33 pacientes suizos
con urticaria pigmentosa reportó 21% de los casos con
síntomas de enfermedad alérgica.53 Este grupo incluyó

132 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009


a seis pacientes con rinitis alérgica, dos con asma, uno
con alergia a ciertos alimentos, seis con alergia a medi-
camentos, cinco con urticaria y otros cinco con alergia
a himenópteros, pero ninguno con dermatitis atópica.
En una serie de 67 pacientes con urticaria pigmentosa,
31% tuvo datos compatibles con enfermedad atópica.54
De modo interesante, los pacientes con enfermedad
atópica tuvieron menos riesgo de lesiones que quienes
no la tenían. Un estudio español reciente, efectuado para
conocer la frecuencia de enfermedad alérgica en una
población de 210 pacientes con mastocitosis cutánea o
sistémica, encontró una prevalencia de alergia de 23.9%,
con base en pruebas cutáneas o mediante la demostración
de IgE específica con correlación clínica.55 Treinta y seis
pacientes tenían anafilaxia, de los cuales nueve fueron
mediados por IgE específica.
La anafilaxia por medicamentos puede ser el síntoma
inicial en pacientes con mastocitosis.56 Los medicamen-
tos causales incluyen: antinflamatorios no esteroides,
antibióticos, inhibidores de angiotensina, anestésicos
generales, opioides y relajantes musculares.
La bibliografía reporta que la incidencia de atopia en
pacientes con mastocitosis es similar a la de la población
general, mientras que la incidencia de reacciones anafi-
lácticas (mediadas o no por IgE) es considerablemente
más alta.57 Informes recientes58 describieron a un grupo
de pacientes con anafilaxia recurrente sin urticaria
pigmentosa. La mastocitosis sistémica asociada con
anafilaxia recurrente, con o sin alguna causa precisa, es
una forma relativamente frecuente de la enfermedad. Las
formas asociadas con anafilaxia por picaduras de hime-
nópteros son las más frecuentes.59 La mastocitosis puede
ser un factor de riesgo de reacciones graves, e incluso
mortales tras las picaduras de himenópteros, incluso en
pacientes en tratamiento con inmunoterapia hiposen-
sibilizante específica. En el contexto de una reacción
clásica mediada por IgE, los pacientes con mastocitosis
pueden experimentar síntomas muy graves por el aumen-
to anormal de mastocitos y la liberación secundaria de
mediadores. En caso de choque anafiláctico secundario
a la picadura de himenópteros, especialmente cuando las
pruebas cutáneas sean dudosas o incluso negativas y la
IgE específica baja o negativa (o en casos de intolerancia
a la inmunoterapia hiposensibilizante), deberá conside-
rarse el diagnóstico de mastocitosis sistémica.
Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 4, julio-agosto, 2009
Urticaria pigmentosa
Conclusión
Las mastocitosis son un grupo raro y heterogéneo de
trastornos proliferativos relacionados, cuyos signos y
síntomas resultan de la liberación masiva de diferentes
mediadores proinflamatorios, enzimáticos, quimio-
tácticos y vasoactivos provenientes de la infiltración
reaccional de mastocitos en los tejidos, especialmente
de la piel. Aunque es poco frecuente observar su ma-
nifestación en la práctica diaria, representa un reto
diagnóstico para el médico. La urticaria pigmentosa es
la manifestación más frecuente de las mastocitosis cutá-
neas, sobre todo en niños. El tratamiento de elección lo
constituyen los antihistamínicos orales. El pronóstico es
bueno. Los síntomas se alivian espontáneamente, antes
de la adolescencia, en 50% de los pacientes pediátricos.
En los adultos tiene curso crónico y algunos casos suelen
evolucionar a enfermedad sistémica, los que manifiestan
alteraciones hematológicas son escasos.
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