Berdasarkan diskusi kami mengelompokkan kasus kami untuk di analisis dengan metode

RCA karena Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah tool problem solving untuk membantu
tim anda menemukan dan memahami akar penyebab masalah, dengan tujuan menghilangkan
akar penyebab tersebut dan mencegah masalah muncul kembali. Dimana kasus kami pasien
mengalami kematian akibat salah pemberian obat dengan dosis yang tidak tepat atau tidak sesuai.

Berikut ini adalah langkah-langkah agar bagaimana anda bisa menggunakan tool RCA ini
sebagai teknik problem solving yang efektif untuk menemukan akar penyebab masalah:

1. Langkah 1 Defenisi Masalah

 Masalah apa yang sedang terjadi saat ini ?
Pasien dalam kasus ini mengalami kematian akibat salah pemberian obat
dengan dosis yang tidak tepat atau tidak sesuai.
 Jelaskan simpton (gejala) yang spesifik, yang menandakan adanya
masalah tersebut ?
Pasien mengalami infeksi (Psoriasis) kemudian pasien mendapatkan resep
dari dokter kemudia resep tersebut di tebus ke salah satu apotik di Kanada.
Pasien mendapatkan obat methotrexate tetapi jumlah obat yang diberikan
oleh apoteker melebihi dari dosis yang telah ditetapkan sehingga ketika
dikonsumsi oleh pasien, pasien mengalami infeksi yang serius yang di
akibatkan oleh Efek samping obat methotrexate dan akibat dosis obat
yang tinggi. (Dosis tunggal : 10-25 mg/minggu P.O, Dosis Max : 30 mg,
Obat di minum 1 minggu 1 tablet, tetapi karena kurangnya informasi dari
apoteker pasien minum obat 1 tablet setiap hari jadi totalnya pasien
mengonsumsi obat tersebut 70mg untuk 1 minggu )
2. Langkah 2 Kumpulan Data
 Apakah anda memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah
memang benar ada ?
Ya. Karena pasien hanya mengkonsumsi obat tersebut, kemudia jumlah
obat methotrexate melebihi yaitu 1,5 blister yang seharusnya menurut
resep pasien hanya mendapatkan 1 blister dan aturan pemakaiannya 1
tablet/minggu.
  Sudah berapa lama masalah tersebut ada ?
Tiga minggu kemudian, pasien mengeluhkan infeksi parah dan meninggal
pada bulan juni tahun lalu.

 Dampak apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut ?

Keluarga pasien meminta pada komite untuk hukuman skorsing selama 2
bulan dan harus membayar sangsi dan hukumanya untuk menarik ijin
prakter tersebut.

3. Langkah 3 Identifikasi Penyebab yang Mungkin

 Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah ?
Pasien datang membawa resep → apoteker memberikan obat
dalam jumlah yang tidak sesuai dan tidak memberikan informasi
yang jelas → sehingga pasien mengkonsumsi obat yang tidak
sesuai dan akibatnya infeksinya bertambah parah yang
mengakibatkan pasien meninggal.

 Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi ?

Pasien yang mendapatkan obat yang tidak sesuai dan kurangnya informasi
penggunaan obat dari apoteker sehingga membuat infeksinya semakin
parah dan menyebabkan pasien tersebut meninggal.

 Adakah masalah-masalah lain yang muncul sering/mengikuti

kemunculan masalah utama.
TIDAK ADA. Karena ini murni dari kesalahan pemberian dan informasi
obat.

4. Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Cause).

 Mengapa faktor kausal tersebut ada?
Karena kurangnya informasi obat dan pemberian obat tersebut melebihi
dari apa yang sudah diresepkan sehingga yang diakibatkan dari maslah
tersebut yaitu pasien meninggal.
  Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Yaitu informasi yang diberikan oleh apoteker kurang dan salah pemberian
jumlah obat sehingga pasien mengkonsumsi obat tersebut tidak sesuai
dengan yang sudah diresepkan oleh dokter.

5. Langkah 5 – Ajukan dan Implementasi Solusi

 Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
1. Meningkatkan komunikasi yang baik antara apoteker dan asisten
apoteker agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayan pasien
2. memberikan pelatihan yang cukup kepada tenaga kesehatan sebelum
mereka bekerja.
3. memastikan tenaga kesehatan yang ditempatkan sesuai dengan standart
dan kompeten
4. meningkatkan pelaksanaan konseling pada pasien.

 Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?

1. Meningkatkan komunikasi yang baik antara apoteker dan asisten
apoteker agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayan pasien
2. memberikan pelatihan yang cukup kepada tenaga kesehatan sebelum
mereka bekerja.
3. memastikan tenaga kesehatan yang ditempatkan sesuai dengan standart
dan kompeten
4. meningkatkan pelaksanaan konseling pada pasien.
 Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
Komite Keelamatan Pasien

 Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi

diimplementasikan?
Keluarga pasien meminta pada komite untuk hukuman skorsing selama 2
bulan dan harus membayar sangsi dan hukumanya untuk menarik ijin
prakter tersebut.