ติดรูปถ่าย

บัณฑิตวิทยาลัย/Graduate School ขนาด 1 นิ้ว

(Attach 1
ใบสมัครขอรับทุนการศึกษาหลักสูตรดุษฎีบณ
ั ฑิต “100 ปี จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัยinch
”
ประจาปี การศึกษา 2561 Photo)
Application Form for Doctoral Scholarship from The 100 Anniversary
th

Chulalongkorn University Fund

for Academic Year 2018
ภาคการศึกษา/semester  ต้น/1st  ปลาย/2nd

(โปรดกรอกด้วยตัวบรรจง/Please fill in the form with clear handwriting)

สมัครด้วย/Apply with  จบวุฒป ิ ริญญาตรี/Bachelor’s degree holder 

จบวุฒป ิ ริญญาโท/ Master’s degree holder
 เปลีย่ นระดับจากปริญญาโทเป็ นปริญญาเอก/Transferring from a
master’s to doctoral degree
1. ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว (ภาษาไทย)
...............................................................................………...….....อายุ/Age.......................
.....ปี /Years
Mr. /Mrs./ Miss
(English)......................................................................................................................
..............................................
2. ทีอ่ ยูป
่ จั จุบ ันเลขที/่ Current address:
No..............................ซอย/Block…......................……....ถนน/Street.……..........……..........
..….…..
ตาบล/Sub-
District.........................................อาเภอ/District.....................................……จังหวัด/Pr
ovince……....................………..........
รหัสไปรษณีย์/Zip code ……............โทรศัพท์บา้ น/Home
phone.…...............……ทีท ่ างาน/Office phone…………………..……............…
มือถือ/Mobile
phone...........................………....................Email………….............…...…............................
…..............................................
3. การศึกษา/Education
3.1 ระดับปริญญาตรี/Bachelor’s degree
 สาเร็จการศึกษา/Graduated  กาลังศึกษาอยูใ่ นภาคการศึกษาสุดท้าย/Currently
studying in the last semester
สาขา/Field of Study
…………….…………………คณะ/Faculty...............................มหาวิทยาลัย/University...….….........…
…............
ปี การศึกษา/Academic year ............….…......แต้มเฉลี่ยสะสม/GPAX…............
 เกียรตินิยมอันดับ 1/1st Class honors  เกียรตินิยมอันดับ 2/2nd
Class honors
3.2 ระดับปริญญาโท/Master’s degree
 สาเร็จการศึกษา/Graduated  กาลังศึกษาอยูใ่ นภาคการศึกษาสุดท้าย/Currently
studying in the last semester
สาขา/Field of Study
…………….…………………คณะ/Faculty...............................มหาวิทยาลัย/University...….….........…
…............
 2
ปี การศึกษา/Academic year
............….…......แต้มเฉลี่ยสะสม/GPAX…............
3.3 สถานภาพการศึกษาระดับปริญญาเอก/Doctoral studying status
3.3.1  ได้รบั คัดเลือกเข้าศึกษาในหลักสูตรดุษฎีบณ ั ฑิต/Accepted to study in
a doctoral program
3.3.2  กาลังศึกษาระดับปริญญาเอก/Currently studying เลขประจาตัวนิสต ิ /Student
ID…………………………………………….
เข้าเรียนในภาคการศึกษา/First entered in semester  ต้น/1st  ปลาย/2nd
ปี การศึกษา/Academic year..........
แต้มเฉลีย่ สะสม/GPAX …….….........
สอบผ่านวัดคุณสมบัต/ิ Completed Qualifying Exam ในภาคการศึกษา/in
semester
 ต้น/1st ปลาย/2nd  3rd (สาหรับตรีภาค/for tri- semester)
3.3.3  ได้รบั อนุมตั ใิ ห้เปลีย่ นระดับจากปริญญาโทเป็ นปริญญาเอก/Approved to
transfer from a master’s to doctoral
degree เมือ่ ภาคการศึกษา/in semester  ต้น/1st  ปลาย/2nd  3rd
(สาหรับตรีภาค/for tri- semester)
ปี การศึกษา/Academic year….……..…. (ถ้าเลือกข้อ 3.3.3 ให้ขอ้ มูลในข้อ 3.3.2 ด้วย/if
choose 3.3.3, please fill in 3.3.2 as well)
4. หลักสูตรดุษฎีบณ ั ฑิตทีเ่ ข้าศึกษา/Field of doctoral program ……………………………………………
คณะ/Faculty.......................................
ระบบการศึกษา/Academic System  แบบทวิภาค/Bi-semester  แบบตรีภาค/Tri-
semester
 แบบ 1.1 เข้าด้วยวุฒป ิ ริญญามหาบัณฑิต (เน้นทาวิทยานิพนธ์)/Thesis only
 แบบ 1.2 เข้าด้วยวุฒป ิ ริญญาบัณฑิต (เน้นทาวิทยานิพนธ์) Thesis only
 แบบ 2.1 เข้าด้วยวุฒป ิ ริญญามหาบัณฑิต (เรียนรายวิชาและวิทยานิพนธ์)/Coursework
and Thesis
 แบบ 2.2 เข้าด้วยวุฒป ิ ริญญาบัณฑิต (เรียนรายวิชาและวิทยานิพนธ์)/Coursework and
Thesis
 หลักสูตรภาคในเวลาราชการ/Full-time program 
หลักสูตรภาคนอกเวลาราชการ/Part-time program
 หลักสูตรนานาชาติ/International program 
หลักสูตรทีเ่ ปิ ดสอนเป็ นภาษาอังกฤษ/Program taught in English

5. คะแนนภาษาอังกฤษตามเกณฑ์ของ/Requirement for English proficiency score based

on the regulation of
 มหาวิทยาลัย/University  หลักสูตรกาหนด/The program
5.1  สอบภาษาอังกฤษได้/Your English scores  CU-TEP.................... 
TOEFL……….………...  IELTS……….……….….
 อืน
่ ๆ/Other……..……………………..…….……. เทียบเท่ากับ/equivalent to
TOEFL.………………..
5.2  ได้รบั ยกเว้นภาษาอังกฤษทัง้ แรกเข้าและสาเร็จการศึกษา/English proficiency
exemption for entry and graduation

5.3  ลงทะเบียนรายวิชา/Registered the

course.................................ในภาคการศึกษา/Semester
..............................................

Document1 12/6/2018
 3
ปี การศึกษา/Academic year........................
โดยได้ผลการสอบ/Course result.......................................................................
 ลงทะเบียนรายวิชา/Registered the
course.......................................ในภาคการศึกษา/Semester........................................
.
ปี การศึกษา/Academic year............................................
โดยได้ผลการสอบ/Course result...................................................
6. ประวัตก ิ ารทางาน/Work experience
 ยังไม่ได้ทางาน/Not available  เคยทางานที/่ Used to work
at...........................................................................................................
 ปัจจุบน ั ทางาน/Currently working at
……………………………………………….……………………………………………………………………………….
7. ปัจจุบน ั ได้รบั ทุนการศึกษา/Currently receiving scholarship
…………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................
..........................................................................................
8. เหตุผลทีส่ มัครเข้าศึกษาในสาขาวิชาตามข้อ 4
รวมทัง้ ความคาดหวังทีจ่ ะได้รบั จากการศึกษาในสาขาวิชานัน ้ และแผนดาเนินการให้บรรลุ
เป้ าหมายดังกล่าว (ให้เขียนตัวบรรจงหรือพิมพ์ในกระดาษ A4 แนบมาพร้อมใบสมัคร)
Reasons for applying for the program specified in no. 4, expectations of
studying in that program and plans to
achieve said expectations. (Write neatly in your handwriting or type in a
separate A4 paper attached with your
application)
9. ประวัตก ิ ารศึกษาค้นคว้าวิจยั และการเผยแพร่ผลงาน/Research experiences and
academic publication
9.1 ผ่านการเรียนรายวิชาวิจยั /Research course
studied......................................................................................................................
ผลการประเมิน/Course
Result.......................................................................................................................
...................................
9.2 ความสนใจในการศึกษาค้นคว้าวิจยั /Research
Interest....................................................................................................................

..............................................................................................................................
.................................................................................
9.3
ประสบการณ์ ในการค้นคว้าวิจยั /ความต่อเนื่องกับงานในระดับปริญญาตรีหรือโท/Research
experiences and continuity of
researches in a bachelor or master
degree......................................................................................................................
.........

..............................................................................................................................
...............................................................................

..............................................................................................................................
................................................................................

Document1 12/6/2018
 4
9.4 การเผยแพร่ผลงานวิจยั /Research publication (ถ้ามีแนบหลักฐาน/if so,
enclose related documents)
1)  ไม่ม/ี Not available
2)  เสนอผลงานในทีป ่ ระชุมวิชาการ/Presentation in academic conference
 แบบโปสเตอร์/Poster  แบบปากเปล่า/Oral
ชือ
่ การประชุม/Conference’s name
.................................................................................................................................
........

สถานที/่ Venue.........................................................................................................
.....................................................................
วัน/Date ……....................เดือน/Month………...............ปี /Year……………………………
ชือ
่ ผลงาน/Research title
.................................................................................................................................
..........................
3)  ส่งตีพม ิ พ์ในวารสาร/Submitted to the journal
 ได้รบั การตอบรับหรือได้รบั การตีพม ิ พ์ ในวารสาร/Accepted or published in the
journal.
ชือ
่ วารสาร/Journal.............................................................ถ้ามี
ฉบับที/่ Volume...............ปี /Year …….......หน้า/Page …….....
ชือ่ เรือ
่ ง/Article title
.................................................................................................................................
...................................
อยูใ่ นฐานข้อมูล  ISI  SCOPUS  อืน ่ ๆ
10. การได้รบั รางวัลระหว่างศึกษาในระดับปริญญาตรีขน ึ้ ไป/Awards reception during study in
a bachelor degree level or above
(แนบหลักฐาน/Enclose related documents)
 ไม่เคย/Never
 เคยได้รบั /received the award  ด้านวิชาการ/Academic award 
ด้านความประพฤติ/Behavioral award
 ด้านการใช้ภาษาไทยหรืออังกฤษ/Thai or English usage
award

ให้ระบุชือ
่ รางวัลและผูใ้ ห้/Specify the awards and
provider…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
11. การเข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสา/Social activities participation (แนบหลักฐาน/Enclose
related documents)
1……………….……………………………………………………………….………………………………………………………………………………
……………………………
2………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
……………………………

Document1 12/6/2018
 5

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความทีก
่ รอกในใบสมัครนี้เป็ นความจริงทุกประการ
I hereby certify that the information in this application is entirely true.

(ลงชือ
่ ผูส
้ มัคร/Applicant’s
signature)……………..………………………………………….
วันที/่ Date
………..……เดือน/Month…………..…..……พ.ศ./Year……….…….

คารับรองความรูค ้ วามสามารถของผูส ้ มัครขอรับทุนจากหลักสูตร/Program’s

recommendation of the applicant’s eligibility
……………………………………………………………………............................…………………............................
.............................................................
……………………………………………………………………...........................………………….............................
.............................................................

(ลงนาม)......................………....................ประธานหลักสูตร/ผูอ
้ านวยการหลักสูตรสหสาข
าวิชา/Signature of program’s director
(…...…..………...............….…….…………………….)
วันที/่ Date ……..………เดือน/Month……………..…..……พ.ศ./Year………….
คาเสนอขอรับทุน/Scholarship nomination

ภาควิ ช าหรื อ หลัก สู ต รขอเสนอชื่ อ นาย,นาง,นางสาว/The Department or program

would like to nominate Mr./Mrs./Miss
........................................................................................... .....
ิ ระดับปริญญาเอกซึง่ ได้รบั /a doctoral student who has been
เป็ นนิสต
 เข้าศึกษาด้วยวุฒิ/accepted into the program with  ปริญญาตรี/Bachelor’s degree 
ปริญญาโท/ Master’s degree
 อนุ มตั ิเปลี่ยนระดับจากปริญญาโทเป็ นปริญญาเอก/approved to transfer from a master to
doctoral degree ในภาคการศึกษา/
in semester  ต้ น /1st  ป ล า ย / 2nd  3rd ( ส า ห รั บ ต รี ภ า ค / for tri- semester)
ปี การศึกษา/Academic year.........
ใ น ร ะ บ บ ก า ร ศึ ก ษ า / in the academic system  แ บ บ ท วิ ภ า ค /bi-semester 
แ บ บ ต รี ภ า ค / tri-semester เ ป็ น ผู้ ข อ รั บ ทุ น ฯ
จึงขอส่งใบสมัครขอรับทุนทีม ่ ค
ี ณ
ุ สมบัตต
ิ ามประกาศรับสมัครทุน เพือ
่ ให้บณ
ั ฑิตวิทยาลัยพิจารณา/
as an applicant of Doctoral Scholarship from the 100th Anniversary
Chulalongkorn University Fund and hereby endorses this application form for
Graduate School’s consideration.

(ลงนาม).........................….……………............................หัวหน้าภาควิชา/ผูอ
้ านวยการหลักสูต
รสหสาขาวิชา
(..........… ...… ..… … … … .… … … … ..........… … … … … … … … .) (Signature of head of
department/Interdisciplinary program’s director)
วันที่ (Date) ............….เดือน (Month)……….............พ.ศ. (Year)...….…....

Document1 12/6/2018
 6

Document1 12/6/2018