DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 06/12/2018

POLIZA 5570-0044966-01 ENDOSO 14 RIESGO 2739 VIGENCIA 31/10/2018 - 30/11/2018

SINIESTRO 4000-0004946 FECHA SINIESTRO 22/11/2018 HORA 00:45 FECHA DENUNCIA 04/12/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 04/12/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 37060 - CITROEN JUMPER 2.3 HDI FURGON MODELO 2017 COLOR CELESTE
CHASIS 935ZCWMNBH2162129 PATENTE AA846RK MOTOR 7252889
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE PALATNIK, KARINA EDITH COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CALLE 2 1500 LOCALIDAD LA PLATA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27927302 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 16/02/1980 SEXO FEMENINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 22/03/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA PROFESIONAL
VIG. REGISTRO HTA. 22/03/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE CICHELLO, LUCIANO GERMAN TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 28304560
MARCA MODELO PATENTE KWG00566
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO GENERAL PAZ Y AV DE LOS CORRALES S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA ESTACIONADO EN LA BANQUINA POR DILIGENCIA PERICIALES SOBRE AV GRAL PAZ A UNOS METROS DE LA
INTERSECCION CON AV. DE LOS CORRALES EN SENTIDO RIO DE LA PLATA CON BALIZAS ENCENDIDAS Y EN ZONA DELIMITADA POR CONO REFLECTIVOS, DE
REPENTE ES COLISIONADOEN SU LATERAL IZQ. POR UN TERCERO DEBIDO A QUE EL CONDUCTOR SE HALLABA CONVULSIONANDO. ARRIBO AMBULANCIA DEL
SAME CON DERIVACION AL HTAL SANTOLLANI, PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL DAÑOS EN LAPUERTA LATERAL IZQ. SECTOR INFERIOR LINDANTE
CON ZOCALO DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL ESTRIBO DE LA MISMA ROZAMIENTO DE TAZA DE LLANTA DEL MISMO SECTOR, DELHECHO HUBO TERCEROS
LESIONADOS.DAÑOS DE ESTAC. Y FALTANTES DE ACCESORIOS NODENUNCIADOS ANTERIORMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

04/12/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE