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I. DATOS GENERALES
Datos familiares:
PRE NATAL
¿Cuándo estaba embarazada tenía: vómitos muy continuos, náuseas y desmayos o convulsiones?
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PERI – NATAL
Presentación del recién nacido: Cabeza – nalga – transversal – de pie – con el cordón umbilical
enredado al cuello?
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¿Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o lloró la primera vez, que le dieron?
¿Su hijo tuvo convulsiones? , ¿Con qué frecuencia y tiempo? ____________________________
¿Cuánto pesaba al nacer su hijo?
¿Ha sufrido accidentes, su hijo? , ¿Cuáles? __________________ ¿Qué edad tenía? __________
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¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de: Conocimiento , Convulsiones , mareos ,
vómitos , dolores de cabeza ; ¿Qué edad tenía su hijo? .
ENFERMEDADES /ACCIDENTES
¿A qué edad su hijo: levantó la cabeza – se sentó solo (sin ayuda) – gateó
– separó solo sin ayuda – - dio sus primeros pasos – caminó
solo ( ?
¿Cuándo su hijo aprendió a caminar, observó si tenía con frecuencia cierta tendencia a caerse o
golpearse?
¿Observó alguna dificultad cuando su hijo: (se sentaba) – (se paraba) – (caminaba)? ; ¿Cuál?
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¿Considera Ud., que su hijo era o es demasiado inquieto para su edad o demasiado tranquilo para
su edad ? - ¿Porque?
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¿Su hijo realizaba movimientos automáticos: se balanceaba de atrás para adelante de un lado para otro?
¿Cuál o cuáles?
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¿Su hijo realizaba movimientos agitados: sacude los brazos – estruja las manos? ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
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Puede su hijo: Correr – Saltar – Pararse sobre un pie – Desplazarse saltando Sobre un
pie .
¿Qué hace o hacia usted cuando su hijo pronuncia mal las palabras? (Se reía) – (lo corregía) –
(no le daba importancia) .
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos – gritos – hablando –
balbuceando – otros ).
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¿Cómo reacciona su hijo, cuando usted lo llama por su nombre? (la mira – se da vuelta – no
responde – ni se interesa )
¿Su hijo voltea ante sonidos fuertes? , ¿Es porque los oye?
¿Su hijo, utiliza un lenguaje (hablado) que sólo entienden usted y los familiares que viven con él?
¿Su hijo cumple órdenes? ¿De qué tipo? (orales – gestuales – otros ).
¿Algunas veces, su hijo ha recibido terapia de lenguaje? ¿Dónde? ¿Por cuánto tiempo?
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¿A qué edad empezó su hijo a seguir con los ojos los objetos que se presentaban?: ________________
ALIMENTOS
Qué tipo de lactancia recibió su hijo: Materna o Artificial
Durante cuánto Tiempo la recibió:
A qué edad empezó a darle alimentos sólidos a su hijo:
A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo:
Su hijo, come sin ayuda, es ordenado para comer o tiene alguna dificultad.
¿Su hijo tiene apetito? ¿Cuántas comidas recibe al día?
HIGIENE
¿Su hijo se orinó en la cama?
¿Actualmente se orina o Hasta que edad se orinó? ______________________________________
¿Su hijo controla la orina? - ¿A qué edad? _______________________________________
¿Su hijo controla las heces? - ¿A qué edad? ______________________________________
¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades?
¿Su hijo, a qué horas se acuesta? -¿A qué hora se despierta? -¿Con qué
frecuencia?:
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INDEPENDENCIA PERSONAL
¿Su hijo hace mandados? - ¿Dentro del hogar o Fuera del hogar? _____________________
Conductas Inadaptativas:
VIII. JUEGOS
¿Cuándo su hijo juega con otros niños, dirige a los niños o es más bien dirigido Por ellos?
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IX. PSICOSEXUALIDAD
X. HISTORIA ESCOLAR
¿En la crianza de su hijo, usted pone interés en todo lo que realiza su hijo?
¿Aprueba todo lo que hace?
¿Comprende sus limitaciones?
¿Cómo llevan su relación de pareja ustedes (riñen con frecuencia o se llevan bien)?
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