Las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico

La salud es un derecho humano fundamental. El acceso a la asistencia sanitaria, con inclusión de los
medicamentos esenciales, es un elemento central del ejercicio de ese derecho. En la financiación y
prestación de los servicios de salud desempeñan variadas funciones el sector público y el sector privado,
lucrativo o no. En muchos países, esas funciones están experimentando cambios considerables, tanto en el
sector farmacéutico como en el sector sanitario en general.

A pesar de los notables resultados obtenidos frecuentemente al ampliar el acceso a los medicamentos
esenciales de bajo costo durante los dos últimos decenios, los problemas subsisten. En el sector público de
muchos países, la financiación de la atención sanitaria es insuficiente y los recursos disponibles no siempre
se gestionan bien; con frecuencia, los medicamentos se agotan o se distribuyen con retraso y en cantidad
insuficiente. Tanto en el sector público como en el privado existen problemas de calidad y uso indebido de
los medicamentos. La situación varía en función de las regiones y los países, e incluso dentro de un mismo
país. Por ejemplo, el principal problema en Europa suele ser la contención de los costos [79], mientras que
en el África subsahariana preocupa mucho más la accesibilidad de los medicamentos.

Varias de las soluciones propuestas a esos problemas pasan por modificar la combinación de funciones
públicas y privadas en el sector farmacéutico. Por ejemplo, con frecuencia se propugna una mayor
utilización de los mecanismos del mercado para mejorar la eficiencia del sector público [135 y 136]. La
promoción del sector privado puede considerarse un medio para aportar fondos adicionales al sector
farmacéutico y mejorar la disponibilidad de medicamentos.

Aunque tanto el sector público como el privado han desempeñado desde hace tiempo una función activa en
el ámbito sanitario, los intentos de examinar sistemáticamente la influencia recíproca entre ellos son
relativamente recientes. Desde principios del decenio de 1990, la OMS [84,120,122,123 y 125], el Banco
Mundial [49,85 y 136] y varios investigadores [11,12,14,27 y 75] han estudiado la función del sector
privado y de los mecanismos del mercado. Ese estudio forma parte de una labor más amplia de reforma
sanitaria encaminada a mejorar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios asistenciales.

Una de las primeras iniciativas emprendidas a nivel de país para examinar la contribución potencial del
sector privado fue la que puso en marcha el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales (DAP)
en África en 1987 [19]. Más recientemente, se examinó la función del sector privado en la asistencia
sanitaria y el suministro de medicamentos en un documento de trabajo preparado para el Comité Consultivo
de Gestión del DAP [124].

La finalidad del presente documento es facilitar un cuadro general de las funciones públicas y privadas en
el sector farmacéutico, una descripción de los conceptos pertinentes y de las opciones aplicables a la gestión
de las funciones públicas y privadas, y ejemplos concretos de interés. Los lectores a que se destina son los
responsables de las políticas y gestores nacionales, regionales e internacionales. Ante todo, se trata de un
documento de trabajo; respecto de muchas de las cuestiones examinadas en él, la experiencia adquirida
hasta la fecha y las variaciones en las circunstancias nacionales no permiten adoptar una postura
determinada. Sin embargo, en el documento se exponen conclusiones firmes cuando existen suficientes
datos empíricos en que apoyarlas.

En los debates sobre el efecto recíproco de las funciones públicas y privadas en la atención de salud suelen
influir opiniones preexistentes a favor o en contra de las estrategias de los sectores público o privado. Por
ejemplo, es creencia común que el sector público es más equitativo y el sector privado más eficiente. La
experiencia indica que la realidad es más compleja. Por ello, animamos al lector a considerar las ventajas
y limitaciones de ambos sectores.
1.1 Algunas definiciones de las funciones públicas y privadas
Existen dos formas bien definidas de modificar las funciones públicas y privadas. Por una parte, un gobierno
puede poner especial empeño en aumentar (o reducir) las funciones privadas. A veces, el conjunto de
estrategias utilizadas para ello se engloban en el término privatización. Por otra parte, un gobierno puede
introducir “fuerzas de mercado” o “mecanismos de mercado” en sus propias operaciones, al tiempo que
mantiene un régimen público de financiación y prestación de los servicios.

Métodos de privatización

Los principales métodos de privatización consisten en la transferencia de la propiedad, la contratación de

los servicios y la creación de un entorno favorable para el sector privado [84,103 y 134].

• Transferencia de la propiedad. La privatización se define acertadamente como la transferencia de la

propiedad del sector público al privado. Esa transferencia conlleva la desinversión o venta de determinados
activos, tales como organizaciones de seguros médicos, hospitales, almacenes para el suministro de
medicamentos (depósitos centrales de suministros médicos) u otras entidades asistenciales.

• Contratación de servicios. La prestación de servicios específicos, tales como los de almacenamiento,

transporte o información computadorizada, puede cederse bajo contrato a organizaciones privadas con o
sin fines de lucro.

• Creación de un entorno favorable para el sector privado. Los incentivos financieros, los cambios
normativos y otros alicientes pueden estimular el crecimiento del sector privado. Tales incentivos pueden
tener como finalidad el logro de determinados objetivos de política farmacéutica. Por ejemplo, es posible
suprimir los derechos aplicados a las materias primas farmacéuticas utilizadas en la elaboración de
medicamentos esenciales, agilizar los procedimientos de registro de medicamentos genéricos para fomentar
su venta en el mercado privado o eximir del pago de determinados impuestos a los servicios de
medicamentos esenciales prestados por organizaciones no gubernamentales.

Todos ellos son métodos activos para mantener o incrementar la participación privada en el sector sanitario.
Además, algunos países han experimentado una “privatización pasiva”, en virtud de la cual la función del
sector privado ha cobrado importancia, no a causa de un cambio en la política del Gobierno, sino porque la
cantidad o calidad de los servicios de salud estatales no bastaban para atender la demanda creciente de
asistencia sanitaria.

Introducción de mecanismos de mercado

Las políticas de este tipo tienen como objetivo la adopción de prácticas de eficacia del sector privado al
tiempo que se mantiene el control del sector público. Entre las políticas de introducción de mecanismos de
mercado cabe citar las siguientes:

• Introducción de aspectos de la gestión privada en los servicios públicos [26 y 100]. En el sector
público, el empleo se caracteriza a veces por remuneraciones bajas sin correlación con las funciones
desempeñadas, políticas de personal poco flexibles y procedimientos administrativos excesivamente
complejos. Las mejoras en la gestión del sector público favorecen la introducción de remuneraciones
basadas en los resultados, políticas de personal más flexibles y procedimientos administrativos
simplificados.

• Creación de mercados internos en los servicios públicos [84,91 y 103]: el Reino Unido y otros países
europeos recurren a mecanismos de pago al prestador para crear mercados públicos o internos. De ese
modo, se estimula a los prestadores a mejorar la calidad y eficacia al competir por la preferencia de los
pacientes. Los mercados internos brindan a los usuarios la posibilidad de elegir y pueden proporcionar
incentivos financieros a los dispensadores de atención sanitaria pública.

1.2 Preguntas relativas a las funciones públicas y privadas

En el presente documento se intenta dar respuesta a siete preguntas relativas a las funciones que
corresponden a los sectores público y privado:

1. ¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y en qué se diferencia de otros mercados?

2. ¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico?

3. ¿En qué consiste la actual combinación de las funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos?

4. ¿Pueden los mecanismos del mercado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el acceso a los
medicamentos esenciales en el sector público?

5. ¿Qué mecanismos promueven más eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de

los medicamentos en el sector privado?

6. ¿Qué función debe desempeñar el Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas?

7. ¿Qué aptitudes se necesitan para regular unas funciones cambiantes y cómo pueden mejorarse esas
aptitudes?

Las preguntas se examinan por orden. En la sección 2 se analiza la naturaleza de los mercados
farmacéuticos. Ese análisis pone de manifiesto que los mercados farmacéuticos se diferencian de los de
otros productos y servicios en general, y que se requiere la intervención estatal para que funcionen
eficazmente. En la sección 3 se exponen las responsabilidades esenciales del Estado en el sector
farmacéutico. En la sección 4 se examina la combinación de funciones públicas y privadas predominante
actualmente en los mercados farmacéuticos mundiales. En la sección 5 se analizan los mecanismos privados
aplicables al suministro público de medicamentos. En la sección 6 se estudian los mecanismos que permiten
atender las necesidades sanitarias a través del sector privado. En la sección 7 se sopesan los argumentos y
datos relativos a la función del Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas. En la sección 8 se
consideran las repercusiones de la reforma de las funciones públicas y privadas para el Estado, y en
particular la capacidad de éste para gestionar las nuevas funciones y el proceso de cambio. Por último, en
la sección 9 se presentan las conclusiones.

En lo que queda de la presente sección se examinan más a fondo el contexto de las funciones públicas y
privadas en el sector farmacéutico y los principios que permiten evaluar el desempeño de esas funciones.

El contexto del cambio

El examen de las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico se lleva a cabo en el contexto de
tres secciones estrechamente vinculadas: las relativas a la reforma del sector sanitario, al replanteamiento
de la función del Estado y a la globalización.

Reforma del sector sanitario

Los programas de reforma del sector farmacéutico han de tener en cuenta lo que ocurre en el sector sanitario
en general. En ese contexto, es indispensable separar los principios y objetivos de la reforma sanitaria de
los medios alternativos de reforma.

Por “reforma” se entiende un cambio en el sentido de la mejora. Los principios de la reforma sanitaria
comprenden el acceso universal a los servicios de salud esenciales, la solidaridad y el pluralismo que
permita a los individuos elegir entre diversas opciones de servicios [5]. Sobre esa base, los objetivos de la
reforma sanitaria son la equidad de acceso, la calidad de los servicios, la eficiencia y la aceptabilidad para
los usuarios. Para alcanzar esos objetivos se introducen reformas en la organización, financiación,
prestación y reglamentación de los servicios de salud.

En muchos países, las autoridades sanitarias tratan activamente de hallar fórmulas para potenciar la función
de los prestadores no estatales y colaborar más eficazmente con el sector privado. Además, las variaciones
en la combinación de funciones públicas y privadas son parte de un conjunto más amplio de medidas para
la reforma del sector sanitario, algunas de las cuales pueden ser las siguientes [26]:

• mejorar el funcionamiento de la administración pública (por ejemplo, mediante la reducción de plantillas,

la revisión de escalas salariales y el establecimiento de métodos más precisos de descripción de funciones
y evaluación del personal);

• adoptar medidas de descentralización, tanto a favor de la administración local como mediante el

establecimiento de organismos autónomos;

• mejorar el funcionamiento de los ministerios de salud mediante su reestructuración orgánica y el

fortalecimiento de la gestión;

• ampliar las opciones de financiación sanitaria (tarifas de usuarios, financiación comunitaria, etc.);

• introducir la competencia regulada.

Así pues, la privatización, la descentralización y otros cambios similares figuran entre los medios de que
disponen los gobiernos para aplicar las reformas sanitarias; sin embargo, no se debe considerar que esas
medidas constituyan el objetivo de la reforma.

Replanteamiento de la función del Estado

El debate sobre la función que corresponde al Estado frente al sector privado tiene raíces antiguas y
profundas, pero desde el decenio de 1980 ha cobrado importancia con el surgimiento del “nuevo derecho”,
que reserva sin vacilar una función reducida al Estado, y la incapacidad de las economías de planificación
centralizada para garantizar la seguridad económica de sus poblaciones. Los fuertes gobiernos de algunos
países de Europa y América del Norte han hecho retroceder sistemáticamente los límites del Estado,
privatizando numerosas industrias estatales y reorganizando el Estado de bienestar y la propia función de
gobierno. Los efectos plenos de esas reformas y su repercusión en la prestación de servicios y en el bienestar
de la población están apenas empezando a manifestarse [100].

Los países de ingresos medianos y bajos han revisado también la función del Estado. En las antiguas
economías de planificación centralizada, los principios del mercado se adoptaron frecuentemente con gran
entusiasmo, y se produjo una privatización muy rápida. Otros muchos países de ingresos bajos y medianos
se vieron empujados, tanto por las limitaciones fiscales como por las condiciones impuestas por los
donantes, a adoptar un conjunto de medidas que convirtieron al sector privado en el motor central del
crecimiento y redujeron la participación del sector público en todos los aspectos de la economía.
Aunque en un principio la privatización tenía como objetivo las empresas de propiedad estatal, los sectores
sociales se han visto incorporados de modo creciente en el debate. En esos sectores, la privatización directa
rara vez ha parecido apropiada. En su lugar, los gobiernos de todo el mundo han preferido ensayar una
mayor utilización de medidas contractuales y la introducción de mecanismos de mercado en el sector
público [92,103 y 115]. En muchos países, el interés por las funciones relativas de los sectores público y
privado en la asistencia sanitaria ha merecido la atención del gran número de prestadores privados existentes
y ha suscitado debates relativos tanto a la calidad y eficiencia de sus servicios como a las consecuencias de
sus prácticas para la equidad.

La globalización y sus repercusiones en el sector farmacéutico

El replanteamiento de las funciones públicas y privadas tiene lugar en un momento en que el sector
farmacéutico está ya experimentando una importante transición [40].

Protección de la propiedad intelectual

Las negociaciones de la Ronda Uruguay del GATT dieron como resultado la extensión de la protección
mediante patente a todo el mundo. Las empresas que realizan investigaciones sostienen que esa protección
estimulará aún más la labor investigadora y favorecerá las inversiones extranjeras directas y la transferencia
de tecnología a países carentes de un sector farmacéutico innovador. Sin embargo, las industrias locales
que anteriormente disfrutaban una situación de prosperidad alegan que la falta de competencia dará por
resultado un aumento de los precios de los nuevos fármacos y que se importarán los medicamentos en lugar
de fabricarlos localmente [29,40].

Globalización de la economía mundial

La proliferación de zonas de libre comercio ha facilitado considerablemente la importación de productos.

Muchos países han suprimido recientemente estructuras arancelarias que desde hacía largo tiempo
protegían la industria manufacturera local (véase el recuadro 1). Asimismo, cada vez son mayores los
esfuerzos (como por ejemplo, la Conferencia Internacional sobre Armonización) desplegados para
armonizar las normas de calidad, seguridad y eficacia, lo que contribuirá aún más a la globalización.

Recuadro 1. Liberalización y desreglamentación del comercio: efectos en el sector farmacéutico de

América Latina [61]

En América Latina está llegando lentamente a su fin un largo período de crecimiento autárquico durante
el cual el comportamiento de las empresas e instituciones ha obedecido a las señales del mercado interior
y a los incentivos de una política de sustitución de las importaciones. La liberalización del comercio, la
desreglamentación del mercado, la privatización y una gestión más cuidadosa de los ingresos fiscales y de
la cuenta de transacciones exteriores están provocando cambios transcendentales. En su mayoría, los
gobiernos de América Latina no son partidarios de utilizar los aranceles para fortalecer las ramas de
producción nacionales, en el convencimiento de que las fuerzas del mercado impondrán un ritmo más
rápido de modernización y mejora de la producción interna. El sector sanitario no está en modo alguno
exento de esos cambios. Las políticas de sustitución de las importaciones han permitido a países tales como
la Argentina, el Brasil y México desarrollar sólidas industrias farmacéuticas y químicas; en la Argentina,
las empresas nacionales han suministrado no menos del 55% del consumo interno de medicamentos
finales. Ese porcentaje es del 20% al 25% en los casos del Brasil y de México, donde las fíliales locales de
empresas multinacionales ejercen el control de gran parte del mercado. Esos tres países han producido
aproximadamente del 25% al 40% de las materias primas intermedias del sector farmacéutico. Durante el
período de posguerra, el marco institucional de la industria farmacéutica de la Argentina, el Brasil y
México se caracterizó por los tres rasgos básicos siguientes:

• falta de protección plena mediante patente;

• aplicación de elevados derechos de importación a las materias primas farmacéuticas;
• concesión de ventajas a las empresas locales en el registro de los productos.

Como resultado, las pequeñas y medianas empresas familiares de propiedad local tuvieron una rápida
expansión durante el período de 1950 a 1980. En el decenio de 1980 se adoptaron una serie de medidas de
reforma estructural en esos países que cambiaron radicalmente el marco institucional:

• se introdujeron las patentes de productos, en gran medida a causa de los Acuerdos del GATT;

• la liberalización del comercio y la desreglamentación del mercado afectaron a los precios del sector
farmacéutico y redujeron las ventajas en materia de registro concedidas anteriormente a los fabricantes
locales.

Aunque esas reformas deberían haber ocasionado una mayor competencia en el mercado farmacéutico, el
precio de los medicamentos ha aumentado con rapidez en los últimos años. Entre 1998 y 1992, los precios
reales de los medicamentos aumentaron en un 16,6%, un 24,2% y un 44,5% en la Argentina, el Brasil y
México, respectivamente. El impacto de esos aumentos de precio en la asequibilidad y en los sistemas de
seguridad social no ha sido aún plenamente evaluado.

La composición y el comportamiento de la industria también cambian; las empresas locales ya no atienden

sus propias necesidades mediante la producción en pequeña escala de materias primas, sino que prefieren
importarlas. Los acuerdos de concesión de licencias entre sociedades locales y grandes empresas
multinacionales se han hecho más frecuentes. No están claros los efectos que esos cambios tendrán a largo
plazo en la disponibilidad de productos genéricos y en los precios de los medicamentos en el mercado.

Consolidación de la industria

Durante el decenio de 1990, se ha producido una oleada de fusiones, adquisiciones y alianzas estratégicas
entre empresas farmacéuticas. Ese proceso de consolidación ha ido acompañado de una racionalización de
las operaciones, en particular del cierre y concentración de centros de investigación.

Productos genéricos

El final de la protección mediante patente de muchos medicamentos de costo elevado ha cambiado también
la fisonomía de la industria, al aumentar la importancia de los productos genéricos, incluso para las
empresas multinacionales. En la actualidad, casi todas las grandes empresas tienen líneas de productos
genéricos.

1.4 Principios para evaluar las funciones públicas y privadas

Las funciones desempeñadas por los sectores público y privado en el sector farmacéutico han de
considerarse tanto en el contexto de la importancia que un país determinado conceda a la solidaridad en la
atención de salud como en el marco de las metas generales de las políticas farmacéuticas nacionales.

Solidaridad

Las diferencias existentes entre unos países y otros respecto a la obligación de financiar y distribuir los
medicamentos reflejan en parte sus distintos valores sociales [45]. En algunas sociedades se concede gran
importancia a la libertad individual y se considera que el mercado es el medio más apropiado para distribuir
los bienes, e incluso servicios esenciales tales como la atención sanitaria y farmacéutica. En otras
sociedades se concede una importancia mucho mayor al bienestar de la comunidad en su conjunto y se
tiende a asignar al Estado una función mucho más destacada en la producción y distribución de bienes.

Aunque cabe adoptar un enfoque individualista respecto de muchos de esos bienes, en el caso de la atención
de salud y los medicamentos esenciales existen sólidos argumentos éticos y pragmáticos a favor de un
enfoque basado preferentemente en el bienestar colectivo y la solidaridad [22].

• Algunos argumentos éticos:

- equidad significa imparcialidad, y la atención de salud debe dispensarse en función de la necesidad;

- la salud, la asistencia sanitaria y el acceso a los medicamentos esenciales son derechos humanos básicos
que todos deben poder ejercer.

• Algunos argumentos pragmáticos:

- restar importancia a la equidad es socialmente desestabilizador;

- poner en peligro la salud de los menos favorecidos tendrá efectos indirectos en todos los miembros de la
sociedad;

- desatender la asistencia sanitaria de parte de la población irá en detrimento de la productividad a largo

plazo

La solidaridad reconoce la interdependencia de las vidas de la población [24]. Las políticas aplicadas en el
sector farmacéutico comprometen la salud de la nación si no tienen en cuenta esa interdependencia.

Objetivos de las políticas farmacéuticas nacionales

El objetivo central de toda política farmacéutica nacional es asegurar el acceso a medicamentos inocuos,
eficaces y de buena calidad, y su uso racional.

En consecuencia, las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben tener los
objetivos siguientes:

• asegurar el acceso equitativo a los medicamentos y, en particular, a los medicamentos esenciales;

• asegurar el aprovechamiento eficaz de los recursos para medicamentos;

• promover el uso racional de los medicamentos tanto en el sector público como en el privado;

• velar por el cumplimiento de las normas de calidad, en ambos sectores.

Acceso equitativo

Las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben asegurar el acceso
equitativo a los medicamentos y, en particular, a los medicamentos esenciales.
La equidad da respuesta a dos preguntas - ¿quién paga?, ¿quién se beneficia? - y es reflejo del principio de
solidaridad en virtud del cual la atención de salud debe dispensarse en función de las necesidades y
financiarse de acuerdo con la capacidad económica [114]. Desde una perspectiva de salud pública, este
principio es fundamental en la consideración de las funciones públicas y privadas.

La equidad puede examinarse desde varias perspectivas diferentes [77], pero las más importantes para el
sector farmacéutico son las siguientes:

• ¿Quién paga? Las contribuciones deben guardar proporción con la capacidad económica. En
consecuencia, los ricos deben aportar más que los pobres.

• ¿Quién se beneficia? Los más necesitados deben beneficiarse en mayor medida que los menos necesitados.
El acceso equitativo consiste en que los medicamentos esenciales estén a disposición y al alcance de todos
cuando los necesiten.

El costo financiero de la asistencia comprende el costo del tiempo y de los desplazamientos y los gastos en
medicamentos. Para que los medicamentos sean económicamente accesibles, la suma total de esos costos
no debe constituir una carga excesiva para una familia. La accesibilidad geográfica consiste en la
disponibilidad de la totalidad de los medicamentos esenciales en todo el país.

Al evaluar si existe un acceso verdaderamente equitativo a los medicamentos, las autoridades han de
formular la pregunta siguiente: “Cuando una persona de cualquier clase social está enferma y necesita un
medicamento, ¿recibe una cantidad adecuada de un producto terapéutico a un costo que no resulte una carga
excesiva para la familia?”

Tanto las políticas que aumentan el acceso en el sector público como las que mejoran la asequibilidad y
disponibilidad de medicamentos a través del sector privado contribuyen indistintamente al acceso
equitativo.

Aprovechamiento eficaz de los recursos

Las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben asegurar el

aprovechamiento eficaz de los recursos para medicamentos.

La eficacia guarda relación con el costo de fabricación de un producto determinado, y aumenta (en cuanto
“eficacia técnica”) cuando se obtiene una mayor producción por el mismo costo o cuando la misma
producción puede obtenerse con un costo menor.

Con frecuencia se afirma que el sector privado es “más eficaz” que el sector público. Sin embargo, la
eficacia del sector privado no es un factor garantizado e incuestionable. Es poco probable que las fuerzas
del mercado produzcan resultados eficaces cuando existe poca o ninguna competencia. Por ejemplo, si los
consumidores pueden obtener medicamentos únicamente en un establecimiento privado, los precios (y
posiblemente los costos) pueden aumentar y la calidad del servicio descender. El desequilibrio informativo
entre consumidores y proveedores de medicamentos puede también tener efectos desfavorables en la
eficacia.

El mejoramiento de la eficacia depende de la existencia de alternativas más idóneas y de las exigencias (en
general, de tipo competitivo) de flexibilidad y rendimiento que determinen la adopción de esas alternativas.
La labor reformadora debe tener como objetivo el establecimiento de esas condiciones de idoneidad tanto
en el sector público como en el privado.
Uso racional de los medicamentos

Las funciones públicas y privadas del ámbito farmacéutico deben promover el uso racional de los
medicamentos tanto en el sector público como en el privado.

Los problemas relacionados con el uso no racional de los medicamentos se han descrito ampliamente, en
general sobre la base de estudios realizados en el sector público. Entre esos problemas cabe citar la sobre
medicación general (polifarmacia), el uso excesivo de antibióticos y fármacos inyectables, la
infrautilización de productos eficaces tales como las sales de rehidratación oral, y la administración de
medicamentos peligrosos o ineficaces.

En el sector privado, esos problemas pueden verse acentuados por las fuertes presiones económicas, la falta
de información o la capacitación insuficiente. Los médicos en ejercicio pueden prescribir medicamentos en
cantidad excesiva, caros o inadecuados a causa de las expectativas percibidas en los pacientes, las
actividades promocionales de la industria farmacéutica o los beneficios que obtienen directamente al
despachar los medicamentos que han prescrito. Los establecimientos farmacéuticos privados pueden tratar
de aumentar al máximo sus ingresos con recomendaciones y despachos más costosos, en muchos casos
basándose en un conocimiento erróneo o insuficiente de los medicamentos que venden [113]. En cuanto a
los consumidores, los altos precios de los medicamentos y la falta de información dan lugar a prácticas de
automedicación ineficaces o nocivas, o a la adquisición de cantidades insuficientes de antibióticos y otros
medicamentos necesarios [37,52,53 y 66].

Los esfuerzos para promover el uso racional de los medicamentos han de combatir los obstáculos
económicos, informativos y sociales que se oponen al uso eficaz de esos productos.

Calidad de los medicamentos

Las funciones públicas y privadas del ámbito farmacéutico deben asegurar el cumplimiento de las normas
de calidad de los medicamentos, tanto en el sector público como en el privado.

La calidad de los medicamentos es un aspecto que ha de preocupar por igual en los sistemas público y
privado de suministro de medicamentos. El Estado ha de desempeñar una función central en el
establecimiento y la aplicación de normas de calidad, y esas normas deben ser uniformes en ambos sectores.
Las mismas normas de calidad son aplicables a los medicamentos suministrados a los servicios de salud
estatales y a los comercializados en el mercado privado. La buena marcha de las empresas farmacéuticas
consolidadas depende en parte de su reputación de calidad. Así pues, la industria privada tiene interés a
largo plazo en mantener sus niveles de calidad.
2. Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento

¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y qué lo diferencia de otros mercados?

Los medicamentos, que son un producto especial que puede salvar vidas y mejorar la salud si se utiliza
convenientemente y resultar perjudicial e incluso mortal si se usa de forma inadecuada, no solamente
constituyen costosos recursos de los servicios asistenciales, sino que su disponibilidad suele aumentar la
confianza en esos servicios. Aunque son frecuentes las prácticas de autoprescripción y autoadministración
de medicamentos, las causas de la eficacia de estos productos siguen siendo un misterio para el consumidor
medio. Así pues, no es sorprendente que el mercado farmacéutico se diferencie sustancialmente de otros
mercados.

En la presente sección se expone y analiza la estructura de los mercados farmacéuticos y se identifican sus
principales agentes, antes de examinar los aspectos en que se diferencian tanto de los mercados ordinarios
como de los sanitarios.

2.1 Sistemas de financiación y distribución de los medicamentos

En gran parte, el carácter especial de los mercados sanitarios se debe a la relación triangular existente entre
los consumidores, los dispensadores de atención de salud y los organismos que financian o pagan esa
atención (figura 1). No es frecuente que los pacientes paguen directamente la asistencia sanitaria; más bien,
pagan impuestos al Estado o primas a una compañía de seguros que, a su vez, distribuye fondos a los
prestadores. En la mayoría de los mercados ordinarios, los precios desempeñan una función fundamental,
ya que emiten señales tanto para los consumidores como para los proveedores. La demanda de los
consumidores será mayor si los precios bajan, y menor si suben. Como los pacientes no suelen sufragar el
costo total de la atención en los mercados sanitarios, los precios no pueden desempeñar la misma función
fundamental de equilibrar la oferta y la demanda.

Aunque en casi todos los países existen algunos sistemas de “pago a terceros”, suelen ser mucho menos
frecuentes en los países más pobres, donde los consumidores siguen pagando directamente de su bolsillo
una cantidad sustancial de asistencia sanitaria. En consecuencia, los problemas existentes en países con
planes de seguro importantes son de un tipo muy diferente a los que encontramos en países en que la
cobertura de tales planes es limitada. En los países con seguros generalizados, uno de los principales
motivos de preocupación suele ser la contención de los costos, mientras que en los países con una cobertura
de seguro muy limitada se presta mucha más atención a la cuestión de la accesibilidad.

Esa relación triangular existe también en el mercado farmacéutico. En muchos casos, los pacientes no pagan
el precio íntegro de los medicamentos o, si lo pagan, les es reembolsado posteriormente por un plan de
seguro.
Figura 1. Usuarios, pagadores y dispensadores de asistencia sanitaria (adaptado de [81,122])

Muchas reformas emprendidas en países de la OCDE se han basado en la separación de la financiación y

la prestación de la asistencia sanitaria [34 y 103]. Para mejorar la eficacia, los Gobiernos han tratado de
fomentar una mayor competencia entre los dispensadores, tanto públicos como privados. Sin embargo, el
Estado ha conservado el control financiero. La competencia se considera más importante que el hecho en
sí de que la propiedad sea pública o privada.

La separación de las funciones de financiación y distribución es también significativa en el sector

farmacéutico (cuadro 1).

La financiación pública se basa en presupuestos gubernamentales (centrales, regionales y locales) y planes

de seguro médico obligatorio. La financiación privada comprende pagos directos de los individuos y las
familias, seguros médicos privados, planes comunitarios de suministro de medicamentos, cooperativas,
programas de empleadores y financiación a través de otras entidades no gubernamentales.

La distribución pública puede consistir en la distribución al por mayor y el despacho al por menor
efectuados por servicios estatales de salud y suministro de medicamentos, así como en la distribución a
través de empresas de propiedad estatal (corporaciones estatales). En la distribución privada intervienen
empresas comerciales privadas de venta al por mayor y al por menor y servicios no comerciales de
suministro de medicamentos esenciales.

Cuadro 1. Sistemas de financiación y distribución de medicamentos

Distribución/financiación Pública Privada

Pública 1) Suministro de los DSM 2) Numerosos sistemas de reembolso del seguro

centrales estatales a los médico y sistemas de suministro de
prestadores públicos medicamentos mediante contratistas externos

Privada 3) Aplicación de tarifas a los 4) Sistemas totalmente privados

usuarios de servicios de
salud estatales

Adaptado de [13]
Las cuatro casillas del cuadro 1 representan cuatro modelos básicos de financiación y distribución
farmacéuticas, cada uno de ellos con sus propias ventajas e inconvenientes.

Sistema centralizado totalmente público (modelo 1)

Los medicamentos son financiados, adquiridos y distribuidos por un servicio estatal centralizado. Este ha
sido el sistema habitualmente utilizado en muchos países de África, Asia, Europa y América Latina.

Es posible que los incentivos de este sistema resulten insuficientes para que el distribuidor adopte prácticas
técnicamente eficaces, al tiempo que el presupuesto estatal limita el gasto total en medicamentos. Por otra
parte, la participación del Estado en la financiación y la distribución supone que los sistemas totalmente
públicos sean potencialmente muy equitativos, y el poder de monopsonio (“comprador único”) en la compra
permite adquirir los medicamentos a bajo costo.

Sistema de reembolso del seguro social de enfermedad (modelo 2)

El costo de los medicamentos suministrados a través de farmacias privadas se reembolsa a esas farmacias
o a los propios pacientes con fondos públicos procedentes de los presupuestos centrales o las primas de
seguros médicos sociales. En los últimos años se ha adoptado ese método en numerosos sistemas de
distribución de medicamentos de Europa Occidental, América del Norte y Australia. También se incluyen
en ese modelo los sistemas de suministro de medicamentos financiados públicamente y que en su mayor
parte se ceden en contrato al sector privado.

El modelo puede contener algunas ventajas de la supuesta mayor eficacia del sector privado en la
distribución, pero probablemente a cambio de gastos administrativos más elevados. Las limitaciones
financieras pueden constituir asimismo un problema.

Pago de tarifas por los usuarios en los servicios de salud estatales (modelo 3)

Los depósitos estatales de suministros médicos o las empresas mayoristas de propiedad estatal suministran
los medicamentos, y los servicios de salud públicos los despachan, pero son los pacientes quiénes pagan su
costo (total o parcial). Este es el modelo seguido durante algún tiempo en muchas de las antiguas economías
de planificación central. En el decenio de 1990, este sistema ha sido utilizado por China y por los servicios
de salud estatales de África, Asia y América Latina que han introducido el pago de tarifas por los usuarios
de medicamentos.

Pocos países en desarrollo logran recaudar cantidades sustanciales mediante tales sistemas de pago de
tarifas por los pacientes [30], aunque las cantidades obtenidas pueden tener un impacto positivo que no
guarda proporción con su cuantía. Con frecuencia, esos sistemas tienen efectos negativos en la equidad
[45]. En el sector farmacéutico, un aspecto especialmente preocupante es la influencia en el uso racional de
los medicamentos. El hecho de que los dispensadores tengan un incentivo financiero directo para prescribir
medicamentos en mayor cantidad o más caros puede ir en detrimento de ese uso racional.

Sistemas totalmente privados (modelo 4)

Los pacientes pagan el costo íntegro de los medicamentos, adquiridos a las farmacias minoristas y los
vendedores privados que existen ya en casi todos los países del mundo y que representan en algunos casos
más del 90% de la distribución de medicamentos. Es probable que la mayor parte de las ventas de
medicamentos sin receta se encuadre en este modelo totalmente privado. Si se exceptúan las economías de
mercado con altos niveles de seguros médicos sociales y privados, este modelo representa probablemente
la principal forma de pago de los medicamentos de venta con receta en la mayor parte de los países.
El sistema totalmente privado puede ser eficaz desde el punto de vista técnico, pero no lo es tanto desde el
punto de vista terapéutico. Aunque el incentivo de los beneficios puede propiciar el suministro de
medicamentos al paciente por los proveedores privados a bajo costo, suelen plantearse serios problemas
debidos a la entrega de fármacos de baja calidad o inadecuados y la administración incompleta de
tratamientos. Esos problemas suponen que el costo puede ser elevado en comparación con las ventajas
sanitarias obtenidas. Asimismo, es probable que un sistema totalmente privado haga difícil el acceso de los
pacientes con bajos ingresos que no pueden pagar los medicamentos.

Sistemas mixtos

La mayor parte de los países tienen en funcionamiento una combinación de dos o más de esos modelos. La
financiación del suministro privado existe en mayor o menor medida en casi todos los países. A causa del
enfoque plural que numerosos países adoptan actualmente en la prestación y financiación de la atención de
salud es posible hallar modelos diferentes para los distintos grupos de población. Por ejemplo, es posible
que se utilicen la financiación y el suministro totalmente públicos para la población con menos recursos
económicos y el tratamiento de las enfermedades transmisibles; el seguro social de enfermedad, para los
funcionarios y las personas que tienen una relación formal de trabajo; y el modelo totalmente privado, para
los grupos de población y las categorías de medicamentos no cubiertos por los otros sistemas.

2.2 El mercado farmacéutico: estructuras y agentes

En la mayoría de los países, el mercado farmacéutico consiste en una compleja y heterogénea diversidad
de entidades, organizaciones, empresas y particulares. Dentro del sistema de suministros farmacéuticos
existen varios subsistemas, en particular los relacionados con el desarrollo, la reglamentación, la
producción, la distribución, la prescripción y el despacho de medicamentos (cuadro 2). En las diferentes
etapas de ese proceso intervienen distintos agentes - o partes interesadas - que pueden pertenecer al sector
público y al sector privado, lucrativo o no. La acción reguladora del Gobierno puede orientarse a cualquiera
de esos puntos diferentes del sistema de suministro o a todos ellos, lo que hace extraordinariamente
complejas las modalidades de reglamentación.

Cuadro 2. Agentes públicos y privados del mercado farmacéutico

Función Sector público Sector privado no Sector privado lucrativo
lucrativo

Política farmacéutica • Ministerio de Salud • Asociaciones • Empresas farmacéuticas

nacional (punto focal) profesionales • Dispensadores de atención
ß • Otros ministerios • Grupos de consumidores sanitaria
• Dispensadores de
atención sanitaria

Desarrollo de • Institutos nacionales de • Universidades privadas • Empresas farmacéuticas de

medicamentos investigación • Fundaciones privadas investigación
ß • Subvenciones oficiales • Institutos de
de investigación investigación
• Universidades estatales

Registro de • Organismo nacional de • Organizaciones de • Determinados servicios

medicamentos y inspección de consumidores (p.ej., de contratados (p.ej., para
reglamentación medicamentos promoción de la pruebas de inspección de la
farmacéutica vigilancia) calidad)
ß
Producción/ • Monopolios de • Producción de • Fábricas locales de
importación importación estatales medicamentos esenciales empresas multinacionales
ß • Producción estatal sin fines lucrativos • Fábricas de propiedad local
• Depósitos centrales de • Servicios de
suministros médicos medicamentos esenciales
de ONG y misiones

Distribución al por • Depósitos centrales de • Servicios de suministro • Mayoristas privados a gran

mayor suministros médicos de medicamentos escala
ß • Mayoristas estatales esenciales de ONG y • Mayoristas privados
• Distribución regional misiones paralelos

Información • Formulario nacional y • Centros de información • Medios informativos

farmacológica directrices de farmacológica • Industria farmacéutica
ß tratamiento • Grupos de consumidores
• Centros de información
farmacológica de
hospitales y
universidades

Prescripción y • Hospitales públicos • Hospitales de misiones • Hospitales privados

asesoramiento • Centros de salud y • Dispensarios de • Dispensarios privados
ß dispensarios públicos misiones • Agentes de salud
• Farmacias estatales • Agentes de salud comunitarios con pago de
• Agentes de salud comunitarios honorarios por los pacientes
comunitarios con • Personal auxiliar
financiación pública
Despacho y venta al • Farmacias
por menor • Clínicos dispensadores
ß • Otros distribuidores de
medicamentos

Consumo por la Familias y consumidores

población

Desarrollo y producción de medicamentos

Las empresas de fabricación de medicamentos pueden o no participar en investigaciones innovadoras.

Asimismo, pueden ser de propiedad enteramente local o pertenecer a sociedades multinacionales, o ser de
propiedad parcialmente local y parcialmente multinacional. Existen pocos casos de ONG productoras de
medicamentos, tales como Gonoshasthya Kendra Pharmaceuticals en Bangladesh.

La naturaleza de la empresa fabricante determinará su actitud ante las políticas encaminadas a cambiar las
funciones públicas y privadas. Así, la industria internacional basada en la investigación se opone
firmemente al control de los precios, ya que su rentabilidad depende del lanzamiento de productos
innovadores a precios competitivos. En cambio, las medidas de control de los precios pueden resultar menos
problemáticas para las empresas locales que fabrican productos genéricos, por llevar a cabo su actividad en
un mercado moderadamente competitivo. Las actitudes hacia las prácticas adecuadas de fabricación pueden
también ser muy diferentes entre unos agentes y otros.

Organismos de reglamentación farmacéutica

En general, el punto de referencia central para la reglamentación será un organismo nacional de

reglamentación farmacéutica. Tal organismo suele comprender un departamento que se encarga de la
evaluación, el registro y el control de las normas de producción, importación y comercialización de los
medicamentos, una división de inspección y laboratorios de control de la calidad. Sin embargo, es bastante
frecuente que algunas de esas funciones se deleguen formal e informalmente en otras organizaciones. En
los Estados Unidos de América, una organización privada sin fines lucrativos tiene a su cargo el
establecimiento de las normas farmacéuticas que aplica posteriormente la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) [4]. En Sri Lanka, el comité que aprueba los productos farmacéuticos tiene su sede
en el Departamento de Farmacología de la Universidad de Colombo [117].

Además de esas organizaciones que ejercen funciones oficiales de reglamentación, las organizaciones de
consumidores, los medios de comunicación, las organizaciones profesionales, las asociaciones de
fabricantes y comerciantes y, cuando procede, los planes de seguro pueden contribuir decisivamente a
asegurar la eficacia de la reglamentación. Todos esos grupos tienen interés en cooperar. Aunque pueden
tener puntos de vista muy diferentes sobre el tipo de reglamentación adecuado, comparten el deseo de un
marco normativo claro y eficaz. La desreglamentación se considera a veces útil para favorecer al sector
farmacéutico privado, pero en la práctica puede socavar la credibilidad de ese sector y dar lugar a una
competencia incontrolable entre proveedores no calificados.

Empresas de venta al por mayor de medicamentos

Las empresas de venta al por mayor de medicamentos pueden también ser de propiedad pública o privada.
En el primer caso, pueden ocupar una posición de monopolio total o parcial. Asimismo, varias
organizaciones sin fines lucrativos realizan operaciones de venta al por mayor de medicamentos (recuadro
2).
Información farmacológica y prescriptores y vendedores al por menor de medicamentos

Los medicamentos pueden ser prescritos por una gran diversidad de personas, desde especialistas
debidamente calificados de hospitales hasta curanderos sin autorización. Los establecimientos de venta al
por menor pueden estar a cargo de farmacéuticos calificados, ayudantes o técnicos de farmacia, o
vendedores sin formación. En los países en que se aplican tarifas a los usuarios en el sector asistencial
público, se ha observado una expansión de las “farmacias polivalentes”, en las que trabajan médicos,
ayudantes clínicos o enfermeras, tanto para prescribir como para suministrar medicamentos [15].

Asimismo, los sistemas asistenciales públicos mal gestionados o insuficientemente financiados pueden
experimentar “filtraciones” de medicamentos. Así, en varios países no es raro que funcionarios que trabajan
por cuenta propia vendan medicamentos costeados con fondos públicos [7].

Organizaciones no gubernamentales

Las ONG - conocidas a veces como “tercer sector” - desempeñan una función importante en la financiación
y prestación de los servicios de salud en muchos países. La proporción de servicios de salud y
financiamiento sanitario proporcionados a través del sector sanitario privado no lucrativo varía
considerablemente entre unos países y otros, pero en los países de bajos ingresos puede llegar a representar
el 50% de los servicios terapéuticos [13, 44]. La India (Community Development Medicinal Unit), Kenya
(MEDS), Nepal, Nigeria (CHANPHARM) y Uganda (Joint Medical Stores) son algunos de los países en
que las ONG prestan servicios de suministro de medicamentos esenciales. En el recuadro 2 se expone el
origen y funcionamiento de MEDS en Kenya.

Además de intervenir directamente en la financiación y prestación de servicios, los agentes del “tercer
sector”, entre los que se cuentan también organizaciones de consumidores, asociaciones de comerciantes y
agrupaciones profesionales, pueden influir decisivamente en el marco normativo y reglamentario. La labor
de presión de tales organizaciones puede tener efectos en la política gubernamental y la legislación.
Mediante la adopción de códigos de conducta voluntarios pueden influir en el comportamiento de sus
representados. Por último, pueden desempeñar una función fiscalizadora, al vigilar la aplicación de las
políticas y disposiciones.

Así pues, no sólo es importante examinar si los agentes del mercado farmacéutico son de propiedad pública
o privada, sino también observar más de cerca sus aptitudes, conocimientos técnicos, motivación (lucrativa
o no lucrativa) y el entorno inmediato en que actúan.

Disfunciones del mercado farmacéutico

Tradicionalmente, la participación del Estado en el mercado farmacéutico ha sido mucho más amplia que
en los mercados de la mayoría de los demás productos. Aparte de la amplitud de esa intervención estatal,
importa la forma que adopte. La acción estatal puede consistir en informar, reglamentar, asignar mandatos,
financiar y suministrar [85]. Como muchos gobiernos estudian la posibilidad de modificar las funciones
respectivas de los sectores público y privado, merece la pena analizar las razones en que se basan las
diferentes intervenciones estatales. La teoría económica constituye un marco idóneo para ello.

Según la doctrina económica, en los “mercados perfectos”, los compradores y vendedores bien dispuestos
deben tener libertad para realizar sus transacciones sin intervención estatal, ya que el mercado propiciará
la solución óptima. Sin embargo, rara vez se cumplen plenamente las condiciones necesarias para un
mercado perfecto, y es probable que los mercados farmacéuticos se vean afectados por disfunciones. A
continuación se examinan las principales formas que pueden adoptar esas disfunciones del mercado
farmacéutico, junto con las posibles respuestas de los gobiernos.
Recuadro 2. La Misión de Medicamentos y Suministros Esenciales (MEDS): servicio de suministro
de medicamentos esenciales de una ONG en África oriental

Servicios farmacéuticos de las ONG

Desde finales del decenio de 1970, coincidiendo con la introducción del concepto de medicamentos
esenciales por la OMS, las asociaciones sanitarias de misiones empezaron en algunos países a organizar
servicios de suministro de medicamentos esenciales. En general, los servicios de medicamentos esenciales
de las ONG elaboran su propia lista de medicamentos esenciales, basada en la lista modelo de la OMS, y
se atienen estrictamente a ella. Las ONG obtienen los medicamentos a través del correspondiente
organismo autónomo nacional (si existe), de proveedores externos o de los fabricantes locales. La
financiación suele proceder de una combinación de donaciones externas y locales y pagos de usuarios.

A pesar de algunas dificultades de financiamiento y organización, los servicios de medicamentos

esenciales de las ONG han sido, en general, muy eficaces. Los problemas surgidos se han debido a
devaluaciones monetarias repentinas, que han desorganizado temporalmente el suministro, y a dificultades
de algunas organizaciones para controlar la calidad de los medicamentos.

El ejemplo de la MEDS [70 y 71]

El programa Misión de Medicamentos y Suministros Esenciales fue establecido en 1986 por dos
organizaciones religiosas de Kenya, la Secretaría Católica y la Asociación Sanitaria Cristiana, para
suministrar medicamentos esenciales de buena calidad y a un costo razonable a centros de salud
gestionados por organizaciones religiosas en todo el país. Esos centros constituyen aproximadamente el
36% de los servicios de salud rurales de Kenya.

La MEDS, que suministra medicamentos a más de 300 hospitales, centros de salud y dispensarios, ha sido
aprobada por el Ministerio de Salud del país, pero es independiente tanto de las organizaciones religiosas
que la crearon como del Gobierno. El programa ha sido financiado por organizaciones gubernamentales y
no gubernamentales de tres países europeos mediante un fondo rotatorio, por sus organizaciones
patrocinadoras de Kenya y por los usuarios que adquieren medicamentos. Asimismo, ha contado con
asesoramiento del Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.

Uno de los métodos de la MEDS para mantener bajos los precios de los medicamentos y constante su
suministro ha sido la compra en grandes cantidades a fabricantes locales; aproximadamente el 70% de los
productos farmacéuticos del programa son de origen local, y el porcentaje sena aún mayor si los precios
locales fuesen competitivos respecto de medicamentos de calidad comparable. El 30% de los
medicamentos se han importado de Zimbabwe y Europa (mediante el pago en divisas). El costo de los
medicamentos importados en Kenya se ha visto incrementado por el impuesto sobre el valor añadido y por
un gravamen del 1,5%, incluso en el caso de los medicamentos donados.

A principios de 1993 se produjo una situación grave al aplicarse inopinadamente al chelín keniano un
régimen de flotación libre, que dio lugar a aumentos inmediatos de los precios hasta en un 50%. La MEDS
trató de mantener su propia subida de precios en un 10% durante el mes siguiente, pero con notable
dificultad. Una de las medidas adoptadas consistió en imponer plazos de pagos de 30 días a los centros
receptores de suministros, por ser ese el plazo impuesto a la MEDS por importadores y mayoristas.

La compra en grandes cantidades ha hecho indispensable el mantenimiento de una importante

infraestructura de almacenamiento y distribución, además de operaciones de inspección de la calidad y
ventas a cuatro ONG internacionales, como mínimo, para sus actividades locales. Los 15 administradores
encargados de la gestión han contado con la asistencia de 15 almaceneros. Los hospitales y centros de
salud deben pagar un precio fijo por los costos de transporte en un plazo de 90 días. Cuando algún hospital
omite el pago de los medicamentos y los costos de transporte se rechazan sus nuevos pedidos hasta que
salde su deuda.

La MEDS ha proporcionado formación al personal del programa y de los centros de salud sobre el uso
racional de los medicamentos esenciales. La formación del personal de los centros de salud es
especialmente importante, ya que el éxito del programa depende de la utilización adecuada y eficaz de los
recursos farmacéuticos disponibles. Las actividades de formación, que en un principio se beneficiaron de
la ayuda del Ministerio de Salud y la financiación extranjera (ambas retiradas posteriormente), absorben
gran parte de los recursos de la Misión, y muchas de las necesidades de formación locales no llegan a
atenderse. En 1993, el equipo de formación del personal estaba integrado por nueve particulares, de los
que tres eran médicos; ese año se impartió formación a 227 personas. Según un ejercicio de evaluación de
1993, a raíz de las actividades de formación descendió el volumen de medicamentos consumidos por los
centros, y se reorientaron los pedidos hacia la lista de medicamentos esenciales.

Desequilibrio informativo

Cuando el objeto de comercio son repollos y caramelos, los productores, vendedores y consumidores
conocen por igual la calidad de los productos y su valor monetario. Sin embargo, cuando una parte en la
transacción conoce más que la otra respecto a la calidad del producto, se dan las condiciones para una
disfunción del mercado. En el sector farmacéutico es frecuente que el nivel de información sobre la calidad,
la inocuidad, la eficacia, el valor monetario y la idoneidad específica de los distintos medicamentos varíe
entre las partes que intervienen.

Amplitud de la disfunción del mercado

El desequilibrio (o asimetría) en la información constituye probablemente la forma más grave de disfunción

del mercado en el sector farmacéutico. Al igual que ocurre generalmente en el sector asistencial, el
consumidor (o paciente) suele tener menos conocimientos que el prescriptor o dispensador. Sin embargo,
existen también importantes diferencias de información entre otros agentes del sector.

Los tipos de problemas que se plantean en relación con la información son los siguientes:

• Eficacia de los medicamentos: la mayor parte de los agentes están peor informados que el fabricante
acerca de la eficacia del medicamento. Este problema se plantea en casi todos los contextos. Los
prescriptores y consumidores dependen necesariamente (al menos en parte) del fabricante para conocer los
efectos del medicamento.

• Calidad de los medicamentos: pueden plantearse importantes preguntas respecto a la calidad e inocuidad
del medicamento. Esta es una cuestión fundamental en países con organismos de reglamentación débiles
en que se comercializan frecuentemente medicamentos poco seguros.

• Idoneidad del medicamento: los pacientes suelen saber menos que el prescriptor acerca de la idoneidad
de determinados medicamentos para atender sus necesidades.

Consecuencias y respuestas

La desproporción entre los conocimientos del prescriptor o el dispensador y los del paciente permite a los
primeros dar consejos equívocos para aumentar sus beneficios. El desconocimiento de determinado
producto por parte del prescriptor puede dar lugar a prácticas de prescripción desacertadas. Algunos
fabricantes pueden sacar partido de ese desconocimiento facilitando información tergiversada, con objeto
de aumentar sus ventas y beneficios.

Para responder a esos problemas, los gobiernos poseen diversos instrumentos, como por ejemplo el
establecimiento de normas de calidad, la reglamentación de las prácticas de promoción (con el fin de
impedir las que facilitan información inexacta o tendenciosa), las actividades de información y capacitación
(orientadas tanto a los consumidores como a los prescriptores), el fortalecimiento de la ética profesional
para impedir la prescripción por motivos de lucro, y el establecimiento de un régimen de licencias y registro
para casi todos los que intervienen en el sector. Las asociaciones profesionales y de fabricantes de
medicamentos pueden también adoptar medidas, tales como códigos de conducta voluntarios, para prevenir
las consecuencias más graves de las diferencias de información.

Falta de competencia

Cuando los compradores o vendedores de un producto son muchos, las acciones de uno de ellos no afectan
a los demás. Sin embargo, si existen pocos compradores o vendedores, su pequeño número les permite
ejercer un poder de mercado, denominado poder de monopolio en el caso de los vendedores y poder de
monopsonio en el caso de los compradores. Ese poder de mercado permite a los vendedores fijar precios
más elevados que los aplicables en una situación de perfecta competencia.

Amplitud de la disfunción del mercado

A diferencia del sector asistencial en general, el sector farmacéutico experimenta importantes problemas
relacionados con la falta de competencia. A causa de los elevados costos de inversión iniciales, el promedio
de los costos de producción sólo se reduce cuando un medicamento se fabrica en grandes cantidades. Sin
embargo, en el comercio internacional rara vez existe un verdadero monopolio de ese tipo. En lugar de ello,
el poder de mercado se establece por los cauces siguientes:

- protección mediante patente, destinada a fomentar actividades de investigación y desarrollo;

- lealtad al nombre comercial, que es resultado de la comercialización y origina poder de mercado incluso
después de expirar la patente;

- segmentación del mercado, en especial mediante subclases terapéuticas;

- adquisición del control de los insumos fundamentales, con objeto de impedir la competencia eficaz de
otras empresas;

- connivencia implícita entre empresas, por ejemplo mediante la fijación de precios.

Según otro planteamiento, dadas las especiales características de los medicamentos, la competencia adopta
formas poco adecuadas. En particular, debido a la capacidad de salvar vidas de muchos medicamentos y al
hecho de que, en muchos países, los pacientes no pagan esos medicamentos directamente, es poco probable
que la verdadera competencia se base en los precios, sino más bien en la calidad de los productos, la
innovación y el conocimiento de las marcas.

Consecuencias y respuestas

La consecuencia más obvia de la falta de competencia son unos precios más elevados que los que cabría
esperar en un mercado competitivo. Las dos respuestas principales consisten en crear más competencia en
el mercado y reglamentar los precios o los beneficios. Ambas respuestas son observables en el mercado
farmacéutico. Los gobiernos han tratado de crear más competencia mediante la reglamentación de las
prácticas de promoción y la aplicación de políticas de sustitución por medicamentos genéricos. También
son frecuentes las medidas de control de los precios.

Externalidades

Los servicios de salud, por ejemplo los de inmunización y de tratamiento de la tuberculosis contagiosa o
las enfermedades de transmisión sexual, redundan en beneficio de sus usuarios, pero también conllevan
ventajas externas (denominadas “externalidades” por los economistas) para otras personas.

Amplitud de la disfunción del mercado

Las externalidades son muy corrientes en los sectores sanitario y farmacéutico, y se producen en el
tratamiento de todas las enfermedades transmisibles y la administración de vacunas contra esas
enfermedades.

Consecuencias y respuestas

Si la utilización de servicios con externalidades se rige por los principios del mercado, el nivel de
inmunización o tratamiento será inferior al adecuado desde una perspectiva social. La salud pública se
resentirá y es posible que aumenten los costos sanitarios tanto individuales como colectivos.

La respuesta habitual a ese problema es la subvención de los servicios con externalidades. Al reducir el
precio, al menos para algunos usuarios, el gobierno puede incrementar el consumo de un medicamento y,
de esa forma, impulsar la demanda. Ello no quiere decir exactamente que los productos con externalidades
hayan de ser gratuitos. El nivel idóneo de subvención dependerá del grado en que el consumo (no
subvencionado) quede por debajo del nivel óptimo.

Equidad

En sentido estricto, la equidad no es una forma de disfunción del mercado. En economía no existe el
postulado de que los mercados perfectos darán lugar a situaciones de equidad. Pero la equidad es un objetivo
de política prioritario de muchos gobiernos que orientan su acción hacia las poblaciones necesitadas y
desfavorecidas, aunque es posible que en la práctica no alcancen esa meta.

La equidad es asimismo un objetivo importante para algunas organizaciones privadas sin fines de lucro. En
el África subsahariana, los edificios de las misiones se han ubicado tradicionalmente en zonas rurales
remotas con objeto de atender a los más necesitados [44].

En general, las organizaciones privadas con fines de lucro no tienen como objetivo la equidad, y su
naturaleza comercial puede incluso estar reñida con la equidad económica y geográfica.

En el sector privado lucrativo se concede acceso a las preparaciones farmacéuticas sobre la base de la buena
disposición a pagar, y se deniega a los que no tienen capacidad para costear los medicamentos. Es más, los
proveedores privados con fines de lucro se establecen donde hay una mayor disposición a pagar, que suele
ser en las zonas urbanas. Así, las zonas rurales, más pobres, continuarán desatendidas.

Sin embargo, la población desfavorecida de muchos países depende de vendedores de medicamentos y

farmacéuticos privados con fines de lucro. Cabe preguntarse por las causas de esa situación.
• Los medicamentos pueden parecer menos caros en el sector privado. Los vendedores de
medicamentos del sector privado pueden tener más interés en vender sus productos en cantidades pequeñas
y asequibles, aunque los pacientes no se curarán sin un tratamiento completo e incluso pueden sufrir efectos
adversos (tales como una mayor farmacorresistencia).

• El acceso a los medicamentos del sector público es limitado. Aunque, en principio, el sector público
está en buenas condiciones para asegurar un acceso equitativo a los medicamentos, en la práctica las
presiones políticas y otros obstáculos a la eficacia estatal dan por resultado la inequidad. Por ejemplo, una
parte importante de los presupuestos farmacéuticos puede asignarse a hospitales urbanos de envío de casos
y no a dispensarios rurales. El resultado de ese enfoque, denominado a veces “ley de atención inversa”,
puede ser que los más necesitados reciban menos asistencia [17].

• Las personas buscarán dinero para pagar los medicamentos del sector privado si no tienen acceso
al sector público.Esta situación suele dar lugar al empréstito de dinero que puede tener efectos adversos y
duraderos en el bienestar de la familia.

El acceso equitativo a los medicamentos esenciales sólo puede lograrse mediante la subvención estatal de
los gastos farmacéuticos de los necesitados. El Estado puede optar por suministrar esos medicamentos
directamente o, de no ser así, por alguno de los diversos medios (tales como cupones o sistemas de
reembolso) que permitan destinar las subvenciones a las personas necesitadas que adquieran medicamentos
en establecimientos privados.

Asimismo, el Estado puede examinar fórmulas para lograr una distribución geográfica más equitativa del
sector lucrativo privado, por ejemplo mediante el ofrecimiento de incentivos o subvenciones por el
establecimiento en zonas más remotas. Esos incentivos tienen un costo, que es necesario comparar con el
costo que supondría para el Estado ampliar sus propios servicios y suministrar los medicamentos
directamente.

3. Responsabilidades esenciales del Estado

¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico?

Como se deduce de lo anteriormente expuesto, los mercados totalmente privados de preparaciones

farmacéuticas no suelen ser eficaces ni equitativos. Por ello, es necesario que los gobiernos mejoren el
funcionamiento de esos mercados mediante el establecimiento de un marco normativo y reglamentario
claro. Con independencia de la forma en que participe el sector privado en la financiación y distribución de
los medicamentos, corresponde al Estado asegurar el cumplimiento de un conjunto de funciones básicas.
Entre esas responsabilidades esenciales del Estado cabe citar la formulación de políticas, la reglamentación
farmacéutica, el establecimiento de normas provisionales, la seguridad del acceso a los medicamentos
esenciales y la promoción del uso racional de los medicamentos (Cuadro 3). Esas funciones constituyen el
nivel mínimo de responsabilidad que el Estado ha de asumir.

El Estado puede optar por no ejercer todas esas funciones directamente, y delegar algunas de ellas en otros
agentes del sector farmacéutico. Por ejemplo, los órganos profesionales pueden participar en el
establecimiento de modelos de enseñanza y la formulación de códigos de conducta. La conveniencia de que
el Estado delegue en otros partícipes cualquiera de las funciones expuestas más adelante dependerá de la
capacidad de los sectores público y privado y de la existencia de organismos debidamente calificados y
motivados. Con independencia de quién asuma esas funciones, incumbe al Estado velar por su
cumplimiento eficaz.

Formulación de políticas
Las políticas farmacéuticas nacionales son pautas de acción y constituyen un marco para la evolución del
sector farmacéutico [118]. En el contexto de la política sanitaria nacional (declarada o implícita), las
políticas farmacéuticas nacionales promueven el acceso a los medicamentos, su uso racional y su calidad.

En la formulación de las políticas farmacéuticas nacionales debe participar de modo general toda la serie
de organizaciones públicas o privadas, con o sin fines de lucro, y de particulares a que se ha hecho referencia
en la sección 2.2. Sin embargo, el Estado sigue siendo el verdadero responsable de asegurar la existencia
de una política y su aplicación.

3.2 Reglamentación farmacéutica

La preocupación por la salud y el bienestar públicos requiere cierto grado de reglamentación de la calidad,
inocuidad, eficacia y utilización de los medicamentos [57, 64 y 118]. En el recuadro 3 se expone un ejemplo
del modo en que una mayor desreglamentación puede influir negativamente en la salud y el bienestar.

Cuadro 3. Funciones esenciales del Estado en los mercados farmacéuticos

1. Formulación de políticas

• Formulación y revisión sistemática de la política farmacéutica nacional, en particular de los elementos

de política siguientes:

- financiación estatal de los medicamentos (¿en qué cuantía y qué medicamentos?)

- accesibilidad (con inclusión de políticas en materia de regulación de los precios y competencia basada
en los precios)

- uso racional de los medicamentos

- calidad de los medicamentos

• Adopción de iniciativas legislativas, normativas y programáticas para la aplicación de las políticas

• Vigilancia y evaluación de las políticas

2. Reglamentación farmacéutica

• Expedición de licencias e inspección de importadores, mayoristas, farmacias y otros puntos de venta de

medicamentos

• Expedición de licencias e inspección de los fabricantes en relación con las prácticas adecuadas de
fabricación

• Registro de medicamentos (inocuidad, eficacia y calidad)

• Inspección de la comercialización e información farmacéutica independiente

• Vigilancia posterior a la comercialización (inocuidad, eficacia y calidad)

3. Normas profesionales

• Establecimiento de normas docentes para farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios

• Expedición de licencias a farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios

• Formulación y aplicación de códigos de conducta

4. Acceso a los medicamentos esenciales

• Subvención del costo de los medicamentos esenciales para la población con menos recursos

• Distribución geográfica de los medicamentos esenciales

• Suministro de medicamentos esenciales a los servicios de salud estatales

• Establecimiento de los niveles adecuados de consumo de medicamentos y vacunas contra enfermedades

transmisibles

5. Uso racional de los medicamentos

• Adopción de medidas para asegurar la disponibilidad y difusión de información objetiva

• Formación continua de los profesionales sanitarios

• Educación del público y de los pacientes

La reglamentación farmacéutica depende de la existencia de un marco legislativo que establezca qué

organización tiene facultades normativas y cuál es su ámbito de competencia. Así pues, dentro de ese marco
legislativo, el órgano de reglamentación correspondiente ha de publicar reglamentos específicos aplicables
tanto al sector público como al privado y especificar las sanciones que se impondrán en caso de
incumplimiento. La ejecución real de las sanciones es indispensable para que los reglamentos tengan
credibilidad.

Cada vez se promueven más la autorreglamentación de la industria o la reglamentación conjunta, con

participación de la industria y de grupos de consumidores, como medios para complementar la capacidad
normativa del sector público. Sin embargo, esos enfoques pueden entrañar muchas dificultades, y se
requieren aún esfuerzos considerables para encontrar la mejor combinación de elementos normativos.

Recuadro 3. China: cuando el Estado suelta las riendas [21, 25, 67, 107 y 138]

Contexto

Durante el periodo de 1960 a 1983, China estableció un “Sistema Médico Cooperativo” que llevó al menos
los servicios asistenciales básicos a casi toda la población. En su marco, los municipios pagaban a los
médicos rurales con arreglo a un sistema de puntos por intervención, y contrataban asimismo servicios
asistenciales de niveles superiores para su población.

Cuando se vino abajo el sistema de agricultura comunal de China, también dejaron de funcionar los
antiguos sistemas de financiación y prestación de atención sanitaria. Al acabar el decenio de 1980, el
Sistema Médico Cooperativo se había abandonado en el 90% de las aldeas chinas, aproximadamente. Unas
tres cuartas partes del gasto sanitario de China se financiaba mediante los pagos de los usuarios. En general,
los médicos rurales ya no se consideraban empleados públicos, sino profesionales independientes. Al
mismo tiempo, el control estatal de los servicios de nivel superior se distendió, y los hospitales tuvieron
más autonomía administrativa y control de sus recursos económicos.

Consecuencias para la salud y la atención sanitaria

Las reformas emprendidas en China han tenido un efecto muy negativo en el acceso a los servicios de
atención de salud, particularmente en las zonas rurales. En la actualidad, se estima que 700 millones de
chinos carecen de cobertura de pago anticipado o de seguro y, por tanto, han de pagar directamente casi
todos los servicios de salud. Las encuestas por hogares han puesto de manifiesto la existencia de un gran
número de enfermos que no reciben tratamiento. Por ejemplo, una encuesta nacional por hogares realizada
en 1988 mostró que al 25% de la población rural que necesitaba ser enviada a un hospital se le denegaba
la admisión, en gran parte por problemas financieros [25]. Según parece, el gasto sanitario es asimismo
uno de los principales factores de pobreza. En una encuesta aplicada a 1013 hogares pobres, casi el 50%
de ellos mencionó la enfermedad como la principal causa de pobreza [67].

La menor accesibilidad financiera de los servicios de atención de salud ha afectado también a la situación
sanitaria. La cobertura inmunitaria empezó a reducirse a finales del decenio de 1980, y se han producido
varios brotes imprevistos de enfermedades transmisibles. La mortalidad de niños pequeños y lactantes se
redujo de forma constante hasta el decenio de 1980, pero la disminución de esos indicadores se detuvo a
partir de entonces e incluso mostró una ligera tendencia ascendente. Esa situación tiene lugar a pesar del
reciente y rápido crecimiento macroeconómico.

Consecuencias para el sector farmacéutico [107]

Con anterioridad a 1980, en los puestos de salud se almacenaba únicamente un pequeño número de
medicamentos esenciales. Desde esa fecha, los médicos rurales tienen derecho a prescribir todo tipo de
medicamentos, excepto los estupefacientes y los tranquilizantes más activos, aunque no se les ha impartido
formación adicional que se corresponda con esas nuevas facultades.

Es frecuente que los puestos de salud almacenen más medicamentos en los distritos pobres que en los ricos.
Ello obedece probablemente a la necesidad económica, ya que la venta de medicamentos es la forma más
fácil de ganar dinero. Los centros sanitarios tienen derecho a fabricar medicamentos, y cada vez son más
los pequeños puestos de salud que elaboran remedios tradicionales para obtener ingresos.
Varios estudios han notificado prácticas farmacéuticas inadecuadas, como por ejemplo el despacho de
preparaciones inyectables en lugar de orales y la utilización de medicamentos de segunda y tercera línea
cuando servirían otros más simples.

El establecimiento de un marco normativo eficaz para el sector farmacéutico constituye un importante

desafío para los gobiernos. En muchos países existe un marco legislativo, pero los reglamentos son
inadecuados o anticuados. Con igual o mayor frecuencia, existen reglamentos, pero los organismos
encargados de aplicarlos carecen de capacidad para ello.

3.3 Normas profesionales

Además de asegurar la calidad de los medicamentos, el Estado se encuentra también en la mejor situación
para velar por la calidad de los profesionales sanitarios que prescriben, administran y despachan
medicamentos a los pacientes. En consecuencia, el Estado tiene la responsabilidad de mantener en vigor
normas de enseñanza adecuadas y convenientes para farmacéuticos, médicos y otros profesionales
sanitarios, asegurar mediante el proceso de concesión de licencias el cumplimiento de esas normas y velar
por la elaboración y aplicación de códigos de conducta. Los consejos y asociaciones profesionales suelen
desempeñar una función clave en cada uno de esos procesos.

3.4 Acceso a los medicamentos esenciales

El reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental impone al Estado la responsabilidad de
asegurar el acceso a la atención sanitaria, incluidos los medicamentos esenciales. Esto no quiere decir que
el Estado deba necesariamente financiar y suministrar todos los medicamentos. Una parte de las
necesidades de medicamentos - en muchos países, una parte muy importante - puede cubrirse mediante
mecanismos privados de financiación y suministro. Sin embargo, el Estado tiene la responsabilidad de
asegurar que los sectores público y privado en conjunto pongan los medicamentos esenciales al alcance de
toda la población.

Los pobres soportan una mayor proporción de la carga de morbilidad que los ricos. Para asegurar a los
pobres un acceso equitativo a los medicamentos esenciales será necesario que el Estado subvencione su
gasto farmacéutico. El Estado puede también subvencionar, en su caso, los costos de los medicamentos
esenciales para los grupos de alta prioridad, tales como los niños.

La tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades transmisibles conllevan

costos elevados para la sociedad si los correspondientes tratamientos medicamentosos completos no se
hallan geográfica y económicamente al alcance de todos. Para asegurar la aplicación de programas eficaces
de lucha contra esas enfermedades transmisibles, tal vez sea necesario que el Gobierno subvencione sus
costos. En la sección 6.3 se examina detenidamente la cuestión de la aplicación de precios asequibles a los
medicamentos.

La accesibilidad geográfica de los medicamentos esenciales puede facilitarse a través de los sectores
público y privado. Con independencia de la estrategia o combinación de estrategias elegidas, el Estado debe
asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales en los centros de salud públicos. Sin esos
medicamentos, queda en entredicho la credibilidad del sector público, se despilfarran otros recursos, como
por ejemplo el tiempo de trabajo, y pueden fomentarse pautas inadecuadas de consumo de medicamentos.

Para promover la accesibilidad geográfica en el sector privado se dispone de una diversidad de mecanismos
(véase la sección 6.2).
3.5 Uso racional de los medicamentos
En los mercados libres es necesario que exista una corriente de información completa y exacta entre
compradores y vendedores. El desequilibrio informativo entre los fabricantes de medicamentos y los
dispensadores de atención sanitaria, y entre éstos y los pacientes, es una de las principales causas de
disfunción en el mercado farmacéutico. El uso no racional de los medicamentos puede deberse tanto a la
falta de conocimientos por parte de los dispensadores como al propósito deliberado de desorientar a los
consumidores menos informados para aumentar los beneficios.

Los esfuerzos para promover el uso racional de los medicamentos tienen como meta asegurar la
disponibilidad de información independiente y objetiva y su utilización activa por los prescriptores, los
dispensadores y los pacientes. Además, el Estado tiene la función de velar por que la ética profesional no
sea desplazada por el interés económico. Las medidas para fomentar el uso racional de los medicamentos
se exponen con más amplitud en la sección 6.5.

4. La combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos:

panorama mundial1
1
Se puede encontrar información más detallada sobre el gasto farmacéutico mundial en la
publicación Global comparative pharmaceutical expenditures. Health economics and drugs. [131]
¿En qué consiste la actual combinación de funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos?

Cualquier examen de las políticas que alteran el equilibrio de funciones públicas y privadas en el sector
farmacéutico ha de basarse en el entendimiento de lo que es esa combinación actualmente. Las funciones
relativas de los sectores público y privado pueden valorarse de muchas maneras. En la presente sección
analizamos su combinación en relación con los aspectos siguientes:

• producción;
• gasto nacional;
• sistemas de distribución;
• gasto familiar.

4.1 Producción
El desarrollo y la producción de preparaciones farmacéuticas es una de las principales actividades del sector
privado en muchos países. En varios países de la OCDE y en algunos países de ingresos bajos y medianos,
tales como la Argentina, el Brasil, China, Cuba, Egipto, la India, Indonesia, México y Sri Lanka, existen
fábricas de medicamentos totalmente privadas, y en algunos casos públicas, con importante capacidad
innovadora.

La combinación de funciones públicas y privadas en la producción de medicamentos depende

principalmente de la política industrial de cada país, sus condiciones económicas, su mercado y otros
diversos factores. Además, se trata de un aspecto que puede variar sustancialmente en el futuro a causa de
la globalización de la economía y los efectos de los recientes acuerdos internacionales sobre comercio y
derechos de propiedad intelectual (ADPIC).

En el recuadro 4 se resumen los datos disponibles respecto de los nuevos Estados independientes de la
antigua Unión Soviética. Como no podía ser menos, las situaciones de cada país varían enormemente. En
los países pequeños y de bajos ingresos, en particular, puede ocurrir que la única fábrica de medicamentos
sea una planta de producción farmacéutica de propiedad estatal.
Recuadro 4. Combinación de funciones públicas y privadas en la producción de medicamentos: gasto
y distribución en los nuevos Estados independientes

[Datos primarios facilitados por los participantes en el seminario regional europeo de la OMS sobre
fijación de precios y reembolso] [139]

Producción

Todos los nuevos Estados independientes tienen alguna capacidad de producción farmacéutica, aunque esa
capacidad varia entre Estados tales como Georgia y Ucrania, donde es importante, y las pequeñas
repúblicas asiáticas, muchas de las cuales disponen tan solo de una planta de producción de propiedad
estatal. En Armenia y Georgia, la producción se ha privatizado con bastante rapidez. El ritmo ha sido más
lento en otras partes.

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB

N° de plantas de producción 10 6 18 14 1 1 1 1 21 3
locales

Porcentaje de plantas privadas 80% 33% 67% 0% 0% 0% 0% 0% 10% 0%

Gasto nacional

Existen variaciones sustanciales del gasto farmacéutico por habitante en los nuevos Estados
independientes, desde la elevada cifra de 26,32 dólares EE.UU. por habitante en Armenia hasta la más baja
de 0,52 dólares en Tayikistán. En cierta medida, las diferencias son reflejo de la variación en el PNB por
habitante, aunque algunas de ellas son inexplicables. Por ejemplo, el gasto farmacéutico por habitante de
Armenia es muy elevado en comparación con el de otros Estados, aunque su PNB por habitante se acerca
a la media del grupo. En casi todos esos Estados, la proporción del gasto es muy elevada en comparación
con las cifras mundiales (véase el cuadro 4).

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB

Mercado de medicamentos, 97 164 56 185 11 55 3 13 317 91

millones de dólares EE.UU.

Exportaciones de medicamentos, 26,32 15,89 10,42 10,75 2,55 12,74 0,52 3,38 6,12 4,18
en dólares EE.UU. por habitante

Sector privado (%) 98,0 67,2 61,1 100 99,4 97,0 96,5 67,5 88,7 100

PNB por habitante, en dólares 680 2160 - 1160 630 870 360 - 1910 960
EE.UU.

Distribución

Entre unos países y otros se observan diferentes ritmos de privatización en los mercados mayorista y
minorista. Armenia destaca por su elevado índice de participación del sector privado en ambos mercados.
En Belarús, el mercado mayorista está dominado por el sector privado, pero la mayor parte de los
establecimientos de venta al por menor siguen siendo de propiedad estatal, mientras que en Uzbekistán se
sigue la tendencia opuesta.

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB

Venta al por mayor

N° de distribuidores 15 307 110 155 25 133 1 7 39 20

Sector privado (%) 80 98 68 84 75 0 0 0 0 0

Venta al por menor

N° de farmacias 1090 1334 1507 7731 608 702 507 406 6809 2537

Sector privado (%) 84 19 97 2 35 21 7 11 1 53

Abreviaturas: ARM - Armenia, BLR - Belarús, GEO - Georgia, KAZ - Kazajstán, KGS - Kuirguistán,
MDA - Moldova, TYK - Tayikistán, TKM - Turkmenistán, UCR - Ucrania, UZB - Uzbekistán.

4.3 Sistemas de distribución de medicamentos

Con frecuencia es difícil obtener datos sobre el número de establecimientos privados de distribución de
medicamentos que existen en los países. Los datos disponibles, junto con los casos de que se tiene
conocimiento, parecen indicar que el sector privado, particularmente en los países de bajos ingresos, es el
principal vendedor de medicamentos al por menor, tanto por el valor de los medicamentos vendidos como
por el número de establecimientos.

En 1994, el número de farmacias privadas de Kenya y Zambia se estimaba en 290 y 150, respectivamente
[15 y 16]. Sin embargo, esas cifras comprenden sólo los vendedores registrados y autorizados de
medicamentos de venta con receta. Los “drugstores”, las tiendas en que se venden medicamentos y los
vendedores callejeros constituyen un número mucho mayor y suelen despachar medicamentos de venta con
receta, aunque se encuentran totalmente al margen de los sistemas informativos del Ministerio de Salud.

En el recuadro 4 figuran datos sobre el grado de participación pública y privada en los mercados
farmacéuticos minorista y mayorista de los nuevos Estados independientes. Sin embargo, también es
probable que estén excluidos de esas cifras los vendedores no autorizados.

Al comparar los sistemas de distribución de medicamentos público y privado es preciso tener muy en cuenta
la cobertura geográfica. En los países de bajos ingresos con terreno accidentado, poblaciones dispersas y
personal farmacéutico con una formación relativamente escasa, los canales organizados de distribución
privada atienden sobre todo a los pocos centros urbanos existentes. Esa es la situación en muchos países
africanos. Por ejemplo, en Kenya, el 47% de las farmacias se encuentran en Nairobi, y tres provincias ricas
acaparan el 71% de las farmacias del país [15]. Ese es también el caso de algunos países asiáticos, tales
como Nepal y Papua Nueva Guinea.

Fuera de los canales organizados de distribución, los medicamentos pueden comercializarse ampliamente
a través de tiendas, vendedores de productos farmacéuticos de todo tipo y otros cauces no convencionales.
Sin embargo, la diversidad, calidad y condiciones de almacenamiento de los medicamentos distribuidos de
esa forma varían mucho.
Los sistemas sanitarios oficiales tienen como objetivo proporcionar una cobertura de atención primaria de
salud, con inclusión de medicamentos esenciales, a todas las zonas del país. En la práctica, los factores
financieros, logísticos, políticos y de otro tipo dan lugar en varios países a un suministro insuficiente de
medicamentos esenciales. Las zonas remotas suelen ser las que experimentan situaciones de mayor escasez.

4.4 Gasto familiar y procedencia de los medicamentos

Los datos sobre el gasto familiar complementan los obtenidos en otras fuentes y permiten conocer tanto las
pautas de utilización como el nivel de gasto privado directo.

A nivel individual y familiar, los medicamentos representan el principal gasto directo en salud. Según una
encuesta realizada en Mali, el 80% del gasto sanitario familiar correspondió a medicamentos modernos, el
13% a medicamentos tradicionales, el 5% a honorarios de los prestadores y el 2% a costos de transporte
[35]. En Côte d’Ivoire y el Pakistán, más del 90% del gasto sanitario familiar se destina a medicamentos
[136]. Los medicamentos o los productos tradicionales representaron el 62% de los costos financieros del
tratamiento de enfermos en Burkina Faso, mientras que un 17% se destinó a honorarios de los prestadores
y un 21% a los gastos de transporte y sustento relacionados con la atención sanitaria solicitada [39].

En 14 países de América Latina y el Caribe, los medicamentos representaron un 35% del gasto privado
directo en salud. Esa cifra varió desde algo menos del 15% en las Islas Caimán y el Uruguay hasta el 44%
en el Perú, el 45% en Guatemala, el 46% en Colombia y el 47% en El Salvador [94].

El gasto familiar en medicamentos guarda estrecha relación con los ingresos familiares. Por ejemplo, en
Ghana, el gasto farmacéutico anual por habitante varió de 1,45 dólares de los EE.UU. por persona en los
hogares de ingresos más bajos a 3,32 en los de ingresos medianos y 8,50 en los de ingresos más altos [137].

La automedicación con productos adquiridos por cuenta propia suele constituir la forma más común de
tratamiento después de los remedios caseros. Las encuestas familiares indican que, en Burkina Faso, se
utilizan medicamentos comprados a vendedores o farmacias locales para tratar aproximadamente el 52%
de los casos de enfermedad (figura 2). En un entorno urbano de Sri Lanka, cerca del 64% de las primeras
medidas adoptadas por las familias para tratar una afección consistieron en la automedicación con
medicamentos occidentales o tradicionales (figura 3). Los estudios sobre las poblaciones generales y de
bajos ingresos realizados en Kenya [97], Nepal [73], Ruanda [33], Tailandia [108] y otros países [1 y 55]
muestran igualmente elevados índices de medicación con productos adquiridos en el sector privado. Incluso
en relación con enfermedades que pueden llegar a ser mortales, como por ejemplo el paludismo, la
automedicación con fármacos adquiridos por cuenta propia es común tanto en África como en Asia [39 y
86].
Figura 2. Distribución porcentual de los comportamientos familiares de demanda de atención
sanitaria, Burkina Faso[104]

Así pues, tanto a nivel familiar como nacional, la compra privada de medicamentos desempeña una
importante función en muchos países, incluso para las poblaciones de bajos ingresos.
Figura 3. Origen de la asistencia en el caso de afecciones agudas en Sri Lanka [112]

4.5 Resumen
• Las políticas para cambiar el reparto de funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico suelen ser
más adecuadas cuando se basan en el entendimiento de la combinación actual de esas funciones.

• Las funciones públicas y privadas pueden analizarse en relación con:

- los centros de producción;

- el gasto a nivel nacional;
- los sistemas de distribución;
- el gasto familiar.

• La eficacia de las diferentes medidas que se adopten dependerá de las políticas vigentes.

• Los datos disponibles ponen de manifiesto la gran importancia de las compras privadas de preparaciones
farmacéuticas, especialmente en los países en desarrollo, donde una gran proporción del gasto sanitario se
sufraga con recursos privados, y un importante porcentaje de ese gasto se destina a medicamentos.

5. Mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos

¿Pueden los mecanismos del sector privado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el acceso a los
medicamentos esenciales en el sector público?
En muchos países, una gran proporción de los servicios clínicos de salud sigue prestándose a través de los
centros sanitarios estatales. Con frecuencia, la decisiones más complejas y costosas que han de adoptar los
gobiernos de esos países en relación con el sector farmacéutico se refieren a la financiación y al suministro
de los medicamentos destinados a los servicios de salud estatales. En algunos países, el suministro de
medicamentos del sector público está suficientemente financiado y es administrativamente eficaz. En otros,
el sistema de suministros farmacéuticos es poco seguro y las situaciones de escasez, frecuentes; los sistemas
de ese tipo adolecen de financiación insuficiente, procedimientos anticuados y otros diversos problemas.

La incapacidad de los sistemas estatales de suministro de medicamentos para prestar servicios adecuados y
eficientes suele considerarse sintomática de problemas fundamentales del sector público, en particular los
siguientes:

• la rigidez de ese sector, especialmente de sus burocráticos reglamentos del personal;

• la falta de incentivos para un comportamiento eficaz;
• la indefinición de las relaciones y responsabilidades institucionales;
• la interferencia política;
• la falta de autonomía administrativa, responsabilidad y responsabilización;
• la ausencia de competidores;
• la insuficiencia de recursos financieros.

Es necesario que los sistemas de suministro de medicamentos alcancen tres objetivos principales:

- un alto nivel de servicio, medido por los bajos índices de escasez y agotamiento de existencias;

- eficiencia, valorada por unos costos totales bajos en relación con determinado nivel de servicio;

- calidad, consistente en el suministro de medicamentos de calidad satisfactoria.

¿Pueden utilizarse mecanismos de mercado para aumentar la eficiencia y los niveles de servicio del sector
público y, con ello, mejorar el acceso a los medicamentos esenciales a través de los servicios de salud
estatales?

En los últimos años, se han realizado diversos intentos para introducir métodos de gestión del sector privado
y elementos de competencia en los servicios de salud públicos, tanto de países desarrollados [90 y 91] como
de países en desarrollo [11, 12, 120, 122 y 125]. Esos intentos se han basado en la creencia de que la
cuestión decisiva no es la propiedad pública, sino más bien el tipo de gestión y el entorno comercial en que
actúa la organización correspondiente.

Con frecuencia, se aplican mecanismos de mercado junto con medidas simultáneas o ulteriores de
descentralización. En efecto, la descentralización puede allanar el camino a los mecanismos de mercado al
permitir que los distintos servicios públicos ejerzan el control de sus propios presupuestos, que pueden
utilizar para adquirir bienes y servicios. Además, determinados tipos de mecanismos de mercado (tales
como el establecimiento de organismos autónomos) requieren cierto grado de descentralización.

Los pagos realizados por los consumidores de medicamentos y los fondos farmacéuticos rotatorios
introducen un elemento de financiación privada en los servicios de salud públicos. En otras publicaciones
[32, 81 y 106] se han descrito los resultados obtenidos con tales sistemas. En la presente sección se presta
atención especialmente a la introducción de mecanismos de mercado en los sistemas de suministro de
medicamentos del sector público.
5.1 Organización del sistema de suministros
Existen al menos cinco métodos diferentes para suministrar medicamentos a los servicios de salud
gubernamentales y no gubernamentales.

• Depósitos centrales de suministros médicos. Se trata de un sistema convencional de suministro de

medicamentos en el que éstos son comprados y distribuidos por un servicio estatal centralizado. Es posible
descentralizar ese sistema mediante el establecimiento de depósitos de suministros médicos a nivel de
provincia o estado.

• Organismo autónomo de suministro. Es una alternativa al sistema anterior, en virtud de la cual un

organismo autónomo o semiautónomo gestiona el suministro de medicamentos.

• Sistema de entrega directa. Consiste en un enfoque descentralizado, no basado en depósitos centrales

de suministros médicos, en virtud del cual los proveedores entregan directamente los medicamentos a los
distritos y los centros más importantes. La oficina estatal de compras de medicamentos convoca una
licitación para elegir al proveedor y el precio de cada producto, pero el Estado no almacena ni distribuye
los medicamentos.

• Sistema de distribuidor primario (“vendedor principal”). Es otro sistema, no basado en depósitos

centrales de suministros médicos, en que la oficina estatal de compras de medicamentos establece un
contrato con un único distribuidor primario (“vendedor principal”), así como contratos independientes con
proveedores de medicamentos. El vendedor principal es contratado para gestionar la distribución de
medicamentos, que recibirá de los proveedores, almacenará y distribuirá a los distritos y los centros más
importantes.

• Suministro totalmente privado. En algunos países, los medicamentos son suministrados por farmacias
privadas en el interior o en la proximidad de los centros de salud estatales. Con arreglo a ese sistema, se
requieren medidas para asegurar la equidad de acceso para los pobres, los que necesitan más atención
médica y otras poblaciones beneficiarias.

En el cuadro 6 se exponen brevemente las principales características de esos sistemas, que varían
considerablemente en lo que respecta a la función del Estado y del sector privado, y a los incentivos que se
aplican para lograr la eficiencia. Asimismo, son posibles los sistemas mixtos en que se suministran
diferentes categorías de medicamentos a través de mecanismos distintos. En el recuadro 5 se describe cómo
un país, Noruega, al tiempo que aplica una reglamentación estricta al sector farmacéutico, ha liberalizado
su sistema centralizado para permitir la competencia de los mayoristas farmacéuticos privados.

Cuadro 6. Comparación de los sistemas de suministro a los servicios de salud estatales e

institucionales

Descripción Responsabilidades

Contratación Almacenamiento Vigilancia de la

de proveedores y entrega calidad de los
medicamentos

Depósitos • Sistema convencional de DCSM DCSM DCSM, ORF

centrales de suministro
• Un servicio estatal
suministros centralizado adquiere y
médicos distribuye los medicamentos

Organismo • Un organismo autónomo o Organismo Organismo OCM, organismo

autónomo de semiautónomo gestiona la autónomo autónomo autónomo, ORF
suministro compra en grandes cantidades,
el almacenamiento y la
distribución

Sistema de • Enfoque descentralizado OCM Proveedores OCM, ORF

entrega directa • Mediante licitación, se elige
al proveedor y el precio de
cada producto
• El proveedor entrega
directamente los
medicamentos a los distritos y
los centros principales

Distribuidor • La OCM establece contratos OCM Vendedor principal OCM, vendedor

primario con proveedores de principal, ORF
(“vendedor medicamentos y un contrato
principal”) independiente con un único
vendedor principal

Suministro • Los mayoristas y farmacias Compra y distribución por empresas ORF

totalmente privados gestionan todos los privadas
privado aspectos del suministro de
medicamentos con los centros
estatales

DCSM: Depósitos centrales de suministros médicos

OCM: Oficina de compras de medicamentos
ORF: Organismo de reglamentación farmacéutica.

Esos sistemas de suministro se describen con mayor detalle en otro documento del DAP sobre mecanismos
innovadores para el suministro público de medicamentos [132] y en otras publicaciones recientes [81].

Depósitos centrales de suministros médicos

El sistema de depósitos centrales de suministros médicos se ha utilizado corrientemente en numerosos

países. Con arreglo a ese sistema, el Estado es a la vez el propietario y el gestor de todo el sistema de
suministros. Sus ventajas son claras: el Gobierno mantiene el control de todo el sistema, y es probable que
la compra en grandes cantidades permita reducir costos. Pero el sistema requiere importantes recursos
humanos, infraestructura física y sistemas de gestión y comunicación. Además, suele haber pocos
incentivos para un funcionamiento eficaz y el sistema está expuesto a interferencias políticas.

Las dificultades para gestionar este sistema sumamente centralizado han determinado a varios países a
examinar soluciones alternativas que conlleven una mayor participación del sector privado. Una de ellas
consiste en mantener el modelo de depósitos centrales de suministros médicos y al mismo tiempo contratar
determinados servicios, tales como el despacho portuario o el transporte.
Organismo autónomo de suministro

El establecimiento de un organismo de suministro de medicamentos autónomo o semiautónomo es una

solución más drástica, pero potencialmente más eficaz, y se ha adoptado en Benin, Haití, Sudán, Uganda y
Zambia, entre otros países. El objetivo de los organismos de suministro autónomos es lograr la eficacia y
flexibilidad frecuentemente asociada a las empresas privadas, y mantener al mismo tiempo una supervisión
del sector público suficiente para asegurar que los medicamentos esenciales se suministren a precios
razonables y con un control de la calidad adecuado.

La constitución de un organismo de suministro público y autónomo puede ser costosa, pero si se realiza
adecuadamente constituye una oportunidad para establecer indicadores de rendimiento y crear incentivos
claros para un comportamiento eficiente. Una cuestión fundamental relativa al rendimiento de tales
organismos es su grado de autonomía real. Por ejemplo, en Zambia, el organismo autónomo «Medical
Stores Ltd». continuó suministrando medicamentos a los centros estatales dependientes del Ministerio de
Salud a pesar de la falta de pago, lo que le acarreó graves dificultades económicas.

Sistema de entrega directa

En un sistema de entrega directa se adopta un enfoque más descentralizado mediante el cual una oficina de
compras del Estado suscribe contratos con proveedores privados y en ellos se especifica la entrega directa
a los principales centros de salud o depósitos de distrito. Existen ejemplos de sistemas de entrega directa
en Guatemala, Indonesia, el Perú y Tailandia. Se trata de un sistema muy exigente en aspectos tales como
la transmisión de información, la vigilancia y la gestión económica, pero que reduce la necesidad de una
estructura de distribución centralizada. La fragmentación del sistema de distribución entre diferentes
proveedores puede propiciar prácticas ineficaces. Por ejemplo, diferentes proveedores pueden realizar
distintos viajes para entregar medicamentos en el mismo lugar.

Sistema de distribuidor primario

El sistema de distribuidor primario se asemeja al de entrega directa en que los proveedores de medicamentos
son contratados mediante los procedimientos ordinarios de contratación pública, pero posteriormente se
efectúa un segundo tipo de contrato con un único distribuidor o vendedor principal. Éste se encarga de
almacenar y distribuir los medicamentos, al menos en la misma medida que los grandes centros de salud y
depósitos de distrito. Los sistemas de vendedor principal funcionan en algunas partes de Sudáfrica y los
Estados Unidos de América.

Este sistema evita la duplicación de los medios de suministro, pero también representa un riesgo para el
Estado al confiar toda la responsabilidad del suministro a un único agente del sector privado.

Una posible variación de los sistemas de entrega directa o de vendedor principal es la utilización de compras
mancomunadas o compras en grupo, sistema mediante el cual grupos de pequeños países, hospitales de un
mismo país u otros servicios de salud se unen para combinar sus actividades de compra. Una vez establecida
una oficina de coordinación de las compras, cada miembro (país, hospital o servicio de salud) comunica los
medicamentos y cantidades que necesita. Esas necesidades se combinan y se suscribe un único contrato
para cada producto. Cuando se trata de grupos de países, la compra mancomunada suele basarse en un
sistema de entrega directa; los medicamentos se entregan directamente a cada miembro, que paga también
directamente al proveedor. Para los hospitales y otros servicios de salud, la compra mancomunada puede
llevarse a cabo a través de un organismo de suministro integrado por los miembros o mediante un contrato
de vendedor principal.
Recuadro 5. Noruega: competencia creciente de los suministros en un entorno muy reglamentado

Antecedentes

Noruega, con una población de 4,3 millones, es el segundo país menos densamente poblado de Europa. A
causa de esa situación, se ha dado prioridad política a la disponibilidad geográfica y la equidad, lo que ha
influido fuertemente en el desarrollo del sector farmacéutico. Las ventas totales del sector en 1995 fueron
aproximadamente de 1000 millones de dólares de los EE.UU. En comparación con otros países europeos,
Noruega tiene un gasto farmacéutico relativamente bajo; las preparaciones farmacéuticas representan el
7,3% del gasto sanitario, y ese porcentaje tiende a reducirse.

El mercado farmacéutico de Noruega se caracteriza también por medidas excepcionales que limitan el
número de productos farmacéuticos disponibles en el país a poco más de 2000. Esas medidas tienen como
objetivo mejorar el uso racional de los medicamentos, al permitir que tanto los prescriptores como los
consumidores estén mejor informados y evitar que los pacientes consuman medicamentos innecesarios.
Entre ellas cabe citar una cláusula de necesidad (los medicamentos se evalúan no sólo con criterios
científicos y técnicos, sino también en relación con su necesidad médica en el país), una actitud restrictiva
hacia las combinaciones fijas de medicamentos y un plazo de cinco años para la aprobación y el registro
de los productos.

Efectos de la liberalización

Hasta principios de 1994, el derecho a importar medicamentos y distribuirlos a las farmacias se reservaba
a un proveedor monopolista estatal, el Depósito Noruego de Medicamentos (DNM), que efectuaba sus
operaciones con márgenes fijos de venta al por mayor. En respuesta a la legislación de la Unión Europea,
actualmente existe competencia entre dos nuevos mayoristas privados. Uno de ellos es copropiedad de
empresas farmacéuticas y farmacias, mientras que el otro pertenece a la sociedad farmacéutica estatal
sueca. Hasta la fecha, esos dos nuevos mayoristas representan conjuntamente una cuota de mercado
inferior al 20%.

El DNM ha respondido positivamente a la competencia, ya que ha reducido sus gastos de explotación y

mantiene un margen de venta relativamente bajo (6%). Además de esas tres organizaciones, entre 40 y 50
empresas importadoras tienen autorización para vender al por mayor sus propios productos, sólo para
asegurar la equidad y la competencia. Los mayoristas noruegos están obligados a suministrar todos los
medicamentos que se les pidan y a entregarlos en cualquier parte del país dentro de un plazo.

A nivel minorista, las preparaciones farmacéuticas de venta con receta se despachan exclusivamente a
través de una red de 350 farmacias. La mayor parte de ellas son privadas, pero 24 son farmacias de
hospitales pertenecientes al distrito o al Estado. Otros 1250 establecimientos despachan medicamentos de
venta libre. Sólo los farmacéuticos profesionales pueden ser propietarios de farmacias, y las autoridades
sanitarias regulan los lugares en que pueden abrirse esas farmacias de acuerdo con un plan nacional
quinquenal. En las zonas en que las farmacias pueden no ser rentables por insuficiencia de ventas, el Estado
concede ventajas fiscales y subvenciones para asegurar la equidad y la disponibilidad.

Resumen

Noruega es un país que combina fácilmente la producción privada y la financiación mixta pública y privada
con una reglamentación oficial estricta y completa de todos los aspectos de la producción y venta de
preparaciones farmacéuticas. En ese contexto, las medidas para fomentar la competencia en el suministro
farmacéutico parecen haber dado buenos resultados
5.2 Conveniencia de utilizar mecanismos de mercado
La experiencia con sistemas alternativos de suministro público de medicamentos es limitada, y no existen
análisis sólidos de su eficacia y sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, a fin de ahondar en las preguntas
planteadas en relación con la contratación de servicios de salud en general [69 y 74], al evaluar la
posibilidad de utilizar mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos es preciso
plantearse los interrogantes siguientes:

• ¿Se producirá una verdadera competencia? Tanto el sistema de entrega directa como el sistema del
vendedor principal se basan en la competencia como medio para favorecer la eficacia. Si el sector privado
está poco desarrollado, la contratación puede limitarse a sustituir un monopolio estatal por otro privado, sin
aparente reducción de los costos o mejora del servicio.

• ¿Es posible mantener la calidad de los medicamentos y los servicios? Los contratistas pueden tratar
de reducir los costos de forma irregular, lo que puede influir negativamente tanto en la calidad del servicio
(medida en función de las situaciones de escasez o agotamiento de existencias) como en la calidad de los
medicamentos suministrados.

• ¿Mejorará realmente la eficiencia? Si la reducción de los costos conlleva una reducción de la calidad,
el resultado de la mayor eficiencia es dudoso.

• ¿Puede el gobierno negociar y supervisar eficazmente los contratos? Para que la contratación
competitiva dé sus frutos es necesario que el gobierno tenga suficiente capacidad de negociación y
vigilancia. En los contratos es preciso especificar la calidad del servicio con suficiente detalle e incluir las
sanciones aplicables a los contratistas que infrinjan las normas de calidad. Asimismo, es preciso vigilar los
servicios contratados para asegurar que se prestan de la forma especificada en el contrato. El gobierno
puede estar sujeto a limitaciones en su capacidad de actuación que le impidan desempeñar esas funciones
eficazmente.

• ¿Habrá financiación suficiente? Los mecanismos de suministro alternativos pueden dar como resultado
la entrega de mayores cantidades de medicamentos para determinado presupuesto, pero no resolverán los
problemas de financiación insuficiente. El retraso del Estado en los pagos a los contratistas suele ser la
principal razón dada por las empresas del sector privado para explicar su desinterés por los contratos
públicos objeto de licitación. Así pues, la cuestión de la suficiencia financiera puede también afectar al
nivel dé competencia.

• ¿Habrá consecuencias imprevistas más amplias? El establecimiento de un contrato a largo plazo con
una empresa del sector privado puede expulsar del mercado a otras empresas, lo que se plasmará en una
menor competencia en el futuro. La inversión de una cantidad sustancial de fondos en un único contrato
puede distorsionar la asignación de recursos en el sector farmacéutico en su conjunto. Es necesario que los
funcionarios encargados de realizar los contratos sean conscientes de los efectos que pueden tener a largo
plazo los acuerdos que negocian para todo el sistema.

Precisamente, el grado de idoneidad de los modelos expuestos en la sección 5.1 para determinado país o
región depende decisivamente del análisis de los problemas y las condiciones institucionales allí existentes,
en particular respecto a las seis preguntas anteriormente formuladas. Aunque en este momento la
información disponible es insuficiente para extraer conclusiones firmes, es posible establecer algunas reglas
aproximativas sobre las opciones de política adecuadas.

• La eficiencia de un sistema de entrega directa o de vendedor principal depende de que el sector privado
esté bien desarrollado. En los países sin un sector privado desarrollado, esas soluciones al problema del
suministro carecen de sentido, al menos a corto plazo. Los esfuerzos deben centrarse ante todo en mejorar
la eficiencia de los sistemas de suministro públicos ya existentes y, quizás, en crear el tipo de entorno
comercial que puede favorecer la entrada de empresas privadas en el mercado.

• Si un depósito central de suministros médicos ya existente atraviesa por problemas (tales como la
incapacidad para contratar y despedir personal o la dependencia forzosa de un consorcio de transportes
ineficaz) atribuibles a una reglamentación oficial demasiado rígida, un organismo público y autónomo de
suministro puede tener algunas ventajas. Sin embargo, sin un verdadero compromiso del Gobierno con el
proyecto de un organismo autónomo y sin una exposición de funciones y un mandato adecuados, es posible
que el organismo autónomo experimente problemas muy similares a los del depósito central de suministros
médicos.

• Cada modelo requiere un tipo diferente de capacidad estatal. Mientras que los modelos basados en un
depósito central de suministros médicos o un organismo de suministro autónomo requieren una importante
infraestructura material (para comprar, almacenar y distribuir los medicamentos), los sistemas de entrega
directa y de vendedor principal precisan capacidad para negociar, establecer contratos y vigilar su
cumplimiento. El Estado debe examinar qué aspectos de su capacidad son más sólidos.

• La eficacia de los mecanismos de contratación y el tipo de contratos que resulten adecuados pueden
depender considerablemente del tipo de organización contratada para prestar el servicio. Así, es más
probable que las organizaciones sin fines lucrativos tengan objetivos similares a los del Gobierno. Si el
vendedor principal es una organización sin fines de lucro, como por ejemplo la MEDS (véase el recuadro
2), tal vez no se necesiten procedimientos de vigilancia gubernamentales tan rígidos como los aplicados a
una empresa con fines lucrativos.

5.3 Resumen
• Las reformas recientes han transformado los sistemas de suministro de medicamentos para pasar del
modelo tradicional de depósitos centrales de suministros médicos a modelos en que se incorporan
mecanismos de mercado.

• Hasta la fecha, no se han evaluado debidamente las ventajas y los inconvenientes de los distintos sistemas
de suministro en entornos diferentes (en particular, de bajos ingresos). Así pues, los datos que pueden servir
de base a la formulación de políticas son limitados.

• Las opciones de política relativas al sistema adecuado de suministros del sector público han de basarse en
análisis específicos por países. Tales análisis deben abarcar:

- la naturaleza de los problemas del sistema de suministros médicos existente;

- la estructura del sector privado y su capacidad para prestar servicios de suministro de medicamentos;

- la capacidad estatal en términos de infraestructura, conocimientos prácticos y recursos institucionales

(véase la sección 7.1).

• Es necesario que las propuestas concretas de reforma se apoyen en un estudio de viabilidad destinado a
evaluar el costo comparativo, la eficiencia, la fiabilidad y la calidad de los servicios actuales y propuestos.

6. Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado

¿Qué mecanismos promueven más eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de
los medicamentos en el sector privado?

En muchos países de bajos ingresos, más de la mitad de los medicamentos se venden a través del mercado
farmacéutico privado. La principal fuente de medicamentos para la población es la compra en ese mercado.
Tanto si es una cuestión de política como si obedece a simples motivos prácticos, es importante preguntar
qué mecanismos contribuyen mejor a fomentar la salud a través de ese gasto privado en preparaciones
farmacéuticas.

En la presente sección se resumen en primer lugar los problemas de salud pública relacionados con el sector
farmacéutico privado y se examinan después los instrumentos de que disponen los gobiernos que deseen
intervenir en el mercado. Seguidamente se examinan con más detalle los enfoques adoptados respecto de
los cuatro tipos diferentes de problemas identificados.

6.1 Problemas de salud pública

El suministro de medicamentos a través del sector privado puede estar reñido con los principios de las
políticas farmacéuticas nacionales al menos en cuatro aspectos, los dos primeros relacionados con la
equidad (disponibilidad y asequibilidad), el tercero con el uso racional de los medicamentos y el cuarto con
la calidad de éstos.

• Disponibilidad (acceso geográfico). La gama completa de medicamentos esenciales debe estar

disponible en todo el país. ¿Son las farmacias privadas u otros establecimientos autorizados de venta de
medicamentos accesibles a la mayoría de la población?

• Asequibilidad (acceso económico). Los medicamentos necesarios deben poder adquirirse a un precio
que sea asequible para la mayoría de la población. ¿Cómo obtienen los pobres acceso a los medicamentos?

• Uso racional. Los medicamentos deben prescribirse, despacharse y consumirse de forma

terapéuticamente racional. ¿Facilitan los proveedores de asistencia sanitaria, los farmacéuticos, los
ayudantes de farmacia y otros dispensadores de medicamentos del sector privado consejos adecuados sobre
los productos adquiridos por los consumidores? ¿Compran los pacientes y consumidores cantidades
terapéuticas de los medicamentos prescritos o recomendados?

• Calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos. Los medicamentos deben registrarse, importarse y
fabricarse de acuerdo con normas aprobadas de calidad, inocuidad y eficacia. ¿Están debidamente
registrados y son de buena calidad todos los medicamentos del mercado privado?

El Estado dispone de varios mecanismos para favorecer la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional
de los medicamentos en el sector privado. En el cuadro 7 se presenta un panorama general de esas posibles
opciones.

Cuadro 7. Medidas para promover el acceso a los medicamentos, su uso racional y su calidad en el
sector privado

Disponibilidad Asequibilidad Uso racional de los Calidad de los

medicamentos medicamentos

Medidas que afectan a la

estructura del mercado
• Registro de los medicamentos X

• Concesión de licencias a los X X X

importadores, mayoristas y
minoristas

• Registro de los establecimientos X X X

de venta de medicamentos

• Despacho por médicos prácticos X X

• Sustitución por medicamentos X

genéricos

Actividades de información y
educación

• Establecimiento de modelos de X
formación para estudiantes
universitarios

• Formación continua de los X

profesionales

• Formación de los vendedores de X

medicamentos

• Elaboración de directrices de X
tratamiento uniformes

• Educación del público y del X X

paciente

• Reglamentación de la X X
información farmacéutica y la
promoción de medicamentos

• Información sobre los precios X

Control de los precios

• Regulación de los precios al X

productor y de distribución

• Regulación de los márgenes de X

beneficio de la venta al por menor

Establecimiento de incentivos
• Incentivos para mayoristas y X
minoristas

• Planes de acreditación X

Aumento de la financiación

• Planes farmacéuticos X X X
comunitarios

• Planes de seguro médico X X

Nota: La X indica que la medida correspondiente puede utilizarse para modificar la variable objetivo.

La supervisión del mercado farmacéutico privado por el Estado tiene aspectos complejos y con frecuencia
controvertidos. Por ello, es preciso que los gobiernos estudien detenidamente y conozcan las opciones que
tienen ante sí antes de actuar:

• Varios de los instrumentos identificados facilitarán el logro de más de un objetivo. Por ejemplo, la
reglamentación de la comercialización de medicamentos puede prevenir la segmentación del mercado y el
desarrollo de poder de mercado, y también promover el uso racional de los medicamentos.

• En relación con algunos mecanismos, puede existir contradicción entre los diferentes
objetivos. Permitir que los médicos prácticos despachen medicamentos puede favorecer la accesibilidad
geográfica, pero también puede constituir un incentivo para la prescripción excesiva. La regulación de los
precios puede hacer que algunos productores desistan de entrar en el mercado, lo que posiblemente reducirá
la disponibilidad.

• Algunos mecanismos son más fáciles de aplicar que otros. La regulación de los precios puede topar
con problemas sustanciales [105]. Proporcionar información sobre los precios puede resultar más fácil, pero
también (presumiblemente) menos eficaz para mantener bajos esos precios.

El Gobierno puede estar particularmente interesado en mejorar la disponibilidad y asequibilidad en el sector

privado en situaciones en que los servicios de salud estatales no existen o no pueden suministrar
medicamentos a las poblaciones pobres, necesitadas de atención médica, aisladas geográficamente o
subatendidas de otra forma. En los países en que una amplia proporción de la población es pobre y los
servicios de salud estatales carecen de recursos suficientes es particularmente difícil asegurar el acceso
universal a los medicamentos.

6.2 Disponibilidad (acceso geográfico)

Los medicamentos esenciales deben estar disponibles en todo el país. Entre las medidas para mejorar la
disponibilidad cabe citar las siguientes:

- concesión de licencias e incentivos para mejorar la red de distribución;

- utilización de los médicos prácticos para el despacho de medicamentos;
- establecimiento de planes farmacéuticos comunitarios.

La tercera opción se examina en la sección 6.4, ya que es también importante para mejorar la asequibilidad.

Concesión de licencias a los importadores, los mayoristas y los minoristas

La disponibilidad de medicamentos esenciales suele constituir un problema en las zonas rurales poco
pobladas.

La concesión de licencias a los mayoristas privados puede propiciar una mayor disponibilidad de
medicamentos a través de los mecanismos siguientes:

• Cláusula de cobertura nacional: ésta es una condición para la concesión de licencias en virtud de la cual
el mayorista se compromete a distribuir sus productos a los establecimientos de venta de medicamentos en
todas las zonas geográficas.

• Cláusula de surtido completo: esta condición para la licencia exige que cada mayorista suministre todos
los medicamentos esenciales especificados en una lista.

• Disposiciones sobre la ubicación: las condiciones del régimen de licencias pueden también tener el
objetivo de fomentar una mejor distribución geográfica de las farmacias al establecer unas distancias
mínimas entre las farmacias ya existentes y las que se propongan para su apertura.

Aunque tales mecanismos pueden promover la equidad, también pueden estar en contradicción con los
acuerdos vigentes entre fabricantes y mayoristas y, en consecuencia, suscitar oposición. Además, pueden
reducir sustancialmente el número de mayoristas registrados, lo que a su vez iría en detrimento de la
competencia.

Sobre la base de algunos ejemplos de África, el recuadro 6 muestra cómo las farmacias y los
establecimientos de venta de medicamentos privados tienden a concentrarse en las zonas urbanas. Para
propiciar la apertura de farmacias y establecimientos autorizados de venta de medicamentos en zonas
relativamente subatendidas, pueden formularse directrices relativas a la distancia mínima entre esos puntos
de venta o limitarse el número de ellos en una ciudad o un distrito determinados.

Recuadro 6. Equidad geográfica de los distribuidores de medicamentos privados: experiencia del

África francófona

En siete países del África francófona existen notables disparidades en la forma en que se distribuye
geográficamente el sector farmacéutico comercial y privado (véase el cuadro). El número más bajo de
habitantes por farmacia se observa en la región de la capital.

Las desigualdades de tipo geográfico tienden a ser menores en los países en que el sector privado se ha
desarrollado desde hace tiempo, como es el caso en Benin, el Camerún y el Senegal. La normativa sobre
el establecimiento de farmacias puede también reducir las desigualdades en lo que respecta a su
distribución.

País Año Habitantes por Número máximo de habitantes

establecimiento privado de por establecimiento privado de
venta de medicamentos en la venta de medicamentos en
región de la capital zonas rurales

Benin 1992 12.118 648.330

Camerún 1994 14.128 210.172

Guinea 1992 8.649 78.878

Madagascar 1992 9.740 122.969

Mali (sectores público y 1994 7.084 587.877

privado)

Níger 1994 33.822 1.727.873

Senegal 1994 9.210 118.640

Adaptado de [28]

Incentivos para mayoristas y minoristas

Como alternativa a las restricciones en materia de licencias, los incentivos financieros pueden contribuir a
extender los servicios a zonas alejadas y subatendidas. Australia, el Camerún y Noruega son algunos de los
países que han probado la eficacia de tales incentivos. En Noruega, los impuestos más altos aplicados a las
farmacias de zonas más rentables se utilizan como subvención cruzada a favor de las que realizan su
actividad en zonas con menos posibilidades económicas. Según parece, la experiencia de Noruega ha sido
muy positiva (véase el recuadro 5). Entre los incentivos utilizados o propuestos cabe citar los siguientes:

• sistemas de subvención cruzada de las farmacias;

• mayores márgenes de beneficio en la venta al por menor o elevadas tasas de reembolso en las zonas
alejadas;

• reducciones fiscales por la prestación de servicios en determinadas zonas del país;

• bonificaciones o devoluciones fiscales por los costos de transporte a zonas rurales.

Probablemente, las devoluciones fiscales y otros incentivos similares sólo serán eficaces en la medida en
que lo sean los sistemas administrativos que los supervisen.

Despacho de medicamentos por médicos prácticos

Los médicos, los ayudantes clínicos y las enfermeras particulares no sólo prescriben sino que también
despachan medicamentos a sus pacientes en muchas partes del mundo, como por ejemplo Alemania, la
India, el Japón, los Países Bajos, Sudáfrica y zonas rurales del Reino Unido. Los médicos prácticos
despachan medicamentos a sus pacientes en parte como prestación de un servicio, pero también porque han
aprendido que los pacientes suelen estar mucho más dispuestos a pagar los medicamentos que sólo la
consulta. En algunos países, los médicos generales obtienen el 60% de sus ingresos de los medicamentos
que despachan. Esta situación constituye un incentivo evidente y cuantificable para prescribir
medicamentos en exceso [60 y 78].

Al mismo tiempo, los médicos prácticos que despachan medicamentos prestan un servicio. En las zonas
con pocas farmacias, esos médicos deben poseer más información farmacológica que los vendedores de
medicamentos. En principio, los médicos prácticos deben asimismo preocuparse por realizar una selección
adecuada de los medicamentos y comprobar su calidad. Además, es menos probable que despachen
cantidades subterapéuticas, aspecto particularmente importante en el caso de los antibióticos, los
tratamientos antipalúdicos y otros medicamentos antiinfecciosos que pueden crear problemas de
farmacorresistencia.
Sin embargo, la autorización para que los médicos prácticos despachen medicamentos da lugar a incentivos
tan fuertes para prescribir en exceso que sólo debe concederse en zonas rurales o subatendidas que carezcan
de fuentes fiables de medicamentos. Aún en esos casos, los médicos deben vender los medicamentos a
precio de costo y sin fines lucrativos. Deben estudiarse formas alternativas de incrementar el acceso a los
medicamentos sin fomentar su utilización excesiva. En el recuadro 7 se expone con mayor detalle la función
de los médicos que suministran medicamentos y se resumen los principios que pueden introducirse en la
legislación que regula su actividad.

6.4 Financiación asequible de los medicamentos

En muchos casos, es imposible predecir las necesidades farmacéuticas y sanitarias, lo que hace difícil la
planificación de presupuestos familiares que las tengan en cuenta. Los planes de financiación, por ejemplo
los de pago anticipado y de seguro, pueden hacer más asequibles los medicamentos. Los planes de pago
anticipado hacen más llevadero el gasto en medicamentos a lo largo del tiempo, mientras que los planes de
seguro permiten que tanto las personas sanas como las enfermas compartan el costo de los medicamentos.
Se ha escrito mucho sobre las ventajas y los problemas teóricos del seguro de enfermedad [6 y 72], los
diferentes tipos de pago anticipado y planes de seguro de enfermedad, los problemas asociados a esos planes
en los países industrializados [89] y las cuestiones prácticas relativas a su aplicación en los países en
desarrollo [65, 88, 101 y 106]. Esos aspectos no se examinarán una vez más aquí. En la presente sección se
analiza la posible repercusión del establecimiento de planes de seguro de enfermedad en el sector
farmacéutico y la importancia de los fondos farmacéuticos comunitarios para mejorar la asequibilidad, la
disponibilidad y el uso racional de los medicamentos.

Seguro de enfermedad y preparaciones farmacéuticas

Las decisiones que afectan a la cobertura del seguro de enfermedad en un país están en general fuera del
control de los responsables de las políticas farmacéuticas nacionales, los administradores de programas de
medicamentos esenciales y otras personas relacionadas básicamente con las preparaciones farmacéuticas.
Pero, como el seguro desempeña una función cada vez más destacada en muchos países en desarrollo, es
importante entender los conceptos en que se basa y participar desde el principio en la planificación,
organización y reglamentación de los planes de cobertura. En muchos países industrializados, el seguro es
el principal medio para financiar la asistencia sanitaria y poner los servicios asistenciales al alcance de
todos. Sin embargo, es frecuente que, en los países en desarrollo, la proporción de personas que se
benefician del seguro se circunscriba al ámbito del mercado laboral estructurado.

Los planes de seguro que proporcionan cobertura respecto de los medicamentos de administración
extrahospitalaria pueden hacerlo a través de las farmacias privadas, las farmacias vinculadas a sociedades
de seguro, las farmacias existentes en las empresas o los planes de gestión de las prestaciones farmacéuticas.
El mecanismo de suministro de los medicamentos depende en parte de que el asegurador funcione
únicamente como financiador de los servicios o de que, al igual que en el caso de la atención regulada, el
seguro esté vinculado a determinado proveedor de asistencia sanitaria.

Los planes de seguro bien gestionados - sean públicos o privados, obligatorios o voluntarios - buscan
siempre la forma de controlar los costos y mantener simultáneamente la calidad. En consecuencia, los
planes de seguro pueden ser innovadores o receptivos respecto a la introducción de programas que
promuevan modelos de prescripción racionales, mecanismos de control de los precios, la utilización de
listas de medicamentos, el uso de medicamentos esenciales genéricos, estudios sobre los medicamentos
administrados, etc. Los planes de seguro con una sólida capacidad administrativa pueden ser aliados de la
mayor importancia para mejorar las prácticas de prescripción en el sector privado. Esos planes son
excepcionales en lo que se refiere a su acceso a información sobre los comportamientos del sector privado
y su poder de mercado como grandes compradores de asistencia sanitaria. Asimismo, pueden utilizar su
influencia financiera para obtener información sobre los modelos de prescripción del sector privado e influir
en ellos.

Por otro lado, los planes de seguro, a través de sus mecanismos de pago, pueden influir decisivamente en
las pautas de consumo de medicamentos. Las formas prospectivas de pago (tales como el pago por casos
atendidos o los pagos de primas fijas) permiten establecer de antemano la cantidad total que se pagará al
dispensador, por lo que éste no tendrá interés en prescribir medicamentos innecesarios. En cambio, los
sistemas basados en el pago de honorarios por servicios prestados pueden, si toleran márgenes de beneficio
respecto de los medicamentos, fomentar la prescripción en exceso y de fármacos más caros para aumentar
la rentabilidad.

Los planes de gestión de las prestaciones farmacéuticas son organizaciones que establecen contratos con
los aseguradores para prestar servicios de farmacia. Aunque, aparentemente, esos planes suponen meros
gastos de intermediación y adicionales, los aseguradores de países desarrollados que los utilizan consideran
que su eficacia y pericia en el sector permite en la práctica ahorrar dinero [47].

Planes farmacéuticos comunitarios

Los planes farmacéuticos comunitarios consisten en fondos rotatorios de medicamentos administrados

localmente. En contraste con la mayoría de los establecimientos comerciales de venta de medicamentos,
los planes farmacéuticos comunitarios tratan de favorecer el suministro de medicamentos esenciales, los
bajos precios y la conexión directa entre el diagnóstico facilitado por un agente de salud y el tratamiento
medicamentoso apropiado.

En general, los planes farmacéuticos comunitarios se inician en zonas con limitaciones financieras o
geográficas de acceso a los medicamentos. Así pues, los objetivos de esos planes son la asequibilidad y el
uso racional, así como la disponibilidad. En el contexto de la Iniciativa de Bamako, los planes farmacéuticos
comunitarios suelen tener objetivos más amplios, como por ejemplo la educación sanitaria, la prestación de
servicios preventivos tales como los de inmunización y la obtención, mediante el cobro de cantidades por
los medicamentos, de ingresos suficientes que faciliten la financiación de sueldos, suministros médicos y
otros costos.

Existe ya una experiencia considerable en planes farmacéuticos comunitarios y otras formas de fondos
farmacéuticos rotatorios. Esa experiencia refuerza los argumentos tanto de los partidarios de tales planes
como de sus oponentes. Los planes caracterizados por la aplicación de tasas cuantiosas, la falta de
preparación del público y la escasa mejora de la calidad han experimentado notables descensos en su
utilización; los planes en cuyo diseño se ha prestado poca atención a los sistemas de gestión y contabilidad
han sido objeto de importantes abusos y han proporcionado pocos ingresos en comparación con el costo de
la recaudación de tasas; los fondos farmacéuticos rotatorios establecidos en ausencia de una fuente fiable
de medicamentos de bajo costo han dejado pronto de cumplir su función; y algunos planes con cobro de los
medicamentos han dado como resultado la prescripción en exceso [20, 31, 68 y 87].

Al mismo tiempo, las ONG y numerosas comunidades vuelven a adoptar planes farmacéuticos comunitarios
en un intento de aumentar la disponibilidad de medicamentos esenciales. Entre los factores decisivos en el
diseño y la aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios cabe citar los siguientes [81 y 128]:

- mecanismos de protección adecuados para los pobres y otros grupos beneficiarios;

- suministro fiable de medicamentos esenciales de bajo costo y buena calidad;

- tablas de tasas adecuadas a la situación local;

- medidas para combatir las prácticas de prescripción en exceso;

- sistemas administrativos eficaces para la gestión de los recursos financieros y los suministros;

- medidas estrictas para asegurar la gestión responsable y el control de los ingresos.

La aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios no resulta fácil, ya que son muchos los elementos
que pueden fallar y poner en peligro los beneficios previstos. Los logros a gran escala son limitados. Sin
embargo, la experiencia adquirida es suficiente como para deducir que la aplicación de las medidas
anteriormente enunciadas aumentará las posibilidades de éxito.

6.5 Uso racional de los medicamentos

Aunque la competencia y los incentivos económicos pueden dar lugar a la eficacia administrativa en el
sector privado, en muchos casos tienen por efecto la ineficacia terapéutica. El prescriptor, el dispensador
y el usuario que reciben el tratamiento pueden tener incentivos económicos para hacer un uso no racional
de los medicamentos. El interés crematístico y el deseo de agradar al paciente pueden culminar en el
tratamiento excesivo de afecciones de escasa gravedad, el tratamiento inadecuado de dolencias graves, el
uso indebido de medicamentos antiinfecciosos y la utilización excesiva de inyecciones [48, 52, 53 y 66].
Por otra parte, los consumidores compran en muchos casos dosis subterapéuticas de medicamentos tales
como los antibióticos [37, 63 y 66] y aproximadamente en la mitad de las ocasiones no observan el
tratamiento recomendado.

Cualquier intento de mejorar la asequibilidad, disponibilidad y calidad de los medicamentos en el sector

privado ha de acompañarse de enérgicas medidas para promover el uso racional de esos medicamentos, de
las que existe una gran diversidad [54, 81, 129 y 130]. En el cuadro 10 figura una selección de esas medidas.

El gobierno ha de desempeñar una función primordial para asegurar que las actividades relativas al uso
racional de los medicamentos se planifiquen y apliquen en el marco de una política farmacéutica nacional.
Al mismo tiempo, las iniciativas para promover el uso racional de los medicamentos en el sector privado
resultan mucho más eficaces si en ellas participan activamente las universidades, las asociaciones
profesionales, los medios informativos, las instituciones de enseñanza no pertenecientes al sector sanitario,
las organizaciones de consumidores y otras ONG. Es indispensable animar y apoyar a esas organizaciones.
Dada la gran proporción de medicamentos que se consumen previa compra privada en numerosos países,
la educación del público a través de diversos métodos puede resultar una de las estrategias de salud pública
más eficaces a largo plazo.

En muchos países, un elevado porcentaje de medicamentos cuya venta está sujeta, en principio, a
prescripción, son aún vendidos y despachados directamente por personal sin formación. Los factores
económicos agravan el problema, pero también es cierto que en numerosos países hay una importante
carencia de farmacéuticos capacitados.

Cuadro 10. Medidas para promover el uso racional de los medicamentos

Destinadas a los profesionales

• Formación en conceptos sobre medicamentos esenciales y prácticas adecuadas de prescripción y
despacho en los planes de estudio de todos los profesionales sanitarios

• Enseñanza continua sobre el uso racional de los medicamentos

• Aplicación de criterios éticos y observancia de las medidas de control legales en la promoción de

medicamentos

• Reglamentación y formación de los auxiliares de farmacia y otros vendedores de medicamentos del sector
no estructurado

• Establecimiento de normas sobre prácticas y elaboración de directrices nacionales de tratamiento

• Evitación de conflictos de intereses (por ejemplo, mediante la limitación del número de médicos
dispensadores)

Destinadas a pacientes y consumidores

• Creación de un ambiente favorable para la información y educación del consumidor (incluida la

financiación de los grupos de ONG pertinentes)

• Orientación de los periodistas respecto a la política farmacéutica y las cuestiones relativas al uso de los
medicamentos

• Campañas en los medios informativos y otras actividades de información pública (por ejemplo, con
inclusión de información farmacológica comparativa e información terapéutica orientada al consumidor)

• Educación de los pacientes en los centros de salud

Por ejemplo, en 1985, Nigeria - país con casi 100 millones de personas en esa fecha - contaba
aproximadamente con 3600 farmacéuticos registrados, de los que sólo 1200 administraban farmacias de
venta al por menor. Según estimaciones, en el país existían 20.000 depósitos autorizados de medicamentos
patentados y otros 20.000 no autorizados [96]. En 1990 existían en Nepal 5000 vendedores de
medicamentos al por menor registrados, es decir, un vendedor por cada 3.000 personas, en comparación
con un puesto de salud por cada 12.000 personas.

En respuesta a esa realidad, Nepal [58], Nigeria [93] y otros países han establecido programas de formación
para promover la adopción de prácticas seguras de despacho por los vendedores de medicamentos. La OMS
ha preparado material didáctico destinado específicamente a mejorar esas prácticas respecto de las
enfermedades diarreicas [121] y del paludismo [126]. Las recomendaciones para la formación en prácticas
de despacho se refieren solamente a medicamentos esenciales inocuos y eficaces. En Nepal se han
emprendido actividades para evaluar la eficacia de los métodos de aprendizaje activo respecto de la tríada
formada por el despacho seguro, el asesoramiento correcto, y el envío de casos apropiado en el tratamiento
de enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas, y anemia en el embarazo.

Con frecuencia, se da por supuesto que la obtención de beneficios y el despacho seguro son incompatibles.
Sin embargo, existen productos farmacéuticos para muchas enfermedades comunes que son inocuos,
eficaces y rentables. Cabe preguntarse si es posible enseñar a los vendedores de medicamentos a sacar
provecho de la buena salud. Los estudios de campo realizados bajo control en Indonesia y Kenya [102]
demuestran que es posible formar eficazmente a los vendedores de medicamentos para que reduzcan el
despacho de antibióticos y aumenten el de sales de rehidratación oral en el tratamiento de los casos de
simple diarrea.

Recuadro 10. Problemas relativos al uso racional de los medicamentos en el sector privado

Representantes de suministros médicos en Bombay [59]

Los representantes de suministros médicos son fundamentales para el funcionamiento del mercado de
medicamentos de venta con receta en Bombay. Su función consiste en convencer a los médicos para que
prescriban los medicamentos de la empresa farmacéutica a la que representan. Como gran parte de su
remuneración depende de los resultados obtenidos, se ven en la apremiante necesidad de conseguir
prescripciones. Las empresas farmacéuticas suelen destinar a gastos de comercialización de 18 a 20 dólares
de los EE.UU. mensuales por médico. Esa suma cubre el suministro de muestras, los gastos de envío, los
incentivos y regalos, las invitaciones a conferencias y las tarjetas personales de agradecimiento por haber
prescrito los productos.

Los representantes afirman que ayudan a los médicos a complacer a los pacientes al ofrecerles series de
productos que dan respuesta a sus necesidades y problemas inmediatos. Los departamentos de estudio de
mercados de las empresas farmacéuticas identifican los conjuntos de síntomas y problemas sanitarios que
las personas sitúan en un mismo grupo. Al animar a los médicos a atender esas necesidades y expectativas
sanitarias percibidas, las empresas refuerzan las pautas de comportamiento farmacéutico existentes, a
menudo discutibles, al presentarlas como normativas.

Las actividades de promoción inadecuadas constituyen otro elemento del uso no racional de los
medicamentos (véase el recuadro 10). Por ello, es esencial que los gobiernos regulen las actividades
promocionales de las empresas farmacéuticas para prevenir el lanzamiento de mensajes que induzcan a
error. Francia aplica un impuesto especial a los gastos de promoción de las empresas farmacéuticas.

6.6 Calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos

El gobierno tiene la responsabilidad de asegurar la calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos tanto
en el sector público como en el privado. Los principales medios de que dispone para hacerlo son los
siguientes:

• el registro de medicamentos basado en la calidad, inocuidad y eficacia, y en algunos países en factores

tales como el costo y la adecuación al sistema de salud local;

• la sujeción de importadores, mayoristas y minoristas a regímenes de licencias de inspección;

• la aplicación de regímenes de licencias e inspección a los fabricantes para asegurar la observancia de

prácticas adecuadas de fabricación en todos los centros de producción.

Un sistema eficaz de reglamentación de la calidad de los medicamentos irá también acompañado de un

programa de vigilancia posterior a la comercialización que permita supervisar las características de
inocuidad y las pautas de utilización de los medicamentos en el mercado.

Las medidas necesarias para asegurar la calidad de los medicamentos son las mismas tanto para el sector
público como para el privado. Sin embargo, la aplicación de reglamentos en el sector privado será, casi con
seguridad, bastante más compleja que en el sector público, sobre todo cuando la capacidad normativa del
Estado es relativamente precaria y una proporción sustancial de los establecimientos farmacéuticos del
sector privado carecen de autorización.
6.7 Resumen
• Asegurar que el sector farmacéutico privado proporcione medicamentos inocuos y eficaces, que sean
accesibles a toda la población y se usen de forma racional, es una función sumamente compleja. Los
gobiernos disponen de una gran diversidad de mecanismos para desempeñar esa función esencial, pero los
complejos efectos recíprocos de esos mecanismos, las susceptibilidades políticas y la limitada capacidad
estatal hacen difícil la tarea.

• En el cuadro 7 se ha expuesto una serie de posibles instrumentos que el gobierno puede utilizar para
intervenir en el sector. Esos instrumentos se examinan nuevamente y se clasifican en función de su
viabilidad y eficacia potenciales en el cuadro 11.

Cuadro 11. Instrumentos para promover el acceso, el uso racional de los medicamentos y su calidad:
viabilidad y eficacia potenciales

Instrumentos esenciales, aplicables por todos los gobiernos

• Prohibición del despacho realizado por médicos prácticos, excepto en zonas subatendidas

• Sustitución por medicamentos genéricos y política a favor de esos medicamentos

• Registro farmacéutico

• Vigilancia de la calidad de la formación impartida a los futuros profesionales sanitarios

• Educación del público y del paciente

• Regulación de la información farmacológica y la promoción de medicamentos

• Educación continua de los profesionales sanitarios

Instrumentos sencillos y útiles recomendados a los gobiernos

• Información sobre los precios

• Introducción de cláusulas sobre cobertura nacional y surtido completo en las licencias concedidas a los
mayoristas

• Normas de ubicación geográfica de los mayoristas y minoristas

• Formación de los vendedores de medicamentos

• Elaboración de directrices de tratamiento uniforme (al menos, para las enfermedades comunes)

Instrumentos complejos, pero potencialmente útiles

• Concesión de incentivos a los mayoristas y minoristas que suministren medicamentos a zonas

subatendidas o se establezcan en ellas

• Regulación de los precios al productor de los medicamentos protegidos mediante patente

• Planes farmacéuticos comunitarios

• Planes de seguro de enfermedad

• Planes de acreditación

Instrumentos respecto de los cuales se requiere más información

• Regulación de los precios al productor de los medicamentos no protegidos mediante patente

• Regulación de los márgenes de beneficio de la venta al por menor

7. Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas

¿Qué función debe desempeñar el Gobierno en la fabricación de preparaciones farmacéuticas?

Los medicamentos requeridos para atender las necesidades sanitarias nacionales pueden obtenerse por los
medios siguientes:

• fabricación local por el sector público;

• fabricación privada local (empresas nacionales);
• fabricación privada local (filiales de empresas extranjeras);
• importación.

Apenas si existe algún país que atienda todas sus necesidades mediante la fabricación local (pública o
privada). Incluso en los países de altos ingresos y una capacidad de producción bien desarrollada, las
importaciones suelen representar más del 50% del consumo [9]. Esas importaciones consisten en parte en
medicamentos que se reexportan posteriormente, pero sobre todo en productos específicos cuya fabricación
local no es rentable. Entre los países de altos ingresos que, en 1989, dependían fuertemente de la
importación de preparaciones farmacéuticas figuraban Austria, Islandia, los Países Bajos, Noruega y Nueva
Zelandia [9].

Entre las funciones esenciales del Estado en la producción local de preparaciones farmacéuticas cabe citar
la concesión de licencias, la inspección periódica de las plantas de fabricación y el registro de productos
farmacéuticos. Con independencia de que la producción sea privada o pública, la prioridad básica es que
los productos sean de buena calidad (es decir, las prácticas adecuadas de fabricación).

Las políticas y disposiciones gubernamentales, además de constituir un marco normativo para asegurar la
calidad, influyen en el entorno comercial de la producción farmacéutica local. La rápida evolución de los
acuerdos comerciales mundiales cambiará, casi con seguridad, la estructura de los mercados farmacéuticos
a medida que los productos circulen con mayor facilidad entre los países [62].

7.1 Argumentos a favor y en contra de la producción farmacéutica por el sector público

El Brasil, China, Egipto, la India, Indonesia, Nepal, Sri Lanka y varias de las antiguas economías de
planificación central constituyen ejemplos de países con una importante producción estatal, generalmente
administrada por el Estado. Otros varios gobiernos han emprendido y posteriormente abandonado la
producción estatal o tratan de modernizar las plantas de producción estatales existentes.

En el cuadro 12 se resumen los argumentos a favor de la participación directa del sector público en la
producción farmacéutica y se evalúan asimismo los datos en que se basa cada argumento.
Cuadro 12. Argumentos a favor de la producción farmacéutica por el sector público

Argumentos Datos

• Ahorro resultante de la Los márgenes de beneficio obtenidos mediante la producción de medicamentos

producción genéricos en grandes cantidades (requisito habitual de los gobiernos) son bajos.
farmacéutica con un Para realizar ahorros reales, la producción pública ha de ser tan eficaz como la
costo menor fabricación privada a gran escala.

• Ahorro de divisas La producción moderna de medicamentos requiere materias primas que suelen
representar del 50% al 70% del costo de producción. En general, las materias
primas se adquieren en el mercado internacional, y su elaboración requiere equipo
que será necesario importar. Por lo tanto, el ahorro de divisas puede ser pequeño.

• Exportación de Como se muestra en la figura 5, muy pocos países en desarrollo han desarrollado
medicamentos para un sector de exportación de preparaciones farmacéuticas eficaz. En 1990, de 80
obtener divisas países productores de preparaciones farmacéuticas, sólo 16 realizaban
exportaciones por un valor superior a 100 millones de dólares de los EE.UU. Esos
16 países representaban el 95% de las exportaciones mundiales. Cincuenta de los
80 países productores carecían de mercado de exportación o exportaban por valor
inferior a 20 millones de dólares de los EE.UU. al año.

• Logro de la En 1990, de los aproximadamente 100 países en desarrollo que fabricaban

autosuficiencia preparaciones farmacéuticas, menos de 20 producían ingredientes activos.
Muchos países han preferido abandonar la política de sustitución de
importaciones y participar en el mercado internacional.

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/h2970s/p070.gif
Figura 5. Valor anual estimado de las exportaciones correspondientes a 80 países, 1990

Cada rombo representa un país (figura basada en datos de la referencia [9])

Así pues, como muestra el cuadro 12, existen pocos datos para apoyar la participación directa del sector
público en la producción farmacéutica. Muchos de los problemas comúnmente asociados al sector público,
tales como las connotaciones políticas de la toma de decisiones, la escasez de fondos y el funcionamiento
ineficaz, han originado frecuentemente problemas de producción en las empresas farmacéuticas de
propiedad pública (véase el recuadro 11).

Aunque es posible que se aconseje erróneamente a los gobiernos que examinen la posibilidad de establecer
nuevas plantas de producción farmacéutica de propiedad estatal, el problema que plantea la gestión de las
instalaciones existentes es más complejo. La venta de centros de producción estatales al sector privado dará
como resultado la mejora de los precios sólo si ese sector dispone de los conocimientos tecnoprácticos
adecuados y si existe competencia. Si en las negociaciones privadas no se establece explícitamente la clase
de productos que deben fabricar las empresas, se corre el riesgo de que en la gama de productos de la
empresa privatizada los medicamentos esenciales pierdan terreno en beneficio de otros más caros y menos
indispensables.
A corto plazo, el gobierno puede estudiar opciones menos radicales, tales como la apertura de la producción
estatal a la competencia o la concesión de autonomía a las empresas farmacéuticas del Estado. Para que la
competencia sea eficaz, los productores del sector público han de competir en pie de igualdad con los del
sector privado, es decir, no deben percibir subvenciones especiales.

A pesar de la existencia de varios estudios en que se evalúa la privatización de empresas estatales [2 y 36],
no se ha analizado suficientemente la situación de los fabricantes farmacéuticos del sector público y las
medidas que potenciarían su eficacia.

Recuadro 11. Producción de preparaciones farmacéuticas en el sector público: algunos problemas

difíciles [81]

• Un ministerio de América Latina creó una fábrica de preparaciones farmacéuticas “interna” destinada a
producir medicamentos esenciales para su propio sistema asistencial. Sin embargo, hubo poca conexión
entre el mercado y el ministerio y la línea de productos derivó hacia preparaciones de venta libre y
productos cosméticos, resultado muy alejado de su finalidad original.

• En otro laboratorio estatal semiautónomo, la producción de medicamentos esenciales suele realizarse con
un retraso de dos o tres años respecto al programa establecido, lo que obliga al ministerio a realizar
precipitadamente compras que, debido a su carácter urgente, dan como resultado un aumento de los
precios.

• En África oriental, una empresa paraestatal tuvo que hacer frente a múltiples problemas para producir
medicamentos a precios competitivos. Las insuficiencias en la capitalización y la asignación de divisas no
permitieron a la empresa adquirir materias primas suficientes para funcionar al 60% de su capacidad o
umbral de rentabilidad. Los proveedores locales sólo pudieron suministrar, para los medicamentos
producidos, recipientes de calidad inadecuada - latas metálicas sin revestimiento de aluminio - que habían
de guarnecerse con bolsas de plástico, lo que incrementaba los costos de producción. Se hicieron pruebas
con recipientes de plástico, pero las tapas encajaban mal, ya que no fue posible obtener localmente un
molde más adecuado a costo razonable. El cartón utilizado en los envases para líquidos de administración
intravenosa se aplastaba en caso de apilamiento, y los recipientes se rompían al ser transportados por
carreteras en mal estado. Cuando el gobierno trató de adquirir en licitación pública los medicamentos de
la empresa, ésta no pudo ofrecer precios competitivos en el mercado. Como resultado del programa de
ajuste estructural, la empresa ha sido puesta en venta.

• Por razones políticas, un gobierno de América Latina se vio obligado a adquirir unas instalaciones
privadas no operativas como medio para ampliar su capacidad de producción. Construidas en un principio
para producir en pequeñas cantidades un gran número de productos inyectables estériles, las instalaciones
nunca habían funcionado a causa del insuficiente abastecimiento de agua que las hacía inservibles para la
producción. Además, la planta carecía de la capacidad productiva, del tipo de equipo y de la capacidad de
almacenamiento necesarios para fabricar los artículos prioritarios requeridos por el ministerio.

http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2970s/10.2.html