Biomecánica del Pie y la

Extremidad Inferior IV:

Artículos de Precision Intricast,
2009-2013

Kevin A. Kirby, DPM, MS

Profesor Asociado Adjunto
Departamento de Biomecánica Aplicada
California School of Podiatric Medicine
Samuel Menit College
Oakland, California

Director de Biomecánica Clínica

Precision Intricast, lnc.
Payson, Arizona

Práctica Privada
Sacramento, California

·lP--u
Precisión lntricast, In c.
www.precisioniotricast.com
PRECISION 1323 West Red Baron Road
1 N T R 1e A S T, 1 N e . Payson, Arizona 8554 1
(800) 227-7805, (928) 474-9707
Fax: (928) 474-8287

1
 PRECISION
! NT Ri CAS T , INC .

Ilustraciones: Kevin Kirby, DPM

Editor: Jennifer Smith, C.Ped.

A mi querida esposa, Pamela,

quien, durante toda mi vida,
Traducción: Caries Vergés Salas me ha proporcionado, amor, apoyo,
Revisión Científica: Caries Vergés Salas
y guía, lo que me ha permitido
Baldiri Prats Climent
Sonia Martínez Aldaz que haya podido disponer del tiempo
Oiga Alcorisa Rodero necesario para hacer contribuciones
Ayuda Técnica: Eva Rodríguez Ribalta a mi profesión, lo que, de forma
esperanzadora, también permitirá
a mis colegas mejorar la vida
Copyright© 2015 de sus pacientes.
Precision Intricast, Inc
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La información médica contenida en este libro, incluyendo los

tratamientos y/o recomendaciones de productos, son opiniones
del autor y no son necesariamente las opiniones de Precision
Intricast, Inc.

Impreso en los Estados Unidos de América

ISBN 978-0-9657309-6-9
 Prólogo a la Edición Española Prefacio
volume~·s~ libro ~se! resultado de un trabajo que se inició en 1986, y que supuso el primer Biomecánica del Pie y de la Extremidad Inferior !V: Artículos de Precisión Intricast,
de Preci;io~oi::r~;n;~aEdel ptze y la extremi~ad inferior: colección de una década de artículos 2009-2013, el cuarto libro de artículos de Precision Intricast, está formado por 59 artículos
entre 1986 1997a E. n es e pnmer trabaJO se recogieron los artícu los mensuales publicados mensuales y 53 ilustraciones que he escrito y dibujado durante los últimos cinco años para
Y . ste punto de partida supu ¡ d· - d .
facilitado que muchos podíatras y estud . t d so e Ise?o e un cammo formativo que ha Precision Intricast, Inc. El primer libro incluyó artículo s publicados desde 1986 hasta 1997, el
clave en el mundo de la b" . . Ian.es e Podolog~a tengan acceso a una mformación segundo lo hizo desde 1997 hasta 2002, y el tercero desde 2002 a 2008. Durante los últimos
IOmecamca podolog 1ca.
El segundo y tercer volumen B · · · . 27 años, he escrito 317 artículos mensuales para Precision Intricast, que están reunidos en
Artículos de Precision Intricast 1997: 20~2mecBamca ~el pze y la extremidad inferior Il. estos cuatro libros. Los primeros tres libros ha sido vendido a podíatras y profesionales de la
· 1
I11. A rtzcu Y zomecanzca del pze y la extremid d · ,¡; · salud relacionados con el pie en mas de diez países de todo el mundo . Además, estos han sido
os de Precision !ntricast 2002- 2008 . . . a m;erwr
marcando un cambi'o al . tJ.· d . . , respectrvamente, Siguieron el mismo formato traducidos a la lengua española que están siendo vendidos nacional e internacionalmente.
m o uc1r conceptos de m · · d D •
relacionándolos con la justificación diagnóstica y te;~Pa~¡cta e una orma mas estructurada, y El cuarto libro de Precision Inb.icast está formado por diez capítulos en los que cada
L ¡ ·· u 1ca. w1o ordena los artículos en base a la cronología de escritura. Al igual que en los otros previos
a evo UCion del conocimiento visible a t · d · ··
prospectivos que incrementan la evidenci~ científica raves e la pubhcaciOn de trabajos tres libros, se ha incluido una lista de los artículos ordenados por el momento de su
necesitan ser estudiados ta b . . sobre aspectos de la eficacia ortésica que publicación que muestra cómo los temas que se tratan han ido evolucionando con el paso de
. , m 1en aparece en este hbro t .
Simplemente de opinión, sino que inca oran tambi. pues o que no . son articulas los cinco años. El final del libro es un índice que pennite al lector buscar las materias que
artículos y temas de di.scus· · . rp en el comentano de comentes teóricas sean de especial interés.
. IOn que enriquecen esta obra. '
BaJo una perspectiva clínica existen pocos tr b · h . Durante los últimos cinco años de escritura de estos artículos, me be centrado en tm
tan importante en el mundo de la Podiatría!Podolo í a aJos q~e ayan te~ Ido una repercusión amplio abanico de temas. El capítulo sobre la mejor prescripción de ortesis para las patologías
que facil itan la comprensión de temas relacionad gaya (u~· a rec~pilaciOn de estos artículos, del pie y la extremidad inferior incluye trece artículos que describen las patologías más
extremidad inferior hace ue un . os con a IOmecamca funcwnal del pie y la comunes del pie y de la extremidad inferior que he visto en mi práctica profesional y en los
el día a día. Esta úl~ima fa~eta leolau:~~tdi~~ner de una mf~rmación práctica que aplicar en que discuto la biomecánica y modificaciones ortésicas que realizo para aquellos de mis
introducirse en el mundo de la m , e a
aplicabi lidad. ecamca
Z:: un valor anadido ya que permite al clínico
CIOnal del pie Y pierna evidenciando su
pacientes que las presentan. También he incluido discusiones sobre la biomecánica de la
articulación mediotarsiana, sobre los arcos medial y lateral, sobre primer radio y sobre
primera ariiculación metatarsofalángica. La biomecánica y función de las ortesis plantares
Sonia Sa~:~zh~~~::am~ilén menc_ión y reconocer el trabajo de Dr. Baldiri Prats Climent también se han incluido junto a un capítulo específico de función, modificación y problemas
hecho posible que est/libr~a ~~~~~~ Rod~~ cuya co laboración constante e inestimable h~ del arco longitudinal medial de las ortesis. Además, se han añadido capítulos sobre conceptos
Precision !ntricast 2009 20' d amca e pze Y la extremidad inferior IV Artículos de biomecánicos básicos, la biomecánica de la carrera descalzo versus calzado, y cómo la
- 13 pue a ser presentado en españ 0 ¡ s · d d 1 .
es el responsable de que esta obra llegue h . · m u a e trabaJo conjunto construcción del calzado puede afectar la biomecánica de la marcha y la carrera.
que es una satisfacción para nosotJ.·os h:b~:~ as mas personas. Es por t~do lo mencionado Biomecánica del Pie y de la Extremidad Inferior IV: Artículos de Precisión Intricast,
actualización de nuestro campo y por lo t t ~dado, con esta traduccwn, a favorecer la 2009-20I3, representa la continuación de un objetivo educacional que el difunto Paul
' an o, a a meJora de nuestra práctica clínica. Rasmussen, antiguo propietario y presidente de Precision Intricast, Inc. y yo decidimos hacer
Dr. Caries Vergés Sa las, PhD. realidad hace más de 27 años para la profesión podiátrica. En ese momento, nos dimos cuenta
Profesor de Biomecánica y Patomecánica del Pie que existía un gran corpus de información clínica sobre terapia ortésica del pie y biomecánica
Depariamento de Podología práctica del pie y extremidad inferior que nunca había sido publicada. Ambos sentimos una
Universitat de Barcelona urgencia de llevar a la publicación esta valiosa información de modo que otros también
tuvieran un acceso fáci l para poder incrementar su conocimiento y, por lo tanto, ser más
capaces de ayudar a curar las lesiones del pie y la extremidad inferior de sus pacientes. Mas
recientemente, este fin educacional a largo plazo se ha hecho posible con el duro trabajo de la
hija de Paul, Jennifer Smith, quien es la actual propietaria de Precision Intricast, Inc. Estamos
orgullosos y honrados de ser capaces de continuar llevando a cabo este programa formativo a
largo plazo para la comunidad podiátrica y la médica relacionada con el pie. Nuestra sincera
esperanza es que los lectores de Biomecánica del Pie y de la Extremidad Inferior IV:
Artículos de Precisión Intricast, 2009-2013 puedan utilizar esta información para mejorar la
vidas y bienestar de sus pacientes.

Kevin A. Kirby, D.P.M

vi vii
Reconocimientos
La información contenida entre estas pagmas de Biomecánica del Pie y de la
Extremidad Inferior IV: Artículos de Precisión Intricast, 2009-2013, representa el
conocimiento acumulado y dedicación de muchas personas con las que he mantenido contacto
durante las últimas tres décadas en las que he sido podíatra. Es de vital importancia que
reconozca a estas personas por su contribución, no solo a mi formación sobre biomecánica del
pie y la extremidad inferior y terapia ortésica del pie por la educación de la profesión
podiátrica internacional y la comunidad médica relacionada con el pie.
En primer lugar, al difunto Dr. Merton Root, que fue el creador del primer
Departamento de Biomecánica del mundo en instituciones de medicina podiátrica en el
California College of Podiatric Medicine (CCPM) en 1966, deben de reconocérsele los
méritos por sus múltiples contribuciones. Este Departamento de Biomecánica del CCPM, bajo
la dirección del Dr. Root, fructificó como fuente líder en educación sobre biomecánica del pie
y la extremidad inferior y terapia ortésica del pie de finales de la década de los 60 hasta la de
los 80 del siglo pasado. La Residencia en Biomecánica del CCPM, donde me formé como
becario en biomecánica desde el 1 de julio de 1984 hasta el 30 de junio de 1985, era un
resultado directo de la visión del Dr. Root de tener un programa de postgrado donde pudieran
formarse los futuros líderes en biomecánica. Estoy muy agradecido de que el Dr. Root creara
el sistema educacional que, fmalmente, me dio la oportunidad de formarme durante un año de
mi vida aumentando los conocimientos sobre biomecánica y habilidades clínicas y leyendo la
investigación disponible sobre biomecánica del pie y la extremidad inferior.
En segundo lugar, Paul Rasmussen, el antiguo presidente de Precision Intricast,
necesita ser reconocido por la inspiración y dedicación para formación de la profesión
podiátrica en biomecánica del pie y la extremidad inferior y en la terapia ortésica del pie,
mediante la publicación mensual de los artículos de Precision Intricast. Paul y yo discutimos
primeramente hace más de 27 años sobre el tema de que los artículos fueran un modo de
formar a nuestra profesión. Poco nos imaginábamos que, 27 años más tarde, estaríamos
publicando nuestro cuarto libro de Precision Intricast, que tendríamos los tres primeros
traducidos al español, que estarían referenciados en artículos de investigació~ y capítulos de
libros, y que los venderíamos a podíatras y otros especialistas de la salud relacionada con los
pies en más de diez países de todo el mundo. Sin esa visión de Paul, y el apoyo continuado de
su hija, Jennifer Smith, actual propietaria de Precision Intricast, estos libros y su contenido
formativo nunca hubiesen sido publicados.
En tercer lugar, he tenido el gran honor de desarrollar investigación y realizar
publicaciones compartiendo conocimientos con un buen número de personas inteligentes y
entregadas en las últimas tres décadas. Los Dres. Eric Fuller, Howard Dananberg, Steve
Piazza, Gregory Lewis, Ronald Valmassy y Tom Roulds (USA), Simon Spooner y
Christopher Nester (UK), Bart Van Gheluwe (Bélgica), Javier Pascual Huerta y Juan Manuel
Ropa Moreno (España) y Craig Payne y Simon Bartold (Australia), por nombrar algunos de
ellos, han sido importantes a la hora de ensanchar el camino de mi conocimiento y estimular
mi curiosidad académica, en estos últimos 30 años. Como ahora estoy en la segunda mitad de
mi carrera como podíatra y docente, aprecio mucho mas la amistad y el conocimiento que
estas personas me han proporcionado. Mi mas profunda gratitud hacia vosotros y a los demás
colegas que me han ayudado a formarme. Es mi mas sincera esperanza que las oportunidades
y sabiduría que me habéis proporcionado, hayan provocado tma diferencia positiva, a través
de estos libros, para ayudar a mejorar la vida de otros.

Kevin A. Kirby, D. P. M

ix
Índice de abreviaturas

lAMTF Primera articulación metatarsofalángica

lR Primer radio
2R Segundo radio
3D Tridimensional
A Área
ACC Articulación calcáneo-cuboidea
ACMt Articulación cuboideo-metatarsiana
ACuMt Articulación cuneo-metatarsiana
AFP Acomodación para fascia plantar
ALL Arco longitudinal lateral
ALM Arco longitudinal medial
AMT Articulación mediotarsiana
AMTF Articulación metatarsofalángica
ANCu Articulación navículo-ctmeiforme
A-P Antera-posterior
Ap Antepié
AST Articulación subtalar
AT Articulación del tobillo
ATN Talo-navicular
BMFP Banda medial de la fascia plantar
ccc Cadena cinética cerrada
CCPM California College ofPodiatric Medicine
CdM Centro de masa
CdP Centro de presión
CGS Complejo gastrocnemio-sóleo
DAT Diferencial de altura de talón
Dcctp- Distancia al centro de presión
DTTP Disfunción del tendón del tibia! posterior
EDPlR Estructuras distales de plantarflexión del primer radio
EM-LAMT Eje articular medial-lateral mediotarsiano
EPPlR Estructuras proximales de plantar flexión del primer radio
ESED Escala subjetiva de experiencia del dolor
F Fuerza
FAQU Fuerza en tendón de Aquiles
FcctP Fuerza del centro de presión
FPD Fascitis plantar distal
FPP Fascitis plantar proximal
FRP Fuerza de reacción plarttar
FRS Fuerza de reacción del suelo
FRSID Fuerza de reacción del suelo en primer dedo
FRSAP Fuerza de reacción del suelo en antepié
FRSRP Fuerza de reacción del suelo en retropié
reo Índice de confort de las ortesis
IDD Índice de discapacidad por dolor
MEE Máquina de entrenamiento elíptico
MABDl Músculo abductor del primer dedo

XI
MADDl Músculo aductor del primer dedo
MCP Músculo cuadrado plantar Contenidos
MFCl Músculo flexor corto del primer dedo
MFCD Músculo flexor corto de los dedos
MFLl
MFLD
Músculo flexor largo del primer dedo
Músculo flexor largo de los dedos
~~~~:~~0~. ~~:~~~~~~~.~~.~~~~~~.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::: ::: : :::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::~~:
· Reconocimientos .... .... ..... .......... .. ......... ..... c.... . .. .. .. ...... .. ...... . ... . . ...... . .. . ..... . ......................... . .... . ix
MG Músculo gastrocnemio Índice de abreviaturas .. ....... .. ..... ........ ... .... ... ...... .. ....... .......... ...... .. ....... ....... ...... .. ............. .... .. xi
M-L Medial-lateral
MPC Músculo peroneo corto Capítulo l. Conceptos fundamentales de biomecánica del pie y la extremidad inferior ... 1
MPL Músculo peroneo largo Biomecánica del movimiento y la estabilidad articular - volumen i .. ..... .. .. ... .. .. .. ..... .... .. .. ...... .. 3
MS Músculo só leo Biomecánica del movimiento y la estabilidad articular- volumen ii ......................................... 5
Mp Mediopié Naturaleza viscoelástica del pie y la extremidad inferior ..... ... .. ...... .. ....... .. ...... ............. .... ... ..... 7
MTA Músculo tibia! anterior Equilibrio rotacional en el pie y la extremidad inferior .......... .. ... .................. .. ... ............. .. .. ...... 9
MTP Músculo tibia! posterior Equilibrio rotacional através de la articulación del tobillo .... .. .......... .. ..... .. .................... ... ...... 11
NTCA Neuropatía transitoria por compresión del antepié Comprensión de las fuerzas y momentos externos e internos .. .. .... .. .... ... ........... .. ..... ....... ........ 13
OA Osteoartritis
OFR Ortesis funcional de Root Capítulo 2. Biomecánica de la articulación mediotarsiana ................................................ 15
OP Ortesis plantar Articulación mediotarsiana: ejes de referencia y mecanismos de restricción articular ..... ... .... 17
OPP Ortesis plantar personalizada Músculos y ligamentos del eje medial-lateral de la articulación mediotarsiana ...... .. .... ........ .. 19
OPSt Ortesis plantares estándar de venta libre Equilibrio rotacional del eje de referencia vertical de la articulación mediotarsiana ............ 21
p Presión Biomecánica del eje de referencia antero-posterior de la articulación mediotarsiana .... .. ....... 23
Rp Retropié
SBIT Síndrome de la banda iliotibial Capítulo 3. Biomecánica del arco longitudinal medial y lateral del pie ............................ 25
SCIDM Síndrome de compresión interósea dorsal del mediopié Diferencias mecánicas entre el arco medial y lateral - volumen i .............. ...... .... ...... .. ... ........ 27
SDPF Síndrome de dolor patelo-femoral Diferencias mecánicas entre el arco medial y lateral - volumen ii ........ .. .. .... .. ... .... .. .. .. .......... . 29
SEMT Síndrome de estrés medial tibia! Sistema de repartición de carga del arco longitudinal medial- volumen i. ............................. 31
SNC Sistema nervioso central Sistema de repartición de carga del arco longitudinal medial- volumen ii .. .. ...................... .. 33
SNP Sistema nervioso periférico Mecanismo propio de rigidez del arco longitudinal del pie ................. .. ...... .. .............. ............ 35
SSCL Síndrome de sobreuso de la columna lateral Función de soporte del arco del músculo tibia! posterior.. ... .. .. .... .... .. .......................... ............ 37
SST Síndrome del seno del tarso
SSTPT Síndrome del seno del tarso postraumático Capítulo 4. Biomecánica funcional del primer radio y primera articulación
SSTNT Síndrome del seno del tarso no trawnático
STT
TPFAP
Síndrome del túnel tarsiano
Test de plantarflexión del antepié
;u~~i~~'=:~a:lá;~:;·;~cti~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: !~
Efectos de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio sobre los momentos articulares
VFF Vibram Five Fingers subtalares ... ... ...... .... ..... ... ....... .... ....... ............... ......... .. ..... ..... .. .. ... .... .. ....... ......... ... ... .. .............. . 43
Estructuras proximales y distales en la rigidez a la dorfiflexión del primer radio .. ... .... .......... 45
Efecto de la mala alineación sesamoidea sobre la biomecánica del primer radio .. .. .. .. .. .. ..... ... 47
Equilibrio rotacional de la primera articulación metatarsofalángica .... ...... .... ....... ... ...... .... ..... 49

Capítulo S. Biomecánica y función de las ortesis plantares ................................................ 51

Efectos directos mecánicos y neuromotores de las ortesis plantares .. .. ...... ..... ...... .. ................ 53
Ortesis plantares con arco elevado: ¿innovación o antigua tecnología? .... ................ ......... ..... 55
Dicotomía artificial de las ortesis funcionales y acomodadoras ....... .. .. .... ............ ................ .. . 57
Uso de las extensiones de antepié para incrementar el valor terapéutico de las ortesis plantares
59
N~~~~·~~~~·¡;~~¿¿~: ·~;~~~ifi;~·~~~·ct~~~~~~~~;·¡~· ·~fi~-~~¡~ -d~·¡;~·~~~~;~·~·¡~~~~~·~ : ::: : ::::::::: ::::: 61
Efectos de las ortesis plantares sobre la eficiencia metabólica de la marcha .......... ..... ........... . 63

Capítulo 6. Función, modificación y problemática del arco longit udinal medial de las
ortesis plantares ............................ .......................................................................................... 65
Funciones del arco longitudnal medial de las ortesis plantares - volumen i ................. .. ........ 67
Funciones del arco longitudnal medial de las m·tesis plantares - volumen ii ..... ........ .. .. .. .... ... 69

Xll xiii
Funciones del arco longitudnal medial de las ortesis plantares - vo lumen iii ........ ... ...... ........ 71
Resolución de problemas por in·i medial en las ortes is plantares ................ ... .... ..... ...... ...... .. 73 Cronología de los artículos
Pulido para acomodaciones de la fascia plantar en 01·tesis plantares ............ .......................... . 75
Incrementando las fuerzas del arco longitud inal medial en ortesis ya existentes .... .. .............. 77 Febrero 2009 ¿Cuál es el futuro de la biomecánica podiátrica?
Disminuyendo las fu erzas del arco longitudinal medial en las ortesis plantares ................ ..... 79 Marzo 2009 Funciones del primer radio
Abril2009 Efectos de la rigidez a la dorsiflexión del primer rad io sobre los momentos
Capítulo 7. Prescribiendo las mejores ortesis plantares para las patologías del pie y la articulares subtalares
extremidad inferior ............... .................................................................................... .. .......... . 81 Mayo 2009 Estructuras proximales y distal es en la rigidez a la dorsiflexión del primer
Prescribiendo las mej ores 01tes is plantares: Fascitis plantar proximal .......... ...... ..... ........... ... . 83 radio
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Metatarsalgia .................................. ......... .... ....... 85 Junio 2009 Efecto de la mala alineación sesamoidea so bre la biomecánica del primer
Prescribiendo las mejores mtesis plantares: Fascitis plantar distal. ...................... .. ... .. ............ 87 radio
Prescribiendo las mejores ortesis plantares : Lesiones de la placa plantar ........ .. ........... .. ........ 89 Julio 2009 Efecto de la entresuela del calzado y las ortesis plantares sobre la
Prescribiendo las mejores ortes is plantares: Neuroma de morton ...... ...................................... 91 biomecánica de la carrera
Prescribiendo las mejores mtesis plantares: Disfunción del tendón de tibia! posterior .......... . 93 Agosto 2009 Biomecánica del movimiento y estabilidad articular- Volumen 1
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Dolor dorso-lateral del medipié ...................... .. . 95 Septiembre 2009 Biomecánica del movimiento y estabil idad articular- Volumen II
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Síndrome del tune! tarsiano ...... ................ .. ........ 97 Octubre 2009 Efectos directos mecánicos y neuromotores de las ortesis plantares
Prescribiendo las mejores mtesis plantares: Síndrome del seno del tarso ................. .. ..... .... ... 99 Noviembre 2009 Ortesis plantares con arco elevado: ¿Innovación o Antigua tecnología?
Prescribiendo las mejores mtesis plantares: Sesamoiditis .. ............ ....................................... 1O1 Diciembre 2009 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Fascitis plantar proximal
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Tendinopatía peronea .............. .. ... .. ................. . 103 Enero 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Metatarsalgia
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Osteoartritis de rodilla ......................... .. .......... . 1OS Febrero 201 O Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Fascitis plantar distal
Prescribiendo las mejores ortesis plantares:Síndrome de dolor patelo-femoral ........... .. ....... 107 Marzo 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Lesiones del ligamento o placa
plantar
Abril2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Neuroma de Morton
Capítulo 8. Biomecánica de la carrera sin y con calzado .................................................. 109
Mayo 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Disfunción del tendón del tibia!
Correr descalzo versus calzado- volume i ............................................................................. 111
posterior
Correr descalzo versus calzado- volume ii ......................................................................... ... 113 Junio 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Dolor dorso-lateral en el
Correr descalzo versus calzado - volume iii ............ ........ ...................... .. .......... .... ................. 115 mediopié
Efecto de la masa del calzado sobre la eficiencia metabólica de la carrera .... .. .. .. ......... ........ 117 Julio 201 O Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Síndrome del túnel tarsiano
Función de tipo resorte o muelle de la extremidad inferior durante la carrera .................... .. 119 Agosto 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Síndrome del seno del tarso
Hipótesis del coste de la amortiguación y carrera sobre pista ................ .... .................. ........ .. 121 Septiembre 201 O Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Sesamoiditis
Octubre 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Tendinopatia peronea
Capítulo 9. Efecto de la fabricación del calzado sobre la biomecánica del pie y la Noviembre 2010 Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Osteoartritis de rodilla
extremidad inferior ............................................................................................. ................. 123 Diciembre 201 O Dicotomía artificial de ortesis funcionales y acomodadoras
Efecto de la entresuela del calzado y las ortesis plantares sobre la biomecanica de la carrera Enero 2011 Uso de las extensiones de antepié para incrementar el valor terapéutico de las
··························· ············· ·· ··· ·· ··· ···· ········· ·············· ·· ······· ·· ··· ··········· ··- ············ ·········· ···· ··· ·········· 125 ortesis
Efectos biomecánicos del diferencial de altura de talón del zapato -volumen i .. ................. 127 Febrero 2011 Funciones del arco longitudinal medial de las ortesis plantares-Volumen 1
Efectos biomecánicos del diferencial de altura de talón del zapato - volumen ii ................ .. 129 Marzo 2011 Funciones del arco longitudinal medial de las ortesis plantares-Volumen 11
Abril20.11 Funciones del arco longitudinal medial de las ortesis plantares-Volumen Ill
Cap.ítulo 10. Miscelanea de temas ....................................................................................... 131 Mayo 2011 Carrera descalza versus carrera calzada-Volumen l
¿Cuál es el futuro de la biomecánica podiátrica? ............ ...................... .. .................. .. .... .. ..... 133 Junio 2011 Carrera descalza versus carrera calzada-Volumen II
Neuropatía transitoria por compresión del antepie con máquina de entrenamiento elíptico. 135 Julio 2011 Carrera descalza versus carrera calzada-Volumen liT
Ortesis plantares personalizadas para ulceras recurrentes de pie diabético ................ .. .... ..... 137 Agosto 2011 Resolución de problemas por irritación del arco longitudinal medial en las
ortesis plantares
Índice ..................................................................................................................................... 139 Septiembre 2011 Nueva investigación científica que demuestra la eficacia de las ortesis
plantares
Octubre 2011 Diferencias mecánicas entre el arco medial y lateral-Volumen 1
Noviembre 2011 Diferencias mecánicas entre el arco medial y lateral-Volumen II
Diciembre 2011 Naturaleza viscoelástica del pie y la extremidad inferior
Enero 2012 Pulido para acomodaciones de la fascia plantar en ortesis plantares
Febrero 2012 Neuropatía transitmia por compresión del antepie con máquina de
entrenamiento elíptico
Marzo 2012 Sistema de compartición de carga del arco longitudinal medial- Volumen 1
Abril2012 Sistema de compartición de carga del arco longitudinal medial- Volumen II
Mayo 2012 Mecanismo propio de rigidez del arco longitudinal del pie

XlV XV
Junio 201 2 Presc ribiendo las mejores 01-tesis plantares: Síndrome del dolor patelo-
remoral
CAPÍTULO 1
Julio 2012 Función ele so porte del, arco del músculo tibia! posterior
Agosto 2012 Efectos biomecánicos del diferencial de altura del talón del calzado-Volumen
1
Septi em bre 2012 Efectos biomecánicos del diferencial de altura del talón del calzado-Volumen
JI
Octubre 2012
Nov iembre 2012
Efecto de las m·tesi s plantares sobre la eficiencia metabólica de la marcha
Efecto de la masa del calzado sobre la eficiencia metabólica de la carrera
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE
Diciembre 2012
Enero 2013
Equi librio rotacional en el pie y la extremidad inferior
Equilibrio rotacional a través de la articulación del tobillo
BIOMECÁNICA DEL PIE Y LA
Febrero 2013 Articulación mediotarsiana: ejes de referencia y mecanismos de restricción
articular EXTREMIDAD INFERIOR
Marzo 2013 Músculos y li gamentos del eje medial-lateral de la articulación mediotarsiana
Abril2013 Equ ilibrio rotacional del eje de referencia vertical de la articulación
mediotarsiana
Mayo2013 Biomecánica del eje de referenci a antera-posterior de la articulación
mediotarsiana
Junio 2013 Equi librio rotacional de la primera articulación metatarsofalángica
Julio 20 13 Comprensión de las fuerzas y momentos externos e internos
Agosto 2013 Incrementando las fuerzas del arco longitudinal medial en ortesis ya
existentes
Septiembre 2013 Dismi nuyendo las fuerzas del arco longitudinal medial en las ortesis
plantares
Octubre 2013 Ortesis plantares personalizadas para úlceras recurrentes de pie diabético
Noviembre 2013 Función de tipo resorte o muelle de la extremidad inferior durante la carrera
Diciembre 2013 Hipótesis del coste de la ammtiguación y carrera sobre pista

xvi
1

1 ~ Agosto 2009

BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO Y LA ESTABILIDAD

ARTICULAR - VOLUMEN 1
El pie y la extremidad inferior humana comprenden múltiples articulaciones, que son
capaces de permitir y resistir el movimiento. Por ej emplo, cuando un explorador presiona
sobre la cara plantar del primer dedo, éste tenderá a dorsiflexionar a nivel de la primera
articulación metatarsofalángica (1" AMTF) debido a que se ha creado un momento de
dorsiflexión sobre esa articulación. Si este momento de dorsiflexión es resistido por un
momento plantarflexor de pequeña magnitud, el primer dedo dorsiflexionará, pero si es
superado por un momento de plantarflexión de gran magnitud, ese dedo plantarflexionará. Sin
embargo, si el momento de dorsiflexión sobre la 1• AMTF producido por la mano del
examinador es resistido por un momento de plantarflexión de idéntica magnitud, no sucederá
una dorsiflexión del primer dedo y la articulación será estable en el plano sagital.
Las fuerzas internas que actúan creando y resistiendo un movimiento en las
articulaciones del pie y la extremidad inferior comprenden tanto las de tensión como las de
compresión dentro de las estructuras anatómicas que existen dentro y fuera de la articulación.
Los ligamentos, tendones y músculos que cruzan un eje articular pueden ejercer fuerzas de
tensión al ejercer tracción sobre las estructuras óseas a cada lado de la articulación y crear
momentos. Las fuerzas de compresión interósea que actúan a nivel de las superficies
articulares también pueden crear momentos mientras están guiando y resistiendo un
movimiento en la articulación.
Las fuerzas que mueven o estabilizan una articulación pueden dividirse en fUerzas
pasivas y activas. Las
fuerzas de tensión
Tensión en tendón
Momento Externo ligamentosa, fuerzas de
de dorsiflex:ión
del tobiUo = 70 N compreswn articular y
algunas fuerzas de tensión
tendinosa pueden ser
clasificadas como fuerzas
pasivas ya que estas
fuerzas pueden suceder sin
el control directo del
sistema nervioso central
(SNC). Sin embargo, las
fuerzas musculares
contráctiles son fUerzas
activas ya que estas están
bajo el control directo del
SNC y pueden ser
Figura 1. Durante la propulsión, una fuerza externa, la fuerza de al !eradas consciente o
reacción del suelo (FRS), está actuando sobre la cara plantar del inconscientemente por él.
antepié con una magnitud de 700 N a través de un brazo de Otra clasificación
momento en el tobillo de 1O cm, produciendo un momento externo comúnmente utilizada por
de dorsiflexión a nivel del tobi llo de 70 Nm. Este momento externo
está contrarrestado por una fuerza interna, la contracción del
la comunidad biomecánica
gastrocnemio-só leo y la tensión en el tendón de Aquiles, de 1400 N internacional en referencia
a través de un brazo de momento en el tobillo de 5 cm, produciendo a los momentos en el pie y
un momento interno de plantarflexión del tobillo de 70 Nm, y una la extremidad inferior, y
articulación del tobillo estable en el plano sag ital. Este contrarresto un sistema clasificatorio
de momentos externo e interno a través de los ejes articulares del
pie y la extremidad inferior perm ite que exista una estabilidad
que es de vital importancia
articular durante las actividades en carga. para la comprensión del

3
movimiento y la estabilidad articular en el pie y la extremidad inferior, es dividir las fuerzas Septiembre 2009
Y momentos articulares en fuerzas y momentos externos e internos. Las fuerzas externas son
aquellas que se aplican sobre la superficie externa de un cuerpo, como la fuerza de reacción BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO Y LA ESTABILIDAD
del suelo (FRS) que actúa como una fuerza de empuje sobre la cara plantar del antepié
durante la propulsión o cuando el zapato ejerce una fuerza plantar aplicada a la cara medial ARTICULAR- VOLUMEN 11
del primer dedo. Las fuerzas externas, que son lineales en su naturaleza, casi siempre causan
momentos externos actuando a trav.és de uno o varios ejes articulares en el pie y en la El movimiento y la estabilidad articulares están muy influenciadas por el equilibrid
extremidad inferior. En el ejemplo de la FRS que está actuando sobre la cara plantar del entre las fuerzas internas y externas que actúan en una articulación en cualquier momento
antepié, se crea un momento externo de dorsiflexión sobre la articulación del tobillo, ya que dado. Las fuerzas externas son aquellas que actúan sobre el cuerpo, como la fuerza de
esa fuerza actúa distal al eje de esa articulación. Por otro lado, las fuerzas internas son reacción del suelo (FRS), y las fuerzas internas son las que actúan dentro del cuerpo, como la
aquellas que suceden internamente en el pie y la extremidad inferior y producen momentos fuerza de tracción ligamentosa o tendinosa o la fuerza de compresión intraarticular. Los
internos a través de los ejes articulares del pie y la extremidad inferior. En el ejemplo de la momentos externos están causados por la aplicación de una fuerzan externa respecto de un eje
FRS actuando sobre la planta del antepié durante la propulsión, la actividad contráctil del articular, como el momento de dorsiflexión en la articulación del tobillo que sucede cuando la
gastrocnemio y del sóleo causará una fuerza que actúa sobre la zona posterior del calcáneo lo FRS actúa sobre la cara plantar del antepié. Los momentos internos están causados por
que, a su vez, causará un momento interno de plantarjlexión a nivel de la articulación del fuerzas internas que actúan sobre tm eje articular, como el momento de plantarflexión de la
tobillo. articulación del tobillo que ocurre por la actividad contráctil del músculo gastrocnemio-sóleo.
. Por lo tanto, cuando hablamos de momentos que actúan sobre cualquier eje articular Con el objetivo de apreciar mejor cómo las fuerzas y momentos internos y externos afectan el
del pte y la extremidad inferior, deberíamos especificar si son momentos externos (que actúan movimiento y estabilidad articulares en el pie y la extremidad inferior, se utilizará como
externamente al pie) o son momentos internos (que actúan internamente en el pie). Es la suma ejemplo los momentos y fuerzas internas y externas que actúan sobre la 1a articulación
de estos momentos internos y externos, actuando a través de una articulación en cualquier metatarsofalángica (la AMTF), que pueden ayudar o impedir que suceda la dorsiflexión
mstante durante las actividades en carga, lo que determinará la dirección del movimiento de normal del primer dedo.
esa articulación, determinará si la articulación acelera o decelera, o si esa articulación es Nonnalmente, al inicio de la fase propulsiva de la marcha, una fuerza externa, la FRS,
estable y no ocurre ningún movimiento . comienza a incrementarse en la cara plantar al primer dedo, una vez que el talón se eleva y el
En el siguiente ejemplo, la FRS es una fuerza externa que está actuando sobre la cara tobillo empieza a plantarflexionar lo que provocará un aumento del momento externo de
plantar del antepié con una magnitud de 700 N y su vector va en una dirección anterosuperior dorsiflexión de la 1" AMTF y tenderá a causar que el primer dedo dorsiflexione. En un pie
sttuado a 10 cm antenor a la articulación del tobillo (Fig. 1). La fuerza externa de la FRS normal, la dorsiflexión del primer dedo sucederá durante toda la propulsión ya que la
causará directamente un momento externo de dorsiflexión en la articulación del tobillo de una magnitud del momento externo de dorsiflexión de la 1a AMTF producido por la FRS es
magnitud de 70Nm. Si asumimos que la actividad contráctil del complejo gastrocnemio-sóleo mayor que las fuerzas rotacionales que tenderían a resistir ese movimiento. El nombre
(CGS) es la única fuente para producir un momento de plantarflexión de la articulación del biomecánico adecuado
t~billo~ actuando con w1a tensión de 1400 N y con un brazo de momento de 5 cm respecto del Momento interno do plontarJlexióu
para estas fuerzas
eJe atitcular del tobillo, este CGS producirá un momento interno de plantarflexión en esa de la 1" AMI'F causado por la fuerza rotacionales en la 1'
de compre10i6u de In ~6atosis dorsal
articulación de 70 Nm. Como el momento externo de dorsiflexión a nivel de la articulación AMTF generadas
del tobillo producido por la FRS es exactarnente contrarrestado por · el momento interno Exóstosis dor.lal por la internamente que
fui:T'Ztl decopmpresión
plantarflexor en esa misma articulación proveniente de la actividad contráctil del CGS se pueden decelerar o
produce un efecto de estabilización en el plano sagital sobre el tobillo, de forma que no ha~ ni incluso detener la
tendencta a la dorsiflexión ni a la plantarflexión. dorsiflexión del primer
Sin embargo, si la actividad contráctil del CGS aumenta hasta generar una tensión de dedo que debería
1500 Nm, entonces se provocará un mom¡!nto interno de plantarflexión en la articulación del Tensión cu fascio plnntar /
Momento estcmo de darsiflexióo
ocurrir de forma normal
tobillo de 75 N m, lo que causará la aceleración de la plantarflexión en esa articulación, ya que de la ¡• AMTF causado por la FRSIO durante la propulsión es
FRS 10
75 Nm del momento interno de plantarflexión es mayor que los 70 N m del momento externo de momento interno de
de dorsiflexión producido por la FRS. Por otro lado, si la tensión del CGS y tendón de Figura 1. Durante la propulsión inicial, el incremento de la FRS plantar al plantarflexión de la 1"
Aquiles disminuye hasta producir los 1300 N y por lo tanto un momento interno de primer dedo (FRS 10 ) causa un aumento del momento externo de AMTF.
plantarflexión de 65 Nm, sucederá la aceleración de la dorsiflexión de la articulación del dorsiflexión en la 1a AMTF. La fascia plantar (izquierda) es una de las Si la magnitud
estructuras de carga que producen tensión plantar causando una del momento externo
tobillo debido a que los 65 Nm del momento interno de plantarflexión es menor que los 70 restricción de la dorsiflexión del primer dedo, ya que puede provocar un
Nm del momento externo de dorsiflexión. El buen conocimiento de las interacciones de dorsiflexión es
¡3umento lo suficientemente grande de momento interno de plantarflexión
mecánicas de estos momentos internos y externos es vital para comprender más de la 1" AMTF como para evitar que el momento de dorsiflexión externo mayor que la
profundamente los factor~s mecánicos implicados en la producción del movimiento y la de la 1a AMTF generado por la FRS 10 pueda generar dorsiftexión del magnitud del
estabtltdad en las atitculacwnes del pte y la extremidad inferior. primer dedo. Además, una exóstosis dorsal en la 1a cabeza metatarsiana momento interno de
(derecha) puede también provocar un incremento anormal en el plantarflexión de la 1"
momento interno de plantarflexión en la 1a AMTF por la fuerza de
AMTF, sucederá una
compresión sobre la base dorsal de la falange proximal del primer dedo.
Ambas fuerzas, de tracción plantar y compresión plantar a nivel de la 1• dorsiflexión normal
AMTF pueden crear suficientes momentos internos de plantarflexión que del primer dedo
puedan causar un hallux limitus o hallux rigidus. durante la propulsión.

4 5
Sin embargo, si el momento interno de plantarflexión de la 1' AMTF está anonnalmente
aumentado durante la propulsión inicial de forma que alcance la misma magnitud que el Diciembre 20ll
momento externo de dorsiflexión causado por la FRS, la 1" AMTF estará estabilizada,
causando que el primer dedo se detenga de forma prematura. Esta estabilización NATURALEZA VISCOELÁSTICA DEL PIE Y LA
anormalmente precoz de la dorsiflexión de la 1" AMTF en la propulsión, que impide una
amplitud normal de dorsiflexión del primer dedo provocará alteraciones clínicas como el EXTREMIDAD INFERIOR
hallux limitus o el hallux rigidus. Para comprender totalmente cómo sucede mecán icamente la
limitación de la dorsiflexión del primer dedo, y cómo podemos restaurar de forma Todas las estructuras del cuerpo humano se deforman bajo carga. Las fuerzas de
conservadora o quirúrgica una función mas normal del pie y la extremidad inferior con un tracción tenderán a elongar mientras que las de compresión tenderán a comprimir los tejidos.
hallux limitus o rigidus, es importante que el clínico aprecie completamente qué estructuras Por ejemplo, cuando el tobillo es dorsiflexionado pasivamente por la mano de un examinador
pueden producir una restricción de la dorsiflexión normal del primer dedo y cómo estas aplicando fuerza en la planta del antepié, el tendón de Aquiles estará sujeto a una f11erza de
pueden provocar momentos internos anormales de plantarflexión que causan la limitación de tracción que tenderá a elongar dicho tendón. Además, durante este examen de dorsiflexión del
la dorsiflexión del mismo. tobillo, las estructuras plantares de tejido blando cambiarán temporalmente a ser más delgadas
El mejor modo de entender por qué una articulación no puede moverse normalmente, debido a la fuerza de compresión que aplica el examinador bajo el antep ié.
o, en otras palabras, presenta estabilidad cuando debería ser móvil, es mode lar las fuerzas y Todos los tejidos estructurales del cuerpo, incluyendo hueso, cartílago, tendón,
momentos mtemos y externos que podrían estar actuando sobre esa articulación. En el caso de músculo, tejido adiposo o piel, se deformarán en primer lugar en respuesta a una carga y
la 1a AMTF durante la dorsiflexión del primer dedo, la base de la falange proximal del primer posterimmente retornarán a su forma original cuando esa carga cese. Este tipo de deformación
dedo se desliza dorsal y proximalmente sobre el aspecto dorsal-distal de la 1a cabeza se conoce como deformación elástica. Sin embargo, si la carga aplicada es demasiado grande,
metatarsiana alrededor de un eje medio-lateral de la 1' AMTF situado en la misma cabeza. el tejido corporal se deformará permanentemente (p.ej . desgarro, elongación, ruptura o
Por la relativa simplicidad de la estmctura anatómica de la 1a AMTF, pueden existir pocas fractura) lo que se conoce como deformación plástica (Whiting WC, Zernicke RF:
estructuras anatómicas posibles que creen una restricción del movimiento y produzcan un Biomechanics of Musculoskeletallnjury, 2"d ed. Human Kinetics, Champain, IL, 2008, p.71) .
hallux limitus o rigidus. Cuando un tejido estructural del cuerpo está sometido a fuerzas de tracción o
En primer lugar, cualquier estructura de carga que produzca tensión plantar al eje de la compresión y se elonga o acorta, los tejidos también mostrarán características de carga -
1' AMTF, incluyendo una prolongación medial del componente central de la aponeurosis deformación que son comportamientos en función del tiempo, siendo dependientes no sólo de
plantar (fascia plantar), tendón del flexor largo del primer dedo, y los músculos flexor corto la duración del tiempo en que se aplica una carga, sino también de la rapidez en que esa carga
del primer dedo, abductor del primer dedo, y aductor del primer dedo, pueden crear un se aplica al tejido. Estos comportamientos que dependen del tiempo tienen Jugar debido a que
momento mterno de plantarflexión de la ¡a AMTF (Fig. 1). Todas estas estructuras de tejido todos los tejidos corporales contienen componentes fluidos que hacen que muestren una
blando pueden generar fuerzas de tracción para crear suficientes magnitudes de momento resistencia a fluir semejante a la de otros líquidos. Esta naturaleza viscosa de los tejidos
mtemo de plantarflexión en la 1a AMTF que resistan la dorsiflexión del primer dedo y causar corporales afectará de forma
un hallux limit~s. Además, en el caso de cicatrización post-traumática o post-quirúrgica, importante en cómo los tejidos se
cualqUier SUJeciOn anormal por parte de tej ido de cicatrización plantar del aparato sesamoideo defonnarán bajo carga y especialmente
también puede crear suficientes fuerzas de tracción plantares a la 1' AMTF que produzcan la cómo responderán cuando varie la
defonmdad de hallux limitus. velocidad y la duración de esa carga
En segundo lugar, una malformación ósea en la la cabeza metatarsiana o en la base de aplicada. La cantidad y tipo de
la falange proximal de l primer dedo, lo que se observa comúnmente tanto en el hallux limitus defom1ación de Jos tej idos dependerá
como en el hallux rigidus, puede evitar el deslizamiento normal del primer dedo dorsal y del cambio de la deformación de estos
proximal mente sobre la primera cabeza metatarsiana durante la propulsión y tamb ién se puede con el tiempo, o la velocidad de
pensar en ello como una fuente de momentos internos anormales y excesivos de deformación y, por ello, estos tejidos se
plantarflexión en la 1a AMTF. Por ejemplo, una exóstosis dorsal sobre la ¡• cabeza conocen como dependientes de la
metatarsiana creará una f11erza anormal de compresión interósea entre la base de la falahge velocidad de deformación (Whiting,
proxtmal Y el borde antenor de la exóstosis dorsal (F ig. 1). Cuando el primer dedo inicia la Zemicke, p.90).
dorsiflexión durante la propulsión, la base de la falange proximal colindará contra la exóstosis Por ejemplo, si la fascüi plantar
dorsal y aparecerá una fuerza de compresión interósea anormal de la exóstosis dorsal contra la está sometida a un gran incremento de.' '
base de la falange proximal, con una línea de acción que está por encima del eje de la ¡• la fuerza de tracción en un período de
//
AMTF, causando por lo tanto un momento interno anormal de plantarflexión en la 1a AMTF Fuerza d.e dorsiflexión en el antepié tiempo relativamente corto de modo
que limita la dorsiflexión del primer dedo en este período propulsivo. Por lo tanto, tanto las que se elonga 5 mm en 20 ms, entonces
estructuras de tejido blando como óseas pueden contribuir a los momentos anormales de estaría sujeta a una alta velocidad de
plantarflexión de la 1' AMTF que causan un hallux limitus y hallux rigidus. Con la Figura 1. Cua ndo se aplica una fuerza de dorsiflex ión deformación de 250 mm/s. Sin
descripción de la biomecánica de alteraciones clínicas comunes del pie y la extremidad en la ca ra plantar del antepié, éste tenderá a embargo, si la fascia plantar estuviera
mfenor medtante la modelización biomecánica descrita con anterioridad estos trastornos dorsiflexionar sobre el retropié, lo que hará que la fascia sujeta a la misma elongación de 5
co~plejos pueden ser comprendidos de una forma mas clara de modo que ~1 terapeuta pueda plantar se elongue debido a que la duració n de la carga
aumenta. La fascia plantar se modela aquí como una
mm pero en un período relativamente
meJorar los tratamientos conservadores o quirúrgicos de estas condiciones dolorosas. largo de tiempo de 1O s, estaría
estructura formada por un muell e elástico y un
amortig uador viscoso alineados que representa su sometida a una baja velocidad de
viscoelasticidad (Modelo de Maxwell ).

6 7
 deformación de solo 0,5 mm/s. Este incremento de 500 veces en la velocidad de deformación Diciembre 2012
dentro de la fascia plantar con un aumento mas rápido en la elongación puede conducir a un
mayor riesgo de ruptura o disrupción que si esto sucediera a una veloci_dad me~~r. EQUILIBRIO ROTACIONAL EN EL PIE Y LA EXTREMIDAD
Velocidades de deformación más altas pueden conllevar a un mcremento potenc1al de leswn
tisular debido a la dependencia a ]a velocidad - deformación de los teji~os corpora!es ~u_e, a INFERIOR
su vez, está provocada por sus características v1scosas que las conv1erte en mas ng1das
cuando son defonnadas a mayor velocidad. El concepto físico de equilibrio rotacional puede ser un método muy efectivo mediante
Como todos los tejidos corporales son viscosos, y por ello dependientes de la el cual analizar las fuerzas que actúan sobre y dentro del pie y la extremidad inferior. Las
velocidad- deformación, y elásticos, ya que tienden a regresar a su forma original una vez la fuerzas que actúan sobre el pie (p.ej. fuerzas externas) respecto a la lo~al!zación _espacial del
carga aplicada cesa, son conocidos como viscoelásticos. Uno de los modelos más simples eje de la articulación subtalar (AST) durante las condiciones de equ_III~no rotacwnal en esa
utilizados para describir el comportamiento viscoelástico de los tejidos es el de Maxwe!l, articulación han sido previamente analizadas para poder hacer predicciOnes respecto, de las
donde la elasticidad es modelada como un muelle y la viscosidad como un amortiguador, con fuerzas que actúan dentro del pie (p.ej. fuerzas internas) y cómo afectan _a _su b1~mecamca Y
ambos alineados en serie (Fig. 1). Este simple modelo demuestra que cuando se aplica una sus patologías (Kirby KA: Rotational equilibriwn across the subtalar JO~nt axis. JAPMA,
carga en un espacio de tiempo el tejido corporal se estirará en ese período, y cuando la carga 79:1-14, 1999; Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotatwnal eqmhbnwn the?~ ?f
se aplique más rápidamente el tejido se convertirá en más rígido (Whiting, Zemicke, pp.91, foot function. JAPMA, 91:465-488, 2001). La comprensión del concepto de eqmhbno
96). rotacional es vital para que el clínico aprecie cómo las fuerzas externas e internas, que actú~
Dos de las características viscoelásticas de los tejidos corporales, respuesta a la sobre y dentro del pie y la extremidad inferior, interactúan continuamente para producir
fluencia lenta y respuesta tensión-relajación, tü;nen características de respuesta bifásica que rotación y estabilidad articulares, e incluso lesión de la misma. . .
suceden en muchos tejidos. Una respuesta bifásica es aquella donde existe una respuesta El concepto de equilibrio rotacional deriva de la segunda Ley del_Moviml~nto de
mecánica inicial seguida de una respuesta mecánica retrasada. La respuesta a la fluencia Newton, F=m·a, que establece que la fuerza (F) que actúa sobre un objeto eqmvale al
lenta, sucede cuando un tejido está sujeto a una carga constante. Cuando un tejido es cargado, producto de su masa (m) por su
en una primera fase se deformará rápidamente hasta que la fuerza sea constante. En una aceleración (a). Cuando esta última
segunda fase, mientras la carga se mantiene de forma constante, el tejido lentamente equivale a O entonces,
continuará defonnándose con el tiempo o sufrirá fluencia (Whiting, Zemicke, pp.91). Por independientemente de la masa, la
ejemplo, en un paciente con una limitación a la dorsiflexión de la articulación del tobillo, los fuerza neta que está actuando sobre el
terapeutas indican ejercicios de estiramiento durante al menos diez segundos, de forma que se objeto es O (Giordano NJ: College
aplique un momento de dorsiflexión durante un período más largo de tiempo en lugar de un Physics: Reasoning and
período más corto (p.ej . un segundo). Cuando se realiza el ejercicio de la articulación del Relationships, Brooks/Cole, Boston,
tobillo durante períodos largos de tiempo, las estructuras posteriores de tejido blando que 2010, p.255). La 2• Ley de Newton se
F Aqu= 800N aplica no sólo a las fuerzas que
están siendo sometidas bajo una carga relativamente constante se elongará de forma constante
o sufrirá fluencia debido a sus características inherentemente viscoelásticas, resultando en un producen movimiento lineal (i.e.
mayor movimiento de dorsiflexión de la articulación del tobillo ya que el estiramiento se movimiento traslacional), sino
mantiene durante más tiempo. también a fuerzas que producen
La respuesta tensión-relajación es el segundo fenómeno viscoelástico observado en rotación alrededor de un eje (i .~.
tejidos estructurales del cuerpo y sucederá cuando estén sometidos a una deformación movimiento rotacional). i
constante más que a la magnitud constante de w1a fuerza. Cuando se deforma un tejido (p.ej . Cuando actúan sobre un objet~
por elongación o compresión), éste mostrará un rápido incremento inicial de su fuerza de fuerzas iguales y opuestas de forrO
resistencia en su primera fase de carga. Sin embargo, cuando se prolonga de forma constante que no hay ninguna fuerza neta
la duración de la defmmación, el tejido mostrará una disminución gradual de su fuerza de actuando sobre el objeto que pueda
resistencia en esa segunda fase de la carga lo que reduce o "relaja" la tensión dentro del acelerarlo en línea recta, se dice que
tejido. (Whiting, Zernicke, pp.9l). F Aqu = 400 N · 12 cm/6 cm ese objeto está en equilibrio
'1
li Por ejemplo, si se aplica al pie una fémla nocturna por una fascitis plantar de modo
FAoo = 800 N
traslacional. También, cuando actúan
sobre un objeto fuerzas iguales y
que la articulación del tobillo sea mantenida en un ángulo de 90°, inicialmente la fascia
plantar estará sometida a un esfuerzo de tracción relativamente alto, ya que ésta resiste la opuestas de modo que no hay ninguna
11
dorsiflexión del antepié sobre el retropié. Sin embargo, como el dispositivo se mantiene en la Figura 1. Para determinar la fuerza del tendón de fuerza neta que tienda a rotarlo
'j extremidad, el esfuerzo de tracción sobre la fascia plantar disminuirá con el tiempo. Como Aquiles (FAqu) durante la bipedestación estática relajada, alrededor de tm eje de rotación,
1 deben conocerse la magnitud del centro de presión podemos decir que está en equilibrio
·¡ resultado, cuando el paciente se levante de la cama para dar su primer paso, habrá disminuido (CdP) que actúa en el antepié (FcdP), la distancia (dcdP) rotacional. Si el objeto está en reposo
1 la tensión sobre la fascia plantar y tendrá menor riesgo de que exista dolor en el talón en ese del CdP al eje de la articulación del tobillo (AT), y la
primer paso. La comprensión del comportamiento viscoelástico de los tejidos estructmales del distancia (dAqu) del tendón de Aquiles al eje de la AT. (i.e. sin rotación ni traslación),
pie y la extremidad inferior permite al clínico no sólo apreciar mejor la biomecánica del pie y Utilizando el concepto de equilibrio rotacional, muchas entonces diremos que está en una
la extremidad inferior sino también diseñar tratamientos mejores para sus pacientes. fuerzas actuando sobre y dentro del pie y de la situación de equilibrio estático. E!
:1¡- extremidad inferior pueden ser determinadas de un equilibrio traslacional y rotacional
modo no invasivo con el objetivo de entender mejor su puede ocurrir en situaciones de
biomecánica.

8 9

1
velocidad constante, ya que los objetos que se mueven a una velocidad constante tienen una
aceleración que equivale a O (McGinnis PM: Biomechanics of Sport and Exercise, Human Enero 2013
Kinetics, Champaign, IL, 2005, p. 39).
Asociado de forma imp01tante al concepto de equilibrio rotacional, es el hecho que EQUILIBRIO ROTACIONAL ATRAVÉS DE LA
cualquier fuerza que tienda a producir un movimiento rotacional en un objeto desarrolla lo
que se conoce como momento de fuerza, momento o torque . El momento (M) que actúa sobre ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
un eje de rotación viene determinado por la fuerza (F) que actúa sobre el objeto multiplicado
por la distancia (d) perpendicular de esa fuerza a su eje de rotación, o M=F·d. Si un momento El equilibrio rotacional es un concepto muy útil para utilizarse en el análisis de las
en una dirección es contrarrestado por otro momento de igual magnitud y sentido opuesto, fuerzas y momentos (i.e. fuerzas rotacionales) que actúan a través de las articulaciones del pie
entonces la aceleración angular (i.e. aceleración rotacional) del objeto será igual a cero y éste y la extremidad inferior. El ejemplo más simple de equilibrio rotacional en la articulación del
estará en equilibrio rotacional. En otras palabras, el equilibrio rotacional solo puede suceder tobillo (AT) sucede cuando el cuerpo está en posición erecta sobre ambos pies, una posición
cuando los momentos netos que están actuando sobre un objeto equivalen a O (Whiting WC, denomínada bipedestación estática relajada. En esta posición cualquier persona situará
Zernicke RF: Biomechanics of Musculoskeletal Injury. "nd Edition. Human Kinetics. siempre su centro de masa (CdM) corporal en la cara plantar de sus pies para poder mantener
Champaign, IL, 2008, pp . 48-5 1). el equilibrio. Debe recordarse que el CdM del cuerpo es el punto en el espacio donde pueden
¿Por qué es tan importante que el clínico entienda el concepto de una situación de considerarse que están concentrada la suma de todas las masas de cada parte de ese cuerpo.
equilibrio rotacional? El equilibrio rotacional es una situación muy especial cuando se Debido a su conexión de tipo de bisagra entre la pierna y el pie, el diseño de la AT
realizan análisis mecánicos de las articulaciones del pie y de la extremidad inferior debido a permite a las personas rotar fácilmente sus piernas y el resto de su cuerpo, en relación a sus
que pueden hacerse predicciones relativamente precisas cuando una articulación está en pies, en la posición bípeda relajada para poder desplazar continuamente su CdM anterior y
equilibrio rotacional, así como las fuerzas externas que actúan sobre el pie pueden producir posteriormente respecto de sus pies pudiendo de este modo mantener el equilibrio. El sistema
fuerzas internas tanto en el interior del mismo como de la extremidad inferior. Es importante nervioso central (SNC) continuamente recibe estímulos aferentes de Jos receptores de
recordar que fuerzas internas de magnitudes excesivas producen la mayoría de lesiones del pie elongación del tendón y de la articulación, receptores de presión en la planta del pie, ojos e
Y la extremidad inferior que vemos en nuestros pacientes y que esas fuerzas no pueden ser oídos internos, los cuales proporcionan al SNC de la información sensorial necesaria para
medidas directamente sin métodos invasivos. Por lo tanto, es posible analizar cómo las determínar la localización del CdM en la cara plantar de los pies. Con esta importante entrada
~erzas internas y externas interactúan alrededor de los ejes articulares del pie y la extremidad de estímulos sensoriales, el SNC envía constantemente señales eferentes a los músculos del
mfenor, mediante la utilización de la situación de equilibrio rotacional para poder tener un pie y la extremidad inferior para que puedan mantener el equilibrio del CdM sobre la cara
conocimiento mucho más claro de los factores mecánicos que modifican estas fuerzas internas plantar de los pies.
durante las actividades en carga. En la mayor parte de casos de posición bípeda relajada, el CdM está situado anterior al
Por ejemplo, si un clínico estuviese interesado en cuantificar la fuerza de tracción a la eje de la AT de forma que la fuerza de aceleración de la gravedad que actúa verticalmente, en
que está sometido el tendón de Aquiles (F Aqu) durante la bipedestación estática relajada, y no un sentido descendente,
entend1ese el concepto de equilibrio rotacional, podría resultar! e complicado el hecho de hacer sobre el CdM causará un
una conjetura bien fundamentada referente a la cantidad de fuerza que está actuando sobre ese Tt~~tli6n reducida del
Actividad contrictil momento de dorsiflexión
llumcntadndcllos rntllClllos
tendón en esa situación sin hacer mediciones con métodos invasivos. Sin embargo, el clínico
lcndbn de AquiiM por
aólco y gutrocnemio
Ull
pc:roneo1 y flexore5 profundos en la AT, que a su vez,
que entiende el concepto de equilibrio rotacional sabría que en bipedestación estática relajada
!Ubilet o clon¡ados causará que el individuo
la fuerza en el tendón de Aquiles puede aproximarse conociendo la magnitud del vector de la caiga hacia adelante. El
fuerza de reacción del suelo (FRS) que está actuando sobre el centro de presión (CdP) en la posicionamiento anterior
cara plantar del pie (Fcdr), la distancia (dcdr) desde el CdP al eje de la articulación del tobillo del CdM respecto de la
(AT), y la distancia desde el tendón de Aquiles hasta el eje de la AT (dAqu). AT también tendrá como
Si la medida de dAqu es de 6.0 cm, la de dcdr es de 12.0 cm y FcdP es de 400 N, resultado una fuerza
pode~os aproximamos bastante al valor de F Aqu utilizando el concepto de equilibrio externa que proviene de
rotaciOnal (F1g. !). Conocemos que si la AT tuviera una velocidad angular de cero, es que la fl.1erza de reacción del
debe estar en equilibrio rotacional y, por lo tanto, el momento de plantarflexión en esa Marcha calcAn ea producida por una debilidad suelo (FRS) que está
articulación debe ser igual al momento de dorsiflexión. Entonces el momento de
muscular del sóleo y gnstrocnemio actuando anterior al eje
plantarflexión de la AT será igual a F Aqu ·dAqu, y el momento de dorsiflexión equivaldrá a de la AT sobre la cara
Fcdr·dcdP· Como el momento de plantarflexión en la AT debe ser igual al momento de Figura 1. En una posición bípeda relajada (izquierda) el músculo plantar cuando el cuerpo
dorsiflexión de la misma, entonces la ecuación para resolver FAqu será: FAqu· dAqu = Fcdr· gastrocnemio y el sóleo se utilizan para generar un momento interno se estabiliza en esa
de plantarflexión de la articulación del tobillo que contrarreste el
dcdP· La resolución de FAqu sería: FAqu = FcdP. dcdr/ dAqu = 400 N · 12 cm 16 cm= 800 N. Por momento externo de dorsiflexión proveniente de la fuerza de reacción posición de
lo tanto en este ejemplo, durante la posición bípeda relajada, la fuerza en el tendón de Aquiles del suelo (FRS) posicionada anteriormente. Cuando el gastrocnemio y bipedestación estática
es de 800 N (aproximadamente 180 libras). El clínico debería apreciar en su totalidad el el sóleo son débiles (derecha), la gran reducción de la fuerza de relajada. La localización
concepto de equi librio rotacional de fonna que la mejor comprensión de las interacciones tracción en el tendón de Aq uiles es reemplazada por un gran del punto donde puede
mecánicas entre fuerzas internas y externas del pie y la extremidad inferior pudieran ser incremento de la actividad muscular flexora profunda y peroneal para pensarse que todas las
compensar la pérdida del momento interno de plantarflexión en la
valoradas para el beneficio de sus pacientes. FRS están concentradas
articulación del tobillo que resulta, con el tiempo, en una marcha
calcánea, una deformidad de pie cavo y/o deformidades de dedos en actuando sobre la planta

10 11
del pie se conoce como centro de presión (CdP).
Julio 2013
Por lo tanto, cuando una persona está normalmente de pie en la posición bípeda
relajada con el CdM situado anterior al eje de la AT, si esa articulación está en equilibrio
rotacional, el CdP también estará colocado anterior al eje de la AT. Como el CdP está situado COMPRENSIÓN DE LAS FUERZAS Y MOMENTOS
anterior al eje de la AT tenderá a rotarla en una dirección de dorsiflexión. Asimismo, como el
CdP es una FRS que actúa externamente sobre el pie, cuando éste actúa sobre la cara plantar EXTERNOS E INTERNOS
del pie anterior a la AT, crea un momento externo de dorsiflexión en la misma.
Para poder mantener un equilibrio rotacional durante la posición bípeda relajada Las articulaciones del cuerpo humano sufren movimientos y estabilización por las
cuando está actuando un momento dorsiflexor sobre la AT, ésta debe recibir también el efecto fuerzas que actúan sobre él, como la fuerza de reacción del suelo (FRS), y por las fuerzas que
de un momento plantarflexor de igual magnitud para contrarrestar el momento dorsiflexor y actúan dentro de él, como las fuerzas de tracción y tensión de los músculos, tendones y
evitar la caída hacia adelante. Las estmcturas que normalmente crean tm momento interno de ligamentos que lo hacen sobre el esqueleto en el interior del cuerpo. Estas fuerzas, que actúan
plantarflexión en la articulación del tobillo para contrarrestar la tendencia del cuerpo a caer sobre y dentro del cuerpo se convierten en fuerzas rotacionales, o momentos, que causarán
hacia adelante, cuando el CdM es situado anteriormente respecto de la AT, son los aceleración, deceleración o estabilización de sus articulaciones.
plantarflexores de tobillo, donde se incluyen los músculo gastrocnemio (MG), sóleo (MS), En biomecánica, las fuerzas que actúan sobre la superficie externa del cuerpo se
tibia] posterior (MTP), flexor largo del primer dedo (MFLl), flexor largo de los dedos clasifican como fuerzas externas. Por ejemplo, la FRS que actúa sobre la cara plantar del pie
(MFLD), peroneo largo (MPL) y peroneo corto (MPC). durante la bipedestación estática, la marcha o la carrera se considera como unafoerza externa.
Como el tríceps sural (i.e. MG y MS) es el gmpo muscular mas potente de la cara Además, las fuerzas que actúan dentro del cuerpo son clasificadas como foerzas internas. Por
posterior de la pierna y como el brazo de momento de plantarflexión de la AT mediante el ejemplo, la fuerza de tracción del tendón de Aquiles de dirección ascendente sobre la cara
tendón de Aquiles es mucho mas largo que el brazo de momento de cualquiera de los posterior del calcáneo se considera una fuerza interna Mow VC, Huiskes R (eds): Basic
músculos/tendones flexores profundos y peroneos, entonces, en la mayoría de pies, el MG y Orthopaedic Biomechanics and Mechano-Biology, 3rd Ed. Lippincott Williams and Wilkins,
el MS tienen un potencial mucho mayor para producir un momento interno de plantarflexión 2005, pp. 101-106).
de la AT que se precisa para contrarrestar el momento externo de dorsiflexión en la misma Las fuerzas internas y externas que actúan encima y dentro del cuerpo pueden tener
articulación creado por el CdP que actúa anterior a la AT y que sucede en la mayoría de las varios efectos sobre los componentes estructurales corporales (i.e. piel, hueso, cartílago,
actividades en carga. Cuando el CdM se desplaza mas anteriormente respecto de la AT, el músculo, tendón y ligamento). Estas fuerzas pueden provocar una deformación de la
CdP también lo hace lo que crea una magnitud mas grande de momelito externo de estmctura, como cuando la FRS (una fuerza externa) actúa sobre la cara plantar del talón
dorsiflexión de la AT. Como resultado de ello, para mantener el equilibrio rotacional en esa aplanando temporalmente su tejido adiposo. Además, una fuerza externa, como la FRS, puede
articulación con el CdM y el CdP situados mas anteriormente, el MG y/o el MS necesitarán también causar una fuerza
contraerse con mas fuerza y causar un aumento de la fuerza de tracción en el tendón de CdM rotacional, un momento, que
Aquiles para producir el necesario momento interno de plantarflexión para contrarrestar el puede tener su efecto a través de
momento externo aumentado de dorsiflexión en la AT causado por la situación mas tm buen número de
anteriorizada del CdM/CdP. articulaciones del pie y la
Uno de los hechos clínicos interesantes que son obvios con el análisis de los factores extremidad inferior. Por
mecánicos que afectan el equilibrio rotacional de la AT es que si existe una alteración ejemplo, la FRS actuando
patológica que provoca una pérdida parcial o total de fuerza de los músculos MG o MS (p.ej . Tensión en tendón
ascendentemente sobre la cara
daño de un nervio espinal, sobre-elongación del tendón de Aquiles), los ímicos músculos que de Aquiles que causa medial plantar del calcáneo
pueden ejercer suficiente momento de plantarflexión de la AT que contrarreste los efectos de nn momento i11terno puede producir tanto un
de plantarflexión de momento de supinación en la
dorsiflexión que produce el CdP localizado mas anteriormente son el MTP, MFLD, MFLl,
laPJ ~ articulación subtalar (AST),
MPL y MPC (Fig.1). La debilidad del momento de plantarflexión en la articulación del tobillo BjeAT
no sólo se acompaña de la pérdida de fuerza del MG y MS, sino que también el SNC puede como un momento de
compensar esta pérdida mediante el incremento de la contracción de los músculos flexores plantarflexión sobre la
profundos y los peroneos en un intento de reemplazar la pérdida del momento de CdP/' articulación del tobillo (AT).
-..._ FRS que causa un Como la FRS es una fuerza
plantarflexión a nivel de la AT. Con el tiempo, los pacientes con una pérdida de función del momento externo de
tríceps sural pueden desaiTollar una marcha calcánea, un pie cavo, y/o deformidad de dedos externa que está causando estos
dorsiflexión de la AT
en garra debido al desequilibrio de filerzas musculares a nivel de las articulaciones de tobillo momentos, se clasifican como
mediotarsiana y dedos (Kay RM, Rethlefsen SA, Ryan JA, Wren TAL: Outcome of momentos externos.
Figura 1. Durante la posición bípeda relajada el centro de Adicionalmente, cuando
gastrocnemius recession and tendo-achilles lengthening in ambulatory children with cerebral presión (CdP) de la fuerza de reacción del suelo (FRS) está
palsy. J Pediatr Orthop, 13:92-98, 2004). Estos desequilibrios aparecen debido a que el SNC las fuerzas intemas producen su
generalmente situado anterior al eje de la articulación del
compensa la pérdida del momento de plantarflexión a nivel de la AT mediante el aumento de tobillo (AT) entre los márgenes laterales de la planta de ambos efecto en las articulaciones
la actividad contráctil de los tlexores profundos y los peroneos para provocar un momento pies (derecha). Para poder mantener una posición erguida en dentro del cuerpo, se crean
extra de plantarflexión. De este modo, estos conceptos de equilibrio rotacional pueden ser bipedestación, el momento externo de dorsiflexión de la FRS entonces los momentos
que está actuando anterior al eje articular del tobillo debe ser internos. Por ejemplo, cuando
mejor entendidos por los clínicos. contrarrestado por un momento interno de plantarflexión en la el tendón de Aquiles ejerce una
AT, que normalmente está producido por la fuerza de tracción
del tendón de Aquiles.

12
13
1-

fuerza de tracción ascendente sobre la cara posterior del calcáneo, se genera un momento
in temo de plantarflexión en la AT (F ig. 1).
Incluso las fuerzas de compresión articul ar pueden crear momentos internos en otras CAPÍTULO 2
articulaciones. Por ejemplo, durante la maniobra de Hubscher, en la que el primer dedo es
dorsit1exionado por un explorador mientras se está de pie, la fuerza de compresión articular
que se dirige posterionnente desde el primer dedo y empuja sobre el aspecto distal de la
primera cabeza metatarsiana normalmente producirá un mom ento de plantarflexión a nivel de
la primera articulación cuneo-metatarsiana.
Es esta interacción armoniosa de fuerzas y momentos internos y externos que actúan a BIOMECÁNICA DE LA
través de las articulaciones lo que peimite a nuestros cuerpos cumplir con todos los
movimientos y actividades en carga requeridos durante nuestra vida diaria. Por ejemplo, para ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA
ejecutar la tarea relativamente simple de estar de pie, el cuerpo humano debe situar su centro
de masa (CdM) algo por encima del área limitada por los aspectos plantares de nuestros pies
(Fig.l ). En muchos casos de posición bípeda relajada, la persona situará su CdM anterior al
eje articular de la AT para mejorar la estabilidad en bipedestación (Leveau BF (ed):
Biomechanics of Human Motion: Basics and Beyond for the Health Professions. Slack Inc,
Thorofare, New Jersey, 201 1, p. 136). Cuando el CdM está situado anterior al eje de la AT, el
centro de presión (CdP) de la FRS actuará anterior a ese eje. Debido a que la FRS se dirige
hacia arriba, esta fuerza externa (i.e. FRS) causará un momento externo de dorsiflexión en la
AT.
En cualquier situación donde una fuerza externa, como la FRS, cause un momento
externo a una o más articulaciones del pie y la extremidad inferior, para crear estabilidad (i.e.
una condición de equilibrio estático) en la articulación, por definición, otro grupo de fuerzas
internas y/o externas deben estar presentes para resistir ese momento externo. Por Jo tanto, en
el caso de la posición bípeda relajada, donde el CdP de la FRS actúa sobre la cara plantar
anterior al eje de la AT y causa un momento externo de dorsiflexión en esa articulación,
alguna fuente de momento de plantarflexión en la AT, bien sea externa o interna, debe estar
presente para poder contrarrestar el momento de dorsiflexión de esa articulación con el
objetivo de crear una estabilidad rotacional en esa articulación (Fig. 1).
En el caso de una persona en bipedestación estática relajada, a menos que haya alguna
fuerza externa que afecte su equilibrio, como el uso de alguna férula en la extremidad inferior
o algún objeto externo que traccione o empuje del o contra su cuerpo, debemos asumir que la
fuente de todos sus momentos de plantarflexión en la AT que contrarrestan el momento
externo de dorsiflexión producido por la FRS en esa misma articulación, deben provenir de
alguna fuente interna (i.e. interior del cuerpo). En otras palabras, en posición bípeda relajada,
si el CdP de la FRS es anterior al eje de la AT creando un momento externo de dorsiflexión, y
si la superficie externa de esa persona no está siendo influenciada mecánicamente por alguna
fuerza externa, la fuente para un momento de plantarflexión en la AT que contrarreste el
momento de dorsiflexión creado por la FRS en esa misma articulación debe ser generado
dentro de su cuerpo (i.e. de momentos internos de plantarflexión en la AT).
En la mayoría de individuos, la principal fuente de momento interno de plantarflexión
en la AT necesario para contrarrestar el momento extemo de dorsiflexión generado por la
FRS y que actúa por delante del eje de esa articulación proviene de la contracción muscular
del gastrocnemio y del sóleo y la fuerza de tracción resultante del tendón de Aquiles (Fig. 1).
Por lo tanto, la FRS crea un momento externo de dorsiflexión en la A T y es contrarrestado por
un momento interno creado por la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles para que la
persona no pierda su equilibrio y mantenga una postura erguida durante la bipedestación
estática relajada. Las interacciones mecánicas internas y externas entre estas fuerzas y
momentos en las articulaciones del pie y la extremidad inferior son lo que las mueve y
estabiliza durante las actividades diarias y su comprensión es vital para que el clínico sea
capaz de percibir la complejidad de la biomecánica que actúa sobre y dentro del pie y la
extremidad inferior de sus pacientes.

15
14
 Febrero 2013

ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA: EJES DE REFERENCIA Y

MECANISMOS DE RESTRICCIÓN ARTICULAR

La articulación mediotarsiana (AMT) es una de las mas importantes del pie,

dividiéndolo en dos partes: retropié proximalmente y antepié distalmente. Las dos
articulacione~ que conforman la AMT, la talo-navicular y la calcáneo-cuboidea, trabajan
conjuntamente para permitir al retropié y al antepié que roten respecto entre ellos. Estos
movimientos rotacionales de la AMT son necesarios para permitir que el pie pueda adaptarse
al terreno irregular, sea una palanca propulsiva eficiente, trabaje al unísono con la articulación
subtalar (AST) y las demás articulaciones para permitir una ftmción adecuada del pie.
Uno de los puntos clave de la biomecánica de la AMT en el que es necesario hacer
hincapié es que, contrariamente a lo que se ha enseñado en las instituciones de medicina
podiátrica de las últimas cuatro décadas, es que no posee ejes fijos de rotación. La idea que la
AMT tiene dos ejes simultáneos, el oblicuo y el longitudinal, ha sido refutado por Nester y
colegas en una investigación relativamente reciente. En su lugar, la AMT ha mostrado poseer
ejes que se están moviendo continuamente, lo que cambia su localización espacial durante
cada fase de la marcha (Nester CJ, Findlow A, Bowker P: Scientific approach to the axis of
the axis ofrotation ofthe midtarsal joint. JAPMA, 91(2):68-73, 2001).
En un artículo posterior, Nester y Findlow propusieron la idea de que la AMT se
describe mejor mediante el uso de tres ejes de referencia, el medial-lateral, el anterior-
posterior y el vertical (Fig. 1). Teniendo tres ejes de referencia la AMT se puede rotar en
cualquier dirección y describir de fonna mas precisa ese movimiento en cada uno de los tres
planos cardinales corporales. Utilizando tres planos cardinales corporales, más que la obsoleta
idea de los dos ejes fijos de movimiento de la AMT, se consigue una descripción mas precisa
del movimiento rotacional tridimensional (3D) a nivel de esa articulación (Nester CJ, Findlow
AH: Clinical and exsperimental models of the midtarsal joint. Peroposed terms of reference
and associated terminology. JAPMA, 96:24-31, 2006).
El concepto de que la AMT posee ejes de rotación en continuo movimiento, con su
localización 3D siendo dependiente del movimiento articular, no es un concepto único cuando
se compara con otras articulaciones del cuerpo. Las articulaciones de la cadera y el hombro
también permiten movimientos que sucedan libremente en cualquier dirección que descarta el
uso de un único eje
fijo de rotación que
Eje~caldercfmmcia
----=::-; pueda utilizarse para
Bjc da refcn:ncia antcrior·pollcrior
delaAMTS ~ delaMtTS describir de forma
precisa sus
movimientos. En su
Jugar, estas
articulaciones se
describen mejor como
que poseen un número
/
'Bjc de rcfcrcnoia mcdial-laleral
de ejes que depende
de la dirección del
dc laAMTS
movimiento rota-
cional que ocurre en
cada articulación y en
Figura 1. Los tres ejes de referencia de la articulación mediotarsiana cada instante de
(AMT) son necesarios para permitir una descripción más precisa de
cualquier movimiento de esa articulación ya que se conoce que ésta tiempo. Por lo tanto,
posee ejes de rotación en continuo movimiento lo que cambia su el movimiento
localización espacial durante cada fase de la marcha. rotacional en un plano

17
específico de la cadera, hombro y AMT es el que determina sus ejes de rotación. Marzo 2013
Sin embargo, algunas articulaciones del cuerpo permiten un movimiento que puede
ser descrito de forma relativamente precisa a través un único eje de rotación. Por ejemplo, la MÚSCULOS Y LIGAMENTOS DEL EJE MEDIAL-LATERAL
atticulación del tobillo y la AST son descritas comúnmente como que poseen un único eje de
rotación. En el caso de estas articulaciones, sus rotaciones siguen un eje que tiene una DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA
localización espacial relativamente fija respecto de los huesos de cada articulación (Inman
VT: The Joints ofthe Ankle. Wi llimas and Wi lkins, Baltimore, 1976). La articulación Mediotarsiana (AMT) es una articulación relativamente sin restricción
Otro término que se utiliza a menudo para describir articulaciones que se mueven solo del pie humano que posee un eje de rotación que puede variar en la localización espacial
mediante un eje de rotación es decir que esas articulaciones están restringidas. Por otro lado respecto del retropié, dependiendo del movimiento que esté ocurriendo enh·e el retropié y el
las articulaciones que moverán libremente a través de múltiples ejes se dice que están no antepié en cualquier momento de la marcha (Nester CJ, Findlow A, Bowker P : Scientific
restringidas. La AST y la del tobillo son ejemplos de articulaciones restringidas. Ejemplos approach to the axis of rotation of the midtarsal jo in t. JAPMA, 91(2):68-73, 2001 ). Debido a
de articulaciones no restringidas son la cadera, hombro y AMT. Huson fue el primero en la naturaleza relativamente sin reshicción de la AMT, es imposible describir que posea uno,
discutir sobre los mecanismos de contención en el pie y afirmó que las a11iculaciones del pie dos o tres ejes fijos. Para describir mejor el movimiento tridimensional (3D) de la AMT,
que están restringidas tienden a poseer inserciones ligamentosas tensas, ciertas orientaciones Nester y Findlow han sugerido que sea descrita como que posee tres ejes de referencia,
de las fibras ligamentosas y morfologías complejas de sus superficies articulares (Huson A: medial-lateral, anterior-posterior y vertical (Nester CJ, Findlow AH: Clinical and
"Functional anatomy ofthe foot." Pahges 409-431, in Jass MH (ed): Disorders ofthe Foot exsperimental models of the midtarsal joint. Peroposed terms of reference and associated
and Ankle. W .B . Saunders Co., Philadelphia). terminology. JAPMA, 96:24-31, 2006).
Para apreciar mejor las diferencias mecánicas entre las articulaciones restringidas y no Clinicamente el eje de referencia más importante de la AMT es probablemente el eje
restringidas, ayuda comprender en primer lugar que la dirección y la cantidad del movimiento articular medial-lateral mediotarsiano (EM-L AMT). Manteniéndose en la intersección de los
articular viene determinado por la suma de fuerzas y momentos que actúan a través de una planos frontal y transverso, el EM-L AMT describe el movimiento en el plano sagital del
articulación en cada instante de tiempo. Estas fuerzas que causan y/o resisten el movimiento navicular y el cuboides respecto del retropié (RP). El término adecuado para la rotación en
articular pueden ser júerzas externas (p.ej. fuerza de reacción del suelo o fuerza manual de un plantarflexión del navicular y cuboides respecto del retropié a nivel del EM-L AMT es
examinador) y/o pueden ser fuerzas internas (p .ej. fuerzas de tensión muscular o tendinosa). plantarjlexión mediotarsiana, y donde el término correcto para la rotación en dorsiflexión es
En articulaciones no restringidas, como la cadera, hombro y AMT, tma fuerza externa que dorsijlexión mediotarsiana. Bajo esta misma convención, las fuerzas rotacionales (i.e.
actúa sobre un lado de la articulación tenderá a moverla en su misma dirección exacta. Sin momentos) que actúan a través del EM-L AMT son momentos de dorsijlexión y/o
embargo, en articulaciones relativamente restringidas, como el tobillo y la AST, plantarj/exión mediotarsianos.
independientemente de la dirección de la fuerza externa que está intentando rotar la Durante las actividades en carga, las fuerzas externas e internas que actúan a través del
articulación, ésta tenderá aún a rotar alrededor de un eje de rotación que está relativamente EM-L AMT causarán momentos de dorsiflexión y/o plantarflexión mediotarsianos. La swna
fijo en un espacio 3D respecto de los huesos que se articulan en ella. . de estos momentos determina si el EM-L AMT plantarflexionará o dorsiflexionará. Si la
Por ejemplo, en una situación en descarga, si una fuerza externa actúa sobre el antepié, AMT es estable puede aswnirse que, utilizando los principios del equilibrio rotacional, los
causada por la fuerza manual del examinador, produciendo una fuerza de aducción sobre el momentos mediotarsianos están contrarrestados.
mismo, éste aducirá respecto del retropié a nivel de la AMT. Si el examinador aplicase una Cuando el pie está en el suelo, la fuerza de reacción del suelo (FRS) es la fuerza
fuerza de abducción sobre el antepié, éste abducirá sobre el retropié. Además, si el externa predominante. Cuando la FRS actúa sobre la planta del pie, tiene como resultado un
examinador aplica primero una fuerza de plantarflexión y entonces una de dorsiflexión sobre momento externo de
el antepié, la AMT primero plantarflexionará y luego dorsiflexionará. En otra s palabras, para dorsiflexión mediotarsiano
la AMT no restringida, la dirección de la fuerza externa sobre el antepié tenderá a causar que que tenderá a c¡msar
el antepié rote sobre el retropié en la AMT en la misma dirección exacta que la fuerza externa. Teosióo del MFL 1
~c;~~ 6
~~i~~:d~n~~~~uiles aplanamiento del ( arco
Sin embargo, si una fuerza externa de un examinador actúa sobre el antepié y causa dot Mo Y Ms longitudinal. Las fuerzas
una fuerza de aducción sobre el mismo, el movimiento rotacional de la AST será de aducción internas, como las filerzas
plantarflexión e inversión del calcáneo sobre el astrágalo, y no solo puramente un movimient~ generadas por ' los
de aducción del calcáneo sobre el astrágalo. Además, una fuerza de abducción que actúe sobre ligamentos, músculos y
el antepié causará w1 movimiento rotacional en la AST de abducción, dorsiflexión y eversión tendones, también pueden
Y no solo un movimiento puro de abducción del calcáneo sobre el astrágalo. En otras palabras, causar momentos de
para una AST restringida, independientemente de la dirección de la fuerza externa que actúa dorsiflexión o plantar-
so~re el antepié, las inserciones ligamentosas en tensión y la morfología del complejo
Momento de dorsi0c:xi6n de la AMT flexión mediotarsianos en
art1cul ar de la AST tenderá a hacer que el calcáneo rote sobre el astrágalo en una dirección función de sus puntos de
que siga un eje atticular predeterminado que no está necesariamente en la misma dirección Figura 1. Cuando el músculo flexor largo del primer dedo (MFL 1) aplicación, sus lineas de
exacta que la fuerza externa aplicada sobre el pie. La comprensión de estos conceptos está activo (izquierda) causa un momento de plantarflexión en la acción respecto del EM-L
mecánicos es vital para apreciar completamente como las articulaciones del pie y la articulación mediotarsiana (AMT) debido a que el MFL 1, es plantar al AMT y sus direcciones.
eje MTS medial-lateral (M-L). Sin embargo, con la actividad muscular Por ejemplo, como
extremidad inferior trabajan conjuntamente para permitir movimiento y estabilidad articular del gastrocnemio y el sóleo (derecha), la tensión resultante del
durante las actividades en carga. la fascia plantar está
tendón de Aquiles causa un momento de dorsiflexión de la AMT,
debido a que aumenta la fuerza de reacción del suelo (FRS) que localizada plantar al EM-L
actúa plantar al antepié provocada por ese grupo muscular. AMT, cuando ésta ejerce

18 19
 una fuerza de tracción en su origen en la zona plantar del calcáneo y sobre su inserción en los
dedos, causa un momento de plantarflexión mediotarsiana, ó un momento de elevación del
arco longitudinal. Por otro lado, la actividad contráctil del músculo extensor largo de los
dedos, al ejercer una fuerza de tracción en el dorso de los dedos menores respecto del EM-L
AMT, causará un momento de dorsiflexión ó un momento de disminución de la altura del
arco longitudinal. Por lo tanto al conocer la localización dirección y puntos de inserción de las
estructuras que producen fuerzas en el pie, puede determinarse si una fuerza de un ligamento,
de un tendón o de un músculo que actúa a través del EM-L AMT causa un momento de
plantarflexión o de dorsiflexión.
Las estructuras ligamentosas que causan momentos de plantarflex.ión mediotarsianos
durante las actividades en carga incluyen la fascia plantar, los ligamentos plantares corto y
largo, y el complejo ligamentoso talo-navicular. Estas estructuras en tensión durante la carga,
están localizadas plantares al EM-L AMT, desarrollarán una mayor fuerza en sus orígenes e
inserciones cuando el arco longitudinal se aplane. En otras palabras, estos ligamentos
plantares producen momentos de plantarflexión mediotarsiana (i.e. momentos de elevación
del arco longitudinal) que contra1resten los momentos de dorsiflexión que tienden a aplanar el
arco longitudinal.
Las estmcturas musculares que causan momentos de plantarflexión mediotarsiana
incluyen el músculo tibia! posterior, el flexor largo del primer dedo, el flexor largo de los
1
1' dedos , el peroneo largo y los intrínsecos plantares (Fig. 1). Estas estructuras que se tensionan
en carga, y que están todas localizadas plantannente al EM-L AMT, tienen la capacidad de
desarrollar fuerzas variables en respuesta al control del sistema nervioso central (SNC). Como
resultado, el SNC envía selectivamente señales neurales a estos músculos, y a tantos otros,
que afectan a los movimientos y momentos mediotarsianos, para aumentar o disminuir las
fuerzas musculares (y tendinosas) . El SNC consciente e inconscientemente controla los
patrones de activación neuronal de estos músculos para producir los patrones más eficientes
de movimiento, y evitar lesión y dolor durante una amplia variedad de actividades en carga
que las personas realizamos diariamente.
Las eshucturas ligamentosas que causan momentos de dorsiflexión mediotarsiana
incluyen los ligamentos talo-navicular dorsal, calcáneo-cuboideo dorsal y los bifurcados.
Estos ligamentos, localizados dorsalmente, actúan como contenciones pasivas que restringen
Abril2013
EQUILIBRIO ROTACIONAL DEL ~JEDE REFERENCIA
VERTICAL DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA
Nester et al. propusieron que la articulación mediotarsiana (AMT) se describiese como
que posee tres ejes de referencia: medial-lateral, vertical y anterior~po.sterior. Estos tres eJes
no son bisagras dentro del pie que permitan en la AMT un solo mov1m1ento en un solo plano.
En su lugar, estos son ejes imaginarios que permiten que el movimiento tridimensional (3D)
en la AMT sea descrito con precisión en cada uno de los tres planos cardinales corporales. De
por sí, los ejes de referencia de la AMT pueden ser utilizados ~ara proporcionar un mej.or
conocimiento de los movimientos y momentos 3D de esa artJCulacJón durante cualqmer
actividad en carga (Nester CJ, Findlow AH: Clinical a.nd exsperimental models of the midtarsal
joint. Proposed terms ofreference a.nd a.ssociated terminology. JAPMA~ 96:24-31,, 2006).
El eje de referencia vertical (Fig. 1) está situado en la mterseccwn de los pl~nos
frontal y sagital y describe el movimiento en el plano transverso del n~;¡cular y el ~~bo1~es
respecto del retropié (RP). El término más apropiado para la rotacJOn en aduc~wn (1.e.
interna) del navicular y cuboides respecto del RP a nivel del eJe de referencia vert1c~l. de la
AMT es aducción mediotarsiana, y así el término más adecuado para la rotacwn en
abducción (i.e. externa) es de abducción mediotarsiana. Bajo la misma visión, las fuerzas
rotacionales (i.e. momentos) que actúan a través del eje vertical mediotarsia.no se conocen
como momentos de aducción mediotarsiana y momentos de abducción mediotarsiana.
Los movimientos de aducción y abducción puros de la AMT no suceden de forma
habitual. En vez de eso, la aducción y la abducción suceden junto con otros movimientos del
navicular y cuboides respecto del retropié como la plantarflexión 1 dors~flexión e ~versión 1
eversión. Como la AMT tiene un único eje de rotación que se está moviendo contmuamente
en el espacio durante la marcha, se pueden separar los movimientos y mon:entos
mediotarsianos que suceden dentro de cada plano cardinal corporal con los tres eJeS de
referencia y esto puede ser de una gran utilidad cuando se analiza las etiologías biomecánicas
de varias patologías del pie y la extremidad inferior.
Una de las patologías

~
una plantarflexión excesiva mediotarsiana mediante la aplicación de momentos de que puede ser descrita más
dorsiflexión mediotarsiana al final de la amplitud de movimiento de plantarflex.ión claramente mediante el uso del
mediotarsiana. Las estntcturas musculares que causan momentos de dorsiflexión concepto de equilibrio
mediotarsiana incluyen el tibia! anterior, el extensor largo del primer dedo , el extensor largo rotacional alrededor del eje de
de los dedos, el peroneo cmio, el peroneo anterior y el extensor corto de los dedos, todos referencia vertical de la AMT
localizados dorsalmente al EM-L AMT, y tenderán a causar un efecto de aplanamiento sobre / /
Ejevulic;~lo.h:refc:re ncla es la disfunción del tendón del
de laAMT
el arco longitudinal. tibia! posterior (DTIP). En la
Los músculos gastrocnemio y sóleo también ejercen un momento de dorsiflexión DTTP, el tendón llega a estar
mediotarsiano muy fuerte, pero lo hacen mediante una única vía: ambos ejercen una fuerza de estirado, parcial o totalmente
dirección ascendente sobre la cara posterior del calcáneo a través de la tracción del tendón de :::::::.:-:.-:::::\·¡
1
roto de forma que el músculo y
Aquiles (Fig. 1). La fuerza en el tendón de Aquiles proveniente de la actividad contráctil del el tendón del tibia! posterior no
gastrocnemio y del sóleo causa un fuerte momento de plantarflexión sobre el retropié lo que, a pueden seguir generando
su vez, causa un gran aumento de la FRS que actúa sobre la cara plantar del antepié. Este Tensión non:nal deatrodeltendOn E\ongfteión/ruptu.radoltond6n
de tib ia l posterioryoom plcjo magnitudes normales de
dcltiblalpo•lariorycomplcjo
aumento, junto con la fuerza resultante en el tendón de Aquiles, es probablemente la única ligammtoso ulcáucu-nuiwlar (aprin¡) ligamenlowcalctnco-navicv.lar (sprin&)
momento de supinación
fuente interna más importante de momentos de dorsiflexión mediotarsiana, y momentos de subtalar y momento de
aplanamiento del arco longitudinal, durante la gran mayoría de actividades en carga. aducción y pla.ntarflexión de la
Figura 1. Con una tensión normal en el tendón del tibia! posterior Y AMT. Como resultado de la
complejo ligamentoso calcáneo-navicular (izquierda),. se c~ea un fuerza de tracción del tendón,
momento de aducción de la AMT a través de su e¡e vert1cal de con el tiempo, puede aparecer
referencia . Sin embargo, con la elongación o ruptura del tendón del
tibia! posterior y del complejo ligamentoso calcáneo-navicular, la un incremento progresivo en la
ausencia del momento de aducción de la AMT permite que suceda un abducción del antepié sobre el
movimiento anormal de abducción en la AMT (derecha).

21
20
 retro pié y una progresiva pérdida de la altura del arco longitudinal medial.
La abducción del antepié sobre el retropié que puede suceder con la DTTP se describe
mejor como un movimiento anormal que ocurre a través del eje de referencia vertical de la Mayo 2013
AMT debido a que este movimiento anormal incluye la abducción del navicular y cuboides
respecto del retropié. Se ha documentado en la literatura de investigación sobre DTTP que BIOMECÁNICA DEL EJE DE REFERENCIA ANTERO-
uno de los principales ligamentos estructural es que a menudo llega a estar parcial o
completamente roto durante el avance de la DTTP es el complejo ligamentoso calcáneo- POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA
navicular. Davis y colaboradores desctibieron que este complejo ligamentoso está formado
por los ligamento s calcáneo-ligamentosos superior e inferior, que actúan conjuntamente Se han propuesto tres ejes de referencia de la articulación mediotarsiana (AMT) como
como una unidad funcional que limita los movimientos del navicular respecto del calcáneo un sistema biomecánico de referencia mediante el cual describir el movimiento tnd1mens~onal
durante el movimiento de pronación de la articulación subtalar (AST) (Davis WH, Sobe! M, de ]a misma (N es ter CJ, Findlow AH: Clínica! and experimental models ofthe nudtarsal j_omt.
DiCarlo EF, et al: Gross, histological , microvascular, anatomy and biomechanical testing of Proposed terms of reference and associated terminology. JAPMA, 96:24-31 , 2006). El eJe de
the spring ligamen! complex. Foot and Anlde Int. 17:95-102, 1996). referencia de la AMT que describe los movimientos y momentos en el plano frontal de esa
El aspecto distal del tendón del tibia] posterior está localizado directamente medial e ru1iculación el eje de referencia antera-posterior (Fig. 1), está en la intersección de los planos
inferior al complejo ligamentoso calcáneo-navicular, de modo que ese tendón y el complejo sagital y tr~nsverso. El término adecuado pa~a la rotación en inversión del navicular Y el
ligamentoso están en contacto directo. Debido a esta situación anatómica única, la tensión en cuboides en referencia al retropié a nivel del eje de referencia antero-postenor de la AMT, es
el tendón del tibia] posterior y la del complejo ligamentoso calcáneo-navicular actúan inversión mediotarsiana, y el ténnino adecuado para la rotación en evers~ón delnav1cul~r Y el
conjuntamente para producir un momento de aducción mediotarsiana a través del eje de cuboides en referencia al retropié es eversión mediotarsiana. Bajo la m1sma convencwn, ~as
referencia vertical de la AMT (Fig. 1). El momento de aducción de la AMT, resultado de la fuerzas rotacionales (i.e. momentos) que actúan a través del eje de referencJa antero-postenor
tensión combinada en el tendón del tibia! posterior y en el complejo ligamentoso calcáneo- mediotarsiano se conocen como momentos de inversión o eversión mediotarsianos.
navicular, actúa acelerando la aducción mediotarsiana, decelerando la abducción Durante la supinación y la pronación de la articulación subtalar (AST) en cadena
mediotarsiana y/o estabilizando la AMT de la abducción alrededor del eje de referencia cinética cerrada (CCC), el calcáneo invierte y everte respectivamente en referencia al suelo. S1
vertical de esa articulación. durante estos movimientos de inversión y eversión del calcáneo, la zona plantar de todas las
Cuando el pie está soportando peso, cualquier momento neto de pronación subtalar cabezas metatarsianas están aún en contacto con el suelo, es que el antepié rota en el plano
causará que la AST prone y, por lo tanto, también provocará que el astrágalo se desplace frontal respecto del retropié, en la dirección opuesta al mismo.
distalmente y rote en una dirección de plantarflexión, aducción e inversión respecto del Por ejemplo, si durante la inversión calcánea, la cara plantar de todas las cabezas
calcáneo . Durante estos movimientos del astrágalo en la pronación subtalar el complejo metatarsianas pennanecen en contacto con el suelo, es que probablemente suceda una
ligamentoso calcáneo-navicular sirve como una restricción de la abducción anorma l de la eversión de la AMT. Asimismo, si durante la eversión calcánea, la cara plantar de todas las
AMT alrededor de su eje de referencia ve11ical, mediante la creación de una tensión pasiva cabezas metatarsianas permanecen en contacto con el suelo, es que probablemente suceda una
sobre el navicular que impide que la cabeza astragalina empuje sobre la cara med ial del inversión de la AMT (Fig. 1). En otras palabras, cuando todas las cabezas metatars1anas
navicular excesivamente distal desde la cara anterior del calcáneo. permanecen en contacto con el
En carga, el movimiento de pronación subtalar creará un momento de abducción suelo durante la supinación y la
.Pronac ión AST ~
mediotarsiana alrededor del eje de referencia vertical de la AMT, debido a que los pronación de la AST en CCC,
movimientos de traslación y rotación del astrágalo causados por la pronación tenderán a la cinemática del retropié en el
empujar anteriormente la cabeza astragal ina y a rotarla medialmente. Para contrarrestar este plano frontal (i.e. patrones de
EjeA-PAMT movimiento) es de esperar que
momento de abducción mediotarsiana, las tensiones que actúan en el tendón del tibia]
posterior y en el complej o ligamentoso calcáneo-navicular trabajan conjuntamente para cause rotaciones opuestas del
causar un momento de aducción mediotarsiana. Cuando la magnitud del momento de navicular y del cuboides
abducción mediotars iana se contrarresta exactamente por un momento de aducción respecto del retropié a nivel del
mediotarsiana de igual magnitud, existirá un equilibrio rotacional a nivel del eje vertical eje de referencia antera-
mediotarsiano y el antepié podrá ser estabilizado sobre el retropié en el plano transverso . posterior de la AMT.
Sin embargo, en la DTTP, al existir una disminución de la tensión en el tendón del El estudio de la cinética
tibia] posterior y en el complejo ligamentoso calcáneo-navicular, el pie perderá gran parte de (i.e. fuerzas y momentos) del
su capacidad para crear las magnitudes de momento aductor necesarias para evitar un FRS distribu ida equ italivnmente FRS desplazada medialmcnte eje de referencia antera-
en las cabezas melatarsianns en las cabezas mctntnrsinnas
excesivo momento abductor mediotarsiano (Fig.l). Como resultado, con el paso del tiempo, la con la pronación de la AST
posterior de la AMT demuestra
AMT abducirá alrededor de su eje de referencia ve11ical, y aparecerá la deformidad de tm que es un eje de referencia
antepié abducido con tm borde convexo medial del pie, que es característico en pies con una mediotarsiano clínicamente
Figura 1. En un pie en reposo con la AST cerca de su posición
DTTP. Por lo tanto, al entender las fi.Ierzas y momentos en cada articulación y los muy importru1te. Tal y como
neutra (izq uierda), la FRS se distribuye de forma re lativamente
mecanismos mediante los que puede mantenerse o perderse un equilibrio rotacional a través eq uitativa por la cara pla ntar de las cabezas metatars1anas cualquier podíatra
de cada eje articular, un clínico astuto puede apreciar mejor la complejidad de mucJ'Jas causando muy bajas magnitudes de momento de 1nvers1ón en experimentado ha observado,
patologías del pie. el eje articu lar antero-posterior mediotarsiano (~-P AMT). Sm hay una gran variabilidad
embargo, con la pronación de la AST, la evers1on del antep1é interindividual, en la fuerza
en el suelo desplaza rá la FRS más medialmente lo que requerida para rotar el antepié
incrementará el momento de inversión a nivel del eje articu lar
antera-posterio r mediotarsiano.
22 23
 respecto del retropié en el plano frontal. En otras palabras, parece haber una gran amplitud de
rigideces de la AMT en el plano frontal en la población que hace que haya un pie bastante CAPÍTUL03
maleable y otro rígido cuando el antepié se mueve en inversión y eversión respecto del
retropié.
La variabilidad interindividual en la rigidez de la AMT en el plano frontal se explica
mejor al discutir sobre las fuerzas internas y externas que causan el movimiento a través del
eje de referencia antera-posterior de la AMT y las estructuras internas del pie que resisten ese . BIOMECÁNICA DEL ARCO
movimiento en el plano frontal en esa articulación. Por ejemplo, en un pie con un eje de
referencia antera-posterior mediotarsiano relativamente dúctil, si durante la bipedestación
estática relajada, la AST prona y el calcáneo everte 6° respecto del suelo, habrá un incremento
LONGITUDINAL MEDIAL Y LATERAL
de la fuerza de reacción del suelo (FRS) sobre las cabezas metatarsianas mediales y una
disminución sobre las laterales (Fig. 1). El desplazamiento de la FRS hacia la zona medial de
DEL PIE
la cara plantar del antepié, causará un momento de inversión en la AMT, lo que invertirá el
antepié sobre el retropié. Si las estructuras internas del pie son lo suficientemente adaptativas
para pennitir que el antepié invie1ia 6° sobre el retropié, todas las cabezas metatarsianas
permanecerán sobre el suelo.
Sin embargo, si en otro pie con una relativa rigidez del eje de referencia antera-
posterior de la AMT, el calcáneo evetie 6° respecto del suelo, las fuerzas internas que actúan a
través de ese eje causarán que el pie se comporte de forma diferente que en el pie más
flexible. En otras palabras, si el pie con el eje de referencia antera-posterior de la AMT rígido
poseyese una rigidez ligamentosa y una movilidad articular limitada que sólo pennitiese 2° de
inversión mediotarsiana en respuesta a ese momento externo de inversión, puede suceder que
no sea capaz de mantener contacto con el suelo la cara plantar de todas las cabezas
metatarsianas en respuesta a la eversión de 6° del calcáneo. A menos que exista más
movimiento de inversión de las cabezas metatarsianas proveniente de algún otro mecanismo
(p.ej. mayor dorsiflexión de los radios metatarsianos centrales), la cara plantar del antepié del
f¡
'¡
pie con una mayor rigidez medíotarsiana que sólo posee movimiento de inversión 2°, evertirá
aproximadamente 4° desde el suelo cuando el calcáneo everta 6° en la pronación de la ASTen
ce c.
Como el pie no es una estructura rígida sino que se asemeja más a un resmie (Ker RF,
Benett MB, Bibby SR, Kester RC, Alexander RMcN: The spring in the arch of the human
foot. Nature, 325: 147-149, 1987), la rigidez de los ligamentos y tendones que conectan el
antepié con el retropié pueden tener un efecto mecánico importante en la rigidez en el plano
frontal del eje de referencia antera-posterior de la AMT. Aquellos pies con ligamentos y
tendones más gruesos que poseen un módulo de elasticidad más alto (Davis WH, Sobe! M,
DiCarlo EF, et al: Gross, histological, microvascular, anatomy and biomechanical testing of the
spring ligament complex. Foot and Ankle lnt. 17:95-102, 1996), tenderán a producir grandes
fuerzas internas que resistan el movimiento de inversión o eversión de la AMT cuando el retropié
everta o invierta desde el suelo. Por otro lado, los pies con ligamentos y tendones más delgados
que posean un módulo de elasticidad menor, tenderán a producir fuerzas internas más
pequeñas que resistan el movimiento de inversión o eversión de la AMT, debido a que los
momentos internos mediotarsianos que resisten esos movimientos serán menores para un grado
determinado de rotación en el plano frontal del eje de referencia antera-posterior de la AMT.
Como resultado de esta variabilidad interindividual en la población de la estructura
ligamentosa y tendinosa, el eje de referencia antera-posterior de la AMT de pies con ligamentos y
tendones más gruesos y rígidos serán realmente eficaces para resistir los movimientos de
pronación de la AST en CCC. De forma contraria, los pies con ligamentos y tendones más
delgados y adaptativos serán eficaces a la hora de permitir al antepié adaptarse al suelo pero puede
que no sean tan buenos para resistir el movimiento de pronación subtalar. La comprensión de la
biomecánica del eje de referencia antera-posterior de la AMT y cómo las estructuras internas
pueden afectar los movimientos en el plano frontal del antepié respecto al retropié, debido a sus
diferentes capacidades a la hora de generar momentos internos de la AMT en el plano frontal, es
una de las claves para entender la complejidad de la biomecánica del pie y la extremidad inferior.

24 25
 Octubre 2011

DIFERENCIAS MECÁNICAS ENTRE EL ARCO MEDIAL y

LATERAL - VOLUMEN I
Dos de los componentes estructurales más importantes del pie que afectan su función
mecánica como una unidad son sus arcos longitudinales, el arco longitudinal medial (ALM) y
el arco longitudinal lateral (ALL). El ALM está compuesto por calcáneo, astrágalo, navicular,
los tres cuneiformes y el primer, segtmdo y tercer metatarsiano. El ALL lo forma el calcáneo,
cuboides y el cuarto y quinto metatarsiano. Combinados con sus respectivos dedos, el ALM y
el ALL funcionan juntos como unidades funcionales para proporcionar al pie y a la
extremidad inferior muchas de las características mecánicas únicas que son importantes para
una función apropiada durante las actividades en carga.
Una de las diferencias clínicas más obvias entre el ALM y el ALL es que el primero
posee tm arco más elevado que el segundo. Otra diferencia clínica evidente es que el ALM se
aplana más durante las actividades en carga de lo que lo hace el ALL. Por lo tanto, el ALM no
sólo posee una estructura de arco más elevada sino que se aplana más durante esas actividades
de lo que lo hace el ALL. Estas diferencias y similitudes mecánicas en la estructura y la
función del ALM y el ALL son importantes para la biomecánica del pie y la extremidad
inferior como una totalidad.
¿Qué factores mecánicos hacen que el ALM descienda más que el ALL cuando actúan
las fuerzas que los aplanan? En otras palabras, ¿por qué es más fácil aplanar el ALM que el
ALL cuando las fuerzas de la carga actúan sobre el pie?. Hay dos explicaciones mecánicas
más factibles para el mayor recorrido de aplanamie:nto del ALM respecto del ALL: el ALM
posee más articulaciones q\)e el ALL, y el ALM posee una longitud de arco mayor sin apoyo
en el suelo de lo que posee el ALL en el pie en carga.
Como los huesos son
mucho más rígidos que las
articulaciones, cualquier
elemento estructural del cuerpo,
o conjunto de elementos
estructurales que tenga más
a.Iiiculaciones en general tendrá
menor rigidez simplemente por
Arco Longitudinal Medial = 4 articulaciones
el hecho de que cuantas más
articulaciones posea un
elemento estructural más
movimiento ocurrirá cuando
ACC esté sometido a las fuerzas

~
externas. En el ALM existen
cuatro articulaciones: subtalar,
talo-navicular, navículo-
Arco Longitudinal Lateral = 2 articulaciones cuneifonne, y cuneo-
metatarsiana. Cada una de estas
articulaciones, cuando están
sujetas a las fuerzas externas de
Figura 1. El arco longitudinal medial del pie tiene un total de la fuerza de reacción del suelo
cuatro articulaciones: subtalar (AST), talo-navicular (A TN), actuando sobre la cara plantar
naviculo-cuneiforme (ANCu), y cuneo-metatarsiana (ACuMt).
del pie y creando un momento
El arco longitudinal lateral posee sólo dos articulaciones:
calcáneo-cuboidea (ACC) y cuboideo-metatarsiana (ACM!). Al de aplanaJTiiento del arco, puede
tener el ALL la mitad de articulaciones del ALM, es esperarse que sufran algún
inherentemente más rigido cuando se le somete a las fuerzas grado de movimiento, con el
que los tienden a aplanar durante las actividades en carga.

27
segmento, distal dorsiflexionando sobre el segmento proximal. En otras palabras, cada Noviembre 2011
artlculacwn del ALM contribuirá en parte al movimiento de aplanamiento completo que
sucede en este arco , Comparativamente, en el ALL existen sólo dos articulaciones, la DIFERENCIAS MECÁNICAS ENTRE EL ARCO MEDIAL y
calcáneo-cuboidea y la cuboideo-metatarsiana, que proporcionan el movimiento necesario
para el aplanamiento del arco lateral.
LATERAL- VOLUMEN 11
, . Al h~ber el doble de articulaciones en el ALM de las que hay en el ALL, como es
En el artículo del mes pasado, se expusieron unas pocas diferencias estructurales y
logico el pnmer arco mostrará una mayor capacidad de adaptación que el segundo cuando
funcionales entre el arco longitudinal medial (ALM) y el lateral (ALL) del pie. Se hizo
am~os arcos longitudinales estén sujetos a fuerzas de igual magnitud que intenten aplanarlos.
hincapié en que el ALM tiene el doble de articulaciones que ALL, lo que sugiere que el ALM
La mherente diferencia estructural en el número de articulaciones que producen movimiento
está diseñado para ser más flexible (es decir, más dúctil) que el ALL. También se hizo notar
en el ALM y el ALL penniten que el primero se aplane más que el segundo en base a una
que como la envergadura del ALM es mayor que el ALL, se ejercerán mayores fuerzas que
fuerza dada que esté actuando sobre el antepié. El resultado es un ALM más adaptable y u~
aplanen el ALM, lo que es otro factor que puede causar que este último se aplane más que el
ALL con una menor capacidad de adaptación (i.e. un ALM menos rígido y un ALL más
ALL durante las actividades én carga,
rígido).
. . Cuando la fuerza de reacción del suelo (FRS) aplica una carga plantar al pie, el ALM
Otro factor mecánico que afecta de forma importante los movimientos de
cas_I s1empr~ se aplana mas que el ALL, debido a que el primero es más maleable. La mayor
aplanamiento del ALM y el ALL es la diferencia real en la amplitud del arco que integra cada
resistencia mtema que ofrece el ALL al aplanamiento, en comparación con el ALM, causará
estructura del arco longitudinal. El ténnino "amplitud del arco" se define como "el espacio
un relativo aumento de las FRS en las cabezas metatarsianas laterales, respecto de las
honzontal entre los dos soportes de una estructura"
mediales. Este desplazamiento resultante de la FRS hacia las cabezas metatarsianas laterales
(http://www.dot.state.oh.us/divisions/communications/bridgingthegape/Pages/BridgeTermDef
tenderá a incrementar el momento de pronación de la articulación subtalar (AST), de modo
Imtwns.aspx#s). Cuando una mayor distancia, o amplitud, entre los dos soportes de una
que habrá una tendencia a que suceda el movimiento de pronación subtalar. Por lo tanto, el
estructura arqueada, sin importar si esa estructura es un puente con un arco o un pie con un
resultado mecánico de poseer un ALM más dúctil y un ALL más rígido es que el pie pronará
arco longitudinal, habrán mayores fuerzas flectoras en la sección media de la estructura del
más mientras esté sobre la superficie de apoyo, que si ambos arcos tuviesen la misma rigidez
arco que no tiene soporte y menor números de esas fuerzas en las zonas que tienen apoyo.
o s1 el ALM fuese más rígido que el ALL (Figura 1).
La amplitud de cada arco longitudinal del pie puede ser medido desde la zona distal de
¿Qué ventajas mecánicas específicas podría tener un pie con un ALM más flexible y
la supe:ficie d~ carga del cal,cáneo hasta el aspecto proximal de la superficie de carga de las
un ALL más rígido? y ¿cómo podría ser mecánicamente de beneficiosa esta pronación
respectivas dtafists metatars~anas. En el ALM, la distancia horizontal entre las partes en
resultante de esta ductilidad del ALM para la bipedestación humana? Root et al sugirieron
apoyo que confonnan su estructura de arco es relativamente larga, abarcando desde la
que la pronación subtalar era necesaria durante la fase de contacto de la marcha para permitir
super~ci~ de apoyo distal del calcáneo hasta el aspecto proximal de la superficie en carga de
la flexión normal de la rodilla, que es uno de los principales mecanismos de absorción del
las diafisis de los tres metatarsianos mediales. Sin embargo, como el ALL es casi siempre una
impacto de la extremidad inferior. La pronación subtalar causa una rotación interna de la tibia
estructura menos arqueada, la distancia horizontal entre las zonas del pie en apoyo que
respecto del fémur durante la flexión de la rodilla, lo que Root et al creían que era muy
conforman su arqueado es relativamente pequeña, extendiéndose desde la zona distal del
importante para permitir la flexión normal de la rodilla y absorber el choque durante las
calcáneo hasta, en la mayoría de pies, el área de la tuberosidad del estiloides en la base del
etapas iniciales de la fase de apoyo de la marcha. Además, sugirieron que la pronación
quinto metatarsiano. Así pues, como el arqueado medial del ALM, en casi todos los pies,
subtalar disminuía la altura de la articulación del tobillo (AT), lo que también ayuda a la
mucho mayor que el del ALL, existirán mayores fuerzas flexoras en el ALM que tendrán
función de absorber el
com~ resultado un mayor movimiento de aplanamiento en el arqueado más largo, que en el
impacto de la extremidad
relativamente más corto arqueado lateral del ALL.
inferior. Por lo tanto,
. Por lo tanto, la combinación de las articulaciones que promueven el doble de
estos autores creían que
movtmie~to ~ el mayor arqueado del ALM, en comparación con el ALL, significa que el
la pronación subtalar era
ALM sera mas adaptable cuando las fuerzas actúen sobre él, aplanándose más cuando exista
un importante
una carga plantar sobre el antepié de lo que lo hará en un ALL relativamente más corto
mecanismo de absorción
durante las situaciones en carga. El resultado es una diferencia mecánica entre el ALM y el
del choque que posee el
ALL en lo referente a la rigidez y en el movimiento de sus arcos cuando la persona camine
corra o realice tantas otras actividades físicas del día a día. En el próximo artículo s~
pie, la extremidad
inferior y el resto del
profundizará más sobre la importancia funcional del pie humano para poseer un ALM más
móvil y adaptable junto con un ALL menos móvil y más rígido. cuerpo durante la marcha
(Root ML, Orien WP,
Pre - contacto Carga completa
Weed JH. Función
normal y anormal del
pie. 1' Ed, en castellano.
Barcelona: Editorial Base,
Figura 1. Antes de que el pie contacte con el suelo (izquierda) no
existe FRS aplicada sobre el antepié. Cuando el pie con un ALM más 2012. ISBN 978-84-
dúctil y un ALL más rigido ha contactado completamente con el suelo 939161-2012 . pp.151-
y se ve influenciado por la FRS, la AST pronará debido a que el ALM 153).
se aplanará más que el ALL (derecha). Lo que Root y

28 29
coautores no mencionan durante su planteamiento sobre los mecanismos de absorción del
choque de la pronación subtalar es que una de las razones por las que el pie pronarit a nivel
subtalar cuando contacte con el suelo es que el ALM es más dúctil que el ALL. Esta mayor
movilidad del ALM y la mayor rigidez del ALL permite al pie del ser humano poseer
importantes propiedades mecánicas que hacen que la función del pie se desarrolle en armonía
mecánica con el resto de la extremidad inferior y el cuerpo durante las actividades en carga.
Para ilustrar más claramente este tema, se propone y estudia una planteamiento teórico
experimental. Como ejemp lo hipotético, imaginemos que en lugar de que el pie humano tenga
un ALM más maleable y un ALL más rígido, fuera al revés. Como este pie tendría más
flexibilidad en el ALL que en el ALM, durante la fase de contacto de la marcha, cuando se
precisa la absorción del choque para evitar una excesiva carga de compresión sobre las
articulaciones de la extremidad inferior, habría una tendencia a la supinación subtalar en la
primera mitad del apoyo lo que, a su vez, causaría una rotación tibia! externa. En este
hipotético pie, el ALL se aplanaría más que el ALM cuando la fuerza de reacción del suelo
actuase sobre su planta al inicio de la fase de apoyo, lo que tendería a desplazar la FRS hacia
la zona medial, incrementando el momento de supinación subtalar, y la probabilidad de que la
supinación subtalar y la rotación tibia! externa sucediese durante el inicio del apoyo.
Desafortunadamente, este movimiento de supinación subtalar y de rotación tibia! externa irían
en una dirección rotacional inversa de la que se precisa para permitir una suave flexión de
rodilla que ayudase a absorber el impacto de forma que acabaría existiendo en la marcha un
mecanismo de absorción de choque menos eficiente.
Continuando con este planteamiento, otro problema biomecánico de este pie con un
ALL más flexible y un ALM más rígido, es que durante el apoyo total tardío y la propulsión,
sería más probable que el ALL se aplanase más que el ALM cuando la FRS se trasladase
hacia el antepié durante la última mitad de la fase de apoyo. Como el gastrocnemio y el sóleo
aumentan su actividad contráctil para enlentecer la progresión anterior tibia! a nivel de la
articulación del tobillo, un pie y extremidad inferior normales dependen mecánicamente de un
ALL estable que resista su aplanamiento excesivo durante el apoyo total tardío y la
propulsión. Una estabilidad mayor del ALL ayuda a transferir la tracción del tendón de
Aquiles que aumenta rápidamente desde el ALL hacia las cabezas metatarsianas laterales, lo
que incrementa la eficacia propulsiva durante la marcha. Sin embargo en un pie hipotético con
un ALL con mayor movilidad, cuando aumenta la tensión en el tendón de Aquiles durante el
apoyo total tardío y la propulsión para decelerar la progresión anterior de la tibia a nivel de la
articulación del tobillo, en lugar de un ALL estable, será más probable que suceda un
aplanamiento del mismo. Este aumento en el aplanamiento del ALL durante el apoyo total
tardío y la propulsión tenderá a causar un incremento del momento de supinación subtalar, y
la posibilidad de inestabilidad en supinación puede generar a su vez esguinces por inversión y
un riesgo mayor de lesión y caída.
Esta situación teórica planteada sugiere que habría diferentes ventajas mecánicas en el
hecho de tener un ALM más móvil que el ALL más rígido . Un ALM más maleable permite
una pronación subtalar normal durante la primera mitad del apoyo, que es de ayuda en la
absorción del choque y la rotación interna tibia! para permitir una flexión normal de la rodilla.
Además un ALL más rígido puede evitar un momento de supinación subtalar excesivo
durant·e· el apoyo total tardío _Y la proput:ión, lo que ayudaría a protegerse de los esguinces por
mverston y les1ones por catda. Estos factores mecánicos referentes al diseño estructural
fuo.cional de l pie, son consideraciones realmente importantes para todos tos profesionales qu~
~pi! e~ tratatmentos conservadores y quirúrgicos en las patologías del pie y la extremidad
tnfenor. · carga que consiste en
Marzo 2012
SISTEMA DE REPARTICIÓN DE CARGA DEL ARCO
LONGITUDINAL MEDIAL- VOLUMEN I
El arco longitudinal medial (ALM) del pie, es una estructura mecánica que está
sometida a grandes cargas durante la bipedestación, marcha, carrera y salto además de otras
actividades de carga. Este arco, no solo debe deformarse ligeramente en cada paso para
permitir que el pie se adapte al terreno y ayude a atenuar las fuerzas del impacto, sino que
también debe ser lo suficientemente rígido para que la fuerza de los músculos plantarflexores
de la articulación del tobillo (AT) se transmita como fuerza propulsiva efectiva por la cara
plantar del antepié.
Para poder conseguir el objetivo de ser lo suficientemente dúctil como para
deformarse normalmente durante la primera mitad del apoyo y lo suficientemente rígido como
para permitir una fuerza de empuje efectiva durante la segunda mitad, el ALM posee un
complejo sistema de estructuras de soporte de tensión que trabajan al unísono para regular su
rigidez. Estas estructuras forman cuatro grupos de componentes estructurales que trabajan
jtmtos para formar una estructura de repartición de carga del ALM, donde las tensiones
sobre una estructura se reducen al ser compartidas por los otros grupos de estructuras. De esta
forma, se reduce la probabilidad de que un ímico grupo de estructuras esté sometido a cargas
patológicas y, cuando otra estructura falla, las restantes del sistema de repartición pueden
poseer todavía suficiente fuerza como para mantener la altw-a del ALM (Figura 1).
Para que un grupo de componentes estructurales de una máquina , o parte del cuerpo,
sea de verdadera naturaleza de repartición de carga, cada grupo debe poseer, como una de sus
funciones, la misma función que el resto de grupos de componentes estructurales. En otras
palabras, el término sistema de repartición de carga se refiere a una máquina o parte del
cuerpo que posee múltiples grupos de componentes estructurales que comparten idénticas
funciones mecánicas cuyo resultado, cuando todos los componentes del sistema funcionan
adecuadamente, es la reducción efectiva de las cargas cuando actúan sobre los grupos de
componentes del sistema.
Por ejemplo, un tipo familiar de sistema de repartición de carga puede encontrarse en
la suspensión posterior de un camión, en donde las ballestas y los amortiguadores se utilizan
para soportar el chasis trasero sobre su eje posterior. Como ambas estructuras ayudan a evitar
que la parte trasera del camión descienda cuando lleva una carga pesada en la caja o cuando
va por un terreno in·egular, cada componente estructural comparte, como una de sus
características, la
Cuc• misma función que el
Vertical
resto y por lo tanto
~nu~:!~~:~~~i:;eQos
Aumento de tensión
Lignmcntos
Mósculo1
en ligamenloa plantarca reduce la carga a la
plll.lltares
P''"~"" que están sujetos los
Pnscia otros componentes del
plnntnr
sistema.
De la misma
manera, el ALM del
pie posee un sistema
de repartición de
Figura 1. En este modelo simplificado de sistema de repartición de carga
del ALM, la fascia plantar, músculos intrinsecos plantares y ligamentos
plantares ejercen tensiones para compartir la carga del soporte del A LM cuatro grupos de
(izquierda). El sistema de repartición de cargas se evalúa de fo rma soporte de tensión que
efectiva al cortar la fascia plantar (derecha) donde, como resultado de su evita el aplanamiento
pérdida de tensión, los músculos intrinsecos plantares y los ligamentos del ALM durante las
plantares se someterán a mayores tensiones para poder mantener el actividades en carga ·
soporte del ALM bajo las cargas verticales.

30 31
 (Figura 1). Estos incluyen: 1) la fascia plantar (componente central de la aponeurosis plantar),
2) los músculos intrínsecos plantares [abductor del primer dedo (MABDl), flexor corto de los
dedos (MFCD), flexor corto del primer dedo (MFCl), y cuadrado plantar (MCP)], 3) los
tendones de los músculos extrínsecos tibia! posterior (MTP), flexor largo del primer dedo
(FLl), flexor largo de los dedos (FLD) y peroneo largo (MPL), y 4) los ligamentos plantares
del ALM, que incluye el complejo ligamentoso calcáneo-navicular y los ligamentos plantares
de las articulaciones navículo~cuneiformes (ANCu) y de las articulaciones cuneo-
metatarsianas (ACuMt) mediales (Sarrafian SK: Anatomy of the Foot and Ankle, J.B.
Lippincott Co.,Philadelphia, 1983, p. 173-194, 208-227).
La primera estructura de repartición de carga, y la más superficial, del ALM es la
fascia plantar que actúa limitando el aplanamiento del arco al ejercer una tensión de dirección
anterior en la cara plantar del calcáneo y de dirección posterior en las falanges proximales de
los dedos. Al aumentar pasivamente la tensión como respuesta a Jos movimientos de
aplanamiento del ALM, la fascia plantar provoca un aumento del momento de plantarflexión
del antepié medial (momento de elevación del arco) durante las actividades en carga.
El segundo grupo de estructuras que comprenden el sistema de repartición de carga
del ALM son los músculos intrínsecos plantares. Estos, como músculos voluntarios, están
bajo control de sistema nervioso central (SNC) y, como tales, pueden considerarse <;omo
elementos activos del sistema. Cuando el SNC envía estímulos eferentes a los músculos
intrínsecos plantares, estos ejercen una mayor tensión de dirección anterior sobre su origen
proximal y de dirección posterior sobre su inserción distal lo que, a su vez, resulta en un
mayor momento de plantarflexión del antepié medial. La tensión que ejercen los músculos
intrínsecos puede ser alterada por los cambios en la deformación del ALM o por cambios en
la actividad nemológica eferente por parte del SNC.
·'· El tercer grupo de estructuras que configuran el sistema de repartición de carga del
ALM son los tendones de los músculos extJinsecos plantares al arco como el MTP, el MFLD,
el MFLl y el MPL. Cada uno de los tendones se insertan en las estructuras plantares distales a
f'
1'
las ANCu y ACuMt, de modo que la acción mecánica de su actividad contráctil provoca un
¡: aumento del momento de plantarflexión del antepié medial. La tensión ejercida por sus
p .
f. tendones sobre las estructuras distales del antepié puede alterarse debido a los cambios en la
posición de la AT, la articulación subtalar, y otras articulaciones del antepié, o por cambios
en la actividad eferente del SNC.
1 El cuarto grupo, y capa más profunda, del sistema de repartición de carga del ALM
'[1! son sus ligamentos plantares. Cada uno de ellos es tm sistema de repartición de carga que
pasivamente ayuda a impedir el aplanamiento del arco. La tensión de cada uno de estos
11
ligamentos se incrementará en respuesta al movimiento de descenso del ALM de forma que
Abril2012
SISTEMA DE REPARTICIÓN DE CARGA DEL ARCO
LONGITUDINAL MEDIAL- VOLUMEN II
Tal y como se introdujo en el llliículo del mes pasado, el arco longitudinal medial
(ALM) del pie posee cuatro grupos de estructuras de soporte de tensión localizadas
plantmmente: 1) la fascia plantar, 2) los músculos intrínsecos plantares, 3) los tendones de los
músculos tibia! posterior (MTP), flexor largo de los dedos (FLD), flexor largo del primer
dedo (FLl), y peroneo lm·go (MPL), y 4) los ligamentos plantares el ALM. Como una
unidad, estos cuatro grupos de estructuras ejercerán fuerza de tensión a través de la cara
plantar del ALM, lo que ayuda a evitar que este arco se colapse durante las carga. No sólo lo
hacen de fonna individual, sino que trabajan conjuntamente como un único sistema, donde
cada estructura comparte la función de soporte de carga de la otra.
Probablemente el factor más significativo del diseño del sistema de repartición de
cargas
es que está formado por componentes pasivos, que ejercen fuerzas de tensión cuando las
cargas se aplican al antepié, y componentes activos, que ejercen fuerzas aumentadas de
tensión solo ante las señales eferentes del sistema nerviosos central (SNC). Los componentes
~asivos de los sistemas de repartición de cargas del ALM son la fascia plantar y los
ligamentos plantares. Como no son contráctiles, pueden ejercer fuerzas de tensión en sus
orígenes e inserciones cuando el antepié dorsiflexiona sobre el retropié.
Por ejemplo, mientras se está acostado y en sedestación, la fascia plantar y los
ligamentos plantares ejercen fuerzas de tensión sin importancia ya que, en reposo, el antepié
está relativamente plantarflexionado sobre el retropié. La plantarflexión pasiva del antepié
acorta la distancia entre sus orígenes e inserciones, de modo que estas estructuras de soporte
de tensión no llegarán a estar elongadas, lo que da lugar a unas fi.Jerzas de tensión de baja
magnitud.
Sin embargo, si la fuerza de reacción del suelo (FRS) aplica una carga en el antepié o
SI los dors1flexores de tobillo ejercen una actividad contráctil sobre el mismo, se generará un
momento de fuerza de
dorsiflexión (es decir,
una fuerza rotacional
situada en el antepié
que tiende a hacer que

l los orígenes proximales de los tendones ejercerán una fuerza aumentada de dirección anterior,
y las inserciones distales lo harán con una fuerza de dirección posterior Jo que, a su vez,
resultará en un incremento del momento de plantarflexión del antepié medial.
este dorsiflexione sobre
el
momento
retropié). Este
de
Por Jo tanto, al actuar conjuntamente como una unidad, los cuatro grupos de dorsiflexión del antepié
componentes estructurales que comprenden el sistema de repartición de carga del ALM causará que el antepié
Fascia p\nntar
ayudan a regular la rigidez del mismo, de modo que las tensiones plantares relativamente dorsiflexione en
grandes requeridas para mantener la integridad del arco pueden compartirse por múltiples relación al retropié lo
estmcturas para ayudar a reducir el riesgo de lesión y promover una función más normal del que, a su vez, elongará
pie y la extremidad inferior. La función biomecánica de las estructuras de repmiición de carga Figura 1. Cuando la FRS plantar al antepié (FRSAP) aumenta desde el
la fascia plantar y los
del ALM se ampliarán en los siguientes artículos. principio de la fase de apoyo (izquierda) hasta justo antes de la ligamentos plantares
elevación del talón (derecha), la fuerza de tensión del tendón de hasta que ejerzan una
Aquiles aumentará, lo que provoca un incremento automático en la fuerza de tensión de
tensión de la fascia plantar y ligamentos plantares. El aumento en la magnitud dada sobre
rigidez en el arco longitudinal que resulta de este incremento de la
fuerza de tensión en la fascia plantar y ligamentos plantares es un
sus orígenes e
mecanismo de auto-rigidez del arco longitudinal ya que el aumento de inserciones. De forma
la rigidez en el arco sucederá independientemente de las fuerzas de simultánea, cualquier
tensión musculares de la cara plantar del arco. fuerza de dorsiflexión

32 33
 que actúa sobre el antepié, bien provenga de la FRS o de la actividad contráctil muscular Mayo 2012
causarán un momento de dors iflex ión sobre el tobillo que situará mayores tensiones sobre el
tendón de Aquil es. En otras palabras, cuando la FRS aumenta en la cara plantar del antep ié, MECANISMO PROPIO DE RIGIDEZ DEL ARCO
aumenta la fuerza de tensión sobre la fascia plantar, li gamentos plantares y tendón de Aqu il es.
De forma inversa, cuando la FRS disminuye en la cara plantar del antepié, también lo hace la
LONGITUDINAL DEL PIE
fuerza de tensión sobre la fascia plantar, ligamentos plantares y tendón de Aquiles (Eridimir
A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynamic loadi ng ofthe plantar aponeurosis El arco longitudinal del pie es un sistema de repartición de carga que comprende la
in walking. JBJS, 86A: 546-552, 2004). fascia plantar, los ligamentos plantares, los músculos intrínsecos plantares y los músculos
Por lo tanto, la fuerza de tensión en el tendón de Aquiles y las de la fascia plantar y extrínsecos del arco plantar (tibia! posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del primer
ligamentos plantares están directamente relacionadas, de modo que cuando el antepié es dedo, y peroneo largo) que trabajan conjtmtamente para incrementar su rigidez. En el artículo
dorsiflexionado sobre el retropié durante las actividades en carga, la fascia plantar, los del mes pasado, se introdujo la idea de que la única construcción del pie y la extremidad
ligamentos plantares y el tendón de Aquiles se elongarán y experimentarán una incremento inferior humana produce tm aumento automático de la rigidez del arco longitudinal durante la
pasivo de la fuerza de tensión. El efecto mecánico directo del incremento de la tensión de la marcha, llamado mecanismo de auto-rigidización del arco longitudinal (MARAL) . Este se
fascia plantar y ligamentos plantares es que el ALM sufre una rigidez pasiva que ayuda a describe como un "mecanismo automático" durante la marcha debido al incremento de la
impedir una mayor dorsiflexión del antepié sobre el retropié. Cuando la FRS aumenta en la rigidez del arco longitudinal que sucede independientemente de cualquier actividad contráctil
cara plantar del antepié, la fuerza de tensión en los ligamentos plantares y fascia plantar en los músculos extrínsecos o intrínsecos de la cara plantar del arco durante la marcha. Más
también aumentará progresivamente lo que, a su vez, produce una mayor rigidez del ALM. bien, es la única disposición
Una vez que la rigidez a la dorsiflexión ha aumentado hasta una magnitud que es suficiente tridimensional de estructuras de
para prevenir una mayor dorsiflexión del antepié sobre el retropié, el ALM será lo soporte de carga de tracción y
Tensión en tendón de Aqtúles compresión en el pie y la
suficientemente rígido como para permitir una transmisión más directa de las fuerzas de
tensión del tendón de Aquiles a la cara plantar del antepié como FRS durante las actividades extremidad inferior que causa
en carga. La mayor rigidez en la articulación mediotarsiana y en las del mediopié que suceden una rigidización del arco
por la tensión en los ligamentos plantares y fascia plantar hace a las actividades de andar, Tens i.ón en ligamento longitudinal en el aparato
carrera y salto más eficientes y metabólicamente económicas. corto plantar locomotor humano.
La belleza de esta configuración geométrica única de las estructuras óseas del pie y la El primer componente
piema y los orígenes e inserciones de los ligamentos plantares, fascia plantar y tendón de estructural-funcional importante
Aqui les, es que la fuerza de tensión del tendón de Aquiles no sólo causa un aumento en la del MARAL es el tendón de
tensión en la fascia plantar, ligamentos plantares y en la rigidez del ALM, sino lo que es más Aqu il es que está localizado
importante, es que estas acciones relacionadas mecánicamente son automáticas . En otras posterior al eje articular del
palabras, incluso en un pie de cadáver sin ninguna actividad muscular ni control por parte del tobillo y se inserta en la cara
SNC, demostrará una rigidez automática del arco siempre que aumente la tensión en el tendón posterior del calcáneo. Es la
de Aquiles con el aumento de dorsiflexión del antepié. En esencia, estas series de sucesos fi.1erza de tensión en el tendón de
representa un elegante mecanismo de auto-rigidización del arco longitudinal (MARAL) en el Aquiles que sucede durante la
pie y extremidad inferior humana que sucede a cada paso en la marcha y carrera, y que sólo última mitad de la fase de apoyo
requiere que se genere suficiente tensión en el tendón de Aquiles para poder resistir la Momento de lo que causa la mayor parte del
dorsiflexión en el tobillo producida por la acción de la FRS en la cara plantar del antepié dorsiflexión en momento de plantarflexión de la
(Figura 1). cuboides articulación del tobillo y la
El MARAL, que es puramente pasivo en su naturaleza, también se altera fuerza de reacción del suelo
mecánicamente por el sistema de repartición de carga del ALM, que incluye a los músculos plantar al antepié (FRSAP)
intrínsecos plantares controlados por el SNC y los músculos TP, FLD, FLI, y PL. El SNC necesaria para la fi.mción normal
puede modular la rigidez del ALM mediante el incremento de la actividad contráctil en la marcha. Cuando el centro
muscular, lo que puede hacer que el ALM sea un resorte más rígido o más dúctil. De esta de masa (CdM) del cuerpo se
forma, el SNC puede hacer que el ALM sea más o menos rígido en cada instante de la desplaza hacüi adelante
:i
1 marcha. Como resultado, el pie humano tiene una capacidad única para fi.mcionar como un
Tensión en fase in plantar sobrepasando el tobillo ,
resorte de rigidez variable controlado activamente, con el SNC recibiendo continuamente acelerará rápidamente si no es
estímulos aferentes y generando respuestas eferentes para proporcionar una rigidez óptima en
Figura 1. Durante el apoyo medio tard io, aumenta la tensión que está decelerado por el
cualquier tipo de actividad.
en el tendón de Aquiles lo que también hace aumentar la incremento nonnal de FRSAJ'
fuerza de reacción del suelo plantar al antepié (FRSAP) y, a su causado por el aumento de la
vez, también aumenta la tensión en la fascia plantar y el tensión en el tendón de Aquiles.
ligamento corto plantar (arriba). El momento de dorsiflexión
El aumento de la FRSAP no es,
del cuboides resultante es resistido por las fuerzas de
restricción dentro del ligamento plantar y fascia plantar, lo que por lo tanto, necesaria solo para
ayuda a producir un aumento de la rigidez del arco permitir tma marcha nom1al sino
longitud inal (abajo).

34 35
que también es necesaria para permitir un funcionamiento adecuado del MARAL.
El segundo grupo de importantes componentes estructurales-funcionales que hacen Julio 2012
que el MARAL funcione adecuadamente durante la marcha, es la disposición estructural de
cada articulación del arco longitudinal donde tienen localizados, directamente plantares a el, FUNCIÓN DE SOPORTE DEL ARCO DEL MÚSCULO TIBIAL
el ligamento plantar y la fascia plantar para ayudar a limitar el movimiento de dorsiflexión y a
hacerlo más rígido durante la marcha. Por ejemplo, en la articulación calcáneo-cuboidea
POSTERIOR
(ACC), el ligamento corto plantar cruza plantar a ella (Figura 1). Cuando la FRS carga la cara
lateral del antepié en la última mitad de la fase de apoyo, la FRSAr es transferida, a través de La cuestión de qué estructmas mantienen la integridad del arco longitudinal medial
las articulaciones entre el cuboides y el 4° y 5° metatarsiano, a la ACC causando un aumento (ALM) del pie ha si~o un tema de discusión en la literatura científica durante más de un siglo.
progresivo del momento de dorsiflexión a nivel de esa articulación. El aumento de ese BasmaJtan Y Stecko mformaron de que el médico francés Duchenne, ya en 1867 experimentó
momento de dorsiflexión de la ACC tiende a causar un movimiento de dorsiflexión del con la faradización del músculo peroneo largo (MPL) en niños con pie plano y fue capaz de
cuboides respecto del calcáneo distal, a menos que esta dorsiflexión del cuboides esté producir de manera fidedigna un aU111ento del ALM en estos niños (Basmajian JV, Stecko G:
afectada por alguna otra fuerza que cause un momento de plantarflexión en el cuboides. The role of muscles in arch support of the foot. An electromyographic study. ffiJS,
Cuando el cuboides empieza a dorsiflexionar respecto al calcáneo durante la fase de apoyo 45A(6):1184-1190,1963). En 1929, Sir Arthur Keith, concluyó que Jos músculos eran más
tardía, el ligamento corto plantar estará progresivamente estirado Jo que, a su vez, aumentará importantes que los ligamentos en el mantenimiento del ALM del pie, " ... el arco del pie
progresivamente la fuerza de tensión dentro del ligamento corto plantar. El aumento pasivo de hwnano está salvaguardado y mantenido por acciones musculares reflejas pasturaJes, siendo
la tensión en ese ligamento, que sucede automáticamente sin ninguna fuerza muscular los hgamentos meras segundas defensas" (Keith A: The history of the hU111an foot and its
contráctil directa por parte de los músculos intrínsecos o extrínsecos plantares del arco bearing on orthopaedic practice.,b ffiJS, 11:10-32, 1929). En 1948, Harris y Beath
longitudinal, causa un incremento del momento de plantarflexión del cuboides y un aumento concluyeron, de su extenso estudio de 3600 reclutados del ejército de Canadá durante 1944 y
de la rigidez a la dorsiflexión de la ACC que ayuda a estabilizarla durante la marcha. 1945, que los ligamentos pueden proporcionar un "apoyo directo" y "evitar desplazamientos
La fascia plantar también posee un papel mecánico significativo en el MARAL ya que en posiciones de inestabilidad" para el mantenimiento del ALM. Sin embargo, ellos creían
no sólo se extiende a una única m1iculación, sino que abarca Jos aspectos plantares de todas que aunque las contribuciones musculares eran significativas para la estabilidad del ALM el
las m1iculaciones del arco longitudinal del pie. Como la fascia plantar se origina en el "mecanismo muscular es solo para un uso ocasional" ya que "supone demasiado esfue;zo
tubérculo medial del calcáneo y se inserta en las bases de las falanges proximales de todos los como para ser mantenido durante mucho tiempo" (Harris Rl, Beath T: Hypermobile flat-foot
dedos, cualquier incremento de la FRS aplicada a la cara plantar del antepié durante la marcha with short tendo achilles. ffiJS , 30:116-150, 1948).
causará un momento de dorsiflexión del antepié o, en otras palabras, tenderá a causar un Incluso hoy, continua siendo investigada y explorada la contribución relativa de Jos
movimiento de dorsiflexión del antepié sobre el retropié y, por lo tanto, un aplanamiento del músculos y ligamentos a la estructura del ALM. La importancia clínica de la función del
arco longitudinal. Cuando se inicia el aplanamiento, la fascia plantar se alarga, lo que hará músculo y el ligamento en el mantenimiento de la integridad del ALM llega a ser muy
que aumente progresivamente la fuerza de tensión de dirección anterior que actúa sobre la importante cuando se
cara plantar del calcáneo y una fuerza de tensión de dirección posterior que actúa sobre las considera que la
falanges proximales de Jos dedos. La fuerza de tensión en la fascia plantar, tirando deformidad de pie plano es
anterimmente del calcáneo y posteriormente de las falanges proximales, ayuda a evitar el el problema más común en
aplanamiento al aumentar la rigidez del arco longitudinal. Además, como la fascia plantar está la población adulta (Gould
localizada a una distancia mayor (posee un brazo de momento de plantarflexión relativamente N, Schneider W, Ashikaga
mayor) de la cara plantar de las at1iculaciones mediotarsiana!mediopié de Jo que lo están Jos T: Epidemiological survey
ligamentos plantares (poseen w1 brazo de momento de plantarflexión relativamente menor), of foot problems in the
una magnitud dada de fuerza de tensión en la fascia plantar poseerá un brazo de momento continental United States:
plantarflexor mayor y un efecto de rigidización mayor del arco longitudinal que la misma 1978-1979. Foot Ankle
magnitud de tensión en el ligamento plm1tar. 1:8-10, 1980). Además, la
Por lo tanto, durante la fase de apoyo tardío de la marcha, cuando el tendón de Aquiles deformidad de pie plano
awnenta para decelerar la progresión del CdM anterior a la articulación del tobillo, la tensión adquirido en el adulto, o
en el tendón también incrementa la FRSAP· El aumento progresivo de la FRSAr causa una Tensión en tendón del disfunción del tendón del
tlbial posterior Tensión en fascia plantar
disminución progresiva de la altura del ALM y un movimiento pasivo de dorsiflexión de las tibia! posterior (DTTP) ha
articulaciones mediotarsiana y delmediopié lo que alarga Jos ligamentos plantares y la fascia atraído una considerable
plantar. Su elongación, a su vez, aumenta la fuerza de tensión en estas estructuras plantares de atención en la investigación
soporte de tensión, lo que entonces aumenta automáticamente la rigidez del arco longitudinal. Figura 1. Cuando la fuerza activa de tensión se sitúa en el MTP desde que se descríbió en
Esto último no solo evita el excesivo movimiento de dorsiflexión del antepié sobre el retropié proporcionará un mayor soporte al ALM. Los ligamentos plantares: primer lugar como una
incluyendo la fascia plantar, complejo ligamentoso calcáneo- entidad patológica por
sino que también aumenta la eficiencia mecánica de la fuerza propulsiva de los músculos
navicular, y ligamento corto y largo plantar, son ayudados por el
só leo y gastrocnemio, al permitir una transferencia de fuerza más efectiva del retropié al Mueller en 1991 (Mueller
MTP para ayudar a reducir la pérdida con el tiempo de la altura del
antepié durante la propulsión. De este modo el MARAL es un mecanismo impm1ante del ALM. En el caso de la pérdida de tensión del tendón del MTP, TJ: Acquired flatfoot
aparato locomotor humano que minimiza el trabajo requerido de los músculos de soporte del como ocurre con la disfunción de ese tendón , puede suceder con secondary to tibiales
arco longitudinal y aumenta la eficiencia metabólica de la marcha. el tiempo un aplanamiento progresivo del ALM debido a la posterior dysfunction:
elongación o ruptura parcial o completa de estos ligamentos biomechanical aspects. J. ·
plantares.

36 37
Foot Surgery, 30:2-11,1991). Por la prevalencia e importancia de la DTTP es importante
entender cómo la pérdida de uno de los principales músculos que soportan el ALM, el CAPÍTULO 4
músculo tibia! posterior (MTP), puede afectar también la integridad de los ligamentos que
soportan el ALM.
Se ha publicado recientemente un estudio de investigación muy bien diseñado que
ayudará a mejorar nuestTa comprensión sobre la compleja interdependencia entre la función
de músculos y ligamentos para ei ·mantenimiento del ALM. Los investigadores utilizaron 14
preparaciones frescas de pie-pierna de cadáver para estudiar el efecto de la función del MTP Biomecánica funcional del primer radio y
en la estructura del ALM durante la carga cíclica del pie. Las extremidades inferiores del
cadáver fueron seccionadas a nivel del tercio proximal de la pierna, y la tibia fue entonces primera articulación metatarsofalángica
colocada en un tubo de polimetilmetacrilato que estaba conectado a un dispositivo de carga
cíclica que simulaba la función en carga. Este dispositivo aplicó una carga dirigida
verticalmente sobre la tibia de entre O y 500 N a un ritmo de carga de lcm/s y a una
frecuencia de !Hz (un ciclo de carga por segundo). Mientras este ciclo vertical de carga se
estaba aplicando a la tibia, se midió la deformación del ALM mediante una cámara que
rastreaba una luz LED (light emitting diode) sujeta a la cara medial del navicular del pie de
cadáver (Kamiya T, et al: Dynamic effect of the tibialis posterior muscle on the arch of the
foot during cyclic axial loading. Clin. Biomech. doi:l0.1016/j.clinbiomech.2012.06.006,
20 12).
Siete de los especímenes de cadáver estuvieron en el "grupo del MTP activo", donde
un servomotor aplicó una carga de tensión de 32 N sobre el tendón del MTP durante el ciclo
de carga de la pierna y pie. Los otros siete especímenes se incluyeron en el "gmpo de MTP no
activo, en donde no se aplicó ninguna tensión en el tendón del MTP. Los resultados del
estudio mostraron que en los primeros 1000 ciclos de carga, ambos grupos mostraron uha
pequeña disminución de la altura del ALM (tal y como se midió en el navicular). Después de
2000 ciclos de carga, en el grupo de MTP no activo se advirtió que existía un descenso
constante de la altura del ALM hasta que se detuvo el experimento a los 10000 ciclos. Sin
embargo, de los 2000 a los 10000 ciclos en el grupo de MTP activo, no hubo un cambio
significativo en la altura del ALM. Estuvo presente una diferencia estadísticamente
significativa (p<O.OS) entre ambos grupos a la máxima carga entre 7000 y 10000 ciclos y a
una carga mínima de 2000 a 10000 ciclos (Kamiya, 2012).
La importancia funcional de esta investigación es clara. Es el primer estudio que
examina cómo la tensión en el tendón del MTP afecta la integridad del ALM durante las
condiciones de carga dinámica, utilizando 10000 cargas cíclicas para simular 10000 pasos.
Aunque una investigación previa ha confirmado la importante función mecánica del MTP en
el mantenimiento de la integridad del ALM, estos estudios fueron realizados sólo en
condiciones de carga estática que simulaban la bipedestación estática (Kitaoka HB, Luo ZP,
An KN: Effect of the posterior tibia! tendon on the arch of the foot during simulated
weightbearing: biomechanical analysis. Foot Ank.le Int, 18:43-46, 1997.; Niki H, Ching RP,
Kiser P, Sangeorzan BJ: The effect os posterior tibia! tendon dysfunction on hindfoot
kinematics. Foot Anide Int, 22:292-300, 2001; Imhauser CW, Siegler S, Abidi NA, Frankel
DZ: The effect of posterior tibialis tendon disfunction on the plantar pressure characteristics
and de kinematics ofthe arch and the hindfot. Clin Biomech, 19:161-169, 2004) . Mediante el
uso de cargas repetitivas sobre pies de cadáver, Kamiya y colaboradores demostraron
claramente que el MTP, y la fuerza de tensión resultante en su tendón, es importante para
evitar el colapso del ALM con el tiempo tras la función dinámica en carga del pie y la
extremidad inferior y prevenir así el daño a los ligamentos plantares que soportan el arco del
pie y que incluyen la aponeurosis plantar, el complejo ligamentoso calcáneo-navicular y los
ligamentos corto y largo plantar.

38 39
 .r

Marzo 2009

FUNCIONES DEL PRIMER RADIO

El primer radio (lR), formado por el primer cuneiforme, primer metatarsiano, primer
dedo y los huesos sesamoideos y sus estructuras de soporte de tejido blando, es un segmento
muy importante en la función del pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga.
Con una función normal del lR, el pie es capaz de adaptarse al terreno, de dorsiflexionar y
plantarflexionar respecto del retropié durante los movimientos del pie y la extremidad inferior
en el plano frontal , y también de actuar como una estructura de soporte dentro del antepié
medial, lo que ayuda a facilitar una función normal de todo el pie dw-ante las actividades en
carga.
Las funciones específicas del lR incluyen las siguientes: 1) proporcionar una
estructura de soporte medial del antepié que decelera la pronación de la miiculación subtalar
(AST), la estabiliza o acelera su supinación, 2) proporcionar una estructura de soporte medial
en el antepié que reduce el riesgo de una excesiva fuerza de reacción del suelo (FRS)
actuando sobre las cabezas metatarsianas adyacentes, 3) permitir una generación de FRS
variable y dependiente de la actividad por la cara plantar del primer metatarsiano/dedo para
optimizar la función del pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga, 4)
pennitir que sucedan los movimientos normales de la primera a!iiculación metatarsofalángica
(1 •AMTF), y 5) proporcionar un punto de sujeción estructural estable para los músculos
extrínsecos del pie.
En su papel como estructura de soporte medial dentro del antepié, la cara plantar del
lR genera una FRS significativa que sirve para trasladar medialmente el centro de presión
(CdP) en el antepié. Esto aumentará la magnitud del momento de supinación en la AST o
disminuirá el de pronación, lo que a su vez, ayudará a evitar la pronación subtalar o a
promover su supinación. Por ejemplo, en un lR plantarflexionado , el aumento de la FRS
plantar a la cabeza de la primera cabeza metatarsiana tenderá a resistir la pronación subtalar o
causará la supinación subtalar, en función de la localización espacial del eje de la AST (K.irby
KA: Subtalar joint axis location and
rotational equilibrium theory of foot
function. JAPMA, 91:465 -488, 2001;
Fuller EA: Center of pressure and its
theoretical relationship to foot
pathology. JAPMA, 89 (6):278-291,
1990).
Otra función importante del lR
es sopo1iar suficiente FRS de modo que
pueda acontecer un patrón más normal
de distribución de carga sobre las
cabezas metatarsianas adyacentes

f ¡¡¡¡ (Figura 1). Normalmente, la primera

cabeza metatarsiana debería ser capaz de
soportar suficiente carga de forma que la
segunda y tercera cabezas metatarsianas
no estuvieran sujetas a grandes
Figure 1. Cuando sobre el 1R está actuando una
cantidades de carga cuando la FRS se
FRS normal, las cabezas metatarsianas menores
comparten normalmente la carga (izquierda). Sin desplaza hacia el antepié. Cuando existe
embargo, ah te una disminución de la rigidez del 1R, un primer metatarsiano corto, tma
la ineficiencia de este para resistir la dorsiflexión deformidad de metatarsus primus
disminuirá la FRS plantar del 1R y la aumentará elevatus, o una disminución de la rigidez
bajo la 2" y 3" cabeza metatarsiana (derecha).
a la dorsiflexión del IR, queda afectada

41
1 ,,¡
..·! .•
.! "
la capacidad de este para generar FRS y/o resistir el movimiento de dorsiflexión, lo que hará
que exista una transferencia de FRS especialmente hacia la segunda cabeza metatarsiana. Esta
situación hará que aumente el riesgo de que la segunda cabeza metatarsiana o AMTF
desarroll en patologías dolorosas tales como reacciones metatarsianas a estrés, fracturas por
estrés, capsulitis MTF, rupturas de la placa plantar o deformidades de dedos en martillo.
Además, cuando la primera cabeza metatarsiana es incapaz de soportar suficiente carga, la
pérdida del momento de supinación de la AST, que proporciona el apoyo med ial norma l del
IR, incrementa la FRS bajo la segunda cabeza metatarsiana deb ido al movimiento de
pronación de la AST adicional que puede aparecer.
El IR también tiene una función especial que le permite variar de forma selectiva su
capacidad de resistir las cargas o, en otras palabras, alterar su rigidez a la dors iflexión durante
las actividades en carga. Existen factores activos y pasivos en el IR que le facilitan mostrar
una rigidez variab le a la dorsiflexión. Los factores pasivos incluyen la alteración de las
fuerzas de tracción en los ligamentos plantares mediales y la fascia plantar medial que sucede
ante la carga y descarga del antep ié. Los factores activos incluyen la activ idad muscular
co ntráctil de los músculos peroneo largo (MPL), tibia! posterior (MTP), flexor largo del
primer dedo (MFLI) e intrínsecos plantares que se insertan en los sesamoideos y en el primer
Abril2009
EFECTOS DE LA RIGIDEZ A LA DORSIFLEXIÓN DEL PRIMER
RADIO SOBRE LOS MOMENTOS ARTICULARES SUBTALARES
La función mecánica de l primer radio es muy importante respecto de la función global
del pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga. Dudley J. Mm-ton fue el
primero hace casi tres cuartos de siglo en describir el trastorno denominado "hipermovilidad
del primer segmento metatarsiano" y afirmó que "el pie tiende a rodar media/mente debido a
que la contención medial del pie (primer metatarsiano) es ineficiente" (Morton DJ: The
Human Foot: 1ts Evolution, Physiology and Functional Disorders. Columbia University
Press. Momingside Heights, New York, 1935, p.157).
Para describir de un modo mas preciso las características del primer radio, he sugerido
previamente que el término "hipermovilidad del primer radio" sea reemplazado por el
término "rigidez disminuida a la dorsiflexión del primer radio ", ya que refleja de un modo
más preciso la naturaleza mecánica de un resorte
o muelle a la que se asemeja este radio. Mi

1
dedo. Ambos factores mecánicos, pasivos y activos, que están implicados en la producción de esperanza es que al utilizar terminología
rigidez variable a la dorsiflexión del IR, trabajan al unísono para obtener una magnitud científica mas precisa y cuantificable como lo es
variable de FRS plantar al IR/dedo, que se necesita para una función óptima durante las la "rigidez", mas que "hipermovilidad", se
actividades en carga (Kirby KA: Biomecánica del pie y la extremidad inferior 111: Precision pueda comprender mejor las características de
Jntricast Newslellers, 2002-2008. 1a Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, Inc. , jtj
2009. ISBN 978-1-60743-275 -3 pp. 79-88).
Otra función del IR es que debe permitir que ocurra una dorsiflexión normal del
1t t t t t
1
carga-deformación del primer radio (Kirby KA:
Biomecánica del pie y la extremidad inferior 111:
Precision 1ntricast Newsletters, 2002-2008. 1a
primer dedo durante las actividades en carga. Root et al señalaron que para que esto suceda Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision
debe existir una plantarflexión del primer (Root ML, Orien WP, Weed JH. Función normal y Intricast, Inc., 2009. ISBN 978-1-60743-275-3
anormal del pie. 1a Ed. en castellano. Barcelona: Editmial Base, 20 12 . ISBN 978-84-939161- pp. 79-88).
2012. p. 54). Una restricción de la dorsiflexión normal del primer dedo puede presentarse
como un hallux limitus estructural (es decir, dorsiflexión limitada del primer dedo durante la Un primer radio que posee una rigidez
evaluación en descarga y en carga) y como un hallux limitus funcional (es decir, dorsiflexión disminuida a la dorsiflexión o es "hipermóvil",
normal del primer dedo durante la evaluación en descarga pero una restricción en la CdP
realizará una mayor dorsiflexión t omo respuesta
evaluación en carga). Sin esa plantarflexión normal del IR para permitir la correcta a una fuerza plantar dada bajo la primera cabeza
dorsiflexión del primer dedo durante la propulsión es probable que aparezcan otras patologías metatarsiana y también habrá una disminución
re lacionadas con la restricción de ese movimiento en la 1a AMTF o en oh·as áreas el pie y/o de la fuerza de reacción del suelo (FRS)
extremidad infer ior. relacionada con una cantidad dada de
Por último , otra importante función del IR es que sus componentes óseos sirven como dorsiflexión del primer radio. Como resultado,
puntos de inserción de músculos que afectan de forma importante la función del pie y la A B
los pies que poseen una 1igidez disminuida a la
extremidad inferior durante las actividades en carga. El MPL, que es uno de los pronadores dorsiflexión del primer radio tendrán menos FRS
más potentes de la AST y también un plantarflexor del antepié medial, tiene su inserción en el actuando en la primera cabeza metatars iana
primer cuneiforme y primer metatarsiano. El MTP, que es el supinador más potente de la AST Figura 1. El pie A posee una rigidez
aumentada a la dorsiflexión del primer debido a que el primer radio tiene una reducida
y también un plantarflexor del antepié medial, tiene su inserción en el primer cuneiforme. capacidad para soportar las carga$ plantares. Por
radio lo que aumenta la fuerza de reacción
Además, el MFLI, que ayuda a supinar la AST, a plantarflexionar la columna medial y a del suelo bajo el primer metatarsiano otro lado, cuando el primer radio ha aumentado
plantarflexionar el primer dedo , se inserta en la falange distal del mismo. Estos tres músculos (arriba a la izquierda), y desplaza la rigidez a la dorsiflexión, realizará una menor
también ayudan a plantarflexionar el tobillo. Sin estos puntos óseos de inserción en el IR par¡¡ medialmente el centro de presión (CdP) dorsiflexión ante una carga plantar dada debido a
estos importantes músculos extrínsecos del pie, pueden aparecer efectos compensatorios respecto al eje articular subtalar y
disminuye los momentos pronadores en la que ha incrementado la capacidad de soportar
serios en la cinética y cinemática de la marcha. esas cargas. Como resultado de esa variación de
articulación subtalar (abajo a la izquierda).
El pie B posee una rigidez disminu ida a la las características de carga deformación del
dorsiflexión lo que hace disminuir la fuerza primer radio, los pies que poseen una rigidez
de reacción del suelo bajo la primera disminuida a la dorsiflexión del primer radio
cabeza metatarsiana (arriba a la derecha),
desplazando el CdP lateralmente (abajo a presentarán una reducción de las FRS que actúan
la derecha) e incrementa los momentos de bajo la pri mera cabeza metatarsiana y los pies
pronación subtalar. que poseen una rigidez aumentada a la

42 43
r
:
dorsiflexión del primer rad io presentarán un aumento de las fuerzas de reacción del suelo que
actúan bajo la primera cabeza metatarsiana
Los cambios en las magnitudes de la FRS que actúan a nivel de la primera cabeza
metatarsiana debido a cambios en la rigidez a la dorsiflexión del primer radio también
causarán un cambio en la localización del centro de presión (CdP) sobre la planta del pie (Fig.
I). CdP se define como el punto localización o vector suma de todas las fuerzas que están
actuando sobre la planta del pie (Nigg, Benno M. and Walter Herzog (eds.): Biomechanics of
the Muscu/oskeletal System, 2nd Edition. John Wiley and Sons, New York, 1999, p. 252) .
Cuando aumenta la FRS plantar a la primera cabeza metatarsiana, el CdP tenderá a
desplazarse medialmente hacia la primera cabeza metatarsiana y cuando disminuye la FRS
plantar a la primera cabeza metatarsiana, el CdP tenderá a desplazarse lateralmente alejándose
de la primera cabeza metatarsiana (Fuller EA: Center of pressure and its theoretical
relationship to foot pathology. JAPMA, 89 (6) :278-291 , I999).
Son estos cambios en la capacidad del primer radio para soportar cargas plantares lo
que afecta la capacidad del antepié para resistir o causar momentos subtalares, a lo que se
refirió Mmton cuando desc1ibió como la "hipermovilidad del primer segmento metatarsiano"
hace que "el pie tienda a rodar media/mente debido a que la contención medial del pie es
ineficiente". (Mmton, I935). Cuando el pie tiene una rigidez disminuida a la dorsiflexión del
primer radio, la disminución de la FRS a nivel de la primera cabeza metatarsiana tendrá como
resultado un desplazamiento lateral del CdP lejos de ella. Esto producirá un incremento del
momento de pronación subtalar o disminución del momento de supinación, dependiendo de la
localización espacial del eje de la articulación subtalar. (Kirby KA: Methods for
detennination of positional variations in the subtalar joint axis. JAPMA, 77: 228-234, 1987).
Por otro lado, el aumento de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio, como el que se ve
con un primer radio más rígido, tendrá un aumento de la FRS plantar a la primera cabeza
metatarsiana y un desplazamiento medial de la localización del CdP hacia la pdmera cabeza
metatarsiana. Esto causará un incremento del momento de supinación subtalar o disminución
del momento de pronación, dependiendo de nuevo de la localización espacial del eje articular
sub talar.
Por lo tanto, la observación clínica de que un pie con tma rigidez disminuida a la
dorsiflexión del primer radio también posee una menor capacidad para resistir los momentos
de pronación subtalar es explicada de forma coheren.te usando la teoría del equilibrio
rotacional/localización del eje subtalar (Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational
equilibrium themy offoot function. JAPMA, 91:465-488, 2001). La disminución en la rigidez
del primer radio causa una pérdida en la capacidad del pie para ejercer una adecuada FRS
plantar a la primera cabeza metatarsiana lo que causará tm desplazamiento lateral de la FRS
en el antepié y también un incremento neto del momento de pronación subtalar. El efecto
mecánico total, que ocurre por la pérdida de capacidad del primer metatarsiano para compartir
la carga en la bipedestación, es que el pie tenderá a ser mas pronado en la estática y en la
marcha, será menos capaz de resistir los momentos de pronación subtalar que actúan sobre él
durante las actividades en carga, y/o puede desarrollar patologías causadas por un exceso de
los momentos de pronación subtalar (p. e disfunción del tibia! posterior) .
Sin embargo, si el primer radio posee una mayor rigidez a la dorsiflexión , el incremento en la
FRS plantar a la primera cabeza metatarsiana tendrá como resultado un desplazamiento medial de la
FRS en el antepié, lo que producirá que se generen mayores momentos de supinación subtalar o
menores momentos de pronación subtalar. El efecto mecánico de este primer radio más rígido será que
el pi e llegara a estar menos pronado y/o mas supinado en bipedestación y marcha, resistirá mejor los
mom entos de pronación subtalar pero puede también sufrir patologías que sean producidas por el
incremento de las presiones bajo la primera cabeza metatarsiana (p.e. sesamoiditis) o de excesivos
momentos de supinación subtalar (p.e. inestabilidad lateral de tobillo, tendinopatia peroneal). La
comprensión de las interrelaciones entre la rigidez a la dorsiflexión del primer radio y los momentos
subtalares es muy impotiante para los profes ional es que tratan la mayoría de las patologías que pueden
producirse debido a una función anormal del primer radio.
44
Mayo 2009
ESTRUCTURAS PROXIMALES Y DISTALES EN LA
RIGIDEZ A LA DORFIFLEXIÓN DEL PRIMER RADIO
Para incrementar la rigidez a la dorsiflexión del primer radio (IR) durante las
actividades en carga (es decir, evitar la hipermovilidad del IR), el cuerpo usa factores activos,
que están mediados directamente por el sistema nervioso central (SNC), y pasivos, que no lo
están. L~s. factores .activos, como la actividad contráctil de los músculos peroneo largo
(MPL), ttb1al postenor (MTP), flexor largo del primer dedo (MFLl), abductor del primer
dedo (MABDI), flexor corto del primer dedo (MFC I), y aductor del primer dedo (MADDI)
puede ser controlada, volunta1ia o involuntariamente, por el SNC para aumentar o disminuir
la rigidez a la dorsiflexión del IR dependiendo de las necesidades funcionales del pie. Los
factores pasivos que aumentan la rigidez a la dorsiflexión del IR son aquellos que no están
~ontrolados por el SNC e incluyen las fuerzas de tracción generadas en la fascia plantar y los
hgamentos plantares del IR cuando la fuerza de reacción del suelo (FRS) actúa sobre la cara
plantar.del ~~tepié . Ambos factores,. activos y pasivos, que afectan mecánicamente la rigidez a
la dors1flexJOn del IR, son necesanos para permitir una función normal no sólo del IR sino
también del resto del pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga (Kirby KA:
Biomecánica del pie y la extremidad inferior 111: Precision lntricast Newsletters, 2002-2008.
I' Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, Inc. , 2009. ISBN 978-1-60743-275-3
pp. 79-88).
Para que cada tmo de estos factores activos y pasivos contribuyan al incremento de la
rigidez a la dorsiflexión de IR, deben, por definición, también ser capaces de generar
momentos de plantarflexión del mismo. El aumento de la actividad contráctil del MPL MTP
MFLI, MABDI, MFCI, y MADDI , generará un momento de plantarflexión del IR q~e as~
vez, aumentará la rigidez a la dorsiflexión del primer radio, al resistir activament~ Jos
momentos de dorsiflexión producidos por la FRS. El incremento pasivo de las fuerzas de
tracción en la aponeurosis plantar y ligamentos plantares del IR, sucederán como resultado de
la carga plantar del antepié, que también provocará un momento de plantarflexión del IR
(F1~a ~ ), lo que a su vez aumentará la rigidez a la dorsiflexión del primer radio y una
res1stenc¡a a los momentos de dorsiflexión del IR.
La función del IR y primera articulación metatarsofalángica (I"MTF) puede
Tensión en
tend.611 de
Aquiles
/.
Fuerza de compresión en
primera articulación
metatarsofalángica FRS
Figure l . En un pie con un ALM más bajo (izquierda), la disminución resultante en el momento de
plant~;tJexión del .IR disponible .para la fuerza de compresión en la l'MTF generada por la fuerza de
traccmn en la fascta plantar, MABD 1, y otros tendones que se insertan en los sesamoideos y primer dedo,
productrán un momento de plantarflexión del IR mucho menor que si lo comparamos a la misma fuerza de
compresión generada en un pie con un ALM más elevado (derecha) debido al brazo de momento
plantarflexor del 1R más que existe en este tipo de pie.
45
 comprenderse mejor dividiendo las estructuras de sopmie de la carga de tracción , que
aumentan la rigidez a la dorsiflexión del IR, en dos categorías que dependen del lugar de
inserción de estos músculos, tendones y ligamentos en sus respectivas estructuras óseas del
IR y primer dedo. Muchos de los músculos, tendones y ligamentos que producen un
momento de plantarflexión del primer dedo no ejercen directamente una fuerza de tTacción
sobre las estructuras óseas del lR, sino que lo hacen directamente a través de sus inserciones
que sobre estructuras óseas distales a la IMTF, lo que denomino estructuras distales de
plantarjlexión del primer radio (EDPIR), y son el MFLl, que se inserta en la base de la
falange distal del primer dedo, y los MABDI, MFCI, MADDl junto con las bandas mediales
del componente central de la aponeurosis plantar, que se insertan en la base de la falange
proximal del primer dedo a través de los sesamoideos medial y lateral (Figura 1). Todas las
•,
EDPIR ejercerán una fuerza de dirección posterior sobre la falange proximal o distal del
primer dedo lo que, a su vez resultará directamente en un aumento de una fuerza dirigida
posteriormente que actúa sobre la superficie articular anterior de la primera cabeza
metatarsiana desde la base de la falange proximal del primer dedo .
Las otras estructuras de soporte de carga de tracción que producen un momento de
plantarflexión del IR lo hacen ejerciendo una mayor fuerza de tracción directamente a través
'' de sus inserciones sobre las estructuras óseas del lR, o, en otras palabras, mediante su
June 2009
EFECTO DE LA MALA ALINEACIÓN SESAMOIDEA SOBRE
.LA BIOMECÁNICA DEL PRIMER RADIO
En un pie con una estructura normal de la primera articulación metatarsofalángica
(AMTF), el sesamoideo lateral y medial están posicionados directamente plantar a la primera
cabeza metatarsiana y funcionan transfiriendo tanto cargas de tracción como de compresión
en la cara plantar de la primera articulación metatarsofalángica. Los sesamoideos transfieren
al primer dedo las cargas de h·acción del abductor del primer dedo (ABD 1), aductor del
primer dedo (ADDI), el flexor corto del primer dedo (FCI) y la fascia plantar lo que
incrementa el brazo de momento de plantarflexión de este dedo (Fig. 1). Como resultado,
pueden generarse mayores magnitudes del momento de plantarflexión del primer dedo
mediante el incremento de la fuerza de tracción activa o pasiva en el ABDI , ADDI, FCJ y
fasc1a plantar cuando los sesamoideos tienen el grosor adecuado y están en su localización
correc~a directamente plantar a la primera cabeza metatarsiana. Además, como el flexor largo

inserción proximal a la l"AMTF. Incluidas en estas estructuras, a las que llamo estructuras del pnmer dedo (FLl) también discurre entre los sesamoideos medial y lateral, y plantar a
proximales de plantarjlexión del primer radio (EPPIR), están el MPL, que se inserta en la ellos, su alineación correcta también incrementa el brazo de momento de plantarflexión para
base del primer metatarsiano y primer cuneiforme, el MTP, que se inserta en el navicular y el músculo FLI que, a su vez, aumenta significativamente su capacidad para generar tm
primer cuneiforme, y los ligamentos plantares del IR que incluyen los ligamentos plantares de potente momento de plantarflexión durante las actividades en carga.
la articulación del navicular con el prime¡• cuneiforme, de la articulación del primer Como se ha mencionado con anterioridad, los sesamoideos también funcionan como
transmisor~s de fuerzas de compresión provenientes de la fuerza de reacción del suelo (FRS)
metatarsiano y primer cuneifmme, y a un nivel menor , los ligamentos entre el lR y segundo
radio (2R). Por lo tanto, como todas estas estructuras de soporte de carga de tracción se hac1a la pnmera cabeza metatarsiana y transmitir a su vez fuerzas de compresión desde la
sujetan directamente a las estructuras óseas del lR, pueden actuar directamente de forma primera cabeza metatarsiana al suelo durante las actividades en carga. Un incremento del
pasiva o activa para generar un momento de plantarflexión del IR, de modo que pueda momento de plantarflexión interno provocará un aumento de la FRS en la primera cabeza
incrementarse la rigidez a la dorsiflexión del mismo cuando sea necesario. metatarsiana cuando los sesamoideos estén bien posicionados y tengan una medida nonnal.
Uno de los aspectos interesantes de la división de los tendones y ligamentos que Como resultado, su adecuado grosor y localización permite a la primera cabeza metatarsiana
producen un momento de plantarflexión del lR en EDPlR y EPPIR es que refleja el hecho de soportar su parte de carga compartida con el antepié lo que, a su vez, evita la excesiva FRS
que muchas de las estructuras que aumentan el momento de plantarflexión del IR ejercen sus sobre la segunda y tercera cabezas metatarsianas adyacentes.
efectos mecánicos estabilizadores sobre el lR como resultado de su capacidad para causar Aunque
unas mayores fuerzas de compresión a nivel de la 1"AMTF. Por ejemplo, si los tendones de existen un buen
los músculos MFLl, MFC I , MABDI, y MADDl, y la banda medial del componente cenh·al número de patologías
de la aponeuros is plantar fueran seccionados, estas estructuras no podrían contribuir por más de los sesamoideos
tiempo al incremento del momento de plantarflexión del IR y de la rigidez a la dorsiflexión (p.e. fractura,
del mismo. Como resultado de la sección de las EDPIR, el IR podría perder una función ausencia congénita,
importante de soporte de la carga. atrofia, hipertrofia y
Además la cantidad de momento de plantarflexión del IR, causado por las fuerzas de Alinención Alineación degeneración) que
sesliDloidea sesamoidea
tracción en las EDPlR, está directamente relacionada con el ángulo de declinación dellR, lo normal laleral anoriñB.I pueden afectar la
que también está relacionado con la altura del arco longitudinal medial (ALM) del pie (Figura función de la primera
1). Por ejemplo, en un pie con un ALM elevado (p.ej. un pie cavo), la fuerza de dirección AMTF, primer radio, o
Figura 1. Cuando la FRS carga plantarmente la cabeza del primer
posterior sobre la primera cabeza metatarsiana, que proviene del incremento de las fuerzas de metatarsiano y el primer dedo (izquierda), los músculos plantares afectar la función del
tracción de las EDPlR, poseerá un mayor brazo de momento para producir un momento de mtrlnsecos y la fascia plantar producirán fuerzas de tracción que pie y la extremidad
plantarflexión del IR que en un pie con un ALM de menor altura (p.ej. un pie plano). Por comprimen el primer dedo y los sesamoideos contra la zona distal de la inferior como una
ejemplo, para una cantidad dada de fuerza de compresión sobre la 1"AMTF provocada por las primera cabeza (centro), y estabiliza el prime radio en ambos planos tmidad, una de las
fuerzas de tracción dentro de las EDPIR, el pie con un ALM más alto tendrá un mayor brazo sagital y transverso. La alineación normal de los sesamoideos (centro) patologías más
permitirá que las fuerzas de tracción planiares a nivel de la primera
de momento del IR, un incremento del momento de plantarflexión del IR y un aumento de la cabeza metatarsiana causen un momento puro de plantarflexión comunes que afecta la
rigidez a la dorsiflexión del IR, que si lo comparamos con un pie con un ALM descendido. (izquierda) que estabiliza al primer .radio. La deformidad de HAV biomecánica de los
(derecha) acaba produciendo una mala alineación del sesamoideo sesamoideos es la
lateral lo que, en lugar de aumentar la estabilidad del primer radio, crea deformidad del hallux
un anormal momento de abducción sobre el primer dedo que disminuye abductus valgus
la rigidez a la dorsiflexión del primer radio.

46 47
• 1
 (HAY) (Fig. 1). La mala alineación de los sesamoideos que sucede con el HAV afecta de
forma importante la función de la primera AMTF, del primer radio y del pie debido la
posición abducta y evertida del primer dedo y a la posición aducta del primera cabeza
metatarsiana.
Con la deformidad de HA V, cuando el primer dedo acaba estando progresivamente
más abducto hacia el segundo dedo y el primer metatarsiano llega a estar mas abducto
alej ándose del segundo metatarsiano, la sujeción distal de los sesamoideos a nivel de la base
de la falange proximal del p1imer dedo va aumentando su posición cada vez mas lateral
respecto del eje longitudinal del primer metatarsiano (Fig. 1). Como resultado, cuando la
def01midad de HAV progresa, y el primer dedo va posicionándose cada vez mas aducto hacia
el segundo dedo, los sesamoideos se lateralizarán respecto de la primera cabeza metatarsiana,
y perderán su articulación con los surcos sesamoideos normales. Además, cuando la
defonnidad de HA V progresa, el sesamoideo lateral rotará lateral y superiormente en
referencia a la primera cabeza metatarsiana de modo que ya no se mantendrá plantar a la
primera cabeza metatarsiana sino que se colocará más lateral a la misma, en el primer espacio
inte1metatarsiano. Por lo tanto, cuando la deformidad de HAV aumenta, los sesamoideos no
están fijos bajo la primera cabeza metatarsiana sino que llegan a ser inestables, moviéndose
lateral y dorsalmente respecto de ella. Uno de los mayores efectos de esta mala alineación
lateral y dorsal de los sesamoideos, respecto de la primera cabeza metatarsiana con una
deformidad de HAV es que el primer radio ve reducida de forma importante su capacidad de
resistir los momentos de dorsiflexión que genera la FRS.
Con la alineación normal de los sesamoideos plantares a la primera cabeza
metatarsiana y con el primer dedo situado en una posición mas recta respecto al primer
metatarsiano, las fuerzas de tracción producidas por el FLl, ABDl , ADDl, FCl y la fascia
plantar se alinearán casi directamente con el eje vertical de la primera AMTF, cuando suceda
la carga por la FRS sobre la primera cabeza metatarsiana y primer dedo (Fig.l ). Como
resultado de ell o, la tensión dentro de estas estructuras plantares comprimirá el primer dedo
finnemente contra la primera cabeza metatarsiana y estabilizará los sesamoideos dentro de sus
respectivos surcos en la primera cabeza metatarsiana lo que, a su vez, causará un momento de
plantarflexión del primer radio con un pequeño momento de aducción del primer radio lo que
crea también un momento de abducción sobre el primer dedo. Esta alineación estable del
primer dedo, primer metatarsiano y sesamoideos resistirá mas eficientemente los momentos
de dorsiflexión que provoca la FRS ya que los sesamoideos tendrán menos probabilidad de
migrar lateralmente fuera de sus surcos lo que, a su vez, reduciría la fuerza de tracción,
producida por el ABD l, ADD 1, FC 1 y la fascia plantar, que estabiliza el primer radio.
Por otro lado, con la def01midad de HAV, cuando los sesamoideos pasan a estar en
una mala alineación lateral, las fuerzas de tracción del FLl, ABDl, ADDl, FCl y la fascia
plantar se alinearan lateralmente respecto del eje ve1iical de la primera AMTF de forma que
se creará un momento anormal de abducción del primer dedo y un momento anorma l de
aducción del primer metatarsiano, cuando la FRS cargue la primera cabeza rnetatarsiana y el
primer dedo. Como resultado de ello, en lugar de que las fuerzas de tracción en estas
estructuras plantares compriman el primer dedo firmemente contra la primera cabeza
metatarsiana, ante una deformidad de HA V estas fuerzas de tracción a nivel de la primera
AMTF también tenderán a causar tma abducción del primer dedo, aducción del primer
metatarsiano y una mayor rotación dorso-lateral de los sesamo ideos respecto de la primera
cabeza metatarsiana, reduciendo de forma iinportante la capacidad del primer radio de llegar a
ser una wüdad estable de tracción-compresión que resista eficientemente los momentos de
dorsiflexión de la FRS. Por lo tanto , como un resultado de esta mala alineación de Jos
sesamoideos en la defonnidad del HA V, la rigidez a la dorsiflexión del primer radio se
reduce, lo que disminuye significativamente la capacidad del primer radio para desan-ollar su
papel de colwnna estable soportante del antepié medial que es necesario para la función
normal del pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga.
l"
48
L !1
Junio 2013
EQUILIBRIO ROTACIONAL DE LA PRIMERA
.ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA
La primera articulación metatarsofalángica (l.AMTF) está comprendida por la
primera cabeza metatarsiana, la falange proximal del primer dedo y Jos huesos sesamoideos.
La J•AMTF no posee ejes fijos de rotación ya que permite movimientos en el plano sagital y
también en el plano frontal y transverso. Debido a su compleja cinemática, es mejor modelar
la ¡•AMTF con tres ejes de referencia ortogonales: un eje de referencia medio-lateral (M-L)
que describe movimientos en el plano sagital, un eje de referencia vertical que describe
movimientos en el plano transverso y un eje de referencia antera-posterior (A-P) que describe
movimientos en el plano frontal. Durante la mayoría de las actividades, la mayor amplitud de
movimiento sucede generalmente a nivel del eje M-L de la 1•AMTF. ·
El concepto de cómo momentos opuestos que actúan a través de la ¡•AMTF pueden
crear rotación y estabilidad articular es muy importante en la discusión de su biomecánica
nonnal y anormal. En fisica, cuando Jos momentos que actúan en una dirección a través de un
eje de rotación son exactamente contrarrestados por momentos que actúan en la dirección
opuesta, se dice que existe la condición de equilibrio rotacional. El equilibrio rotacional existe
solamente cuando no está presente una aceleración rotacional de una articulación
significando que la articulación rota a velocidad constante o no rota. '
Durante la posición bípeda relajada, con el primer dedo frrmemente fijo en el suelo y
sin rotación de la 18 AMTF, por definición, esta está en equilibrio rotacional ya que, en esta
posición articular estática, el primer dedo no está siendo ni acelerado ni decelerado respecto
de la primera cabeza metatarsiana. La fuerza de reacción del suelo (FRS) actúa verticalmente
hacia an-iba sobre los sesamoideos que la transfieren a la cara plantar de la primera cabeza
metatarsiana. Una FRS de dirección ascendente también actúa sobre el primer dedo a nivel del
aspecto plantar de las falanges proximal y distal (Figura 1).
Como la Tercera
Ley de Newton
establece que por cada
acción debe haber una
reacción igual y opuesta
(Cutnell ID, Johnson
KW: Physics (3rd ed).
John Wiley & Sons,
New York, 1995, pp.96-
97), la FRS de dirección
craneal sobre la primera
cabeza metatarsiana y
primer dedo debe ser
Figura 1. Durante la bipedestación estática relajada , la fascia plantar contrarrestada por una
se situará bajo tensión lo que producirá un momento interno de fuerza de dirección
plantartlexión del eje medial-lateral (M-L) de la 18 AMTF y un caudal proveniente de la
aumento de la FRS plantar al primer dedo (FRS 10 ). Con menos presión de la primera
tensión en la fascia plantar (izquierda) habrá menos FRS 10 . Con mas
tensión en la fascia plantar (derecha) se generará más FRS 10 . cabeza metatarsiana y
Independientemente de la cantidad de FRS 10 , el equilibrio rotacional del primer dedo contra el
a través del eje de la 18 AMTF siempre existirá si el primer dedo no suelo, más conocida
está rotando en su articulación debido al momento interno de clínicamente como
plantartlexión de la 18 AMTF de contraposición al momento externo jilerza de agarre del
de dorsiflexión de la 1•AMTF causada por la FRS que actúa plantar
al primer dedo. primer dedo (Figura 1).
49
 ¿Qué crea la fuerza entre la cara plantar del primer dedo y el suelo durante la
bipedestación estática relajada? De investigaciones previas se conoce que en esta posición los CAPÍTULO 5
músculos sóleo y gastrocnem io son los únicos de la pierna que se utilizan norma lmente para
mantener activamente el equilibrio en posición erecta. Debido a que no se ha encontrado que
el flexor largo de los dedos y los músculos intrínsecos plantares norma lmente estén activos
durante la bipedestación relajada, parece razonable asumir que la fuerza de agarre del primer
dedo debe provenir de algún mecanismo pasivo.
Experimentos iniciales de Hicks, de hace más de medio siglo, mostraron que el primer
dedo presionaba vigorosamente contra el suelo incluso en extremidades de cadáver, cuando
Biomecánica y función de las ortesis
estas eran sometidas a carga en posición vertical. De sus experimentos con piernas de
cadáver, Hicks mostró qu e la fuerza de agarre del primer dedo no era necesariamente debida a
plantares
una actividad muscular contráctil durante la bipedestación relajada, sino que era debida a la
acción de la fascia plantar que traccionaba pasivamente del primer dedo hacia el sueló. Como
Hicks describió la dorsiflexión del primer dedo como un efecto de torno (efecto windlass o
efecto de la aponeurosis plantar), con la fascia plantar siendo enrollada alrededor de la
"bobina" de la primera cabeza metatarsiana, lo que elevaba el arco longitudinal medial
(ALM) del pie, el fenómeno que sucede cuando ocurre la plantarflexión del primer dedo al
descender el ALM se conoce como efecto windlass inverso (Hicks JH: The mechanics of the
foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anatomy. 88:24-31, 1954).
Durante la bipedestación estática relajada, cuando el pie está apoyado firmemente
sobre el suelo, el ALM se alarga y aplana lo que, a su vez, causará una elongación y aumento
de la tensión en la fascia plantar, activando el efecto windlass inverso. El aumento de la
tensión en la fascia plantar creará un momento de plantarflexión del primer dedo a nivel del
primer eje de referencia M-L de la J•AMTF, lo que hace que plantarflexione contra el suelo,
creando la fuerza de agarre del primer dedo. Como el momento de plantarflexión del primer
dedo, que proviene de la fuera de tensión pasiva dentro de la fascia plantar, está actuando
desde dentro del cuerpo, también se conoce como momento interno de plantarflexión del
primer dedo . Como la FRS que afecta la cara plantar del primer dedo está actuando sobre una
superficie externa del cuerpo, el momento de dorsiflexión del primer dedo que produce la
FRS se conoce como momento externo de dorsiflexión del primer dedo (Figura 1).
Durante la bipedestación estática relajada, cuando se observa clínicamente que el
primer dedo está sin movimiento y ejerciendo una fuerza de agarre contra el suelo, puede
asumirse que la l'AMTF está en equilibrio rotacional ya que no está siendo acelerada. Como
resultado, al haber alcanzado el equilibrio rotacional en esta posición, el momento interno de
plantarflexión del primer dedo generado por la tensión de la fascia plantar y cualquier otra
fuerza muscular que actúe en la cara plantar del primer dedo, debe contrarrestar exactamente
el momento externo de dorsiflexión del primer dedo que proviene de la FRS actuando sobre
su cara plantar.
El importante conocimiento clínico que se adquiere al discutir sobre la mecánica de la
fuerza de agarre del primer dedo en el equilibrio rotacional de la l' AMTF, que existe durante
la bipedestación relajada, es que independientemente de la magnitud del momento interno de
plantarflexión del primer dedo, que proviene de la fascia plantar y otros plantarflexores de la
l'AMTF, la FRS siempre producirá tm momento externo de dorsiflexión del primer dedo que
contrarreste suficientemente al primero, y pennita que el dedo esté plano sobre el suelo. En
otras palabras, la cantidad de fuerza con la que el primer dedo presiona plantarmente contra el
suelo durante la posición bípeda relajada es variable, y siempre será proporcional a la fuerza
de tensión en las fibras mediales de la fascia plantar, asumiendo que otros músculos
plantarflexores del primer dedo están en reposo. Los clínicos que poseen un conocimiento
completo de las fuerzas y momentos que existen a través de los ejes articulares del pie y la
extremidad inferior serán mejor capaces de evaluar adecuadamente y tratar la mayor parte de
patologías relacionadas con la mecánica del pie y la extremidad inferior.

so 51
Li
 Octubre 2009

EFECTOS DIRECTOS MECÁNICOS Y NEUROMOTORES DE

LAS ORTESIS PLANTARES
El sistema locomotor humano, incluyendo del sistema nervoso central (SNC), sistema
nervioso periférico (SNP) y los componentes musculo-esqueléticos del cuerpo, es un sistema
muy complejo que nos pe1mite realizar muchas actividades en carga incluyendo la
bipedestación, la marcha, la carrera, el trote y el salto. Debido a la superficie relativamente
pequeña de la planta del pie y la altura relativa del centro de masa (CdM) corporal, localizado
aproximadamente un metro por encima del suelo, no es tarea simple o fácil mantener el
equilibrio durante las actividades en carga. Durante las actividades locomotoras bípedas, el
CdM debe estar continuamente en equilibrio respecto del empuje de la fuerza de reacción del
suelo (FRS) que actúa sobre la planta de los pies para evitar caídas que pueden perturbar la
actividad deseada o incluso causar lesiones.
Aparentemente actividades simples, corno la marcha y la carrera sobre un terreno
irregular cubierto de hierba sin perder el equilibrio o caer, son actividades que la mayoría de
nosotros tiene garantizadas ya que son tareas para las que nuestro SNC, SNP y sistema
músculo-esquelético está preparado para realizar desde la niñez. Si fuéramos a andar sobre un
campo cubierta de hierba y nuestro pie aterrizase sobre un área de césped que invirtiera
súbitamente nuestro pie , los receptores del estiramiento en nuestros ligamentos capsulares de
la articulación del tobillo y tendones circundantes enviarían inmediatamente mensajes
aferentes a través de nuestro SNP o SNC. Luego, tras milisegundos, nuestro SNC procesa las
señales aferentes y envía estímulos eferentes motores a los músculos peroneos para causar un
momento de pronación en la articulación subtalar (AST) con el objetivo de evitar un esguince
por inversión del tobillo. Además, el SNC envía simultáneamente estímulos eferentes
adicionales a otros
AumcnlO de lo octividad
muacular peroneal músculos de la
cabeza, tronco,
Pronación AST
extremidades
superior e inferior
para recolocar
inmediatamente
nuestro CdM hacia la
dirección que nos
Ortesi~ plantar ayude mejor a
antj-prooacióo
mantener nuestro
equilibrio y evitar
una caída. Esta tarea
locomotora
Efecto mecánico directo Efecto neuromotor aparentemente
simple que
realizarnos
Figura 1. ~uando una ortesis plantar anti-pronatoria con un medial skive
y una altura aumentada de arco se coloca en el zapato (izquierda), la diariamente sin
ortesis puede ejercer un efecto mecánico directo si empuja sobre la ningún esfuerzo
planta del pie con suficiente fuerza de modo que suceda una mayor consciente implica
supinación de la AST. Sin embargo, una ortesis anti-pronación una coordinación
demasiado invertida también puede causar una pronación subtalar en el compleja de nuestro
apoyo total tardio (derecha) que es el resultado del efecto neuromotor del
SNC cuando responde al estimulo aferente de la sobreinversión
SNC, músculos y
incrementando la actividad neuromotora peroneal lo que, a su vez , articulaciones que va
aumenta el momento de pronación en la AST e un intento de evitar el más allá del nivel de
esguince de inversión durante la marcha. sofisticación de las

53
 tecnologías robóticas más modernas.
Como el SNC tiene tanta influencia sobre nuestras actividades locomotoras en
bipedestación y también debido a la complejidad del sistema locomotor humano, debemos
tener toda la consideración de que la función mecánica de nuestros pies y extrem idades
inferiores están bajo una directa y continua influencia de nuestro SNC durante todas las
actividades en carga. Además, al igual que los clínicos que tratan lesiones músculo-
esqueléticas del pie y la extremidad inferior con ortesis plantares, debemos comprender que
muchos de los efectos cinemáticos (efectos sobre el movimiento articular) y cinéticos (efecto
de las fuerzas y momentos sobre y en el cuerpo) que podemos observar con las ortesis
plantares, pueden no ser debidas solo a que la ortesis empuja directamente a los segmentos del
pie hacia posiciones diferentes , sino que también pueden ser debidos a una respuesta motora
o neurológica del SNC a los efectos mecánicos que provocan las miesis plantares.
Por lo tanto, teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los dos principales
efectos que las ortesis plantares tienen sobre el sistema locomotor humano, mediante las
acciones de alterar las magnitudes, patrones temporales y localizaciones de la fuerza de
reacción del suelo (FRS) actuando en la cara plantar del pie, son el efecto mecánico directo de
las ortesis plantares y el efecto neuromotor de las mismas. El efecto mecánico directo de las
ortesis plantares se define como el efecto cinético y cinemática sobre pie y la extremidad
inferior que está causado por el cambio·en la localización, magnitud y patrones temporales de
la FRS que resultan del contacto mecánico directo de la ortesis con la planta del pie. El efecto
neuromotor de las ortesis plantares se defme como el efecto cinético y cinemática sobre el
pie y la extremidad inferior que está causado por los cambios en la entrada sensorial hacia el
SNC generados por los efectos mecánicos de las ortesis sobre la cara plantar, resultado de las
alteraciones en las magnitudes y patrones temporales de estímulos motores del SNC hacia los
músculos del pie y la extremidad inferior. Las entradas aferentes en el SNC pueden conducir a
cambios que pueden provenir de los órganos sensitivos en la piel, articulaciones, músculos,
tendones, ojos, oídos internos y otras áreas del cuerpo.
Un ejemplo de efecto mecánico directo de las ortesis plantares se da cuando una ortesis
se diseña con un arco longitud ina l media l (ALM) re lativamente alto y con un med ial heel skive en
la cazo leta del talón para incrementar la fuerza plantar sobre el ALM y sobre la cara med ial
plantar del ta lón de forma que e l ALM permanezca más elevado y la m1iculación subtalar (AST)
supine más durante la bipedestación estática, marcha o carrera. En otras palabras, el aumento de la
fuerza de empuje de la ortesis sobre el ALM y la zona medial de la cazoleta de l ta lón sobre la
planta de l pie provoca un cambio directo en la posición articular y/o movimiento articu lar del pie
y extremidad inferior durante las actividades en carga que es en la misma dirección que la fuerza
de empuje (Figura 1).
De forma alternativa, un ejemp lo de efecto neuromotor de las ortesis plantares es cuando
una ortesis plantar se diseña con un ALM elevado y un gran medial hee l skive pero, en lugar de
aumentar la sup in ación de la AST durante la marcha, que es lo que podría esperarse si solo
estuviera ocurriendo un efecto mecánico de la ortesis, se adv ierte que está sucediendo una
pronación rápida de la AST duran te el apoyo tota l tardío. En otras palabras, aunque se diseñe una
ortes is plantar invertida para empujar directamente el pie hacia una posición sup inada, se observa
que el pie sufre una rápida pronación durante la fase de apoyo total tardío de la marcha (Figura 1).
La exp li cación más razonab le para esta pronación paradój ica de l pie, que he observado en muchas
ocasiones en pac ientes que deambu lan usando ortesis plantares muy invertidas, es que cuando el
SNC detecta, por una entrada aferente, que puede suceder un esgu ince de tobi llo por invers ión
debido a la pos ición excesivamente invertida, aumentará una salida eferente a los músculos
peroneos para que, durante el apoyo total tardío, ocurra una mayor pronación de la AST. Es muy
probable que estos efectos neuromotores de las ot1es is plantares jueguen un pape l significativo en
como las ortesis plantares pueden o no ser capaces de ejercer sus efectos mecár¡icos directos para
cambtar los patrones de posición y movimiento del pie y la extrem idad inferior durante las
actividades en carga.
Noviembre 2009
ORTESIS PLANTARES CON ARCO ELEVADO :
¿INNOVÁCIÓN O ANTIGUA TECNOLOGÍA?
En los últimos años, se ha realizado un esfuerzo de márketing por par1e de un
laboratorio de ortesis aquí en los Estados Unidos en un intento de convencer a podíatras,
quiroprácticos y técnicos ortopedas de que sus ortesis plantares con un arco medial elevado
son las "únicas y verdaderas ortesis biomecánicas individualizadas". Durante mis clases, tanto
nacionales como internacionales, me han preguntado repetidamente mi opinión sobre estas
ortesis con arco elevado y sin elementos de retropié (posts), que se han obtenido a partir de
una técnica de moldeo en supinación con una espuma fenólica y sobre sus más que inusuales
afirmaciones de que las miesis plantares deben de tener un arco medial elevado para ser unas
"verdaderas ortesis biomecánicas individualizadas" . Pienso que sería de ayuda revisar la
historia de las ortesis plantares con un arco medial elevado y como estos tipos de ortesis
pueden ayudar o lesionar a nuestros pacientes de fonna que pudiese presentarse un análisis
objetivo de estos tipos de miesis plantares personalizadas.
El concepto de usar una ortesis con arco elevado para controlar la pronación
patológica del pie no es algo nuevo o "revolucionario", sino que este tipo de ortesis han
estado siendo utilizadas en la profesión médica dese hace 120 años. La primera referencia
conocida en la literatura médica de este tipo de ortesis es la diseñada por Royal Whitman en
1888 (Whitman R : Observations of forty ~five cases of flat-foot with pariicular reference to
etiology and treatment. Boston Med. and Surg. Jour. 118:598, 1888). P.W. Roberts también
desarrolló una ortesis con el arco medial elevado como la ortesis de Whitman, pero era más
estrecha y tenia una modificación adicional, una cazoleta invetiida de talón. En 1920, un
pediatra, Otto F. Schuster, combinó el dispositivo de Whitman con el de Roberts, creando la
ortesis de Roberts-Whitrnan que reducía de forma efectiva los problemas de irritación del arco
medial que habían sido tan comunes con el uso de las ortesis con un arco medial elevado
~SDchuster, R.O.: A history of orthopedics in podiatry. JAPA 64:332-345, 1974). En 1959, la
ortes1s funcwnal de Root" de tennoplástico de Merton Root, no utiliza el viejo concepto de
un arco alto, sino que utiliza tma elevación moderada del arco bajo la técnica de moldeado del
pie en posición neutra subtalar combinada con un elemento de retropié o m1tepié en un intento
de controlar la pronación (Root ML: How was the Root functional orthotic developed?
Podiatry Arts Laboratory Newsletter, 1981).
Tras tm análisis objetivo de la literatura médica, es obvio que las ortesis plantares con
un arco elevado no
son ni un concepto
único ni nuevo,
todo lo contrario,
puesto que es una
de las técnicas
ortésicas mas
antiguas de las que
hay conocimiento.
Aparece entonces
la cuestión de por
qué esta técnica
ortésica particular,
abandonada por una
Figura 1. La ortesis con un arco med ia l elevado se basa en la ortesis de generación de
Royal Whitman, médico, como tratam iento de la defo rmidad de pie plano pediatras, resucitó
que el propuso hace más de 120 años. la tétnica de

: 1
54 55
1
l...k.. l'"'.
 Whitman, Roberts y Schuster junto con un márketing por parte de un laboratorio ortésico, con
la insistencia inusual de que sólo ellos fabrican la verdaderas ortesis biomecánicas
individualizadas", utilizando el diseño ortésico de un arco medial elevado.
Mi respuesta a esta cuestión apareció durante mi estancia como estudiante de podiatría
y los años de especialización en biomecánica en el California College ofPodiatric Medicine,
1975-1985, donde me formé y trabajé con Richard Blake, DPM, quien había empezado a
desarrollar la Ortesis Invertida de Blalce (OIB) durante mis años como estudiante.
Comenzandq hace casi 30 años, en sus intentos de incrementar las características de control
de la pronación de las ortesis plantares para sus pacientes corredores, el Dr. Blake había
utilizado progresivamente mayores cantidades de inversión del molde positivo para no solo
invertir la cazoleta del talón, sino también para elevar el arco medial de la ortesis. Con el uso
de estas técnicas, el Dr. Blake esperaba que podría desarrollar una ortesis que fuera más
efectiva para el control de la pronación excesiva.
Lo que el Dr. Blake encontró de forma repetida durante el desarTollo del OIB fue que
¡ si la mtesis era demasiado alta en el arco medial provocaba numerosos problemas al paciente.
¡ En primer lugar, si el arco era tan elevado, el pie se deslizaba excesivamente hacia lateral
encima de la ortesis. En segundo lugar encontró que la banda medial de la fascia plantar
acababa siendo dolorosa ya que el arco medial de la ortesis llegaba a ser mas elevado al
1 aumentar los ángulos de inversión del molde positivo. En tercer lugar, este tipo de elevación
1 del arco podía provocar tma inestabilidad lateral en algunos pacientes y/o fatiga muscular
peroneal, así como dolor tendinoso de los músculos peroneos. Como resultado, al igual que el
Dr. Otto Schuster hizo hace aproximadamente 60 años en la consecución de su ortesis plantar
anti-pronación, el Dr. Blake escogió una altura del arco medial más baja, en su OIB
1 completamente desarrollada, hasta un nivel más moderado añadiendo una acomodación de la
! fascia plantar, y una extensión de yeso suplementaria en el arco medial del molde,
manteniendo la inversión de la cazoleta del talón en su OIB para control de la excesiva
pronación.
De mi propia experimentación con ortesis plantares con un arco elevado en los últimos
25 años, he advertido los mismos problemas que el Dr. Blake. Este tipo de ortesis pueden ser
muy incómodas, incluso dolorosas para muchos pacientes, debido principalmente a las
fuerzas excesivas de compresión que provienen de la estructura del soporte plantar que está
empujando fuertemente a cada paso sobre la banda medial de la fascia plantar. El efecto de
irritación sobre la fascia plantar puede minimizarse cuando se combina este tipo de ortesis con
una cazoleta invertida de talón, como es el caso de un medial heel skive, que cuando
combinado con un elemento medial del talón (post) ayuda a incrementar el efecto de
supinación del retropié lo que reduce la cantidad de fuerza de la m·tesis plantar sobre el arco
1
Diciembre 2010
DICOTOMÍA ARTIFICIAL DE LAS ORTESIS FUNCIONALES
Y ACOMODADORAS
Durante mi fonnación en biomecánica podiátrica en el California College ofPodiatric
Medicine (CCPM), tanto en mis años de estudiante de 1979 a 1983 y durante mi residencia
en biomecánica de 1984 a 1985, el tipo de ortesis que se hacían en el 95% de pacientes
visitados eran la Ortesis Funcional de Root (OFR). La OFR estaba basada en el diseño creado
y desarrollado por el Dr. Merton Root, el primer Jefe del Departamento de Biomecánica
Podiátrica del CCPM, y profesor de todos mis profesores de biomecánica en el CCPM.
En esa época, la OFR estaba fabricada con planchas de un material acrílico el
Rohadur, sin forro, ni alargos de antepié, y casi siempre acabando a nivel del cu~llo
metatarsiano, en la cara plantar. Nos enseñaron que, como la OFR evitaba la "compensación
de las deformidades del pie", "equilibraba las deformidades del antepié", "permitía al pie
,, funcionar con la articulación subtalar (AST) en su posición neutra" y "bloqueaba la
artict:Iación mediotarsiana", no existía ninguna indicación para añadir alargos de antepié a la
ortes1s. En el momento en que muchos de nosotros como estudiantes, habíamos alcanzado el
tercer año en la escuela de podiatria, creíamos que, como el diseño de la OFR era tan potente,
terap~uticamen~e hablando, podía u_tilizarse para tratar casi todo tipo de patología que
estuv1ese relacwnada con la mecámca del pie y la extremidad inferior, aunque siempre
acabasen posteriores a la zona principal de carga del antepié.
Como estudiantes de podiatría en el CCPM, también fuimos formados para fabricar
ortesis de piel y corcho, denominadas Moldes de Levy, que eran ortesis personalizadas de
longitud completa confeccionadas sobre un molde de yeso del pie en carga parcial con la AST
en su posición neutra. El Molde de Levy podía confeccionarse con acomodaciones bajo el
antepié para aliviar el dolor en
las cabezas metatarsianas y,
como tales, fueron
denominadas "ortesis
acomodadoras". De hecho se
hacía una importante
distinción entre "ortesis
funcionales" y "ortesis
acomodadoras", por parte de

1
longitudinal medial (Kirby KA: The medial heel ski ve technique: improving pronation control Acomodación para · mis profesores del
! in foot orthoses . JAPMA, 82:177-188, 1992). un 3er. metatarsiano Departamento de
Aunque las 01tesis plantares con un arco medial elevado parezcan ser efectivas al reducir plantarflexionado Biomecánica del CCPM. Se
la cantidad de movimiento de pronación del retropié y mediopié durante el inicio de la fase de nos dijo que el Molde de Levy
apoyo, desgraciadamente, durante la última mitad de la fase de apoyo de la marcha este tipo de ortesis plantar no era una "ortesis funcional",
ortesis pueden crear momentos excesivos de supinación del retropié lo que, a su vez, causa una debido a que era una ortesis
inestabilidad en supinación en la fase de apoyo total tardía y propulsiva. La inestabilidad en completa en cuanto a longitud
supinación puede manifestarse en pacientes al referir que caminan incómodamente sobre la cara Elemento de
y se había confeccionado en
lateral del pie, o que estan desarrollando fatiga muscular peroneal o dolor tendinoso peroneal retropié (post)
base a un molde realizado en
cuando utilizan las ortesis. Además, también pueden mostrar una pronación anormal en el apoyo carga parcial del pie.
total tardío Y una propulsión reducida en la fase de apoyo. Verdaderamente, antes de que el
Afortunadamente,
podíatra considere el uso de una ortesis con este diseño, la historia de 120 años sobre ellas y la
Figura 1. Aquí se ilustra la cara plantar de una ortesis plantar entre los años 1982 a 1985,
experiencia previa de otros clínicos con esta modificación del arco medial, debería ser tenida en con la estructura de termoplástico con una acomodación para empecé a ver muchos otros
consideración para el bienestar y comodidad de sus pacientes. un tercer metatarsiano plantarflexionado, donde puede tipos de diseños de ortesis
observarse que los alargas de antepié pueden utilizarse para
hacer las ortesis más funcionales, aunque muchos expertos en plantares que eran muy
biomecánica podiátrica de antes pensaran que las "ortesis diferentes de los pocos tipos
funcionales" siempre acababan a nivel de los cuellos de los de ortesis que nos enseñaban a
metatarsianos.

56 57
 hacer en el CCPM. Los Drs. Steven Subotnick y Harry Hlavac, ambos con su práctica Enero 2011
profesional a 40 kilómetros del CCPM, eran podíatras deportivos bastante famosos en el
momento en que tuve la suerte de ver los tipos de ortesis plantares que estos confeccionaban USO DE LAS EXTENSIONES DE ANTEPIÉ PARA
para sus pacientes deportistas. Muchas de las ortesis que fabricaban eran de material
termoplástico de longitud completa con coberturas de Spenco, vi nilo o piel, que incorporaban
INCREMENTAR EL VALOR TERAPÉUTICO DE LAS
alargas de antep ié con diferentes grosores, formas y configuraciones. Las extensiones de ORTESIS PLANTARES
antepié que empecé a observar en las ortesis termoplásticas de estos podíatras incluían
extensiones de antepié varo o valgo, de Morton, de Morton inverso (extensión de materi al de Una extensión de antepié se define como una modificación añadida al área
segunda a quinta cabezas metatarsianas), y acomodaciones de cabezas metatarsianas aisladas metatarsiana o digital de una ortesis plantar, por debajo de la cobertura, diseñada para cambiar
en la misma extensión para aliviar el dolor en el metatarso. Esta exposición temprana a la la magnitud , patrones temporales y/o localizaciones plantares de la fuerza de reacción del
variedad de di seños ortésicos de podíatras reconocidos amplió mi visión de que una ortesis suelo (FRS) que actúa a nivel de las cabezas metatarsianas y/o dedos. Las extensiones de
podía ser al mismo tiempo "funcional" y "acomodadora". Las ortesis del Dr. Subotnick y antepié pueden ser bastante variables en lo que se refiere a la fmma, medida y apariencia.
Havlac incluían las ideas "funcionales" de una ortesis tennoplástica hecha sobre un molde Pueden ser duras o blandas, cortas o largas, cubriendo todo el antepié o solo bajo una parte
neutro en descarga con la técnica de suspensión y también incluían las ideas "acomodadoras" del mismo. El propósito ele este artículo es introducir al clínico a la amplia variedad de
al añadir extensiones de antepié que modificaban y mejoraban la función de una "ortesis extensiones de antepié que pueden utilizarse en la práctica clínica para mejorar el valor
funcional" básica. terapéutico de la prescripción ele las ortesis plantares.
!~
Una de las experiencias más vívidas que tengo de la dicotomía entre ortesis Para evitar una confusión, debe primero apuntarse que hay una diferencia entre una
" funcional" y "acomodadora" y como el uso de las extensiones de antepié en ortesis extensión de antepié y una cobertura. Una cobertura se sitúa dorsal a la ortesis plantar y puede
"funcionales" eran mal vistas por muchos de mis profesores, fue un seminario de biomecánica extenderse hasta el surco digital (justo distal al tejido adiposo metatarsiano) o hasta el aspecto
en donde daban clase los Drs Mert Root y John Weed. Yo era un recién graduado de la distal de los dedos. La cobertura no debería ser considerada como una extensión de antepié ni
Residencia en Biomecánica, y había estado utilizando extensiones de antepié en muchas de como parte de ella. En vez de ello, es simplemente un material para cubrir la ortesis plantar
las ortesis de mis propios pacientes, ya que había visto que eran utilizadas por otros podíatras que puede extenderse hasta el surco digital o hasta los dedos para mantener en su lugar la
fuera de los confines del CCPM . Durante una de las clases del seminario, el Dr. Weed delineó extensión de antepié respecto de la estructura del soporte plantar. En otras palabras, cuando
varias indicaciones para las OFR, incluyendo el tratamiento de la plantarflexión de la 1', 2', 4' hablamos del uso de una extensión de Morton en una ortesis plantar, nos estamos refiriendo al
y S' cabeza metatarsiana. Sin embargo el Dr. Weed también afirmó durante la clase, que no material añadido a la cara plantar de la cobertura en la primera cabeza metatarsiana, no a la
existía tratamiento ortésico "funcional" posible para un 3er. metatarsiano plantarflexionado cobertura en sí misma.
doloroso y que tal deformidad requería de una corrección quirúrgica para ser tratada de forma Los tipos más simples de extensiones de antepié son aquellas que consisten en una
efectiva. Tras la afirmación del Dr. Weed, levanté mi mano y le pregunté qué problema habría capa uniforme de material que se añade a la cara plantar de la cobertura, bien sea para
si añadiésemos un simple alargo de antepié a la ortesis de forma que pudiésemos acomodar la mejorar la absorción del choque, flexibilidad, durabilidad y/o adaptación de las ortesis al
3' cabeza metatarsiana dolorosa y aliviar así al paciente. Me contestó, delante del resto de calzado. En Precision Intricast las extensiones de antepié de PPT, neopreno (p.ej. tipo
asistentes, que ese tipo de dispositivo sería algo semejante a lo que un quiropodista haría con Spenco), Plastazote, Vylite, y Thermomold pueden escogerse en diferentes grosores: 1,6 mm,
una ortesis acomodadora, ese alargo de antepié impediría que fuese una "ortesis funcional", y 3,2 mm, y 6,4 mm, bien sean hasta el surco digital o hasta la punta final de los dedos.
que prefería tratar con ortesis a los pacientes "funcionalmente" y no "acomodadoramente". Generalmente, cuanto más gmeso sea el material utilizado en la extensión del antepié, más
Aunque hoy, 25 años después de ese memorable seminario, se enfatiza mucho menos absorción del impacto será capaz de hacer, y más rígido y dw-adero será. En un zapato con
la dicotomía artificial entre ortesis "funcionales" y "acomodadoras" durante las discusiones poca altura ele la zona anterior (como el calzado de vestir femenino o masculino) será preciso
sobre diseños de m-tesis p lantares, todavía existen muchos podíatras que utilizan los términos una extensión mas
" funcional" y "acomodador" en un intento ele clasificar las mtesis plantares. Las "ortesis delgada para poder
acomodadoras" hechas de materiales como el corcho, piel o plastazote pueden ser bastante optimizar la
"funcionales" siempre que alteren positivamente la función del pie durante la marcha. Las capacidad que
"ortesis funcionales", hechas de materiales como tennoplásticos y composites, pueden ser posea el calzado,
ciertamente acomodadoras al incorporar surcos o depresiones en la estmctura de la ortesis, o mientras que en un
al añadirle extensiones distales para el antepié. Nuestros pacientes merecen la mejor calzado con
prescripción de ortesis plantares para sus pies, sin ningún tipo de dicotomía artificial de mucha capacidad
clasificación que puedan restringir nuestra creatividad en el diseño ortésico y qúe pueda
impedir el uso de un diseño potencial sin límites que sea el distintivo de la ortesis plantar
individualizada moderna. 1i en la zona digital
(como los zapatos
con palmillas
!'!Xtraibles ), se
precisará una
Figura 1. Cuando se añade una cuña Cluffy a la extensión de antepié, la
banda medial de la fascia plantar llegará a estar pretensada, lo que extensión más
aumenta la rigidez del primer radio , estabiliza el antepié medial y reduce la gmesa para
inestabilidad por la pronación del pie. aprovechar la
capacidad del

58 59
mismo. Septiembre 2011
Las extensiones de antepié también pueden ser utilizadas para acomodar cabezas
metatarsianas dolorosas o patologías digitales. De forma común utilizo una extensión de NUEVA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA QUE DEMUESTRA
Morton inversa de 3.2 mm de korex (plantar de 2° a 5° metatarsiano) hasta el surco digital
para tratar sesamoiditis. La extensión de Morton puede utilizarse para tratar un metatarsus
LA EFICACIA DE LAS ORTESIS PLANTARES
primus elevatus congénito o yatrogénico. Una extensión de antepié plantar a la 1•, 3•, 4a y sa
En el mundo de la práctica clínica podiátrica, recientemente ha habido un incremento en
atiiculación metatarsofalángica (AMTF) puede utilizarse para acomodar un paciente con una
la demanda de evidencias en investigación que apoye los tratamientos que hemos estado
capsulitis de 2• AMTF, o de ¡a a 4• cabeza metatarsiana para tratar una queratosis dolorosa
utilizando durante mucho tiempo para mejorar el dolor y la discapacidad en los pies y
bajo la s• cabeza metatarsiana. El clínico debe recordar que las acomodaciones de cabeza
extremidades inferiores de nuestros pacientes. El término "evidencia basado en la práctica"
metatarsiana descritas, pueden variar de grosor , material y forma en función de la naturaleza
(EBP), popularizado por el Dr. David Sackett, un médico canadiense, se considera hoy en día
y localización de la patología dolorosa, la fi.mción que se quiere que tenga la extensión, el tipo
una piedra angular de la práctica médica moderna. Hace cincuenta a11os, el Dr. Sackett definía la
de actividad y el tipo de calzado utilizado por del paciente.
EBP como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de
Otra amplia categoría de extensiones de antepié son aquellas que están diseñadas para
decisiones en el cuidado del paciente. Significa integrar la experiencia clínica individual con la
provocar un cambio angular en el plano frontal de la cara plantar del antepié respecto del
mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática" (Sackett D:
suelo. En la hoja de prescripción de Precision Intricast, el encabezamiento "Extensión
Evidence-based medicine. What it is and what it isn't. BMJ 312:71-72,1996).
Conectiva de Antepié" denota donde pueden solicitarse este tipo específico de extensiones.
Debido al incremento en la necesidad de evidencia científica que ayudará a apoyar o
Patologías comunes donde podría utilizar extensiones de antepié varo (mayor grosor medial
refutar el uso continuado de métodos de tratrunientos médicos, todas las ramas de la medicina
que lateral) incluye el síndrome patelo-femoral y el síndrome de estrés medial tibia! en
deben ahora hacer hincapié en justificar sus métodos de tratamiento con una investigación
cotTedores, en osteoruiritis del compartimento lateral de la rodWa, y una disfunción del
clínica sistemática que estudie científicamente el tratamiento y su eficacia para manejar una
tendón del tibia! posterior de grado III. Patologías comunes donde podría utilizar extensiones
patología. Específico del campo de la medicina podológica, el aumento de la demanda de la
de antepié valgo (menor grosor medial que lateral) incluye la tendinopatia peroneal, en
EBP significa que siempre deberíamos estar pendientes de la investigación que apoye o refute el
osteoartritis del compatiimento medial de la rodilla, o inestabilidad debida a una patología del
uso continuado de los tratamientos de los que nosotros, y nuestros pacientes, hemos dependido
sistema nervioso central (p.ej. estado post accidente cerebro-vascular o esclerosis múltiple).
en el pasado para el abordaje de patologías dolorosas y discapacidades del pie y la extremidad
Otras fonnas especiales de extensiones de antepié pueden ser utilizadas por los
inferior.
clínicos para reducir la FRS en áreas específicas del antepié o alterar la función del pie. Las
Afortunadamente, a este respecto, ha habido dos recientes estudios controlados
elevaciones metatarsianas blandas pueden añadirse entre la ortesis y la cobertura, con
aleatorios prospectivos (nivel 1 de evidencia) finalizados y publicados que han estudiado el uso
aproximadamente un tercio de la elevación metatarsiana extendiéndose distal a la miesis, para
de las ortesis plantares personalizadas en grupos de población relativamente grandes en un
tratar de fonna efectiva patologías como rupturas de la placa/ligamento plantar, capsulitis de
intento de determinar si las ortesis plantares personalizadas poseen el potencial de prevenir y
las AMTF y neuromas intermetatarsianos. Aunque los elementos metatarsianos blandos no
tratar lesiones antes y/o durante tm programa de entrenaJlliento. Es extremadamente importante
están considerados como verdaderas "extensiones de antepié", se extienden por el área del
que todos los podiatras estén al día de este tipo de investigación ya que el conocimiento de los
antepié de la ortesis, a menudo plantar a la zona proximal de las cabezas metatarsianas, y
resultados de este tipo de estudios les ofrece una ventaja diferente cuando se discuten los
como tales, su forma, posición y función deben ser consideradas cuando se usan otras
beneficios médicos de las ortesis plantares personalizadas, sobre la prevención y tratamiento de
extensiones del antepié.
numerosas patologías del pie y la extremidad inferior relacionadas con la mecánica, con
Los elementos en el surco digital son modificaciones relativamente infrecuentes
pacientes, médicos y las aseguradoras médicas.
utilizadas en las extensiones de antepié pero pueden ser útiles en el tratamiento de patologías
El primer estudio lo realizó un grupo de investigadores en el Britarrnia Royal Naval
seleccwnadas. Un elemento en el surco digital está sobre elevado y tiene forma de coma
College en Devon, UK, en el que se dividieron en dos grupos 400 militares oficiales en
plantar a los dedos (zona entre el tejido adiposo metatarsiano y el pulpejo de los dedos) que
formación. A uno de los grupos de 200 personas (grupo de ortesis) de les aplicó una ortesis
actúa incrementando la superficie de contacto debajo de la zona central de los dedos. Este tipo
plantar personalizada y el otro grupo (grupo control) no recibió ninguna ortesis mtes de las 7
de elemento puede ser útil en el tratamiento del heloma plantar u otras lesiones de la piel en la
semanas del período de formación. El programa de entrenamiento fisico consistía en 2-3
punta de los dedos, de metatarsalgia por tr·ansferencia de FRS desde las cabezas metatarsianas
períodos de actividad fisica diaria que incluía, actividades de gimnasio, canera en grupo, y
a la cara plantar de los dedos en el surco digital, y de ulceraciones en las cabezas
marcha al aire libre llevando una carga que se iba aumentmdo progresivamente. El kilometraje
metatarsianas o plantares a los dedos.
diario y la carga fueron incrementados hasta un máximo de 43 .5 km en 48 horas, alcanzando las
. La cuña Cluffy, inventada por James Clough, DPM, es un tipo de extensión de antepié
cargas un peso de 30 kg al final del período de entrenamiento de 7 semanas. Las ortesis
relativamente nuevo que puede utilizarse para tratar varias patologías (Figura 1). Esta cuña, se
plantares individualizadas fueron proporcionadas al grupo de ortesis al principio del período de
faclltta en tres med1das, es un elenwnto delgado en forma de cu11a que puede ser aplicado a la
entrenamiento y las llevaron durante todo el período. Al final de este período, se evaluaron a
zona de la cara plantar del primer dedo en la ortesis plantar, de fonna que este está
ambos grupos para valorar lesiones del pie y extremidad inferior (Franklyn-Miller A, Wilson C,
hgeramente dorsiflexionado. Mediante la dorsiflexión ligera del primer dedo , la cuña Cluff)r
Bilzon J, McCrory P: Foot orthoses in the prevention of injury in initial military training. A
pretensa la banda m_e?ial de la fascia plantar, aumentando la rigidez del primer radio y ayuda
randomized controlled tria!. Am J Sports Med, 39:30-37, 2011).
a reductr la mestabthdad en pronación del pie. Tengo pacientes que han mejorado su función
Al fmal del período de entrenamiento, los resultados mostraron que hubo una "fuerte
general Y comodidad de la marcha mediante la aplicación de este simple dispositivo en las
ortesis plantares. asociación entre prescripción ortésica y disminución de lesion (P<0.0001)". En el grupo control
aparecieron un total de 61 lesiones, siendo solo 21 en el grupo de ortesis. Este hallazgo de la
investigación demuestra claramente que los militares en entrenamiento que no usaron las ortesis

60 61
 plantares durante el período de 7 semanas tuvieron 2.9 veces más probabilidad de lesionarse que Octubre 2012
el grupo de ortesis. La tasa por hora de lesiones del grupo control fue de 1:1 ,600 y para el gmpo
de ortesis f11e de 1:1 ,4,666 (P<O.OOO 1). De las 82 lesiones informadas por los participantes en el EFECTOS DE LAS ORTESIS PLANTARES SOBRE LA
estudio, la más común fue el síndrome de estrés medial tibia! (SEMT), seguidos del síndrome
de la banda iliotibial (SBIT) y la tendinopatia aquilea. Hubieron 22 participantes que EFICIENCIA METABÓLICA DE LA MARCHA
desarrollaron SEMT, pero solo 2 de ellos eran del grupo de ortesis (Frank.lin-Miller et al.,
2010). Este más que alarmante incremento de 11 veces la incidencia del SEMT en el gmpo La eficiencia metabólica, o eficiencia de trabajo, se define como la cantidad de trabajo
control, en comparación con el grupo de ortesis muestra cuan importantes las ortesis plantares realizado durante una actividad dividido por la energía metabólica consum ida para realizar
individualizadas para la prevención y tratamiento del SEMT en estas personas. esa actividad. Cuando una persona camina o corre, se gasta energía metabólica debido al
El segundo estudio controlado aleatorio prospectivo reciente, que estudió las ortesis esf·uerzo muscular requerido para mover las articulaciones del cuerpo durante el proceso
plantares individualizadas proviene ele un gmpo de investigadores médicos de Freiburg y locomotor. La energía que se precisa para andar o correr se produce cuando el oxígeno (0 2 ) se
Postdam, en Alemania. Se reclutaron 99 pacientes (50 hombres y 49 mujeres) con lesiones convierte en dióxido de carbono y agua por la acción muscular, Jo que se conoce comúnmente
unilaterales de can·era, síndrome de dolor patelo-femoral, SBIT, SEMT, [ascitis plantar, y varias como metabolismo aeróbico. Cuando alguien metaboliza menos 0 2 en tma actividad dada, se
tendinopatias, con una historia de al menos 3 meses de evolución. La mayoría de participantes dice que posee una eficiencia metabólica incrementada (Willmore JH, Costill DL: Physiology
en el estudio eran experimentados corredores, con intervalo de edad de los 19 a los 52 años, con ofSport and Exercise, 2nd ed ., Human Kinetics, Chmapaign, Illinois, 1999, pp.27-51).
un kilometraje de entrenam iento semanal de 32 km/sem (media de kilometraje semanal = 43.5 Las ortesis plantares (OP) poseen el potencial de afectar la eficiencia metabólica de la
km/se m.) y sin ningún otro tipo de trastorno o síntoma. Los 99 corredores se separaron en dos marcha_ Y la _carrera debido a que pueden actuar directamente sobre la mecánica del pie y la
grupos, a 51 se les aplicaron unos soportes plantares individualizados (gmpo ortesis) y a los 48 extremidad mfenor. Cuando un individuo camina o corre, el pie debería tener un arco
restantes se los mantu_vo sin ningím tipo de tratamiento (gmpo control). Para medir lps longitudinal relativamente rígido de modo que el pie puede actuar como una palanca rígida
resultados se utilizó el Indice de Discapacidad por Dolor (IDO), que midió cómo interfiere el durante la propulsión, permitiendo de este modo que la fuerza muscular generada por el
dolor con la función en un rango de actividades, la Escala Subjetiva ¡:le Experiencia del Dolor complejo del tendón gastrocnemio-sóleo-Aquiles (TOSA) sea dirigido más directamente
(ESED), que media la cualidad del dolor, y el Índice de Confort de las Ortesis (ICO), que medía como fuerza propulsiva al suelo. Sin embargo, si el pie posee un arco longitudinal más
la comodidad en el uso de las ortesis plantares (Hisrchmuller A, Baur H, Muller S, Helwing P, deformable, las fuerzas musculares generadas por el complejo TOSA producirá más
Dickhuth HH, Mayer F: Clinical Effectiveness of customized sport shoe orthoses for overuse movimiento del pie a nivel de las articulaciones mediotarsiana y del mediopié en el plano
injuries in mnners: A randomised controlled study. Br. J. Sports Med, Online June 11, 2010, sagital y, como resultado, se producirá menos fuerza propulsiva sobre el suelo debido al
10.11136/bjsm.2008.055830). "desperdicio" de movimiento resultante (Figura 1). Por lo tanto, cualquier factor mecánico
El IDD, ESED e ICO se midieron antes durante y después de un período de intervención que produzca una mayor
de 8 semanas en ambos grupos, los 51 corredores del gmpo de ortesis y los 48 del gmpo de rigidez del arco
controL En el grupo de ortesis, el IDD disminuyó su puntuación tras las 8 semanas de 4.0 a 1.6 Conlracción muscular longitudinal tiene el
(P<0.05), aumentando en el grupo control de 4.1 a 4.8 (P<0.05), indicando una reducción media Gnstroncmio-sólca potencial de mejorar la
del 58% del IDD en el grupo de ortesis y un incremento medio del 23% en el grupo control eficiencia metabólica de
(P<O.OOO!). La ESED también disminuyó de 29,9 a 25,9 en el grupo de las ortesis y aumento la marcha o la carrera.
de 31.6 a 32,5 en el grupo de control, mostrando un descenso continuado del dolor en el grupo En 1973, se
de ortesis desde la semana 2 a la 8, y un ligero aumento del dolor en el grupo de control durante publicó el primer
el mismo período. Los autores concluyeron que "los resultados de nuestro estudio justifica la estudio para investigar
prescripción de mtesis plantares como única medida en COITedores, siendo capaces de continuar los efectos de la OP en
con su actividad de entrenamiento, mientras que la mayoría de pa1iicipantes respondieron bien la eficiencia metabólica,
sin ningún tipo de tratamiento colateral e informaron de un alto nivel de comodidad llevando en el que 1O personas
soportes plantares" (Hirschmuller et al, 201 0). con síntomas en los pies
Ambos recientes estudios de investigación de nivel 1 añadirán importancia a la y/o extremidades
evidencia científica que apoya el uso continuado y en aumento, de las ortesis plantares en inferiores caminaron
nuestros pacientes con lesiones. con y sin OP mientras se
media su consumo de
02. Solo 3 de los 10
sujetos mostraron una
mejora en el consumo
Figura 1. Cuando sucede la contracción muscular del complejo
gastrocnemio-sóleo durante la propulsión causando un incremento de 02 después de tres
de la fuerza de reacción del suelo plantar al antepié (FRSAp), un arco meses de estar
longitudinal más deformable de la deformidad de pie plano tenderá a utilizando las OP
causar un mayor aplanamiento de ese arco y menos eficiencia (Hennacy RH:
mecánica durante la marcha (izquierda). Sin embargo, cuando se Metabolic efficiency of
aplica una ortesis plantar al arco del pie plano, ésta puede ayudar a
hacer más rlgido el arco longitudinal lo que puede conducir a una orthotic apliances
mayor eficiencia metabólica durante la marcha (derecha). measured buy oxigen

! 62 63
1
J. '
 consumption. JAPA, 63(10):481-490,1973). En 1983 y 1985, otros dos estudios mostraron
que las OP aumentaban significativamente el consuno de 02 durante la carrera, indicando que CAPÍTULO 6
las ortesis hacen en realidad la carrera menos metabólicamente eficiente (Hayes J, Smith L,
Santopietro F: The effects of orthotics on aerobic demands of running. Med Sci Sp Exer,
15:169, 1983; Buekett LN, Kohrt WM, Buchbinder R : Effect of shoes and foot orthotics on
V0 2 and selected frontal plane knee kinematics. Med Sci Sp Exer, 17(1):158-163, 1985).
Más tarde, en 1988, un grupo de investigadores de Turquía estudiaron el consumo de
02, frecuencia cardíaca y presión arterial de 20 personas con pies planos caminando con y sin
OP, y los compararon con un grupo control de 20 personas sin la deformidad de pie plano. En
Función, modificación y problemática del
el grupo de pie plano se encontraron diferencias significa ti vas en la frecuencia cardíaca
durante la marcha, recuperación de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistémica, consumo
arco longitudinal medial de las ortesis
de 0 2 y coste de energía cuando estas personas caminaron con OP. No se encontraron
diferencias significativas cuando el grupo control caminó con las OP. Estos investigadores
plantares
concluyeron que el consumo de 0 2 durante la deambulación disminuyó cuando los pacientes
con pies planos caminaron con OP (Otman S, Basgoze O, Gokce-Kutsal Y: Energy cost of
walking with flat feet. Prosth Orth Intl, 12 :73-76, 1988).
Estudios más recientes también han mostrado que las OP tienen un efecto significativo
sobre la eficiencia metabólica en la marcha y la can·era en personas con la deformidad de pie
plano. En un estudio con 20 corredores con pies planos, se midió la frecuencia cardíaca
máxima y el consumo de 0 2 mientras corrían sobre una cinta con y sin OP. Ambos
parámetros disminuyeron significativamente cuando los corredores utilizaron las OP en
comparación con los que conieron sin ellas (Farmani F, Sadeghi, Saeedi H, Kamali M: The
f effect of foot orthoses on energy consumption in runners with flat foot. Indian J Physio Occ
¡ Ther, 5(1):60-62, 2011).
Además, en el estudio más reciente hasta la fecha, 25 personas nonnales y 25 con pies
planos caminaron con y sin OP para detem1inar el Índice de Coste Fisiológico (ICF), un
parámetro basado en la frecuencia cardíaca y la velocidad de marcha, que ha sido mostrado en
estudios previos el ser una estimación precisa del consumo de 0 2 . Los sujetos con pies planos
mostraron un incremento significativo en el ICF en comparación con el de pies normales, y
una disminución significativa cuando caminaron con OP. Los participantes con pies planos
también tuvieron una mejora significativa de la velocidad de marcha cuando anduvieron con
OP. Los autores concluyeron que las OP di~minuyeron el consumo de energía de la marcha en
personas con pies planos (Karimi MT, Fereshtehnejqd N, Pool F: The impact offoot insole on
the energy consumption of flat-footed individuals during walking. Foot Anide Spec, 9/5/12,
DOI: 10.1177/1938640012457676).
Aunque los estudios son relativamente escasos hasta la fecha, la investigación parece
apoyar el concepto de que las OP son bastante útiles para incrementar la eficiencia metabólica
de la marcha, e incluso posiblemente de la carrera, en personas con pies planos. Estas
personas, por la altura disminuida del arco longitudinal y por el menor grosor vertical del
mediopié, tenderán a poseer una menor rigidez en el plano sagital en sus arcos longitudinales.
La mayor elasticidad en las articulaciones mediotarsiana y las del mediopié, que tiene como
resultado personas con pies planos, incrementará la dorsiflexión del antepié sobre el retropié
cuando la cara plantar del antepié empuja potentemente sobre el suelo durante la fase
propulsiva de la marcha y la carrera, lo que a su vez puede causar un desperdicio de
movimiento y una disminución de la capacidad del complejo TOSA para proporcionar fuerza
propulsiva al individuo (Figura 1). Al aumentar la rigidez en el plano sagital del arco
longitudinal, las OP tienen el potencial de mejorar significativamente la eficiencia mecánica
de la marcha y la carrera, especialmente en personas con pies planos. Los clínicos astutos
deberían considerar el incremento potencial en la eficiencia metabólica que puede suceder
durante la marcha, y posiblemente en la carrera, cuando se discuten los posibles beneficios de
las OP en sus pacientes con pies planos.

64 65
 Febrero 2011

FUNCIONES DEL ARCO LONGITUDNAL MEDIAL DE LAS

ORTESIS PLANTARES - VOLUMEN 1
El arco longitudinal medial (ALM) de la ortesis plantar (OP) es una de las partes más
importantes a la hora de ejercer una influencia mecánica positiva sobre el pie y la extremidad
inferior durante las actividades en carga. El ALM de la OP va desde la cazoleta del talón
(proximal) hasta el área de los cuellos metatarsianos (distal). La forma adecuada, con unas
características de carga deformación del ALM, son vitales para asegurar que la OP funcione
correctamente dentro del zapato durante las actividades de la vida diaria de los pacientes.
El ALM de la OP posee múltiples funciones mecánicas que le penniten trabajar de
fonna efectiva junto con los otros componentes de la misma para reducir el estrés sobre los
componentes estructurales lesionados del pie y de la extremidad inferior, para mejorar la
cinética y la cinemática de las actividades en carga, y sin provocar que aparezcan otros
síntomas o patologías. Al aumentar la carga que actúa en el ALM de la planta del pie, el ALM
de la OP funciona para: 1) redistribuir la fuerza de reacción del suelo (FRS) medialmente
sobre el ALM plantar y fuera de otras áreas de la planta del pie, 2) aumentar los momentos
externos de supinación de la articulación subtalar (AST), 3) incrementar los momentos
externos de elevación del arco medial (dicho de otro modo, aumentar los momentos externos
de plantarflexión del antepié), y 4) modificar las fuerzas y momentos internos que actúan
sobre y dentro del pie y la extremidad inferior.
Como la magnitud de la FRS que actúa sobre la planta del pie, en conjunto, viene
detetminada por la masa y movimientos del cuerpo en combinación con la influencia de la
aceleración gravitacional, las OP no poseen un potencial significativo para aumentar o
disminuir de forma efectiva la magnitud de la FRS que actúa en la planta del pie, en conjunto,
durante las actividades en carga. Más bien, las OP individualizadas tienen el importante
potencial de alterar los patrones de carga y las presiones que actúan en áreas dadas de la
planta del pie debido a la facilidad para aplicar fuerzas en áreas de la planta del pie que
habitualmente reciben cargas plantares muy bajas, como es el caso del ALM. A este respecto,
la presión plantar se determina por la fórmula, P=F/A, en donde la presión (P) equivale a la
fuerza plantar (F) dividida por la superficie (A) total de contacto de esa fuerza. Por lo tanto, si

Con ortesís plantar

Pie Plano Pie Cavo Pie Plano Pie Cavo

Figura 1. Mientras se está descalzo (derecha), la deformidad de pie plano tend rá unas mayores
fuerzas de contacto plantar en el ALM por estar descendido de lo que tendrá en pie cavo . Sin
embargo, cuando una ortesis con una forma Clel ALM y rigidez adecuada se aplica a ambos tipos
de pies (derecha), hay un gran incremento de las fuerzas de contacto plantar en el ALM con
deformidad de pie cavo más que en la de pie plano.

67
 el podíatra decide que uno de los objetivos terapéuticos de una OP es reducir la presión que
actúa en cualquier área dada de la planta del pie del paciente, debe disminuirse la fuerza que Marzo 2011
actúa sobre esa área o debe aumentarse la superficie de contacto para esa fuerza.
Como habitualmente el ALM de la planta del pie no soporta fuerza, o soporta poca, FUNCIONES DEL ARCO LONGITUDNAL MEDIAL DE LAS
con el incremento de la superficie de contacto de la planta del pie usando una OP, que tiene
una fonna y rigidez adecuada, aumentará el área de la fuerza de reacción plantar (FRP). Con
ORTESIS PLANTARES- VOLUMEN II
el uso de esa ortesis, la mayor área· de la FRP tenderá a disminuir las presiones plantares que
Una de las funciones más importantes del arco longitudinal medial (ALM) de una
están actuando en zonas del pie que normalmente reciben poca carga plantar, concretamente,
ortesis plantar (OP) prescrita es el incremento de los momentos extemos de supinación de la
talón plantar, arco lateral plantar y planta del antepié. Además, la cantidad de aumento de la
articulación subtalar (AST) que actúan en la planta del pie. Si los momentos de pronación de
carga plantar en el ALM en situación descalza, dependerá de la forma del ALM del pie y
la AST son mayores que los de supinación, entonces la AST pronará. Si los momentos de
cuanta superficie del ALM está normalmente en contacto con el suelo mientras se está
supinación de la AST son mayores que los de pronación, entonces la AST supinará. Para que
descalzo (Figma 1).
la AST pueda ser estabilizada, las magnitudes de los momentos de pronación y los de
En condiciones normales sin calzado (sin ortesis), el ALM en la deformidad de pie
supinación deben de ser exactamente iguales, una condición conocida como equilibrio
plano posee un gran porcentaje de su superficie plantar soportando fuerza, ya que gran parte
rotac,ional. La comprensión de como sucede el equilibrio rotacional en diferentes patologías y
del arco está en contacto con el suelo mientras se mantiene descalzo. Por otro lado, una parte
en diferentes tratamientos mecánicos, como las OP, es vital para que el clínico prescriba de
muy pequeña del ALM en la deformidad de pie cavo recibe fuerzas plantares debido a que
forma efectiva las OP para sus pacientes (Kirby KA: Rotational equilibrium across the
hay una mínima porción, o bien no la hay, de superficie en contacto con el suelo, mientras el
subtalar joint axis. JAPMA, 79:1-14, 1989; Kirby KA: Subtalar joint axis location and
pie está descalzo. Por lo tanto, la altura o la forma del ALM determina, no sólo el porcentaje
rotational equilibrium theory of foot function. JAPMA, 91 :465-488, 2001 ).
de la superficie total de la planta del pie que hace contacto con el suelo, sino también la
Cualquier fuerza que actúe sobre la superficie externa del pie se conoce como fuerza
magnitud de la fuerza plantar que está actuando sobre el ALM dmante las actividades en
externa y cualquier fuerza que actúa dentro del pie y/o la extremidad inferior es conocida
carga.
como fuerza interna. La fuerza de reacción que proviene del suelo, zapato u ortesis que actúa
Como normalmente el ALM en la deformidad de pie cavo no recibe carga plantar,
¡.:J
sobre la cara plantar del pie, se conoce como fuerza de reacción del suelo (FRS). La FRS es,
mientras que el de la deformidad de pie plano recibe una fuerza significativa, una OP que
con diferencia, la mayor fuente de fuerza externa que actúa sobre el cuerpo humano durante

r
1' posee una forma y rigidez adecuada en su ALM, y ha sido diseñada para redirigir de forma
efectiva la fuerza plantar sobre el ALM del pie, tiene el potencial de cambiar las fuerzas que
actúan sobre la cara plantar del ALM de la defonnidad de pie cavo mucho mas que el cambio
sus las actividades normales. Cuando la FRS que actúa en la planta del pie no pasa
directamente por el eje de la AST, por definición, tiene un brazo de momento que crea un

!¡ que puede provocar en la deformidad de pie plano. En efecto, una ortesis que posea una forma
y rigidez adecuada de su ALM posee un mayor potencial de redirigir la FRS fuera de las áreas
plantares del talón, arco lateral, y antepié de la defonnidad de pie cavo, que en la defonnidad
momento de pronación o de supinación en esa articulación. Como el pico de FRS es
aproximadamente 1,25 veces el peso corporal durante la deambulación, la FRS posee el
potencial mayor de todas las fuerzas para poder crear momentos externos de pronación o de
supinación a nivel de la
de pie plano, esencialmente debido a que el ALM del pie cavo se transforma pasa a ser de una
o AST durante las
estructura sin carga a una en carga. Sin embargo, en la deformidad de pie plano, el cambio en o ............. EjeAST actividades en carga .
las fuerzas plantares al ALM será mucho menos significativo al llevar una ortesis (Figura 1). ............ EjeAST

Este hecho mecánico, aumentar la carga y la superficie de contacto plantar del ALM -·' Cualquier
desviación lateral o
del pie con el potencial de disminuir las presiones plantares sobre zonas de la cara plantar del
medial del eje de la
pie fuera del ALM, puede utilizarse en el tratamiento con OP personalizadas, para un mayor
AST fuera de su
efecto de reducir el dolor en la planta del pie o la patología causada por un incremento de las
localización habitual,
presiones plantares. Por ejemplo, la talalgia plantar causada por una fascitis plantar proximal,
desde la zona postero-
a menudo puede responder más rápidamente a una ortesis con una forma más elevada del medial
lateral extema del calcáneo
ALM y/o mayor rigidez, debido a que disminuye las cargas plantares que actúan sobre el
pasando anteriormente
talón al recibir una fuerza mayor la planta del ALM. Además, las otiesis para sesamoiditis, a
sobre la primera cabeza
menudo serán mucho más efectivas tratando los síntomas en la cabeza del primer
Un arco medial_ alto en la ortesís metatarsiana,
metatarsiano si la ortesis tiene un ALM más elevado y más rígido que ayude a redirigir la Ull arco medial bajo en In ortesis
causa una disminución deJ momento causa un aumento del momento provocará magnitudes
FRS lejos de los sesamoideos. El uso del concepto de que el ALM de una miesis puede externo de supinación de la AST externo de supiwciót'l de .la AST
anormales de momento
reducir la presión plantar de un modo bastante efectivo en áreas de la planta del pie fuera del
subtalar. La desviación
ALM, hace que el clínico inteligente pueda utilizar mejor todo el potencial terapéutico de las
medial del eje de la
OP personalizadas.
Figura 1. En· esta sección transversa del pie a nivel de las bases AST causará un
metatarsianas, se hace evidente que cuando se utiliza una ortesis aumento de las
plantar con un arco medial bajo (izquierda), la FRO se reduce en el magnitudes de
ALM, en comparación con una ortesis plantar con arco alto (derecha)
en donde la FRO aumenta en el ALM. Al desplazar más FRO medial al momento extemo de
eje de la AST y reducirla en su zona lateral, la FRO situada más pronación subtalar, lo
medialmente en la ortesis plantar con un ALM mas alto aumentará el que puede producir
momento externo de supinación de la AST, a diferencia de la de un patologías como la
ALM más bajo.

68 69
 tendinitis o disfunción de l tendón del tibial posterior. La desviación lateral del eje de la AST
causará un aumento del momento extemo de supinación subtalar, lo que puede producir
patologías como la tendinitis o tendinosis peronea. Para mantener el equilibrio rotacional a
nivel de la AST suceden estos excesivos momentos externos de pronación y/o supinación
subtalar generados por la FRS, los músculos, tendones, ligamentos y articulaciones del cuerpo
deben ser capaces de generar suficiente momento interno de pronación o supinación subtalar
para contrarrestar las fuerzas rotacionales generadas por la FRS (Kirby, 200 1). El ALM de la
OP prescrita es de vital importancia al permitir al clínico individualizar la cantidad de
momento externo de supinac ión subtalar necesario para poder disminuir cualquier fuerza
'!
patológica interna que pudiera causar lesiones en el pie y/o extremidad inferior del paciente.
1 Cuando aumenta la altura y la rigidez del ALM de la ortesis, se incrementan las
fuerzas de reacción entre la cara plantar del ALM del pie y la del ALM de la ortesis (Figura
r 1). Este aumento de la fu erza de reacción de la ortesis (FRO) que actúa sobre la cara plantar
del ALM del pie es, en efecto, un incremento de la FRS sobre el ALM del pie. Además, como
el ALM está localizado medial mente en la cara plantar del pie, cualquier aumento de la FRO
f en ese lugar redirigirá la FRS más medialmente en la cara plantar del pie lo que, a su vez,
causará un desplazamiento medial total de la FRS que actúa en la planta del pie durante las
actividades en carga. Este tras lado medial de la FRS debido al aumento de la altura y rigidez
del ALM también produCirá un incremento del momento externo de supinación de la AST (y
tma disminución del momento externo de pronación de la AST), Jo que puede ser utilizado
como una variable importante en la prescripción de la ortesis plantar, cuando se precisa un
aumento del momento externo de supinación subtalar para tratar patologías del pie y/o la
extremidad inferior.
Por ejemplo, en el paciente con una disfunción del tendón del músculo tibia! posterior
(MTP), la pérdida de fuerza efectiva en el complejo musculo-tendinoso del MTP debido a
ruptura o distensión del tendón, causará una disminución del momento interno de supinación
lo que, con el tiempo, tenderá a causar un aplanamiento del ALM y la abducción del antepié.
Para reducir la demanda mecánica sobre el MTP, de forma que pueda reducirse el dolor y la
inflamación dentro del tendón, puede prescribirse una ortesis plantar cuyo diseño aumente el
momento externo de supinación de la AST que actúa sobre el pie y poder reducir la necesidad
de que el MTP deba ejercer un momento interno tan importante de supinación subtalar. En
efecto, las ortesis plantares que crean momentos externos adicionales de sup inación subtalar
reducirán la necesidad de que el MTP cree momentos internos de supinación de la AST y
disminuirán la tensión tendinosa del MTP (Kirby KA: Conservative treatment of posterior
tibia! dysfunction. Podiatry Management, 19:73-83, 2000).
Al aumentar la altura y la rigidez del ALM de la OP, el tras lado de la FRO al ALM del
pie, causará un desplazamiento medial de la FRS sobre la cara plantar del pie, lo que causa un
aumento del momento externo de supinación y ayuda a reducir la demanda sobre el complejo
músculo-ligamentosos del MTP. Este efecto mecánico de las OP pennitirá una disminución
del dolor que se observa en pacientes con un síndrome de disfunción del tendón del MTP.
Además, cuando este aumento de la altura y rigidez del ALM se utiliza en combinación con
una modificación medial heel skive , que desplazará la FRS más medial sobre la cara plantar
del talón, ambas zonas, el área medial del talón y el ALM de la OP pueden utilizarse más
eficazmente para crear uno s niveles óptimos de momento externo de supinación subtalar
necesarios para tratar mejor las patologías mecánicas del pie y la extremidad inferior
relacionadas con la pronación, como la disfunción del tendón del tibia! posterior.
70
Abri12011
FUNCIONES DEL ARCO LONGITUDNAL MEDIAL DE LAS
ORTESIS PLANTARES- VOLUMEN III
Tal como se ha discutido en Jos dos artículos previos, el arco longitudinal medial
(ALM) de las ortesis plantares personalizadas (OPP) se utiliza para diferentes objetivos
médicos, que incluyen la redistribución de la fuerza de reacción del suelo (FRS) por la cara
plantar del ALM y por otras áreas de la planta del pie. Además, las OPP aumentan los
momentos externos de supinación de la articulación subtalar (AST) que actúan sobre el pie
durante las actividades en carga. También es importante, y se discutirá en este último artículo
sobre la función del ALM de las ortesis, el hecho de que las OPP generan un aumento de los
momentos externos de elevación del arco medial, es decir, aumentan el momento extemo de
plantarflexi~n del antepié y modifican las cargas y momentos internos que actúan sobre y
dentro del pie y la extremidad inferior.
El ALM humano está diseñado de tal modo que, durante la bipedestación normal
ma:cha y otras actividades en carga, existirá una combinación de fuerzas de compresión qu~
actuen desde las estructuras óseas del pie y las tensiones de los ligamentos, fascia plantar y
los músculos extrínsecos e intrínsecos del pie, proporcionando estabilidad a esta estructura en
fonna de arco. Bajo esta perspectiva, con estas fuerzas de compresión y tracción actuando
conjuntamente, el ALM no se aplanará de forma significativa durante las actividades en carga
y se mantendrá la forma del ALM. Por ejemplo, durante la bipedestación estática la fuerza de
dirección inferior del peso corporal, la FRS de dirección superior que están actu~do sobre la
cara plantar del pie y la fuerza de tracción del tendón de Aquiles sobre la cara posterior del
calcáneo causarán un momento de aplanamiento del ALM, o una tendencia para su colapso
(Figura l). Este momento de descenso del ALM también puede describirse como un momento
de dorsiflexión del antepié (es decir, una tendencia a la dorsiflexión el antepié sobre el
retropié.
. Cuando la OPP se diseña con un ALM conformado de forma adecuada, recogerá muy
bien el contorno del ALM de pie de forma que, durante las actividades en carga, el aspecto
Fuerza de Momento de
Fuerza de tracción del
dorsiflexióu
compresión tendón do Aqulles del retropié por
tibia!
la ortesis pJnntar
Momento de
dorsiflexión
del retrop ié por
la fascia plantar
FRO sobre
eiALM
de ln fascin plantar
Figura 1. En la bipedestación descalza, la combinación de la FRS actuando sobre la cara plantar
del calcáneo y las ~abezas metatarsianas, la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles y la
fuerza de compres1on libia! sobre el astrágalo causará una tendencia al aplanam iento del ALM.
La fuerza de tracción de la fascia plantar causa un momento de dorsifiexión del retropié y un
mom~nto de plantarflex1ón del antepié para ayudar a mantener la altura (izquierda). Con una
ortes1s que tenga un ALM b1en conformado bajo el pie (derecha), la FRO resultante en el ALM
tambié_n causará un momento de dorsiflexión del retropié y un momento de plantarflexión del
antep1e que pue~e reducir el e~fuerzo mecánico sobre la fascia plantar y sobre otras estructuras
de soporte de teJidO blando del arco longitudinal del pie.
71
plantar del ALM estará sujeto a una significativa fuerza de reacción de la ortesis (FRO). Esta
FRO actúa a través de la piel, tejido adiposo plantar, fascia plantar y músculos intrínsecos
plantares, transmitiendo directamente las fuerzas de compresión a las estructuras óseas del
ALM. Este aumento de la FRO de dirección superior que actúa sobre ese ALM del pie
permitirá que esa OPP con un ALM bien conformado resista las FRS que intentan aplanarlo.
En situación descalza, el contorno del ALM del pie crea un espacio entre la piel
plantar del arco y el suelo . Debido a la ausencia de contacto con el suelo en el ALM, el
aspecto distal de la cara plantar-medial del retropié y el proximal de la zona plantar-medial
del antepié no recibirán ninguna fuerza. Sin embargo, cuando el pie pisa sobre la zona
superior de la OPP con un ALM bien conformado, la cara plantar del ALM del pie estará
sujeta a una fuerza de reacción de dirección superior producida por el ALM de la ortesis
plantar o, en otras palabras, ahora el aspecto distal de la cara plantar-medial del retropié y el
proximal de la zona plantar-medial del antepié serán estructuras que soporten peso. El
resultado de este gran aumento de la FRO producida por el ALM de la OPP sobre el ALM del
pie, es un aumento del momento de elevación del arco. En otras palabras, el momento de
elevación del ALM lo crea la ortesis plantar presionando hacia arriba sobre el aspecto distal
de la cara plantar del retTopié, produciendo un incremento del momento externo de
dorsiflexión de retropié, y también la otiesis presionando superiormente sobre el aspecto
proximal de la cara plantar del antepié. causando un incremento del momento externo de
plantarflexión del antepié.
¿Qué efecto mecánico puede tener entonces una OPP con un ALM bien confmmado
sobre las fuerzas internas que actúan dentro del ALM del pie durante las actividades en
carga?. Las estructuras de tejido blando plantar, como la fascia plantar, ligamentos plantares,
músculos intrínsecos plantares y peroneo largo (MPL), tibia! posterior (MTP), flexor largo del
primer dedo (MFLl) y flexor largo de los dedos (FLD), pueden desanollar la suficiente
tensión como para resistir el aplanamiento del ALM del pie. En otras palabras, estas
estructuras de tensión a la carga situadas plantannente, crean un momento de plantarflexión
sobre el antepié. Por lo tanto, es la combinación de todas estas múltiples estructuras de
tensión a la carga localizadas plantarmente trabajando conjuntamente, la que crea suficiente
momento de plantarflexión del antepié para mantener la integridad estructural del ALM y
evitar el colapso significativo del ALM del pie durante las actividades en carga.
Cuando la OPP se elabora de forma adecuada con un ALM bien conformado, creando
una fuerza de reacción plantar de distribución homogénea sobre el ALM del pie, se crea un
momento significativo de elevación del ALM o un momento de plantarflexión del antepié.
Como resultado de este último por la OPP, la posición de equilibrio del ALM del pie puede
ser modificada por la OPP, ya que ahora, en lugar de ser solo Jos músculos y ligamentos del
arco plantar los que crean el momento de plantarflexión del antepié, la ortesis plantar también
colaborará a generar w1a cantidad significativa de ese momento. Así pues, la OPP con un
ALM bien conformado tiene el potencial, por sus efectos en la elevación del arco, de reducir
la tensión dentro de la fascia plantar, ligamentos plantares, músculos intrínsecos, MPL, MTP,
MFLl, MFLD, ya que la OPP contribuye a las fuerzas que elevan el arco del pie.
Por lo tanto, el ALM de la ortesis plantar puede alterar las fuerzas internas que actúan
dentro del pie lo que puede utilizarse de forma efectiva por los clínicos para reducir el dolor
en la fascia plantar, esfuerzo del ligamento plantar, fatiga muscular intrínseca plantar, y dolor
muscular y tendinoso de los músculos MPL, MTP, MFLl, MFLD. Mediante la modificación
de las fuerzas y momentos del interior del pie con la OPP que tenga un ALM bien
confonnado, las fi.terzas y momentos dentro del resto de la extremidad inferior pueden
también ser modificadas de forma positiva para mejorar el dolor, la función dinámica y evitar
las lesiones en nuestros pacientes.
72
Agosto 2011
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS POR IRRITACIÓN DEL
ARCO LONGITUDINAL MEDIAL EN LAS ORTESIS
PLANTARES
Uno de los síntomas más comunes que presentan Jos pacientes con el uso de l¡¡s ortesis
plantares (OP) personalizadas, es que puede notarse que el arco longitudinal medial (ALM) es
demasiado alto. La iiTitación del ALM del pie por las OP puede ser leve, causando una ligera
sensación de incomodidad, o puede provocar suficiente dolor como para hacer que el paciente
no quiera utilizar las miesis. Los pacientes pueden referir este problema en la visita en la que
se entrega el tratamiento o tras utilizar los OP durante unas semanas y notar imtación más con
!111 zapato que con otro.
Cuando se presenta un problema de iiTitación del ALM con el uso de OP, el clínico
debe tener en consideración muchos factores. Cuando !111 paciente se aqueja de esta iiTitación,
Jo primero que hago es localizar exactamente el punto donde la molestia es mayor, de forma
que puedo determinar exactamente el punto en el cual la OP está irritando en la planta del pie.
Lo siguiente es reevaluar la adaptación de la ortesis al pie mientras este se mantiene en la
posición neutra de moldeado para ver si la forma de la ortesis es congruente con la forma del
ALM del pie. Debe tenerse cuidado en observar si el ALM de la OP tiene una zona más
prominente en referencia a la forma del pie.
Una prueba muy importante que utilizo para determinar cómo se adapta la OP con el
pie mientras se está en bipedestación estática es el Test de Ortesis en Bipedestación Descalza
(Kirby KA: Biomecánica del pie y la extremidad inferior 11: Artículos de Precision 1ntricast,
1997-2002. ¡a Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, Inc. , 2009. ISBN 978-1-
60743-275-3 pp. 163-164). En este test, hago que el paciente pise sobre la OP, colocando
cuidadosamente los pies en la situación adecuada sobre las otiesis. Lo siguiente, no sólo es
inspeccionar cuidadosamente la congruencia de las ortesis con la planta del pie, sino que
también pregunto al paciente si la sensación de iiTitación empeora estando de pie sobre las OP
con el calzado o descalzo. Esto puede precisar que el clínico haga el Test de Ortesis en
Suela del calzado
Figura 1. Cuando el borde anterior de la OP es demasiado ancho para el zapato, el borde antera-
medial de la OP a menudo se asentará sobre la zona supero-medial del zapato causando que la
ortesis esté en una posición anormalmente invertida dentro del calzado (izquierda) lo que puede
provocar una irritación del ALM durante las actividades en carga. Sin embargo, cuando el borde
anterior se pule más estrecho para asentarlo plano dentro del zapato (derecha), se mejora la
adaptación con el calzado y se reduce mucho el riesgo de irritación del ALM por culpa de la ortesis.
73
B ipedestación Descalza y tras el test ponga de nuevo las ortesis dentro del zapato para Enero 2012
co mparar la "sensación del arco" de la ortesis con y sin calzado.
No es extraño que el paciente diga que nota bien el ALM de sus pies mientras las OP
PULIDO PARA ACOMODACIONES DE LA FASCIA
están sobre el suelo y só lo tenga la sensación subjetiva de una mayor presión sobre el ALM
cuando la OP esté dentTo del calzado. Si esto es lo que sucede, entonces lógicamente puede PLANTÁR EN ORTESIS PLANTARES
concluirse que ex iste alguna interacción mecánica entre la ortesis y el calzado, lo qu e conduce
a esa sensación de irritación del ALM cuando el paciente esta de pie o cam ina con la ~ OP Las fibras mediales del componente central de la aponeuros is plantar (San·afian
dentro de sus zapatos. SK.:Anatomy ofthe Foot and Anide, J.B .Lippincott Co ., Phil adelphia, 1983), frecuentemente
Si determino que el ALM de la OP sólo molesta al paciente cuando se coloca dentro se denomman la banda medial de lafasciaplantar (BMFP). Cuando los podiatras realizan un
del zapato y no cuando está fuera de él, intentaré precisar la interacción mecánica ortesis- molde negati vo par~ confeccionar un molde tridimensional para m·tesis plantares (OP)
zapato que es la más probable que esté provocando esa irritación. Primero, pondré la OP md1duahzadas, el metodo de moldeado más común es la técnica de moldeado neutro en
dentro del zapato para estar seguro de que la ortesis se asienta plana, tanto en la zona del s~spensión (Root ML, Weed JH, Orien WP: Neutral Position Casting Techinques, Clinical
retropié corno en el borde anterior de forma nivelada en la planta interna d~l calzado . Para Bwrnechamcs Corp., Los Angeles, 1971). Durante este procedimiento de moldeado como los
realizar esta inspección, forzaré mi pulgar sobre la cazoleta del talón de la ortesis y rni índice radios metatarsianos laterales son los únicos dorsiflexionados manualmente por el ~línico no
y dedos medios sobre el borde anterior para asegurarme de que no se "balancea" en el plano se somete a tensión a la Bl\IIFP. Como resultado, la mayoría de moldes negativos para OP se
sagital corno resultado de una prominencia en el cambrillón del zapato bajo la zona de la hacen con el arco longitudinal medial (ALM) en una posición más arqueada de lo que
articulación mediotarsiana de la OP. Lo sigu iente es pasar mis dedos índice y la punta de los presenta el pie si está en situación de carga.
dedos medios por el borde anterior de la ortesis para percibir si hay cualquier área que pueda Cuando se confecciona una OP mediante una imagen tridimensional de un pie con los
dejar un espacio con la suela interna del zapato y que pueda hacer que no se asiente plana radios metatarsianos rne_dia~es sin carga, el método típico de reducir la initación del ALM por
provocando un aumento en la presión por el ALM de la OP. la ortes1s fmal es el anad1r w1a delgada capa de yeso al arco medial del molde positivo
Una de las causas más comunes de irritación debida a la OP es que, aunque bajo resultante, lo que se conoce como expansión medial. La expansión medial en las OP de
inspección sea más estrecha que el pie de l paciente, a su vez sea demasiado ancha para el Precision Intricast pueden solicitarse como "grosor mínimo", "gTOsor nmmal" o "grosor
calzado. Si esto sucede, la zona medial del borde anterior se verá forzada a reposar por extra". El mínimo grosor de la expansión medial produce una ortesis con un arco
encima del borde medial del zapato, haciendo que se mantenga en una posición invertida relativamente elevado, que es casi exacto al contomo del ALM. La expansión medial extra
respecto la suela interna del calzado, en lugar de asentarse plana como debería de ser (Figura acabará produciendo una ortesis con un arco bajo, y la expansión medial de grosor nmmal
1). La mejor solución a este problema, es hacer comprar al paciente un zapato más ancho o produce una ortesis que
pulir el borde medial de la ortesis para hacerla: más estrecha y que se adapte correctamente encaja bien con el
dentro del calzado con el borde distal asentado plano con la suela. Prominencia de la ALM, pero no tan
Otro problema menos común que veo que sucede con mayor frecuencia es que, banda medial de la firmemente como una
aunque el borde anterior se asiente plano dentro del calzado, el borde medial de la porción del expansión mínima .
ALM de la OP es empuj ada hacia arriba contra la zona medial superior del calzado. Este es un Incluso con una
problema más sutil que requiere un análisis más cuidadoso de cuanta presión ejerce esa zona Sección expansión medial con el
de l calzado que presiona hacia arriba contra el borde medial de la ortesis. grosor adecuado, como
Justamente esta semana, en mi práctica he visitado una jugadora de tenis para se solicita en el molde
entregarle su primer par de OP para sus zapati llas de tenis, y comentó que su sensación in icial positivo, la ortesis
era que notaba muy alto el ALM durante la bipedestación y marcha. Para poder solucionar resultante puede todavía
este problema potencial realicé el Test de Ortesis en Bipedestación Descalza y encontré que la causar irritación en el
sensación de incomodidad por la prominencia del ALM se resolvió completamente cuando la ALM. El primer paso
paciente estuvo de pie sobre las OP fuera del calzado. Luego puse las OP dentro del mismo y que realizo, para
notó que aunque el borde anterior estaba bien apoyado, el borde medial del ALM de la OP detenninar qué
apretaba contra la zona medial superior del calzado, lo que incrementaba la rigidez de la estructura anatómica
ortesis provocando esa sensación de incomodidad por notarla demasiado alta. Una vez pulidos específica está siendo
dos milímetros del borde medial de la ortesis, se resolvió totalmente esa sensación de irritada por la OP, es
prominencia excesiva del ALM. La paciente se fue con una sonrisa en su cara, comentando Surco pulido para pedirle al paciente que
que estaba ansiosa por jugar a tenis con sus nuevas ortesis. Ser capaz de anal izar la fascia plantar señale directamente con
en la ortesis
sistemáticamente la causa mecánica de tma irritación del ALM en una ortes is y poder hacer un dedo, donde nota
los ajustes apropiados a la ortesis es de vital importancia para poder estar ocupado haciendo más molestia. Si el
tratamientos de OP con muchas referencias de felicidad, satisfacción y ausencia de dolor de paciente no es capaz de
los pacientes. Figura 1. Cuando la banda medial de la fascia plantar se tensa en la inclinarse hasta llegar a
cara plantar del pie, aparece una prom inencia firme en la ca ra plantar
del ALM que puede causar irritación de la fascia planta r con el uso de la planta de sus pies,
las OP. Puliendo una acomodación para la fascia plantar en la cara presiono manualmente
dorsa l de la OP, ésta recogerá mejor el contorno plantar del pie y en su ALM,
me¡orara la comodidad y función para el paciente. dorsiflexionando el

74 75
 antepié y el primer dedo con la otra mano para estirar la BMFP, hasta que localizo la
estructura más dolorosa.
¿Por qué la BMFP se itTita tan comúnmente por las OP individualizadas que se
realizan con un contorno del ALM que parece cotTesponderse de forma congruente con el
arco plantar del pie del paciente mientras se mantiene en la posición de moldeado? La
explicación biomecánica más lógica para este fenómeno es que, como el procedimiento de
moldeado negativo más común utili za una columna medial sin carga para realizar la imagen
tridimensional de la planta del pie, el molde resultante será más alto en el ALM de lo que lo
sería si este arco fuera sometido a la carga completamente por la fuerza de reacción del suelo
(FRS) . La falta de concordancia en la form¡¡ del ALM que resulta de que el molde negativo se
realiza con ALM en descarga y el hecho de que el pie en bipedestación y marcha está sobre
lUla miesis realizada sobre un molde, la carga total sobre el ALM causa la queja más común
de incomodidad del ALM en la OP por la compresión sobre la BMFP.
Como las fibras de la BMFP ~e insetian en los sesamoideos y segundo dedo, se
someterán a una tensión significativa cuando el primer y segundo metatarsianos, y sus
cotTespondientes dedos, se someten a la carga por la FRS durante las actividades normales.
Además, cuando las fibras de la BMFP son sometidas a la tensión de la carga, tenderán a
tensarse como la cuerda de un arco fuera de la cara plantar del ALM más que cualquier otras
fibras de la fascia plantar (Figura 1). Los pies que muestran la mayor tensión como una
cuerda, serán aquellos con la estmctura más elevada de ALM, como los pies con una
deformidad de pie cavo. Los pies con una forma de ALM más baja, como los pies con una
deformidad de pie plano, tienden a tensarse menos ya que sus ALM ya son relativamente
bajos.
¿Cual es la forma más simple de aliviar la itTitación de la fascia plantar en OP?
"Compre y aprenda como usar adecuadamente una pulidora de tambor!" (Recomiendo
encarecidamente la Sani-Grinder* ya que es una máquina muy fiable y posee un sistema de
aspiración con bolsa recogedora de polvo que la hace relativamente limpia y muy práctica
para una clínica). Con una buena pulidora de tambor, el podíatra puede pulir rápida y
fácilmente acomodaciones de fascia plantar en las OP de sus pacientes en solo cuestión de
L
¡,
minutos. Para pulir una acomodación de fascia plantar en la ortesis, debería marcarse la
localización real de la fascia plantar en su cara dorsal cuando se está aprendiendo a realizarla.
A medida que se gana en experiencia en pulir estas modificaciones no hará falta marcar la
r localización de la BMFP, ya que esta estructura está siempre en el mismo lugar en la planta
del pie y, por lo tanto, siempre estará localizada en el mismo sitio en la cara dorsal de la
Agosto 2013
INCREMENTANDO LAS FUERZAS DEL ARCO
LONGITUDINAL MEDIAL EN ORTESIS YA EXISTENTES
Todo podíatra que se esfuerza en ser un experto en terapia ortésica, debería tener la
habilidad para modificar de forma efectiva cualquier miesis ya existente, sea de las estándar
comercializadas sin prescripción o prescrita e individualizada, para hacerla más funcional y
confortable. Una de las quejas comunes que los pacientes pueden referir de sus ortesis, sean
las que sean, es que noten que no ofrecen suficiente soporte al arco longitudinal medial
(ALM). Esta sensación de "falta de soporte del arco" puede describirse como que es todo el
arco el que no está apoyando lo suficiente, o que sólo sean las porciones proximal, media o
distal las que no apoyen en la ortesis.
Más que quejarse de un descenso en la fuerza de reacción de la ortesis (FRO) en sus
ALM como que es una "falta de soporte del arco", los pacientes pueden quejarse de síntomas
en otras áreas del pie y extremidad inferior que están debidas mecánicamente a una FRO
insu.ficien:e en su ALM. Por ejemplo, en las patologías relacionadas con la pronación, como
la dJsfuncJón del tendón del tibia! posterior, el síndrome del seno de tarso, o el síndrome de
estrés medial tibia!, puede precisarse de un incremento en la magnitud del momento externo
de supinación de la articulación subtalar (AST) que provenga de la ortesis plantar (OP) para
poder reducir los síntomas que provoquen estas patologías. Una de las formas más efectivas
con la que aumentar el momento externo de supinación de la AST en la OP es aumentar la
FRO del ALM que, en efecto, desplazará la fuerza de reacción sobre el mediopié hasta una
localización más medial y aumentar el momento externo de supinación de la ortesis.
Después de realizar la historia clínica y el examen del paciente para llegar a lma
primera aproximación diagnóstica por su cuadro, debería compararse la forma de las OP con
la cara plantar del pie para determinar su grado de congruencia. La comparación clínica de la
ortesis y el pie del paciente debería realizarse con el pie en posición de moldeado negativo,
con la AST en posición neutra y la cara lateral del pie cargada, para alinear la cara plantar del
pie en la misma
posición en la que se
debería hacer el
Plnlaformu
de la orteais molde negativo. Es

! ortesis.
La acomodación para la fascia plantar debería crearse puliendo a lo largo de una línea
que comienza proximalmente en el área de la tuberosidad medial del calcáneo de la cazoleta
especialmente
importante fijarse en
la forma del ALM de
1 la ortesis con relación
del talón y dirigida distalmente hacia el áre¡~ del sesamoideo peroneal de la zona distal de la
estructura de la ortesis. (Como la zona anterior del pie típicamente se desliza lateralmente al pie para determinar
respecto de la zona distal de la estmctura de la ortesis unos 3-4 mm cuando el pie está dentro si sus formas
f del calzado, la acomodación de la fascia plantar precisa estar ligeramente lateral al centro de Elemento de fieltro coinciden. Si el ALM
f. adhesivo de 0,6 cm de la ortesis deja un
1 la primera cabeza metatarsiana anteriormente). La acomodación para la fascia plantar debería
1
pulirse desde el nivel de la articulación mediotarsiana proximalmente hasta el borde distal de espacio significativo
la estructura de la ortesis, siendo cuidadosos de suavizar el pulido proximal, distal y (más de 3mm) desde
lateralmente para conseguir w1 contorno congmente con la BMFP firme que está presente el ápex del ALM del
bajo la situación de carga (Figura l ). El borde medial de la acomodación de la fascia plantar pie, podría ser que la
no necesita pulirse mucho ya que no existen estructuras tensas mediales a la BMFP que ortesis no ofreciera un
causen una irritación en la cara plantar del ALM. En el próximo artículo exploraré otros Figura 1. El ALM de una ortesis puede no ser lo suficientemente alta o contacto óptimo al
métodos de resolver la irritación de la BMFP por culpa de la ortesis. rigida para que sea confortable o terapéutica para el paciente ALM del pie para
(izquierda). Un modo simple de aumentar la rigidez y la altura del ALM generar la FRO
de la ortesis para la ca rga es añadir un trozo de fieltro adhesivo el la necesaria en el ALM
zona del ALM de la ortesis (derecha). Esta modificación aumentará la para aliviar los
FRO en el ALM del pie, lo que también ayudará a aumentar el
momento de supinación subtalar. síntomas del paciente.

76 77
 El siguiente paso en el proceso ele evaluación del ALM ele la o1iesis es cletenninar la Septiem bre 2013
rigidez a la flexión ele la OP. Con ambas manos, aplico una fu erza de aplanami ento sobre el
ALM para percibir cuanta es la resistencia que ofrece la OPa la flexión. Luego pondré ambas DISMINUYENDO LAS FUERZAS DEL ARCO
ortesis sobre el suelo y haré que el paciente se coloque encima para detenninar, 1) cuanto se
aplana la ortesis y , 2) la congruencia del ALM de la ortesis plantar con el ALM del pie del
LONGITUDINAL MEDIAL EN LAS ORTESIS PLANTARES
paciente. Este test se denomina Test de Ortesis en Bipedestación Df!scalza (Kirby KA:
Uno de los problemas más comunes con las OP que se observan en la práctica
Biomecánica del pie y la extremidad inferior JI: Artículos de Precision Intricast, 1997-2002.
podiátrica es la in·itación del arco longitudinal medial (ALM) del pie. Aunque este problema
1" Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, Inc., 2012. ISBN 978-1-60743-275-3
puede suceder en las ortesis plantares estándar (OPSt) de venta libre, ocurre más comúnmente
pp. 163-164). Otro test que puede ser útil es el Test de Deformación de la Ortesis, en el que se
en las miesis plantares (OP) personalizadas (OPP) que poseen, en general, perfiles de ALM
pide al paciente que coloque el pie sobre la ortesis mientras da un paso adelante con su
más altos y rígidos que las OPSt. Hay múltiples causas para la irritación del ALM, y el clínico
extremidad inferior contralateral para determinar cuanto se aplana durante esta simulac ión del
neces1ta estar seguro de que si la OP debe modificarse, ésta se realice de fmma conecta, de
paso (Kirby KA: Biomecánica del pie y la extremidad inferior 11: Artículos de Precision
modo que la OP funcione adecuadamente y pueda aliviar los síntomas del paciente.
lntricast, 1997-2002. 1' Ed . en castellano. Payson , AZ: Precision Intricast, Inc., 2012 . ISBN
El clinico debe primero cerciorarse de que los síntomas del paciente en su ALM está
978-1-60743 -275-3 pp. 153-154).
relacionados con una excesiva fuerza de compresión entre el aspecto dorsal de la estructura
Si la miesis se tlexiona con demasiada facilidad (hay una disminución de la rigidez a
de la ortesis y la cara plantar del ALM del pie, y no con un soporte del ALM demasüido
la flexión) o si el ALM de la OP es demasiado bajo para coincidir con el ALM del pie del
pequeño (compresión demasiaqo pequeña erl el ALM) de la OP. Si el ALM es demasiado alto
paciente, entonces es probable que la OP no sea capaz de ofrecer la suficiente resistencia a las
y causa demasiada compresión en el pie, el paciente lo describe como que la OP "empuja"
fuerzas de aplanamiento que genera el pie del paciente. Como resultado, una ortesis que sea
rncomodamente, o puede incluso definirlo como un "bulto" o una "piedra" en su ALM. Esta
demasiado deformable o plana a nivel del ALM no será lo suficientemente efectiva para
sensación de fuerza de compresión excesiva entre la OP y el pie debe ser diferenciada de la
producir mayores magnitudes de FRO sobre el ALM del pie y por lo tanto ser ineficaz para
falta de presión de la ortesis en el ALM, lo que el paciente describe característicamente como
generar suficiente momento externo de supinación de la AST en el pie y extremidad inferior
una "falta de apoyo adecuado", y fue discutido en detalle en el a1iículo del mes pasado.
del paciente para minimizar o eliminar los síntomas en el pie y extremidad inferior del
La causa más común, con creces, de irritación en el ALM por culpa de la miesis es la
paciente.
compresión excesiva por la cara dorsal de la OP sobre la banda medial del componente central
Uno de los métodos más efectivos para aumentar la rigidez del ALM de una ortesis e
de la fascia plantar, una estructura conocida más comúnmente como la banda medial de la
incrementar la FRO en el ALM del pie del paciente es añadir un material de relleno en la cara
fascia plantar (BMFP). Durante la marcha, la fascia plantar alcanza su máxima tensión
plantar del ALM de la miesis para ayudar a resistir mejor las fueras de aplanamiento del arco
durante. el apoyo total tardío (Erimir A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA:
de la OP que produce el pie (Figura 1). Si la ortesis está hecha de un material que no depende
Dynam1c loadmg ofthe plantar aponeurosis in walking. JBJS, 86':546-552, 2004). Durante el
del cambri/lón para su rigidez, como el polipropileno o el grafito laminado, corto un trozo de
apoyo total tardío, cuando la BMFP está sujeta a grandes tensiones, está en realidad tensa
fieltro adhesivo de 3,2 o 6,4 mm (aprox) de la forma del ALM de la OP y lo adhiero a su cara
como la cuerda de tm arco lo que la hace plantannente prominente y puede causar un
plantar para convertir la miesis en una que depende del cambrillón (Kirby KA: Biomecánica
incremento significativo en las fuerzas de compresión entre la ortesis y la MBFP. Tras un
del pie y la extremidad inferior: Colección de una Década de Artículos de Precision Jntricast.
tiempo, esta estructura puede llegar a estar tan irritada por la compresión repetida de la OP
1• Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, In c ., 2012. ISBN 0-9657309-0-5 pp. 80-
que puede llegar a no ser tolerada. La tensión de la fascia plantar como una cuerda está
81 ).
aumentada en pies con una mayor altura del ALM y disminuida en los que tienen la
El fieltro adhesivo puede recortarse más pequeño y pegarse a cualquier área del ALM
deformidad de pie plano.
de la OP para incrementar de forma selectiva la rigidez en ciertas áreas de la OP. Por ejemplo,
si el paciente nota una falta de apoyo del ALM ele la ortesis en el aspecto ant(.:rior de su ALM,

rr :J"
el fieltro se hace más pequeño y se adhiere solo en la mitad anterior del ALM de la ortesis . medial lateral
Sin embargo, si la ortesis es un dispositivo que depende del cambrillón para su rigidez, como
las de plastazote, el grosor del fieltro utilizado no tiene por qué ser de mas de 3,2 mm, debido
a que este tipo de miesis, por definición, ya están en contacto directo con el cambrillón del
calzado lo que sirve de refuerzo . Después de una prueba de 2-3 semanas, si el paciente
encuentra que el fieltro hace la ortesis más confortable y efectiva, se reemplaza por korex, que Áreas de pulido Ortesis después del
Ortesis antes del en el bode anterior
se pega y se pule para darle la forma adecuada. pulido en eversión pulido en eversión
y en el elemento con el ALM máS bajo
El ALM de la ortesis también puede modificarse añadiendo fieltro adh(lsivo y/o korex ae retropié (post)
sobre su aspecto dorsal, para alterar su forma y resolver los síntomas del paciente. Sin
embargo, esta técnica es menos deseable en muchos casos ya que el fieltro o el korex deben
combinarse muy ligeramente sobre el dorso del ALM de la ortesis para hacerlos confortables
para el paciente. Además, el añadido dorsal de la ortesis generalmente es menos duradero que Figura 1. Cuando el paciente experimenta una irritación por el ALM de una ortesis, puede
el plantar cuando se necesita una FRO extra en el ALM para tratar los síntomas presentes. prec1sarse un pulido de la ortesis en eversión . Para realizar e l pulido en eversión de una ortesis
que causa irritación (izquierda), se precisa que se epmine una sección en un ángulo de unos
pocos grados del borde anterior y del elemento de retropié (post) (centro). El resultado del pulido
en eversión será una ortesis que tiene un ALM más bajo y, a su vez, poseerá una tendencia
menor a provocar esa irritación (derecha).

78 79
r
1

La mejor solución para la irritación de la BMFP es pulir una acomodación para la

fascia plantar en la ortesis (discutido previamente en el artículo de enero del 2012 "Pulido
para acomodaciones de la fascia plantar en ortesis plantares"). La ortesis también puede haber
sido realizada sobre un molde que ya posea la acomodación (Kirby KA: Biomecánica del pie y CAPÍTULO 7
la extremidad inferior: Colección de una Década de Articulas de Precision Intricast. 1• Ed.
en castellano. Payson, AZ: Precision Intricast, Inc., 2012. ISBN 0-9657309-0-5 pp. 236-238).
Además, una extensión de Morton inverso de 3,2 mm de fieltro adhesivo o korex, añadido a la
extensión del antepié de la OP puede servir para reducir la fuerza de tracción sobre la BMFP,
de modo que su tensión sea menor en la marcha. A su vez, una menor compresión del ALM
de la OP sobre la BMFP invariablemente disminuirá su irritación.
Otro tipo de irritación camÓn, que se observa principalmente en pacientes con la
Prescribiendo las mejores ortesis plantares
deformidad de pie plano, está causada por un aumento de la fuerza de compresión entre el para el pie y la extremidad inferior
borde medial de la estmctma de la ortesis y el ALM del pie. En el intento de "controlar la
pronación" con una OP en pacientes con la defonnidad de pie plano, a menudo el pie
intentará "pronar sobre" el borde medial de la OP lo que puede generar excesivas presiones
en el borde medial del ALM de la OP . Los pacientes a menudo describirán este tipo de
irritación de la m-tesis como un "borde afilado", o que el borde de la OP está "hincándose en
su arco". La irritación del borde medial puede provocar un enrojecimiento de la piel siguiendo
la línea del borde de la m-tesis o incluso, con el tiempo, producir flictenas o queratosis.
Para resolver la initación del borde medial de la OP, es mejor pulir el ápex del borde
medial del ALM de la ortesis de modo que haya una prominencia menor de los 5-l Omm más
mediales de la estructura de la m-tesis. En una OP fabricada con polipropileno o plastazote,
donde haya un buen grosor del material que conforma su estructura en el borde medial del
ALM, este borde medial puede aplanarse fácilmente mediante pulido, en la mayoría de casos,
hasta un contorno más cómodo. Sin embargo, en las ortesis de grafito laminado , donde la OP
es inherentemente delgada y puede no poderse pulir, este aplanamiento del borde medial
puede ser problemático e incluso imposible.
Si, por otro lado, el paciente se queja de que es todo el ALM lo que nota demasiado
elevado, y no puede localizarse la irritación en el ALM ni en la BMFP ni en el borde medial
del ALM, es mejor modificar la ortesis, de forma que se descienda todo el ALM mediante la
eversión de la OP respecto del suelo (Figura 1). El primer paso para evertir la OP es pulir en
ángulo la cara plantar de su borde anterior de modo que la zona en ángulo sea medial y la
zona del ápex quede lateral. En una ortesis de tamaño de adulto, esto significa pulir de 1-3
mm de material de la cara plantar del borde antero-medial y luego reducir el pulido a Omm en
la esquina lateral del borde anterior de la OP.
Lo siguiente, se pule el área del elemento (post)/talón de la OP de modo que la cara
plantar del borde anterior y el área de contacto del elemento (post)/talón sean paralelas
(Figura 1). En efecto, al reducir "la corrección en varo" con el pulido del borde antelior y al
reducir la "corrección del retropié varo" puliendo el área de contacto del elemento (post)/talón
de la OP, se everte toda la m-tesis y su ALM desciende. En muchos casos, la eversión de la OP
puliendo su cara plantar, es el método más efectivo de reducir la fuerza compresiva en el
ALM y convierte la ortesis en una más tolerable y funcional para el paciente.

80 81
 Diciembre 2009

PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:

FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
Durante Jos más de 23 años en que he estado escribiendo los artículos de Precision
Intricast, también he evaluado, moldeado y prescrito ortesis plantares personalizadas (OPP) a
más de 15 .000 pacientes en mi práctica privada. Durante este período, he aprendido much o
sobre los diseños específicos que necesitaban incluirse en las OPP para poder conseguir el
máximo beneficio terapéutico a toda la amplia variedad de pacientes que he tratado. En la
siguiente serie de artículos revisaré las modificaciones en los diseños que actualmente utilizo
para lograr el máximo éxito en el tratamiento con las OPP de mis pacientes al tratar las
patologías más comunes que veo en mi consulta. Para comenzar esta serie de artículos
relevantes, discutiré la patología más común que trato en mi práctica, la fascitis plantar
proximal.
Los pacientes con una fascitis plantar proximal (FPP) presentan típicamente un dolor
plantar en el talón que empeora con Jos primeros pasos al levantarse de la cama o después de
estar sentados y que va empeorando al ir aumentando las actividades en carga. Al examen
clínico, la FPP se muestra típicamente como una zona sensible en la cara plantar del talón,
siendo la zona de máxima sintomatología la zona plantar de la tuberosidad mayor del
calcáneo (origen de la fascia plantar). Durante la marcha, Jos pacientes con un cuadro más
importante de FPP pueden mostrar varios niveles de evitar el contacto del talón con el suelo,
como aumentar la supinación de la articulación subtalar (AST) durante el apoyo total y/o
acortar el período propulsivo, que son mecanismos del sistema nervioso central para evitar el
dolor, que el paciente puede o no ser consciente de ellos.
Las opciones de tratamiento conservador que recomiendo en este caso incluye el evitar
andar descalzo y el calzado plano (bajo diferencial de altura de talón) evitar las actividades
que supongan carrera y salto, ejercicios de estiramiento de gastrocnemio y sóleo tres veces al
día, férulas nocturnas, crioterapia 1-2 veces al día, antiinflamatorios orales, infiltraciones con
cortisona y ortesis plantares estándar de venta libre y/o OPP. Por supuesto, mis tratamientos
varían mucho en función del paciente y su situación particular, pero las opciones mencionadas
son las que recomiendo más comúnmente.
Cuando las ortesis plantares estándar de venta libre han fracasado completamente para
aliviar el dolor asociado con esta patología, he encontrado que las OPP son efectivas para
aliviar el 90% del dolor en un 90% de pacientes con una FPP tras tres meses de tratamiento.
De media, hay una reducción del 50% de los síntomas en las primeras tres semanas del uso de
las OPP, aunque esta respuesta puede variar mucho en función de cada paciente.

Figura 1. Cuando una oriesis plantar (OP) para FPP se ha confeccionado con un ALM que es
demasiado bajo o deformable, la FRS que actúa sobre el ALM sólo se incrementa un poco
(izquierda). Sin embargo, si la OP de realiza con una altura o rigide z adecuadas del ALM
(derecha) provocará un aumento relativamente grande de la FRS en la cara plantar del ALM lo
que hará que se reduzca la FRS en la zona sintomática plantar del talón mucho más eficazmente
y permitirá al paciente curarse más rápido que con la ortesis con un ALM más bajo.

83
 Mi objetivo en el tratamiento de la FPP con OPP es aliviar los elevados niveles de Enero 2010
tensión en la fascia plantar y la cara plantar del calcáneo de modo que la lesión en los tejidos
de la zona plantar del talón y los síntomas resultantes se resuelvan con el tiempo. Aunque PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
muchos podíatras crean que la única causa de la FPP es una excesiva fuerza de tracción sobre
la fascia plantar, el análisis mecánico de las fuerzas y tensiones que actúan a nivel de la cara METATÁRSALGIA
plantar del calcáneo indican claramente que la causa más probable es una combinación de
magnitudes excesivas y duración de fuerzas de tracción en la fascia planar y excesivas La metatarsalgia es un trastorno común que causa quejas de dolor difuso en la cara
magnitudes y duración de fuerzas de compresión provocadas por la fuerza de reacción del plantar de las cabezas metatarsianas. Este dolor empeora con la mayor duración de las
suelo (FRS) actuando en esa zona plantar. Estos análisis mecánicos también se apoyan en la actividades en carga, especialmente sobre superficies duras. El dolor de la metatarsalgia se
respuesta clínica de los pacientes con FPP a varios tipos de OPP y modificaciones del calzado reduce tan pronto el paciente deja de apoyar los pies. Los pacientes con varias afectaciones
que reducen estas fuerzas patológicas. Por lo tanto, es probable que ambos factores, la miríticas sisté:nicas, como la artritis reumatoide, también pueden desarrollar una
excesiva compresión por la FRS y la excesiva tracción por la fascia plantar, causen metatarsalgia. Esta puede distinguirse del dolor más localizado de la capsulitis o de la ruptura
conJuntamente la lesión en la fascia plantar o un daño microscópico en la estructura ósea de de la placa plantar por que a menudo suceden en una única articulación metatm·sofalángica
la región cortical o subcortical del calcáneo en su cara plantar. (AMTF).
, . Las recomendaciones para el diseño específico de la OPP en FPP tienen, por lo tanto, Dmante el examen en descarga de una metatarsalgia puede estar presente una
el annno de reduc1r las fuerzas de compresión por la FRS actuando en la cara plantar del sensibilidad de leve a moderada en la zona plantar de las cabezas metatarsianas. Además, la
talón, y de reducir las fuerzas de tracción que están actuando en la fascia plantar durante las amplitud de movimiento pasivo de estas articulaciones no acostumbra a ser doloroso y rara
actividades en carga. Para reducir las fuerzas de compresión que actúan en el talón plantar, vez se observa edema. Sin embargo, muchos pacientes con metatarsalgia y una altura del arco
nonnalmente solicito que la cazoleta del talón sea de, al menos, 14 mm de profundidad, y de longitudinal medial (ALM) mayor de lo normal (defonnidad de pie cavo leve o severa)
fonna más común utilizo la de 16 mm para poder distribuir la FRS que actúa sobre esa zona también tienden a poseer una cantidad reducida de dorsiflexión de la articulación del tobillo
desde el área de mayor sintomatología hasta la más periférica con menores síntomas. Si se (AT) (defonnidad de equíno) cuando se realiza la exploración.
cree que el hecho de andar por superficies duras es la causa principal de la FPP, entonces Las excesivas magnitudes y/o duración de la presión plantar que actúa a nivel de las
prescribo una ortesis Ultralite (plastazote #3) con una cobertura de Spenco de la cazoleta de AMTF son probablemente responsables del dolor en la metatarsalgia. La presión plantar se
talón de 16-18 mm y con una expansión lateral de yeso de 1mm en el molde para disminuir el determina dividiendo la cantidad de fuerza de reacción el suelo (FRS) entre la superficie
radio de la curvatura de la zona de la cazoleta del talón de la ortesis y transferir más FRS plantar sobre la que la fuerza actúa. Por ejemplo, en la deformidad de pie cavo, la cara plantar
fuera de la zona central de la cara plantar del calcáneo. Además, puede prescribirse en la del antepié posee una superficie reducida de contacto debido a los elevados arcos lateral y
ortesis una "burbuja plantar de talón" con PPT para reducir la FRS dolorosa en la zona. medial asociados con este tipo de estructura. Por lo tanto, en esta deformidad de pie cavo, el
También si los zapatos poseen una adecuada capacidad, puede añadirse una cobertura extra de área reducida de contacto del antepié causará un gran incremento de la presión plantar a nivel
3,2 mm de Spenco a la ya existente para ofrecer un grosor total de 6,4 mm cubriendo la de las cabezas metatarsianas y un mayor riesgo de metatarsalgia. Además, como en el pie
ortesis para amortiguar la cara plantar del talón. cavo el antepié está relativamente plantarflexionado en relación al retropié, existirá una
La altura del arco longitudinal medial (ALM), su contorno y rigidez también son dorsiflexión menor relativa de la AT ya que, por defmición, el antepié de un pie con un arco
vitales para el éxito del tratamiento de la FPP con OPP, ya que la altura adecuada del ALM y elevado no puede dorsiflexionar tanto como lo puede hacer un pie normal o plano. Esta
su ng1dez no solo reducen la FRS plantar al calcáneo sino que también reducen la tensión de relativa falta de
tracción sobre la fascia plantar reduciendo la posición pronada del pie (Figura 1). El ALM de dorsiflex.ión de la AT
la ortesis debe ser lo suficientemente alto y rígido para distribuir la FRS por el ALM de la en la deformidad de
planta del pie y redistribuirla fuera del talón. Sin embargo, el ALM de la ortesis puede no ser pie cavo tenderá a
tan elevado o rígido por lo que la banda medí(!! de la fascia plantar sea irritada y/o la o1iesis aumentar la FRS que
cree una inestabilidad en supinación de la AST. Si se prescriben m·tesis de polipropileno, actúa en la cara
nonnalmente so!JcJto un grosor de material de 4 mm en pacientes de menos de 56 kg, un plantar del antepié, lo
grosor de 4,8 mm para pacientes entre 56 kg y 90 kg, y un grosor de 6,4 mm para pacientes que, cuando se
de más de 90 kg, para poder crear suficiente rigidez en el ALM de la miesis de modo que la combina con la,
de pohprop!leno no se deforme excesivamente bajo carga, lo que entonces disminuiría la reducción del área de
efectividad terapéutica de la OPP. Con 1'1 utilización de estas modificaciones comunes, junto contacto, aumentará
con t;na cutdadosa evaluación clínica y biomecánica del pie del paciente, el profesional notablemente las
debena consegmr resultados excelentes en el tratamiento de la FPP mediante OPP, FRSCMI presiones plantares en
el antepié y también
aumentará el riesgo de
Figura 1. Cuando está presente una metatarsalgia, aumenta la FRS que se desarrolle una
que actúa plantar a las cabezas metatarsianas (FRScM 1), lo que metatarsalgia.
incrementa la presión plantar y el dolor plantar a las cabezas Debido a las
metatarsianas (izquierda). Cuando se prescribe una OP personalizada altas magnitudes de
con una cuña anterior de grosor completo y una cobertura total blanda, presiones plantares
la FRScMt se reduce significativamente lo que hace disminuir la presión
plantar y el dolor plantar a las cabezas metatarsianas (derecha). que actúan sobre las

84 85
 cabezas metatarsianas en pacientes con metatarsalgia, el tratamiento conservador efectivo de
esta patología necesita centrarse en la disminución de la presión plantar que actúa a ese nivel.
lndependJentemente de la cantidad de dorsiflexión de la AT que se mida clínicamente a todos
los pacientes se les dice que realicen ejercicios de estiramiento del gastrocnemio y del sóleo
tres veces al día para aumentar la elasticidad del tobillo y el pie y ayudar a reducir la FRS
plantar en el antepié. También recomiendo a los pacientes que eviten andar descalzos e
mtenten utlhzar calzado con suela. más gruesa para poder aislar mejor sus pies de las
superfic1es duras. Pueden recomendarse en pacientes con metatarsalgia severa . También
puede recomendarse cnoterap1a para reducir la inflamación en la cara plantar de las cabezas
metatarsianas en pacientes con metatarsalgia.
Como el objetivo de la terapia con ortesis plantares (OP) personalizadas para la
metatarsalgra es reduc1r la presión plantar en el antepié, éstas deben confeccionarse con unas
características especiales de diseño para conseguir el máximo beneficio terapéutico para el
pac1ente. Aunque a veces las OP pre-fabricadas pueden modificarse para tratar una
metatarsalgJa,recomJen~o encarec1damente las OP personalizadas, ya que para conseguir la
mayor efectlV!dad terapeut1ca, la OP debe tener una excelente conformidad con la planta del
p1e. Como los arcos long1tudmales lateral y medial de la OP deben encajar exactamente con
los de ~a planta del p1e para tratar de forma efectiva una metatarsalgia, puede aparecer w1a
lrntacwn -~e la fasc1a plantar. S1 hay una fascia plantar tensa, puede precisarse una
acomodacwn de la misma en la OP, o pulirse en la miesis en el momento de la entrega.
Mod1ficacwnes comunes para metatarsalgia incluyen realizar un borde anterior más
grueso de lo normal, de fonna que se cree una barra metatarsiana interna: Habitualmente
utJI!zo pol!prop!leno de 4 mm en pacientes de menos de 64 kg, de 4,7 mm para pacientes
entre 64 kg Y?O kg, Y~; 6A mm para pacientes de más de 90 kg, y valoro la casilla de la hoja
de prescnpcwn para deJar todo el grosor del borde anterior". Esta modificación crea un
borde antenor de la ortesis más grueso lo que ayuda mucho a reducir la FRS y las presiones
plantares: al transfenrlas leJOS de las cabezas metatarsianas y más hacia la mitad distal plantar
de, las dmfisrs metatars1anas (F1gura 1). Además, las ortesis pueden prescribirse unos 2-4 mm
mas la~·gas de lo normal lo que además ayuda a reducir la FRS sobre las cabezas metatarsianas
en pacrentes con metatarsalgia. Sin embargo, debe tenerse cuidado en que la miesis no sea tan
larga que pueda aparecer una irritación en el aspecto proximal de las cabezas metatarsianas.
Sr exrste además una deformidad de equino asociada, comímmente prescribo para el
punto d: contacto del talón en la ortesis que se dejen 3 mm de grosor de modo que la OP
tenga anad1da una hgera elevación del talón, lo que aumenta la FRS plantar al talón,
d1sm~nuye la FRS plantar al antepié y reduce el riesgo de irritación de la miesis en la zona
antenor del arco del pie. El grosor del punto de contacto del talón de la OP puede reducirse
medr~nte puhdo en la consulta o puede aumentarse añadiendo alzas de korex, en función de la
sevendad de la deformidad de equino. ~inalmente, a menudo utilizo una cobertura completa
de Spenco en pacrente~ con metatarsalgm deb1do que tma mayor amortiguación extra parece
ayudar a reduc1r los smtomas metatarsmnos plantares en muchos pacientes (Figura 1). Sin
embargo, no recomrendo añadir un grosor extra de material de amortiguación solo en la área
d1stal de la OP. ya que este puede, en realidad, incrementar la FRS plantar a las cabezas
metatars1anas. S1 es necesano un mayor grosor de amortiguación en el antepié, debería ser en
toda la longrtud o, en otras palabras, debería añadirse a toda la superficie de la OP, de forma
que no se reduJera el "efecto de bana metatarsiana interna", y su efectividad terapéutica.
86
F ebrero 201 0
PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
FASCITIS PLANTAR DISTAL
El temafascitis plantar proximal (FPP) se trató hace sólo dos meses en esta serie de
artículos de Precisión Intricast dedicados a revisar modificaciones ortésicas prácticas para
tratar patologías comunes del pie y la extremidad inferior. La FPP es, con creces, la patología
más común que veo en mi práctica clínica , causando dolor plantar del talón en las actividades
en carga. Probablemente, la FPP está causada por un incremento de las magnitudes y duración
de la fuerza de tracción en la fascia plantar, y de las fuerzas de compresión que actúan sobre
la cara plantar del calcáneo generadas por la fuerza de reacción del suelo (FRS).
Otro problema común, lafascitis plantar distal (FPD), también se localiza en la fascia
plantar. En la FPD, la zona de la fascia plantar donde se localizan los síntomas es el área sin
contacto del arco longitudinal medial (ALM).El área sensible y de dolor en la FPD, a menos
que exista una zona aislada a nivel de la tuberosidad mayor del calcáneo, puede estar
localizada en cualquier lugar a lo largo de la longitud del componente central de la
aponeurosis plantar (fascia plantar). Además, el dolor casi siempre sucede en las fibras de
componente central de la aponeurosis plantar (banda medial de la fascia plantar) que envía
prolongaciones hasta los sesamoideos medial y lateral, y finalmente hasta el aspecto proximal
plantar de la base de la fal!lllge proximal del primer dedo .
La explicación biomecánica más plausible para el hecho de que la banda medial de la
fascia plantar (BMFP) sea la zona más comúnmente afectada en la FPD es que la BMFP es la
que está sujeta a las mayores tracciones. Cuando la cara medial de antepié está sujeta a la
FRS, la BMFP está sometida a una fuerza de tracción ya que es una de las funciones
principales que ayudan a evitar la dorsiflexión del primer radio y ayuda a prevenir la
elongación del ALM del pie (Kirby KA: Biomecánica del pie y la extremidad inferior:
Colección de una Década de Artículos de Precision lntricast. 1" Ed. en castellano. Payson,
AZ: Precision Intricast, Inc., 2012. ISBN 0-9657309-0-5). Durante las actividades en carga
los radios más mediales sufren más movimiento de dorsiflexión que los laterales, debido a
que el ALM es una estructura relativamente más deformable (menos rígida) que el arco
longitudinal lateral (ALL) del pie. Con un total de cuatro articulaciones, desde el calcáneo
hasta la cabeza metatarsiana (talo-calcánea, talo-navicular, cuneo-navicular, y cuneo-
metatarsiana), el ALM posee el doble de articulaciones para permitir movimiento de
dorsiflexión de los radios durante la carga que el ALL, que solo tiene dos articulaciones
(calcáneo-cuboidea y metatarso-cuboidea). '
Expansión
latera]
medial
laternl
Figura 1. Bajo una visión de sección transversa en un plano frontal del área mediotarsiana de un
molde pos itivo con un mínimo relleno de arco, la ortesis resultante (izquierda) tiene el potencial
de provocar un problema por compresión de la BMFP. Sin embargo, la añad idura de una
acomodación para la fascia plantar (AFP) en el molde positivo con un mínimo relleno de arco
producirá un surco en el ALM que disminuirá el riesgo de irritación en la MBFP mientras se
mantiene aún un buen soporte del arco.
87
 Cuando aumenta la FRS a nivel del antepié medial durante la última mitad de la fase
de apoy?, la fuerza de tracción en la BMFP también aumentará causándole una mayor
elongacwn. Utihzando preparaciones simuladas de deambulación con pies de cadáver,
Erdnmr et al. han detenninado que la fascia plantar está bajo las mayores cargas de tracción
JUSto antes del despegue de talón, durante el período de apoyo total tardío de la marcha. La
tracción en ese momento se determinó que era de 0,96 veces el peso corporal o, en otras
palabras, para una persona de 80 kg, se estimó que la fascia plantar estaba sometida a una
fuerza de tracción de 78 kg de fuerza en cada paso (Erdimir A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza
SJ, Sharkey NA: Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. JBJS , 86":546-552,
2004). Ciertamente, este hallazgo experimental añade evidencia científica que apoya la teoría
de que mucha parte de la fascitis plantar que vemos en la sociedad de hoy pueden en gran
med1da ser deb1da a un mcremento de las fuerzas de tracción en la fascia plantar por la mayor
prevalencia de la obes1dad en la poblacióü.
Debido a que el aumento en las cargas de tracción sobre la BMFP son la causa del
dolor as?ciado en la FPD, las OP deberían diseñarse con los objetivos específicos de reducir
la traccw~ en la BMFP cuando se trata esta patología. Como el aumento de la pronación en la
articulacwn subtalar (AST) y un mayor descenso del ALM causan un incremento de la fuerza
de tracció~ dentro de la BMFP, la OP debería disefíarse con unas características que limitasen
la pronacwn de la AST y el aplanamiento del ALM. Como material para las OP utilizo el
pohpro?!leno o el plastazote #3 (Ultralite). Las personas más pesadas o con pies más planos
t_~
,: '. utihzaran OP con pohpropJleno más grueso, mientras que las personas que realizan
actiV.ldades cm~o la ~anera o depmtes con desanollo latero-medial que pesan menos de 80 kg
comunmente ut!hzaran OP de Plastazote #3.
Marzo 2010
PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
LESIONÉS DE LA PLACA PLANTAR
La placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa, en fmma de copa que cubre la
cara plantar de las cabezas metatarsianas menores y sujeta las prolongaciones digitales de la
fascia plantar a las falanges proximales de los dedos menores. Durante las actividades
nonnales en carga, la placa plantar está sujeta tanto a fuerzas de compresión por la fuerza de
reacción del suelo (FRS) como a fuerzas de tracción por su inserción directa a la fascia plantar
y dedos menores. La fascia plantar está sujeta a fuerzas de tracción cuyo pico se acerca a la
magnitud del peso corporal durante el peliodo de apoyo total tardío de la marcha lo que
significa que la placa plantar también está sujeta a estas elevadas fuerzas de tracción (Erdimir
A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynamic loading ofthe plantar aponeurosis
in walking. JBJS, 86":546-552, 2004).
Las rupturas de la placa plantar de las articulaciones metatarsofalángicas (AMTF) son
unas de las lesiones más comunes que se ve en la práctica podiátrica. Hace tres décadas ,
durante mis años como estudiante, las lesiones de la placa plantar se denominaban capsulitis
de la articulación metatarsofalángica . Sin embargo, en la última década se le ha dado otros
nombres a esa misma entidad clinica incluyendo el síndrome de pre-dislocación (Yu GV,
Judge MS, Hudson JR, Seidelman FE. Predislocation syndrome: Progresive subluxation-
dislocation of the lesser metatarsophalangeal joint JAPMA, 92: 182-199, 2002) y síndrome

1'·
"'/ 20 ,o
Para aumentar el efecto anti-pronación de las OP el molde positivo se invierte unos
'
-.) para aumentar la altura del ALM. Además, puede utilizarse en casi todas las miesis un
de estrés metatarsofalángico (Gerbert J: How to handle second MTPJ stress syndrome.
Podiatry Today, 18:44-50, 2005). Sea el que sea el nombre utilizado para describir la ruptura
pequeño medial heel skive ( de 2 mm) para aumentar su efecto de supinación. También utilizo de la placa plantar, es una patología extremadamente común, como se constató, en un estudio
en cas1 todas l~s OP en pacientes con una FPD, un elemento medial de retropié (post), a donde estaba presente en el 96% de 24 placas plantares examinadas en pies de cadáver (Gregg
menos _que su p1e sea estable durante la marcha (los que muestran un pequeño movimiento de JM, Silberstein M, Schneider T, Ken JB, Marks P: Sonography ofplantar plates in cadavers:
pronac_Ión de l_a AST) lo que disminuye la necesidad de añadir el elemento medial de retropié Conelation with MRI and histology. AM. J. Roentgenology, 186:948-955, 2006).
para anad1r mas establl1dad en el plano frontal en la OP. Si antes de confeccionar el molde se Como el
observa que la fascia plantar es prominente, puede prescribirse junto a la ortesis una segundo metatarsiano es
acomodación para la fascia plantar (AFP), con un grosor comúmente de unos 3 mm, siendo el más largo en la
frecuente el que va de 2mm a 5mm. Mi modificación preferida para el ALM en muchos de los mayoría de pies, y
S penco
pac1entes COl~ una FPD es una AFP de 3mm junto con un relleno mínimo del arco, lo que no debido a la frecuencia
solo permitir~. a la BMFP tensarse durante el apoyo total tardío, con un menor riesgo de lesión de disminución a la
por compreswn deb1da a la OP, smo que también permitirá al ALM de la OP ofrecer un rigidez a la dorsiflexión
sopmie adecuado al pie medial para que la BMFP evite una pronación excesiva de la AST lo del primer radio, la
que además reducirá la :ensió~ dentro de la BMFP durante las actividades en carga (Figura' 1). segunda AMTF esta
Otra mod1ficacwn ortes1ca común para el tratamiento de la FPD es una extensión de frecuentemente sujeta a
Modificación grandes magnitudes de
antepié que consista en una acomodación para la primera cabeza metatarsiana. Esta para
importante modificación ortésica, también conocida como una extensión de Morton inversa capsulitis FRS. Este incremento
incorpora una capa de 3,2 mm de korex pe¡sado a la zona plantar de la cobertura, en el área del en la carga plantar y las
antep1é que va de la 2" a la 5' cabeza metatarsiana. Esta extensión de Morton inversa reduce tracciones de la fascia
la FRS que actúa bajo la primera cabeza metatarsiana lo que, a su vez, reducirá en la :Uayoría plantar, a nivel de la
de casos el dolor asocJado a la FPD. La combinación de las modificaciones mtésicas segunda AMTF son los
mencionadas pennitirían al profesional diseñar unas OP más efectivas para sus pacientes con factores probables que
unaFPD de forma que se cumpla lo más rápidamente posible el objetivo de reducir el dolor y hacen la AMTF un lugar
la d1scapac1dad que provoca esta patología tan común. tan común para la lesión
Figura 1. El dolor e inflamación de la rotura de la placa plantar en la
2• AMTF puede ser tratada más eficazmente utilizando una de la placa plantar.
acomodación en el antepié y una modificación para capsulitis en la Clínicamente,
ortesis (izquierda). Puede también ser necesario para reducir el dolor junto con la inflamación
que aparece con la deambulación añadir en la consulta un elemento plantar de la AMTF y el
de acomodación distal en la ortesis para engrosar el borde anterior dolor durante la
de la misma.

88 89
 Abril2010
deambula ción, las lesiones de la placa plantar mostraran dolor a la plantarfl ex ión manual del
dedo afectad o y habrá más res istenci a a la plantartlexión manual de la AMTF afectada,
pasados Jos 0° de fl exión. En casos más severos, la ruptura de la placa plantar puede presentar pRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
un test al estrés vertical positivo (Thomson FM, Hamilton WG: Problems of the second NEUROMA DE MORTON
metatarsophalangeal j oint. Orthopedics, 10:83 -89, 19 87). Las secuelas de la les ión de la placa
plantar son las form aciones graduales o súbitas de deformidades en dorsiflexión de las Thomas G Morton MD, cirujano en la guerra civil que fue uno de los primeros en
AMTF afectas con la deformidad resultante de dedo en martillo y/o deformidad de dedos describir la patología ner; iosa más común que ocurre en el antepié, el neuroma de Morton
tlotantes (Yu et al. 2002). Tambiéri parece probable que las rupturas de la placa plantar que (Morton TG: A peciliar and painful affection of the fourth metatarsophalangeal art1culat10n.
ocurren laterales al eje vertical de la AMTF puede causar deformidades en aducción A m J Med Sci, 71:37-45 , 1876). Los p acientes con neuroma de Mmton desc~1ben
(desplazamiento medial) de los dedos o, si la ruptura sucede medialmente, pueden clásicamente su malestar como una sensación de quemazón, horm1gueo, dolor o calamb1 e en
desarrollarse deformidades en abducción (desplazamiento lateral) de Jos dedos. el área comprendida entre la tercera y cuarta cabeza metatarstana, que a menudo rrrad1a hac1a
Como la etiología de la lesión de la placa plantar de la AMTF es una magnitud distal al tercer y cuarto dedo. Los pacientes mencionan frecuentemente que el dolor del
excesiva de compresión y de tracción en la placa plantar, el objeti vo del tratamientos de estas neuroma de Morton empeora al usar zapato estrecho o al andar d1stanc1as largas.
lesiones con 01tesis plantares personalizadas (OPP) debería ser disminuir estas tensiones El examen clínico del neuroma de Morton revela frecuentemente una masa que ?ace
patológicas durante las actividades en carga. Para poder conseguir esta tarea de l.a forma más un "clic" al realizar una compresión manual latero-medial de las cabezas metatarstanas (stgno
efectiva, las OPP deberían diseñarse con el objetivo de disminuir la FRS que actúa plantar a la positivo de Mulder). Frecuentemente existe un dolorimiento ~ntre los asp:ctos plantares de la
AMTF menor lo que, a su vez, también reducirá las fuerzas de compresión y tracción que tercera y cuarta cabeza metatarsiana y puede ex1sttr una perdtda espec1fica de sens1bthdad
actúa sobre la placa plantar y disminuirá el dolor a la deambulación. aguda/sorda entre Ja cara plantar del tercer '.( cuarto dedo. Durante el examen debe tenerse el
Una modificación efectiva de la 01·tesis para lesiones de la placa plantar es la cuidado de palpar el área de la placa plantar de las cabezas metatars1anas_ de alrededor para
modificación para capsulitis (Kirby KA: Modificaciones de las Ortesis Plantares para la descartar rupturas de la placa plantar u otras patologías plantares del antep1e._ .
Capsulitis. Octubre 2007. en Kirby KA: Biomecánica del pie y la extremidad inferior IJI: Los pacientes con neuroma de Morton a menudo refieren una h1stona d~ uso ~e
Articulas de Precision Jntricast, 2002 - 2008. 1' Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision calzado de vestir durante mucho tiempo. Los zapatos que son demasiado estrechos produ~1ran
Intricast, Inc. , 2012. ISBN 978-1 -60743-275-3 pp. 167-168). Para esta modificación, se unas fuerzas externas de compresión importantes en la cara medwl y lateral del antep1e que
dibuja una línea curva dentro del molde negativo a lo largo de los cuellos metatarsianos para también transmitirán la compresión a lbs nervios intennetatars1anos (F1gura 1). Como estos
incrementar de forma efectiva la longitud de la ortesis a nivel de los radios metatarsianos últimos se mant1enen plantares
centrales y se pide dejar todo el grosor en el borde anterior en la hoja de prescripción para al ligamento transverso
crear una "barra metatarsiana interna" en ese borde anterior de la ortesis (Figura 1). En la intermetatarsiano profundo,
mayoría de pacientes, se utiliza un grosor de 4,8 mm de po lipropileno en personas de 45 kg a pueden ser comprimidos entre
90 kg, y de 6,4 mm si superan los 90 kg. Habitualmente también se indica una cobertura total Columna medial el suelo y ese ligamento,
de Spenco, junto con tma acomodación de la cabeza metatarsiana de 3-6 mm de grosor de especialmente en zapato de
korex para reducir mejor la FRS sobre la AMTF afecta. tacón más alto (Miller SJ,
Si el paciente no responde, al menos, con una disminución del dolor de un 50% en la Nalcra A: Morton's Neuroma.
AMTF en la primera visita de seguimi ento a las tres semanas de la entrega, genera lm ente En: Banks AS, Downey MS,
añado más modificaciones. Puede añadirse un elemento de fieltro de 3 mm en la zona distal Martin DE, Miller SJ (eds):
de la ortesis (que puede reemplazarse por uno de korex si va a ser definitivo) por la cara Fuerza McGlamry's Comprehensive
plantar para dejar más grosor en el borde anterior de la zona de acomodación del antepié en la medial del Textbook of Foot and Ankle
AMTF afectada (Figura 1). En casos más resistentes de lesión de la placa plantar puede zapato Surgery, VoL 1, 3'd ed,
hacerse un "bocadillo" del elemento metatarsiano, entre la estructura dorsal de la ortesis y la
cobe1tura, situado justo proximal a la AMTF menor afectada, para reducir la FRS en esa
1 Lippincott Williams & Wilkins,
2001, pp.231-252). Por lo tanto,
atticulación. parece probable que cualquier
La mayoría de fracasos que he visto en OPP que fueron prescritas para lesiones de la /
Fuerza calzado que comprima la cara
placa plantar, estaban realizadas con el protocolo estándar de la ortesis funciona l de Root sin lateral del medial y lateral del pie, o que
ningún tipo de modificación especial que hemos mencionado con anterioridad. En otras zapato tenga un tacón más alto puede,
palabras, la mayoría de OP que he visto en último cuarto de siglo que no tuvieron éxito en el con el tiempo, ser responsable
tratamiento de las lesiones de la placa plantar eran demasiado delgadas, no tenían extensiones del desarrollo del neuroma de
de antep ié con acomodaciones y tampoco poseían elementos metatarsianos para disminuir de Morton. Otra teoría del por qué
forma eficaz la FRS plantar a la AMTF con dolor. A menudo, en una vis ita en la consulta, Figura 1. Probablemente el neuroma de Morton se desarrolla el nervio del tercer espacio
añado un elemento de acomodación distal a la ortesis o una cobertura mejor a esas OP para como resultado de la compresión que hace la FRS sobre intermetatarsiano es el más
que sean más confortables de lo que lo eran con anterioridad. Su agradecimiento actúa como nervio entre el ligamento transverso intermetatars1ano común para desarrollar un
un incentivo para mi de modo que mis pacientes pueden vivir con menos dolor y llevar una profundo, y por la compresión lateral y medial que provoca el neuroma es que habría más
vida más productiva. zapato sobre el antepié. Otra causa pos1ble es que la movimiento en el plano frontal
pronación en el apoyo total tardío causa un mov1m1_ento
anormal en el plano frontal entre las columnas med1al Y entre la tercera y cuarta cabeza
lateral del antepié que. con el tiempo. lesiona el nerv1o.
91
90
metatarsiana que es el punto de conexión entre la columna medial y lateral del pie.
El clínico debería utili zar un tiempo considerable en explicar a los pacientes los tipos
de zapato que se utiliza en el trabajo y ocio para tener la certeza de que el calzado que escojan
no cause tma excesiva compresión lateral que exacerbe los síntomas del neuroma. El
tratamiento inicial abarca un cambio hacia zapatos con más capacidad, crioterapia en la cara
plantar del antepié durante veinte minutos una o dos veces al día, fármacos antiinflamatorios
no esteroideos orales, elementos metatarsianos e infiltraciones con cortisona . Mi experiencia
clínica ha sido consistente en que, a pesar de que muchos pacientes han mejorado con el plan
inicial de tratamiento para el neuroma, w1 gran porcentaje también requiere una ortesis plantar
personalizada (OPP) para evitar un tratamiento quirúrgico. Las OPP pueden ser de gran ayuda
en el tratamiento del neuroma de Morton si se diseñan con el objetivo específico de reducir
las fueras internas anormales que actúan sobre el nervio en el tercer espacio intermetatarsiano
durante las actividades en carga.
Antes de nada, el clínico precisa prestar mucha atención a la función durante la
marcha. Si el paciente muestra una pronación en el apoyo total tardío, en lugar de la nmmal
ligera supinación del pie en ese período, esa pronación anormal causará una dorsiflexión no
fisiológica de la columna medial respecto de la lateral cuando la fuerza de reacción del suelo
(FRS) actúe al máximo sobre el antepié (Figura 1). La pronación en el apoyo total tardío es
común en pacientes con neuroma de Morton y una OPP bien adaptada con un elemento
estándar de retropié (post), una mínima expansión medial para aumentar la congruencia en el
arco y posiblemente un ligero (2 mm) heel skive medial ayudará a reducir la pronación tardía.
Otra modificación ortésica que se utiliza comúnmente para tratar el neuroma de
Morton es un elemento metatarsiano blando que se incluye entre la OPP y su cobertura. El
objetivo de utilizar el elemento metatarsiano sobre la OPP, o únicamente dentro del zapato de
vestir, es intentar situar suficiente fuerza entre la tercera y cuarta diáfisis, de modo que estos
metatarsianos se "alejen" del neuroma. Desafortunadamente, los pacientes pueden percibir el
elemento metatarsiano como un bulto incómodo en su arco más que una parte va li osa del
tratamiento ortésico diseñado para reducir las fuerzas de compresión que actúan sobre el
neuroma. Tras cientos de aplicaciones por ensayo-error de elementos metatarsianos sobre las
ortesis en el último cuarto de siglo tratando estos pacientes, he encontrado que la colocación
de este elemento metatarsiano de modo que su borde anterior esté 15mm por delante del
borde distal de la ortesis, es la posición más confortable para la mayoría de pacientes. Sin
embargo, todavía apunto en la sección "instrucciones especiales" de la hoja de prescripción
para el laboratorio que se deje la mitad anterior de la cobertura de la ortesis sín encolar de
forma que pueda mover más fácilmente el elemento metatarsiano a otra localización de la
ortesis si es que el paciente explica que "nota ese elemento en un lugar erróneo" en la planta
de sus pies.
Por último, es importante que cuando se diseñe la OPP para un neuroma de Morton
que el paciente entienda que cualquier ortesis plantar tenderá a hacer su zapato un poco más
apretado, lo que también tiende a incrementar las fuerzas internas de compresión que actúan
sobre su neuroma doloroso e impide que la ortesis funcione adecuadamente. Por lo tanto se
informa al paciente que a menos que se use un zapato con más capacidad que pennita
introducir las OPP dentro sin aumentar la tirantez interna, es improbable que las ortesis
puedan reducir el dolor. En pacientes que deban utilizar zapato de vestir en su trabajo, hago a
menudo tm elemento delgado en forma de cobra con un elemento metatarsiano para sus
zapatos de vestir, y una ortesis completa más gruesa con elemento metatarsiano para sus
zapatillas de deporte para faci litar un efecto terapéutico mientras trabajan o realizan sus
actividades lúdicas.
92
Mayo 2010
PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
DISFUN'éiÓN DEL TENDÓN DE TIBIAL POSTERIOR
La disfunción del tendón del tibia/ posterior (DTTP) es un trastorno doloroso e
incapacitante del pie y la extremidad inferior que afecta más comúnmente a mujeres por
encima de los 50 años de edad, y es uno de los más comunes que he tratado con ortesis plantar
personalizada (OPP) durante los últimos 25 años de práctica clínica. En los más de 600 casos
de DTTP que he tratado con OPP con los años, he encontrado que con la combinación de unas
OPP bien fabricadas, un calzado /botas de apoyo y terapia física, en el 75% de los pacientes,
se reduce el dolor en la deambulación lo suficiente de manera que no se precisa la cimgía
correctiva.
La principal patología de la DTTP se piensa que comienza con alguna forma de daño
interno del tendón del músculo tibia] posterior (MTP). El tendón puede desarrollar tina
ruptura parcial, una elongación, una degeneración o incluso una mptura completa. Los
síntomas del tendón del MTP pueden empezar como resultado de una lesión trivial que parece
carecer de importancia (p.ej. tm esguince leve de tobillo), como resultado de un trawnatismo
directo (p.ej. una laceración), o los síntomas pueden empezar espontáneamente. Como las
personas mayores desarrollan comúnmente un DTTP, hay una especulación sobre si los
cambios en la estructura molecular del tendón del MTP también pueden ser una de las causas
de esta patología (Gonyalves-Neto J, Witzel SS, et al: Changes in collagen matrix
composition in hwnan posterior tibia! tendon dysfunction. Joint Bone Spine. 69:189-1 94,
2002).
Los pacientes con una DTTP afuman muy comúnmente que tenían un "pie plano" o
un "pie pronado" antes de que empezara el dolor y la discapacidad de esta patología. Todos
los pacientes con una DTTP que he examinado en los últimos 25 años han mostrado un eje de
la AST desviado medialmente (Kirby KA: Subtalar joínt axis location and rotational
equilibrium theory of foot function. JAPMA, 91 :465 -488,2001). Por lo tanto, la etiología
biomecánica más lógica de la DTTP es que el pie con un eje de la AST medial tenga w1 MTP que
presenta una desventaja mecánica y no puede generar niveles normales de momento de supinación
Posición normal del eje de laAST Eje de laAST desviado medialmente
Figura 1. Cuando el eje de la AST está en su posición normal, el tendón del MTP tiene un brazo
de momento de supinación relativamente largo para producir momentos de supinación subtalar y
resistir los momentos de pronación subtalar que provienen de la FRS (izquierda). Sin embargo,
cuando el eje de la AST está desviado medialmente, el brazo de momento de supinación del
tendón del MTP está muy disminuido como para poder producir momentos de supinación
subtalar, lo que incrementa la fuerza de tracción en el tendón y la tendencia a que se provoque
un daño en el mismo cuando aparecen excesivos momentos de pronación subtalar durante las
actividades en carga.
93
subtalar incluso antes de que emp iece los síntomas de la DTTP.
El eje de la AST desviado medialmente no so lo req uiere mayores momentos de
supinación subtalar del MTP para supinar el pie, sino que también resu lta en una reducción del
brazo de momento de supinac ión para que el tendón del MTP produzca mo mentos supinadores
(F1gura 1). El resultado mecán ico de este pre-existente eje de la AST desviado medial mente en
pacientes que desarrollan una DTTP, es una mayor fuerza de tracción, lo que aumenta en
sobremanera el esfuerzo de tracción dentro del tendón del MTP, ca usando que este funcione ha cia
el límite elástico en su curva de tens ión-deformación, de modo que ocurre una deformación
plástica aunque sea ante sucesos traumáticos que parezca que carecen de importancia (Kirby KA:
Biomecánica del pie y la extremidad inferior 111: Artículos de Precision Jntricast, 2002 - 2008. 1'
Ed. en castellano . Payson, AZ: Prec ision lntricast, In c., 2012. ISBN 978-1-60743-275-3
El daño interno de la estructura del tendón del MTP desencadena una cascada de
sucesos mecánicos que finalmente puede provocar un desaJTollo progresivo de una
deformidad de pie plano. El daño en el tendón del MTP causa debilidad y/o dolor en el
músculo, lo que provoca un menor momento de supinación y conduce a que actúen mayores
momentos de pronación provenientes de la fuerza de reacción del suelo (FRS). El incremento
de los momentos de pronación de la AST conducen finalmente a un aumento del esfuerzo de
tracción sobre el complejo ligamentoso calcáneo-navicular (spring) que puede acabar
resultando en su ruptura parcial o completa. A su vez, el daño en este complejo ligamentoso
causará un mayor aplanamiento del arco longitudinal y tambi én una abducción del antepié
sobre el retropié. La abducción progresiva del antepié sobre el retropié por una ruptura del
ligamento calcáneo-navicular produce un mayor incremento en la desviación medial del eje
de la AST lo que hace aumentar las magnitudes del momento de pronación por la FRS en las
actividades en carga. Esta cascada de sucesos patológicos continuará hasta que el arco medial
se aplane completamente o hasta que comience algún tipo de tratamiento mecánico. (Kirby
KA: Conservative treatment of posterior tibia! dysfunction. Podiatry Management, 19:73-82
2000).
Para detener la progresión de la deformidad de pie plano que sucede con la DTTP, debe
redirigirse con alguna fonna de terapia mecánica en el pie el exces ivo momento de pronación de
la AST que viene de la FRS al existir un eje de la AST desviado medialmente. Las OPP ofrecen el
método más simple, más efectivo y más seguro para tratar la DTTP, mediante el incremento de los
momentos de supinación de la AST al desplazar la FRS más medialmente en la planta del pie. Mi
Junio 2010
PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
DOLOR DORSO-LATERAL DEL MEDIPIÉ
Steven Palladino, DPM, fue el primero en enseñar en un seminario en noviembre de
¡ 996 sobre el Síndrome de Sobreuso de la Columna Lateral (SSCL), que el describió como un
dolor a lo largo de la zona dorsal de las articulaciones calcáneo-cuboidea y/o cuboideo-
metatarsianas. El Dr. Palladino encontró que, en un período de cuatro meses, un 4% de sus
pacientes presentaban síntomas de SSCL. En 1997, fui el primero en proponer el. ~iagnóstico
de Síndrome de Compresión lnteróseo Dorsal de Med10p1é (SCIDM) para descnb1r un dolor
articular dorsal en la región del mediopié, que ocurre comúnmente debido a unas fuerzas
excesivas de compresión que actúan en las articulaciones tanto del mediopié medial como del
lateral. Por lo tanto, el SSCL del Dr. Palladino también podría denomínarse SCIDM lateral,
utilizando el concepto de que cualquier articulación del mediopié puede present~ sínt~mas
causados por excesivas fuerzas de compresión ínter~seas dorsale,s (K1rby KA: . Bzomecamca
del pie y la extremidad inferior: Colección de una Decada de Artzcu/os de Preczszon 1ntrzcast.
1' Ed. en castellano. Payson, AZ: Precision lntricast, lnc., 2012. ISBN 0-9657309-0-5 PP·
161-163). . ' .
Uno de los test clínicos que he desaJTollado para llegar a un d~agnosttco adecuado de
ambos SCIDM lateral y medial se llama Test de Plantarflexión del Antepié (TPFAP). ~n el
TPFAP, mientras el paciente está sentado con el pie colgando por un extremo de la cam1lla o
la silla el examinador estab iliza el calcáneo posterior con lll1a mano mientras que la otra
sujeta ~1 ant; pié y plantarflexiona los metatarsianos respecto el retr?pié. E~ el SCIDM, e~
TPF AP causará dolor en las articulaciones afectas. La meJor exphcacwn mecamca de por que
' este test causa dolor articular dorsal en el SCIDM, es que la fi.Ierza de estiramiento aplicada
dorsalmente sobre los
ligamentos capsulares de
Fuerza manual dorsal en las articulaciones afectas
la cabeza metatarsiana en el
test de plantarflexión del aotepié del mediopié mientras se
realiza el TPF AP produce

dolor~
prescripción de OPP para personas con una DTTP incluye una estructura de polipropileno de 4,8 Ligamentos capsulares mayores fuerzas de

--
a 6,4 mm, un medial heel skive de 2 a 4 mm, una cazoleta de talón de 16 a 20 mm de profundidad, dorsales traccionados tracción sobre los márgenes
en el test de plantarflexión Área del
un grosor del punto de contacto del talón de 2 a 4 mm y una expansión medial mínima de yeso, test de plantarfl.exión articulares dorsales
del antepié
con una posición de equilibrado de 1 a 5 grados en inversión del molde positivo. Cuando se del aotepié inflamados o lesionados de
combina el medial hee l skive co n un aumento de la altura del arco medial por la posición de las articulaciones afectas,
equilibrado en invers ión y la expansión medial mínima de yeso, se trabaja sinérgicamente para en el lugar donde se
aumentar el momento de sup in ación de la ASTen la porción del retropié y mediopié/antepié en la insertan los ligamentos
OPP (K1rby KA: The medial heel skive: improving pronation control in foot orthoses. JAPMA, dorsales articulares. Esta
82: 177- 188, 1992). lesión ósea de las
Tamb ién es bastante importante, en las etapas más iniciales del tratamiento de un paciente articulaciones dorsales del
con una DTTP, estar seguro de que va a utilizar algún tipo de bota de caña alta para ayudar a mediopié se debe a las
SUJetar el tobillo y ofrecer resistencia a la pronación de la AST, mediante el efecto de ferulización Área de lesión ósea subcondral f·uerzas de compresión
de la bota por encima del eje de la AST. Aunque las OPP en zapatos normal es con características y lugares de inserción de los interósea que suceden con
anti-pronación pueden ayudar a pacientes con formas más leves de DTTP, las más severas casi ligamentos capsulares dorsales el tiempo durante la marcha
siempre requieren de un di seño más alto, con cordones para conseguir un control terapéutico (Figura 1).
ópt1mo del movimiento anormal. Además, comúnmente utilizo crioterapia en los primeros tres Uno de las causas
meses de tratamiento para reducir el edema y el do lor en el tendón, y ejercicios de estiramiento más comunes de SCIDM
del MTP una vez que la infl amac ión ini cial del tendón emp ieza a decrecer con el tratamiento. La Figura 1. Durante el TPFAP, el examinador presiona dorsal mente sobre
los cuellos metatarsianos, mientras que simultáneamente se establl1za el lateral es la compensación
mayoría de pacientes que he tratado con una DTTP han estado satisfechos con el tratamiento
retropié y tobillo, lo que resulta en un estiramiento de los ligamentos durante la marcha debida a
mediante OPP diseñadas de forma correcta y han apreciado mucho el poder recuperar sus capsulares dorsales del mediopié. Cuando aparece el dolor m1entras se una talalgia plantar y/o
actividades diarias sin padecer dolor. realiza este test, el SCIDM es lo que causa más probablemente el dolor dolor plantar en el arco,
dorsal en la región del mediopié del paciente.

95
94
 dot;de ·el paciente sup ina involuntariamente su articulación subtalar (AST) para reducir el Julio 2010
dolor durante la deambulación. Como resultado de esta marcha anormalmente supinada, los
radios metatarsianos latera les estarán sujetos a una excesiva fuerza de reacción del sue lo PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
(FRS) que, a su vez, aumentará la magnitud de los momentos de dorsiflexión sobre ellos. Los
excesivos momentos de dorsiflexión laterales aumentarán las fuerzas de compresión interósea SÍNDROME DEL TUNEL TARSIANO
y presiones articulares en los márgenes articulares de las articulaciones calcáneo-cuboidea
cuboidea- 4o metatarsiano y cuboidea- 5° metatarsiano. Este aumento de los momentos d~ El nervio tibia! posterior es el nervio más grande del tobillo. A ese nivel, cursa
dorsiflexión de la columna lateral, producidos al evitar el dolor plantar en el talón/arco profundo hacia el retináculo flexor junto con los tendones de los músculos tibia! postelior,
conducirá a una inflamación y lesión de los márgenes articulares dorsales de las articulacione~ flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo y la arteria tibia! posterior y venas en
de la columna lateral, lo que puede acabar favoreciendo la aparición de una SCIDM lateral. lo que se denomina túnel tarsiano . En el tobillo, el nervio tibia! posterior se bifurca en los
Otr~s causas comunes del SCIDM lateral incluye una desviación lateral del eje de la AST nervios plantar medial y lateral, entrando en el pie pasando profundos al vientre muscular del
debtdo. a una mayor deformidad de metatarso aducto, deformidad de retropié varo y/o músculo abductor del primer dedo (MABDl) en un canal relativamente ajustado que se
deformtdad de antepié valgo rígido. denomina porta pedis. Los nervios plantar medial y lateral no solo proporcionan sensibilidad
Mi tratamiento estándar para el S CID M lateral incluye: 1) reducción de la inflamación a la piel de la planta del pie, sino que también proporcionan un aporte motor a todos los
de .las estructuras capsulares articulares dorsales, 2) reducción de la carga patológica que músculos intrínsecos plantares (Sarrafian SK.: Anatomy of the Foot anf Ankle, J.B.
actita sobre las arttculacwnes de la columna lateral, y 3) intentar restaurar una función más Lippincott Co., Philadelphia, 1983).
nonnal de la marcha. Los pacientes inician un tratamiento con crioterapia sobre el área dorsal Si cualquier porción del nervio tibia! posterior queda comprometido dentro del área
del mediopié durante 20 minutos tres veces al día, pudiendo tomar también antiinflamatorios del túnel tarsiano, aparece un trastorno que se conoce como síndrome del túnel tarsiano
no esteroideos orales para reducir la inflamación localizada. En mi experiencia las (STT). Los pacientes con un STT se quejan de hormigueo, quemazón o dolor punzanj:e en la
mfiltracwnes con cot11sona no son necesarias o pmiiculannente efectivas en casos de SCIDM cara plantar del pie. El STT es causado más comúnmente por un microtrauma repetitivo del
lateral. También se recomienda a los pacientes que realicen tres veces al día ejercicios de nervio tibia! posterior por un incremento de las fuerzas de tracción o compresión que actúan
esttramtento del gastrocnemio y del sóleo para reducir la FRS que está actuando en la cara sobre el nervio dentro del túnel tarsiano o, menos frecuentemente, puede estar causado por un
plantar del antepié durante e l apoyo tardío, que es la principal causa de biomecánica anormal único suceso traumático al nervio tibia! posterior sobre la cara medial del tobillo.
en pacientes con S CID M. Aunque hay casos en que el STT aparece por un aumento de las fuerzas de
, En casos más severos de SCIDM lateral, la mejor elección para reducir las cargas compresión y tracción que actúan sobre el nervio tibia! posterior por un aumento del tamaño
patolog1cas en las art1culacJones de la columna lateral es inmovilizar el pie utilizando una bota de de tumores o venas dentro del túnel tarsiano, la causa más común es, de lejos, el aumento de
marcha por debajo de la rodilla. Este tipo de botas (en comparación con las cortas que acaban a las fuerzas de compresión y tracción que actúan sobre el nervio tibia! posterior por un pie
m1tad de t1b1a) dJsm111uye de forma efectiva la tracción sobre el tendón de Aqui les durante el pronado. Como el nervio tibia! posterior y sus ramas distales pasa posterior al eje articular del
apoyo t~tal tardío, lo que disminuirá de forma importante la fuerza de compresión dorsal en el tobillo, medial al eje articular subtalar y plantar al eje articular medial-lateral mediotarsiano,
med1op1e durante la marcha. En casos menos severos, en Jugar de uti 1izar una férula, inicialmente la dorsiflexión de la articulación del tobillo (AT), la pronación de la articulación subtalar
colocaré una cuña de retropié valgo y una de antepié valgo en la cara plantar de la palmilla del (AST), y aplanamiento
zapato, o en su aspecto dorsal con fiel tro de 3,2 mm. La cuña de antepié y retrop ié valgo produce del arco longitudinal
•f un Jncr.~mento del momento de pronación de la AST, lo que causará que el pie sufra una mayor medial (ALM) hará
~
pronac10n subtalar y, en la gran mayoría de los casos, reducir casi inmediatamente el dolor del aumentar la fuerza de
¡
SCJDM lateral durante los primeros pasos sobre las cuñas. tracción sobre el nervio
Las ortesis plantares personalizadas está habitualmente recomendadas a aquellos pacientes Nervio tibial posterior
1 tibia! posterior y, como
r con un SCIDM lateral, a menos que los síntomas se resuelvan rápidamente con Jos tratamientos
1111Clales menc1onados previamente. Es muy impo1iante utilizar un latera l heel skive de 2-4 mm en
resultado, también
incrementará la fuerza
la cazoleta de la 01·tesis cuando se trata el SCIDM lateral ya que el efecto de cuña lateral de Áreas de compresión nerviosa de compresión sobre el
retropié valgo incrementará significativamente el momento externo de pronación de la AST Jo
nervio en la cara
que, a su vez, reducirá la carga sobre la co lumna lateral. Utilizaré polipropileno de 4,8 mm de
medial de la AT
grosor para pac1entes por debaJO de los 80 kg y de 6,4 mm de grosor en pacientes por encima de
los 80 kg. También se utiliza un elem ento plano de retropié (0° de movimiento) para aumentar la Nervio plantar (Figura 1).
ngtdez lateral de la estructura de la ortesis plantar. La ortesis se equil ibra desde vertical hasta 3 La
grados en eversión y a menudo se solicita una cobertura completa con una extensión de antepié investigación reciente
valgo d: 3,2 mm de korex, para mcrementar la FRS en la cara lateral del antepié y el momento de Músculo abductor del primer dedo ha proporcionado
pronacwn de 1~ AST por 1~ ~rtes is. La combinación de estos métodos terapéuticos que he evidencias de que el
util 1zado con ex1to en los ultunos l 5 años aumentaran importantemente la efectividad del STT puede estar
tratamiento del dolor incapacitante y potencialmente crónico del SCIDM lateral. causado por la
compresión del nervio
Figura l. Como el nervio tibia! pqsterior, los nervios plantar medial y plantar en el túnel tarsiano en
lateral están comprimidos en el túnel tarsiano en el lugar del MABD 1 con la
el pie pronado. En
dorsiflexión del tobillo, la pronación de la AST y el aplanamiento del arco
medial, el tratamiento del STI mediante OP debería ir encaminado a 1999, Trepman et al
plantarflexionar el tobillo, supinar la AST y elevar el arco medial. midieron presiones

96 97
intracompartimentales en diez especímenes de pie fresco de cadáver y encontraron que
cuan~o el p1e estaba li geramente plantarflexionado y con la AST en posición neutra , la
preswn medJa compartim enta! del túne l tarsiano fue so lo de 2 mm de Hg. Sin em bargo, en
eversión completa la pres ión media del túnel tarsiano awnento 16 veces hasta alcanzar los 32
mm de Hg, y en inversión completa la presión media aumentó hasta 17 mm de Hg (Trepman
E, Kade l NJ et al: Effect of foot and anide position on tarsal tunn el compartment pressure.
Foot Anide Int, 21 :616-6 17, 1999). Además, en el año 2006, Baciolovic et al midieron el
volumen en el compartimento del túnel tars iano de 13 pies en 9 adultos sanos en un estu dio
con resonancia magnética. Encontraron que el túnel tarsiano era el máximo cuando la AST
estaba en su posición neutra (21.5 ce\ era el mínimo con la eversión completa del pie (18.0
ce\ mientras que la inversión del pie produjo un volumen intermedio (20.3 cc 3) en los
SUJetos estudiados (Bracilovic A, Nihal A et al: Effect of foot and anide position on tarsal
tunnel compartment volume. Foot Anide Int, 27 :431-437, 2006).
Mi experiencia clínica tratando pacientes con STT es que si el pie está anormalmente
pronado Y no ha sufrido ningún traumatismo o cirugía en el área del nervio tibia! posterior,
entonces tiene una muy buena posibilidad de aliviar los sintomas con unas medidas
conservadoras apropiadas. Debido a que el nervio tibia! posterior será traccionado y
compnmido en el túnel tarsiano con la dorsiflexión de la AT, pronación de la AST y
aplanamiento del ALM, mi objetivo mecánico es evitar que el pie del paciente funcione en
estas posiciOnes de modo que el nervio esté menos irritado y finalmente, con el tiempo , pueda
curar con una reducción mínima de las actividades en carga que realiza el paciente.
. Para imped ir la dorsiflexión de la AT, se instruye a los pacientes con un STT que
eviten andar descalzos y que utilicen solo zapatos con un diferencial de altura de talón de al
menos de 12,5 a 25 mm. Además, la pronación excesiva de la AST y el ap lanamiento del
ALM se tratan con ortesis plantares personalizadas. Las modificaciones ortésicas específicas
utihza~as en pacientes con un STT incluyen la prescripción de un talón equilibrado en
mverswn de 2-4 grados, con una cazoleta de talón de 18 mm, un medial heel skive de 2-4
mm, una elevación de talón de 3-4 mm, con un relleno mínimo del arco medial y un elemento
(post) de retropié de 4°14° Al modificar las ortesis para que sean más gruesas en el talón con
una cazoleta de talón profunda en varo y una mayor altura del ALM, y colocarlas e~ un
zapato con un diferencial de altura de talón más alto, el paciente funcionará con el tobillo en
mayor plantarflexión, la AST más supinada y un ALM más elevado, lo que hará reducir la
fuerza de compresión sobre el nervio tibia! posterior dentro del túnel tarsiano. Además
también instruyo a mis pacientes con STT que apliquen crioterapia en la cara medial de st;
tobillo durante 20 minutos dos veces al día y tomen fármacos antiinflamatorios no esteroideos
para ayudar a reducir la inflamación del nervio.
. En algunos pacientes, los síntomas de un STT pueden no estar presentes en ambos
nervios, plantar y lateral, sino que puede estar aislado a uno u otro nervio. Un ejemplo
mteresante fue un levantador de peso de 154 kg que me fue derivado hace 20 años
presentando un dolor de quemazón en el aspecto lateral del talón mientras levantaba peso en
los entrenamientos. Se diagnosticó de neuropatía plantar lateral por atrapamiento y se trató
con una ortesis planar personalizada rígida con cazoletas de talón profundas y
elemen:os(posts) de re:ropié. No sólo el paciente refirió un alivio inmediato del dolor que
permttlo estar asmtomatico en Siete semanas, smo que la ve locidad de conducción nerviosa
del nervio plantar lateral, que se documentó antes del tratamiento como anonnalmente lenta
volvió a la normalidad tras el tratamiento mediante unas ortesis plantares personalizadas bie~
diseñadas (Johnson ER, Kirby KA, Liebennan JS: Lateral plantar nerve entrapment: Foot pain
in a power lifter. Am J Sports Med, 20(5):619-620, 1992).
98
Agosto 2010
PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
El seno del tarso está localizado justo anterior e inferior al vértice del maléolo lateral
y es la entrada lateral a la articulación subtalar (AST) . Durante la supinaci ón de la AST, el
aspecto lateral del astrágalo se desliza posterior y superiormente a lo largo de la carilla
posterior del calcáneo lo que hace aumentar el volumen del seno del tarso . Durante la
pronación de la AST, el aspecto lateral del astrágalo se desliza anterior e inferiormente a lo
largo de la carilla posterior del calcáneo hasta que contacta con el suelo del seno del tarso del
calcáneo, cerrándolo y minimizando su volumen (Figura J). Una vez que el aspecto lateral del
astrágalo hace contacto con el suelo del seno del tarso, '11l AST ha alcanzado el final de su
rango de movimiento de pronación, o su posición de pronación máxima. En esta posición,
mayores momentos de pronación que puedan actuar sobre el eje de la AST no producirán su
pronación (movimiento del astrágalo respecto del calcáneo, sino que, en su lugar, producirá
una mayor fuerza de compresión interósea entre la es(ntctura lateral del astrágalo y el suelo
del seno del tarso del calcáneo (Kirby KA: Rotational equilibrium across the subtalar joint
axis. JAPMA, 79 :1-14, 1989; Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational
equilibrium theory offoot function. JAPMA, 91:465-488, 2001).
Además de ser la locali zación en el área del pie donde finaliza de forma repentina el
movimiento de la AST, el seno del tarso también contiene estructuras ligamentosas que sirven
para guiar el movimiento de la AST durante sus movimientos fisiológicos normales. El
ligamento cervical, el retináculo extensor inferior y ligamentos interóseos talo-calcáneos están
localizados dentro del seno del tarso actuando como una guía de la amplitud de movimiento
de la AST y limitar los movimientos talo-calcáneos anonnales (Sarraftan SK.: Anatomy ofthe
Foot anf Anide, J.B . Lippincott Co., Philadelphia, 1983).
El síndrome del seno del tarso (SST) es el nombre que se utiliza más comúnmente
para el trastorno doloroso relativamente frecuente que sucede dentro del seno del tarso ante un
aumento de las actividades en carga. Yo divido el SST en dos tipos diferentes 9e lesión. El
primer tipo es el que denomino síndrome del seno del tarso pos traumático (SSTPT), en donde
ha existido una lesión traLU11ática sobre el pie y/o tobillo precediendo el inicio del dolor en el
seno del tarso, siendo el esguince de tobillo por ' inversión la lesión desencadenante más
común. El segundo tipo es el síndrome del seno del tarso no traumático (SSTNT), donde el
paciente no
refiere una lesión
específica sobre
el pie y/o tobillo
pero infonna de
un inicio más
gradual de
aparición del
dolor. En ambos
casos, los
pacientes des-
AST supinada AST máximarnente pronada cribirán un mayor
dolor en el seno
del tarso con el
Figura l . Cuando la AST está supinada, el seno del tarso posee un mayor vo lumen
incremento de las
(izquierda). La posición de pronación máxima de la AST sucede cuando la zonal
lateral del astrágalo contacta con el suelo del seno del tarso del calcáneo, lo que hace acti viaades en
que se cierre (derecha). Los momentos excesivos de pronación aumentan la fuerza de carga, una
compresión interósea dentro del seno del tarso.
99
 Septiembre 2010
disminución del dolor al andar con zapatos con tacón moderadamente elevado, y a menudo
pueden presentar dolor al andar sobre superficies in·egulares.
SCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
Durante el examen clínico en descarga del síndrome del seno del tarso , los pacientes pRE .
mostrarán un dolor mayor con la inversión de Iá AST, y mostrarán un pequeño dolor, o no SESAMOIDITIS
mostrarán ningún dolor, con su pronación máxima. La palpación manual del seno del tarso
. .1 del rimer dedo son dos pequeños hues?s
siempre revela una mayor sensibilidad, que a menudo es bastante significativa incluso en una Los sesamoideos medial Y latera P t res a la primera articulac10n
palpación leve del seno del tarso. En algunos pacientes puede estar presente un edema , ¡ 1' dos directamente P1an a d
redondeados que estan oca ¡za l irven como importantes estructuras e
localizado en el seno del tarso, con unas radiografías negativas respecto a mostrar ¡¡lguna metatarsofalángica (AMTF). Est?~ huesos ~o ~~o o~antes de inserción para una variedad de
patología de la zona. carga en el antepi~ sino que tambien son p~eo~a ~ara dorsal de cada sesamoideo posee una
Mi plan de tratamiento y pronóstico para estas patologías se basa en mi hipótesis de ligamentos y musculos de la ~\anta del ~ .d s superficies trocleares de la cara plantar del
que la SSTPT y la SSTNT son dos tipos r,liferentes de lesiones que provocan síntomas casi superficie articular que se deshz~ dentro e eo amoideo es convexa, sin atticulación y srrve
idénticos en la misma región del pie. En el SSTNT, el examen clínico del pie en carga primer metatarsiano. La superficie, de cad~ s s to del primer dedo (MFCl), aductor del
siempre muestra un pie con un arco longitudinal medial (ALM) más bajo de lo normal y un como ptmto de inserción de los muscul?s e;o~ cC~D1) y la fascia plantar. Además, un
eje de la AST desviado significativamente hacia medial, que hace que esté en máxima rimer dedo (MADD1), abductor del pru~er e o en los sesamoideos como el ligamento
pronación subtalar. En estos pies que desarrollan un dolor en el seno del tarso sin un ~úmero importante de ligamentos se msert.an 1 dos huesos a la base de la falange
traumatismo conocido en el pie y tobillo, el escenario etiológico más probable es que las transverso intersesamoideo, que mantiene sujetos o~~he Foot anf Ankle, J.B. Lippincott Co.,
magnitudes excesivas de fuerzas de compresión interósea entre el aspecto lateral del astrágalo roximal del primer dedo (Sarrafian SK.. Anatomy
y el suelo del seno del tarso del calcáneo, con el tiempo, provocan una lesión ósea o ~hiladelphia, 1983). sos más equeños del pie, son importantes al
ligamentosa dentro del seno del tarso (Kirby, 1989). Los excesivos momentos externos de Los sesamoideos, aunque .son lo~ h~: deformidad del pie. Debido a su grosor dorso-
pronación de la AST por la fuerza de reacCión del suelo mientras actúa sobre el eje de la AST permitir una función normal del pte y ev~ar 't'r fuerza de reacción del suelo (FRS) a la cara
desviado medialmente presiona de fonna potente la estructura lateral del astrágalo sobl'e el plantar los sesamoideos son capaces de . asmt t 1 vez pennite a esa primera cabeza
suelo del seno del tarso a cada paso, lo que es especialmente probable que suceda cuando los lantar' de la cabeza del primer metatarstano 1? ~uel, a ~~naciÓn de la articulación subtalar
supinadores de la AST no están trabajando adecuadamente, como se observa con frecuencia P . fi . te FRS para reststrr a p . . l unda
rrtetatarsiana ejercer su teten . bién a da a evitar las queratosls bajo a ~eg
en el caso del la disfunción del tendón del tibia! posterior (DTTP). Los pies con un SSTNT se (AST).El grosor de los sesammdeos tam la se :da AMTF y las fracturas por estres e~ el
tratan con una ortesis plantar (OP) idéntica a la que se utilizarJa para una DTTP , con un
medial heel skive, una posición de equilibrado en inversión y de estructura rígida, de forma
AMTF, lesiones de la placa plant~ bajO
undo metatarsiano mediante el mcremento
!e la FRS bajo la primera cabeza metatarstana
se g d d t las actividades en carga. d
que la OP pueda reducir las fuerzas de compresión interósea en el seno del tarso (Kirby KA: y reducirla bajo la segun a uran e l . dedo (MFL1) discurre entre 1os os
Prescribiendo las mejores ortesis plantares: Disfunción del tendón del tibia! posterior. Artículo El tendón del músculo flexo: l~rgo de t:r~~:recto a los sesamoideos y ligamento
de precisión Intricast, Mayo 2010). sesamoideos, que debido a su posiCIOn :lan de ~omento de plantarflexión aumentado
Por otro lado, en el caso del SSTPT, mi experiencia clínica es que el paciente a menudo transverso intersesammdeo, posee un . raza t la fuerza efectiva del MFLl para
posee un pie que está máximamente pronado a nivel de la AST durante la bipedestación y la . AMTF Esto mcremen a fl . y
respecto a la pnmera · plantar ex10nar .
marcha, pero no tienen necesariamente la extensión de desviación medial del eje de la AST que estabilizar al pnmer
parece que siempre esta presente en el caso de los pacientes con un STTNT. Es probable que los
dedo (Aper RL,
>: pacientes con un STTPT desarrollen do lor en el seno del tarso por la cicatrización de los
Saltzman CL, Brown
ligamentos dentro del seno del tarso y del túnel tarsiano, debidas a la ruptura ligamentosa que
TD: The effect of
sucedió durante el esguince por inversión de tobillo u otras lesiones traumáticas del seno del tarso.
hallux sesamoid
Debido a que este tej ido patológico de cicatrización ocupa más espacio o está localizado en una
situación anormal dentro de l seno del tarso, puede aparecer dolor incluso con leves fuerzas de excision on the flexor
compresión al final de la amplitud de pronación de la AST. En otras palabras, las fuerzas en el hallucis longus
seno del tarso en la marcha cuando se funciona en una posición de máxima pronación puede Luternl
Medial moment arm. Clin
comprimir el sensible tejido de cicatrización y provocar un dolor crónico en el seno del tarso. Ortho Re\ Res,
En estos pacientes con un SSTPT, combino una serie de 3 a 5 infiltraciones de cortisona 325:209-217, 1996).
en el seno del tarso, en intervalo de 3-4 semanas, con el objetivo de reducir la prominencia de l Una de las funciones
tejido de cicatrización dentro del seno del tarso junto con una OP de anti-pronación leve (p.ej. 2 más importantes de los
mm de medial heel skive, 16 mm de cazoleta (,le talón, 3mm de grosor en el punto de contacto del Cobertura con . sesamoideos es servir
extensión de antep1é
talón y un a posición de equilibrado de 1°-2° en inversión) para reducir la comp resió n sobre el de puntos de inserción
tejido inflamado de cicatrización durante las actividades en carga. Aunque he encontrado que los para los MFCl,
síntomas en el seno del tarso responden más rápidamente al tratamiento con OP en los casos de MADDl, MABDl y la
SSTNT, la terapia con OP también puede ser de gran valor para resolver completamente los fascia plantar. La
síntomas en el STTPT con más tiempo. . . sesamoiditis, puede prescribirse una
Figura l. Cuando se dia.gnostica u~~lar a la primera AMTF, utilizando una combinación de fuerza
ortesis plantar que reducira la FRS p . ( t nsión de Morton inversa) de contráctil de estos
extensión de antepié de 2" a s· metatarsiano,s ex e . músculos intrinsecos ·
korex de 3·6 mm junto con una leve inverswn de la orteSIS.

101

100
 plantares y la fuerza de tracción pasiva de la fascia plantar que actúa sobre los sesamoi deos
aumenta el momento de plantarfl exión de la primera AMTF. El momento de plantarflexión
resultante sobre el primer dedo ayuda a estabilizar la falange proximal contra el suelo lo que Octubre 2010
ayuda a prevenir la formación de un dedo en martillo. Por lo tanto , la capac idad mecánica de
los sesamoideos para trasferir la FRS hacia la primera cabeza metatarsiana permite al primer PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
metatarsiano soportar sufici ente peso como para estabilizar el antep ié media l. Además, la
capacidad de los sesa moideos para trasferir la fuerza de tracción de los múscu los intrínsecos TENDINOPATÍA PERONEA
plantares, fascia plantar y li gamentos plantares, les da una mayor importancia biomecánica de
lo que se podría sospechar inicialmente si se tiene en cuenta só lo su pequeño tamaño en la El peroneo corto (MPC) y peroneo largo (MPL) son dos músculos . singulares en
planta del pie. nuestras extremidades inferiores ya que son los dos únicos estrínsecos del p1e que pueden
Cuando los pacientes presentan dolor y mayor sensi bilidad en la cara plantar de la generar unas magnitudes significativas de momento de pronación a través del eJe . de la
primera AMTF, y no ha habido antecedentes de traumatismo sobre esa zo na, el diagnóstico articul ación subtalar (AST). Klein et al han medido el brazo de momento de pronacwn del
diferencial debería incluir, entre otros, sesamoiditis, fractura sesamoidea por estrés, MPL (21.8 mm) y del MPC (20.5 mm) y encontraron qu~ estos dos .músculos poseen los
enfermedad arti cul ar degenerativa o necros is avascular de los sesamoideos. Pueden requerirse brazos de momento de pronación más largos de todos los musculos extnnsecos del p1e (Klem
técnicas de imagen, como la radiografia simple, el escáner óseo, la tomografía computerizada P, Mattys S, Rooze M: Moment arm length variations of selected muscles actmg on
y o la resonancia magnética, para poder llegar a un coiTecto diagnóstico. La patología más talocrural and subtalar joints during movement: An in vitro study. J. Bwmechamcs, 29:21~30,
frecuente es la sesamoiditis, en la que los pacientes refieren dolor plantar bajo la primera 1996). Como las unidades mú$culo-tendinosas de Jos músculos gastrocnemw (MG), soleo
cabeza metatarsiana cuando deambulan sobre superficies duras, mayor dolor en la caiTera y el (MS), tibia! anterior (MT A) y los del compartimento profundo pasan no.m1almente med!ales
salto, y si existe, una pequeña inflamación. En la sesamoiditis no hay evidencia de del eje de la AST, su actividad contráctil creará un momento de supm acwn. E~ !.a mayona de
anormalidad ósea en radiografias simples del antep ié. Sin embargo, los sesamoideos pueden personas, el tendón del músculo extensor largo de los dedo~ (MELD) d1scumra hg~ra m ente
mostrar en la resonancia magnética un aumento de la señal T2 y edema óseo (Hillier JC, lateral al eje de la AST, por lo que solo puede producrr un deb!l momento de pronacwn.
Peace K, Hulme A, Healy JC: MRI features of foot and ankle injuries in ballet dancers. Por su capacidad de generar momentos singificativos de pronación en la AST~ ~ ¡ MPC
British J Radio!, 77:532-537, 2004) . y MPL son capaces de realizar tres acciones distintas a nivel de la AST: 1) acel~racwn de la
E l tratamiento conservador exitoso de la sesamoiditis se basa es la reducción de la pronación de la AST, decelerador de la supinación de la AST, y/o 3) estabJ!Izacwn de la AST
FRS que está actuando en la cara plantar de la primera AMTF, reduciendo la Ínflamación en contra de los momentos de supinación. Por lo tanto cuando el Sistema nervioso central
sobre esa zona, y restaurando su funciona lidad normal en la marcha. En la primera visita de (SNC) determina que es necesaria una magnitud significativa de .momento de P:?nación de :a
un paciente en el que no existe evidencia de una fractura o fractura por estrés de los AST para, por ejemplo, pronar el pie, decelerar un movimiento subito ?~ mvers10~ que podna
sesamoideos, recomiendo crioterapia en la zona plantar de la primera AMTF durante 20 causar un esguince por inversión y/o equilibrar las fuerzas de supmacwn que actúan so.bre el
minutos 2-3 veces al día, evitando andar descalzo, y el uso de medicaci ón antiinflamatoria pie durante las actividades normales en carga, los músculos peroneos son los un1c?s
vía oral. Sin embargo, de manera más importante, se coloca una descarga en la palmilla del importantes de todos los del cuerpo que el SNC puede reclutar para penmtu· tma funcwn
zapato de modo que pueda reducir de forma eficaz la FRS b¡¡jo los sesamoideos. Además de normal y evitar una lesión.
la extensión inversa de Morton, añadiendo una pieza de fieltro adhesivo de 3 a 6 mm en la Si los tendones
· palmilla del calzado abarcando de la 2" a la 5' cabeza metatars iana, también añado un arco de los músculos
longitudinal medial y una cuña de retropi é varo a la palmilla para descargar de forma efectiva peroneos están sujetos
la primera AMTF y reducir el dolor. a una excesiva fuerza
Si la sesamoiditis es de moderada a severa, o el paciente quiere un tratamiento más de tracción durante
efectivo y duradero, prescribiré tma miesis plantar personali zada (Figura l ). E l objetivo de intervalos de tiempo
esta ortesis sería reducir la FRS plantar a la primera AMTF, no solo acomodando esa excesivamente largos
articulación, sino también supinando li geramente el pie con una ortesis levemente invertida o a una súbita fuerza
Cuila de antcpié
para desplazar la FRS desde las cabezas metatarsianas mediales a las latera les durante las zapato
valgo de 2l a s· de tracción
actividades en carga. Por ejemplo, podría utilizar una ortesis de polipropileno de 4,8 mm, excesivamente grande,
equilibrada a 2° en inversión, y un relleno normal del arco con una cobertura completa y una como la que puede
acomodación de antepié de korex de 3-6 mm en la cara plantar de las AMTF de 2' 5', para surgir comúnmente en
acomodar la primera cabeza metatarsiana. En mi experiencia clínica, la tasa qe éxito en el tm esguince por
tratamiento de la sesamoiditis con una ortesis plantar personalizada bien diseñada es de casi el inversión de tobillo,
CdPAP CdP"' puede desarrollarse
100%. Por lo tanto , si el dolor plantar a la primera AMTF del paciente no responde
positivamente a la ortesis durante las siguientes 4 semanas de utilización de las ortesis, deben una tendinopatia
valorarse otras pruebas diagnósticas para descartar otras patologías más serias y de difícil peronea, como una
Figura 1. En un pie con un eje de la AST lateral~ente desviado, el centro de
tratamiento de los sesamoideos y las estructuras plantares de la primera AMTF. tendinitis peronea o
presión plantar al antepié (CdP AP) a menudo sera medtal al eJe de la AST
causando un momento de supinación de la AST (tzquterda). Cuando se una rotura tendinosa
confecciona una ortesis con una cuña de antepié valgo (derecha), el CdP A P es peronea. Además, el
desplazado lateralmente lo que aumenta el momento de pronación y también sobreuso crónico de
reduce el esfuerzo de tracción sobre los tendones peroneos. los músculos peroneos

102 103
 puede conducir a su fatiga. En mi experiencia clínica los tipos de pies que desanollan una Noviembre 2010
tendinopatia peronea o fatiga muscular peronea poseen altos grados de una o más de las
siguientes def01midades estructurales: retropié varo, metatarso aducto, antepié valgo y/o pie
cavo. Mis observaciones también han sido confinnadas por otros en la literatura médica PRESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES :
(Brandes CB, Smith RW: Characterization o[ patients with primary longus tendonopathy: A OSTEOARTRITIS DE RODILLA
review od twenty-two cases. Fot Ankle Intl, 21:462-468, 2000; Manoli A, Graham B: The
sub ti e cavus foot, "the underpronator", a review. Foot Ankle In ti, 26:256-263, 2005) . La osteoartritis (OA) de rodilla es una patología relativamente común que afecta a
Aunque las deformidades estructurales de retropié varo, metatarso aducto y antepié uchas ersonas y es especialmente prevalente en aquellas que han presentado lesiOnes
valgo parecen, a primera vista, no estar relacionadas mecánicamente entre ellas, de hecho, ~evias ~eniscales 0 ligamentosas. Puede existir una afectación del com~artnnento la~eral
o
están estrechamente relacionadas en como afectan a los momentos de la AST. Los elevados ~edial y está asociado con el estrechamiento o adelgazamiento del caliilago a_r;:lculai:n el
grados de deformidad de retropié, de metatarso aducto y de antepié valgo causarán una com a~imento afectado. Pueden incluirse síntomas comunes como la ~flamacwn, ng¡ ez Y
desviación lateral del eje de la AST. La Teoría de Flmción del Pie SALRE (Subtalar Joint dolo~ en la rodilla en la bipedestación y la marcha. En el exa~en
chmco, ~os p~c{tntes
a
Axis Location/Rotational Equilibrium - Localización del Eje de la AST/Equilibrio menudo pueden presentar osteofitos, una pérdida de la extenswn completa e ro I a Y un
Rotacional), describe que cuando el eje de la AST está desviado lateralmente, la fuerza de patrón antiálgico de la marcha. , · d ¡ d"ll
reacción del suelo (FRS) causará mayores magnitudes de momento de supinación y que el Uno de los conceptos más importantes respecto de la biomecamca . ~ a ro I a con
MPC y el MPL poseerán un brazo de momento reducido con el que poder producir un OA es que el estrechamiento del cruiílago articular que sucede con la progres:cn d~ tr~s:o;o
momento de pronación de la AST (Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational tenderá a rovocar tm aumento en la angulación anormal de la rod!lla en el P ano on a · or
equilibrium theory of foot fi.mction. JAPMA, 91:465-488, 2001). La teoría SALRE también ~
ejemplo, adelgazamiento gradual del cartílago del com~artn~ent?
medial ~ue
sucede con e;
predice que los MPC y MPL, siendo los únicos pronadores significativos de la AST, tiem 0 en pacientes con una OA medial de rodilla causara un acunam1ento progres1vo en e
necesitarán una actividad contráctil mayor y sus tendones precisarán estar sujetos a ~l
lan; frontal del cartílago , w1a mayor angulación en varo y desanollo de una de~orm1dad
duraciones y magnitudes mucho mayores de fuerzas de tracción para que suceda una función ~e enu varo. Sin embargo, en la OA lateral de rodilla, la per~Ida
gradual del cart!lago ~el
de la marcha óptima y prevenir lesiones por inversión del complejo tobillo/subtalar. co~partimento medial causará el desanollo de una alineacwn tJbml en valgo Y la p~ogreswn
Cuando un paciente acude con una tendinopatia o una fatiga muscular peronea debido de una deformidad de genu valgo (Maque!, Paul G.J.: Biomechanics of the Knee. pnnger-
a un eje de la AST desviado lateralmente, mi tratamiento inicial consiste en a!'íadir una cufía Verlag New York, 1984). ., . fi , ·
de retropié y antepié valgo a la palmilla del zapato, recomendándole que aplique hielo sobre 'La angulación en el plano frontal de la rodilla tambien t1ene un_ e ecto mecamco
la zona de los tendones peroneos durante unos 20 minutos dos veces al día y use calzado de significativo sobre las fuerzas de compresión en los compartimentos medial y later~l de la
suela dura. Si los síntomas son más severos recomendaré w1a férula de caminar del tipo bota. rodilla En una rodilla con una angulación normal en el plano frontal, los c~mpartimlentosl
En la visita de control se vuelve a examinar al paciente y se confeccionan los moldes con el · medial y atera
objetivo específico de trasladar lateralmente la FRS o el cenh·o de presión (CdP) que actúan Fuerza de
reacción compartirán casi
sobre la planta del pie de modo que las Oiiesis producirán mayores momentos de pronación de articular en , por igual las carga
laAST. J¡, cudera de compresión.
Las modificaciones utilizadas para estas ortesis específicamente diseñadas para la Cuando el vector
tendinopatia y la fatiga muscular peronea incluyen un lateral heel skive de 2-4 mm, una posición fuerza de reacción
equilibrada de 2°-5° en eversión y una expansión medial más gruesa sobre el molde positivo para Fuerza de del suelo (FRS) de
desplazar más lateralmente el CdP. Además se utiliza un polipropileno de 4.8 a 6.4 mm junto con compresión dirección craneal
un elemento plano de retropié para estabilizarlo. Es importante afiadir a su vez, una extensión en la rodilla
que actúa sobre la
plantar de antepi é valgo que abarque de la 2" a la s• cabeza metatarsiana para trasladar planta del pie se
lateralmente el CdP en el antepié (Figura 1). También se añade un relleno de korex en la cara
dirige cerca del
plantar del arco lateral de la ortesis para hacerla más rígida y evitar la deformidad del arco lateral Tibia
de la ortesis. centro de la
articulación de la
Esta ortesis especialmente fabricada para el tratamiento de la tendinopatia y la fatiga
Pie rodilla, habrá una
muscular peronea desplazará de forma efectiva la FRS y el CdP más lateralmente por la planta del
pie lo que, a su vez, aumentará el momento externo de pronación y disminuirá el momento distribución
externo de supinación de la AST. Como resultado , el SNC determinará que no se precisa normal de las
aumentar la actividad contráctil de los músculos peroneos para incrementar el momento interno de fuerzas de
pronación de la AST para optimizar lá función en la marcha y evitar una lesión del tobillo por compresión entre
inversión. En mis veinte años de experiencia utilizando este tipo de ortesis, los resultados del Rodilla normal Genu valgo Genu varo los
tratamiento son muy superiores a las ortesis plantares equilibradas tradicionalmente con la vertical compartimentos
sin extensiones de antepié valgo. De hecho, para muchos de mis pacientes que han padecido una medial y lateral.
F"g ra 1 En una rodilla normalmente alineada (izquierda), las fuerzas de
tendinopatia peroneal discapacitante, estas ortesis a las que se ha aplicado una cuña de retropié y c~n:'presió.n articular estarán centradas dentro de la r~dilla. Sin embargo, en la Sin embargo, en la
antepié valgo, ha significado la diferencia entre tener un dolor crónico a cada paso y ser capaces deformidad de genu valgo, la FRS que actúa sobre el pie causa que 1~ fuerzas de deformidad de
de realizar las actividades normales en carga sin dolor. compresión articular estén localizadas lateralmente dentro de la rodilla (centro), genu valgo, como
mientras que en la deformidad de genu varo (derecha), la F~S localizada el pie está
medialmente causa que las fuerzas de compresión articular esten localizadas localizado lateral
medial mente dentro de la rodilla.

104 105
 respecto de la rodilla, el vector de la FRS que actúa sobre la planta del pie estará dirigido más
lateral, provocando un incremento de las cargas de compresión en el compartimento lateral. Junio 2012
Alternativamente, con la deformidad de genu varo, como el pie está localizado más media]
RESCRIBIENDO LAS MEJORES ORTESIS PLANTARES:
~ÍNDROME DE DOLORPATELO-FEMORAL
respecto de la rodilla, el vector de la FRS dirigido medialmente causará un incremento de las
cargas de compresión en el compartimento medial (Figura l ). E ste incremento de las cargas
de compresión intracompartimentales, sea en el lado medial o el lateral, pueden conducir con
el tiempo a un adelgazamiento del cartílago articular en el compartimento afectado,
. 1 (SDPF) también conocido como gonalgia
provocando una progresión de la ·oA de la rodilla. Como resultado de las interrelaciones El síndrome de dolor patelo-femorda 1 d , ·" y cond:romalacia rotuliana, es el
mecánicas entre el grosor del cartílago articular, la inclinación de la rodilla en el plano frontal
· d t lo femoral "rodilla e corre 01 '
anterior, sm rome pa e - ' 1' . deportiva con una repr~sentacwn
·• d 1
e
diagnóstico más común entre corredores e~ a e mtcaulinos (Ta~nton JE, Ryan MB et al: A
1
y las fuerzas de compresión intracompartimental, la OA del compartimento medial de la
62% de casos de atletas femenmas y un 38Yo de mase . . B J Sports Med 36:95-101 ,
rodilla no sólo puede estar causado por la deformidad de genu varo, sino que la deformidad de
1 1 . f 2002 runnmg lllJUnes. r ,
genu varo puede estar provocada por la OA de la rodilla medial. Lo inverso puede también retrospective case-contra ana ys¡s o d 1 d bajo o alrededor de la rótula o patela, que
aplicarse, la OA de la rodilla lateral puede estar causada por una deformidad de genu valgo y 2002). Las personas con un SDPF ac~san lo or d: manteniendo la rodilla en flexión (" signo
una defonnidad de gen u valgo puede estar causada por una OA de rodilla. empeora con la posición de sedestacJOn pro o~g~ mo la carrera o la posición de cuclillas
Como la localización latera l de la FRS respecto de la articulación de la rodilla puede del teatro"), con la subida de escaleras, a~ttv; :heesp~~ellofemoral pain syndrome. Am Fam
(Dixit S, Difiori JP et al: Managemen o
causar un incremento de las fuerzas intracompartimentales laterales de la articulación y la
localización medial de la FRS puede causar un incremento de las fuerzas intracompartimentales Physician, 75: 194-202, 2007). b de momento para el músculo cuádriceps.
mediales de la articulación, cualquier modificación en el calzado puede producir un 1
La función de la rótula es aumentar e. raza .d se cuantifican sobre 6.5 veces el
desplazamiento lateral o medial de la localización plantar de la FRS que reduzca la carga sobre e l Las fuerzas de contacto patelo-fem~ra~ hdan ~Ido~~~\ ~~Jdriceps (Huberti HH, Hayes WC:
compartimento articular afectado. Los efectos terapéuticos de las cuñas de plano frontal colocadas peso corporal a un tercio de la actlvi a m~~~~f -an le and tendofemoral contact. ffiJS, ~6
en el zapato para la OA del compartimento medial o lateral de la rodilla se conocen desde las Patellofemoral contact pressures. The infl~ten q lgsalto que son las actividades que mas
últimas décadas . Por ejemplo, los cirujanos ortopedas utilizan comúnmente palmillas en valgo en (
5):715-724, 1984). Por lo tanto, durante a cdrar:rera opeera¡· que' las fuerzas y las ptesiones de
el calzado para OA del compartimento medial de la rodilla (Sasalci T, Yasuda K, Clinical · ·t SDPF se po 1a es ·· d
frecuentemente precipl an un ' d . ·ficativamente si se comparru:afi con las e
evaluation of the treatment of osteoartritic knees using a newly designed wedged insole. Clin contacto patelo-femoral estuvteran aumenta as stgni
Orthop, 215:181, 1987). Investigación reciente ha confirmado los cambios positivos en la
mecánica y los síntomas en la rodilla que pueden suceder con una aplicación aprop iada de estas la marcha. ' d or una desalineación rotuliana sol)re el fémur
Se piensa que el SDPF esta provocad o p t t atelo-femoral Se ha S\lgerido que
que causa un aumento de las preswnes e ?on ale ofi p do por la ·imea que ~~ desde la
cuñas (Van Raaij TM et al : Med ial knee osteoarthritis treated by insoles or braces: A randomized
tria l. Clin Ortho Rel Res, 468: 1926-1932, 201 0).
· to del ángulo Q (angu o orma ·" · h
factores como un mcremen espina ilíaca antero-sllpenor asta
Una de las complicaciones más obvias que pueden ocurrir con la utilización de las
palmillas en varo o valgo al tratar pacientes con OA de rodilla es que en un intento de alterar las la bisección rotuliana¡. Y la que va
cargas en esa a11icu lación puede provocar el efecto indeseado de colocar fuerzas anormales en el desde la bisección rotl,tliana hasta
plano frontal so bre el pie. Por ejemplo, una palmilla en forma de cuña en valgo utili zada para la tuberosidad anterior de la tibia),
tratar una OA medial de rodilla puede causar una mayor pronación del pie, mientras que puede deformidad de pie plano, aumento
aparecer un aumento de supinación del mismo al usar una palmilla en forma de cw1a en varo para de la pronación de la articulación
tratar una OA lateral de rodilla . Por lo tanto, el clínico que utiliza estas modificac iones en valgo o subtalar (AST), antepié varo,
varo también debe ser consciente de las patologías del pie que pu ede n aparecer tras un tiempo de
uso. sobreuso, y trauma, predisponen a
una persona a desarrollar un SDPF
He estado tratando pacientes con OA del compartimento medial y lateral de rodilla
pero, desgraciadamente, la
durante los últimos veinte años con ortesis plantares personalizadas con cuñas en valgo y varo y Cobertura evidencia científica que apoya la
he encontrado que son muy eficaces a la hora de reducir el dolor de rodilla e incrementar la de Spenco
hipótesis de que estos factores
movilidad general de estos pacientes . Para aquellos pac ientes con una OA medial de rodilla, se
prescribe habitualmente una ortesis de polipropileno de 4,8 mm con un lateral heel skive de 2-3 causan un SDPF es limitada (DlXlt
mm, una posición de equ ilibrado de 3-5 grados en evers ión, un e lemento plano de talón y una s Difiori JP et al, 2007).
extensión de antepié valgo para desviar más lateralmente la FRS en la planta del pie y d isminuir el ' Dmante las últimas tres
dolor en el compart im ento medial durante las actividades en carga. Para los pacientes cor una OA décadas los podiatras han estado
Elemento de
lateral de rodilla, se puede prescribir una ortesis de polipropileno de 4,8 mm junto con un medial retropié (post) tratando con éxito el SDPF con
hee! skive de 3-4 mm , un re ll eno mínimo del arco medial, una posic ión de equilibrado de 3-5 ortesis plantares (OP). Subotmk
grados en inversión, un elemento estándar de talón para desplazar más medialmente la FRS en la sugirió que una pronación
planta de l pie y disminuir el dolor que padece e l paciente en carga en la cara lateral de la rodilla. aumentada de la AST causa una
Cara plantar de una ortesis plantar derecha
No so lo estas ortes is con un diseño especializado funcionan muy bien para reducir rotación interna excesiva de la
significativamente el dolor durante la deambulación de los pacientes con OA del compa11imento tibia y el fémur lo que, a su vez,
medial o lateral de rodilla, sino que también crean otros pequeños cambios mecánicos dentro del conduce a la desalineación de la
pie y la extremidad inferior durante las actividades en carga. F' ura 1 Los pacientes con un SDPF pueden ser tratados
e~~azmen;e con una ortesis plantar realizada con un eler:'ento de rótula sobre los cóndilos
retropié medial heel skive, relleno mínimo del arco medi~I y una femorales, lo que causa el SDPF
cobertu;a completa de Spenco con una extensión de antepie varo (Subotnik SI: Podiatric Sports

106 107
Medicine, Futura Publishing Co., Mt. Kisco, NY, 1975, pp. 115-123) . Las observaciones de
los podialTas deportivos es apoyada por los estudios de investigación que muestran que las OP
son muy efectivas para ayudar a reducir el dolor del SDPF (Eng JJ, Pierrinowski MR:
Eva luation of soft foot orthotics in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Phys CAPÍTULOS
Therapy, 73 :62-70, 1993; Collins N, Crossley K et al: Foot orthoses and physiotherapy in the
treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clínica! tria l. BMJ, 337:a1735, 2008).
Un ensayo controlado prospectivo simple ciego aleatorizado relativamente reciente, también
ha demostrado la eficacia clínica del tratamiento del SDPF con OP, mostrando que las
personas con un SDPF tratadas con estas durante 6 semanas mostraron una reducción
Biomecánica de la carrera sin y con calzado
significativa del dolor (p=0.0008) cuando se comparó con el grupo control (Milis K, Blanch
P, Ma1iin M, Vicenzio B: A randomised control tria! of sh01i term efficacy of in-shoe foot
orthoses compared with a wait and see policy for anterior knee pain and the role of foot
mobility. Br J Sp Med, 46:247-252, 20 11).
Durante los 27 años en que he estado tratando atletas aficionados y de competición
con un SDPF, he encontrado que las OP personalizadas son una fonna eficaz y predecible de
tratamiento conservador de este doloroso trastomo. En casi todos los casos de SDPF que he
tratado, parece existir una f·uerte asociación entre pronación excesiva de la AST y SDPF. En
otras palabras, cuando un paciente presenta un SDPF unilateral, la extremidad inferior que
posee mas dolor debido al SDPF casi siempre posee también la mayor evidencia clínica de
una pronación excesiva de la AST durante la marcha o la carrera.
Al saber que la pronación excesiva de la AST es una de las causa más probables de
SDPF, diseñaré mi plan de tratamiento para el paciente "desde la base", con el objetivo de
reducir la pronación de la AST durante la marcha. En primer lugar, me aseguraré de que mi
paciente utilice un zapato de carrera antipronación que no esté excesivamente utilizado, y
también de que no haya existido errores en el entrenamiento que hayan conducido a la
aparición del SDPF. Errores comunes de entrenamiento pueden incluir la carrera sobre
superficies inclinadas que incrementan la pronación subtalar, el aumento súbito de las
actividades de escalada de cuestas, el cambio a calzado con mayor amortiguación o el cambio
en la manera de correr (Kirby KA, Valmassy, RL: The runner-patient history: What to ask
and why. JAPA, 73:39-43, 1983).
Si el paciente se presenta en la consulta con unas ortesis plantares estándar de venta
libre (OPSt) que no han tenido éxito, o han conseguido una mejora parcial en la disminución
de la sintomatología por un SDPF, entonces en esa primera visita añado con fieltro adhesivo
unos elementos mediales en el talón y el arco longitudinal, junto con una extensión de antepié
varo en la cara plantar de esas OPSt para valorar si esos elementos anti -pronación ayudan a
aliviar su dolor. En la mayoría de casos, esta simple acción, que hace desplazar la FRS hasta
una posición más medial en la planta de antepié, mediopié y retropié, al incrementar el
momento de supinación de la AST, reducirá significativamente el dolor del SDPF en tmos
pocos días o semanas.
Si el dolor por el SDPF continúa incluso después de la modificación de las OPSt, se
confeccionarán unas OP personalizadas. En conedores hasta los 82 kg, prefiero utilizar las
OP U ltralitc (Plastazote negro #3) con una cobertura completa de Spenco. En general, para
pacientes corredores, equilibro la ortesis 3°-5° en inversión, utilizando un relleno mínimo del
arco, prescribo tm medial heel skive de 2-3 mm, una cazoleta de talón de 16 mm y utilizo una
extensión de antepié varo de 3°-5° distal a la OP. En conedores de más de 82 kg, utilizo las
mismas modificaciones en la ortesis, pero utilizaré Wl polipropileno de 4,8 mm ya que tiene
una mayor durabilidad en pacientes con mayor peso (Figura 1). También, en pacientes con
abductores de cadera y rotadores extemos débiles se les inicia en unos ejercicios apropiados
de fortalecimiento de cadera y Jos pacientes con un cuádriceps débil lo hacen con ejercicios
isométricos de refuerzo muscular. En mi experiencia clínica, la combinación de unos zapatos
apropiados , OP anti-pronación bien diseñadas y llllOS ejercicios apropiados de fmialecimiento
de rodilla y cadera cura más del 90% de los pacientes con un SDPF.

108 109
 Mayo 2011

CORRER DESCALZO VERSUS CALZADO- VOLUME I

Ha habido rec ientemente un debate que cubre los medios públicos y la literatura
científica sobre los benefi cios de coner descalzo o utili zando calzad o. La industria del
calzado de canera es multimillonaria y ha estado creciendo de tamaño continuamente desde
los años 70 del siglo pasado cuando empezó el auge de la carrera aquí en los Estados Uni dos
(US) . Las compañías de calzado de catTera han estado mo tivadas de forma efe ctiva por un
grupo de "abogados defe nsores de coner descalzos", para producir la evidencia científica de
que sus productos de calzado, que en muchos casos cuestan más de 100 dól ares, realmente
son capaces de reducir la frecuencia y gravedad de las lesiones de la carrera. El popular libro
del 2009 "Nacido pm·a Con er" (Bom to Run), cuyo autor es Chris McDougall, en el que se
defiende que las zapatillas de canera de suela gruesa son responsables de las altas tasas de
lesiones en la carrera y que los CO!Tedores deberían coner descalzos o con zapatillas de suela
delgada, es a menudo defendido como la fuerza impulsora de lo que algunos han denominado
la "revolución del correr descalzo". En esta serie de artículos, exploraré muchos aspectos
ímportantes de este "debate sobre coner descalzo versus coner calzado" para permitir que el
clínico tenga la información más actual sobre este tema para sus pacientes.
Una de las primeras preguntas que uno puede plantearse cuando se considera si los
humanos conen mejor calzados o descalzos, es cuestionar por qué la can·era era una actividad
importante para nuestros ancestros. La canera fue utilizada probablemente para cazar presas,
para escapar rápidamente de animales peligrosos, o para unirse o retirarse del combate con
enemigos, además de un método de llevar mensajes a las comunidades vecinas . Por lo tanto,
la catTera proporcionó a nuestros ancestros unos importantes beneficios para la supervivencia
y podía haber dado a los mejores conedores de una comunidad más capacidad de alimentar a
sus familias y sobrevivir para producir la siguiente generación. Aunque nuestros antecesores
más antiguos probablemente corrían para comer, sobrevivir y comunicm·se, también conían
por competición o diversión. El registro más antiguo de una competición atlética se remonta a
los Juegos Olímpicos que se realizaron por primera vez en el 776 aC en Olimpia, Grecia, en el
que sólo hubo una única actividad, una canera de velocidad de 190 m, denominada stadion
(http://en.wikipedia.org/wiki/Ancient_Olympic_ Games).
La siguiente cuestión que precisa ser respondida, antes de comenzar a escudriñar
algunos de los afirmaciones de que la catTera con calzado es un desanollo reciente en la
historia de la locomoción humana, es: ¿cuanto tiempo hace que los humanos utilizan calzado?
Como los zapatos de nuestros antecesores estaban hechos de productos vegetales o pieles de
animales, no han podido sobrevivir muchos ejemplos de ello. Los zapatos existentes más
viejos se descubrieron en Fort Rack Cave en Oregon en 1938. Se han datado del 8000 a.C con
radiocarbono múltiples pares de sandalias hechas de artemisa tejida con suelas planas
entrelazadas y una cuerda tejida en el retropié que podía atarse al tobillo. El zapato de cuero
más antiguo, que se ha analizado con radiocarbono data del 3500 aC, fue descubierto en el
2008 en una cueva de Armenia y está hecha de una única pieza de cuero con cordones de
cuero, realizada para el pie de una mujer de talla 7 (medida de US).
Sin embargo, los zapatos se han estado llevando probablemente desde decenas de
miles de años antes de los zapatos antiguos existentes. Erik Tirnkaus, PhD, antropólogo de la
Universidad de Washington en St. Louis, ha descubierto cambios anatómicos en los dedos
menores de fósiles que indican que nuestros antecesores han utilizado habitualmente zapatos
desde hace unos 40.000 años (Trinkaus E: Anatomical Evidence for the antiquity of human
footwear use. J Arch Sci, 32:1515-1526, 2005). Con estos hechos en mente, es probable que
nuestros antepasados conieran descalzos, aunque los humanos han tenido a su disposición
calzado para coner en casi las 2.000 últimas generaciones.En otras palabras, es probable que

111
 Junio 2011
·ct bastante adeptos a correr con calzado primitivo de su era, hace tanto
los lmmanos hayan s1 o
co mo 40.000 años. .. . . ¡, ·
La premisa científica utthzada por el Dr. Tnnkaus en su estudto antropo ogtco para CORRER DESCALZO VERSUS CALZADO- VOLUME II
determinar qué zapato empezaron a utilizar hace 40.000 años, es que los pies desarrollaran . 1 d ha llegado a ser un tema de
1 o cadzpao~ivos
cambios en sus estmcturas óseas por una alteración de las cargas en bipedestación cuando se . La cuestión sobre si es meJor coJTer desca.dzo en los últimos años.
comparan poblaciones que habitualmente van descalzas con aquellas que habitualmente van ·· tr chos coJTedores y me 1cos e ., d
conversacwn en e mu . estar basadas en anécdota o ficcwn cuan o
calzadas (Trinkaus, 2005). Por ejemplo, en un estudio de 3.515 habitantes de la isla de Sta. Desafortunadamente, muchas discuswnes parecen d 1 o en la literatura popular o en
Helena, una isla remota del sur del o ·céano Pacífico, se encontró que la deformidad de hallux · e ·' se ha escrito sobre coner esca z
se lee la unorrnacwn que er descalzo produce menos lesiones que
valgus estaba presente solo en el 2% de la población descalza, mientras que estuvo presente internet. Son comunes las ~~~acione\~o~~mt~:~~y la creencia de que el patrón de carrera
en el 16% de los hombres y el 48% de las mujeres que habían utilizado calzado durante más hacerlo calzado, ya que es mas natura . ., es me· or ue el de retropié (Rp) que es
de 60 años (Shine lB: Incidence of hallux valgus in a partially shoe wearing community. con el choque con el mediopié (Mp) 0 el anteple \Ap~ Aun~ue ~o exista evidencia científica
British Med J, 1:1648-1650, 1965). También en un reciente estudio, se investigaron 70 el que se observa más frecuentemente .al correr cadza o1. lgunas de las afirmaciones hechas
personas que habitualmente iban descalzas y 137 que habitualmente iban calzadas de la India, fi ·ón de que es meJOr correr esca zo, a
que apoye 1a a mnacJ d 1 os han sido aceptadas por muchos como un
utilizando un análisis de la marcha mediante vídeo y una superficie de sensores de presión, por algunos de los que abogan por correr e~ca z. es científicas que han evaluado las
midiendo la distribución de presiones en la cara plantar de los pies. El estudio encontró que hecho. Afortunadamente, ha habtdo mves ¡g~t: ue errniten a los clínicos tener alguna
las personas que iban descalzas tenían significativamente pies más anchos y, probablemente diferencias mecánicas e~tre corres delsdc~lz? ca te~ige~er!nte con sus pacientes la cuestión
como resultado del incremento de la superficie plantar , éstas también mostraron menores infonnación sóhda med1ante la cua 1scu rr m
presiones plantares que las que iban c¡¡lzadas (D' Aout K, Pataty Te, Deelerk D, Aerts P: The sobre correr descalzos. . , 'fi arando el correr descalzo con hacerlo
effects of habitual footwear use: foot shape and function in native barefoot walkers. Footwear Por el número de estudws ctentt ~o~ comp . tentes observadas entre los dos tipos
Science, 1:84-94, 2009). La mayoría de clínicos también han advet1ido el incremento de calzado, ha habido algunas diferencias mecamcast clonsJsha sido más ampliamente aceptada es
queratosis y rigidez de la piel plantar que sucede en personas que habitualmente van ., d La observación expenmen a que . d
de de lorrna e correr. lon itud de zancada disminuye y su frecuencia e
descalzas, que probablemente es un proceso de adaptación por el mayor estrés de la piel que cuando a1gmen corre descalzo,. la g nta cuando se compara con coner calzado (D
plantar que sucede cuando se va descalzo. zancada (número de zancadas por mmuto) au.me hase durin barefoot and shod mnníng. J
Pot· lo tanto, aquellos que habitualmente van descalzos no solo tienen pies más anchos Wit B et al : Biomechanical Analys¡s of the sltanMce ph . 1 co;parison of barefoot and shod
con una menor presión plantar, sino que también es menos probable que sufran deformidades 3 269 278 2000· Divert e et a . ec amca .
Biomech , 3 : - ' ' . _ · . Divert e et al: Barefoot -shod runnmg
8 2005
digitales como la deformidad de hallux valgus. Estos estudios científicos llegan a ser más runnmg. Int J Sports Med, 26.593 59 ' d 29·512-518 2008· Smith GA et al: Impact
interesantes cuando se considera uno de los hallazgos anecdóticos en la comunidad de differences shoe or mass effect Int J Sport~ M~ b .:t: ot treadmill ;unning. Med Sci Sports
corredores descalzos de que muchos individuos que parece que se adaptan más fácilmente a la acceleration of the leg:comapnson of sh? an_ areb~ble para esta diferencia es que los
carrera descalzos también informan ser los que habitualmente iban descalzos en su juventud, Exer, 42:133-134, 2010). ~a exp:¡cacJon ~~a\ pr~on el talón para evitar su lesión ya que,
mientras que aquellos que crecieron utilizando habitualmente calzado a menudo infmman un corredores descalzos tende~an a ev:tar ~1 ~:t~~ ~el talón se defonna hasta una deforrnac.ión
tiempo de transición más dificil a esa fmma de cmTer sin calzado. coniendo descalzos, el pamculo ad!pos P d (De elerq D et al: The mechamcal
Aunque el correr descalzo se haya realizado durante decenas de miles de años, hay
relativamente pocos ejemplos modernos de corredores de élite que escogen correr descalzos.
máxima del65.5% frente al35.5% cuando sedco~e ca
characteristics of the human heel pad unng oo
:ato 1
strike in tUnning: an in vivo
1 1 122
La excepción más notable durante el último siglo de esta tendencia de los corredores de elite cineradiographic study. 1 Bi.omech, 27 : ~ ~ ~~:~~4l~ Mp 0 Ap y evitar el del Rp e~ el
que predominantemente escogen correr calzados, es un etíope, Abebe Bikila, quien, debido a Para poder consegmr estre patron ed co 1 tactarán con el suelo con su tobtllo
. lo los corredores esca zos con .
la falta de calzado adecuado, corrió la maratón olímpica de 1960 en Roma tal y como choque de1 pte con e1 sue ' . 1 d (Stockton M Dyson R: A companson
entrenaba habitualmente, descalzo. Bikila ganó la caJTera con un tiempo de 2:15:16. Sin en una posición más plantarflexwnada quedos 1 calza ots t'ty during shod and barefoot running.
embargo, también es interesante conocer que en los siguientes juegos olímpicos en Tokio en 'ty -D es J. oint ¡mgles an muse e ac IV
of lower extrem1 ore ' ' . B t 1 2000 ) En los corredores desea1zos, e1
Proc. 16th ISBS, PP 25 ~-25~, ; ~:x~~:adaed~ ~obillo ~n el momento del choque del pie
1964, Bikila corrió calzado, y como resultado de ello, corrió 7 segundos por milla más rápido 1998
de lo que lo hizo en 1960, ganando la carrera y sentando un nuevo récor mundial de 2:12:11. cambio hasta una poslcJOn mas planta: . , d , lo sóleo y del gastrocnemio que en los
Desde la carrera de Bikila en Roma en 1960, ningún corredor de maratón a nivel internacional . d ayor pre actJVacwn e1 muscu .
está asoc1a o con una m - M· 0 ound reaction forces in distance mnnmg.
ha sido vencido por un atleta que corriese descalzo durante toda la catTera. que conen calzados (eavanagh PR, LaFortune h, rd ·n sport Encyclopedia of sports
Probablemente la conedora de media distancia más famosa sea Zola Budd, quien • 406 1980· K . py. Strengt an power 1 .
J Biomech, 13:397- , ' omt M. ) De esta investigación, es probable que
1 2005
rompió el récord mundial de 5000 metros femenino en 1984 corriendo descalza. medicine, 3:169-172, 199~; Stockt?n et :Úes a ios músculos sóleo y gastrocnemio a más
Desgraciadamente para Budd, probablemente se la recuerda mejor por ser una de las el correr descalzo sometera al tendon de Aq r~era mitad de la fase de apoyo, lo que puede
corredores descalzas que choco con la corredora norteamericana, Mary Decker, durante la tracc!Ón para decelerar su cuerpo durante la p . d la pierna en los coJTedores
caJTera de 3000 metros en la Olimpiada de 1984. En una entrevista reciente sobre el hecho de . , · estas estructuras postenores e . d
conductr a mas 1eswnes en , . más proclives a padecer leswnes e1
descalzos. Además, es proba~le que estos u1t:mos ;e:~o a que su Ap impacta contra el suelo
[.. coJTer descalzo, Budd confesó "cuando eres joven puedes ir con cualquier cosa". Ella
continuó diciendo que empezó a coner calzada por las lesiones recurrentes, y que el hecho de Ap, como la fractura por estres o la metatarsa gta, e 1

t estar calzada la ayudó en sus lesiones (http://running.competitor.com/20 10/05/features/but-is-

it-faster_9784 ).
más que los que corren calzados. .
1
ahora entre las comunidades de
Una de las ideas mal plantead~s ;ue c:c~ea~ás lesiones y es más ineficiente que
corredores es que la carrera con choque e P pro u

113
112
 la fo nna de coner en la que se hace contacto con el M
corredores pagarán por cursos de entrenami ento de
cómo hacer para ev itar la ca n era con cho
p o con el :P·
De hecho, algun os
manera que pue an ser fo rmados sobre Julio 2011
adecuada" contactando primero el Mp o ~u~ de~Rp dpara, seg,~m ell os, "correr d e una forma
son el Método p 1 Ch . . p. os e estas filosofías de estilo de correr"
.
CORRER DESCALZO VERSUS CALZADO- VOLUME III
ose Y e 1runmng ambas impl"c d
inicialmente más con el Mp y con el A A 1 an en1rena ores de carrera y contactar
hecho que correr c~ntactando primero p~on t~q~a~;~u~2~1~o;~~:s~~~:~u:~o~~ que es un La controversia sobre correr descalzo frente a cotTer calzado ha captado la atención
nmguna mvest1gacwn científica que a 1 . a , no ex1ste ele conedores y medios de comunicación en los últimos año s. Aunque hay mucha expectación
inadecuado, ineficiente o más le~ionant/oye a cre~ncia de que es te estilo de correr sea
sobre el tema de correr descalzo, con muchas personas sugir iendo que coner sin calzado es
con el Mp o el Ap C . 1 que un pah·on con el cual el primer contacto se haga
lesionados que esto~ a~~a~~~~~: t~at~e desto , al menos una cuarta parte de los conedores
beneficioso, es sorprendente observar el bajo porcentaje ele corredores que lo practican. Por
ejemplo, mientras miraba la Maratón Internacional de Califomia en los últimos ai'íos, he visto
estilo ele coner de un pah·ón de contact~nin~ciea~ e:~ ~~nstlta comentan que han cambiado su solo uno o dos corredores descalzos de un total de más de 6000 con·edores cada año. Muchos
JUsto antes de que se hayan lesionado indicand ta on a uno qu e lo hace con el Mp o Ap otros colegas podíatras , en los Estados Unidos y en el extranjero, también han observado
patrón nah!J·al a uno artificial puede haber causadoo i:~e::ó~~mbw en la forma de coner de un muy pocos, si es que hubo alguno, corredqres descalzos participando en carreras. En otras
De hecho, el contacto inicial con el R es d 1 · . palabras, por toda la atención que ha recibido, el correr descal zo parece más una "tendencia
corredores aficionados 0 de élite E t dp d ' e eJOS, la forma prefenda de correr de
· n un es u JO e 753 corredores el a T · d 'd d virtual", con mucha gente hablando sobre ello pero, en realidad muy poca haciéndolo.
patrón de contacto inicial en el kilómet¡·o 9 d ' na ISI S e VI eo e su Entonces, ¿por qué son tan pocos los corredores que escogen el camino "natural"
. e una carrera de 10 km y el k'!' . d
una mm·aton mostró que el 81 % de . d h . . en 1 ometro 20 e hacia una forma de correr sin calzado si el correr descalzo es sano y beneficioso, tal y como
el Mp y un 0% con el Ap (Ken· ~~reB ores h aclan el pnmer contacto con el Rp, 19% con
afirman sus defensores? En una investigación fina lizada recientemente el afio pasado, se
running. In Nigg BM (Ed) B' h' . eauc amp L et al: Footstnke pattems in distance
· , wmec amcal Aspects of Sport Sh d PI · facilitó a 82 coJTedores habituales universitarios unos cuestionarios sobre correr calzado y
University Press, Calgary, 1983 , pp. 135 _142 ) Ad . oes an aymg Surfaces, descalzo, y se les preguntó sobre qué factores les impiden de escoger la forma de correr sin
COLTedores de élite intemacionales analizados en. el emas, en un :eciente ;studto de 283 calzado . Las dos razones escogidas como las más importantes f1.1eron que estaban
w1a canera de 21 km (13 1 . ) . momento del ktlometro b (9,3 millas) de
' m¡ 11 as se encontro que el 74 9o/c0 d d h . . preocupados por si el correr descalzos les podía provocar lesiones y dolor, y por la apariencia
contacto con el Rp 23 7 o/0 M , e corre ores actan el pnmer
' ' ' con e1 P Y un 1 4% con el Ap t d 1 física ele sus pies al correr descalzos (Bacon NT, Gendle SC, Bisbop PA: A cross-sectional
con el Rp era ele leios la .-0 d ' . ' mos ran o que e contacto inicial
. ' o ' 1' 1ma e carrera prefenda de estos t' d el .. survey ofwhy shod runners do not run barefoot. Med Sci Sports Exerc, 42:80-831, 2010).
Situación de canera (Hasegawa H y . T Kr compe J ores e el!te en una Por lo tanto, a pesar de todo el bombo publicitario y las afinnaciones anecdóticas en
11
at the 15-lan point during an eli;e-l:~::u~al~ ' ~:merJWSJ: Footstrike pattems of runners intemet sobre los beneficios de coner descalzos, parece ser que muchos corredores no están
2007). mara on. trengh Cond Res, 21: 888-893,
dispuestos a arriesgarse a tener una lesión, dolor o su estética del pie para experimentar sin
Otros estudios recientes también han d . calzado cuando vayan a coner. Sin embargo, para el corredor que está considerando
contacto inicial con el Mp es una , d mostra 0 la falacia de la creencia de que el
. . LOrma e canera más eficiente En tud · · seriamente darle una oportunidad a hecho de correr descalzo, la pregunta más importante
su b-elite fueron divididos en un gntpo Método p . . un es to, 16 tnatletas debería ser si correr descalzo tiene algún beneficio probado que supere el riesgo de lesión.
coautores del artículo, quien también es el creador c;Ie
(sl_
e ndo entrenados por uno de los Revisando la investigación disponible, parece existir un factor que ha mostrado ser una
mantuvo su técnica habitual de catTera durante ~1 :e~odo) y un grupo de control que ventaja inequívoca para con-er descalzo: el correr sin calzado es metabólicamente más
Se encontró que el coste de oxígeno d~ 1 un p~no o e entrenamiento de 12 semanas.
eficiente que correr calzado.
un 7,6%, mientras que el grupo conh·oJ :oc~~~~:óme Ia~te el Método Pose se incrementó en
¿Por qué correr descalzo es un método más eficiente metabólicamente que correr
de contacto inicial con el Mp es una formad mngun aumento, mdicando que un patrón
calzado?. La historia de esta investigación empieza hace 32 años cuando Catlin y
of a global alteration of running techinque eo~o~~~me~os efi~tente (Da l!am GM et al: Effect Dressendorfer, dos investigadores de la University of California Davis, midieron el consmno
23:757-764, 2005). Este estudio está además a ma Jcs an economy. J Sport~ Sciences,
de oxígeno (V0 2) en un grupo de atletas corriendo sobre una cinta a un ritmo de 6:22 mi llas
Simulación de canera por orden d po_yado por una recJente mvesttgacton con tma
fonna de correr un 6 3'X . fi a or que m_ostro que el ¡::ontacto inicial con el Rp fue una con y sin pesos sujetos a sus zapatos. Su investigación encontró que correr añadiendo pesos
. , o mas e tctente energel!camente de lo que 1 fu de 175 gramos de plomo en cada zapato causó un incremento del 3,3% en el V02 en
micial con el Mp a tm ritmo de 6 '4 2 .11 (M"ll RH os e 1a que 11acía contacto comparación con correr con el calzado sin añadir peso (Catlin ME, Dressendorfer RH: Effect
· · · · mt as 1 er et al· Foot strik tt 1 ·
mmJmize musc!e energy expenditure d .· . · - e pa em se ectwn to of shoe weight on the energy cost of rurming. Med Sci Sports, 11:80, 1979). En otro estudio,
Soc Biomech Annual Conference Stateu~nfl runnmg: a computer simulation study. Proc Am
al añadir una masa de 100 gramos por zapato se incrementó el coste aeróbico de la carrera en
que la carrera en la que el contact~ in~ial s~ h:~~' c:¿'ef009). Claramente, las afirn:aciones ele tm 1.2% a un ritmo de 7:00 millas y de un 0.8% a un ritmo de 5:30 millas (Frederick EC,
de correr no tienen base científica y hast 1 f; h Ñl_P o Ap son una forma mas eficJente Daniels JT, Hayes JW: The effect of shoe weight on aerobic demands of ntrming. In: N Bachl,
muestre que la carrera en la que el ~o t ata . ec. al no extste una mvesl!gación científica que
L Prokop & R Suckert (Eds), Curren! Topics in Sports Medicine, Vienna: Urban &
tasa de lesiones en coJTedores. n ac o mtcla se hace con el Rp conduzca a una mayor
Schwarzenberg, 1984, pp.616-625). Ambos estudios sugieren que añadir peso a los pies
durante la carrera incrementa el consumo ele oxígeno.
Esta investigación fue apoyaqa más adelante por otro estudio que se diseñó para
determinar si la presencia o ausencia de un calzado de carrera tenía algún efecto sobre el coste
metabólico de la carrera mediante añadir peso al pie. En este estudiol2 personas corrieron
descalzos a un ritmo de 7:26 millas por minuto, con calcetines ligeros de submarinismo sin
peso añadido, y con esos calcetines con pesos de 150 y 350 gramos, y con zapatos con ! 50 y

114 115
 ~SO gramos. En comparación con los calcetines de submarinismo, que mostró 1 VO .
2 mas Noviembre 2012
. aJo, el coner con los pesos añadidos a los calcetines de submarinismo t . e
Igual que correr con zapatos de masa idéntica. La conclusión de 1 . mosdro un consumo
coste metabólico más elevado de la carrera con zapatos . dos mvestiga ores fue que el EFECTO, DE LA MASA DEL CALZADO SOBRE LA
extra ai'íadida al zapato y por otras prop¡'edades , . masdpesa os era debido solo a la masa
·
Mormeux G et al: Barefoot-shod running diffi .
mecamcas el calzad
.
· · ·
o en SI mismo (Divert e, EFICIENCIA METABÓLICA DE LA CARRERA
29:512-518, 2008). eJences. shoe or mass effect. Int J Sports Med,
Un estudio de investigación muy recie b Eh los últimos años, ha habido un creciente interés en lo referente a correr descalzo y/o
descalzo ha continuado ahora lo que est d. nte s? re el coste aeróbico de correr calzado y correr con zapatillas más ligeras, con suela fina, llamadas "calzado minimalista". Uno de los
· . u JOS prevws habían m t d - . factores que a menudo se menciona sobre los posibles beneficios de correr descalzo o con
al pie medtante un calzado de can·era increme t l VO os ra o, que anadtendo masa
En este estudio, que está aún pendiente de bnla e. , 2 de la carrera frente a correr descalzo. calzado minimalista es que correr con menos masa en los pies requiere menos energía
. pu Icac¡on un gn1po de 10 . metabólica que correr con un calzado de caJTera tradicional con suelas más gruesas y más masa.
e1 terreno y encuna de una cinta . ' personas comeron por
calzado no .solo provocaba un incre~~~t~ e~~~t-~f~to~. Los resulta~os mostraron que correr En el artículo del pasado mes, se definió la eficiencia metabólica como la catJtidad de trabajo
la percepcwn del esfuerzo y de la fr . 2 smo que tambJen causaba un aumento de realizado durante una actividad dividido por la energía metabólica usada para realizar esa
et al: Oxygen cost of numing baref~c~encia cardíaca respecto del correr descalzo (Hanson NJ actividad. La eficiencia metabólica es muy importante para los corredores ya que el que lo hace
print). · 0 vs runnmg shod. Int J Sp Med, 4/6111, Epub ahead of con mayor eficiencia metabólica puede correr de forma más efectiva, o más rápido, utiliZaJldo la
misma cantidad de energía que un corredor metabólicamente menos eficiente.
- . Por lo tanto, la investigación disponible m
anad¡da al pie, como utilizar cualquier tipo de calzad~e~~a claramente que cualquier masa La investigación de los últimos treinta años ha mostrado claramente que la masa del
dismmuJr la eficiencia metabo' lt'c d l CatTera, ttene el potenctal de hacer calzado puede tener un efecto significativo sobre el coste metabólico de la carrera. La
. a e a carrera a cualqu· . ·t d investigación que estudió primero el efecto de la masa del calzado sobre la eficiencia
razon mecánica y fisiológica más probable m·a te¡ n mo e carrera constante. La
al pte es el aumento del mometJto de . p d este aumento de la V02 con la masa añadida metabólica la realizaron investigadores en la Universidad de California en Davis en 1979. Siete
merc1a e la extr· 'd d · ti · con·edores de maratón de diferente tipología habían medido su consumo de oxígeno (02)
masa en su extremo (en el pt'e) E fi . emJ a m enor que sucede al añadir
· · n IS!ca cuando cual · . - mientras conian con sus zapatillas de entrenamiento y las de cm·era a su propio rihno de caJTera
Sistema de palanca mecánica como .t' d qutel masa se anade al final de un
' un S!S ema e palanca que ¡ 1 · de maratón sobre una cinta. Se halló que consumían un 3.3% más de energía con sus zapatillas
aumento del momento de inerc¡'a d .. e eva a extremidad inferior el
· que suce e tamb1en cau · · ' más pesadas, que de promedio eran 150 gramos más pesadas que las de caJTera (Catlin ME,
rotacwnal (momento) requer¡'do pa 1 sara un mcremento de la fuerza
. ra ace erar esa pala 1c ¡ . d d d . Dressendofer RH: Effect of shoe weight on the energy cost of running. Med Sci Sports,
como la arl!culación de la cadera o la rodilla. I a a I e e or e su eJe de rotación '
11 :80,1979).
Como resultado, cuando se atl.ade una ma .
llevar un calzado, se incrementa el moment d .sa a.1 p!e durante la carrera, como sucede al En 1984, en otro estudio sobre los efectos de la masa del calzado sobre la eficiencia
vez, aumenta la demanda metabólt'c b o le me:cia de la extremidad inferior lo que a sú metabólica, los investigadores añadieron! 00 gramos a cada zapatilla de los corredores de su
. a so re os musculos qu ¡ · . ' estudio, y encontraron que el coste aeróbico (consumo de 0 2) aumentó un 1.2 % cuando corrían
ca dera y rodtlla, necesaria para acelerar deceler . " . e cruza~, as artJculacwnes de
recuperación de la zancada De hech F~ d . ar .el pie mas pesado durante cada fase de a un ritmo de caJTera 3.83 mis, y aumento un 0.8 % a un ritmo de carrera del 4.88 mis.
· · o, Ie enck pnmer · ·· · (Frederick EC, Daniels JT, Rayes HW: The effect of shoe weight on the areobic demands of
Siglo cuando hizo la hipótesis de l . o sugmo esta Idea hace un cuarto de
d . que e coste extra de ene · d _ . running. En: N Bachl, L Prokop & R Suckert (Eds), Current Tapies in Sports Medicine (pp.
po ta estar causada por la acelerac¡'o'n d .• rgta e una masa anadtda al pie
·1 o ece 1eracwn de la ma t b . 616-625), Vie1ma: Urban & Schwarzenberg, 1984). Más recientemente, en el año 2008, fueron
CJC o de la CaJTera (Freder¡'clc EC Tl sa ex ra so re el p!e durante el
. · Je energy cost of lo d · estudiados 12 personas corriendo a 3.61 mis descalzos, con calcetines de submarinismo, y con
En: Wmter DA, Norman RW 't 1 d B' a . carnage on the feet during running.
. ·
Kmettcs ' e a ' e s. wmechamcs IX B Ch · calcetines de submarinismo habiendo añadido 150 g y 350 g y tatnbién en calzado de caJTera de
Publishers; 1985, pp. 29 5 _300). - · ampatgn, IL: Human
150 g y de 350 g. Estos investigadores encontraron que el consmno de 02 aumentó igual con las
Con el conocimiento de que la can·era dese l . .
la calzada, entonces puede surgu·. Uila . t a za es mas efictente metabólicamente que masa añadidas a los calcetines de submarinismo que con las zapatillas correspondientes al
'l' pregun a que es ·por q · t mismo peso. De sus resultados concluyeron que "el coste metabólico más elevado se debió solo
e Ite corriendo descalzos? . E t. G ue es an raro ver corredores de
. · G s an preocupados po . ¡ · .
veloc¡dades de carrera aunque pueda se t b '1' I eswnarse SJ corren descalzos a a la masa extra inducida por el calzado en si mismo y no debido a otras propiedades mecánicas
descaza 1 tal descenso en la longitud d r me a O Icamente más fi . t ? C del calzado" (Divert C. MornielL' G et al: Barefoot-shod nmning differences: shoe or mass
d . e !Cien e. ¿ ausa la cm·era
ganada por ser pies más ligeros iinpi.deezal nca a, ~due elmcremento de la eficiencia metabólica effect? Int J Sports Med, 29:512-518, 2008).
a capact ad de estos d · · En un estudio publicado en 2009, ocho atletas corrieron descalzos, con calzado Vibram
zanca da y mejorar sus marcas? o ¿están las élites si corre ores raptdos a alargar su
lucrativos patrocinadores si corren dese l ? p mplemente preocupadas por perder sus FiveFinger (VFF), con un peso de 148 g, y con un "calzado de caJTera neutro de protección",
· · a zas· ara contestar t · que pesaba 341 g. Cuando los participantes corrieron con las zapatillas VFF su consumo de 0 2
mueh a mas mvestigación sobre este in te t es as cuestiOnes, se precisará
resan e aspecto durante los próximos años. disminuyó un 28% en comparación con la caJTera con el "calzado de carrera neutro de
protección". No hubo diferencia significativa en el consumo de 02 entre correr descalzo o con
el "calzado de cm·era neutro de protección", y taJnpoco en la fi'ecuencia cardíaca entre las
situaciones de correr descalzo/calzado (Squadrone R, Gallozi C: Biomechanical and
physiological comparison ofbarefoot atJd two shod conditions in experienced barefoot runners.
J Sp Med Phy Fit, 49:6-13, 2009). Además, en un estudio más reciente del año 2011 en el que
se comparó diez corredores descalzos y calzados, se encontró que cuaJldo corrieron calzados
hubo un aumento del consumo de 0 2, m1 amnento de la percepción del esfuerzo y un

116 117
 incremento de la frecuencia cardíaca (Hanson NJ, Berg K et al : Oxygen cost of running
Noviembre 2013
barefoot vs running shod.lntl J Sports Med, 32(6):401-406, 2001).
_ . De la revisión d~ estos estudios, la evi dencia parece aptmtar al hecho de que la masa
anad1da al p1e aumentara el consumo de 02 de la carrera. Fredetick fue uno de los primeros en
FUNCIÓN DE TIPO RESORTE O MUELLE DE LA
especular. que el coste extra de energía de la masa añadida al pie podía estar causado por la EXTREMIDAD INFERIOR DURANTE LA CARRERA
acelerac10n, durante la carrera, de masa extra añadida al pie (Frederick EC. The energy cost of
load camage on the feet during running. En: Winter DA, Norman RW, et al, eds. Biomechanics Caminar y coiTer son actividades locomotoras diferentes de la bipedestación humana.
IX-B. Champa!~, IL: Human Kinetics Publishers; 1985, pp. 295-300). Cualquier masa añadida En la deambulación el centro de masa corporal (CdM) se eleva hasta su máxima altura por
al PI~ aumentara el momento de mercia de la extremidad inferior lo que, a su vez, aumentará el encima del suelo en la mitad del apoyo total, descendiendo después hasta su minima altura en
trabajorequendo por los músculos que cruzan la cadera y la rodilla para acelerar y decelerar la la propulsión. En la can-era, el CdM presenta una oscilación vertical que tiene una fase
extremidad mfenor durante la fase de recuperación del ciclo de la carrera. (cuando el pie no está opuesta exacta a la de la deambulación. Durante la carrera, el CdM cae hasta su punto más
en contacto _del_ suelo, osci !ación. anterior). Por lo tanto, el calzado de caiTera más pesado 0 bajo durante la mitad del apoyo medio y se eleva hasta su punto más alto durante la mitad de
mcluso la anad1dura de las ortes¡s plantares más pesadas al calzado tienen el potencial de la fase de vuelo, en la que ambos pies se mantienen fuera del contacto con el suelo
aumentar el consumo de 0 2 de la caiTera. (Novacheck TF: The biomechanics ofrurming. Gait and Posture, 7:77-95, 1998).
Sin embargo, el estlidio más reciente sobre la eficiencia metabólica de la carrera Los investigadores han propuesto largamente que la deambulación y la caiTera
descalza o calzada, presenta algunas evidencias muy interesantes que pueden responder la deberían ser modeladas de forma diferente para explicar sus características biomecánicas y
pregunta de por que los corredores de competición abnunadoramente usan calzado en sus energéticas únicas. La marcha ha sido asemejada a un "péndulo invertido" ya que a cada paso
Ca.J.Teras, Y no lo hacen descalzos, aunque la investigación previa parezca indicar que el hecho el CdM hace un movimiento circular hacia arriba sobre el pi e en apoyo, alcanzando su
de correr descalzos puede ser tma forma de correr más metabólicamente eficiente. Los máxima altura en la mitad del apoyo total. Sin embargo, en la caiTera, como el CdM cae hasta
mvestigadores de la Universidad de Colorado utilizaron 12 hombres experimentados en correr su punto más bajo durante la mitad del apoyo medio flexionado y luego se eleva hasta su
descalzos, Y los tuvieron comendo a un ritmo de 8 min/milla(J,6 km) tanto descalzos como punto más alto durante la mitad de la fase de vuelo, después de que haya sido impulsado hacia
U~Ihzando las zapatillas con amortiguación ultra ligeras Nike Mayfly (!50 g), con y sin pesos el aire por la pierna que propulsa, la caiTera ha sido asemejada a un tipo de locomoción como
a~ad1dos de 150 g, 300 g y 450 g. Estos investigadores encontraron que por cada 100 g de un saltador, utilizando la función de resorte o muelle de la extremidad inferior para rebotar
anad1d?s al. pie en ambas condiciones, calzados y descal zos, el consumo de Q 2 aumentó un 1%. de un pie al otro (Novacheck, 1998).
Todav1a mas mteresante, fue el hecho que con·er calzado disminuyó el. consumo de O de un Debido a la función de resorte o muelle de la extremidad inferior durante la
2.7% a un 4.1%en comparación con correr descalzos cuando la masa añadida al ~ie fue carrera, el concepto de rigidez de la p ierna es un factor importante en la biomecánica y
eqmvalente.. ~stos mvestJgadore~ afnmaron que correr descalzo requería tm "coste de energética de la carrera. Todos los resortes tiene la capacidad de almacenar energía potencial
am~rtiguacion , .por l~ cual los musculos de la extremidad infe1ior de los corredores descalzos cuando están sometidos a cargas externas. En el ejemplo de un resorte simple de acero , si este
tema que trabajar mas para amortiguar su choque de talón, y que correr con zapati llas es comprimido, se
amortiguadas extra hgeras este "cost~ de amortiguación" extra no era necesario debido a que su acortará y almacenará
suela, amortiguaban el choque de talon (Franz JR, Wierzbinski CM, Kram R : Metabolic cost of Punto de máxima
energía potencial en
Puntos de 1náxima
nmnmg bare,:oot _versus shod: Is lighter better? Med Sci Sp Exerc, 44:1519-1525, 2012) . energía cinética energio potencial forma de energía de
_ Esta lupotes1s del coste de amortiguación" fue introducido por primera vez hace casi 30 deforn1ación elástica. Una
an~s por Frede~Ick et a_l quienes encontraron que para zapatos de masa equivalente, los que vez que cesa la fuerza de
te~1an suelas mas ammi1guantes d1smmuían el consumo de 0 2 en comparación con las de suela compresión sobre el
mas finne . Ellos sugmeron pnmero que correr descalzo requería un "coste de amo 1i iguación" Masa/ resmie, se elongará,
corporal
por lo tanto había un coste metabólico extra por tener que tener a los músculos de la ex!i·emidad liberando su energía
mfenor trabajando más para ammiiguar el choque de talón mientras se cmTÍa descalzo que al potencial almacenada en
correr calzado (Fredenck EC, Clarke TE, Larsen JL, Cooper LB. The effect of shoe cushioning Resorte de~ fonna de energía cinética.
on the ~xygen demands onrunning. En : B.M. Nigg and B.A. Kerr, ed. Biomechanical Aspects lo pi.er:na
La constante de
~f Spmts Shoes and -~l~?'mg Surfaces. Calgary: University of Calgary; 1983.107-14). Este / 1
resorte o rigidez, k, de un
coste de amortiguaciOn puede explicar por qué los conectores de él ite casi nunca conen Contacto Miiad del Final de la resorte viene determinada
ini cial apoyo medio propulsión
descalzos, ya _que una zapatilla de caiTera ligera con amortiguación, aunque con algo más de por la fuerza externa, F,
peso qu~ el 11 descalzo, ofr~ce suficiente amortiguación con su suela para reducir el trabajo aplicada sobre el resorte
musculm , la demanda metabolica y proteger el pie durante la caiTera. dividida por la cantidad
Figura l. La carrera puede ser efectivamente modelada como una masa
de deformación, d, que el
sobre un resorte o muelle. La masa corporal es soportada por el resorte de resorte sufre con la fuerza
la pierna que, en el contacto inicial , en la carrera (izquierda) ha alcanzado aplicada: k=Fid. Un
su punto máximo de energía cinética. Ésta comprime el resorte de la pierna resorte más rígido se
en la mitad del apoyo medio, donde se alcanza el punto de máxima energía deformará menos bajo
potencial (centro). Cuando el resorte de la pierna se alarga , se libera la
energía cinética propulsando el cuerpo hacia delante y hacia arriba
una carga dada. Un
(derecha). Los corredores ajustan la rigidez del resorte de la pierna en resorte más dúcti 1 se
función de la dureza del suelo por donde están corriendo para optimizar la deformará más bajo esa
mecánica y la eficacia metabólica de la carrera.

118 119
,
'
',
misma carga (Ozaya N, Nordin M: Fundamentals ofBiomechanics: Equilibrium, Motion and
Deformation. 2nd Ed. Springer, New York, 1999, pp. 134-135).
Durante la carrera, justo antes del contacto del pie con el suelo, el CdM alcanza su
ptmto de máxima energía cinética, ya que está acelerándose hacia abajo. Esta energía cinética
comprime el resorte de la pierna de forma que acontece su compresión máxima (flexión de
HIPÓTESIS DEL COSTE DE LA AMORTIGUACIÓN Y
CARRERA SOBRE PISTA
Diciembre 2013

cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión del pie) en la mitad del apoyo medio, donde también El concepto de correr descalzo se ha popularizado durante los últimos años _ror u_n
se alcanza el punto de máxima energía potencial del resorte de la pierna. Cuando éste se libro titulado Nacidos para correr en el que se narra la hazaña de la carrera de larga d1stancta
elonga durante la última mitad de la fase de apoyo la energía potencial del resorte de la piema de los indios Tarahumara del Cañón del Cobre en México (McDougall C. Bom to nm: a
se convierte en energía cinética que propulsa el CdM adelante y arriba hacia el siguiente paso Hidden Tribe, Super Athletes, and the Greatest Race the World Has Ne~er Se_en. New York:
(Novacheck, 1998). Cuanto más rígido sea el resorte de la pierna más pequeño será su Random House; 2009). Los indios Tarahumara pueden correr largas d1stanc1as des~alzos o
compresión para una fuerza de reacción del suelo (FRS) dada que esté actuando en la cara calzados con un tipo primitivo de sandalia, supuestamente con menos leswnes. Debido a la
plantar del pie durante la fase de apoyo de la carrera (Figura 1). popularidad de Nacidos para correr, y el bombo mediático alrededor de la moda de correr
La rigidez de las piernas de los corredores ha recibido una atención considerable en la descalzos, muchos corredores se han convencido de que deberían correr descalzos como sus
literatura biomecánica en los últimos 20 años ya que se pensaba que los cambios en la función
antepasados. . . .
de resorte de la pierna podía afectar al rendimiento y/o a la tasa de lesión. Un método con el Como se ha explicado en artículos previos de Preciswn Inmcast, en la hteratura
que medir la rigidez vertical de la pierna es dividir el pico de la FRS vertical por el máximo científica de la pasada década, uno de los beneficios aparentes de cor:er descalzo fue que se
desplazamiento vertical del CdM durante el contacto con el suelo (JVIcMahon TA, Cheng GC: había mostrado previamente que era metabólicamente más económ1co que coLTer calzado
The mechanics of running: how does stiffness couple with speed? J. Biomech, 23(Supp. (Hanson NJ et al : Oxygen cost of running barefoot vs runnmg shod., Int J Sport~ Med,
1):65-78,1990). 32(6):401-406, 2011). El coste extra de energía de correr calza?o se penso _que era debido a la
Como los resortes de la pierna almacenan energía potencial y liberan energía cinética a aceleración de la masa extra en el pie cuando se llevaban zapatillas (Fredenck EC. The energy
cada paso, tiene sentido que la rigidez de las extremidades inferiores durante la carrera pueda cost of load carríage on the feet during running. En: Winter DA, Norman RW, et al, eds.
afectar al rendimiento . Los estudios de la caLTera y el sprint han encontrado que la rigidez de Biomechanics IX-B. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers; ~98~, pp. 295:~00).
la piema aumenta con el incremento de la velocidad (Arampatzis A, et al.: The effect of speed A pesar de la evidencia científica de la mejora en la eficLencLa metabohca de cor:er
on leg stiffness and joint kinetics in human running. J. Biomech, 32:1349-1353, 1999; descalzo en realidad los corredores de élite raramente corren descalzos. Dos estudws
Kuitunen S, et al: Knee and ankle stiffness during sprint running. Med Sci Sports, 34:166- reciente; ambos de la Universidad de Colorado, proporcionan una bue~a respuesta a la
173, 2002). Además, una mayor rigidez de las piernas se ha demostrado que aumenta la pregunta' de por qué los corredores de élite casi siempre utilizan ~alzado m1entras corren, en
eficiencia metabólica de la carrera (McMahon, 1990; Kerdock AE, et al.: Energetics and lugar de hacerlo descalzos. En un estudio del año 2012 se encontro que cuando l~s corredores
mechanics of human running on surfaces of different stifnesses. J Appl Physiol, 92:469 -478, corrían llevando calzado de carrera ligero amortiguante de 150 g con pesos SUJetados a los
2002). pies demostraban mientras estaban calzados, un coste de energía metabólica de un 2.7 % a un
La rigidez de la extremidad inferior durante la carrera también puede afectar la 4 1 %menor que 'corríendo descalzos, cuando la masa de Jos pies era equivale~te. Los autores
producción de lesiones en corredores. En tm estudio que medía pies con un arco elevado y · del estudio concluyeron
descendido, se encontró que los corredores con el arco elevado, que también mostraban que "correr descalzo no
piernas rígidas, sufrieron más lesiones óseas que los que tenían pies con un arco descendido /1 ofrece ninguna ventaja
(Williams DS, et al: Arch structure and injury patterns in runners. Clin Biomech, 16:341-347, metabólica en
2001). Sin embargo, también se ha sugerido que una rigidez muy pequeña de piernas puede Masa comparación con correr
corporal
causar, o estar asociada con, un movimiento articular excesivo que puede conducir a lesión con calzado de carrera
del tejido blando (Williams DS, 2001; Granata KP: Gender differences in active ligero amortiguante"
musculoskeletal stiffness. Pati II. Quantification of Jeg stiffness during functional hopping (Franz JR, Wiersbinski
tasks. J Electromyo Kinesio,l2: 127-135,2001). CM, Kram R: Metabolic
La rigidez de la extremidad inferior durante la can·era también se ha mostrado que cost of running barefoot
vada.' e1d:i.mción de los zapatos y la superficie por la que se corre. La rigidez está aumentada versus shod: Is lighter
cuando se corre con un zapato de suela blanda en comparación con el de suela dura (Smith G, better? Med Sci Sp Ex,
Watanatada P: 2002. Adjustment to vertical displacement and stiffness with changes to
running footwear stifihess. Med Sci Sports, 34:S 179, 2002). Los corredores igualmente
parece que son capaces de ajustar casi instantáneamente la rigidez de sus extremidades
" Final de la
propulsión
44:1519-1525, 2012).
En el año 2013, un
segundo estudio de la
inferiores en un paso de carrera sobre una superficie más dura (Ferris DP, et al: RULming in Universidad de Colorado
the real world: adjusting leg stiftl1ess for different surfaces. Proc Se London, 265:989-994, utilizó un nuevo enfoque
Figura J. En el modelo de resorte en la carrera, el resorte de la piem~ se
1998). Por lo tanto, parece probable que los corredores modulen continuamente la rigidez de comprime en la primera mitad de la fase de apoyo, almacena~do energia, Y para determinar como
sus extremidades inferiores durante la carrera para optimizar su biomecánica y energética de luego se elonga durante la seguhda mitad, liberando energia. Cuando el podían afectar el peso y la
la caLTera en función de la velocidad a la que están corriendo y la superficie por donde lo resorte de la pierna contacta con una superficie flexible con propiedades de amortiguación del
hacen. resorle, como tma entresuela del calzado o una pista (tartán), si !• calzado a la economía
frecuencia de compresión y elongación de la superficie de carrera. estan metabólica de la carrera.
sincronizadas con el resorte de la pierna, se reducirá en coste metabóhco de
la carrera.
121
120
Los investigadores trabajaron con 12 atletas masculinos experimentados en correr desca lzos a
un ritmo de 8:00 min/milla sobre una cinta estándar y sobre dos diferentes superficies
amortiguadas de cinta descalzos y calzados con unas zapatillas de carrera Nike Free de 211 g.
La cinta usada en el estudio estaba fabricada con una cubierta rígida de acero que np poseía
CAPÍ'"J:ULO 9
calidades de amortiguación o reducción del impacto significativas. Sín embargo, en dos de las
tres condiciones de carrera en cinta, se sujetaron dos láminas de lO nun y 20 mm de grosor de
material de entresuela amortiguante de calzado a las correas de la cinta, de modo que su
superfic ie proporcionara una amortiguación sim il ar a los pies de los corredores que cuando
llevan calzado de carrera amortiguan te tradicional (Tung KD, Franz JR, Kram R: A test of the
metabolic cost of cushioning hypothesis during unshod and shod running. Med Sci Sp Exerc, Efecto de la fabricación del calzado sobre la
DOI: 10.1249/MSS.Ob013e3182a63b81, 2013).
Los investigadores mostraron que, en comparación con correr descalzo sobre una cinta biomecánica del pie y la extremidad inferior
normal sin amortiguación, el correr descalzo sobre una cinta con 10 mm de amortiguación
requirió un 1.63% menos de energía metabólica. No se halló una diferencia metabólica
significativa entre co!Ter descalzo y co!Ter calzado sobre una cinta con 20 mm de
amortiguación. El estud io determinó que correr con y sin calzado sobre una cinta normal
requería una demanda de energía metabólica sim ilar, con los investigadores especulando
sobre que los efectos energéticos beneficiosos de correr con calzado amortiguante se
contrarrestaba con los efectos energéticos negativos de la masa del calzado de carrera. Los
autores concluyeron que "en promedio, la ammiiguación del suelo y del calzado reducen la
potencia metabólica requerida en una ca!Tera submáxima" (Tung et al, 2013).
El concepto que parece explicar mejor cómo el calzado de carrera puede incrementar
la eficiencia metabólica de la carrera en comparación con correr descalzo se conoce como
hipótesis del coste de la amortiguación, sugerida en primer lugar por Frederick et al en 1993
(Frederick EC et al. The effect ofshoe cushioning on the oxygen demands on running. En: B .M.
Nigg and B.A. Kerr, ed. Biomechanical Aspects of Sports Shoes and Playing Surfaces. Calgary:
University of Calgary; 1983. 107- 14). La hipótesis del coste de la amortiguación afirma que
cuando se co!Te descalzo, el atleta debe utilizar una cierta cantidad de fuerza muscular y de
energía metabólica para que sus pies y extremidades inferiores amortigüen adecuadamente el
impacto que sucede con cada choque del pie y evitar así una lesión. Por lo tanto, cuando se
corre con zapatillas con entresuela amortiguante, el corredor puede reducir la demanda
metabólica de la carrera al no tener que utilizar más fuerza muscular de la extremidad inferior
para reducir las fuerzas de impacto del pie ya que el calzado de carrera está, en efecto,
realizando algo de trabajo para el con·edor. .' :"·
La hipótesis del coste de la amortiguación en laza muy bien con la investigación previa
de Me Mahon and Oreen e en la que modelaban el pie y la extremidad inferior durante la caJTera
como un resmie amortiguante que podía ser mejorado efectivamente hasta ser más
energéticamente eficiente mediante la carrera sobre una superficie maleable (McMahon TA,
Greene PR: The influence of track compliance on running. J Biomech, 12:893-904, 1979). A
través de su experimentación con una pista de superficie flexible, se cosntruyó una pista de
interior en Harvard en 1977 que resultó en una incremento de la velocidad en un 2,91% y
significativamente menos lesiones en los co!Tedores de Harvard (Lovett RA: The technology of
athletics tracks. Cosmos Online, Aug. 15, 2008).
Es probable que la pista de McMahon en Harvard funcionara mecánicamente de fmma
muy similar para los corredores como lo hacen la entresuela del calzado : ambas absorben y
liberan energía cinética a las extremidades inferiores a la frecuencia correcta de modo que
puede mejorarse la eficiencia metabólica de la CaJTera (Figura 1). La investigación adicional
sobre como asociar mejor la fabricación de entresuela del calzado con la mecánica de cada
cmTedor, con su rigidez de pierna, y con la rigidez de sus superficies de can·era, probablemente
no solo producirá mejoras adicionales en el rendimiento de la carrera, sino que se espera que
también conduzca a diseños de zapatilla de CaJTera que lleve a una menor frecuencia de
lesiones.

123
122
 Julio 2009 1
1

EFECTO -9E LA ENTRESUELA DEL CALZADO Y LAS '1

ORTESIS PLANTARES SOBRE LA BIOMECÁNICA DE LA í

CARRERA
Clínico e investigadores han sabido durante mucho tiempo que el diseño de la
entresuela del calzado puede tener un efecto importante sobre la biomecánica del pie. Dos
estudios previos encontraron que el calzado de carrera con entresuela blanda permite mayores
cantidades de pronación del retropié de lo que lo hace el calzado de carrera con entresuela
firme (Clarke TE, Frederick EC, Hamill CL: The effects of shoe design parameters on
rearfoot control in running. Med Sci Sports Exercise, 15:376-381, 1983; Hamill J, Bates BT,
Col e KG: Timing of lower extremity joint actions during treadmill running. Med Sci Sports
Exercise, 24:807-813, 1992). Se pensaba que el calzado de carrera con entresuela blanda
pennitía mayores cantidades de pronación del retropié ya que la zona medial de la entresuela
no resistía las fuerzas de compresión de la misma manera que el que tiene una entresuela
firme.
En otro estudio con resultados un poco conflictivos, se halló que el calzado de carrea
con entresuela finne producía unas velocidades iniciales mayores de pronación que los de
entresue1a blanda. Los autores creyeron que era debido a un "sistema de brazo de palanca más
rígido" en el momento del contacto inicial con el suelo. Las entresuelas firmes permitían
menos compresión lateral de las mismas durante el impacto inicial del talón con un brazo de
momento aumentado de fonna efectiva, y causaban tmas velocidades mayores de pronación
inicial del retropié (Nigg BM et al: Factors influencing kinetic and kinematic variables in
running. In: Biomechanics of Running Shoes (ed. Nigg BM), Human Kinetics Publishers,
Champaign, IL, 1986, pp. 139-165).
De los resultados de estos estudios iniciales de investigación, los zapatos anti-
pronación empezaron a diseñarse con una entresuela de material más blando en la zona lateral
del talón, lugar que puede comprimirse más cuando este contacta con el suelo, y con un
material más firme
Contacto Compresi6D Pronación del retropié Compresión para la entresuela en
inicial de la entresuela hasta el contncto de la co.tresucln
del talón Jateral completo de la suela medial la zona medial, zona
que puede resistir
mejor la compresión
si el pie contiúa
pronando durante la
fase de apoyo total
de la carrera (Figura
1). Nigg et al
afim1aron esta idea
muy claramente "el
material que debe
absorber el choque
debería ser más
blando que el resto
Figure 1. Durante el choque de talón en la carrera , la zona latera l del
ta lón de la suela del calzado es la que contacta en primer lug ar con el del material de la
suelo (izquierda) y la FRS aumenta rápidamente creando una entresuela y situado
compresión lateral de la entresuela (izq uierda-centro). La pronación del donde sucede el
retropié resultante causa que la suela inicialmente contacte por completo impacto, y el
con el suelo (derecha-centro) y tenderá a causar una compresión medial material de la
de la entresuela y una eversión cuando continúa la pronación del retropié
(derecha). entresuela debería

125
 ser más duro para reducir la pronación" (Nigg et al, 1986). 11
Agosto 2012
Dado que los zapatos de carrera con entresuela dis ei1ada para reducir la pronación son
a menudo utilizadas por lo corredores como primera elección para tratar muchas de las
lesiones en la can·era, parece obvio preguntarse lo siguiente: ¿Cuanto puede un zapado de EFECTOS BIOMECÁNICOS DEL DIFERENCIAL DE
carrera disminuir la pronación del pie en comparación con una ortesis plantar hecha a ALTURADE TALÓN DEL ZAPATO- VOLUMEN I
medida? Como muchos fabricantes y vendedores de calzado de canera pueden promover que
sus zapatos son efectivos a la hora .de reducir la pronación del retro pié y pueden dar a . de altura de fa 1on
El ténnino diferencwl . (DATI;, describe ]a diferencia
. 1 d entre ..el (Ki
grosor
·b
entender que son más efectivas que las ortesis plantares a medida para el tratamiento de las d 1 t 1. el grosor de la suela a mve e antep!e I y
lesiones del pie y la extremidad inferior que se relacionan con la can·era, entonces esta de la suela del zapato Y en la zona e a on Y . . . · de una Década de Artículos de
KA Biomecánica del pie y la extremidad mferwr. Colecczon . In 2012 ISBN 0-
cuestión es francamente importante para los podíatras depmiivos. . Ed t 11 Payson AZ· PrecJston Intncast, c., ·

f.;!:!~;{11~:;i;~~,~::,~I·¿~~:,:',~t::~;~:~~;~;¡r:~~·:;:E~;¡:;;,~~:;~:
Un estudio reciente sobre carrera ha intentado responder esta cuestión. El estudio
incluyó 12 mujeres que llevaban 12 semanas de tratamiento ortésico plantar individuali zado
para el tratamiento de un síndrome de la banda iliotibial o para el síndrome patelo-femoral, y
corrieron con y sin sus ortesis en tres zapatos diferentes de carrera de tres diferentes tipos de tiene un grosor de 22 mm baJO el. talo? Y
10
mm J ers~n;s de la industr·ia del calzado
entresuela: finne, media, y blanda. Para cada situación, cada una corrió a un ritmo de 4.0 mis de DAT. Haciendo. la tem~;n~ogtadm;sl~~n:~~:,d;suc~·~~i~ ~1 DAT de la zapatilla de carrera, lo
sobre una plataforma de fuerzas mientras se estudiaba la cinemática de sus pies y deportiVO usan el tetmmo .e rop e a ' 1 d igual grosor bajo el talón y bajo el
que un drop de cero Significa que es tm e¡¡ za o con
extremidades inferiores mediante w1 sistema de análisis tridimensional. Las ortesis plantares
se realizaron con W1a estructura de copolímero o polipropileno de 3 mm, equilibradas con 5°
de inversión del talón, una cazoleta de talón de 18 mm, cobetiura por toda su longitud y con
antepié.A lo largo de la historia, los zapatos han sido frecu~ntemente
fabricatdos co~l t:~op~~~
elevados (m~yor DAT) para que as ·~erso(pnas. antener el zapato ~n los estribos al montar a
¡ pareciesen mas altas Y permJ Ir que
elementos de control en el retropié de etil-vinil-acetato y láminas finas de nilón en el retropié
realizase meJOr unas funcwnes especJ Jeas .eJ. m K M Monte B · Sex power
(MacLean CL, Davis IS, Hamill J: Influence of running shoe midsole construction and
custom foot orthotic intervention on lower extremity dynamics during running. J Appl caball?) o simplemente para mej~rar :] a~:~~~~ ~~~z::~~o ~e~::lha~k, Collec.tors Weekly:
Biomech, 25:54-63, 2009).
aJnhl~g8 h 2~~e¿)s: ~ ~~::~: ~~:1~ ~~:zapatos tienen un amplio abanico de DAT, Yendo de
Los efectos cinéticos y cinemáticos de las m·tesis plantares de las doce une , · . ) garon pnmero a ser popu1ares con
zapatos con talones negativos (un DAT negativo , que 11 e tT d actual con un DAT de
corredoras fueron muy sorprendentes. Hubo reducciones significativas con ortesis del ángulo
máximo de eversión del retropié (p=0.001), máximo ángulo de eversión calcánea (p=0.002), los zapatos Earth Y Root e~ los 70, ~:t~:pl a~~~~~:ec~~e:~ ~a~~~~on°ales tiene un DAT de
7,5 a 14 cm. Como re1erencia,
velocidad máxima de eversión del retropié (p<O.OO!) y ángulo máximo de rotación interna
tibia! (p=0.008), mostrando que las ortesis plantares alteraban significativamente la aproximadamente 12 mm; d d d umenta el DAT del zapato, también
e d un numero de calza o a o se a E
cinemática de la can·era. Además, también se modificó la cinética de la carrera con el uso de uan o en . . r del ie en el plano sagital respecto del suelo. ste
las miesis plantares, provocando reducciones significativas en el momento máximo de aumenta la angulacwn de la cara plant~ p t" d 1 relación de una linea que se extiende
inversión de tobillo (p=O.OO!), impulso angular de la inversión del tobillo (p<0.001), pico de ángulo, llamado ángulo de suela, se m: e a par rr e a s cabezas metatarsianas de la suela
impacto vertical (p=O.OO!), y velocidad de carga máxima (p=O.OOl), con un aumento desde la región del talón hasta la rle gi(oKn dbe ~o~~9~e pla87) El ángulo de suela determina la
interna del calzado respecto del sue o Ir Y , ' · .·
significativo del impulso angular de rotac ión externa de rodilla (p=0.001). Sin embargo,
cuando fueron analizados los efectos biomecánicos de los tres diferentes tipos de entresuela angulación dedla plan:a del ~i~~Te~~l~~oz~~~tt~lne; ;:~~=:~~~~~~:~o~on precisión el ángulo
(firme, medio, y blando), se encontró que el único efecto significativo fue una reducción en la Cabe estacm que e . . nazcan sus dimensiones (número del zapato). Por
velocidad máxima de eversión de retropié que sucedió con la entresuela firme en comparación de suela a menos que tarnbJen se co l d DAT dado tendrá un ángulo de suela
supuesto, cuando el zapato es mayor, un ca za o con un
con la blanda. De hecho, los autores del estudio concluyeron lo siguiente: "los datos de la
muestra actual de mujeres con·edoras indican que el mayor componente que influencia la
dinámica del retropié fue la ortesis plantar, no el calzado" (MacLean et al, 2009).
Esta investigación de referencia sobre el calzado de carrera y ortesis plantares DAT= 12mm
indica claramente que estas últimas poseen un potencial mucho mayor para cambiar el
movimiento (cinemática) y fi.!erzas y momentos (cinética) del pie y la extremidad inferior que
el único uso de calzado de carrera. Aunque estos resultados de la investigación no
sorprenderán a aquellos de nosotros que hemos tratado con éxito durante años lesiones
relacionadas con la carrera utilizando ortesis plantares, debemos todavía esforzamos para
educar a nuestros pacientes corredores que la evidencia de la investigación apoya nuestras Ángulo de suela = 4'
observaciones clínicas de que las ortesis plantares individualizadas son herramientas más
potentes que únicamente las zapatillas de carrera, cuando se está tratando la biomecánica
anonnal que causa sus lesiones de la carrera.
. . d or la sustracción del grosor de la suela del antepié
Figure 1. El DAT de un z~pato VIene det~rm~~ad~ 1~ suela es la angulación de la suela interna desde el
del grosor de la suela del talan, en donde el ang d 1 • en un zapato de número más pequeño
.. 1 1 A la DA T pue a ser a mtsma .
antepié al retrop¡e con e su e o. unqued h 1 • 1 de suela será mayor en el número pequeñ.o SI lo
. d 's grande ( erec a) e angu o d·~ t
(izqmerda) que en uno e ma . ',r, d 1
comparamos con el número mayor, debido a los e¡ectos e a esca a 1 del zapato vista con DAT en Iteren es
medidas de zapato.

126 127
 más pequeño que uno con el mismo DAT pero con una longitud menor (Figura 1). Por Septiembre 2012
ejemplo, si una zapatilla de carrera de hombre del número 9 tiene un DAT de 12 mm, tendrá
un ángulo de suela más pequeño que una zapatilla de can·era de mujer del número 6 con el
mismo DAT. Desgraciadamente estos efectos de la escala del zapato, donde zapatos con el EFECTOS BIOMECÁNICOS DEL DIFERENCIAL DE
mismo DAT pueden tener ángulos de suela muy diferentes, no son ampliamente reconocidos ALTURA DE TALÓN DEL ZAPATO- VOLUMEN Il
por el público que los compra, como un aspecto importante de geometría del zapato y, más
importante, como un efecto general del calzado sobre la función biomecánica del pie y la Cuando se considera el efecto biomecánico que tienen sobre la marcha los parámetros
extremidad inferior. para el diseño del calzado, una de las variables más importantes es el diferencwl de la altura
Respecto a la industria del calzado de carrera, actualmente hay un debate sobre qué d t lón (DAT). El DAT hace referencia a la diferencia entre el grosor de la suela del zapato
DAT es el más apropiado para ese tipo de zapatilla. En los últimos años algunos e~ 1: zona del talón menos el grosor presente el la zona del antepié . Un zapato de vestir de
investigadores han sugerido que correr con zapatillas de suela gruesa y talón más elevado tacón alto posee un DAT relativamente elevado mientras q~e .una sandaha plana no tiene
provocará un choque incorrecto del talón con el suelo duTante la carrera y llevará a lesiones DAT. El DAT de zapatos que tienen un profundo efecto mecanico sobre !as articulaciOnes Y
asociadas al impacto (Lieberman DE et al: Fool strike pattrems and collision forces in músculos de los pies y la extremidades inferiores de nuestros pacientes durante sus
habitually barefoot versus shod runners. Nature 463:531-536, 201 0). Otros investigadores actividades en carga. . fu d
han sugerido que las fuerzas de impacto vistas en la carrera tienen un pequeño efecto, si lo Un efecto biomecánico de utilizar un calzado con un DAT mas alto es que 1a erza . e
tienen, sobre las lesiones en esta actividad y, de hecho, pueden ser útiles a la hora de ·· del suelo (FRS) vertical sobre la planta del antepié está aumentada
incrementar la densidad y salud ósea del COITedor (Van Michelen et al: Subject -related risk reaccwn · · ·· 1 1dea de
significativamente. El artículo del mes pasado detallaba la mvestigacwn que apoya a .,
factors for spoiiS injuries: a 1-year prospective study in younger adults. Med Sci Sports Exerc, que los zapatos de tacón alto aumentarán la FRS plantar al antepié. Sin embargo, hay tambien
28 (9): 1171-1179, 1996; Nigg BM. Impact forces in running. Current Opinion in Orthopedics, muchos otros cambios que también son mecánicamente importantes y que suceden en el pie Y
8(6):43-47, 1997). Una nueva generación de zapatos de carrera con w1 bajo diferencial de la extremidad inferior cuando deambulan con zapatos con un elevado DAT. .
talón, denominado "minimalista" se publicita con afirmaciones tal que permiten al corredor Esenyl et al midieron la cinemática y la cinética de la marcha para. ~etennmar. las
estar más libres de lesiones y que pueden coner de una fonna más "natural", aunque no haya diferencias en la fi.mción entre calzados de tacón alto y tacón baJO. Se sohe1to a 15 m~Jeres
evidencia científica sobre estas afirmaciones y conjeturas . que anduvieran en calzado deportivo con un DAT ?e 10 mm y con un calzado de vestir con
Al otro lado del espectro, los zapatos femeninos de moda de vestir, tienen la tendencia un DAT de 60 mm. Cuando las participantes cammaron con zap.~tos con ~n DAT elev~do,
de tener talones más altos, con DAT de más de 75mm. Muchos de los que usan zapatos de hubieron reducciones significativas en el momento de plantarfle:uon de toblll?; la pot~nc1~ Y
can·era minimalistas y los que defienden la fonna de coner descalzo parecen estar muy el trabajo durante la fase de la marcha. Una reducción del trabaJO de propulswn concentr1co
preocupados sobre las influencias potencialmente negativas que puede suceder en una persona del 29% sugirió que los zapatos de tacón alto limitan la capac1dad de los plantarflexores de la
que corra 30 minutos con un calzado con 12 mmm de DAT, y parece ser que no les preocupa articulación del tobillo (p.ej. músculos gastrocnemio y sóleo) para propulsar normalmente el
y guardan silencio sobre la salud del pie y/o la extremidad inferior de las mujeres que andan cuerpo hacia adelante durante la marcha. Los autores también especularon sobre, que los
ocho horas al día con un zapato con un DAT de 75 mm o mayor. Por lo tanto, cuando se zapatos de tacon alto
consideran estas visiones contrastadas sobre el DAT, ¿qué dice la investigación científica en reducían la actividad
referencia a los efectos biomecánicos de realizar actividades en varios DAT?. contráctil de los
Uno de los efectos más importantes visto en calzados con un DAT más elevado es que plantarflexores de tobillo
la altura de talón aumenta, y también lo hace la fuerza de reacción del suelo (FRS) vertical y/o reducía la longitud de
aplicada a la cara plantar del antepié. En un estudio con 11 mujeres que calzaron zapatos con estos músculos lo que, a su
alturas de talón de 1,91 cm, 3,8 1 cm, y 7,62 cm, se encontró que la FRS vertical en la cara vez reducían el momento
plantar del antepié aumento durante la bipedestación y la marcha, y la FRS antero-posterior de ' plantarflexión de
durante la marcha aumentó cuando también lo hizo el DAT (Snow RE, Williams KR; High tobillo, la potencia y el
heeled shoes: their effect on center of mass position, posture threedimensional kinematics, trabajo de estos
reafoot motion, and ground reaction forces. Arch Phys Med Rehab, 75:568-576, 1994). Otros importantes músculos de
investigadores también han encontrado que cuando el DAT aumenta, no solo lo hacen de la pierna (Esenyel M,
forma significativa la FRS, las presiones plantares y las fuerzas de impacto bajo el antepié, Walsh K, Walden JG,
sino que también aumentan las fuerzas plantares en las cabezas metatarsianas mediales y el Gitter A: Kinetics of high-
primer dedo (Mandato MG, Nester E: The effect of increasing heel height on forefoot peak heeled gait JAPMA,
pressure. JAPMA 89:75-80, 1994; Burnfield JM et aL The influence of walking speed and 93(1):27-32, 2003).
footwear on plantar pressures in older adults. Clin Biomech, 19:78-84, 2004; Yung-Hui L, Esenyel et al,
Wei-Hsien I-l: Effects of shoe inserts and heel height on foot pressure, impact force and Figure 1. Durante la propulsión tardía, los plantarflexores de la también encontraron que
perceived comfort during walking. Appl Ergonomics, 36:355-362, 2005). Los próximos articulación de tobillo producen un "empuje" de tobillo Y los flexores había un aumento del 23%
artículos tratarán estos y otros efectos significativos sobre como la variación del DAT de los de la cadera causan una "tracción" de cadera que a~udan a del trabajo flexor de la
zapatos puede afectar la función biomecánica del pie y la extremidad inferior. acelerar la pierna hacia delante durante la osc1lac1on. Las cadera cuando se utilizaban
reducciones en el "empuje" de tobillo que se observan en la
zapatos de tacón alto
utilización de zapatos de tacón alto causan un incremento de..la
"tracción" de cadera para compensar la pérdida de la acele.rac1on (Figura l). Los autores
de la pierna distal que es el resultado de la d1smmuc1on del afirmaron que para

128 129
compensar la pérdida de ace leración de la pierna, debido a la actividad disminuida de
plantarflexión del tobillo (" empuje" del tob ill o) cuando las parti cipantes se ca lzaron con zapatos CAPÍTULO 10
con un DA T elevado, aumentó el trabaj o flexor de la cadera (" tracción" de cadera) para que los
músculos de la cadera ayudasen a ace lerar la extrem idad inferior durante la osc ilación. En otras
palabras, deb id o a la reducción del momento de plantarfl exión de la articu lac ión de tobi llo al
ca lzar zapatos con un DA T elevado, los flexores anteriores de cadera tuvieron que trabajar más
para ace lerar la extremidad inferior hacia·adelante en su transición de la propulsión a la osc il ación
(Esenyel et al, 2003). W inters también advirtió, hace dos décadas, que tanto el "empuj e" de
tobillo como la "tracción" de la cadera son importantes en la aceleración de la pierna atrasada
Miscelanea de temas
hacia adelante para empezar la fase de osci lac ión de la marcha (Winter DA. Foot trajecto ry in
human ga it: a precise and mu ltifactorial motor control task. Phys Ther, 72:45-53, 1992).
La biomecánica de la cadera también está significativamente afectada al ca lzar zapatos
con un DAT elevado . Esenyel et al mostraron que cuando las personas utilizaban zapatos de tacón
alto, tenían que aumentar el ángulo de fl ex ión de rodi lla, un incremento del 200% en el trabajo
concéntrico extensor de la rodi ll a (p.ej. trabajo del cuádriceps) y también un incremento del 25%
en el pico del momento de varo de rodilla (Esenyel et al, 2003). Kerrigan et al también advirtieron
un incremento en el pico del momento de varo de rodilla en un estudio con 29 mujeres que
calzaban zapatos con un DA T moderadamente alto de 38 mm en comparación con zapatos
planos. Se percibió que las mujeres jóvenes tenían un incremento del 14% en el pico del momento
de varo de rodilla, mientras que las mayores el incremento fue del 9%. Además, con los zapatos
de tacón, el momento de fl exión de rodi ll a del inicio de la oscil ación fue un 19% más prolongado
en las mujeres jóvenes, mientras que en las mayores lo fue del 14% . Kerrigan et al sugirieron que
in cluso los zapatos con un DAT moderado de 38 mm podía provocar el sufic iente incremento en
los momentos de flexión de la rodilla que causaran la aparición o una progresión más rápida de
osteoartritis (OA) de rodilla (Kerigan DC, Johanson JL et al: Moderare -heeled shoes and knee
joint torques relevant to the deve lopment and progression of knee osteoarthritis. Arch Phys Med
Rehab, 86(5):871-875, 2005).
De hecho, parece ser que andar con ca lzado sin tacón (DA T de O mm) y andar descalzos
reduce las cargas y momentos articulares en la rodilla. En un estudio de 45 mujeres mayores de
entre 60 y 75 años , de las que 21 tenía OA de rodilla de grado 2-3 , el momento de aducción de
rodilla se redujo a un mín imo cuando andaban con calzado s in tacón o descalzas. Para las mujeres
del estudio que presentaban OA, el ca lzado sin tacón les permitió una reducción mayor de la carga
en las rodillas que cuando se comparó con andar descalzas (Trombini-Souza F, Kimura A, et al:
lnexpensive footwear decreases joint loadi ng in elderl y women with knee osteoarthritis. Gait and
Posture, 34(1): 126-130, 2011).
Además, es un estud io hecho por Shakoor y Block con 75 personas con OA de rodilla, los
picos de carga articu lar, tanto en rodilla como en cadera, disminuyeron significativamente, y se
redujo en un 11,9 % el momento de aducción de rodilla durante la marcha descalzos respecto la
marcha cal zados (Shakoor N, Block JA: Walking barefoot decreases loading on the lower
extremity joints in knee osteoarthriti s. Arth Rheum, 54(9): 2923-2927, 2006). En otro estud io
hecho por Shakoor et al con 31 personas con OA de rodilla, se detectó que los zuecos y el ca lzado
de marcha con "estabilidad" causaban un pico significativamente aumentado de momento de
aducción de rodilla cuando se comparó con andar con zapato plano, chanclas o descalzos
(Shakoor N, Sengqupta M, et al: Effects of common footwear on joint loading in osteoarthritis of
the knee. Arthritis Care Res, 62(7):917-923,20 10).
La investigación científica hasta la fecha muestra claramente que los zapatos con varios
DAT pueden tener un efecto significati vo sobre las cargas y fuerzas musculares que actúan a
través de las articulaciones del pie y la extremidad inferior durante la marcha. El clíni co debería
eva luar de forma crítica qué componente estructural específico del pie y/o la extremidad inferi or
está afectado y determinar entonces cómo zapatos de diferentes DA T pueden afectar positiva o
negativamente las fuerzas que actúan sobre la estructura lesionada de modo que puedan ofrecerse
recomendaciones inteligentes para optimizar la curación de la extrem id ad inferior afectada del
paciente.

131
130
 February 2009

¿CUAL ES EL FUTURO DE LA BIOMECÁNICA

PODIÁTJUCA?
Nos guste o no, existen cambios que están sucediendo dentro de la profesión de
podiatra que alterará directamente el nivel de conocimiento de nuestros futuros podíatras en lo
referente a la biomecánica y al tratamiento ortésico del pie. El plan para la próxima década es
requerir que todos los podíatras tengan tres años de residencian con una mayor énfasis
quirúrgico y menor sobre la formación en conceptos biomecánicos, terapia ortésica del pie y
técnicas de examen de la marcha. Desgraciadamente, la decisión de ir hacia un requerimiento
estandarizado de residencia, aunque pueda ser de algún provecho para la podiattia, parece
haber sellado la muerte de la mejora del conocimiento de la biomecánica entre nuestros
jóvenes podíatras. Desde mi perspectiva como formador en biomecánica podiátrica en los
últimos 24 años, puedo ver que el futuro no parece brillar para la podiattia en el hecho de
continuar siendo vista como la principal profesión de las ciencias de la salud si este futuro
proviene del conocimiento de la biomecánica del pie y la extremidad inferior.
Uno de los hechos mas problemáticos que tendrá grandes consecuencias para la
continuación de la excelencia en el conocimiento de la biomecánica y las ortesis del pie en la
profesión podiátrica es que actualmente no hay disponibles programas de formación
postgrado en biomecánica podiátrica. Mi educación de postgrado en biomecánica podiátrica
en el California College of Podiatric Medicine Biomechanics Fellowship (CCPMBF) me
proporcionó la oportunidad de asistir durante un año completo en la inmersión, estudio,
investigación, enseñanza y práctica de la biomecánica bajo la orientación de muchos
excelentes profesores. El CCPMBF también formó a los Dres. Ronald Valmassy, Bill Sanner,
Richard Blake, Eric Fuller, y Larry Huppin, todos ellos han estado muy activos en la
formación biomecánica durante las últimas dos o tres décadas. Debido a que el Biomechanics
Fellowship ya no existe y no ha formado a nadie en biomecánica avanzada en los últimos diez
años, y como ninguna de las otras siete escuelas de medicina podiátrica no tienen ningún
programa de postgrado en biomecánica, no hay actualmente nuevos profesores que puedan ser
formados en la educación postgrado sobre biomecánica en nuestra profesión.
Incluso si alguna de las escuelas en medicina podiátrica tuviese un programa de
postgrado en biomecánica, es probable que ahora, con el cambio dirigido hacia el programa
de residencia estandarizado de tres años para todos los graduados de las escuelas de podiama,
cualquier formación especializada necesitaría realizarse en un cuarto año de postgrado,
después de la formación obligatoria de tres años. Podría ser fmancieramente prohibitivo para
el inteligente y motivado residente de tercer año en pediatría, con mas de cien mil dólares en
préstamos estudiantiles, siquiera considerar gastar un año extra incrementando su
especialización en biomecánica podiátrica y terapia ortésica del pie, aunque esa posibilidad
existiera.
Sin ningún programa de fonnación postgrado en biomecánica podiátrica, ¿qué puede
esperarse que llegue a ser de la biomecánica dentro de la profesión podiátrica en las próximas
décadas?. ¿Quiénes serán los profesores y los líderes que vayan a educar a las futuras
generaciones de podíatras en la complejidad de las interacciones entre el pie y la extremidad
inferior?. ¿Quién investigará y escribirá artículos científicos versados en biomecánica en
nuestras revistas de medicina podiátrica si no se ofrece a los podíatras opm1Unidades para
incrementar y mejorar su conocimiento?. La consideración de estas y tantas otras cuestiones
debería hacernos dar cuenta de que nosotros estamos, como profesión, concentrándonos de
forma importante en mejorar ostensiblemente nuestros conocimientos y habilidades
quirúrgicas, y que le estamos dando solo una pequei'ía visión a la constmcción de nuestra base
de conocimiento biomecánico, que es un requisito ineludible hacia llegar a ser clínicos más

133
 Febrero 2012
hábiles que puedan ofrecer lo mejor el tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos a nuestros

NEUROPATÍA TRANSITORIA POR COMPRESIÓN D~L

pacientes.
En una nota mas pos iti va, el movimiento hacia un énfasis quirúrgico dentro de la
profesión de la podiatría en las últimas décadas ha tenido co mo resultado unos mejores ANTEPIE. CON MÁQUINA DE ENTRENAMIENTO ELIPTICO
programas de res idencia de cirugía que han producido gran cantidad de ciruj anos podiátri cos
de renombre que enseñan en múltip les seminarios de cirugía por todo el país. Hay una Las máquinas de entrenamiento elíptico (MEE) han llegado a ser formas popul~res de
profusión de seminarios que ofrecen muchas oportunidades para aprender nuevas técnicas equipamiento para ejercitación en gimnasios tanto públicos como en casa en l~s ultimas
quirúrgicas, nuevos procedimientos, ver conferencias de cirujanos muy formados, y ganar décadas. Las primeras MEE aparecieron al inicio de la década de lo~ 90 Y se d1senaron para
experiencia práctica en el uso de nueva instrumentación quirúrgica . Sin embargo, ¿cuantos proporcionar una forma de ejercicio de intensidad moderada y de baJO Imp~cto, para mtentar
seminarios existen que hagan hincapié en la biomecánica del pie y la extremidad inferior así reducir las altas cargas articulares que se aso'c1an tradicionalmente a la can era (F igura 1). La
como en el tratamiento de los trastornos del pie y la extremidad inferior con miesis plantares?. MEE típica está diseñada con plataformas rotantes donde poner los ptes suJetas a palanc~s
Muy pocos. ¿La escasez de seminarios sobre biomecánica y ortesis del pie es debida a la falta manuales rotantes que permiten que tanto las extremidades ~uperiores como mfenores esten
de interés dentro de la profesión o simplemente se debe a la fa lta de suficientes podíatras asociadas para realizar un ejercicio vigoroso con un nesgo rnmimo .~e desanollar leswnes del
expertos en biomecánica podiátrica que sean capaces de formar de forma competente a sus pie y extremidad inferior asociadas a la mduccwn de llll 1mpacto
estudiantes podíatras en el tema complejo de la biomecánica podiátrica?. (http :1/en .wikipedia.org/wiki/Elliptical_tramer). . . . .
Imagina un escenario, si continuamos por el mismo camino que ha sido en casi una Muchos de mis pacientes utilizan MEE como parte de su programa de eJerciCIO fis ico
década, en el que no se ofrezcan programas de postgrado en biomecánica podiátrica en y la gran mayoría de ellos han informado de pocos problemas con s~ u~o adecuado .
ninguna de las escuelas de medicina podiátrica de nuestra nación durante los próximos 20 Desgraciadamente también he advertido que algunos de ellos un hormigueo mcomodo o una
años. Nuestra profesión, nos conducirá a llegar a ser líderes en especialización quirúrgica del sensación de "a~jas 0 pinchos" en la cara plantar del antepié que parece se; peculiar al
pie y tobillo durante estas dos próximas décadas , se podría nproducir incluso un mayor utilizar una MEE. Por lo que sé, esta alteración médica, que denornmo neuropatz.a transttorza
número de cirujanos muy bien entrenados que podrían ser capaces de realizar con facilidad · · d ¡ ntepié (NTCA) mmca ha sido descnta en la hteratura med1ca aunque
por compreszon e a ' parece ser una a 1teracwn· · que trat o y
los procedimientos mas complejos . Sin embargo, si un seminario de podiatría quisiera ofrecer
clases sobre biomecánica y tratamientos ortésicos del pie en los próx imos veinte año s recomiendo comúnmente a pacientes
partiendo de hoy mismo, seria probable que no hubiese podíatras vivos o no jubilados a los en mi práctica privada.
que se les hubiese ofrecido formación respecto de la biomecánica de la extremidad inferior o Los pacientes con un NTCA
terapia ortésica del pie. Como resultado de ello, los organizadores de estos seminarios no típicamente presentarán tma
tendrán elección para poder invitar especialistas de la salud que hayan continuado haciendo sensación de homligneo o de "agnJaS
hincapié en la importancia del conocimiento de la biomecánica en sus propias profesiones o pinchos" en la cara plantar del
para poder llevar lo último de sus clases a sus seminarios sobre la biomecánica del pie y antepié tras un tiempo utilizando una
extremidad inferior y la terapia ortésica del pie. Por lo tanto, con toda probabilidad, los MEE. Esa sensación de hormigueo
profesionales a los que se invitará en un seminario de biomecánica podiátrica dentro de veinte en la cara plantar del antepié puede
años, podrían no ser podíatras sino algún otro tipo de profesional de las ciencias de la salud, aparecer antes o inmediatamente
que hubiese recibido formación de postgrado en biomecánica. ¿No seria ese un triste día para después del cese del ejercicio, pero
nuestra profesión?. normalmente va desapareciendo de
Desde mi perspectiva, esta posibilidad nefasta existe de modo que si no empezamos a fonna gradual en los siguientes cinco
ofrecer programas de formación postgrado sobre biomecánica para nuestros jóvenes e 0 diez minutos tras fmalizar la
inteligentes podíatras, nuestra profesión ira abandonando un tema que es tan básico para la utilización de la MEE. En casos más
comprensión de la dinámica en carga del pie y la extremidad inferior humana lo que severos, esa sensación de hormigueo
inintencionadamente dañará nuestra profesión para las generaciones venideras. Seremos no solo persiste durante el resto del
finalmente una profesión que será capaz de realizar cualquier tipo de cirugía compleja del pie día, sino que también puede
y tobillo, pero posiblemente incapaz de prescribir competentemente ortesis para el pie que mantenerse durante días o semanas, s1
puedan reducir la necesidad de que a un paciente se le realice cirugía como primer elección. es que esa persona utiliza diariamente
Creo firmemente que este giro en nuestra profesión hacia la cirugía y alejamiento de la la MEE como forma principal de
biomecánica puede alterar de forma permanente el curso de la medicina podiátrica en esta hacer ejercicio aeróbico .
nación hasta que llegue a ser una profesión que previamente fue considerada como la mejor La explicación mecánica más
en el tratamiento de las patologías causadas por la disfunción biomecánica del pie y la coherente para esa sensación
extremidad inferior hasta ser una profesión de las ciencias de la salud que no es nada mas que temporal de honnigueo que se
una rama de especialización de la cirugía Oiiopédica, limitada al tratamiento quirúrgico del observa en el NTCA son las
Figure 1. El ejercicio sobre una MEE causa unas
pie y tobillo. presiones constantes y relativamente altas sobre la relativamente comlmes y altas
cara plantar del antepié que puede causar una NTCA. presiones plantares que ocurren entre
Enseñar a las personas a evitar inclinarse h~c1a la cara plantar del antepié Y la
delante sobre la máquina normalmente ayudara a plataforma de la MEE. Muchas
evitar los síntomas de la NTCA.
t
135
134

\
 personas, especialmente aquellas que no están familiarizadas con las MEE a menudo
tenderán a inclina.rsus cuerpos hacia delante, hacia las palancas de los brazos que' se utilizan a
menudo para eqUihbrar en peso más adelante sobre la máquina (Figura 1). Al inclinarse hacia
delante de forma inadecuada sobre la MEE, el antepié estará sometido a incrementos
significati~os d~ presión plantar que podría no suceder si la persona mantuviese su cuerpo en
una posicion mas ergurda sobre la máquina.
La investigación publicada sobre presiones plantares ejercidas en el antepié de diez
personas mientras realr zaban cmco tipos drferentes de ejercicio cardiovascular, demostró que
el mayor pico de presiÓn plantar el en antepié ocurrió en la deambulación (253kPa), la carrera
(251 kPa), y la MEE (213 kPa). Hubieron unas presiones plantares significativamente
reducrdas en la subida de escaleras (130 kPa) y ciclismo reclinado (41 kPa), si se compara con
la MEE._:.Jnanálisis posterior de la investigación mostró que el pico de presiones plantares en
el antepie VIstas en la MEE son un 15%-16 % menores que las experimentadas durante la
marcha o la car_:era, pero son un 64 % mayores que la subida de escaleras y el ciclismo
reclmado (Bumíreld JM, Jorde AG, Augustin TR, Augustin TA, Bashford GR: Variations in
plantar pressure variables across five cardiovascular exercises. Med Sci Sports Exerc
39:2012-2020, 2007) .
Aunque los picos de presiones plantares en el antepié en la MEE no sean tal elevados
como en la marcha y la canera, uno debe recordar que en la marcha y la carrera, las presiones
plantares en el antepié son eliminadas intermitentemente durante la fase de oscilación de la
ma:cha Y durante la fase de recuperación de la carrera. Sin embargo, con las MEE el antepié
esta Siempre ejercrendo contacto con la plataforma de la máquina. Como resultado es
proba~le que la presión plantar constante en el antepié que sucede con este tipo de ejercÍcio,
ademas ~specmlmente con .~na inadecuada inclinación corporal encima de la máquina,
aumentara el nesgo de apanc10n de una NTCA.
La causa de la sensación de "agujas y pinchos" y del cosquilleo en la NTCA es
probab.lemente debida a las magnitudes relativamente altas de presión plantar en el antepié de
duracron ~_ontmuada que cr~a. una fi.Ierza de compresión patológica sobre los nervios plantares
del a~:epie durante el ejercicio con la MEE. La compresión local de los nervios plantares del
antepw. crean probablemente una neuropatía por compresión transitoria, que causa la
sensacwn. de h~rmigueo en la cara plantar de las cabezas metatarsianas y dedos. La
compreswn mecamca de los dedos es similar, como mecanismo, a otras comunes neuropatías
por a.h·apamiento de la extremidad inferior, en donde las altas y crónicas magnitudes de
preswn sobre los nervios puede causar una disfunción nerviosa motora o sensorial. Ejemplos
comunes de otras patologías nerviosas en la extremidad inferior incluyen las neuropatías por
atrapamiento de los nervros safena, comím, peroneo superficial y profundo, sural y tibia!
postenor (McCrory P, Bell S, Bradshaw C: Nerve entrapments of the lower Ieg, anJde and
foot m sp01i. Sport Med, 32(6):371 -391, 2002) .
. Afortunadamente, el NTCA que se observa en la MEE nonnalmente es fác il de tratar.
En pnmer lugar, los pacientes deberían ser avisados de que se inclinen hacia atrás ¡0 más que
pued~ para que la mayor parte del peso se sitúe en los talones para reducir la presión en el
antep1e. A veces es de ayuda demostrarles cómo pueden extender sus brazos al máximo
mientras sujetan los manillares de la MEE lo que, a su vez, fuerza el torso hacia atrás y así se
reduce la fuerza sobre el antepié y aumenta la fuerza sobre su retropié. Otra solución es
apl icar alzas de talón en la zapatilla deportiva del paciente mientras realiza el ejercicio para
aumentar la presión. sobre el retropié y reducir la del antepié. Si la sensación de hormigueo
pers1ste durante mas de una hora tras el ejercicio, recomendaré a mis pacientes que
m:errumpan en ~tso de la MEE de dos a cuatro semanas para reducir el riesgo de de lesiones
mas graves o cromcas de los nervws plantares del antepié.
136
Octubre 2013
ORTESIS PLANTARES PERSONALIZADAS PARA ULCERAS
RECURRENTES DE PIE DIABÉTICO
Las ortesis plantares (OP) tiene múltiples funciones terapéuticas que pueden ayudar a
curar y prevenir la recurrencia de muchas patologías. Aunque el uso de OP para tratar lesiones
deportivas reciben mucha atención, una de las funciones terapéuticas más impmiantes de las
OP es su capacidad ímica para reducir o eliminar las magnitudes anonnales de presión en
localizaciones precisas de la planta del pie. En el paciente con una neuropatía diabética, las
áreas de altas presiones plantares pueden conducir a la ulceración de la piel y tejido blando,
infección, y amputación.
Un estudio reciente muestra la importancia de las OP en el tratamiento de ulceras
diabéticas recurrentes. Un grupo de investigadores de Madrid, España, hizo el seguimiento de
' un grupo de 117 pacientes con úlcera diabética durante dos años. Los sujetos incluidos tenían
una historia de de ulceración neuropática o re-ulceración pero no de úlceras recurrentes Antes
del tratamiento con OP personalizadas, la tasa de re-ulceración del gmpo era del 79% y la
tasa de amputación era del 54%. Después de dos años de terapia con OP personalizadas, la
tasa de re-ulceración fue de solo el 15%y la de amputación del 6%. También se encontró que
las OP personalizadas reducían el pico de presión plantar (P<0.05) en pacientes con y sin re-
ulceración (Fernández ML, Lozano RM et al: How effective is orthotic treatment in patients
with recurrent diabetic foot ulcers? JAPMA, 103( 4):281-290,20 13).
Aunque este nuevo estudio demuestra la gran importancia de las OP personalizadas
para prevenir la re-ulceración en pacientes con neuropatía diabética, no es el primer estudio
que investiga como las OP personalizadas pueden prevenir la re-ulceración en estos pacientes.
hace trece años, se publicó un estudio que mostró que las OP personalizadas reducían
significativamente el pico de presión vertical, la integral presión/tiempo y aumentaban el área
de contacto de la planta del pie de las personas a las que se les habían curado las úlceras
plantares (Raspovic A, et al: Effect of customized insoles on vertical plantar pressures in si tes
ofprevious neuropathic ulceration in the diabetic foot. Foot, 10:133-138, 2000). Además, en
un estudio prospectivo de 81 pacientes con diabetes tipo 2 sin úlceras podales, las OP
personalizadas redujeron el pico máximo de presión plantar un 30 % en comparación con un
gmpo control que recibió solo calzado convencional como tratamiento (Lobmann R, et al:
Effects ofpreventive footwear on foot pressure as deterrnined by pedobarography in diabetic
patients: a prospective study. Diabet Med, 18:314-319, 2001). También se encontró que
Ortesis
plantar
Área de alta presión ~
en la 2' cabeza metatarsiana
figure 1. Cuando un pie con una plantarmente prominente segunda cabeza metatarsiana pasa
de una posición de descarga (izquierda) a una en carga (medio), habrá un gran aumento de la
presión plantar en la segunda cabeza metatarsiana debido a la FRS que actúa sobre ella.
Cuando se diseña una ortesis plantar con una acomodación en el antepié para esa cabeza
metatarsiana (derecha). se reducirá la FRS en esa zona.
137
disminuía hasta un 63 % e l pico de presión plantar y la integral presión/tiempo en 34
pacientes adolescentes diabéticos tipo 1 que llevaron OP personalizadas durante un período de ÍNDICE
12 meses (Duffin AC, el al: High plantar pressure and callus in diabetic adolescents.
Incidence and treatment. JAPMA, 93:214-220, 2003).
Por lo tanto, en base a la investigación previamente mencionada, parece claro que el
fin de las OP personalizadas en el tratamiento de las úlceras y la prevención de la aparición
A
futura de estas en pacientes con neuropatía diabética, debería ser reducir la magnitud de la
presión en áreas de alta presión. Para poder cumplir este objetivo de reducir la presión
localizada, el podíatra debe prim ero entender el concepto mecánico de como se gener~n esas absorción del impacto 29, 59
aceleración gravilacional 67
áreas de alta presión en la planta del pie y como las OP personalizadas pueden diseñarse para acomodación para fascia nantar 88
aliviarlas. arco longitudinal lateral 27, 28, 29, 30, 87
arco longitudinal medial 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,
La presión se define como una fuerza que actúa sobre una superficie dada. Las
36, 37, 38, 46, 50, 54, 67, 68, 69, 70, 71 , 72, 73, 74,
presiones plantares solo acabarán siendo elevadas cuando la fuerza de reacción del suelo 75, 76, 77, 78, 79, 80, 84, 85, 87, 88, 97, 98, \00
(FRS) total que actúa sobre la planta del pie aumente o bien cuando disminuye la superficie área 17, 18, 19, 24, 34, 37, 43, 45, 49, 55, 61, 62, 67, 76,
79, 80, 88, 89, 90, 91, 94, 97, 98, \02, 104, \06, 107,
de apoyo sobre la que actúa una FRS dada. Las OP personalizadas no tienen la capacidad de
108, \13 , 115, \\8 , 120, 121 , 122, 127, 129, 130, 136,
reducir la masa de una persona o la FRS total que debe soportar la planta del pie durante las
137
actividades en carga. Solo la reducción del peso o la disminución de las actividades pueden antepié 4, 5, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 28, 30, 3\ ,
32, 33, 34, 35, 36, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 55, 57, 58,
conseguir w1a menor FRS total que deba soportar cada pie. Sin embargo, las OP, y
59, 60, 64, 67, 68, 70, 71, 72, 76, 80, 85, 86, 87, 88,
especialmente las persona li zadas, poseen la capacidad única de reducir las magnitudes de 90, 9 1, 92, 94, 95, 96, 101, 102, \04, 107, \08, 11 3,
presión que actúan en áreas selectivas de la planta del pie, redirigiendo la FRS fuera de las 114, 127, 128, 129, \35, 136, 138
áreas de alta presión y dirigiendo la FRS haci a las áreas del pie donde existe una menor antep ié valgo 60, 96, 104, 106
antepié varo 58, 60, 107, 108
presión.
antera-posterior 23, 24, 49, 128
Por ejemplo, en un paciente con una segunda cabeza metatarsiana prominente en la aponeurosis plantar 6, 32, 38, 45, 46, 50, 75, 87
cara plantar, el segundo metatarsiano estará sometido a una mayor FRS que si todos los articulación calcáneo·cuboidea 36
articulación cuboidco-metatarsiana 27
metatarsianos estuviesen a un mismo nivel (Figura 1). Como resu ltado de la mayor magnitud articulación cúneo·metatarsiana 32
de FRS actuando sobre la segunda cabeza metatarsiana, de forma acumulativa, las otras articulación medotarsiana 17, 18, 19, 20, 2 1, 22, 23,24
cabezas tendrán una menor FRS actuando sobre su cara plantar. Aunque la superficie de articulación metatarsofalángica 3, 5, 6, 42, 47, 48, 60, 85,
89, 90, \01 , 102
contacto de la segunda cabeza metatarsiana no cambie cuando hay más prominencia plantar articulación naviculo-cuneiforme 32
que las demás cabezas metatarsianas, el aumento de la FRS que resulta de esa prominencia 1 articulación subtalar 9, 13, 17, \ 8, 22, 23, 24, 29, 41, 42,
causará un incremento en la presión plantar. ·t 53, 54, 57, 67, 69, 70, 71, 77, 78, 83, 84, 88, 93, 94,
96, 97, 98, 99, 100, \01 , 103, \04, 107, 108
Hay algunas opciones de diseño que el clínico puede utilizar para reducir las presiones 1 articulación del tobillo 10, 11, 12, \3, 14, 29, 31, 32, 85,
de localización plantar en pacientes con neuropatía diabética. En el ejemplo del paciente con
la segunda cabeza metatars ian a plantarmente prominente, el podíatra podría acomodar la
l 86, 97, 98
articulación talo-navicular 17, 20, 27,87
astrágalo 18, 22, 27, 99, 100
cabeza metatars iana utilizando un alargo de antepié con una descarga selectiva de esa zona, lo
que causaría un aumento de la presión plantar en la primera, tercera, cuarta y quinta cabezas
metatarsianas y disminución d~ la presión plantar a nivel de la segunda (Figura 1). La OP B
podría también diseñarse con un elemento metatarsiano proximal a la segunda cabeza
banda medial de la fascia plantar 75, 76, 79, 80, 87, 88
metatarsiana de modo que la FRS se vea aumentada en la zona proximal a la cabeza y barra metatarsiana interna 86, 90
disminuida en la misma. Además, la OP podría diseñarse con una descarga relativamente biomecánica 3, 6, 8, 9, \3, 14, 17, 24, 27, 32, 47, 49, 56,
57, 58, 76, 84, 87, 93, 96, 102, \ 05, 119, 120, 123 ,
grande a nivel de Jos cuellos metatarsianos de modo que todas las cabezas metatarsianas
125, \26 , 128, \30, 133, 134
tendrían menos FRS durante la marcha. También, los mate1;ales de las OP que son borde anterior 6, 74, 80, 86, 90, 92
moldeables y amortiguantes para la cobertma y las zonas del alargo del antepié en las OP
tendería a reducir los picos de presión plantar a nivel de la segtmda cabeza metatarsiana,
e
permitiendo que su prominencia sea acomodada de fonna dinámica mediante materiales
blandos. Debe recordarse que la única limitación en el diseño de las OP personalizadas a la cabeza astragalina 22
cabezas metatarsianas 23, 24, 29, 30, 41 , 47, 57, 58, 59,
hora de reducir las presiones plantares localizadas es la imaginación e ingenuidad de los
60,85,86,89,9 1, \02,127,128,136,138
clínicos que las prescriben. cadena cinética cerrada 23, 24
calcáneo 4, \3, 14, 17, 18, 20, 22, 2:Í, 24, 27, 28, 32, 35,
36, 38, 69, 71, 76, 83, 84, 87, 94, 95, 96, 99, \00
California Co ll ege ofPodiatric Medicine 57,58
calzado 59, 60, 68, 73, 74, 76, 78, 83, 84, 86, 91 , 92, 93,
\02,104,106,108,\09, 111,112,1\3,115,116, 117,
118, 121 , \22, 123, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 137
capsulitis 42, 60, 85, 89, 90
cargas 31, 33, 38, 42, 43, 44, 47, 61, 67, 68, 71, 88, 96,
106, \12, 1\ 9, \30, \35
carrera 13, 31, 34, 53, 54, 6 1, 62, 63, 64, 83, 88, 102,
107,108,\09,111,112,113,\14,115,116,117,\\8,
119, \20, 121, 122 , 125, 126, 127, \28 , \ 35, 136
cazoleta de tal ón 84, 94, 98, 100, 108, 126
centro de masa 11, 12, 14 , 35, 36, 53, 119, 120
centro de presión \0, \1 , 12, 14, 4\, 44, 104
cinemática 23, 42, 49, 67, 126, 129
cinética 23, 42, 67, 119, \20, \22, 126, 129
ciru gía 93, 98, 134
cobertura 59, 60, 84, 86, 88, 90, 92, 96, 102, 108, 126,
\ 38
columna lateral 96
columna medial 42, 76, 92
complejo gastrocnemio-sóleo 4
complejo ligamentoso · 20, 22, 32, 38, 94
compresión 3, 5, 6, 7, 8, 14 , 30, 35, 46, 47, 48, 56, 71, 72,
76, 79, 80, 84, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 95, 96, 97, 98,
99, 100, 105, 11 9, 120, 125, \35 , 136
condromalacia 107
cuboides \9 , 21, 22, 23 , 27, 36
cunei fonne 27, 4t, 42, 46
D
dedos 12, 20, 27, 32, 33, 35, 36, 42, 50, 59, 60, 72, 74,
76,89,90,97,103, 111,136
diferencial de alt ura de talón 127, 128, 129, 130
defom1ac ión 7, 8, 13, 32, 38, 43, 67, 94, \13, 119
dcfonnación elástica 7, 119
defonnación plást ica 7, 94
dinámica 38, 72, \26, \34, 138
disfunción del tendón del tibia\ posterior 21, 22, 37, 93,
94, \00
distancia al centro de presión 9, 1O
dorsiOexión 3, 4, 5, 6, 7, 8, \0 , 11, 12, 14, 18, 19, 20, 21,
24, 33, 34, 36, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 48, 50, 60, 64,
71 ' 72, 85, 86, 87, 89. 90, 92, 96, 97, 98, 120
E
efecto de torno 50
efecto wind lass 50
eficiencia metabólica 36, 63, 64, 116, 11 7, 118, 120, 121,
122
eje de la articulación subtalar 9, 41, 44, 70, 93, 94, 96, 99,
\00, \ 03, \04
eje longitudinal 48
elevación del talón 86
elongación 7, 8, 11, 12, 36, 50, 87, 88,93
energía63,64,\\6,117,118,119,120, 121,122
energla cinética 120
energíametabólica63, 11 7,121 , 122
ehergía potencia\119, 120
entresuela 122, 125, 126
equi librio 5, 9, 1O, 11 , 12, 14, 19, 21, 22, 44, 49, 50, 53,
69, 70,72
equino 85, 86
escala subjetiva de experiencia del dolor 62
estática \0, \1, \3, \4 , 24, 38, 44, 49, 50, 54, 71,73
estructuras distales de plantarflexión del primer radio 46

139

138
 estructuras proximales de plantarflexión del primer rad io
46
eversión 18, 21, 23, 24, 80, 96, 98, 104, 106, 126
extensión 56, 58, 59, 60, 80, 88, 96, 100, 102, 104, 105,
106, 108
extensión de antepié 59, 60, 88, 96, 106, 108
F medial-lateral 49, 50
falange 6, 42, 46, 48, 49, 87, 1O1, 102
fascia plantar 6, 7, 8, 20, 32, 33, 34, 35, 36, 42, 45, 47,
48, 50, 56, 60, 71, 72, 75, 76, 79, 80, 83, 84, 86, 87,
88,89, 101,102
faseitis plantar 8, 62, 68, 83, 87, 88
fascitis plantar distal 87, 88
fascitis plantar proximal 83, 84, 87
fase de apoyo 29, 30, 35, 36, 54, 56, 88, 113, 120, 125
lilse de contacto 29, 30
fase de oscilación 130, 136
fase propulsiva 5, 64
flexibilidad · 30, 59
flexión 29, 30, 78, 90, 107, 120, 130
fractura· 7, 47, 102, 113
fuerza 9, 1O, 55, 62, 64, 67, 119, 130
fuerza del centro de presión 1O
fuerza de reacción de la ortesis · 70, 72, 77
fuerza de reacción plantar, 68
fuerza de reacción del suelo 4, 5, 6, 1O, 11, 12, 13, 14, 19,
20, 24, 29, 30, 33, 34, 36, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48,
49, 50, 53, 54, 59, 60, 67, 68, 69, 70, 71 , 72, 76, 84,
85, 86, 87,88-, 89, 90, 92, 94, 96, 101, 102, 104, 105,
106, 108, 120, 128, 129, 138
G músculo tibia / anterior 103
gen u valgo 105
gen u varo 105, 106
H sesamoiditis 101
hallux6,42,47, 101,112
hallux limitus 6, 42
hallux limitus funcional 42
hallux rigidus 6
ha llux va lgus 112
hipermovilidad 43, 44, 45
1 78, 79, 80, 86, 88, 90, 100, 107, 108, 137, 138
índice de confort de la ortesis 62
índice de .discapacidad por dolor 62
inestabilidad 30, 37, 44, 56, 60, 84
inflamación 70, 86, 89, 94, 96, 98, 102, 105
inversión 18, 21, 22, 23, 24, 30, 53, 54, 56, 94, 98, 99,
100, 102, 103, 104, 106, 108, 126
irritación del arco 55, 79
K plano frontal 23, 24, 41, 49, 60, 88, 91, 105, 106
korex 60, 78, 80, 86, 88, 90, 96, 102, 104
M 90, 98, 101, 102, 129, 130
maléolo 99
posición neutra 55, 57, 73, 77, 98 síndrome de sobreuso 95
máquina de entrenamiento elíptico 135, 136 post 6, 56, 60, 80, 88, 92, 98 sistema nervioso centra13, 11, 12, 20, 32, 33, 34, 45, 53,
marcha 5, 12, 13, 17, 19, 21, 29, 30, 31, 34, 35, 36, 42, Precision lntricast 42, 43, 45, 59, 60, 73, 75, 78, 80, 83, 54, 103, 104
44; 53, 54, 56, 58, 60, 61' 63, 64, 71' 74, 76, 79, 80, 87, 89, 90, 94, ~5. 103, 108, 112, 120, 121, 127, 136, sistema nervioso periférico 53
83, 88, 89, 92, 96, 100, 102, 104, 105, 107, 108, 112, 137 síndrome del seno del tarso 99
119, 128, 129, 130, 133, 136, 138 presión 10, 11, 14, 17, 19, 38, 41, 44, 49, 55, 61, 62, 64, síndrome del seno del tarso no traumático 99, 100
medial heel skive 54, 56, 70, 88, 94, 98, 100, 106, 108 67, 68, 73, 74, 79, 85, 86, 98, 104, 112, 136, 137, 138 síndrome del seno del tarso post-traumático 99, 100
primer cuneiforme 42, ~6 sindrome del tunel tarsiano 97, 98
mcdiopié 34, 36, 56, 63, 64, 77, 94, 95, 96, 108, 113, 114 primer dedo 3, 4, 5, 6, 12, 14, 20, 32, 33, 35, 41, 42, 45, supinación· 23, 30, 41 , 44, 54, 55, 56, 67, 69, 70, 71, 77,
metatarsiano 27, 28, 36, 41, 42, 43, 44, 46, 48, 57, 58, 59, 47, 48, 49, 50, 60, 72, 76, 87, 97, 101, 102, 128 78, 83, 84, 88, 92, 94, 99, 103, 104, 106
60, 68, 89, 90, 92, 96, 101, 102, 138 primer metatarsiano 43, 46, 48
¡nódulo de elasticidad 24
primer radio 41, 42, 45, 46
molde 56, 57, 58, 75, 76, 77, 80, 84, 88, 90, 94, 104 primera articulación metatarsofalángica 3, 5, 6 T
momento de inercia 116, 118
pronación 22, 23, 24, 29, 30, 41, 42, 44, 54, 55, 56, 60,
momento de pronación 29, 44, 53, 69, 94, 96, 103, 104 69, 70, 77, 80, 88, 92, 94, 96, 97, 98, 99, 100, 101, tejido adiposo 7, 13, 59, 60,72
momento de supinación 13, 21, 30, 41, 42, 44, 93, 94, 103, 104, 106, 107, 108, 125, 126 tendinitis 70, 103
103, 104, 108
tendinosis 70
momento dorsiflexor 12
tendón 93
momento plantar!lexor 3, 12, 36 Q
tendón de Aquiles 4, 7, 10, 12, 13, 14, 20, 30, 34, 35, 36,
muelle 119
71, 96, 113
músculo abductor del primer dedo 32, 45, 46, 97, 1O1, quinto metatarsiano 27 tensión 3, 4, 6, 8, 13, 18, 20, 22, 30, 31, 32, 33, 34, 35,
102
36, 38, 48, 50, 70, 72, 75, 76, 79, 80, 84, 88, 94
músculo aductor del primer dedo 45, 46, 101 , 102 termoplástico 55, 58
músculo cuadrado plantar 32 R
test de plantarllexión de antepié 95
músculo llcxor corto del primer dedo 32, 45, 46, 101, 102 tracción 3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 20, 21, 30, 35, 42, 45,
músculo flexor corto de los dedos 32
resorte 119 46, 47, 48, 71, 80, 84, 87, 88, 89, 90, 94, 95, 96, 97,
músculo llexor largo del primer dedo 12, 32, 42, 45, 46, retropié 8, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 33, 34, 36, 41, 102, 103, 104, 113, 130
72, 101
55, 56, 64, 71' 72, 74, 80, 85, 88, 92, 94, 95, 96, 98, tridimensional 17, 18, 19,21
músculo flexor largo de los dedos 12, 32, 72 tubérculo medial 36
102, 104,108,111,113,114,125, 126,127,136
h1úsculo gastrocnemio 12, 103, 128 músculo peroneo
rigidez 24, 27, 28, 29, JO, 31, 32, 34, 35, 36, 41, 42, 43,
corto 12, 103, 104
44, 45, 46, 48, 60, 63 , 64, 68, 70, 74, 78, 84, 89, 96,
músculo pero neo largo 12, 32, 33, 37, 42, 45, 46, 72, 103,
104
105,112,119,120,122 u
músculo sóleo 12, 89, 91, 103
úlcera 137
S
músculo tibia! posterior 2, 32, 33, 38, 42, 45, 46, 70, 72,
93, 94
salto 31, 34, 53, 83, 102, 107 V
segundo radio 46
N seno del tarso 99 Vibram Five Fingers 117
sesamoideo 6, 47, 48, 76, 101 viscoelástico 8
viscosidad 8
navicular 17, 19, 20, 21, 22, 23, 27, 32, 38, 46, 87, 94 síndrome de compresión interósea dorsal de mediopié 95,
neuroma 91
96
neuropatía transitoria por compresión de antcpié 135, 136 síndrome de dolor patelo-femoral60, 107, 108, 126 z
síndrome de estrés medial tibia! 60, 62, 77
o síndrome de la banda iliotibial 62, 126 zapatos de suela de balancín 86
síndrome de pre-dislocación 89
ortesis funcional de Root 57, 58
ortesis plantar 63, 64, 67, 68, 69, 70, 73, 74, 75, 76, 77,
ortesis plantar estándar de venta libre 79, 108
ortesis plantar personalizada 71, 72, 79, 83, 84, 90, 92,
93, 94
osteoartrilis 105, 106, 130
p
pie cavo 12, 46, 68, 76, 85, 104
pie plano 37, 46, 64, 68, 76, 79, 80, 93, 94, 107
plano sagital 3, 4, 19, 49, 63, 64, 74, 127
plano transverso 21, 22, 49
plantartlexión 3, 4, 5, 6, 1O, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22,
32, 33, 35, 36, 42, 45, 46, 47, 48, 50, 58, 67, 71, 72,
plastazote 58, 78, 80, 84, 88
po lipropileno 78, 80, 84, 86, 88, 90, 94, 96, 102, 104,
106, 108, 126
140 141