FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL

IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
Fecha de diligenciamiento Hora de diligenciamiento
INFORMACION GENERAL
TIPO DE No. DE
COTIZANTE
DOCUMENTO DOCUMENTO

TELÉFONOS DIRECCIÓN CIUDAD

TOTAL DE PERSONAS
BARRIO LOCALIDAD
EN LA VIVIENDA

UBICACIÓN ESTRATO IPS PRIMARIA CORREO

NOMBRE DEL RELACION CON EL

ENTREVISTADO COTIZANTE

COMPOSICIÓN FAMILIAR Y DEMOGRÁFICA

Tipo Fecha de Edad
No. No. de identificación Nombres y Apellidos completos nacimiento
de ID (años, meses días)
(dd-mm-aaaa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Etapa de Afiliación EPS

No. Género Ocupación Estado civil
gestación EPS Régimen Tipo IPS Primaria
1

No. Grado de escolaridad Discapacidad Grupo Especial Nivel de ingresos

(Valor de dinero aproximado que
1 reciben mensualmente en total en el
núcleo familiar)

Cantidad ingresos por individuo

Ìndice de pobreza
 VIVIENDA Y ENTORNO
Tenencia de Tipo de Servicios públicos con Agua Luz eléctrica Alcantarillado
la vivienda vivienda los que cuenta Gas Planta eléctrica Teléfono

Medios que utiliza de Televisión Internet Tel. fijo Cuenta Nevera ¿Cuenta con servicio de
comunicación con: Lavadora recolección de basuras?
Radio Periódico Celular
Condiciones de la vivienda Mascotas

Presencia de humedad ¿Tiene Perro Aves

Paredes
mascotas? Gato Peces
Mala Iluminación natural

Descripción Entrada excesiva de polvo ¿Tienen todas ¿Otro

Pisos
del ambiente las vacunas? animal?
Presencia de humo
Ventilación inadecuada ¿Tienen control ¿Cuàl?
Techos
veterinario?

Condiciones de las habitaciones y baños

No. de Tipo de Individuales Ambas En las habitaciones compartidas,

habitaciones habitaciones ¿Duermen 3 o más personas?
Compartidas Ninguna

¿Dónde duermen las No. de Ubicación del Eliminación

personas? baños sanitario de excretas

Condiciones de la cocina
¿La cocina se encuentra ¿La cocina cuenta con
Tipo de ¿La cocina se encuentra
en espacio ventilación e iluminación
cocina dentro de la vivienda?
independiente? natural?
¿Conserva elementos de aseo, plaguicidas,
Combustible utilizado ¿El almacenamiento de los
gasolina o químicos en espacios diferentes a
para cocinar alimentos es adecuado?
los alimentos?

Tipo de agua que ¿Realizan clasificación Disposición final Descripción de

consumen de residuos? de los residuos la vivienda

Condiciones externas

Rios o quebradas Plagas y/o roedores Contaminantes industriales Estaciones de gasolina

Factores de
riesgo cercanos Terrenos baldíos Rellenos sanitarios Contaminación auditiva Plantas de gas
a la vivienda
Fallas geológicas Malos olores / Caños Contaminación visual

¿A cuánto tiempo está la Vias de Medios que utiliza de Carro Caminando Bicicleta
IPS más cercana? acceso transporte
Moto Transporte público Caballo
CICLO VITAL FAMILIAR
Intepretación
Estructura Ciclo
Familiar familiar

FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA
 ESCALA APGAR (EVALUACION DE LA FUNCIONALIDAD DE LA FAMILIA)
Casi Algunas Casi
PREGUNTAS Siempre
Siempre veces Nunca
Nunca Puntaje

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún

problema y/o necesidad

Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros

problemas

Me satisface como mi familia acepta y apoya mi deseo de emprender

nuevas actividades

Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis

emociones tales como rabia, tristeza, amor.

Me satisface como compartimos en mi familia en ámbitos generales

Me satisface como compartimos en mi familia el tiempo para estar

juntos

Me satisface como compartimos en mi familia los espacios en la casa

Me satisface como compartimos en mi familia el dinero

¿Usted tiene un(a) amigo(a) cercano a quien pueda buscar cuando

necesite ayuda?

Estoy satisfecho(a) con el soporte que recibo de mis amigos (as)

Suma
CALIFICACIÓN ESCALA APGAR Total
0 Interpretación

ESCALA APGAR NUTRICIONAL (EVALUACIÒN ESTADO NUTRICIONAL FAMILIAR)

Primera
Infancia Adolescencia Juventud Adultez Vejez Gestante
PREGUNTAS Infancia

No. Si/No No. Si/No No. Si/No No. Si/No No. Si/No No. Si/No No. Si/No

¿Tiene menos de 3 tiempos de

comida durante el día
(desayuno, almuerzo y cena)?

¿No consume carne, pollo,

pescado, cerdo, huevo o
alimentos lácteos
diariamente?

¿Ha presentado una ganancia

o pérdida de peso reciente?
¿Ha presentado una ganancia
o pérdida de peso reciente?

¿Percibe cambios importantes

en la ingesta de alimentos
(aumento o disminución)
asociado a episodios de
ansiedad, depresión o
alteraciones emocionales?

¿Percibe una alteración

reciente en el apetito o deseos
de comer (ganancia o
pérdida)?

¿Presencia de una
enfermedad grave
diagnosticada?

¿Incluyó alimentos diferentes

a la leche materna durante los
primeros 6 meses de vida?

¿Consume 3 o mas porciones

de comidas rápidas durante la
semana?

¿Cuenta con piezas dentales

faltantes o protesis dentales
no funcionales?

¿Presenta alteraciones de la
masticación o deglución?

¿Se encuentra dentro de la

clasificación 1, 2, 7, 8 o 9
dentro de la escala de
composición corporal?

¿Se autodenomina
vegetariano o vegano?

Primera
RESULTADOS Infancia Adolescencia Juventud Adultez Vejez Gestante
Infancia

No. Calif. No. Calif. No. Calif. No. Calif. No. Calif. No. Calif. No. Calif.

SUMA TOTAL
 SUMA TOTAL

No. Nivel No. Nivel No. Nivel No. Nivel No. Nivel No. Nivel No. Nivel

INTERPRETACIÓN DEL
RIESGO

VALORACIÓN SOCIAL
Pregunta 1 Miembros Pregunta 2 Opciones
1 2 3 4 5 Con diálogo
¿Algún miembro de la familia consume sustancias Decisión del padre / madre
¿Cómo se toman las decisiones
pisicoactivas, cigarrillo, alcohol con frecuencia y/o
en la familia?
medicamentos para calmar nervios / dormir? 6 7 8 9 10 Otros miembros de la familia
Entre todo el núcleo
Pregunta 3 Miembros Pregunta 4 Opciones
1 2 3 4 5 Con diálogo
¿Algún miembro de la familia ha tenido cambios
en su comportamiento tales tristeza, insomnio, ¿Cómo se resuelven los Sanción y/o supresión
inquieto-intranquilo, abandono de actividades problemas familiares?
6 7 8 9 10 Castigo Verbal
normales?
Castigo físico
Pregunta 5 Si / No Miembros Tipo de violencia / maltrato
1 2 3 4 5

¿Al interior de la familia, alguien presentó o ha Observaciones

presentado algún tipo de violencia o maltrato?
6 7 8 9 10
 Si/No TIPO DE ID UBICACIÓN ESTRATO GÉNERO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

Si CC RURAL 1 M Analfabeta Casado

No RC URBANA 2 F Primaria completa Soltero
TI 3 LGTBI Primaria incompleta Viudo
CE 4 Secundaria completa Divorciado
PEP 5 Secundaria incompleta Unión libre
6 Técnico
Tecnológico
Profesional/Universitario
Posgrado/Especialización
Doctorado

AÑOS MESES DIAS

No. Primera infancia Infancia Adolescencia Juventud Adultez Vejez Gestante

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 EPS Régimen Discapacidad Grupo Especial Nivel Ingresos

Famisanar Contributivo Fisica o motora Afrodescendientes Menos de 1

Aliansalud Subsidiado Auditiva Comunidades indígenas y/o étnicas 1

Compensar Tipo Visual Población desmovilizada 2

Convida Cotizante Cognitiva Adulto mayor en centro de protección 3

Coomeva Beneficiario Psíquica Programa de protección a testigos 4

Golden Group Del habla Víctimas del conflicto armado 5

Humana vivir Ninguna Población privada de la libertad 6

Medimas Niños, niñas y/o adolescentes trabajadores 7

Nueva EPS Ninguna 8

Red atención humana Más de 8

Salud Colpatria
Salud Total
Saludvida
Sanitas
Sura
 Paredes Tenencia de vivienda Ubicación sanitario
Bloque, ladrillo, granito, concreto y/o cemento Propia Dentro de la casa
Bahareque, barro, cartón, lona, zinc, plástico y/o piedra Arriendo Patio o solar
Piso Familiar Fuera de la casa
Baldosa, cerámica, marmol o madera pulida Invasión Tipo de sanitario
Alfombra, tierra, arena, piedra, cemento rústico u otro Se está pagando Inodoro conectado a alcantarillado
Techos Tipo de vivienda Inodoro conectado a pozo séptico
Concreto, drywall, superficie prefabricada Casa Letrina o sumidero
Tejas barro, zinc, plàstico, PVC, eternit, cartón, lata y/o tela, Apartamento Campo abierto
Teja expuesta y/o sin techo Habitación Inodoro con descarga al aire libre
Inquilinato
Casa-Lote
Finca
 Tipo de cama Tipo de cocina Tipo de agua Descripción vivienda Vias de acceso
Colchón Individual Potable Vivienda obra negra Pavimentadas
Cama sin colchón Compartida No potable Partes en obra negra Sin pavimentar
Estera Combustible para cocinar Disposición de residuos Vivienda obra gris Via rural
Hamaca Carbón Servicio de recolección Partes en obra gris Distancia centros salud
Electricidad Shut de basura Terminada 5 mins
Gas natural Botadero Deteriorada 10 mins
Gasolina Incineración 20 mins
Gas propano 30 mins
Leña/madera 60 mins
más de 60 mins
 Estructura Familiar Ciclo familiar
Nuclear Formación
Simultánea Extensión (preescolares y escolares)
Diada conyugal Extensión (adolescentes)
Extensa Fin de extensión
Extensa ascedente Contracción
Extensa descendente Fin de la contracción
Monoparental materna Disolución
Monoparental paterna
Monoparental extendida
Unidad doméstica
Unipersonal
No parental
Homoparental
Matrimonio homosexual
Reconstruida
Grupos similares a familias
 Intepretación ciclo familiar Tipo maltrato
Desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo Violencia física
Desde el nacimiento del 1er hijo hasta que el primero cumpla 11 años Violencia psicológica
Desde que el 1er hijo cumple 11 año hasta que nace el último Abuso sexual
Desde el nacimiento del último hijo hasta que el primero abandona el hogar Violencia de género
Desde que el 1er hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último Violencia económica
Desde que el último hijo abandona el hogar, hasta la muerte de un cónyuge Otra
Desde la muerte de un cónyuge, hasta la muerte del otro.
No. No. de identificación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. No. de identificación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. No. de identificación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombre Etapa de la vida
Nombre Etapa de la vida
Nombre
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - PRIMERA INFANCIA
(De 7 días a 5 años - 11 meses - 29 días)

Tiempo de
No. No. de identificación Peso al nacer Talla al nacer Complicaciones en el parto Lactancia materna
lactancia

Morbilidad crónica Morbilidad aguda

No. ¿Recibió Antecedentes Familiares
Tipo de
Si es otra, ¿Cuál? Patología Si es otra, ¿Cuál? manejo
morbilidad
médico?
 Antecedentes
No.
Gestacionales Patológicos Farmacológicos

¿Asiste a los siguientes programas?

ID control crecimiento y Valoración por Salud Bucal Tamizaje visual Tamizaje auditivo
desarrollo Pediatría
Ult. Consulta 3 cepillados Pérdida piezas (Si / No) (Si / No)
(Si / No) (Si / No)

Estado nutricional Contexto Psicosocial

ID ¿Ha recibido
¿Ha sido ¿Cuenta con un ¿Está ¿Estuvo en jardín antes
suplementación con ¿Cuál?
desparasitado? cuidador? escolarizado? de los 2 años?
hierro y vitamina A?
 Preguntas para el encuestador
¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones

Esquema de vacunación

¿Tiene el
No.
Carné? Edad Vacuna Edad Vacuna Edad Vacuna Edad Vacuna
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M

2M
 4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
RN Tuberculosis B.C.G. Polio Oral-IM (2) 6M Influenza (1) 12 M Hepatitis A
Hepatitis B (1) Pentavalente (2) 7M Influenza (2) DPT (1R)
4M 18 M
Polio Oral-IM (1) Rotavirus (2) SRP (1) Polio Oral-IM (1R)
2M Pentavalente (1) Neumococo (2) Fiebre amarilla (1) Polio Oral-IM (2R)
12 M 5
Rotavirus (1) Polio Oral-IM (3) Neumococo (R) DPT (2R)
6M Años
Neumococo (1) Pentavalente (3) Influenza (Anual) SRP (R)
EXTRAMURAL

rivado

Tiempo de No. No. de identificación Nombre

lactancia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ntes Familiares
ológicos

Tamizaje auditivo
(Si / No)

tuvo en jardín antes

de los 2 años?
 Vacuna No. No. de identificación Nombre
Hepatitis A 1
DPT (1R) 2
Polio Oral-IM (1R) 3
Polio Oral-IM (2R) 4
DPT (2R) 5
SRP (R) 6
Hepatitis A 7
DPT (1R) 8
Polio Oral-IM (1R) 9
Polio Oral-IM (2R) 10
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Hepatitis A
DPT (1R)
Polio Oral-IM (1R)
Polio Oral-IM (2R)
DPT (2R)
SRP (R)
Etapa de la vida
Etapa de la vida
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - INFANCIA
(De 6 años a 11 años - 11 meses - 29 días)

¿Asiste a los siguientes programas?

Control Salud Bucal

No. No. de identificación Valoración Tamizaje Tamizaje HTO
crecimiento y
por Pediatría Úiltima 3 cepillados Pérdida visual - HB
desarrollo
(Si / No) Consulta al día piezas (Si / No) (Si / No)
(Si / No)

Morbilidad crónica Morbilidad aguda

No. ¿Recibió Antecedentes Familiares
Tipo de
Si es otra, ¿Cuál? Patología Si es otra, ¿Cuál? manejo
morbilidad
médico?
 Antecedentes
No.
Gestacionales Patológicos Farmacológicos

Solo en mujeres Estado nutricional Contexto Psicosocial

Antecedentes ¿Ha recibido

No. ¿Ha sido suplementación ¿Cuenta con ¿Está Rendimiento
Ginecobstétricos ¿Cuál?
desparasitado? con hierro y un cuidador? escolarizado? académico
G P A C V M vitamina A?

Preguntas para el encuestador

¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones
EXTRAMURAL Si / No Morbilidad crónica Patológia Salud Bucal Cuidador
Si Cardiovascular Infección de vías urinarias Menos de 1 año Padre
rivado No Catastrófico Infección respiratoria aguda Más de 1 año Madre
Congénito Enfermedad diarréica aguda Hermano mayor edad
Endocrinológico Desnutrición Cuidador externo
Gastrointestinal Meningitis Padrastro
Metabólico Otitis Madrastra
Tamizaje HTO
- HB Neurológico Sarampión Adulto mayor
(Si / No)
Renal Malaria Hermano menor edad
Respiratoria Otros
Ninguna

ntes Familiares
ológicos

Rendimiento
académico
 Tipos de maltrato Rendimiento académico
Negligencia Alto
Abandono Medio
Violencia física Bajo
Violencia psicológica
Abuso sexual
Trabajo infantil
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - ADOLESCENCIA
(De 12 años a 17 años - 11 meses - 29 días)

¿Asiste a los siguientes programas?

Salud Bucal
No. No. de identificación Control Tamizaje Tamizaje Programa
adolescente Uso de seda 3 cepillados Pérdida visual HTO-HB salud sexual
(Si / No) dental al día piezas (Si / No) (Si / No) reproductiva

Antecedentes
No.
Familiares Patológicos Farmacológicos

Salud Sexual (Mujeres)

¿Tiene Antecedentes
No. una vida ¿Ha Fecha
Método de ¿Recibió Autoexamén Edad de Última Ginecobstétricos
sufrido de Última
sexual planificación tratamiento? de seno Menarquia Citología
ITS? Regla
activa? G P A C

Salud Sexual (Hombres) Salud Sexual Actividad Física

¿Tiene (General)
No. una vida ¿Ha
Método de ¿Recibió Autoexamén Frecuencia
sufrido de Intensidad
sexual planificación tratamiento? testicular Tipo de pareja semanal
ITS?
activa?
 Contexto Psicosocial
¿Ha recurrido a
No. ¿Está Rendimiento especialistas por ¿Qué tipo de
Motivo
escolarizado? académico algún problema de especialista?
tipo psicosocial?

Preguntas para el encuestador

¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones
EXTRAMURAL Si / No Rendimiento académico Método de planificación Citología
Si Alto Preservativos < 1 año
rivado No Medio Inyectables > 1 año
No aplica Bajo Oral
Naturales Violencia psicológica
DIU
Implante subtérico
Programa
salud sexual Anillo vaginal
reproductiva
Coito interrumpido
Ninguno

ógicos

Antecedentes
Ginecobstétricos

V M

dad Física

Intensidad
 Tipos de maltrato Frecuencia Duración Especialidad psicosocial
Tipo de pareja
Negligencia Diaria Más de 30 min Psiquiatría Género opuesto

Abandono 3 veces Menos de 30 min Psicología Mismo género

Violencia física Menos de 3 veces No aplica Trabajo social Ambos géneros

Violencia psicológica No realiza Asesor espiritual

Abuso sexual Otro

Trabajo forzado
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - JUVENTUD
(De 18 años a 28 años - 11 meses - 29 días)

¿Se ha realizado tamizajes de RCV? Salud Bucal

Presión
No. No. de identificación Uso seda 3 cepillados Pérdida
Arterial Glicemia Perfil lipídico Creatinina Uroanálisis
dental al día piezas

Antecedentes
No.
Familiares Patológicos Farmacológicos

Salud Sexual (Mujeres)

¿Tiene Antecedentes
No. una vida ¿Ha Fecha
Método de ¿Recibió Autoexamén Edad de Última Ginecobstétricos
sufrido de Última
sexual planificación tratamiento? de seno Menarquia Citología
ITS? Regla
activa? G P A C

Salud Sexual Salud Sexual (Hombres) Actividad Física

(General)
¿Tiene
No. ¿Ha
una vida Método de ¿Recibió Autoexamén Frecuencia
sufrido de Intensidad
Tipo de pareja sexual planificación tratamiento? testicular semanal
ITS?
activa?
 Contexto Psicosocial

¿Ha recurrido a
No. ¿Se encuentra
especialistas por ¿Qué tipo de
Motivo actualmente en
algún problema de especialista?
tratamiento?
tipo psicosocial?

Preguntas para el encuestador

¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones
EXTRAMURAL Si / No Método de planificación Morbilidad crónica Citología
Si Preservativos Cardiovascular < 1 año
rivado No Inyectables Catastrófico > 1 año
Oral Congénito
Naturales Endocrinológico
ud Bucal DIU Gastrointestinal
Pérdida Implante subtérico Metabólico
piezas
Anillo vaginal Neurológico
Coito interrumpido Renal
Ninguno Respiratoria
Ninguna

ógicos

Antecedentes
Ginecobstétricos

V M

dad Física

Intensidad
¿Se encuentra
actualmente en
tratamiento?
 Frecuencia Duración Tipos de maltrato
Especialidad psicosocial
Tipo de pareja Familiares Patológicos
Diaria Más de 30 min Violencia física Psiquiatría Género opuesto

3 veces Menos de 30 min Violencia psicológica Psicología Mismo género

Menos de 3 veces No aplica Abuso sexual Trabajo social Ambos géneros

No realiza Asesor espiritual

Otro
Farmacológicos
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - ADULTEZ
(De 29 años a 59 años - 11 meses - 29 días)

¿Se ha realizado tamizaje de RCV? Salud Bucal

No. No. de identificación Pesión Uso seda 3 cepillados Pérdida
Glicemia Perfil lipídico Creatinina Uroanálisis
arterial dental al día piezas

Antecedentes
No.
Familiares Patológicos Farmacológicos

Salud Sexual (Mujeres)

¿Tiene Antecedentes
No. una vida ¿Ha Fecha
Método de ¿Recibió Edad de Última Autoexamen Ginecobstétricos
sufrido de última
sexual planificación tratamiento? Menarquia Citología de seno
ITS? regla
activa? G P A C V

Salud Sexual (Mujeres) Vacunas (Solo en mujeres)

No.
No. ¿Está esquema de
Mamografía Menopausia Tipo de pareja Estas son las vacunas que debe tener a la fecha
vacunas completo?

Salud Sexual (Hombres) Actividad Física

¿Tiene
No. una vida ¿Ha Exámen
Método de ¿Recibió Autoexamen Frecuencia
sufrido de de Tipo de pareja Duración
sexual planificación tratamiento? testicular semanal
ITS? prostata
activa?

Contexto Psicosocial

¿Ha recurrido a
No. ¿Se encuentra
especialistas por ¿Qué tipo de
Motivo actualmente en
algún problema de especialista?
tratamiento?
tipo psicosocial?

Preguntas para el encuestador

¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones
TRAMURAL Si / No Método de planificación Morbilidad crónica Citología Frecuencia
Si Preservativos Cardiovascular < 1 año Diaria
do No Inyectables Catastrófico > 1 año 3 veces
Oral Congénito Menos 3 veces
Naturales Endocrinológico No realiza
Bucal DIU Gastrointestinal
Pérdida Implante subtérico Metabólico
piezas
Anillo vaginal Neurológico
Coito interrumpido Renal
Ninguno Respiratoria
Ninguna

cos

Antecedentes
necobstétricos

M
er a la fecha

dad Física

Duración

Se encuentra
ctualmente en
tratamiento?
 Duración Tipos de maltrato Especialidad psicosocial Tipo de pareja Familiares Patológicos
Más de 30 min Violencia física Psiquiatría Género opuesto
Menos 30 min Violencia psicológica Psicología Mismo género
No aplica Abuso sexual Trabajo social Ambos géneros
Asesor espiritual
Otro
Farmacológicos
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - VEJEZ
(De 60 años en adelante)

¿Se ha realizado tamizaje de RCV?

No. No. de identificación Pesión
Glicemia Perfil lipídico Creatinina Uroanálisis
arterial

Antecedentes
No.
Patológicos Otra, ¿Cuál? Farmacológicos

Antecedentes
No.
Alérgicos Toxicológicos Quirurgicos
 Salud Bucal Vacunas
No. Uso de seda 3 cepillados Pérdida Uso de Tipo de ¿Tiene el
¿Tiene estas vacunas al día?
dental al día piezas protesis protesis carné?

Influenza Anual Neumococo

Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Influenza Anual Neumococo
Salud Sexual (Mujeres)

¿Tiene Antecedentes
No. una vida ¿Ha Fecha
Método de ¿Recibió Última Autoexamen Ginecobstétricos
sufrido de última Menopausia
sexual planificación tratamiento? Citología de seno
ITS? regla
activa? G P A C

Salud Sexual (Mujeres) Salud Sexual Salud Sexual (Hombres)

(General)
¿Tiene
No. ¿Ha Exámen
una vida Método de ¿Recibió Autoexamen
Mamografía sufrido de de
Tipo de pareja sexual planificación tratamiento? testicular
ITS? prostata
activa?

Capacidad funcional Actividad física

No. Dificultad para Sistemas de Apoyo de otra Caidas recientes de Pérdida de autonomía para Frecuencia
Duración
trasladarse apoyo persona su propia altura actividades comunes semanal
No. Dificultad para Sistemas de Apoyo de otra Caidas recientes de Pérdida de autonomía para Frecuencia
Duración
trasladarse apoyo persona su propia altura actividades comunes semanal

Contexto Psicosocial

¿Ha recurrido a
No. ¿Se encuentra
especialistas por ¿Qué tipo de
Motivo actualmente en
algún problema de especialista?
tratamiento?
tipo psicosocial?

Preguntas para el encuestador

¿Percibe algún tipo de maltrato? ¿De que tipo? Observaciones

Evidencia alteración emocional ¿De que tipo?

EXTRAMURAL Si / No Método de planificación Morbilidad crónica Tipos de maltrato Alteracion emocional
Si Preservativos Cardiovascular Violencia física Baja autoestima
rivado No Inyectables Catastrófico Violencia psicológica soledad
Oral Congénito Abuso sexual Llanto fácil
Naturales Endocrinológico Violencia económica Otra
DIU Gastrointestinal Abandono
Implante subtérico Metabólico Negligencia
Anillo vaginal Neurológico Trabajo forzado
Coito interrumpido Renal
Vasectomia Respiratoria
Pomeroy Ninguna
Ninguno

ológicos
cunas al día?

Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo

Antecedentes
Ginecobstétricos

V M

Exámen
de
prostata

ctividad física

Duración
 Duración

¿Se encuentra
actualmente en
tratamiento?
Especialidad psicosocial Tipo de pareja Familiares Patológicos Alérgicos
Psiquiatría Género opuesto Asma Alteraciones auditivas Antibióticos
Psicología Mismo género Cáncer Alteraciones visuales AINES
Trabajo social Ambos géneros Dislipidemias Asma
Asesor espiritual DM Cáncer
Otro Enf. Cerebrovascular Defectos refractivos
Enf. Degenerativa Dislipidemias
Glancoma DM
Gota Enf. Cerebrovascular
Hemofilia Enf. Mentales
HTA Enf. Musculoesqueléticas
TBC Enf. Neurológica
Transt. Mentales EPOC
Otra Estrabismo
Ninguna Glaucoma
HTA
Infarto
Obesidad
Osteoporosis
TBC
Otra
Ninguna
 Toxicológicos Protesis Sistemas de apoyo Frecuencia Duración
Alcohol Superior Muletas Diaria Más de 30 min
Cigarrillo Inferior Bastón 3 veces Menos 30 min
Sustancias psicoactivas Total Caminador Menos 3 veces No aplica
Todas las anteriores Silla de ruedas No realiza
Ninguna
 FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado

MOMENTOS DE CURSO DE VIDA - GESTANTE

No. No. de identificación

TRAMURAL

do
FORMATO FICHA FAMILIAR ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS EXTRAMURAL
IPS DOMICILIARIA
Código: PRXXXX Documento de uso Privado
TRAMURAL

do