APLIKASI KREDENSIALING AHLI GIZI

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

IDENTITAS
Nama Pemohon : Indrawaty Ali, AMG
NIP : 19840802 200901 2 002
Tanggal Lahir : Gorontalo, 02 Agustus 1984
Mulai Kerja : 01 Mei 2012
Ruang : Instalasi Gizi
HP : 085256771811
STATUS SAAT INI
Nama Institusi Pendidikan Asal : Politeknik Kesehatan Manado
Tanggal Lulus : 1 Oktober 2005
Kualifikasi Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Gizi
Penjenjangan Karir saat ini : Nutrisionis
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √)
√ Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama Indrawaty Ali, AMG
Pemohon

Tanda
tangan
 APLIKASI KREDENSIALING AHLI GIZI
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP :
Tanggal Lahir :
Mulai Kerja :
Ruang :
HP :
STATUS SAAT INI
Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan Terakhir :
Penjenjangan Karir saat ini :
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √)
√ Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama
Pemohon

Tanda tangan