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Anamnese do adulto

Identificação: Nome completo / Data de nascimento / Sexo / Cor (leucoderma, faioderma, melanoderma /Estado civil (solteiro,
casado, outros) / Ocupação/ Nacionalidade (adjetivo pátrio) / Naturalidade (cidade) / Endereço atual

Queixa principal; “O que o (a) trouxe à consulta hoje?” (ou outra pergunta aberta).

Análise de um sintoma:

Modo de aparecimento (gradual ou súbito)


Evolução (contínua ou recorrente). Se for recorrente, perguntar a duração dos sintomas e intervalo entre os períodos.
Duração (agudo ou crônico)
Intensidade (se possível, determinar intensidade de 1 a 10)
Caráter ou tipo
Localização (origem, profundidade e irradiação)
Qualidade (sensações percebidas ou aspecto físico dos fenômenos relatados (ex: cor da urina)
Quantidade (número, freqüência, duração, volume do material examinado)
Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes: emoções, esforços físicos, alimentação, posição, gestações, drogas,
etc.)
Sintomas associados
Análise do estado atual (melhora, piora estacionário)
Terapêutica e seus efeitos (medicamentos, doses, tempo de uso e resposta).

Hábitos de vida

Álcool (quantidade e tipo de bebida alcoólica). Se abstêmio, já bebeu ou parou? Há quanto tempo? Quando bebia, qual a
quantidade e tipo?
Tabagismo (quantidade e tipo de cigarro, há quanto tempo). Se já fumou (quanto tempo, o tipo de cigarro).
Drogas ilícitas (tipo e quantidade). Usou-se anteriormente (tempo, quantidade e tipo usado).
Sono e suas alterações
Alimentação (quantidade, qualidade, regularidade).
Prática de atividades físicas (trabalho ou esportes).

História pregressa

Doenças prévias (começando pelas mais frequentes na infância)


Alergias e suas características
Traumatismos, acidentes e consequências destes
Cirurgias e os motivos que as determinaram
Hospitalizações e seus motivos
Exames laboratoriais realizados
Uso de medicamentos (dose, resposta terapêutica, reações indesejáveis), fatores de risco.
Imunizações
História gineco-obstétrica

Número de gestações, evolução das mesmas e tipos de partos. Uso de medicamentos ou outros tratamentos realizados
durante a gestação. Intercorrências nos partos, peso dos recém nascidos.
Infecções ginecológicas, tratamentos, última PPCU e mamografias.
Vida sexual.
Menopausa: há quanto tempo e sintomas associados.

História familiar

Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos. Se for o caso, inclui-se o cônjuge e os filhos.
Alguém doente na família
Em caso de falecidos, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Patologias mais frequentes: cefaleia, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial sistêmica, câncer, doenças alérgicas,
úlcera péptica, colelitíase, varizes.
Quando o paciente for portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros
metabólicos, etc.), fazer levantamento genealógico rigoroso.

História psicossocial:

Fatores sociais

Tipo de moradia, possui água tratada, luz asfaltamento, condições financeiras.


Vida conjugal e ajustamento familiar: “Como está sua vida familiar?”
Atividades diárias habituais: sono, lazer, trabalho, outras tarefas. Precisa-se pedir ao paciente para descrever às 24 horas
de um dia comum.
Grau de escolaridade
Religião (caso existam: relatar costumes de vida relacionados à raça, religião, ou ao grupo social pertencente).

Fatores psicológicos

Tipo de personalidade.
Fatores emocionais: ansiedade, depressão, medo, frustrações, hostilidade, outros (quais).
Modo de perceber, avaliar e reagir ao processo de adoecimento. Como é a visão sobre a patologia.

Interrogatório sobre os diversos sistemas

Sintomas gerais:

Febre, astenia, alterações do peso, disfonia (alteração da voz, rouquidão), afonia, voz lenta e monótona, voz fanhosa ou
anasalada, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo (hipoestesia ou anestesia, alterações de temperatura, cor,
lesões cutâneas, alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce ou
atrasada.

Crânio, face e pescoço

Dor, queda ou modificação do padrão dos cabelos, pelos faciais em mulheres, paralisias, tiques, movimentos involuntários,
tumorações cervicais, alterações dos movimentos, pulsações anormais
Olhos

Dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, queimadura ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia,
iantropsia e cloropsia, diminuição ou perda da visão (uni ou bilateral, súbita ou gradual, relação com a luz, visão noturna, correção
parcial ou total com óculos ou lentes corretoras, cirurgias prévias), diplopia, fotofobia, nistagmo (horizontal, vertical ou rotatório),
escotomas, secreção, alucinações visuais

Ouvidos

Otalgia, otorragia, secreção (características), acuidade auditiva (se perda: características), zumbidos, vertigem subjetiva ou
objetiva.

Nariz e cavidades paranasais

Dor, esternutações e condições em que ocorrem assim como em que condições são desencadeadas, obstrução nasal, rinorreia e
suas características, epistaxe, dispneia, hiposmia, anosmia, aumento ou alteração do olfato, cacosmia, parosmia, rinolalia,

Mamas

Dor, secreção papilar e suas características (espontânea ou provocada, aspecto da secreção).

Sistema digestório

Polifagia ou hiporexia, inapetência ou anorexia, perversão do apetite (geofagia ou outros).

Sialorreia ou sialose, halitose, aftas, odontalgia, glossalgia, temporo-mandibular, trismo, dor de garganta, rouquidão, tosse (seca
ou produtiva), tosse bitonal, pigarro, disfagia (orofaríngea ou esofagiana), odinofagia, mericismo, pirose, eructação, singulto,
epigastralgia, hematêmese, náuseas, vômitos, dispepsia, dor abdominal, diarréia, disenteria, esteatorreia, distensão abdominal,
flatulência, hemorragia digestiva, tenesmo, obstipação intestinal, sangramento anal, prurido anal.

Sistema respiratório

Dor, dispneia, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, chie ira, cornagem.

Sistema cardiovascular

Dor, palpitações, dispneia, desmaio, alterações do sono

Sistema hemolinfopoético

Hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, hemorragia digestiva), adenomegalias, alterações dos
linfonodos, esplenomegalia e hepatomegalia, manifestações cutâneas (petéquias, equimoses, palidez, prurido, eritemas, pápulas,
herpes).

Sistema genito-urinário

Dor, estrangúria, incontinência urinária, hesitação, modificação do jato urinário, retenção urinária. Oligúria, poliúria, anúria, disúria,
noctúria, urgência, polaciúria, urina turva, hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfinúria, mau cheiro na urina, edema.

Órgãos genitais masculinos

Dor testicular, perineal, lombo-sacra, priapismo, aumento do volume da bolsa escrotal, hemospermia, corrimento uretral,
dispareunia, frigidez, diminuição da libido, anorgasmia, fogachos.
Órgãos genitais femininos:

Ciclo menstrual (data da primeira menstruação, duração dos ciclos subsequentes), polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia,
hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia, tensão premenstrual, hemorragias, leucorreia (quantidade, aspecto e
relação com as fases do ciclo menstrual), prurido vulvar, dispareunia, vida sexual, redução da libido, anorgasmia.

Sistema endócrino

Hipotálamo e hipófise: nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce ou atrasada, galactorreia, síndromes poliúricas,
alterações visuais.

Tireoide: dor, nódulo, rouquidão, dispneia, disfagia, hipersensibilidade ao calor, aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia,
tremores, irritabilidade, astenia, dispneia, exoftalmo, hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento do peso,
obstipação intestinal, cansaço facial, apatia, sonolência, alterações menstruais, unhas quebradiças, pele seca, rouquidão,
macroglossia, bradicardia.

Paratireóides:Emagrecimento, astenia, parestesias, cãibras, dor em ossos e articulações, arritmias cardíacas, alterações ósseas,
raquitismo, osteomalácia, tetania, convulsões, queda de cabelos, unhas frágeis e quebradiças, dentes hipoplásicos, catarata.

Adrenais: Excesso de glicocorticoides (aumento de peso, fácies em lua cheia, acúmulo de gorduras na face, região cervical e
dorso, fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, irregularidade menstrual, infertilidade, hipertensão arterial), redução de
glicocorticoides (anorexia, náuseas, vômitos, astenia, hipotensão arterial, hiperpigmentação da pele e mucosas), excesso de
mineralocorticóides (hipertensão arterial, astenia, cãibras, parestesias), excesso de esteróides sexuais (pubarca precoce,
hirsutismo, virilismo), excesso de catecolaminas (picos hipertensivos, cefaleia, palpitações, sudorese)

Gônadas: Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades da função endócrina

Sistema músculo-esquelético

Dor (óssea, articular ou muscular), deformidades ósseas (tumorações, arqueamento ósseo, rosário raquítico, sinais flogísticos
(edema, calor, rubor e dor), fraqueza muscular, segmentar ou generalizada, evolução no decorrer do dia, dificuldade para andar
ou subir escadas, cãibras, miotonia, tétano,

Sistema nervoso

Distúrbios de consciência (obnubilação, coma, confusão mental), tontura e vertigem, convulsões (localizadas ou generalizadas,
tônicas ou clônicas, pródromos e sinais poscomiciais, ausências, automatismos, amnésia, ambliopia, amaurose, hemianopsia,
diplopia, hipoacusia, acusia, zumbidos, disbasia.

Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade: paresia, paralisias, parestesias, anestesias localizadas ou generalizadas,
distúrbios esfincterianos: incontinência fecal, bexiga neurogênica,

Distúrbios do sono: insônia, sonilóquio, pesadelos, terror noturno, sonambulismo, briquismo, enurese noturna.

Distúrbios das funções cerebrais superiores: disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias,
distúrbios das praxias.