UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian : senin, 3 Desember 2018

Ruangan : Kumala

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Jl. HKSN Kayu Tangi
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 3 -12-2018
Tanggal Pengkajian : 3 -12-2017
Diagnosa Medis :CKR
No. RM : 4088xx

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 35 Th
Pekerjaan : Tani
Alamat : jl. Sungai Pinang, Rantau
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. KELUHAN UTAMA
Pada pukul 22:00 WITA Klien mengatakan merasa pusing, mata sebelah kiri
tidak bisa dibuka karena bengkak dan tangan sebelah kiri terasa nyeri.
Karakteristik nyeri :
P : Nyeri apabila beraktifitas/ menggerakan
Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut
R : tangan kiri
 S : Skala nyeri 3 (0-5)
T : Tidak menentu, pemberatnya apabila bergerak

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Anak klien mengatakan klien pada hari minggu mengalami kecelakaan lalu
lintas di jl. S.Parman, klien pada saat itu dibonceng bersama suaminya, klien
dan suami menuju pulang kerumah. Pada saat itu, baju klien terpelintir
dibagian roda sepeda motor sehingga menyebabkan kecelakaan. Suami klien
masih sadar, klien tidak sadarkan diri dan akhirnya klien di bawa ke RS Dr.
Moch h.M Ansari Saleh dan dirawat inap di ruang kumala.

3. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat penyakit Hipertensi
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
: Serumah
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Wajah pasien tampak pucat dan lemah, dapat berbicara dengan jelas dan
dapat dimengerti tetapi nada bicara pasien terdengar pelan, dan kebersihan
pasien terjaga dengan baik.
TB : 154cm dan BB : 60 kg.
GCS : E : 4, M : 5, V : 6
Tanda-tanda vital
 TD : 180/90 mmHg
 T : 36,0o C
 N : 93 ×/menit
 RR : 20 x /menit
 SPO2 : 95 %

2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, terdapat luka bibir dan
bengkak bagian mata sebelah kiri.

3. Penciuman dan Hidung

Tidak ada bentuk kelaian hidung, nafas teratur, tidak ada pergerakan otot
bantu nafas.

4. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telingga simetris, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
karena mampu menjawab semua pertanyaan perawat.

5. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir tidak kering, jumlah gigi lengkap, dan pasien tidak mengalami
gangguan menelan.

6. Sistem Pernafasan
I : Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak ada jejas, pernafasan 21
x/menit, terpasang wsd
P : Tidak ada benjolan dan pembengkakkan pada dinding dada,
P : hypersonor
A : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
 7. Sistem Kardiovaskuler
I : tidak terdapat ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan
P : terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai ics 4 kanan dan ics 2 sampai 5
sebelah kiri
A : tidak terdengar suara tambahan

8. Sistem Pencernaan
I : Tidak terdapat luka atau lesi,
A : bising usus 11/menit
P : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan,
Tidak ada pembesaran hati, pitting edema < 3 detik
P : kuadran 1 (kanan atas ) terdengar suara pekak, kuadran 2 (kiri atas)
terdengar timpani,

9. Genetalia dan Reproduksi

Pada genetalia pasien tidak terpasang catheter, pasien tidak mengalami
gangguan pada sistem genetalia.

10. Ektremitas atas dan bawah

Pasien mengalami keterbatasan gerak karena di instruksikan oleh dokter
harus bedrest.

Skala otot Tonus Otot

5554 4444 5 4
5555 5555 5 5

C. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan istirahat (sebelum sakit dan dirumah sakit )
Di rumah : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Di Rs ; pasien hanya bisa melakukan aktivitas diatas bed seperti berbaring,
mika-miki dan semifowler. Pasien tidak bisa turun dari bed dikarenakan
harus bedrest.

2. Personal hygiene
Di rumah : pasien mandi 2 kali sehari, mengosok gigi 2 kali sehari
Di Rs : pasien hanya diseka oleh keluarga pada pagi dan sore hari
 3. Nutrisi :
di rumah : pasien makan 3 kali sehari dan tidak memiliki alergi terhadap
makanan
di rs : pasien hanya makan 4 sendok makan yang disediakan RS

4. Eliminasi
Di rumah : pasien BAB 1 kali dalam 2 hari dan BAK ± 4 x dalam sehari
Di rumah sakit : pasien tidak ada BAB selama masuk rumah sakit dan BAK
± 4 x dalam sehari menggunakan pispot.

5. Seksualitas
Pasien tidak memiliki gangguan pada seksualitas

6. Psikososial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga hal ini
karena banyak tetangga klien yang menjenguk klien pada saat klien dirawat
dirumah sakit.

7. Spiritual
Rumah : Pasien rutin melakukan ibadah shalat 5 waktu dan interaksi sosial
pasien dengan tetangga baik.
Rumah Sakit: pasien melakukan ibadah shalat 5 waktu semampunya dan
hubungan sosial dengan pasien lainnya dan perawat sangat baik

D. DATA FOKUS
Data Subyektif :
Klien mengatakan merasa pusing, mata sebelah kiri tidak bisa dibuka karena
bengka dan tangan sebelah kiri terasa nyeri. Karakteristik nyeri :
P : Nyeri apabila beraktifitas/ menggerakan
Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut
R : tangan kiri
S : Skala nyeri 3 (0-5)

Data Objektif
I : klien tampak menahan nyeri, dibagian kepala
P : terdapat nyeri tekan dibagian kepala
 P : terdapat suara sonor dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat suara tambahan dipemeriksaan dada

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 8,4 12.50-16.70 g/dl Colorimetric

Leukosit 18,2 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.10-6.00 Juta/ul Impedance

Hematokrit 25,3 42.00-52.00 Vol% Analyzer

Calculates

Trombosit 234 150-356 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 13.4 12.1-14.0 % Analyzer

Calculates

MCV,MCH,MCHC

MCV 83,7 75.0 – 96.0 fl Analyzer

Calculates

MCH 29,7 28.0 – 32.0 pg Analyzer

Calculates

MCHC 33.3 33.0 – 37.0 % Analyzer

Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 56.1 50.0 – 70.0 % Impedance

Limfosit% 33.3 25.0 – 40.0 % Impedance

MID% 10.6 4.0 – 11.0 % Impedance

Gran# 4.00 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance

 Limfosit# 2.3 1.25 – 4.0 Ribu/ul Impedance

F. Therapy saat ini

Indikasi /
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Kontraindikas Dosis
Obat Pemberian
i

Cefriaxone Tiap vial Antibiotic Indikasi : 2x1 injeksi

mengandung ceplalosporin
ceftriaxone Infeksi THT,
disodium setara jaringan
dengan ceftriaxne lunak, sepsis

Kontra
indikasi :
Memiliki
riwayat alergi
atau
hipersensitif
terhadap obat
antibiotic
cephalosporin
.

ketorolax Tiap ampul Indikasi : 3x injeksi

mengandung 30
ketorolac Mengurangi
tromethamine 30 nyeri akut
mg yang berat
jangka
pendek (< 5
hari )
Kontraindikas
i : penderita
gagal ginjal,
ibu menyusui,
alergi
terhadap
ketorolac
tromethamine
, ada riwayat
ulkus
peptikum.

ranitidin Candesartan cilexil Penghambat Indikasi : 3x injeksi

dan reseptor mengobati 50
hydrochlorothiazide angiotensin II tekanan darah
tinggi, terapi
gagal jantung,
penyumbatan
pembuluh
darah
 Kontraindikas
i : wanita
hamil, anak –
anak

G. ANALISA DATA
Tanggal Problem
No Data Fokus Etiologi
/ jam
1 03-12- Data Subyektif : Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
2018
pasien mengatakan nyeri
Jam
22.00 dikepala
Wita
Pengkajian skala nyeri :
P : luka post op CKR
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : dikepala
S : 3 ( nyeri sedang )
skala 1 – 5
T : ketika digerakan

Data Objektif
I : pasien tampak
menahan nyeri, Terdapat
luka post op CKR yang
tertutup perban
sepanjang +10 cm
dikepala sebelah kiri.
Bentuk luka memanjang
di daerah frontal,
terdapat nyeri tekan,
pada daerah luka teraba
hangat, tidak terdapat
pembekakan, warna luka
sedikit merah kecoklatan.
P : terdapat nyeri tekan
dibagian luka
P : terdapat suara
hypersonor
dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat suara
 tambahan dipemeriksaan
dada

2 04-12- Data Subyektif : Prosedur Kerusakan

2017 pembedahan Intergritas Kulit
pasien mengatakan nyeri
dikepala
Pengkajian skala nyeri :
P : luka post op CKR
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : dikepala
S : 3 ( nyeri sedang )
skala 1 – 5
T : ketika digerakan

Data Objektif
I : pasien tampak
menahan nyeri, Terdapat
luka post op CKR yang
tertutup perban
sepanjang +10 cm
dikepala sebelah kiri.
Bentuk luka memanjang
di daerah frontal,
terdapat nyeri tekan,
pada daerah luka teraba
hangat, tidak terdapat
pembekakan, warna luka
sedikit merah kecoklatan.
P : terdapat nyeri tekan
dibagian luka
P : terdapat suara
hypersonor
dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat suara
tambahan dipemeriksaan
 dada

3 04-12- Faktor risiko : Gangguan Risiko Infeksi

2017 Integritas Kulit
pasien mengatakan nyeri
dikepala
Pengkajian skala nyeri :
P : luka post op CKR
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : dikepala
S : 3 ( nyeri sedang )
skala 1 – 5
T : ketika digerakan

Data Objektif
I : pasien tampak
menahan nyeri, Terdapat
luka post op CKR yang
tertutup perban
sepanjang +10 cm
dikepala sebelah kiri.
Bentuk luka memanjang
di daerah frontal,
terdapat nyeri tekan,
pada daerah luka teraba
hangat, tidak terdapat
pembekakan, warna luka
sedikit merah kecoklatan.
P : terdapat nyeri tekan
dibagian luka
P : terdapat suara
hypersonor
dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat suara
tambahan dipemeriksaan
dada
H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
2. Kerususakan integritas kulit b.d faktor mekanik
3. Risiko infeksi
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No DK Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

2 00132 Dx : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan dalam Manajemen nyeri (NIC, hal 1. Menentukkan
berhubungan dengan agen waktu 1x 20 menit nyeri dapat 560) intervensi selanjutnya
cedera biologis teratasi atau berkurang. 1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Agar pasien
komprehensif yang meliputi mengetahui penyebab
(Nanda, hal 469, 00132) lokasi, karakteristik, nyeri, berapa lama
kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, nyeri akan dirasakan
kualitas, intensitas atau 3. pasien dapat
1. klien mengatakan dapat beratnya nyeri dan faktor menggunakan
mengontrol nyeri pencetus. manajemen nyeri
2. klien bisa mengenali kapan 2. Berikan informasi mengenai selain analgesik sepeti
nyeri terjadi ( NOC, hal 247, nyeri, seperti penyebab distraksi dan napas
1605) nyeri, berapa lama nyeri dalam
akan dirasakan, dan antsipasi 4. posisi yang nyaman
dari ketidaknyamanan akibat dapat mengurangi
prosedur nyeri
3. Atur posisi senyaman 5. Dapat mengurangi
mungkin nyeri klien
4. Koloborasi pemberian obat
anti nyeri
5. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)
3 000198 Keruskan integritas kulit Setelah diberikan asuhan Perawatan Luka 1. Untuk mengukur
b.d prosedur pembedahan keperawatan selama 1 x 30 menit 1. Monitor karakteristik luka, peningkatan
Integritas jaringan tidak termasuk drainase, warna, kesembuhan luka dan
mengalami kerusakan lebih jauh, ukuiran, dan bau. mencegah terjadinya
dengan skala 5 dengan kriteria 2. Angkat balutan dan plester infeksi
hasil : perekat 2. Untuk memudahkan
1. Temperatur kulit normal 3. Bersihkan luka dengan proses pembersihan
2. Sensasi kulit normal normal saline atau NaCl luka.
3. Kulit elastis pembersih yang sesuai dan 3. Cairan norma salin
4. Hidrasi kulit adekuat tepat. atau NaCl memiliki
5. Warna kulit normal 4. Berikan insisi pada konsentrasi yang sama
6. Bebas lesi jaringan luka,yang diperlukan. dengan cairan isotonis
7. Kulit intak (tidak ada eritema 5. Berikan perawatan ulkus tubuh
dan nekrosis) pada kulit yang diperlukan 4. Perawatan luka yang
6. Oleskan salep yang sesuai tepat berguna
7. Ganti balutan luka yang mempercepat proses
sesuai dengan eksudat dan penyembuhan
drainase. 5. Berguna untuk
8. Bandingkan dan catat setiap mengangkat jaringan
perubahan luka mati dan kotoran pada
ulkus.
6. Salep berguna untuk
mencegah
pertumbuhan
 microorganisme pada
kulit yang luka
7. Mengganti balutan
untuk mencegah
terjadinya infeksi dan
pertumbuhan jamur
serta microorganisme
8. Mengetahui
perkembangan
penyembuhan luka.
5 00004 Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Observasi dan laporkan 1. Mendeteksi dini jika
keperawatan selama 1 x 6 jam tanda dan gejala infeksi kemungkinan
diharapkan pasien dapat terhindar seperti kemerahan, panas, terjadinya infeksi
dari risiko infeksi, dengan kriteria nyeri, tumor 2. NaCl merupakan
hasil : 2. Bersihkan luka dengan NaCl. cairan isotonis yang
3. Rawat luka dengan konsep sesuai dengan cairan di
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi steril. tubuh
2. Integritas kulit klien normal 4. Kolaborasi pemberian 3. Agar tidak terjadi
3. Temperatur kulit klien antibiotik infeksi dan terpapar
normal oleh kuman atau
bakteri
4. Pemberian antibiotic
untuk mencegah
timbulnya infeksi
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari : rabu, 05 Desember 2017

Jam Paraf
No Nomor DK Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
2 09.30 00132 Manajemen Nyeri 10.00
1. Manajemen nyeri dengan mengajarkan S: Pasien mengatakan merasa nyeri mulai
nafas dalam, guide imaginary, berkurang, Skala nyeri 3 (sedang) dari
mendengarkan mirotal Al Qur'an (NIC, 1-5
hal 560) O: Pasien tampak lebih rileks,
2. Mengkaji nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, A: Masalah belum teratasi
onset/durasi, frekuensi, kualitas, P: Lanjutkan intervensi.
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
3. Mengatur posisi senyaman mungkin
dengan posisi semifowler atau supinasi
4. Koloborasi pemberian obat anti nyeri
keterolax IV 3x30 mg
5. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri dengan nafas dalam, guide
imaginary, mendengarkan murotal Al-
Qur'an (NIC, hal 198, 1400)
2 10.00 000198 Perawatan Luka
1. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuiran, dan bau.
2. Mengangkat balutan dan plester perekat
3. Membersihkan luka dengan NaCl
pembersih yang sesuai dan tepat.
4. Memberikan insisi pada luka,yang
diperlukan.
5. Ganti balutan luka yang sesuai dengan
eksudat dan drainase.
6. Bandingkan dan catat setiap perubahan
luka
10.30
S: Pasien mengatakan masih merasa nyeri
pada bagian luka, serta tidak terdapat
nanah yang keluar dari luka.
O: Luka tampak kemerahan disekitar luka
sayatan, tidak terdapat pembengkakan,
tidak teraba panas, nyeri masih terasa
pada luka sayatan. Skala nyeri 4
(sedang) dari 0-10
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
5 10.00 00004 1. Mengobservasi dan laporkan tanda dan 10.30
gejala infeksi seperti kemerahan, panas,
nyeri, tumor S: Pasien mengatakan masih merasa nyeri
2. Membersihkan luka dengan NaCl. pada bagian luka, serta tidak terdapat
3. Merawat luka dengan konsep steril nanah yang keluar dari luka.
dengan menggunakan sarung tangan
O: Luka tampak kemerahan disekitar luka
steril dan membersihkan luka dengan
sayatan, tidak terdapat pembengkakan,
teknik aseptik
tidak teraba panas, nyeri masih terasa
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
pada luka sayatan. Skala nyeri 3
(sedang) dari 1 - 5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
I. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari / Tanggal: kamis , 05 Desember 2017
Perencanaan
Jam No.Diagnosa Respon Objektif Analisis Masalah Paraf
No Respon Subjektif (S) Selanjutnya
Evaluasi NANDA (O) (A)
(P)
2 09.00 000132 Pasien mengatakan Pasien tampak Masalah belum teratasi Manajemen nyeri
merasa nyeri mulai lebih rileks, Skala (NIC, hal 560)
berkurang, Skala nyeri 4 Nyeri 3 (Sedang) 1. Lakukan
(sedang) dari 0-10. dari 1 - 5 kembali
pengkajian nyeri
komprehensif
yang meliputi
lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri
dan faktor
pencetus.
2. Berikan kembali
informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
 nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan, dan
antsipasi dari
ketidaknyamana
n akibat
prosedur
3. Atur posisi
senyaman
mungkin
4. Koloborasi
pemberian obat
anti nyeri
5. Ajarkan kembali
prinsip-prinsip
manajemen nyeri
(NIC, hal 198,
1400)

3 10.00 000198 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah belum teratasi Perawatan Luka
merasa nyeri pada bagian kemerahan 1. Monitor
luka, serta tidak terdapat disekitar luka karakteristik
nanah yang keluar dari sayatan, tidak luka, termasuk
luka. terdapat drainase, warna,
pembengkakan, ukuiran, dan
tidak teraba panas, bau.
nyeri masih terasa 2. Angkat balutan
pada luka sayatan. dan plester
Skala nyeri 3 perekat
(sedang) dari 1 – 5 3. Bersihkan luka
dengan normal
saline atau NaCl
pembersih yang
sesuai dan tepat.
4. Berikan insisi
pada luka,yang
diperlukan.
5. Berikan
perawatan ulkus
pada kulit yang
diperlukan
6. Oleskan salep
yang sesuai
7. Ganti balutan
luka yang sesuai
dengan eksudat
dan drainase.
8. Bandingkan dan
catat setiap
perubahan luka
5 09:00 00004 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah sebagian 1. Observasi dan
merasa nyeri pada bagian kemerahan teratasi laporkan tanda
luka, serta tidak terdapat disekitar luka dan gejala
nanah yang keluar dari sayatan, tidak infeksi seperti
luka. terdapat kemerahan,
pembengkakan, panas, nyeri,
tidak teraba panas, tumor
nyeri masih terasa 2. Bersihkan luka
pada luka sayatan. dengan NaCl.
Skala nyeri 3 3. Rawat luka
(sedang) 1 - 5 dengan konsep
steril.
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Hari / Tanggal: kamis , 07 Desember 2017

Jam No.Diagnosa Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf

No Respon Subjektif (S)
Evaluasi NANDA (O) (A) (P)
2 09.00 000132 Pasien mengatakan Pasien tampak Masalah belum teratasi Manajemen nyeri (NIC, hal
merasa nyeri mulai lebih rileks, Skala 560)
berkurang, Skala nyeri 2 Nyeri 2 (ringan) 1. Lakukan kembali
(ringan) dari 1 - 5 dari 1 - 5 pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan,
dan antsipasi dari
ketidaknyamanan akibat
 prosedur
3. Atur posisi senyaman
mungkin
4. Koloborasi pemberian obat
anti nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-
prinsip manajemen nyeri
(NIC, hal 198, 1400)

3 10.00 000198 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah sebagian Perawatan Luka
merasa nyeri pada bagian kemerahan teratasi 1. Monitor karakteristik luka,
luka, serta tidak terdapat disekitar luka termasuk drainase, warna,
nanah yang keluar dari sayatan, tidak ukuiran, dan bau.
luka. terdapat 2. Angkat balutan dan plester
pembengkakan, perekat
tidak teraba panas, 3. Bersihkan luka dengan
nyeri masih terasa normal saline atau NaCl
pada luka sayatan. pembersih yang sesuai dan
Skala nyeri 3 tepat.
(sedang) dari 1 – 5 4. Berikan insisi pada
luka,yang diperlukan.
5. Berikan perawatan ulkus
pada kulit yang diperlukan
6. Oleskan salep yang sesuai
7. Ganti balutan luka yang
 sesuai dengan eksudat dan
drainase.
8. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka

5 09:00 00004 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah sebagian 1. Obrvasi dan laporkan tanda
merasa nyeri pada bagian kemerahan teratasi dan gejala infeksi seperti
luka, serta tidak terdapat disekitar luka kemerahan, panas, nyeri,
nanah yang keluar dari sayatan, tidak tumor
luka. terdapat 2. Bersihkan luka dengan
pembengkakan, NaCl.
tidak teraba panas, 3. Rawat luka dengan konsep
nyeri masih terasa steril.
pada luka sayatan. 4. Kolaborasi pemberian
Skala nyeri 4 antibiotik
(sedang) dari 0-10
Hari / Tanggal: jum’at , 08 Desember 2017

Jam No.Diagnosa Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf

No Respon Subjektif (S)
Evaluasi NANDA (O) (A) (P)
2 09.00 000132 Pasien mengatakan Pasien tampak Masalah belum teratasi Manajemen nyeri (NIC, hal 560)
merasa nyeri mulai lebih rileks, Skala 1. Lakukan kembali pengkajian nyeri
berkurang, Skala nyeri 2 Nyeri 2 (ringan) komprehensif yang meliputi lokasi,
(ringan) dari 1 - 5 dari 1 - 5 karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal 198,
1400)
3 10.00 000198 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah sebagian Perawatan Luka
merasa nyeri pada bagian kemerahan teratasi 1. Monitor karakteristik luka, termasuk
luka, serta tidak terdapat disekitar luka drainase, warna, ukuiran, dan bau.
nanah yang keluar dari sayatan, tidak 2. Angkat balutan dan plester perekat
luka. terdapat 3. Bersihkan luka dengan normal saline
pembengkakan, atau NaCl pembersih yang sesuai
tidak teraba panas, dan tepat.
nyeri masih terasa 4. Berikan insisi pada luka,yang
pada luka sayatan. diperlukan.
Skala nyeri 3 5. Berikan perawatan ulkus pada kulit
(sedang) dari 1 – 5 yang diperlukan
6. Oleskan salep yang sesuai
7. Ganti balutan luka yang sesuai
dengan eksudat dan drainase.
8. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
5 09:00 00004 Pasien mengatakan masih Luka tampak Masalah sebagian 1. Obrvasi dan laporkan tanda dan
merasa nyeri pada bagian kemerahan teratasi gejala infeksi seperti kemerahan,
luka, serta tidak terdapat disekitar luka panas, nyeri, tumor
nanah yang keluar dari sayatan, tidak 2. Bersihkan luka dengan NaCl.
luka. terdapat 3. Rawat luka dengan konsep steril.
pembengkakan, 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
tidak teraba panas,
nyeri masih terasa
pada luka sayatan.
Skala nyeri 4
(sedang) dari 0-10