Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Ny.L
- Usia : 32 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Jahri saleh komp. Jafri zam-zam
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Pegawai swasta
- Diagnosa medik : Ganglion Carp radialis
- No medical record : 40 83 **
- Tanggal masuk : 3 Desember 2018
Penanggung jawab
- Nama : Tn. F
- Usia : 37 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan/sumber penghasilan : Pegawai swasta
- Hubungan dengan klien : Suami
Genogram :
Keterangan:
= laki-laki = klien
= perempuan = meninggal
5 DS 5
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
- Skala aktivitas : 0
0. Mampu merawat diri secara penuh
1. Memerlukan penggunaan alat
2. Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3. Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4. Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpatisipasi dalam peralatan.
8. Sistem integumen
Distribusi rambut merata, teksture kering, rambut terlihat cukup
bersih, warna kulit sawo matang.
9. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, eksresi urine normal,
suhu tubuh seimbang, pasien tidak berkeringat berlebihan.
10. Sistem perkemihan
Tidak terdapat edema palpebra dan moon face dan klien tidak
menggunakan pappers untuk BAK. Klien setiap BAK dan BAB
selalu di toilet.
11. Sistem reproduksi
Payudara tampak normal tidak terdapat pembesaran yang abnormal.
12. Sistem imunitas
Pasien tidak memiliki alergi,tidak memiliki penyakit yang
berhubungan dengan cuaca tidak ada riwayat transfusi darah.
(15𝑥𝐵𝐵) 15𝑥53
𝐼𝑊𝐿 = = 24 𝑗𝑎𝑚 = 33,1 𝑐𝑐/𝑗𝑎𝑚
24 𝑗𝑎𝑚
Atau 795 cc/24 jam
5. Kebutuhan istirahat dan tidur
Kebutuhan istirahat cukup, pola tidur klien diRS tidur siang dan
tidur malam.
6. Kebutuhan olahraga
Klien hanya berbaring ditempat tidur, tidak ada kegiatan olahraga
selama dirumah sakit.
7. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien tidak perokok dan klien tidak mengkonsumsi alkohol.
8. Personal hygiene
Saat di rumah mandi 2 kali sehari sedangkan saat di rumah sakit
pasien diseka dibantu oleh suaminya.
9. Aktivitas/mobilisasi fisik
Klien hanya berbaring ditempat tidur dan sambil main handphone.
10. Rekreasi
Pasien mengatakan menghabiskan waktu senggang di rumah,
kadang-kadang juga pergi untuk rekreasi ke tempat rekreasi bersama
keluarga jika ada hari libur.
klien
DO:
- KU tegang dan tampak
berbaring ditempat tidur
- Akral teraba dingin
- Mulut klien tampak kering
- Kesadaran CM
- Skala aktivitas 0
- Skala otot
5 5
5 5
- TTV:
TD : 100/80 mmHg
N : 81 kali/menit
R : 19 kali/menit
T : 36,0 oC
SpO2 : 98%