ANEMIA APLASICA

Dr. Miguel Pachas Vargas

Internista – Cardiólogo
2018
 PANCITOPENIA
• Definida como disminución de las 3 series celulares sanguíneas. Se
manifiesta con síntomas resultantes de anemia, leucopenia y
trombocitopenia.
• Puede diagnosticarse incidentalmente o estar presentes en pacientes
críticos (sepsis).
• Fenómeno común en la práctica médica.
• No es una enfermedad, es un hallazgo debido a un proceso patológico
subyacente que afecta la MO o las líneas celulares periféricas.
Gnanaraj J et al, Blood Reviews, 09/2018
CAUSAS COMUNES DE PANCITOPENIA
 ANEMIA APLASICA
• Considerado como el paradigma de los síndromes de insuficiencia
medular ósea, se define como pancitopenia periférica y una MO
hipocelular.
• El dx de AA requiere excluir otras causas de pancitopenia.
• AA puede ser un desorden hematológico primario (idiopático) o ser
resultado de varias causas (toxinas, fármacos, virus) que pueden
actuar indirectamente.
DX DIFERENCIAL
PANCITOPENIA
CLASIFICACION
ANEMIA APLASICA
 AA ADQUIRIDA
• Causa más frecuente de pancitopenia en todas las edades.
• Incidencia anual 2 casos por millón en países desarrollados, 4 a 7
casos por millón en Asia.
• 2 picos de presentación: 15 – 25 años y más de 60 años, sugiriendo
diferencias en la etiología entre estos 2 grupos, ya que los síndromes
IBMF se diagnostican más frecuentemente en pacientes jóvenes.
• AA usualmente es idiopática pero algunas veces es 2daría a infección
(hepatitis, EBV), fármacos (CAF) o toxinas (benceno, insecticidas).
• AA que ocurra en infantes y niños jóvenes pueden deberse a
mutaciones de la línea germinal.
 FISIOPATOLOGIA
• FP desconocida. Modelo actual: disregulación del sistema inmune.
Destrucción por células T autorreactivas de células madre y
progenitoras hematopoyéticas (HSPC) en un hospedero
genéticamente susceptible.
• Además del componente inmune, los defectos intrínsecos de HSPC y
disfunción del microambiente de la MO contribuyen al proceso de
enfermedad.
DISREGULACION DEL SISTEMA INMUNE
FP
FARMACOS Y QUIMICOS ASOCIADOS CON AA
FARMACOS ASOCIADOS CON AA
CUADRO CLINICO
CUADRO CLINICO
SEVERIDAD DE AA
 PRESENTACIONES ATIPICAS
• Caquexia, linfadenopatía, esplenomegalia no se asocian con AA,
sugieren otro dx
• Paciente anciano con pancitopenia (MO con displasia)
• Pancitopenia en la infancia (AA constitucional o 1ria)
• Larga historia de anemia, sangrado y bajos recuentos sanguíneos
demostrados por médicos anteriores sugieren enfermedad crónica
moderadamente severa.
SMD VS AA EN ESTUDIOS DE MO
MO EN AA SEVERA
 ASOCIACIONES CLINICAS
• ENFERMEDAD INJERTO VS HUESPED POSTTRANSFUSION: es
producida por la transfusión de linfocitos competentes en pacientes
inmunodeficientes (niños con sd congénitos, pacientes con cáncer
recibiendo QT altas dosis)
• EMBARAZO: frecuencia de casos no conocida, aunque la hipoplasia de
MO es relativamente común. Existe una relación temporal entre el
inicio de la pancitopenia y el del embarazo.
• POST-HEPATITIS A: varón joven con un episodio no aparente de
hepatitis viral seguido 1 o 2 meses después de pancitopenia severa.
Mortalidad del 90% al año.
 ASOCIACIONES CLINICAS
• POST MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: EBV causa mononucleosis
infecciosa que está asociada con neutropenia y otras anomalías.
Raramente complicada con AA.
• SD HEMOFAGOCITICO: MO hipocelular en 1/3 de casos. Pancitopenia
ocurre en la mayoría de casos, la anemia es un hallazgo universal.
Pacientes cursan sistémicamente enfermos con fiebre y síntomas
constitucionales. Se asocia con HMG, EMG, linfadenopatía,
erupciones cutáneas, infiltrados pulmonares. Se asocia con muchas
enfermedades (ID, neoplasias, infecciones). Virus: EBV, CMV, herpes
simple, zoster, parvovirus B19, HIV-1. Altos niveles de IFN-gamma,
TNF-alfa, IL-6, CD8 soluble, IL-2R
 ASOCIACIONES CLINICAS
• PNH: Existe fuerte asociación con AA. Estas enfermedades se
diagnostican concomitante o secuencialmente en el mismo paciente y
comparten características clínicas y patológicas celulares. Se asocia
con HLA-DR15, buen factor pronóstico para la respuesta a la terapia
inmunosupresora.
• ENFERMEDADES DEL COLAGENO: AA es un componente del sd
llamado fasceítis eosinofílica. Esta enfermedad esclerodermia-like se
caracteriza por fibrosis del tejido subcutáneo y fascial, endurecimiento
de la piel, eosinofilia, hipergammaglobulinemia y un elevado VSG. Los
síntomas responden a corticoides pero si se asocia AA hay pobre
pronóstico.
 AA CONGENITA (IBMF)
• Una mejor terminología es síndrome de insuficiencia medular ósea
heredada (IBMF) ya que la “anemia” no es la única presentación y la
mayoría de pacientes sufren de pancitopenia severa siendo la
neutropenia el culpable de que los pacientes sucumban.
• Causas más comunes:
• Anemia de Fanconi (FA)
• Disqueratosis congénita (DC)
• Sd de Schwachman-Diamond (SDS)
• Trombocitopenia amegacariocítica congénita (CAMT)
SINDROMES DE IBMF
 IBMF
• Estos desórdenes se diagnostican usualmente en la infancia pero
hasta el 25% de pacientes pueden tener presentaciones criptogénicas
y no se diagnostican hasta la adultez.
• La medición de la longitud de telómeros para DC y la prueba de
ruptura cromosomal (diepoxibutano –DEB- o mitomicina C) para FA
deben realizarse para casos sospechosos (preferible sangre periférica)
• Una vez hecho el dx de IBMF, debe hacerse la secuenciación genética
y el tipaje HLA en el paciente y en los miembros de su familia tan
pronto como sea posible lo cual es crucial para el manejo y HSCT.
 IBMF
• A diferencia de AA idiopática, los IBMF no deben tratarse con IST y la
referencia a un centro de HSCT debe hacerse de inmediato ya que es
la única terapia curativa.
• Es crucial que se haga un dx correcto.
CARACTERISTICAS FISICAS ANEMIA DE
FANCONI
DISQUERATOSIS CONGENITA
DISQUERATOSIS CONGENITA
SD DE SUPERPOSICION
 DIAGNOSTICO DE AA
• El dx final reposa en la interpretación de una adecuada muestra de
biopsia de MO.
• Claves importantes en la causa de la pancitopenia pueden obtenerse
de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio.
• Otros procesos de enfermedad: insuficiencia hepática severa y
esplenomegalia, LES, sepsis, luego de una QT en pacientes con cáncer
• En pacientes mayores el principal dx diferencial es mielodisplasia.
OTRAS ENFERMEDADES QUE CURSAN CON
PANCITOPENIA
 TRATAMIENTO DE AA
• Debe considerarse una EMERGENCIA MEDICA.
• Tratamiento definitivo: BMT y IST
• Manejo de soporte: corrección de anemia severa y transfusión de
eritrocitos. Transfusión de plaquetas (principal problema
aloinmunización del receptor). Este problema se previene mediante el
uso de un solo donante de plaquetas, o evitar la transfusión de
plaquetas excepto en el caso de sangrado activo.
• La transfusión profiláctica de plaquetas no es un estándar. No se ha
demostrado que mejora la sobrevida.
SOBREVIDA EN EL TRANSPLANTE DE MO
SOBREVIDA CON LA TERAPIA
INMUNOSUPRESORA
 TERAPIA MEDICA
• REGIMEN STANDARD: ATG + CsA (Terapia de 1ra línea), con
recuperación hematológica entre el 50-70%. Se recomienda para
todos los pacientes sin un donante gemelo apareado, también para
pacientes con un gemelo apareado quienes son > 40 a.
• Tratamiento con CsA: 12 mg/kg mínimo 6 meses, hasta más de un
año. Reduce la transcripción de IL-2 en linfocitos T helper
• ATG, 40 mg/kg/d días 1 a 4; se da de preferencia la globulina derivada
del caballo.
• G-CSF: combinado con los anteriores se logra buenas tasas de
respuesta y sobrevida. Permite una recuperación rápida de
neutrófilos e identifica a los no respondedores precoces.
 TERAPIA MEDICA
• Algunos pacientes recaen frecuentemente con la terapia
inmunosupresora; sin embargo, la recaída no está asociada con pobre
pronóstico.
• Problema más serio: desarrollo de enfermedades clonales
hematológicas de inicio tardío (HNP, SMD y LMA)
• ELTROMBOPAG: agonista del receptor de trombopoyetina no
peptídico, sintético, de BPM que interactúa con el receptor de
trombopoyetina sobre las células megacariocíticas. Se da VO 50 a 150
mg/d. Se administra a pacientes que tienen respuesta insuficiente a la
IST. Puede asociarse a ATG + CsA.
 TERAPIA MEDICA
• ANDROGENOS: Se da en pacientes > 60 años, frágiles con
comorbilidades. Incluyen decanoato de nandrolona, oximetolona,
danazol. Se administra a dosis completa por 3 meses.
• Tasa de respuesta del 77% y una sobrevida del 78% a los 5 años.
• Complicaciones: colestasis, hepatotoxicidad.