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LIVRE TRADUÇÃO DO PHTLS 9ª EDIÇÃO

PARTE DO CAPÍTULO 6
Da Página 169 a 180

Traduzido por Vitor Sousa¹


¹Técnico em Enfermagem, Esp. Urgência e Emergência, Esp. UTI Geral, Discente em Enfermagem, Efetivo Força Estadual de Saúde
Pará, SAMU 192 Castanhal, Instrutor de Trabalho em altura (NR 35), Instrutor de Salvamento em Altura, Instrutor de Resgate Terrestre e
Bombeiro Profissional Civil.

Para sugestões, ratificações e retificações favor entrar em contato. Ficarei grato.


Email: enf.vitor@yahoo.com.br – 091 9 8242 2132
Face: Vitor Sousa. Instagram: @enf.vitor.

PESQUISA INICIAL
No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida
identificação e gestão de condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com
trauma tem lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do
membro). Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se
aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador
de cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa
primária. Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e
transporte para uma instalação médica apropriada. A ênfase no transporte rápido não elimina
a necessidade de tratamento pré-hospitalar. Pelo contrário, o tratamento deve ser feito mais
rapidamente e de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de
recebimento.
O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões
que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-hospitalares. Portanto, os
componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser memorizados e a progressão
lógica de prioridades, avaliação e tratamento. O operador deve entender e realizar da mesma
maneira todas as vezes, independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre a
fisiopatologia das lesões e condições de um paciente.
Uma das condições mais comuns de risco de vida em trauma é a falta de oxigenação
tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio).
Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia. Quatro etapas são
necessárias para o metabolismo normal:

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(1) Uma quantidade adequada de hemácias;
(2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,
(3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e
(4) Descarregamento de oxigênio para essas células.
As atividades envolvidas na pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de
problemas com essas etapas.

#CAIXA DE DIÁLOGO#
OBSERVAÇÃO:
#Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões envolvendo mais de um sistema
corporal, incluindo o pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas
musculoesquelético e tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente
automobilístico que resulte um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares,
lesão esplênica com choque, e uma fratura de fêmur.
#Um paciente traumático de um único sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo.
Um exemplo seria um paciente com uma fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de
perda de sangue ou choque. Os pacientes geralmente podem ter mais de uma lesão nesse único
sistema.

IMPRESSÃO GERAL
A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório,
circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida ou
membro, como evidências de hemorragia compressível grave; comprometimento de vias
aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao se aproximar inicialmente de um
paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas
compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou
não responda e se está movendo-se espontaneamente. Uma vez ao lado do paciente, o provedor
se apresenta ao paciente e pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que
aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e responde com uma explicação
coerente e frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia,
função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável
funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida
deste paciente.

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Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa
preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada. Dentro de
alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser obtida. Ao avaliar
rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para estabelecer se o paciente está
aparente ou iminente em estado crítico.

SEQUÊNCIA DO INQUÉRITO PRIMÁRIO


O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o
prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho, intervenções podem ser realizadas
quando condições de risco de vida são identificados. Se o problema é facilmente corrigível,
como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor pode optar por resolver o
problema antes de prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder
ser rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de hemorragia
interna, o restante da pesquisa primária é completada rapidamente. Se há mais de um operador,
um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro inicia o tratamento dos problemas
identificados. Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa primária permite
que o operador estabeleça prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa
compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é um problema
respiratório e assim por diante.
A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada independentemente do tipo de
paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são
avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação sejam
realizados e que nenhuma patologia significativa seja perdida.
Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC para CAB,
a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de sangramento
externo com risco de vida como o primeiro passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa
primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser
realizados simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE:

• X - Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo);


• A - Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical;
• B - Respiração (ventilação e oxigenação);
• C - Circulação (perfusão e outras hemorragias);

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• D – Deficiência;
• E - Expor / ambiente.

X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE (CONTROLE DO SANGRAMENTO


EXTERNO GRAVE)
Na pesquisa primária de um paciente com trauma, com risco eminente a vida e hemorragia
externa, esta deve ser imediatamente identificada e gerenciada. Se a hemorragia externa
exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes mesmo da avaliação da via aérea (ou
simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na cena) ou realização de outras
intervenções, como a imobilização da coluna cervical. Este tipo de sangramento envolve
tipicamente o sangramento arterial de uma extremidade, mas também pode ocorrer no couro
cabeludo ou na junção de uma extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros
locais.
Hemorragia arterial exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada
imediatamente colocando um torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da
axila) da extremidade afetada. Outras medidas de controle de sangramento, tais como pressão
direta e agentes hemostáticos, também podem ser usados, mas não devem atrasar ou tomar o
lugar do posicionamento do torniquete em tais casos. Pressão direta, embalagem hemostática
e curativos devem ser aplicados em casos não-arteriais, sangramento grave nas extremidades
e sangramento grave em locais tronculares.
Ocasionalmente, sangramento de região distal ou menor artéria podem ser controlados com
compressão direta focal de a artéria. No entanto, isso só deve ser feito se tal sangramento poder
ser controlado com uma pressão aplicada rapidamente ou se houver operadores suficiente em
cena, em que um prestador de cuidados pré-hospitalares possa manter pressão manual direta.
Se não, um torniquete deve ser aplicado na extremidade afetada. Sangramentos severos de
região juncional podem ser gerenciados colocando-se um torniquete de junção, se disponível,
ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a região.

CONTROLE DE HEMORRAGIA
A hemorragia externa é identificada e controlada na pesquisa primária, porque, se a
hemorragia grave não for controlada o mais rápido possível, o potencial para o paciente evoluir
a morte aumenta dramaticamente. Os três tipos de hemorragias externas são - capilares,
venosos e arteriais, que são descritos da seguinte forma:

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1. O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos capilares
logo abaixo da superfície da pele. O sangramento capilar geralmente não é ameaça a vida e
pode ser retardado ou mesmo parar antes da chegada do operador de cuidados pré-hospitalar.
2. O sangramento venoso é causado por laceração ou outra lesão de uma veia, o que leva a
um fluxo constante de sangue de cor vermelho vinho, da ferida. Este tipo de sangramento
geralmente é controlável com pressão direta.
Sangramento venoso geralmente não é uma ameaça à vida a menos que seja prolongado ou
uma grande veia esteja envolvida.
3. O sangramento arterial é causado por uma lesão que lacera uma artéria. Esse é o tipo de
perda de sangue mais importante e difícil de controlar. É geralmente caracterizado por jorrar
sangue de cor vermelho vivo. O sangramento arterial pode também apresentar-se como sangue
que rapidamente "escorre" de uma ferida se uma artéria profunda se ferir. Até mesmo uma
ferida por punção arterial pequena e profunda pode produzir perda de sangue com risco a vida.
O controle rápido do sangramento é um dos mais importantes objetivos nos cuidados de
um paciente traumatizado. O levantamento primário não pode avançar a menos que a
hemorragia externa seja controlada.

A hemorragia pode ser controlada das seguintes maneiras:


1. Pressão direta.
A pressão direta é exatamente o que o nome indica - aplicar pressão no local de
sangramento. Isto é conseguido colocando um curativo (por exemplo, gaze hemostática de
preferência) diretamente sobre o local da hemorragia (se puder ser identificada) e aplicando
pressão. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível.
Um dedo em uma artéria compressível visível é muito eficaz. A pressão deve ser aplicada
continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10 minutos se estiver usando gaze simples;
prestadores de cuidados pré-hospitalares devem evitar a tentação de remover a pressão para
verificar se a ferida está sangrando antes do período mínimo.
A aplicação e manutenção de pressão exigirá todo o cuidado pré-hospitalar e atenção do
operador, impedindo o mesmo de participar de outros aspectos do atendimento ao paciente.
Alternativamente, ou se a assistência for limitada, outra técnica de pressão pode ser
aplicada. Existem múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem israelense) ou o ponto
de pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura elástica. Se o sangramento não for
controlado, não importará quanto oxigênio ou fluido o paciente recebe; a perfusão não vai
melhorar em face da hemorragia em curso.

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2. Torniquetes.
Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de último
recurso. Experiência militares no Afeganistão e no Iraque, além do uso rotineiro e seguro de
torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração dessa abordagem.
Torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser usados se
houver possibilidade de pressão local, se um curativo de pressão não conseguir controlar a
hemorragia de uma extremidade ou se não há operador suficiente disponível em cena para
executar outros métodos de controle de sangramento. O uso de “elevação” e pressão sobre
outros pontos não é recomendado devido a dados insuficientes que sustentam sua efetividade.
Como observado anteriormente, no caso de risco de vida ou hemorragia exsanguinante, um
torniquete deve ser aplicado em vez de concorrer com outras medidas de controle de
sangramento (ou seja, um tratamento de primeira linha para este tipo de sangramento).
Observe também que os torniquetes improvisados podem ter eficácia mais limitada do que
as versões comercialmente disponíveis.

#CAIXA DE DIÁLOGO#
SANGRAMENTO GRAVE EM LOCALIZAÇÕES JUNCIONAL
Hemorragia juncional é definida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas
anatomicamente distintas se juntam. Exemplos de áreas juncionais incluem abdome inferior,
virilha, axilas e extremidades proximal (FIGURA 6.1). O uso de um torniquete ou pressão
direta nessas áreas é muitas vezes um tanto impraticável e ineficaz.
O principal tratamento para hemorragia juncional é compressão direta dos grandes vasos
que se estendem a área proximal da lesão. No pré-hospitalar ajustes e uma quantidade
significativa de pressão direta em artérias femorais, ilíacas ou axilares, podem ser necessários
para retardar o sangramento. Isso é frequentemente combinado com o uso de aplicações
externas de agentes hemostáticos e curativos pressurizados.
Adicionalmente, evidências sustentam a empírica aplicação de um ligante pélvico no
paciente com amputação traumática da extremidade inferior acima o nível do joelho para
ajudar no controle do sangramento.
As forças significativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas vezes danificam as
estruturas adjacente, como a pélvica e a cintura escapular; Assim, a estabilização dessas
áreas também deve ser considerada.

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O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três torniquetes
construído para uso em hemorragia juncional. Estes incluem o Grampo Pronto para Combate
(CRoC), Ferramenta de Tratamento de Emergência Juncional (JETT) e SAM Juncional
Tourniquet (SJT).
Várias vantagens e desvantagens foram identificadas em estudos comparando esses
dispositivos no laboratório, todos os quais devem ser levados em conta a escolha de um
dispositivo para equipar o pessoal de campo.
Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar controlar o sangramento em
locais juncionais são (1) que uma grande quantidade de pressão direta e compressão para os
vasos sanguíneos que abrangem o área será necessária, e (2) uma pressão direta com curativo,
idealmente com um agente hemostático, deve ser colocado na superfície aberta da ferida.
Quando essas duas técnicas são combinadas, elas oferecer maiores chances de
sobrevivência, no que é de outra forma, muitas vezes, uma lesão traumática fatal. A linha de
fundo é: você precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e pressão no sangramento
arterial o mais rápido possível.

A - GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA


CERVICAL

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VIA AÉREA
A via aérea do paciente é verificada rapidamente para garantir que está pérvia (aberta e
clara) e que nenhum perigo de obstrução existe. Se a via aérea estiver comprometida, ela terá
que ser aberta, inicialmente usando métodos manuais (elevador de queixo traumatizado ou
trauma-mandíbula-impulso), e limpa de sangue, substâncias do corpo, e corpos estranhos, se
necessário. Eventualmente, à medida que o equipamento e o tempo se tornam disponíveis, a
gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via oral, via aérea nasal,
vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou métodos transtraqueais).
Numerosos fatores desempenham um papel na determinação do método manejo das vias
aéreas, incluindo o equipamento disponível, o nível de habilidade do prestador de cuidados
pré-hospitalares e a distância do centro de trauma. Algumas lesões das vias aéreas, como
fratura laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas, são agravadas por tentativas de
intubação endotraqueal.
A gestão das vias aéreas é discutida em detalhes na Airway e capítulo Ventilação.

ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL


Todo paciente traumatizado com um mecanismo contuso de lesão é suspeito de lesão
medular até que esta possível lesão medular seja conclusivamente descartada. É
particularmente importante manter um alto índice de suspeita de lesão medular em idosos ou
pacientes cronicamente debilitados, mesmo com menor mecanismos de lesão. (Veja o capítulo
sobre Trauma da coluna vertebral para uma lista completa de indicações para imobilização da

coluna vertebral.)
Portanto, ao estabelecer uma via aérea pérvia, a possibilidade de lesão da coluna cervical
deve sempre ser considerada.
Movimento excessivo em qualquer direção poderia produzir ou agravar o dano neurológico
por compressão óssea da medula espinhal, pode ocorrer na presença de uma fratura da coluna

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vertebral. A solução é garantir que a cabeça do paciente e pescoço sejam manualmente
mantidos (estabilizados) em posição neutra durante todo o processo de avaliação,
especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar as ventilações. Esta necessidade de
estabilização não significa que os procedimentos de manutenção das vias aéreas não sejam
aplicados. Em vez disso, isso significa que os procedimentos devem ser realizados protegendo
a coluna do paciente contra movimento desnecessário. Se os dispositivos de imobilização
cervical que foram colocados precisarem ser removidos, a fim de reavaliar o paciente ou
realizar alguma intervenção necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é
empregada até que o paciente possa ser novamente colocado em imobilização cervical
completa.

B - RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO)


A respiração tem a função efetiva de entregar oxigênio aos pulmões do paciente para ajudar
a manter o processo de metabolismo aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada
nos pulmões e levar à falta de oxigenação dos tecidos. Quando a via aérea do paciente estiver
aberta, a qualidade e quantidade de respiração do paciente (ventilação) pode ser avaliada da
seguinte forma:
1. Verifique se o paciente está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar saindo
da boca ou nariz. Em caso de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para avaliar.
2. Se o paciente não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente começe a assistir
as ventilações, mantendo a estabilização da coluna cervical em posição neutra, com um
dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar a avaliação (FIGURA 6.3).

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Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.

3. Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a ventilação


assistida, e prepare-se para inserir uma via nasal (se não houver trauma facial grave) ou via
aérea supra glótica (se não houver sinais de traumatismo orofaríngeo grave); intubar; ou
fornecer outros meios mecânicos de proteção das vias aéreas. Esteja preparado para sugar
sangue, vômito ou outros fluidos da via aérea.
4. Embora comumente referido como “taxa", um termo mais correto para o quão rápido
um paciente está respirando é "taxa de ventilação". Ventilação refere-se ao processo de
inalação e exalação, enquanto a respiração descreve melhor o processo fisiológico das trocas
gasosas entre os capilares e os alvéolos. Este texto usa a frequência ventilatória a termo, em
vez de frequência respiratória.
Se o paciente estiver respirando, estime a adequação da frequência ventilatória e
profundidade para determinar se o paciente está obtendo ar suficiente (essa ventilação por
minuto é a taxa × profundidade).

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5. Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio esteja
maior ou igual a 94%. Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser fornecido
conforme necessário para alcançar uma saturação de oxigênio adequada.
6. Se o paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou ela
pode falar uma sentença completa sem dificuldade.

A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco categorias:


1. Apneico: O paciente não está respirando. Isso inclui suspiros agonais ocasionais
(gasping), que não são eficazes na troca de ar.
2. Lento: Um ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto
(bradipneia), pode indicar lesão grave por isquemia (diminuição da oferta de oxigênio) para o
cérebro. Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume adequado de troca de ar está
ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou completamente assumir a respiração do
paciente com um dispositivo bolsa-máscara (AMBU). O suporte ventilatório assistido ou total
com o dispositivo de bolsa-máscara deve incluir oxigênio para garantir uma saturação de
oxigênio maior igual ou igual a 94%.
3. Normal: Se a taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto (eupneia, uma
taxa normal para um adulto), o operador de cuidados pré-hospitalares deve manter a
observação ao paciente. Embora o paciente possa parecer estável, oxigênio suplementar deve
ser considerado.
4. Rápido: Se a taxa de ventilação estiver entre 20 e 30 respirações / minuto (taquipneia),
o paciente deve ser observado de perto para ver se ele ou ela melhora ou deteriora. O impulso
para aumentar a frequência ventilatória é o maior acúmulo de dióxido de carbono no sangue
ou um nível diminuído de oxigénio no sangue (devido a hipóxia ou anemia).
Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação anormal, a causa deve ser investigada.
Uma taxa rápida pode indicar que não chega oxigênio suficiente o tecido do corpo. Essa falta
de oxigênio inicia o metabolismo anaeróbico e, finalmente, um aumento no nível de dióxido
de carbono no sangue levando à acidose metabólica. O sistema de detecção no corpo reconhece
este nível aumentado de dióxido de carbono e informa ao sistema ventilatório para aumentar a
profundidade e o volume para eliminar esse excesso.
Portanto, um aumento na taxa de ventilação pode indicar que o paciente precisa de melhor
perfusão ou oxigenação, ou ambos. Administração de oxigênio suplementar para conseguir
uma saturação de 94% ou mais é indicada para este paciente - pelo menos até o estado geral
do paciente está determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares deve continuar

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preocupado com a capacidade do paciente de manter uma ventilação adequada e alerta para
deterioração do estado geral.
5. Extremamente rápido: Uma frequência ventilatória maior que 30 respirações / minuto
(taquipneia grave) indica hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com uma acidose
resultante. Uma busca pela causa da taxa ventilatória rápida deve começar para verificar se a
etiologia é um problema de ventilação primária ou um problema de entrega de “RBC”. Lesões
que podem produzir grandes prejuízos na oxigenação e ventilação incluem pneumotórax
hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto.
Uma vez que a causa é identificada, a intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir
o problema. Pacientes com taxas de ventilação acima de 30 respirações / minuto devem ser
colocados em oxigênio. Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais de
ventilação inadequada, tais como estado mental decrescente, elevação da expiração, níveis de
dióxido de carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as ventilações com um dispositivo,
se necessário, para obter uma saturação de oxigênio adequada.
No paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto, observado e palpado
rapidamente. Então, a ausculta dos pulmões será anormal, diminuído ou sons de respiração
ausentes. Lesões que podem impedir ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax
instável, lesões na medula espinhal e TCE. Essas lesões devem ser identificadas ou suspeitas
durante a pesquisa primária o que exige que o suporte ventilatório seja iniciado de uma só vez.
A agulha de descompressão deve ser realizada imediatamente se há tensão suspeita de
pneumotórax.
Ao avaliar o estado ventilatório do paciente com trauma, a profundidade ventilatória, bem
como a taxa é avaliada. Um paciente pode estar respirando a uma frequência ventilatória
normal de 16 respirações / minuto, mas têm um grande volume ventilatório em profundidade.
Por outro lado, um paciente pode ter uma profundidade de ventilação normal, mas um aumento
ou diminuição da frequência ventilatória.
O volume corrente é multiplicado pela taxa ventilatória para calcular o volume de
ventilação minucioso do paciente.
Em algumas circunstâncias, pode ser difícil até mesmo para os prestadores de cuidados
pré-hospitalares experientes para diferenciar problema das vias aéreas de um problema
respiratório. Em tais casos, uma tentativa pode ser feita para estabelecer uma via aérea segura.
Se o problema persistir após o manejo da via aérea, é mais provavelmente um problema
respiratório que está prejudicando a ventilação.

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C - CIRCULAÇÃO E SANGRAMENTO (PERFUSÃO E HEMORRAGIA
INTERNA)
A avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o próximo passo para
cuidar do paciente traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem entrega às células do tecido
é de nenhum benefício para o paciente. No primeiro passo da sequência, os sangramentos com
risco a vida foram identificados e controlados. Depois de subsequentemente, avaliar as vias
aéreas e a respiração do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter uma
estimativa global do débito cardíaco e da perfusão do paciente. Hemorragia - externa ou interna
- é a causa mais comum de morte evitável por trauma.

PERFUSÃO
O estado circulatório global do paciente pode ser determinado verificando pulsos
periféricos e avaliando a cor da pele, temperatura e umidade. A avaliação da perfusão pode ser
desafiadora em pacientes idosos, pediátricos, naqueles que estão bem condicionados ou em
uso de certos medicamentos.
Choque em pacientes com trauma é quase sempre devido a hemorragia. (Consulte o
capítulo Choque: Fisiopatologia da Vida e da morte.)
Os locais potenciais de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as cavidades
pleurais), o abdome (cavidade abdominal peritoneal), a pelve, o espaço retroperitoneal e
extremidades (principalmente as coxas). Se há suspeita de hemorragia interna, o tórax, o
abdome, a pelve e as coxas estar expostos para inspecionar e apalpar rapidamente em busca de
sinais de lesão.
Hemorragia nessas áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se disponível, um fichário
pélvico deve ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais lesões pélvicas de “livro
aberto”. O objetivo é a entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e
apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala de cirurgia (ou seja, o centro de
trauma de nível mais alto acessível).

#CAIXA DE DIÁLOGO#
TEMPO DE RECARGA CAPILAR
O tempo de recarga capilar é verificado pressionando sobre os leitos ungueais e, em
seguida, liberando a pressão.
Esta pressão para baixo remove o sangue de o leito capilar visível. A taxa de retorno
do sangue aos leitos ungueais depois de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é

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uma ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo nesta parte mais distal da circulação.
Um capilar de recarga capilar superior a 2 segundos pode indicar que os leitos capilares
não estão recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar por si só é um mau
indicador de choque porque é influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo,
doenças vasculares periféricas (arteriosclerose), temperaturas frias, o uso de
vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a presença de choque neurogênico
pode distorcer os resultados.
Medir o tempo de recarga capilar torna-se uma verificação menos útil da função
cardiovascular nestes casos. Tempo de recarga capilar tem um lugar na avaliação da
adequação circulatória, mas deve sempre ser usado em conjunto com outros resultados
do exame (por exemplo, pressão arterial).

PULSO
O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade.
Uma verificação rápida do pulso revela se o paciente está em taquicardia, bradicardia ou
ritmo irregular. No passado, a presença de um pulso radial foi pensado para indicar pressão
arterial sistólica de pelo menos 80 mmHg, com a presença de um pulso femoral indicando
pressão arterial de pelo menos 70 mm Hg, e a presença de apenas um pulso carotídeo indicando
pressão arterial de 60 mm Hg. Evidências demonstraram que esta teoria pode ser imprecisa e
realmente superestima pressões arteriais. Enquanto a ausência de pulsos periféricos na
presença de pulsos centrais provavelmente representa profunda hipotensão, a presença de
pulsos periféricos não deve ser excessivamente reconfortante em relação à pressão arterial do
paciente.
Na pesquisa primária, a determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em vez
disso, uma estimativa aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é obtida mais
tarde no processo. Em pacientes com trauma, é importante considerar tratável causas de sinais
vitais anormais e achados físicos.
Por exemplo, a combinação de perfusão comprometida e respiração prejudicada deve
estimular o operador de atendimento pré-hospitalar para considerar a presença de um
pneumotórax hipertensivo.
Se houver sinais clínicos, a descompressão por agulha pode ser salva-vidas. (Veja o
capítulo sobre Trauma Torácico.)

PELE

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O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente.
• Cor: A perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele fica pálida quando o
sangue é desviado longe de uma área. A coloração pálida está associada a má perfusão. A
coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor azulada é causada pela perfusão com sangue
desoxigenado para essa região do corpo.
A pigmentação da pele pode muitas vezes fazer essa determinação difícil. Em pacientes
com pele profundamente pigmentada, o exame da cor dos leitos ungueais, palmas / solas, e
mucosas ajuda a superar este desafio porque as mudanças na cor geralmente aparecem pela
primeira vez nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa falta de pigmentação nessas áreas.
• Temperatura: Como na avaliação geral, a temperatura da pele é influenciada pelas
condições ambientais.
A pele fria indica diminuição da perfusão, independentemente da causa. A temperatura da
pele pode ser avaliada com um toque simples na pele do paciente com a costa do mão. A
temperatura normal da pele é quente, ao toque nem frio nem quente.
• Condição: Em circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode
ocorrer em pacientes com baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese).
No entanto, é importante considerar as condições ambientais ao avaliar os achados
cutâneos. Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no início,
independentemente gravidade da lesão.

D - DEFICIÊNCIA
Depois de avaliar e corrigir, na medida do possível, os fatores envolvidos na entrega de
oxigênio para os pulmões e circulando por todo o corpo, o próximo passo na pesquisa primária
é a avaliação da função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação cerebral. Esta
começa com a determinação do nível de consciência do paciente (LOC).
O prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir que um paciente confuso, delirante,
combativo ou não cooperativo é hipóxico ou sofreu um TCE até que se prove o contrário.
A maioria dos pacientes quer ajuda quando suas vidas são ameaçadas. Se um paciente
recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O paciente se sente ameaçado pela presença de
um provedor em cena? Em caso afirmativo, outras tentativas de estabelecer o relacionamento
ajudará muitas vezes a ganhar a confiança do paciente.
Se nada na situação parece ser ameaçador, a fonte do comportamento deve ser considerada
fisiológica e condições reversíveis, identificadas e tratadas. Durante a avaliação, a história pode
ajudar a determinar se o paciente perdeu a consciência a qualquer momento desde a lesão

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ocorrida, se substâncias tóxicas podem estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o
paciente tem alguma condição preexistentes que pode produzir uma diminuição de LOC ou
comportamento aberrante. A observação cuidadosa da cena pode fornecer informações
valiosas a esse respeito.
Um LOC diminuído alerta um prestador de cuidados pré-hospitalares para as seguintes
possibilidades:
1. Diminuição da oxigenação cerebral (causada por hipóxia / hipoperfusão) ou
hipoventilação grave (narcose por dióxido de carbono);
2. Lesão do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, TCE);
3. Overdose de drogas ou álcool ou exposição a toxinas;
4. Distúrbio metabólico (por exemplo, causado por diabetes, convulsão ou parada
cardíaca).

Uma discussão mais aprofundada sobre alterações mentais. O status pode ser encontrado
no capítulo sobre Lesões na Cabeça, incluindo uma explicação completa da Escala de Coma
de Glasgow (GCS).
Uma pesquisa recente descobriu que usando apenas o componente Motor da GCS e,
especificamente, se esse componente for menos de 6 (significando que o paciente não segue
comandos), é tão preditivo para lesões graves como usar o todo GCS. Então, neste ponto da
pesquisa primária, seria suficientemente informativo para simplesmente determinar se o
paciente segue comandos ou não.
A pontuação da GCS é uma ferramenta usada para determinar LOC e é preferível à
classificação AVPU. É um método rápido e simples para determinar a função cerebral e é
preditivo do desfecho do paciente, especialmente a melhor resposta motora. Ele também
fornece uma linha de base de função cerebral para avaliações neurológicas em série. A
pontuação da GCS é dividida em três seções: (1) abertura do ocular, (2) resposta verbal e (3)

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resposta motora. O paciente recebe uma pontuação de acordo com a melhor resposta para cada
componente de GCS (Figura 6-4).

Por exemplo, se o olho direito do paciente está tão inchado que o paciente não consegue
abri-lo, mas o olho esquerdo se abre espontaneamente, o paciente recebe 4 para o melhor

movimento dos olhos. Se um paciente não for espontâneo abertura ocular, o prestador de
cuidados pré-hospitalares deve comando verbal (por exemplo, “abra os olhos”). Se o paciente
não responde a um estímulo verbal, um estímulo doloroso, como pressionar o leito ungueal
com uma caneta ou apertar o tecido axilar, pode ser aplicado.
A resposta verbal do paciente é determinada usando uma pergunta como: "O que aconteceu
com você?" Se totalmente orientado, o paciente fornecerá uma resposta coerente. Caso
contrário, a resposta verbal do paciente é classificada como confusa, inadequada, ininteligível
ou ausente. Se um paciente é intubado, a pontuação da GCS inclui um 1 para refletir a falta de

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uma resposta verbal, as escalas visual e motora são calculadas e adicionadas, a letra T é
adicionada para notar a incapacidade de avaliar a resposta verbal (por exemplo, 8T).
O terceiro componente do GCS é a pontuação da avaliação motora. Um comando simples
e inequívoco, como “Segure dois dedos” ou “Mostre-me um polegar para cima”, é dado ao
paciente.
Se o paciente obedecer ao comando, a pontuação mais alta de 6 é dada. Um paciente que
aperta ou agarra o dedo de um prestador de cuidados pré-hospitalares pode simplesmente estar
demonstrando reflexo e não agarrando intencionalmente seguindo um comando.
Se o paciente não seguir um comando, um estímulo doloroso, como observado
anteriormente, deve ser usado e a melhor resposta motora deve ser pontuada. Um paciente que
tenta afastar um estímulo doloroso é considerado localizador.
Outras possíveis respostas à dor incluem a retirada do estímulo, flexão anormal (postura
decorticada) ou extensão (postura descerebrada) das extremidades superiores, ou ausência de
função motora.
A pontuação máxima da GCS é 15, indicando um paciente como sem deficiência. A
pontuação mais baixa de 3 é geralmente um indicativo ruim. Uma pontuação menor que 8
indica uma lesão importante, de 9 a 12 uma lesão moderada e de 13 a 15 uma lesão menor.
Uma pontuação do GCS de 8 ou menos é uma indicação para considerar a gestão da via aérea
ativa do paciente. O prestador de cuidados pré-hospitalares pode facilmente calcular e
relacionar os componentes individuais da pontuação e deve incluí-los no relatório verbal para
a instalação receptora, bem como no relatório de atendimento ao paciente.
Frequentemente, é preferível comunicar componentes individuais da escala GCS, em vez
de apenas a pontuação total, alterações específicas podem ser documentadas. Um relatório de
atendimento ao paciente que afirma que “o paciente é O4, V4, M6” indica que o paciente está
confuso, mas segue os comandos.
Embora o escore da GCS seja quase onipresente na avaliação de pacientes com trauma, há
vários problemas que podem limitar sua utilidade na configuração pré-hospitalar.
Por exemplo, tem baixa confiabilidade entre avaliadores, o que significa que provedores
podem pontuar o mesmo paciente de forma diferente e fornecer gerenciamento diferente.
Também, como observado anteriormente, as pontuações são distorcidas em pacientes
intubados. Assim sendo, tem havido uma busca por um sistema de pontuação mais simples que
ainda tenha valor preditivo para a gravidade e desfechos do paciente.
Evidências sugerem que o componente motor do GCS sozinho é essencialmente tão útil na
avaliação de um paciente como toda a pontuação. Foi mostrado para prever com precisão

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resultados como a necessidade de intubação e sobrevivência até a alta hospitalar. Um estudo
sugere que um paciente pode seguir comandos (ou seja, tem uma pontuação motora de 6) ou
não prediz a gravidade da lesão também como pontuação total da GCS.

#CAIXA DE DIÁLOGO#
O SISTEMA AVPU (AVDI)
A mnemônica AVPU (AVDI em português) é frequentemente usada para descrever o LOC
do paciente. Neste sistema, A significa alerta, V significa que responde ao estímulo verbal, P
significa que responde a estímulo doloroso, e U por não responder.
Esta abordagem, embora simples, não fornece informações especificamente sobre como o
paciente responde a estímulos verbais ou dolorosos. Em outras palavras, se o paciente
responder ao questionamento verbal, é um paciente orientado, confuso ou resmungando
incompreensivelmente? Da mesma forma, quando o paciente responde ao estímulo doloroso,
o paciente localiza, retira ou demonstra decorticar ou postura descerebrada? Por causa de
sua falta de precisão, o AVPU (AVDI) caiu em desuso.

Se um paciente não estiver acordado, orientado ou puder seguir comandos, o prestador de


cuidados pré-hospitalares pode avaliar rapidamente movimentos espontâneos das
extremidades, bem como as pupilas. As pupilas são iguais e redondas, reativas à luz
“(PERRLA)”? As pupilas são iguais uma da outra? Cada pupila é redonda e de aparência
normal, e apropriadamente reagem à luz contraindo ou não responde, é dilatada? Uma
pontuação GCS inferior a 14 em combinação com um exame anormal da pupila pode indicar
a presença de um TCE com risco de vida.

E - EXPOR / AMBIENTE
Um passo inicial no processo de avaliação é remover as roupas do paciente, porque a
exposição do paciente com trauma é fundamental para encontrar todas as lesões (Figura 6-5).
O ditado, "A única parte de o corpo que não está exposta será a parte mais gravemente ferida”,
nem sempre pode ser verdade, mas a verdade, é que muitas vezes, exige um exame corporal
total. Além disso, o sangue pode ser absorvido por roupas e passar despercebido. Depois de
ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em seguida, cobrir
o paciente novamente para conservar o calor do corpo.
Embora seja importante expor o corpo de um paciente com trauma para completar uma
avaliação eficaz, a hipotermia é um problema sério na gestão de um paciente traumatizado.

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Apenas o que é necessário deve ser exposto ao meio ambiente. Uma vez que o paciente
tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência (EMS), o exame pode
ser realizado e o paciente coberto novamente o mais rápido possível.

A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma avaliação varia
dependendo das condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é remover, conforme
necessário, para determinar a presença ou ausência de suspeita de condição ou lesão. Se um
paciente tiver estado mental normal e uma lesão isolada, apenas a área em torno da lesão
geralmente precisa ser exposta. Pacientes com um mecanismo sério de lesão ou alteração
mental devem ser totalmente expostos para avaliar as lesões. O prestador de cuidados pré-
hospitalares não precisa ter medo de remover o vestuário, se é a única maneira de completar a
avaliação e tratamento adequadamente. Na ocasião, os pacientes podem sustentar múltiplos
mecanismos de lesão, tais como um acidente automobilístico depois de ser baleado. Lesões
com risco a vida podem ser negligenciadas se o paciente for examinado inadequadamente.
Essas lesões não podem ser tratadas se não forem identificadas.
Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de uma vítima de um
crime para não inadvertidamente destruir provas.

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Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser coberto
assim que possível após avaliação e tratamento. Em ambientes frios, o prestador de cuidados
deve considerar o uso de cobertores térmicos.
Uma vez na ambulância, os provedores devem ajustar o condicionador de ar do veículo
para aquecer adequadamente o compartimento do paciente, mesmo embora isso possa parecer
desconfortavelmente quente para os provedores.

#CAIXA DE DIÁLOGO#
EVIDÊNCIA FORENSE
Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de crimes violentos. Nestas
situações, é importante fazer todo o possível para preservar provas para a policia. Ao cortar
roupas de uma vítima de crime, deve-se tomar cuidado não cortar buracos nas roupas feitas
por balas (projéteis), facas ou outros objetos porque isso pode comprometer valiosas
evidências. Se a roupa for removida de uma vítima de um crime em potencial, ela deve ser
colocada em um saco de plástico e entregue à autoridade policial em cena antes do transporte
do paciente.
Qualquer arma, drogas ou pertences pessoais encontrados durante a avaliação do
paciente também devem ser entregues para a autoridade policial. Se a condição do paciente
justifica o transporte antes da chegada da polícia, esses itens devem ser trazidos com o
paciente para o hospital. A polícia local deve ser notificada da fatalidade e o destino da vítima.
Documente os pertences do paciente antes de entregar a polícia ou hospital de entrega do
mesmo conforme protocolo vigente. Note, no entanto, que o atendimento ao paciente sempre
vem em primeiro lugar. Nenhum procedimento ou intervenção deve ser adiada ou alterada em
nome de uma investigação criminal pendente.

AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA E GESTÃO


Como mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto a pesquisa principal é
apresentada e ensinada de forma gradual, etapas podem ser avaliadas simultaneamente.
Fazendo perguntas como, "Onde você se machucou?", a perviabilidade das vias aéreas é
avaliada e a função respiratória observada. Este questionamento pode ocorrer enquanto o
prestador de cuidados pré-hospitalares estiver palpando pulso radial e sentindo a temperatura
e umidade da pele. O LOC e estado neurológico podem ser determinados pela adequação das
respostas verbais do paciente.

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Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à procura
de sinais de hemorragia ou outras lesões.
O segundo provedor poderia ser direcionado para aplicar pressão direta ou um torniquete
para uma hemorragia externa enquanto o primeiro provedor continua a avaliar a via aérea do
paciente e respiração. Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a
vida é alcançada. O levantamento primário deve ser repetido com frequência, especialmente
em pacientes com ferimento grave.

ADJUNTOS PARA O INQUÉRITO PRIMÁRIO


Vários adjuntos podem ser úteis no monitoramento da condição, incluindo o seguinte:
• Oximetria de pulso: Um oxímetro de pulso deve ser aplicado durante a pesquisa primária
(ou na sua conclusão).
O oxigênio pode então ser instalado para manter a saturação de oxigênio (SPO²) maior ou
igual a 94%. Um oxímetro de pulso também alerta o prestador de cuidados pré-hospitalares à
frequência cardíaca do paciente. Qualquer queda na SPO², o operador deve realizar uma
repetição da pesquisa principal para identificar causa subjacente. É importante lembrar que
oximetria de pulso está sujeita a um “atraso” entre a verdadeira saturação de oxigênio no
sangue e o que é exibido no monitor porque o sinal é em média, geralmente de 5 a 30 segundos.
Em pacientes com insuficiência periférica, perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de
latência torna-se significativamente mais longo, até 120 segundos ou mais. Portanto, um
paciente pode (temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da oximetria sem
oxigenação e vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também podem afetar
a confiabilidade da leitura de oximetria de pulso.
• Monitoramento de dióxido de carbono expirado (EtCO²). Monitoramento de EtCO²
pode ser útil para confirmar a colocação correta de um tubo endotraqueal e via aérea supra
glótica, bem como indiretamente medindo o nível de dióxido de carbono arterial (PaCO²) do
paciente. Embora o EtCO² nem sempre correlaciona bem com o PaCO² do paciente,
especialmente pacientes com trauma multissistêmico, a tendência de EtCO² pode ser útil na
orientação da frequência ventilatória.
• Monitoramento eletrocardiográfico (ECG): O monitoramento de ECG é menos útil
que o monitoramento da oximetria de pulso, a presença de um padrão elétrico cardíaco
organizado no monitor nem sempre se correlaciona com a perfusão. A monitorização do pulso
e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a perfusão. Um sinal sonoro pode alertar
o prestador de cuidados pré-hospitalares de uma mudança de ritmo cardíaco do paciente.

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• Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial
não faz parte do levantamento primário; no entanto, em um paciente gravemente ferido cuja
condição não permite um inquérito secundário mais completo, a aplicação de um monitor
automático de pressão arterial durante o transporte pode fornecer informações adicionais em
relação ao grau de choque do paciente. Sempre que o tempo permitir, o provedor deve tentar
obter uma leitura da pressão arterial por auscultação em vez de por meios automatizados. Na
pressão arterial automatizada as medições são menos precisas do que as leituras manuais em
trauma.

REANIMAÇÃO
Ressuscitação descreve as etapas de tratamento tomadas para corrigir problemas com risco
de morte, conforme identificado na pesquisa primária.
A avaliação do PHTLS é baseada em uma filosofia de “tratar você como for”, em que o
tratamento é iniciado, assim que cada ameaça à vida é identificada ou o mais cedo possível
(FIGURA 6.6).

TRANSPORTE
Se condições de risco de morte são identificadas durante a pesquisa, o paciente deve ser
rapidamente imobilizado, iniciando após uma intervenção de campo limitada. O transporte
crítico de pacientes traumatizados feridos para a instalação apropriada mais próxima deve ser
iniciado o quanto antes. A não ser que existam circunstâncias complicadoras, o tempo de cena
deve ser tão curto quanto possível para esses pacientes. Tempo de cena limitado e o início do
transporte rápido para o local mais próximo - de preferência um centro de trauma - são aspectos
fundamentais da ressuscitação do trauma pré-hospitalar.
Uma pesquisa recente descobriu que os piores desfechos ocorreram em pacientes
traumatizados gravemente feridos quando o tempo em cena foi estendido em comparação com
a resposta e intervalos de transporte. Esse achado foi particularmente verdadeiro para pacientes
com hipotensão, tórax instável ou lesão penetrante. O protocolo ainda sustenta o conceito de
que o tempo em cena deve ser o mais curto possível, com apenas intervenções para condições
de risco de vida reversíveis realizadas em cena.

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TERAPIA FLUIDA
Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do volume de perfusão dentro do
sistema cardiovascular o mais rápido possível. Esta etapa não envolve a restauração da pressão
arterial para normal, mas sim fornecer fluido suficiente para garantir que os órgãos vitais sejam
perfundidos. Porque o sangue geralmente só está disponível na configuração pré-hospitalar em
unidades de tratamento intensivo (USA) e helicópteros EMS, Ringer lactato ou solução salina
normal é mais comumente usado para ressuscitação no trauma. Além de sódio e cloreto, A
solução de lactato contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e lactato, tornando-o
menos acido que salino.
Soluções cristaloides, como Ringer com lactato e solução salina normal, no entanto, não
substituem a capacidade de transporte de oxigênio das hemácias perdidas ou plaquetas perdidas
que são necessárias para coagulação e controle de sangramento. Portanto, transporte rápido de
um paciente gravemente ferido para uma instalação apropriada é uma necessidade absoluta.
No caminho para a instalação de recebimento, um ou dois acessos venosos com cateteres
intravenosos de calibre 18 (IV) podem ser colocados no antebraço ou veias ante cubitais, se
possível, com o tempo.
Os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem estar cientes do aumento do risco de
lesão por agulhas ao iniciar um acesso venoso periférico (AVP) em uma ambulância em
movimento e devem tomar medidas para minimizar esse risco. Se as tentativas de acesso não
forem bem-sucedidas rapidamente, o acesso intraósseo (IO) deve ser iniciado. O local proximal
do úmero permite taxas de fluxo de fluido mais rápidas do que a tíbia proximal. Em geral, as
linhas centrais IV (subclávia, jugular interna ou femoral) não são apropriados para o manejo
de campo de pacientes traumatizados. A apropriada quantidade de administração de fluidos
depende do cenário, principalmente se a hemorragia do paciente foi controlada quando o fluido
EV é iniciado, se o paciente está hipotenso, ou se o paciente tem evidências de TBI. Um estudo
recente sugere que o líquido IV pré-hospitalar é benéfico para pacientes com hipotensão, mas
pode ser prejudicial naqueles sem hipotensão.
O Choque: Fisiopatologia da Vida e Morte e o Capítulo de Trauma de Cabeça fornecem
orientações mais detalhadas para fluidos na ressuscitação.
Começar uma linha IV no local só prolonga a cena, tempo e atrasos de transporte. Como
abordado anteriormente, o tratamento definitivo para o paciente com trauma interno,
hemorragia ou perda de sangue significativa pode ser realizado somente no hospital. Por
exemplo, um paciente com uma lesão no baço que está perdendo 50 mililitros de sangue por
minuto continuará a sangrar a essa taxa para cada minuto adicional da chegada na sala de

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cirurgia (OR) ou angiografia, está atrasado. Iniciando linhas IV na cena em vez de transporte
precoce não só aumentará a perda de sangue, mas também pode diminuir a chance de
sobrevivência do paciente. Exceções existem, como armadilhas, quando um paciente
simplesmente não pode ser movido imediatamente.
Hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciação do fluido EV. Administração
agressiva de fluidos IV deve ser evitada, pois pode “estourar o coágulo” e levar para
hemorragia adicional, aumentando a pressão arterial e diluindo as plaquetas e fatores de
coagulação. Mais importante, a contínua substituição de volume não é um substituto para o
controle manual de hemorragia externa e início de transporte para hemorragia interna.

BÁSICO VERSUS AVANÇADO - NÍVEIS DE PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO


PRÉ-HOSPITALAR
Os principais passos para ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido são
os mesmos tanto no básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados pré-
hospitalares. Eles incluem (1) imediatamente controlar hemorragia externa principal, (2)
abertura e manutenção da via aérea, (3) garantindo ventilação adequada, (4) preparando
rapidamente o paciente para transporte, e (5) iniciando rapidamente o transporte, rápido mas
seguro, do paciente para a instalação apropriada mais próxima. Se o tempo de transporte
prolongado, pode ser apropriado para o operador de nível básico, este pode pedir ajuda de uma
unidade avançada de suporte de vida nas proximidades (ALS) que pode se encontrar com a
unidade básica em rota. A evacuação de helicóptero para um centro de trauma é outra opção.
Tanto o serviço ALS como o serviço de voo podem fornecer gerenciamento avançado de vias
aéreas e fluidos IV de substituição. Os serviços médicos aéreos também podem carregar
sangue, plasma fresco congelado, e outras terapias além do típico ALS em terra.

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