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1ª Prova de Cirurgia I

Introdução à Cirurgia - Lavabos: são pias onde os integrantes da equipe cirúrgica


escovam as mãos e antebraços antes de entrar na sala de
Ambiente cirúrgico operação. Devem situar-se fora da sala de operação e anexos à
mesma. Deve possuir uma torneira de acionamento adequado:
- É a unidade hospitalar onde se realizam as intervenções
automático, ¼ de volta, pedal.
cirúrgicas. Área onde estão concentrados recursos representados
por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com - Sala de Operação: é um dos componentes da chamada zona
eficiência e segurança pela equipe cirúrgica, bem como pelo “estéril” ou “asséptica”. Deve ser capaz de adaptar-se às novas
pessoal responsável pelos serviços auxiliares, em benefícios do tecnologias como microcirurgias – vídeocirurgias – laser – robótica.
paciente que está sendo operado. É um espaço para ampla manipulação dos instrumentos, sem
contaminação. Deve possuir 35m² a 45m².
- Sala Cirúrgica: é um dos componentes do ambiente cirúrgico e
onde efetivamente se consuma o ato operatório. - Sala de equipamentos: é um dos integrantes da “zona limpa”, e é
o local onde todos os aparelhos ficam guardados quando estiverem
- Centro de material é a unidade hospitalar incumbida do preparo,
limpos, testados e estéreis, ou seja, prontos para serem utilizados.
esterilização e distribuição de todo o material, bem como dos
aparelhos destinados a tratamentos nas salas cirúrgicas, nas - Depósito de material: área componente da “zona limpa”, na qual
unidades de internação, nos ambulatórios, no pronto-socorro, e fica armazenado todo o material esterilizado proveniente do centro
demais serviços paramédicos. de materiais esterilizados. Área de grande rotatividade devido a
grande utilização.
- Dimensionamento: critérios prévios e fixos devem ser adotados
para estabelecer a dimensão do ambiente cirúrgico; - Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA): a maioria dos
pacientes operados recupera a consciência e os reflexos ainda na
- Localização: próximo às unidades que recebam casos cirúrgicos,
própria sala de operação.
devem apresentar luminosidade sem insolação direta, seja pela
orientação adequada, seja pela proteção por meios artificias; - Salas de conforto: salas destinadas para o conforto ou descanso
para as equipes que atuam no interior do mesmo.
- 5% da área total do hospital
- Anexos:
- 3m²/leito hospitalar
- refeitório: exclui o preparo de alimentos.
- 5% do total de leitos = número de salas de cirúrgica
- serviço de radiologia (intensificador, RX, US)
- Componentes do ambiente cirúrgico (3 áreas distintas):
- serviço de anatomia patológica
- Zona de proteção: representada pelos vestiários;
- Central de material esterilizado – CME:
- Zona asséptica ou estéril: salas de operação e salas de
subesterilização. - Atualmente é fora do ambiente cirúrgico.

- Zona limpa: composta por todos os demais componentes do - Aspectos a serem focalizados referente ao ambiente cirúrgico:
agrupamento cirúrgico;
- Iluminação: é o problema mais difícil e provavelmente o mais
- Componentes do ambiente cirúrgico: importante do sistema de iluminação de um hospital. Utilização da
luz artificial. O campo operatório é iluminado através de um foco
- Vestiários: deverá estar à disposição uniforme próprio do ambiente
multidirecional a fim de eliminar a presença de sombras.
cirúrgico, de cor diferente dos usados nas demais áreas do hospital.
- Ventilação: importância no fornecimento de ar em condições
- Sala de Recepção dos Pacientes: aquela na qual os pacientes que
adequadas, remoção do acúmulo de gases anestésicos, controle de
serão operados são recebidos e permanecem na mesma até o
temperatura e umidade do ambiente, e principalmente a prevenção
momento em que serão conduzidos para sala de operação. Deve
da contaminação aérea da ferida operatória. Deve abranger três
permitir a avaliação pré-operatória.
aspectos fundamentais: 1) prover o ambiente de aeração com
- Corredores: constituem um local de grande disseminação de condições adequadas; 2) remover as partículas potencialmente
infecção. Pode haver dois tipos: “Limpo”, onde o material limpo contaminantes liberadas no interior das salas de operações; 3)
chega e o “Periférico ou contaminado”, onde o material impedir a entrada no ambiente cirúrgico de partículas
contaminado sai. Tem que possuir um mínimo de 2,5 / 4 metros de potencialmente concomitantes, oriundas de áreas adjacentes ao
centro cirúrgico. O fluxo da ventilação é laminar, de cima para baixo
largura.
– esse fluxo joga as micropartículas para o chão, evitando a
contaminação aérea.
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- Eletricidade: é fundamental para o bom funcionamento de um - Antissepsia: processo de destruição de microrganismos em
ambiente cirúrgico. Esse deve dispor de uma fonte geradora determinado objeto, ambiente ao campo operatório, utilizando-se
própria, permanente e independente de energia elétrica. antissépticos. Sinônimo de desinfecção.

- Piso: material resistente, não poroso, de fácil visualização de - Esterilização: procedimento utilizado para a destruição de todas
sujeiras, de fácil limpeza, livre de ralos e frestas, pouco sonoro e as formas de vida microbiana, isto é, bactérias, fungos, vírus e
fundamentalmente bom condutor de eletricidade estática para evitar esporos do arsenal médico-cirúrgico. Pode ser obtida por diferentes
faíscas. processos, como físico, o físico-químico ou o químico.

- Paredes: devem ser de superfície lisa, uniforme, com cantos - Antisséptico: agente químico que mata os microrganismos
arredondados para facilitar limpeza e evitar o acúmulo de poeira. patogênicos ou inibe o seu crescimento, quando em contato com
eles, que pode ser empregado seguramente na pele e nas
- Forros: deve ser de material não poroso para impedir a retenção mucosas.
de bactérias. Deve ser de fácil limpeza e dotado de pequena
condutibilidade. - Antissepsia:

- Janelas: vidro duplo e dotadas de um eixo, em torno do qual - Preparo do paciente:


possam “bascular” e permitir a limpeza de ambas as faces
vitrificadas. Entre os dois vidros deverão existir vácuo, para reter os - O preparo do doente deve ser iniciado na véspera da cirurgia:
raios infravermelhos e permitir uma melhor ação bactericida de banho geral, com lavagem da cabeça, das axilas e dos genitais,
eventuais raios solares. Deverão ser dotadas de telas, para impedir já que são, além do trato respiratório, os maiores fatores de
a entrada de insetos. contaminação.

- Portas: deverão ser todas de correr, dotadas de visores de vidro - A tricotomia, ou seja, a raspagem dos pêlos, deve ser sempre
para facilitar a visão entre os dois ambientes e diminuir o número feita no dia da intervenção e, segundo alguns autores, no
de aberturas desnecessárias das portas. próprio centro cirúrgico.

Técnica asséptica - Roupas trocadas da enfermaria para o bloco cirúrgico, com


utilização de gorros e propés.
- Todo ato cirúrgico é uma agressão ao organismo, de intensidade
variável, de acordo com a extensão e a gravidade da intervenção. - Preparo da equipe cirúrgica
Entretanto, pode-se, de início, inferir que os perigos variam
- Roupas de circulação restrita
extraordinariamente na dependência de uma série numerosa de
circunstâncias. Entre elas, é possível citar a complexidade do - Gorros cobrindo todo o cabelo
procedimento, as lesões do operando, o preparo técnico, a
responsabilidade e experiência do médico, o próprio ambiente ou - Máscara dupla gaze de algodão
meio cirúrgico com suas facilidades e deficiências de instalações e
de equipamentos hospitalares. De todas as variáveis, a mais - Óculos
constante e, atualmente, a mais temida, é a infecção. Por isso é
- Propé
necessário a técnica asséptica.
- Na pele normal, reconhecem-se dois tipos de flora: a residente; e
- A contaminação pode ser extrínseca, ou seja, de fontes externas
a transitória.
de contaminação (25%) ou intrínsecas (75%).
- A flora residente é composta, principalmente, por Sthafhylococcus
- A via direta de contaminação é a disseminação de microrganismos
epidermidis coagulase negativos e por difteróides anaérobicos,
do portador de processos patológicos ativos, por contato direto,
habitantes constantes da superficie da pele, dos foliculos pilosos e
para o receptor. A transmissão se dá a partir da face, da pele, das
dos ductos das glândulas sebáceas. Estes microrganismos podem
vias aéreas, intestinais, genitais, ou por qualquer outra lesão em
diminuir com a escovação das mãos, mas não são erradicados. Em
atividade, como um furúnculo ou uma ferida contaminada.
geral, não provocam infecções cirúrgicas.
- A via indireta de contaminação implica trajeto tríplice: parte do
- A flora transitória consiste em bactérias que colonizam
portador ou da lesão ativa e, por meio de um terceiro elemento,
temporariamente a superfície da pele, sendo, portanto, variável.
transmite-se ao receptor. O veículo pode ser ar, poeira, roupas,
Quando o indivíduo frequenta o ambiente hospitalar, passa a
utensílios, insetos.
apresentar flora transitória constituída de germes patogênicos e,
- Termos: muitas vezes, resistentes a antibióticos, principalmente cepas
patogênicas de estafilococos e êntero-bactérias gram negativas
- Assepsia: processo pelo qual se afasta e se mantém afastados os (Klebsiellla, Proteus, Pseudomonas).
microrganismos de determinado objeto, ambiente ou campo
operatório. Trata-se do conjunto de medidas que evitam a chegada - Anti-sépticos:
dos germes a locais que não os contenham.
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- Sabão: barato, porém de atuação mecânica, não é bactericida e - Basicamente, consideram-se instrumentos de diérese o bisturi de
nem apresenta efeito residual “luva química”. lâmina, o bisturi elétrico (na sua função corte), os vários tipos de
tesouras, as serras, as cisalhas e as agulhas de punção.
- Iodóforos: complexos orgânicos de iodo com detergente sintético
(iodopovidona). Os iodóforos são ativos contra gram positivos e - Cabos de bisturi:
negativos, mas não agem contra esporos. Apresentam ação
residual que se prolonga ao redor de quatro horas. - Diversos tamanhos e formas e são definidos por números (3,
4), mas não seguem uma ordem específica de numeração.
- 1 – 2% de iodo – iodeto de potássio (em álcool 70%)
- Mudam o tamanho da empunhadura e o tamanho da área de
- iodo PVP inserção da lâmina do bisturi.

- diminui reações alérgicas;

- potente e rápido, ampla ação.

- Hidrocloreto de clorexidina: composto orgânico com boa atividade


bactericida. Não é alergênico e não mancha a pele ou a roupa.
- Lâminas
Exerce boa ação residual.
- Vários tamanhos
- Álcool etílico ou isopropílico a 70%: agentes bactericidas, embora
não matem esporos. Secam rapidamente, removendo a umidade da - Elas têm uma função em cada procedimento
pele e facilitando a colocação de luvas. O principal inconveniente é
o fato de não terem ação residual.

- Esterilização:

- Limpeza prévia: manual ou US.

- Estilização pelo calor:

- Seco (estufa) – fornos infravermelhos

- Úmido

- Fervura: não recomendável - Empunhadura:


- Vapor sob pressão: autoclaves – uso mais difundido (mais - Existe uma maneira correta de se empunhar um bisturi – ou
rápido / necessário uma menor temperatura) igual uma caneta (em incisões pequenas) ou igual um cabo de
violino (para incisões longas, que podem ser retilíneas ou
- Óxido de etileno: muito eficiente, materiais plásticos
suavemente curvas).
- Escovação das mãos
- O corte sempre se dá da esquerda para direita.
- Paramentação:
- Tesouras:
- Paramentar: vestir, ornar com os paramentos; vestes para
- Há uma grande variedade de tesouras, cada uma se prestando
finalidade específica;
a determinado fim. São tradicionalmente classificadas quanto à
forma das lâminas, podendo ser retas, curvas ou anguladas. A
tesoura reta classicamente não se presta a diérese, mas sim a
síntese, sendo utilizada para cortar fios.

Material cirúrgico, montagem de mesa, preparo do - As tesouras curvas são instrumentos de diérese amplamente
campo operatório usados, principalmente nas dissecções. Em razão da ação
contundente, ao lado da obviamente cortante, são mais
- O instrumental cirúrgico pode ser classificado segundo suas traumáticas que o bisturi, motivo pelo qual devem ser evitadas
funções e os atos fundamentais da cirurgia em diérese, hemostasia, em tecidos delicados. São amplamente utilizadas para a
síntese, preensão, auxiliares e especiais. divulsão, ao penetrarem com as lâminas fechadas em algumas
estruturas anatômicas, como o músculo, por exemplo,
- Diérese - usado para cortar: seguindo-se a abertura das mesmas, o que permite o
afastamento tecidual.

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- Crile – serve para preensão de vasos médios mais profundos.
Possui ranhuras horizontais em toda a extensão da lâmina de
preensão.

Tesoura angulada

Tesoura Iris Reta Tesoura metzembaum


- Kelly – Serve pra preensão de vasos superficiais médios e
delicados (curvo) e para o reparo de fios (reto). Possui ranhuras
horizontais até o meio da lâmina de preensão.

Tesoura Mayo
Tesoura Potts

- OBS: Nunca se pratica incisão primária na pele com tesoura. - Pinça de halsted (mosquito):

- Bisturi elétrico: - Também denominada de


pinça mosquito pelo seu
- É uma caneta com acionamento manual ou em pedal com
tamanho e delicadeza.
função de corte e coagulação.
- Dieffenbach ou buldogue:
- O que determina essa diferença é o tipo de corrente elétrica
empregada. - Hemostasia de grandes
vasos.
- O paciente precisa ter uma placa posicionada em seu corpo
para fechar o circuito elétrico. - A hemostasia é feita por
pressão, o que confere sutileza
- O grande inconveniente do bisturi elétrico é o calor radiante,
ao ato.
resultante da energia elétrica degradada, que, irradiando-se
para estruturas vizinhas, pode provocar queimaduras. - Passagem do fio na hemostasia – Pinça Mixter (ângulo reto ou
passa fio):
- Hemostasia:
- Função de reparo a ligadura
- Os instrumentos pais comumente utilizados em hemostasia são
de vasos de acesso difícil,
as pinças hemostáticas curvas e retas, a pinça Mixter, as pinças
como nas cavidades e passar
intestinais e o eletrocautério.
fios para ligadura em torno
- Pinças hemostáticas curvas: seu formato facilita o pinçamento e a dos mesmos.
ligadura de vasos com menor risco de lesão de tecidos adjacentes.
- Ponta em ângulo reto.
- Pinças hemostáticas retas: além do uso para hemostasia, são
- Pinças intestinais: também chamadas de clamps intestinais, em
utilizadas para pinçamento de fios cirúrgicos, seja para mantê-los
geral tem as pontas longas, achatadas, com ranhuras nas faces
separados ou para tracioná-los.
internas.
- Pinças hemostáticas de Kelly e Crile: todas apresentam
- As ranhuras podem ser longitudinais (sendo este modelo
ranhuras nas prensas, com finalidade de não permitir o
pouco traumático) ou transversais.
deslizamento das estruturas.

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- É utilizado na interrupção do trânsito intestinal, o que o
classifica como instrumental de coproestase. Além disso, tem a
capacidade de fazer uma leve hemostasia no meso.

Face interna do braço do clamp


- Pinça dente de rato:

- Preensão de tecidos
- Síntese:
resistentes (pele, aponeurose,
- A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na fáscias).
aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer
- Possuem um dente de rato na
da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de
ponta.
maneira estética, além de evitar as herniações de vísceras e
minimizar as infecções pós-operatórias. - Pinça anatômica:
- Na síntese, usam-se porta-agulhas, agulhas diversas, fios, - Preensão de tecidos delicados.
grampos metálicos e grampeadores mecânicos.
- Suas bordas são achatadas e
- Porta agulhas arredondadas.

- Porta agulhas mais comum: Hegar. É estruturalmente - Pinça de Allis:


semelhante às tesouras e pinças hemostáticas, apresentando
argolas, para a empunhadura, e cremalheira, para o - Preensão de estruturas ocas.
fechamento auto-estático. É mais utilizado para síntese em
cavidades, sendo empunhado da mesma forma que os - Possui a ponta larga e o
instrumentais argolados ou de forma empalmada. serrilhado atraumático (é mais
delicada, portanto consegue
- Porta agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante prender estruturas sem lesar o
a um alicate, com cremalheira (catraca) pequena. É utilizado em tecido).
suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em
cirurgias plásticas ou ainda em cirurgias odontológicas. Esse - Muito utilizada durante todos os
modelo de porta-agulha é empunhado sempre de forma tempos cirúrgicos.
espalmada.
- Pinça de Collin:

- Cabeça ovalada

- Serve para preensão de


tecidos ou vísceras, tendo
superfície ampla de contato
com ranhuras. Preensão com
tração sem lesar o tecido.

- Pinça de Duval

- Apresenta extremidade distal


semelhante ao formato de um triângulo,
com ranhuras longitudinais ao longo da
face interna de sua ponta. Por
- Preensão: apresentar ampla superfície de contato,
é utilizada em diversas estruturas, a
- Participam tanto da diérese quanto da hemostasia e da síntese.
exemplo das alças intestinais.
- Pinça de Backaus:
- Confere uma certa sutileza na
- Usado para prender os campos cirúrgicos e outros preensão de estruturas.
instrumentos, para que não o invadam, inadverdidamente.
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- Geralmente utilizadas para preensão de vísceras. - Mesmo uso do anterior,
tendo cabo para
- Pinça babcock: empunhadura e mais longo,
podendo atingir planos mais
- É atraumática. Mesma
profundos.
função das anteriores.
- Afastador de Doyen:

- Por se apresentar em ângulo reto e ter ampla


superfície de contato, é utilizado primordialmente em
- Pinça de Kocher: cirurgias abdominais.

- Preensão de tecidos resistentes. - Volkmann:

- Tem a característica da ponta com dente-de- - Possui garras na parte curva, dando mais aderência aos
rato e ranhuras horizontais em toda a extensão tecidos. Usado somente em planos musculares.
da lamina de preensão.

- Pinça de Pozzi:

- Também chamada de pinça


uterina, pois é utilizada,
usualmente, para segurar o colo
ou o corpo uterino. - Sunn Muller:

- Como se fosse a união do Langenbeck com o


Volkmann.
- Outras pinças:

- Pinça de antissepsia de
Cheron: - Gosset:

- Utilizado para separar os retos


- Permite que o cirurgião
abdominais. Deve ser manipulado em
aproxime a mão sem
sua extremidade proximal, para que se
aproximar o corpo do campo
movimente, uma vez que a distal, que
cirúrgico.
entra em contato com as estruturas a
serem afastadas não cede a pressões
laterais.
- Pinça de Pean: é mais curta que a pinça de
Cheron. Utilizada em pequenas cirurgias. - Balfour:

- Auxiliares – afastadores: - Uma adaptação do afastador de


Gosset, acoplando-se ao mesmo uma
- Tem a função de separar tecidos, habitualmente sem neles criar Válvula Suprapúbica, que, quando
soluções de continuidade, facilitando a exposição cirúrgica. utilizada isoladamente, consiste em um
afastador dinâmico.

- Farabeuf:

- Apresenta-se em formato de
“C” característico, sendo - Afastador de Finochietto
utilizado no afastamento de
pele, tecido celular - Utilizado em cirurgias torácicas,
subcutâneo e músculos possuindo uma manivela para
superficiais. possibilitar o afastamento da forte
musculatura intercostal.
- Langenbeck:

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- Afastador de Deaver: tesoura curva (Metzembaum), 2 tesouras curvas comuns e 1
tesoura reta.
- Por apresentar sua extremidade distal
em formato de semilua, análoga ao 2. Preensão: pinças de preensão que serão utilizadas com
desenho de contorno dos pulmões, é maior frequência no ato cirúrgico – 3 pinças anatômicas de
amplamente utilizado em cirurgias tamanhos diversos e 3 pinças dentes-de-rato, também de
torácicas, podendo também ser tamanhos diversos.
utilizado em cirurgias abdominais.
3. Hemostasia: ficam montados, sobre uma compressa
- Válvula supra-púbica: enrolada, os instrumentos de hemostasia, seguidos dos
instrumentos de preensão menos utilizados, - pinças
- Afasta gordura pré-peritonial supra púbica e hemostáticas (das curvas para as retas, das menores para as
bexiga. maiores), pinças mixter de tamanhos diferentes, pinças Allis,
pinças Duval, etc.
- Muito utilizada em cesarianas.
4. Auxiliares: São colocadas as compressas, dobradas ao meio,
- Instrumentos especiais:
e gaze.
- São aqueles que possuem indicação precisa e muito restrita
5. Síntese: porta agulhas, agulhas, fios cirúrgicos, além dos
quanto ao seu uso.
afastadores de Farabeuf.
- Afastadores vaginal, espéculo anal, afastador craniano,
6. Especial: por estar mais longe do instrumentador, funciona
fibroscópio, bisturi de argônio e raios laser.
como se fosse um almoxarifado, ficando nelas os instrumentos
- Videolaparoscopia – é utilizada outra mesa cirúrgica, com outros que talvez nem sejam usados durante o procedimento cirúrgico
materiais. – seringas, cateteres e os afastadores, tipo valva de Doyen,
afastador de Gosset, afastador de Finochietto, na dependência
Distribuição dos instrumentos na mesa da cirurgia a ser realizada.

- Montagem da mesa cirúrgica: 4 5 6


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- Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de
utilização dos instrumentais no ato operatório, a fim de facilitar o
acesso aos mesmos. Durante a arrumação da mesa, é necessário OBS. O bisturi elétrico, assim que é ligado, fica sobre o campo
imaginá-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos cirúrgico.
operatórios:
OBS. As pontas dos instrumentos são sempre voltadas para o
1. Diérese: colocam-se os instrumentos de diérese, com os instrumentador para facilitar a passagem para o cirurgião.
mais delicados à esquerda e menos à direita – 2 bisturis, 1
OBS. Na área 4 também são colocadas as cubas.

Operações Fundamentais: Diérese, Hemostasia e - Diérese: procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da
Síntese continuidade dos tecidos.

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- Hemostasia: é o conjunto de manobras que visam prevenir e/ou OBS. O bisturi sempre entra de forma perpendicular, continua em
estancar a hemorragia. posição oblíqua, tangenciando o plano subjacente, e termina
perpendicular, para que a borda da ferida fique no mesmo tamanho
- Síntese: é a união cirúrgica dos tecidos. inicial e final.

Diérese

- A diérese pode ser feita por incisão, secção, divulsão, punção,


dilatação e serração.

- Incisão: é a diérese feita com o emprego de instrumentos de corte,


como o bisturi comum. O bisturi elétrico e os raios laser, por
intermédio da coagulação dos tecidos, podem também ser usados.
Hemostasia
Um exemplo típico de uma diérese por incisão é a ferida cirúrgica
realizada na pele com bisturi. Na pele integra, a primeira incisão - Principais materiais: compressas, gazes, o próprio dedo; pinças
deve ser feita com o bisturi frio, nunca com o elétrico. diversas; eletrocautério; substâncias esclerosantes; clipes
metálicos; fios cirúrgicos; cera para osso; êmbolos.
- Secção: é o ato de cortar ou separar, principalmente com tesoura
curva, mas também podem ser usados o bisturi elétrico, o laser, etc. - Classificação: quanto a oportunidade e quanto ao método.
Exemplo: secção do nervo vago.
- Quanto a oportunidade:
- Divulsão: consiste no afastamento dos tecidos por planos
anatômicos. Separa os tecidos através da sua origem embrionária - Preventiva ou curativa.
(sem instrumentos de corte, só instrumento de separação). Ex:
dissecção entre o músculo reto abdominal e a aponeurose. Esses - Preventiva: antes de ocorrer o sangramento, podendo ser
espaços virtuais, quando separados, dão uma “espuminha”. Utiliza temporária ou definitiva.
materiais de preensão e hemostasia com objetivo de diérese.
- Curativa: após o sangramento, sempre definitiva.
- Punção: utilizam instrumentos perfurantes ou pérfuro-
contundentes, com as mais diversas finalidades. - Quanto ao método:

- Dilatação: processo pelo qual se obtém o aumento do diâmetro de - A hemostasia pode ser feita por meio de 7 técnicas básicas:
canais e orifícios naturais, e também de trajetos fistulosos. Ex:
- Compressão: consiste na compressão do local de
Stent, dilatação uretral com instrumento específico para dilatação
hemorragia até que a coagulação se complete.
de estenose de próstata (Benique), dilatação de ostomia (vela de
Hegar). - Pinçamento: se empregam pinças hemostáticas e consiste
no pinçamento das extremidades do vaso seccionado.
- Serração: diérese feita com o emprego de serras. Ex. Serra de
Gigli (movida a força humana – serração de ossos). - Eletrocoagulação: feita por meio do bisturi elétrico.

- Princípios fundamentais da diérese: - Esclerose: se injetam, na luz vascular, substâncias lesivas


ao endotélio, provocando trombose do vaso.
- O movimento deve ser único para secção de todo o plano
anátomo-cirúrgico. - Clipagem: os clipes abraçam os vasos e, em seguida, os
esmagam pela pressão exercida pelo porta-clipes. É, na
Ex. Diérese do abdome: Pele  Subcutâneo  Aponeurose
maioria das vezes, exercida preventivamente.
anterior do reto abdominal  Músculo reto abdominal 
Aponeurose posterior do músculo abdominal. - Cerificação: empregada para a hemostasia de ossos. A
cera é comprimida sobre o osso, ocluindo o ponto de
- Não biselar a incisão ou afunilar a incisão (a incisão deve ser feita
sangramento.
como uma base de pirâmide, e não como um funil). Incisão biselada
é aquela inclinada em relação ao plano da estrutura que está sendo - Embolização: injeção intravascular de solução de
incisada. A incisão afunilada é aquela em que os planos superficiais microêmbolos que irão ocluir os vasos distais à injeção. Ex.
são seccionados em maior extensão que os planos profundos. Isso embolização do AVC hemorrágico.
não constitui boa técnica porque essas incisões de dimensões
excessivas na superfície aumentarão a área de cicatrização e o - Princípios fundamentais dos diferentes tipos de hemostasia:
trabalho de fechamento.
- Compressão:
- Secção dos planos subjacentes em maior extensão que os
superficiais.

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- O método deve ser empregado de forma definitiva apenas - Não suturar em plano único espessura maior que 1 cm. Ex.
para pequenos vasos da superfície da pele. Duração para Paciente obeso com grande tecido subcutâneo, sutura somente da
pequenos vasos: 5 min. pele e a aponeurose. Nesse caso, você deixa um espaço vazio no
espaço subcutâneo.
- Nunca deve ser empregado em locais de difícil retorno
cirúrgico, como cavidades. - Não deixar espaço vazio (morto)

- Pode ser empregado como técnica transitória em situações de - Não apertar excessivamente os nós ou torcê-los (Corre o risco de
emergência. cruzar).

- É admissível nas chamadas hemorragias em lençol, situação Tipos de incisões e de feridas/Suturas, fios, nós
em que não se consegue visualizar os inúmeros pontos de cirúrgicos
sangramento em áreas de deslocamento tecidual.
- Incisões:
- Pinçamento:
- Objetivo – cicatriz imperceptível
- Pinçar quantidades mínimas do tecido, não fazê-lo as cegas.
- Fatores que interferem – técnica cirúrgica, idade do paciente, tipo
- Em alguns casos, transfixar o tecido junto à ponta da pinça. de pele, região do corpo.

- Cuidado para evitar iatrogenia: lesão iatrogênica do ureter. - Técnica cirúrgica

- Eletrocoagulação - Assepsia e anti-sepsia

- Empregar voltagens mais baixas para não queimar o tecido - Manuseio delicado dos tecidos (incisão perpendicular)
subjacente.
- Desbridamento de tecidos desvitalizados (porque os tecidos
- Usar somente para vasos de pequeno calibre. necróticos não tem uma boa circulação, e por isso os fatores
cicatrizantes não chegarão ao local).
- Não empregar o método em tecidos ou estruturas delicadas
(tecido nervoso, as mucosas e as paredes vasculares). - Adequada hemostasia

- Prudência ao usá-lo em cavidades. - Sutura sem demasiada tensão (deslocamento das bordas),
evitando espaço morto (porque é propício a criação do seroma –
Síntese
acúmulo de líquido linfático no espaço interplano – subcutâneo).
- Classificação:
- Maior atividade inflamatória local – maior deposição de colágeno
- Pode ser feita por pelo menos 5 métodos, na dependência do
- Idade do paciente:
tecido em questão:
- 1-3m – cicatrizes finas
- Aproximação das bordas com ataduras e fitas adesivas:
utilizadas para manter unidas as bordas de pequenas feridas - Crianças maiores – maior elasticidade, cicatrizes hipertróficas e
traumáticas ou cirúrgicas, de bordas regulares. eritematosas.

- Suturas - Idosos – atrofia do TCSC, pele menos elástica e mais relaxada,


cicatrizes mais frágeis e estéticas.
- Colas biológicas
- Escolha do sítio de incisão:
- Aparelhos gessados
- Sítios desfavoráveis – ponta do nariz, região frontal, bochechas,
- Hastes, placas e parafusos
ombros, dorso e região pré esternal (não possuem muito tecido
- Seis princípios fundamentais a serem respeitados durante a subcutâneo). Também são desfavoráveis aquelas incisões
síntese: contrárias às linhas de tensão da pele.

- Usar material adequado para o tecido ou órgão - Sítios favoráveis – pálpebras, regiões palmar e plantar, mucosas.
Para minimizar a cicatriz, as incisões devem ser paralelas às linhas
- Usar menor quantidade possível de corpo estranho, desde que de tensão da pele.
respeitada a segurança do procedimento.

- Não permitir que as bordas da ferida fiquem sob tensão.

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- Maturação – 30 dias – 50%; remodelação até 2 anos. A partir do
14º dia, já está nessa fase, com diminuição da força tênsil (por isso,
depois do 14º dia já não tem sentido manter o fio de sutura).

- Cicatrização:

- Curativo 24 horas

- Material de síntese por 5 dias no mínimo

- Retirada de pontos 7-14 dias

- Sutura:

- Manobra cirúrgica que visa restituir a integridade dos tecidos que


foi rompida por traumas ou intervenções cirúrgicas.

- Princípios fundamentais
- Conforme as fibras musculares se contraem, elas
reaproximam as margens da ferida, se forem perpendiculares - Usar material adequado para tecido ou órgão
ao músculo subjacente. Se, entre, a cicatriz for paralela ao
músculo subjacente, então a contração desse músculo tenderá - Usar menor quantidade possível de corpo estranho
a causar abertura das margens da ferida e ocasionará mais
- Não permitir que as bordas da ferida fiquem sob tensão
tensão e formação de cicatriz.
- Não suturar em plano único espessura maior que 1 cm
- Incisões elípticas para ressecção de nevos cutâneos – deve
possuir margens livres. Deve possuir a dimensão de 2 para 1. - Não deixar espaço vazio (morto)
Garantir a margem profunda.
- Não apertar excessivamente os nós ou torcê-los
- Feridas:
- Objetivos da sutura:
- Limpas – eletivas, na qual foi preparado o campo cirúrgico, foi feito
a anti-sepsia. - Favorecer a evolução da ferida cirúrgica pela imobilização dos
tecidos.
- Contaminadas – geralmente são as feridas traumáticas ou feridas
de vísceras que transportam substâncias contaminadas (intestino, - Reduzir os espaços anatômicos
PE).
- Criar condições para estabilização do coágulo
- Corto-incisas – é a praticada na cirurgia
- Impedir a entrada de microorganismos nos tecidos mais profundos
- Corto-contusas - traumáticas
- Auxiliar a hemostasia
- Lacero-contusas – traumáticas
- Manter a funcionalidade e também a estética
- Perfurantes – traumático (tiro) ou ferida de agulhas
- Escolha do fio de sutura mais apropriado:
- Perfuro-contusas – comuns em acidentes de trabalho
- Deve basear-se em critérios objetivos, como biocompatibilidade,
- Superficiais força tênsil, elasticidade, sitio anatômico a ser suturado, tensão a
qual será submetida a sutura, idade do paciente e grau de
- Profundas contaminação da ferida.

- Fases de cicatrização: - Além disso, deve-se considerar o potencial de contaminação do


sitio operatório: fios monofilamentares tem menos chance de
- Inflamatória – coágulo de fibrina, PMN, linfócitos, monócitos –
contaminação que os fios multifilamentares.
ocorre nas primeiras 24 horas. Já se inicia durante a incisão.
- Fio ideal:
- Fibroplasia – ocorre aumento da força tênsil da superfície – hora
da chegada dos fibroblastos, macrófagos e colágeno. Ocorre até o - Postulado de Van Winkle e Hasting:
5 dia.
1. O fio de sutura deve ser tão forte quanto o tecido que está sendo
suturado.

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2. A perda de resistência do fio deve ser compensada pelo ganho - Monofilamentares: os fios são menos maleáveis, tendo maior
de resistência da cicatriz. memória e menor coeficiente de fricção, o que dificulta o
manuseio e reduz a segurança dos nós. No entanto,
3. As alterações biológicas provocadas no processo de cicatrização determinam menor lesão durante a sua passagem pelos
pelo fio de sutura devem ser conhecidas. tecidos.

- Resistencia tênsil do fio x Velocidade de cicatrização do tecido: - Multifilamentares: podem ser trançados ou enrolados.
Apresentam como inconveniente o fato de propiciarem maior
adesividade bacteriana. A retirada dos pontos também é mais
trabalhosa.

- Força tensil: o melhor fio a ser utilizado é aquele que, possuindo o


menor diâmetro possível, tenha uma força tensil equivalente à dos
tecidos sobre o qual será aplicado.

- Segurança dos nós: está relacionada ao coeficiente de fricção do


fio utilizado. Fios com baixo coeficiente de fricção são em geral
responsáveis por nós que “afrouxam” ou “escorregam”. Os fios
- Propriedades dos fios de sutura: monofilamentares possuem os mais baixos coeficientes de fricção.
Assim, quanto menor o coeficiente de fricção, maior será o número
- Absorção:
de nós necessários para assegurar sua eficácia.
- Fios absorvíveis: por processo de hidrólise, reações
- Na pratica, quanto maior o número de 0, maior o número de
proteolíticas ou fagocitose, se desintegram, não deixando
nós, mas sempre tem que haver um número mínimo de 3 nós.
resquícios após um determinado período.
- Todos os fios tem que receber um nó de contenção com duas
- Fios inabsorvíveis: permanecem por tempo indefinido em
voltas, um nó de fixação com uma volta e um nó de segurança
contato com os tecidos, possuindo em geral maior força tensil
com uma volta.
residual.
- Reação tecidual: a ocorrência de um processo inflamatório
- A absorção de fios à base de polímeros sintéticos, como o
constitui a fase inicial do processo de cicatrização. Determinados
poligalactina e o ácido poliglicólico, se faz unicamente por
fios, no entanto, induzem a uma exacerbação desta resposta
hidrólise, que lhes propicia uma absorção regular, dentro de um
inflamatória, inibindo a migração precoce de células epiteliais, o que
período previsível. Esse período não depende do calibre dos
se traduz por uma produção de cicatrizes hipertróficas, com
fios.
reduzida força tensil. Os fios monofilamentares não-absorvíveis são
- No entanto, os mesmo não acontece com os fios de origem os que desencadeiam menor resposta inflamatória. Entre os
orgânica, como os categutes, que são absorvidos por reações absorvíveis, esta é mais exuberante nos fios de origem animal e
proteolíticas e fagocitose, o que resulta em uma absorção muito menor nos de origem sintética. A resposta inflamatória
irregular, mais rápida para os fios de menor calibre, com intensa desencadeada pelos fios atinge seu pico máximo no sétimo dia.
reação inflamatória.
- Elasticidade: durante a fase inflamatória do processo cicatricial os
- Tempo de absorção: tecidos apresentam um determinado grau de edema, que regride ao
final dela. A elasticidade do fio permitirá uma acomodação dos
- Seda – 1 a 2 anos tecidos durante o período em que se encontram edemaciados, sem
- Algodão – inabsorvível cortá-los ou estrangulá-los, ao mesmo tempo em que acompanham
- Náilon – 5 anos a retração dos tecidos quando da reabsorção do edema, mantendo
- Poliéster – inabsorvível as bordas da ferida coaptadas e guardando uma adequada força
- Poplipropileno – inabsorvível residual.
- Aço – inabsorvível
- Catagute simples – 14 dias - Memória: é uma propriedade indesejável, sendo descrita como a
- Catgut cromado – 21 dias capacidade do fio voltar para sua posição de repouso. Fios de alta
- Poligalactina – 30 dias memória costumam ser rígidos, pouco flexíveis e com baixo
- Poliglecaprone, poligliconato, polidioxanona (suturas coeficiente de fricção, dificultando sua manipulação e tornando-os
intestinais) – 60 dias mais susceptíveis ao desatamento dos nós. Exemplos típicos: fios
monofilamentares.
- Origem: sintético e biológico – tripa de carneiro (categute).
- Crescimento bacteriano: a utilização de fios multifilamentares
- Configuração: aumenta significativamente os riscos de infecção, devido ao fato de
propiciarem as bactérias uma penetração no interior da trama de
seus filamentos.
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- Adesividade de células tumorais: as células tumorais tem também OBS. Nós na pele sempre com porta agulha e nós nas cavidades,
uma tendência a aderirem a fios de sutura multifilamentares, em sempre manuais.
especial aqueles de origem natural.
Cicatrização – bases e distúrbios
- Visibilidade do campo cirúrgico
- Um dos grandes estigmas da cirurgia é a cicatriz. A cicatriz não é
- Custo. só o que é visto externamente, mas sim todo o processo de
reestruturação do tecido vivo.
- Agulhas:
- O organismo humano é formado por trilhões de células, agrupadas
- Constituem o principal agente de traumatismo tecidual em uma de acordo com a morfologia e função. Existem quatro tipos
sutura. principais: epiteliais, conjuntivas, musculares e nervosas.
- São classificadas como atraumáticas ou traumáticas. - A integridade do tecido depende do balanço entre células
produzidas e células destruídas (por morte ou apoptose).
- As agulhas traumáticas possuem uma extremidade triangular
cortante, com vértice geralmente voltado para a parte interna da sua - Capacidade proliferativa:
curvatura. São utilizadas no fechamento da pele.
- Células lábeis – alta capacidade mitótica. Ex: epitélio da boca e
- As atraumáticas possuem a extremidade cilíndrica, o que aumenta bexiga.
a resistência à sua passagem pelos tecidos. No entanto,
determinam menor trauma tecidual. São utilizadas para todos os - Células estáveis – não se reproduzem frequentemente, apenas
tipos de sutura, com exceção da pele. quando estimuladas. Ex: tecido fibroso, fígado.

- Elas ainda podem ser retas, curvas (1/4 de circulo, 3/8 de circulo, - Células permanentes – normalmente só se reproduzem na vida
½ de circulo) ou semi-retas, no que diz respeito a sua forma. embrionária. Ex: neurônios, células do miocárdio.

- Sutura de pele: - Ferida:

- Tipo de ponto: simples, donatti, em 8, em X. - Uma ferida é definida como a presença de solução de
continuidade em um tecido que, anteriormente, encontrava-se
- Simples: é o ponto ideal para aproximação correta das bordas íntegro, podendo ser causada por ações diagnosticas, terapêuticas
de uma ferida. Para se evitar a tensão na linha de sutura, deve- ou acidentais. Essa solução de continuidade pode ocorrer com
se apoiar o ponto a uma distância da borda aproximadamente maior ou menor dano tecidual, e provoca, no organismo, a tentativa
igual à espessura da pele. de reparar esse defeito, criando, assim, um novo tecido que
funciona como elo de ligação entre as duas bordas afastadas;
- Ponto Donatti: permite a aproximação uniforme das bordas,
reconstitui-se, desse modo, a integridade orgânica da forma mais
mesmo que tenha ocorrido uma incisão incorreta, como
fisiológica. Esse novo tecido é a cicatriz.
biselamento, por exemplo, ou que as bordas sejam irregulares,
como nas feridas traumáticas. - Classificação:
- Continuidade da sutura – continua e com pontos separados - Superficial: limitada a epiderme.
- A sutura contínua é utilizada quando temos grandes extensões - Com perda parcial: atinge epiderme e parte profunda da
a sutura e pretendemos ganhar tempo. derme.
- Sutura contínua intradérmica: é empregada para pele muito - Perda total: destruição da epiderme, derme e tecido
delgada ou como segundo plano em pele mais espessa. subcutâneo.
Consiste em uma sutura continua, em grega, com apoio na
derme. - Aguda: processo reparador ordenado e tempestivo. Tem como
objetivo restaurar a integridade funcional.
- Número de planos – único, dois planos, total
- Crônica: não avançam para a integridade funcional
- Aproximação das bordas – afrontamento, eversão, inversão das
bordas. - Param na fase inflamatória – várias etiologias

- Sutura de aproximação de bordas – por mordida de cachorro, - Não evoluem para o fechamento
por exemplo.
- Cicatrização:
OBS. A ferida deve ser suturada até 6 horas do seu aparecimento
- Processo dinâmico e complexo que resulta na restauração da
anatomia e na função da área lesionada.

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- Consiste no esforço dos tecidos para restaurar a função e as recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos que,
estruturas normais após o trauma. junto com as plaquetas, coordenam a cicatrização da ferida
e influenciam a atividade dos fibroblastos por secretar
- É formada por uma série complexa de interações entre fatores de crescimento, além de aumentarem o fluxo de
mediadores bioquímicos, células sanguíneas, células da matriz sangue na área lesada.
extracelular e células parenquimatosas.
- Elementos celulares, como os neutrófilos e os monócitos,
- Fases da cicatrização: são os responsáveis pelo desbridamento da superfície da
ferida, por meio da fagocitose de partículas antigênicas e de
- 1ª fase – injúria ou lesão:
corpos estranhos. Nas primeiras 24-48 horas após a lesão,
- A lesão representa o primeiro sinal para ativar a cascata há grande afluxo de neutrófilo para a ferida, seguindo-se de
de eventos da cicatrização. aporte maior de macrófagos durante os três dias seguintes.

- Nessa fase, a cicatrização se inicia por meio da ativação - 4ª fase – angiogênese:


da cascata do complemento e da cascata de cininas.
- Por volta do terceiro dia após a lesão, junto com a
- A cascata de cininas começa com a liberação de histamina migração dos fibroblastos para a malha de fibrina, a
e serotonina, após a desgranulação de mastócitos, bradicinina, as prostaglandinas e outro mediadores
granulócitos e plaquetas presentes no local da lesão. Essas bioquímicos oriundos de macrófagos ativados estimulam a
cininas tem a função de aumentar a permeabilidade migração e mitoses de células endoteliais, criando brotos
vascular, favorecendo a passagem de células fagocitárias e sólidos que irão deslocar-se da periferia para o centro da
de granulócitos para o tecido lesado. ferida.

- A histamina também facilita a migração das células - O suprimento sanguíneo é responsável pela nutrição do
inflamatórias para a área lesada e estimula a formação do tecido, além de permitir o aporte de novo suprimento de
coágulo de fibrina, por meio da agregação de plaquetas à macrófagos e fibroblastos.
malha de fibrina, que tem como função isolar a área lesada
- Além disso, um fator de crescimento produzido pelas
do meio externo.
células endoteliais faz com que ocorra a fibrinólise,
- 2ª fase – formação do coágulo: impedindo o aumento excessivo da malha de fibrina, o que
poderia prejudicar a migração de macrófagos e fibroblastos
- Na sequência da reparação tecidual após a lesão, os para a ferida.
vasos rompidos nas duas superfícies se retraem e formam
um tampão em suas extremidades, com o intuito de - 5ª fase – fibroplastia:
interromper o fluxo de sangue para fora do organismo. Esse
- Corresponde ao início da formação da cicatriz e envolve a
tampão recebe o nome de coágulo e é formado por uma
migração dos fibroblastos, a deposição de matriz
malha de fibrina onde se aderem plaquetas.
extracelular e a síntese do colágeno.
- As plaquetas presentes no coagulo são ativadas pela
- Após ocorrer a exsudação vascular, a ferida é preenchida
trombina, secretada pelas células endoteliais, e se
por liquido seroso, gordurosa de neutrófilos e fibrina,
desgranulam, secretando diversas cininas e outros
produtos esses que são rapidamente substituídos pela
mediadores da inflamação. As cininas, assim como os
matriz extracelular, ou substancia fundamental amorfa, que
leucotrienos e prostaglandinas, tem a função de promover
é a principal responsável pela restauração da continuidade
vasoconstrição e ativar outros mediadores bioquímicos
do tecido lesado.
importantes nas fases seguintes de cicatrização.
- A matriz é constituída de várias proteínas, como fibrina,
- Os macrófagos, atraídos pelos peptídeos presentes na
colágeno, proteoglicanos (ácido hialurônico, condroitina) e
malha de fibrina, estimulam a migração de fibroblastos para
glicoproteínas (fibronectina, laminina), além de água e
a ferida e liberam cininas responsáveis pela neoformação
eletrólitos.
vascular.
- A composição bioquímica dessa matriz pode afetar
- 3ª fase – cicatrização:
profundamente a ação de fatores de crescimento, além de
- Perdura por três dias, e é quando ocorre a migração das ter influência direta sobre a função celular, pois o grau de
células responsáveis pelo controle do reparo cicatricial para adesão das células e moléculas proteicas à matriz pode
a ferida, sendo essencial para que se processe todo o determinar tanto o fenótipo quanto a expressão de
restante do processo de cicatrização. receptores de superfície dos fibroblastos.

- Essa fase inicia-se a partir de sinalizadores bioquímicos e - Durante o processo reparativo normal, os fibroblastos
celulares nas fases de injuria e formação do coágulo. Há secretam os precursores necessários a síntese de

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polissacarídeos e colágeno. Essas proteínas fornecem as lesada, que evita a perda de líquidos, limita a entrada de
necessidades básicas para reparação das superfícies, microrganismos e restabelece o padrão de fluxos sanguíneos e
sendo dependentes da presença de níveis adequados de linfáticos.
substratos como lisina, prolina e vitamina C.
OBS. Regeneração: é a restauração perfeita da arquitetura do
- O colágeno é uma proteína composta de glicina, prolina, tecido preexistente; ausência de formação de cicatriz na maioria
hidroxiprolina, lisina e hidroxilisina. das vezes.

- Na sua síntese, a lisina e a prolina são as primeiras a - Todas as feridas passam pelas mesmas etapas do processo de
serem incorporadas na cadeia de colágeno. Após essa reparo.
incorporação, elas são hidroxiladas. Essa hidroxilação
depende de vários elementos, como a vitamina C, A e E, o - Tipos de cicatrização:
ferro reduzido, o zinco e o oxigênio.
- Por primeira intenção – ocorre de forma mais organizada e rápida,
- O colágeno é o material responsável pela sustentação e quando imobilizada por meio de suturas, colas, pontes de
forca tênsil de uma cicatriz. esparadrapo, grampos e outros artifícios.

- 6ª fase – epitelização: - Por segunda intenção – ocorre de forma espontânea, com a


deposição de células de preenchimento a partir das bordas da
- Nas primeiras 24 e 36 horas após a lesão, enquanto lesão.
ocorrem os eventos necessários à reparação do tecido, ou
seja, inflamação e fibroplasia, fatores de crescimento
epidérmicos estimulam a proliferação de células do epitélio.

- As células epiteliais migram a partir das bordas da ferida


e dos folículos pilosos próximos, fazendo também a
contração e neoepitelização da ferida e reduzindo sua
superfície.

- 7ª fase – maturação do colágeno:

- Nessa fase, observa-se a síntese e a degradação do


colágeno, com o modelamento da cicatriz.

- Ela tende a persistir por até seis meses, quando se obtém


o resultado final, de maior resistência em relação aos
tecidos vizinhos.

- Fatores que inibem a cicatrização:

- Infecção: localmente, as bactérias presentes na área lesada


modificam o pH do meio, acidificando-o e reduzindo a função dos
macrófagos. As bactérias também utilizam o colágeno sintetizado
como fonte de alimento, reduzem o aporte de oxigênio para a ferida
e estimulam a produção de radicais livres de oxigênio na área
lesada. Esses fatores fazem com que a cicatrização em áreas de
infecção se torne mais frágil, predispondo a deiscências.

- Hipóxia: ocorre em pacientes anêmicos, chocados, sépticos,


nefropatas e diabéticos. A redução da quantidade de oxigênio nas
Aparecimento de diferentes células na ferida durante a cicatrização. feridas diminui a hidroxilação da prolina e da lisina, componentes
Macrófagos e neutrófilos são predominantes durante a fase inflamatória do colágeno, causando redução na produção do mesmo. Além
(máxima nos dias 3 e 2, respectivamente). Linfócitos aparecem mais tarde
disso, interfere na síntese de diversos mediadores bioquímicos e
e atingem o máximo no sétimo dia. Os fibroblastos são as células
reduz a capacidade funcional de macrófagos e neutrófilos,
predominantes durante a fase proliferativa.
favorecendo a proliferação de bactérias.
- Na cicatrização, a reorganização perfeita é sacrificada em
- Circulação deficiente: compromete a chegada do infiltrado
benefício do retorno urgente da função. Ela tem como função
inflamatório, além dos nutrientes necessários.
principal a deposição de tecido conjuntivo específico na região
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- Tensão local - Desnutrição: dados clínicos e a experiência médica sugerem que
a ausência de vários componentes da dieta, como a vitamina C, a
- Deficiências de vitaminas (C, A e E): a vitamina C é importante vitamina A, a vitamina E, o zinco, as proteínas e aminoácidos
para a maturação dos fibroblastos e síntese do colágeno. Na associam-se ao retardo da cicatrização. Esse retardo ocorre tanto
ausência de vitamina C, não há hidroxilação adequada da prolina e por redução na síntese dos mediadores bioquímicos, quanto por
lisina, o que leva a produção de um colágeno de baixa qualidade, menor produção de colágeno, pois não há disponibilidade de
levando a cicatrização deficiente e fragilidade vascular. A vitamina aminoácidos para a síntese desses substratos.
E e A são outros co-fatores importantes na síntese de colágeno.
- Cicatrização anormal:
- Deficiência de minerais (zinco e ferro): o zinco é um mineral-chave
na expressão genética, divisão e crescimento celular, proliferação - O desequilíbrio entre produção e degradação das fibras colágenas
das células epiteliais e como co-fator na função de cerca de 200 rege a formação de uma cicatriz mais ou menos grosseira.
enzimas e produção do colágeno. A sua carência poderia se
associar, portanto, a danos na estrutura do colágeno e redução da - Cicatriz hipertrófica – deposição excessiva de colágeno; cicatriz
epitelização de feridas cutâneas. O ferro, por sua vez, é importante elevada que se mantém nos limites da ferida original; podem
na hidroxilação da lisina e prolina, pois esse processo só ocorre na regredir espontaneamente; podem estar situadas em qualquer lugar
presença desse mineral. do corpo.

- Diabetes mellitus: a acidose, que ocorre na diabetes (e também - Queloide – cicatriz que cresce além dos limites da ferida;
na sepse, na insuficiência renal), altera a função das células raramente regride com o tempo; mais prevalente (pele escura,
responsáveis pela síntese dos mediadores bioquímicos da predisposição genética, acima das clavículas, face, MMSS); não há
cicatrização, além de inibir a síntese de colágeno pelos fibroblastos como preveni-la.
e de reduzir a capacidade microbicida de neutrófilos e macrófagos,
Curativos
favorecendo a infecção de feridas.
- Características de um curativo ideal:
- Radiação ionizante: a maioria dos pacientes que sofreu irradiação
em determinado território do organismo desenvolve uma reação - Manter a umidade no leito da ferida
inflamatória local e, tardiamente, diminuição do fluxo sanguíneo,
com redução da neoangiogênese. - Manter a temperatura em torno de 37 ºC no leito da ferida

- Idade avançada: há relatos de que a tensão e a perfusão de - Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal
oxigênio tecidual diminuem com a idade, provocando efeito adverso
sobre a acumulação de hidroxiprolina. Além disso, com o - Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias
envelhecimento, o colágeno sofre alterações qualitativas e
- Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado
quantitativas. O conteúdo de colágeno na derme diminui e as fibras
de colágeno envelhecidas apresentam arquitetura e organização - Não deixar resíduos no leito da ferida
distorcidas.
- Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida
- Drogas exógenas:
- Proteger quanto a traumas mecânicos
- Quimioterápicos: drogas habitualmente usadas no pré e pós-
operatório das cirurgias oncológicas sobre o tubo digestivo, são - Curativos para feridas:
agentes que interferem com a cicatrização das alças intestinais,
sendo causa relativamente frequente de formação de fistulas - Dois conceitos críticos na escolha apropriada dos curativos são
nesses pacientes. O mecanismo pela qual esses agentes oclusão e absorção. A colocação de um curativo oclusivo sobre a
atuam na cicatrização parece ser a inibição da formação do ferida proporciona um pH levemente ácido e baixa tensão de
tecido de granulação e da migração de macrófagos e oxigênio na superfície da ferida. O gradiente de oxigênio exagerado
fibroblastos para a área lesada. é um bom ambiente para a proliferação de fibroblastos e formação
de tecido de granulação. Um curativo relativamente oclusivo é uma
- Glicocorticoides: a cortisona tem efeito maléfico sobre a boa escolha para muitas feridas; entretanto, outras opções
cicatrização por reduzir a resposta inflamatória no início da poderiam ser benéficas em feridas que têm quantidade significativa
cicatrização e por inibir a síntese dos fatores de crescimento de exsudato ou em feridas com altas contagens bacterianas.
pelos macrófagos da ferida. A inibição da liberação de histamina
e a redução da migração celular e da neoangiogênese estão - Os curativos de feridas podem ser categorizados em quatro
entre as etapas de cicatrização prejudicadas pelos classes: não aderentes; curativos absortivos; curativos oclusivos; e
corticosteroides. cremes, pomadas e soluções.

- Doxorrubicina (Adriamicina): É um potente inibidor da - Os curativos não aderentes em geral são de gaze suplementada
cicatrização, particularmente se administrada no pré-operatório. com uma substância para aumentar suas propriedades oclusivas ou
propriedades antibacterianas.
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- A classe absortiva é usada principalmente para feridas que - Não há necessidade de internação hospitalar, a não ser que
produzem uma quantidade significativa de exsudato. O exsudato ocorra alguma complicação importante. Toda via, o paciente
acumula-se e pode contribuir para a maceração da ferida, reduzindo deve permanecer na sala de recuperação anestésica por
sua cicatrização, se não for removido do leito da ferida. A gaze é o algumas poucas horas, até que tenha condições de retornar ao
mais antigo deste tipo de curativo e é muito absorvente, mas perde domicilio.
sua efetividade quando saturada. Materiais mais novos como os
curativos de espuma tem propriedades absorventes para remover - Ex. Curetagem uterina, amputações de colo, hernioplastia
grandes quantidades de exsudato e tem propriedades não inguinal.
aderentes para impedir o rompimento de tecido de granulação
- Nível III:
recém-formado na remoção.
- Exige cuidados especiais após a operação – requer a
- A classe dos curativos oclusivos proporciona retenção de
hospitalização do paciente por dois dias, em média, havendo
umidade, proteção mecânica e uma barreira a bactérias. Pode ser
necessidade de um pré-operatório mais cuidadoso que os
dividida em curativos biológicos e não biológicos.
níveis I e II.
- A classe final de curativos de feridas consiste em cremes, loções
- Exemplo. tireoidectomia total, histerectomia abdominal
e soluções. Esta é uma categoria ampla que se estende dos
materiais tradicionais, como pasta de óxido de zinco, a preparações - Nível IV:
contendo fatores de crescimento.
- Estão os procedimentos mais complexos, havendo
Pré, per e pós-operatório necessidade de pessoal especializado e sala cirúrgica com
sofisticados equipamentos de monitorização, além de cirurgião,
- Toda cirurgia representa uma agressão física e psíquica para o
auxiliares e instrumentador.
paciente. A intensidade dessa agressão está relacionada com a
complexidade e duração do procedimento cirúrgico e, se os - A internação hospitalar é em média de 5 dias e o paciente
pacientes não forem preparados adequadamente antes da necessita, algumas vezes, permanecer em centro de
operação, complicações diversas, e até óbito, poderão ocorrer tratamento intensivo.
antes, no momento da cirurgia ou após.
- As complicações cirúrgicas, incluindo o óbito, constituem uma
- Por isso, há necessidade de se fazer um pré-operatório cuidadoso, realidade bem palpável nesse nível.
o qual consiste basicamente em anamnese e exame físico bem
feitos, além de exames laboratoriais e de imagem, o que permite - Ex. Cirurgia cardíaca, transplante, neurocirurgia, gastrectomia
diagnosticar e tratar ou controlar doenças secundarias associadas,
diminuindo, assim, os índices de morbidade e mortalidade no per- - Cirurgia Ambulatorial:
e pós-operatório.
- Não necessita de hospitalização após o procedimento.
- Classificação de Velez-Gil e Gonzales de níveis de cirurgia:
OBS. Pode ter ou não anestesia, pode ser ou não de urgência, pode
- Classificação em quatro níveis, de acordo com cinco variáveis: ser feita ou não no hospital.
pessoal envolvido, técnica de anestesia, material e equipamentos
- Compreende cirurgias de nível I e II.
necessários, condição da sala de cirurgia e necessidade ou não de
hospitalização. - Não significa que todos os procedimentos são realizados em
ambulatório.
- Nível I:
- O fato de ser chamada de ambulatorial não pode trazer a
- Não necessita de pessoal especializado, apenas o cirurgião.
impressão de que se trata de um procedimento desprovido de
- Anestesia local feita pelo próprio cirurgião. complicações ou de menor importância.

- Permanência do paciente no local do procedimento somente - Vantagens da cirurgia ambulatorial:


durante para sua rápida recuperação, prescrição e orientação
- Risco menor de infecção hospitalar pós cirurgia;
medica.
- Diminui o número de internações no hospital;
- Exemplos: exérese de nevos, biópsias de mucosas, drenagem
de abscessos, extirpação de cisto sebáceo, postectomia e - Menor custo;
retirada de lipoma.
- Menor tempo longe da família;
- Nível II:
- Menor afastamento do trabalho;
- Exige a presença de um anestesiologista, uma vez que a
anestesia é geral, raquidiana ou peridural. - Independe de leitos hospitalares; e
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- Menor burocracia para realização. - Carrinho de anestesia;

- Importância: - Carrinhos de parada;

- Cerca de 60 a 70% dos procedimentos cirúrgicos são feitos - Focos cirúrgicos;


em nível ambulatorial.
- Cautérios.
- Crescimento do número de procedimentos que se realizam
hoje desta maneira: p. ex. procedimentos laparoscópicos. - Materiais necessários – nível I:

- Atualmente: - Material de anestesia local – seringa, 3 agulhas e anestésicos.

- Deslocamento do nível hospitalar; - Material cirúrgico básico – pinças anatômicas, Farabeuf, pinças
hemostáticas
- Melhor recuperação no domicílio;
- Anestesia local:
- Deslocamento cultural – criação de home-care – devolução do
paciente ao seu ambiente. - Infiltração

- Principais procedimentos eletivos de nível I: - Bloqueio de campo – infiltração em losango

- Biópsias de pele, linfonodos, mucosas e punções; - Bloqueios regionais – depende do conhecimento da área de
inervação de cada nervo a ser bloqueado
- Exéreses das lesões de pele e mucosas – cisto sebáceos,
lipomas, nevus; Preparo pré-operatório

- Cirurgia de unha encravada; - Pré-operatório é o período de tempo decorrido entre o momento


em que a cirurgia foi indicada e o seu começo, na sala de operação.
- Esclerose e retirada de pequenas varizes;
- É no pré-operatório que se faz a avaliação de risco de morbidade
- Postectomia. e óbito do paciente, bem como o preparo do paciente, com o
objetivo de reduzir esse risco.
- Principais procedimentos de urgência de nível I:
- Princípios gerais:
- Suturas de ferimentos cutâneos;
- Deve-se: preparar o paciente psicologicamente; fazer anamnese
- Drenagens de abcessos; e exame físico completos; solicitar exames laboratoriais e de
imagem; tratar ou controlar doenças associadas; suspender o
- Mordeduras de animais;
cigarro; orientar adequadamente o paciente e família; ser rigoroso
- Queimaduras de primeiro e segundos graus. no preenchimento das fichas de consulta e do prontuário;
prescrever a dieta adequada e o jejum; prescrever o controle de
- Procedimentos nível I: dados vitais; ter cuidado com a interação medicamentosa;
prescrever ansiolítico se necessário; fazer lavagem intestinal em
- Não significa que podem ser feitos em qualquer local sem casos selecionados; preparar o colo em casos selecionados;
infraestrutura adequada; recomendar o banho pré-operatório; realizar a tricotomia só se
absolutamente necessário; reservar sangue, serviços e
- Devem existir os mesmos cuidados com o material cirúrgico,
instrumentos; avaliar todos os dados obtidos e fazer uma
adequação da sala cirúrgica e material de atendimento
consideração final e conclusiva sobre o pré-operatório.
emergencial, em caso de intercorrências.

- Instalações cirúrgicas: OBS: Porque suspender o cigarro no pré-operatório?


O cigarro impede o movimento dos cílios da mucosa da arvore
- Instalações isoladas, sem fluxo de pessoas. traqueobrônquica, o que é acompanhado de grande retenção de
secreção. Se o fumante ficar acamado ou com dor para respirar
- Pia adequada para lavagem de mãos e paramentação; normalmente ou tossir, o que ocorre principalmente quando se abre a
parede torácica ou abdominal alta, haverá acumulo ainda maior de
- Maca cirúrgica adequada que permita o posicionamento do secreção, o que teria como resultado a atelectasia pulmonar, a
paciente. pneumonia e a insuficiência respiratória. Além disso, o excesso de
secreção pode ser tão intenso que o paciente será obrigado a tossir,
- Equipamentos: facilitando a deiscência parcial ou completa da parede abdominal,
recidiva precoce de doença herniária e maior incidência de hérnias
- Monitores; incisionais, caso o procedimento tenha sido feito no abdome.

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- Dieta e jejum: o jejum, no pré-operatório, tem como principal - Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica – deve facilitar
objetivo dificultar a aspiração para os pulmões, principalmente o o acesso à estrutura a ser operada e evitar situações de risco.
direito, de conteúdo gástrico, o que leva à chamada pneumonia por
aspiração, situação muito grave e causa de morbidade e - Tricotomia: os dados da literatura demonstram que esse hábito
mortalidade elevada. Em cirurgias de nível I, mesmo sabendo-se secular não determina queda nos índices de infecção pós-
que a probabilidade de convulsão, vômitos e aspiração do conteúdo operatória. Pelo contrário, na maioria das vezes, seu emprego
gástrico para o pulmão é rara, recomenda-se um jejum de três a está associado a elevação na incidência de infecção da ferida
quatro horas. Nos procedimentos de nível II, o jejum deve ser de 6 cirúrgica. Nesse contexto, a tricotomia deve ser realizada
a 8 horas, e nos procedimentos de nível III e IV, de oito a doze somente quando necessário, imediatamente antes da cirurgia,
horas. de preferência numa sala de preparação adjacente. Deve ser
utilizada o tricótomo elétrico, ao invés do tricótomo por lâmina,
- Medicação pré-anestésica: importante para crianças – mas na pois esse segundo método, quase sempre, leva à danos na
cirurgia ambulatorial da policlínica, não se opera crianças. superfície da pele, que facilitam o acesso da flora natural da
pele para o campo cirúrgico. Ressalva para cílios e
- Anamnese: descrição da doença de forma objetiva, presença de sobrancelhas, que não devem ser tricotomizados.
comorbidades (diabetes, discrasias sanguíneas), reações alérgicas
ou hipersensibilidade a mediações (principalmente anestésicos), - Colocação do gorro, máscaras e propés.
uso de medicações – atenção aos anti-coagulantes e
imunossupressores. - Lavagem cirúrgica de mãos.

- Preparo psicológico do paciente: orientação sobre o procedimento - Paramentação: colocação do avental e da luva estéril.
cirúrgico a ser realizado; tranquilização sobre o andamento do
- Preparo habitual de antissepsia da área a ser operada – mais
procedimento.
utilizado é a base de iodo.
- Exames necessários: Os exames pré-operatórios devem
- Não usar solução com sabão em mucosas.
fundamentar-se na doença de base do paciente e nos achados
clínicos de uma anamnese e um exame físico feitos com rigor.
- Conceitos:
- A imensa maioria dos pacientes de nível I não necessita de - Antissepsia – diminuir a concentração de bactérias na superfície a
ser operada.
exames laboratoriais.
- Esterilização – remove todas as formas vivas, incluindo esporos.
- Em nível II, considerar o risco cirúrgico com hemograma, - Desinfecção – se relaciona muito mais as superfícies, ambientes –
limpeza do ambiente.
glicemia, função renal e ECG.
- Antissepsia:
- Soluções com iodo, em sabão e alcoólica
- Raio X de tórax: procedimento cirúrgico intratorácico; idade
- Sabão – bom para usar na pele. Nas mucosas, causa maior
superior a 60 anos ou 65; história de doença cardiovascular;
irritação.
história de doença pulmonar; fumantes de muitos cigarros por - Alcoólico – tem poder bactericida maior, mas tem menor efeito
dia ou com mais de 50 anos de idade; história anterior de residual.
doença maligna.

- ECG: homens acima de 40 anos; mulheres acima de 50 anos;


pacientes com faro de risco para doença coronariana, como - Colocação de campos cirúrgicos
DM, tabagismo, HAS e hiperlipidemia, independentemente da
idade; obesidade mórbida; paciente em uso de digoxina. - Cuidados específicos

- Hemograma: idade inferior a 6 meses; mulheres em qualquer - Manipulação cuidadosa e adequada de tecidos;
idade; homens acima de 60 anos; procedimentos com previsão
de perda sanguínea intensa; doença cardiovascular; doença - Uso de drenos;
pulmonar; tabagismo; doença renal; doenças malignas;
- Técnica asséptica – diminui a contaminação da ferida.
obesidade mórbida; e uso de anticoagulantes.
- Curativos:
- Nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), a creatinina e a glicemia
devem ser avaliados em todos os pacientes acima 60 anos. - Proteger a ferida contra trauma mecânico.
Preparo per-operatório - Com 24 horas – a ferida não tem força tênsil nenhuma –
importância do curativo, que isola do meio externo.
- O per-operatório é o período compreendido entre o início e o
termino da intervenção cirúrgica. - Auxilia na hemostasia.
- Preparo do cirurgião e do paciente: - Protege a ferida contra infecção.

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- Limita os movimentos em torno da ferida. - Tópica
- Infiltração
- Promove um ambiente mais úmido na superfície da ferida. - Bloqueio de campo
- Bloqueios regionais
- Absorve secreção.
- Bloqueio endovenoso
- Previne ou diminui espaço morto. - Bloqueios centrais
- Raquianestesia
- Da conforto psicológico ao paciente. - Anestesia peridural

- Diminui a dor por diminuição de movimentação. Anestesia Geral

- Curativo ideal: - Inclui não só a perda de todos os tipos de sensação, como também
a abolição da consciência.
- Manter a ferida limpa
- Deve haver uma seleção criteriosa do paciente e do procedimento
- Remover o excesso de exsudação a ser realizado, para realização da anestesia geral em nível
ambulatorial.
- Permitir a troca gasosa
- Depende do porte da cirurgia e das condições clínicas do paciente.
- Fornecer isolamento térmico

- Ser impermeável a bactérias

- Ser isento de partículas e tóxicos contaminadoras de feridas

- Permitir remoção sem causar trauma

Pós-operatório

- Critérios de alta para o paciente:

- Pacientes submetidos a bloqueios regionais ou anestesia geral


devem ficar em observação por algumas horas.

- Anestesia local sem qualquer outra medicação anestésica – alta - Em relação aos pacientes:
após o procedimento.
- Pacientes ASA I e II – classificação de acordo com a sociedade
- Para a alta, o paciente deve estar lúcido, acordado, em condição americana de anestesia.
de ingerir alimentos e analgésicos.
- Esses pacientes são candidatos a anestesia geral em nível
- Após a cirurgia: ambulatorial.

- Descrever o procedimento no prontuário do paciente - Pacientes em extremos de idade devem ter procedimento
realizado em caráter de internação hospitalar.
- Orientações pós-operatório – busca de resultado da anatomia
patológica, retirada de ponto, uso de analgésicos e ATB. - Em relação ao procedimento:

- Complicações: - Procedimentos de pequeno e médio porte.

- Infecção - Procedimentos que não tenha expectativa de sangramento mais


- Deiscência vultuoso.
- Hematoma
- Seroma - Procedimentos que os pacientes possam deglutir, ingerir
- Quelóide alimentos e água e tomar analgésicos por via oral.
- Reação do tipo corpo estranho
Anestesia Local
Anestesias - Anestésicos locais:
- Tipos de anestesia: - Agentes farmacológico que bloqueiam a condução nervosa de
modo temporário e reversível após a administração regional.
- Geral
Dependendo da concentração podem ainda causar bloqueio
- Local – acompanha ou não sedação sensorial e motor.

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- Eles são bases fracas que exercem seus efeitos na atividade mais hidrofóbicos ligam-se mais firmemente ao sítio alvo,
elétrica do sistema nervoso, por intermédio da inibição da aumentando a potência do fármaco.
propagação de impulsos nervosos periféricos.
OBS. A potência do fármaco também está relacionada às
- Os anestésicos locais podem ser classificados em AL com ligação propriedades vasodilatadoras do anestésico ou à redistribuição
éster ou AL com ligação amida. tecidual.

- Os anestésicos tópicos do tipo éster são metabolizados por - Ionização: a forma eletricamente não carregada de um
colinesterases e outras esterases inespecíficas do plasma, anestésico é a responsável pela difusão do mesmo através das
enquanto que os anestésicos do tipo amida são metabolizados bainhas nervosas e da membrana neuronal. O início do
primariamente no fígado, via enzimas microssomais. Por isso, em bloqueio é determinado pelo pKa de cada anestésico,
geral, o tempo de ação dos anestésicos derivados do éster é menor. individualmente. Entende-se por pKa o valor de pH no qual as
formas ionizadas e não-ionizadas estão presentes em
- Química dos anestésicos locais: quantidades iguais. Anestésicos com maior pKa, como a
procaína e a tetracaína, possuem tempo de latência mais longo,
- Todos os anestésicos locais possuem três domínios
enquanto anestésicos com menor pKa, como a lidocaína, a
estruturais: um grupo aromático, um grupo amina e uma ligação
mepivacaína, a prilocaína e a etidocaína apresentam início de
éster ou amida unindo esses dois grupos.
ação mais rápido.
- A estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobicidade do
- Afinidade proteica: AL que possuem maior afinidade proteica
fármaco, a natureza do grupo amina influencia a velocidade de
se ligam mais fortemente aos receptores proteicos do canal de
início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou
sódio, apresentando bloqueio de condução de maior duração.
éster influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do
Maior afinidade = Maior duração de bloqueio
fármaco. - Concentração: podem produzir maior ou menor bloqueio de
fibras sensitivas ou motoras, dependendo da concentração.

- Caraterísticas ideias dos anestésicos locais:

- Irritação mínima
- Bloqueio reversível
- Boa difusibilidade Alta lipossolubilidade. Ex: Tetracaína
- Baixa toxicidade sistêmica
- Eficácia
- Início rápido de ação Menor pKa = Início mais rápido de ação
- Propriedades físico-químicas: - Duração de ação adequada

- Lipossolubilidade: é o principal determinante da potência - Quantidade de anestésico infiltrada:


anestésica do fármaco. A lipossolubilidade de um AL afeta a
- Atenção aos níveis tóxicos;
facilidade com que ele atravessa as membranas das células
nervosas para alcançar o seu alvo, que é o lado citoplasmático - Crianças – doses de 7 a 10mg/kg em soluções de lidocaína sem
do canal de sódio regulado por voltagem. As moléculas e com adrenalina.
fracamente lipossolúveis distribuem-se muito precariamente na
membrana. À medida que a lipossolubilidade de uma série de - Adultos – não ultrapassar a dose de 500mg de lidocaína e se
fármacos aumenta, a permeabilidade da membrana celular a possível com adrenalina
esses fármacos também aumenta. Entretanto, quando a
lipossolubilidade é muito grande, as moléculas distribuem-se - Dose de bupivacaína de 2mg/kg
fortemente na membrana celular, onde ficam retidas, se
- Apresentação da lidocaína para uso parenteral
dissociando muito lentamente. Um anestésico local efetivo deve
distribuir-se e difundir-se na membrana e, por fim, dissociar-se - Solução de 1 a 2% com ou sem adrenalina
dela; as substâncias que têm mais tendência a sofrer esses
processos possuem lipossolubidade moderada. A mepivacaína - 1g em 100 ml
e a prilocaína são as aminoamidas menos lipossolúveis e por
isso menos potentes, enquanto a etidocaína, mais lipofílica, é o - Adulto – máximo de 50ml de lidocaína a 1%
mais potente AL. A procaína é o aminoéster menos lipossolúvel
e também o mais fraco, enquanto a tetracaína é o mais - Uso de vasoconstritores: diminui a absorção dos anestésicos
lipossolúvel e mais potente. locais, aumentando o tempo de ação dos anestésicos; aumenta a
profundidade e duração da anestesia; em face e couro cabeludo –
OBS: O sítio de ligação dos AL no canal de sódio também locais que sangram muito – diminui o sangramento; usada na
contém resíduos hidrofóbicos. Por conseguinte, os fármacos diluição de 1:200.000.

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- Técnica regional utilizada: tempo nos bloqueios de nervos periféricos, como no do plexo
braquial. Apresentação de 0,5%.
- De acordo com a quantidade de anestésico utilizada;
- Prilocaína: esse agente provoca menos vasodilatação que a
- Infiltração local e raquianestesia tem uma menor duração se lidocaína e, por isso, pode ser usada sem adrenalina. Ela é a menos
comparadas com o bloqueio do plexo braquial e peridural pela toxica dos anestésicos locais do grupo das aminoamidas. Em
maior quantidade de anestésico depositada no local. misturas com lidocaína, em creme, propicia a anestesia tópica para
punção venosa e procedimentos superficiais. Duração de cerca de
- Condições clínicas do paciente:
1 hora.
- Insuficiência hepática – maior duração do anestésico local;
- Tipos de anestesia local:
- Hipotensão e choque – não tem perfusão – duração
- Anestesia tópica
anestésica maior;
- Procedimentos em mucosas.
- Uso de bicarbonato:
- Colocação do anestésico diretamente na superfície mucosa a
- Aumenta o pH da solução anestésica;
ser anestesia.
- Maior fração em forma não iônica – menor latência.
- Spray, cremes ou pomadas, embebidos em algodão
- Toxicidade:
- Utilização
- Sistêmica
- Lidocaína spray – alta absorção pelas mucosas –
- Podem atingir outras membranas excitáveis – coração e monitorização do paciente.
sistema nervoso central;
- Utilizada em procedimentos otorrinolaringológicos, passagem
- Toxicidade dependendo da concentração e da velocidade com de sonda vesical, sonda nasoentérica, anestesia para biópsias
que se elevam os níveis séricos; em cavidade oral e mucosa anal ou genital, precedendo
algumas vezes a própria anestesia total.
- Toxicidade depende da potência – bupivacaína é quatro vezes
mais tóxica que a lidocaína no SNC e 70x no SCV. - Anestesia por infiltração:

- Sinais clínicos das intoxicações: zumbido, formigamento de lábios - A aplicação extravascular de anestésico na pele e tela
e língua, distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões, subcutânea promove a difusão do mesmo em direção às
depressão respiratória, parada cardiovascular. terminações nervosas, bloqueando o impulso nervoso aferente.

- Tratamento da intoxicação: - Associação com vasoconstritor: não pode ser feito em regiões
anatômicas dotadas de circulação arterial terminal, como
- Medidas de suporte dedos, orelhas, nariz e genitais em razão do alto risco de
necrose isquêmica.
- Oxigenação, ventilação, correção da acidose
- Realização do botão anestésico no local, com cerca de 0,5 ml
- Não há antídoto específico de anestésico.

- Drogas mais utilizadas: - Agulha de 25x7

- Lidocaína: foi a primeira droga aminoamida a ser introduzida na - É realizada na drenagem de abscessos, em biópsias de pele,
prática clínica e continua sendo a mais versátil e mais na exérese de pequenas lesões de pele e nevus e em pequenas
frequentemente usada, em consequência de sua potência, início suturas, por exemplo.
rápido de anestesia, duração moderada da ação e atividade
anestésica tópica. Há soluções desse anestésico para infiltração, - Anestesia por bloqueio de campo:
bloqueios de nervos periféricos e anestesia epidural. É usada como
pomada, geleia, gel e aerossóis em vários procedimentos para - Anestesia delimitada a área de ressecção
anestesia tópica.
- Realização de dois botões anestésicos
- Bupivacaína: foi o primeiro anestésico local que combinou as
- Não deforma o local que irá ser operado por meio de uma
propriedades de início de ação aceitável, duração longa, bloqueio
infiltração local
intenso de condução e separação significativa entre anestesia
sensitiva e bloqueio motor. A duração média de anestesia cirúrgica - Bloqueios regionais:
com bupivacaína varia de três a dez horas. Sua ação dura mais

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- Objetivo de bloquear o nervo responsável pela inervação do - Bloqueio do pênis:
local a ser operado.
- Infiltração circular em sua base
- Deposição do anestésico junto ao nervo ou ao tronco nervoso.
- Não utilizar vasoconstritor
- Ex. Bloqueio de plexo braquial, bloqueio de nervos periféricos
do membro superior – cotovelo e punho, bloqueio de dedos, - Pode-se anestesiar por infiltração do corpo cavernoso
bloqueio de nervos periféricos de membro inferior – pé, bloqueio
- Bloqueio de Bier:
de face – nervos supra-orbitário, supratroclear, infra-orbitário,
nasociliar, mentoniano, plexo cervical, pavilhão auricular, - Injeção de AL no sistema venoso distal a um torniquete
bloqueio de pênis. insuflado produz anestesia por difusão direta do anestésico dos
vasos para o nervo próximo.
- Bloqueio do plexo braquial:
- Raquianestesia:
- Inervação somática do membro superior.
- Anestésico é colocado diretamente no espaço subaracnóide.
- Originários de C5 a T1, com contribuições frequentes de C4 e
T2. - Complicações – meningite química, lesão vascular
- Três troncos nervosos - Peridural:
- Tronco superior – raiz de C5 e C6 - Anestésico é administrado no espaço extradural sacral ou
lombar, havendo difusão através da dura-máter.
- Tronco médio – raiz de C7
- É uma via de início lento (15 a 30 min) e exige grandes doses
- Tronco inferior – raízes de C8 a T1.
de AL, o que pode levar a concentrações plasmáticas elevadas.
- As raízes e os troncos do plexo braquial ficam contidos entre
- Complicações: punção de meninges acidentais.
os músculos escalenos anterior e médio, e são revestidos pela
fáscia que envolve esses músculos, ou seja, a fáscia
Na prática de um generalista...
escalênica.
- Anestesia tópica
- A fáscia escalênica é invaginada pelo feixe neurovascular - Infiltração
- Bloqueio de campo
quando passa sobre o primeiro arco costal e atrás da clavícula,
- Alguns bloqueios regionais como mão, dedos e face
formando o espaço perivascular axilar como um prolongamento - Toxicidade e dose e risco dos anestésicos locais
lateral do espaço perivascular subclávio.

- Na parte distal da axila, o plexo também encontra-se entre dois


músculos, o coracobraquial e a cabeça longa do músculo
tríceps.

- O bloqueio então se dá por três técnicas: técnica


interescalênica, técnica axilar e técnica perivascular subclávia.

- Bloqueio dos nervos do MMSS – nervo ulnar, mediano, radial

- Bloqueio dos nervos cotovelo

- Bloqueio ao nível da mão

- Bloqueio dos dedos: os nervos terminais (quatro – dois


centrais e dois dorsais – medial e lateral) podem ser bloqueados
por injeções em ambos os lados da base de cada dedo.

- É importante anestesiar o periósteo também.

OBS. Não utilizar anestésico vasoconstritor (órgão terminal)


– risco de necrose

- Bloqueios de face:

- Inervação sensitiva da face dada pelo trigêmeo – oftálmico,


maxilar e mandibular
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