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R e v i s t a P o r t u g u e s a d e C i r u rg i a II Série • n.

° 1 • Junho 2007

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores
Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo
Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da
Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.
Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia
– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail spcirurgia@clix.pt • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

ÍNDICE

Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Artigos Originais /Original Papers

Uma nova técnica de reservatório para as anastomoses rectais baixas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5


A new technique of reservoir for low rectal anastomosis

1º Prémio de Comunicações livres do XXVII Congresso da SPC /1st Prize of Free Papers of the XXVII Congress of SPC

Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Artigos de Opinião /Opinion Papers

How to read and analyze the medical literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Grandes Temas: GIST /Grand Rounds: GIST

Tumores do estroma gastrointestinal (GIST): a lição surpreendente da técnica… . . . . . . . . . . . . . 33


Gastrointestinal stromal tumours (GIST): The surprising lesson of the technique...

O papel da anatomia patológica no diagnóstico e prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


The role of pathology in diagnosis and prognosis

Revista Portuguesa de Cirurgia


1
Aspectos imagiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Imaging aspects

Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49


When and how to operate primary gastrointestinal stromal tumours

Management of advanced and/or metastatic GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Casos Clínicos /Clinical Cases

Um caso de linfoma de Burkitt no adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


A case of Burkitt’s lymphoma in an adult patient

Agenda /Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63


Instructions to Authors

Revista Portuguesa de Cirurgia


2
Editorial
José Manuel Schiappa

Ainda que necessitando de leitura cuidadosa e atenta, e mesmo repetida, o artigo publicado neste número
da Revista Portuguesa de Cirurgia que aborda os métodos e técnicas de leitura crítica e análise da literatura
médica, é uma “referência obrigatória” para todos os que se queiram dedicar a escrever correctamente alguns
artigos científicos, para os que queiram vir a colaborar como revisores da nossa Revista e para os que queiram tirar
conclusões credíveis dos textos cirúrgicos que lêem. Em suma, para todos os que encaram a literatura médica como
uma forma muito séria de adquirir e partilhar conhecimentos.
Chamamos a atenção para a sua importância, apesar da complexidade do tema, e da aparente impenetra-
bilidade, por duas razões principais: primeiro porque, depois de “absorvido” e “treinado” muito do que ali é
exposto torna-se simples e quase intuitivo, segundo porque é com base nestes princípios que se obtém a neces-
sária Qualidade científica.
Também outros temas deste número merecem referência, como o conjunto de textos referentes aos tumo-
res estromais que fazem um ponto da situação quanto a este assunto, cada vez mais importante e mais estudado;
dependendo da resposta dos leitores, poderemos fazer no futuro mais colectâneas do mesmo tipo.
Conforme prometido, publicamos o trabalho que mereceu o primeiro prémio das Comunicações livres no
nosso XXVII Congresso. Haverá que prestar atenção para as regras que a Sociedade enviará para a continuação
deste compromisso em futuros Congressos.
Publicamos o primeiro Artigo Original e o primeiro Caso Clínico.
Ficámos com limitações técnicas relativas ao número de trabalhos para publicação neste primeiro número,
o que nos obrigou a reprogramar o calendário que fizéramos no número zero. Por essa mesma razão, as Instru-
ções para Autores (que foram ajustadas) passam a ter apenas uma versão resumida na Revista e estão disponíveis
para consulta na sua totalidade no nosso site: www.revista.spcir.com
Relembramos a importância de consultar, e seguir, estas Instruções para facilitar todo o processo de envio
de trabalhos e sua publicação.
Esperamos os vossos trabalhos, contactos, impressões, sugestões e comentários.

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


3
Sociedade Portuguesa de Cirurgia

REUNIÕES NA SEDE
“VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO”

21 de Junho de 2007 27 de Setembro de 2007


“Peritonectomia e Quimioterapia Hipertemica intra “Abordagem endo vascular da patologia da aorta torácica”
peritoneal – no carcinoma localmente avançado” Dr. Duarte Medeiros
Dr. Nuno Abecasis Comentadores: Prof. José Fragata, Dr. Mota Capitão,
Comentadores: Dr. Manuel de Sousa, Dr.ª Tereza Timóteo Prof. Fernandes e Fernandes

15 de Novembro de 2007
5 de Julho de 2007
“Damage controle na isquemia intestinal – a propósito
“Importância da Cirurgia Plástica para a Cirurgia Geral”
de um caso clínico”
Dr. João Anacleto e Dr. Diogo Cazal
Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira Martins
Comentador: Dr.ª Angélica Almeida
Comentadores: Prof. Dr. Pereira Alves e Dr. Ricardo Matos

12 de Julho de 2007 13 de Dezembro de 2007


“Nos caminhos de Manuel Constâncio um Cirurgião “Hemorragia digestiva baixa maciça – a propósito de um caso clínico”
do séc. XVIII” Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira Martins
Dr. Damas Mora Comentadores: Dr.ª Maria João Bettencourt, Dr.ª Milene
Comentador: Prof. Dr. Mena Martins Mendes, Dr. Pedro Duarte, Dr. Jaime Ramos

Revista Portuguesa de Cirurgia


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ARTIGO ORIGINAL

Uma nova técnica de reservatório


para as anastomoses rectais baixas
J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre
Faculdade de Medicina de Lisboa, Serviço de Cirurgia Geral/Departmento of Cirurgia,
Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Lisboa – EPE

RESUMO: Duas técnicas têm sido propostas para criação de um reservatório fecal a montante das anastomoses rectais
baixas, a construção de uma Bolsa cólica em J e ou de uma Coloplastia. Estas colocam dificuldades anatómicas e / ou
apresentam um número significativo de deiscências. Assim, há lugar ao desenvolvimento de novas técnicas que possi-
bilitem a construção de um reservatório que não tenha estes problemas. O estudo aqui reportado foi realizado no ani-
mal de experiência e comparou as técnicas de anastomose sem reservatório, com Coloplastia, com Bolsa em J e com a
nova técnica de Miotomia. Para determinar a eficácia destes procedimentos analisaram-se as funções Volume injectado
/ Diâmetro cólico, Volume injectado / Pressão intra-luminal, “Compliance” e o Volume máximo de rebentamento. A
função Volume injectado / diâmetro médio revelou que a Bolsa-J apresentou sempre diâmetros maiores que as outras
técnicas. A função Volume injectado / pressão intra-luminal média não revelou diferença estatística entre a Miotomia
com as restantes técnicas. Na Miotomia, a “Compliance” foi superior à dos grupos Controlo e Coloplastia e semelhante
à da Bolsa-J. A técnica de Miotomia é uma alternativa para a construção de reservatório cólicos potencialmente supe-
rior às técnicas actualmente empregues, devendo ser estudada no humano.

Palavras chave: reservatório cólico; protectomia; anastomose colo-rectal

ABSTRACT: To create a colonic reservoir for low colo-rectal anastomosis two techniques have been introduced, the Colonic J
pouch and the Coloplasty. These techniques either show technical difficulties or a significant number of dehiscences. Therefore a
novel reservoir technique whitout such problems would be an important improvement. The experimental study here reported com-
pares the techniques of anastomosis whitout reservoir, with Coloplasty, with J pouch and with the novel technique of Miotomy.
To determine the efficacy of these procedures the functions Volume / Diameter, Volume / intra-luminal Pressure, Compliance and
maximum bursting volume were studied. The function injected Volume / mean Diameter showed that the J pouch had always
larger diameters than the other techniques. No statistical difference was found for the function injected Volume / mean intra-lumi-
nal Pressure between the Miotomy technique and the other procedures. The Miotomy and J pouch groups showed a similar Com-
pliance that was greater than what was observed in the Control and Coloplasty groups. The Miotomy technique is a potentially
superior alternative for the construction of a colonic reservoir and should thus be evaluated in a human study.

Key words: colonic reservoir; protectomy; colo-rectal anastomosis

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


5
INTRODUÇÃO destes doentes durante o primeiro ano de pós-opera-
tório (6-8). No entanto estas técnicas apresentam
O carcinoma colo-rectal é actualmente a neoplasia alguns inconvenientes, nomeadamente, a dificuldade
de maior incidência em Portugal (1). Cerca de 20% técnica, a impossibilidade de realização devido a pro-
destes tumores estão localizados no recto pélvico e, blemas anatómicos (9) e o aumento do número de
pela sua localização anatómica, põem alguns proble- suturas realizadas quando se pretende construir uma
mas complexos para o seu tratamento. Actualmente, a Bolsa em J e, no caso da coloplastia, é reportado um
ressecção cirúrgica é a única forma terapêutica que ofe- número significativo de deiscências de sutura (10).
rece a possibilidade de cura aos doentes portadores Neste quadro há lugar ao desenvolvimento de téc-
deste tumor. nicas que possibilitem a construção de um mecanismo
O tratamento cirúrgico dito clássico da maioria des- de reservatório para associar às anastomoses colo-rec-
tas neoplasias foi, até há alguns anos, a realização de tais distais ou colo-anais e que não coloquem os pro-
uma amputação abdomino-perineal. Esta operação blemas e dificuldades acima apresentados.
oferecendo bons resultados, quer no controlo loco- Na década de 1960, Reilly, um cirurgião francês,
regional da doença quer na sobrevivência a distância, propôs uma intervenção cirúrgica destinada a reduzir a
condena os doentes à presença de uma colostomia pressão na sigmoideia dos doentes com diverticulose
definitiva. (11). Estes têm, como processo fisiopatológico deter-
Desde a década de 1940 que tem sido posto ênfase minante da formação dos divertículos, a existência de
no desenvolvimento de técnicas de ressecção do recto um segmento cólico com altas pressões. Pela realização
que permitissem conservar o esfíncter anal (2). Esta de simples miotomias longitudinais a nível das taeniae
conservação implica a realização de uma anastomose coli, aquele autor postulava a redução da pressão intra-
colo-rectal ou colo-anal muito próxima do pavimento luminal e o aumento da “compliance” cólica. Estes dois
pélvico, mas tem como inconveniente a perda do reser- aspectos funcionais são também considerados como
vatório fecal funcional que o recto representa. determinantes dos resultados clínicos obtidos nos
Com os progressos da cirurgia e das terapêuticas doentes submetidos a protectomia com reconstrução
complementares a esta, verificou-se uma substancial e, se alterados favoravelmente, podem condicionar uma
melhoria dos resultados do tratamento deste tumor. melhor função ano-rectal pós-tratamento.
Este progresso, em termos de controlo loco-regional Assim, admite-se a hipótese da técnica de miotomia
da doença e de melhoria da sobrevivência, veio trazer longitudinal apresentar uma eficácia semelhante à
para primeiro plano a manutenção de um boa quali- bolsa cólica em J e à coloplastia no aumento da capa-
dade de vida para estes doentes. Assim, e como conse- cidade e distensibilidade do cólon supra-anastomótico.
quência da possibilidade de conservação do esfíncter A confirmação desta hipótese traria importantes van-
anal, assistiu-se ao desenvolvimento de técnicas diri- tagens técnicas na construção de reservatórios cólicos
gidas à criação de um novo mecanismo de reservatório nos doentes submetidos a protectomia.
fecal a ser colocado a montante das referidas anasto- Atendendo a que se trata de uma nova técnica cirúr-
moses. Este permitiria a melhoria da função intestinal gica, o estudo aqui reportado foi realizado no animal
e da defecação destes doentes, nomeadamente a dimi- de experiência.
nuição dos problemas associados à frequência e urgên-
cia (3). Nos últimos anos, duas técnicas têm sido pro-
postas para a obtenção do referido efeito de reservató- MATERIAL E MÉTODOS
rio. Uma a construção de uma bolsa cólica em J (4) e
outra a de coloplastia (5). Ambas as técnicas aparen- Este estudo foi desenhado como prospectivo, lon-
tam melhorar a qualidade de vida e função intestinal gitudinal, experimental, e comparativo.

J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre


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Utilizaram-se quatro grupos de 6 animais cada: Grupo I (grupo controlo) – O cólon não foi sub-
Grupo I – Anastomose cólica termino-terminal metido a qualquer procedimento (Fig. 1).
manual sem qualquer tipo de bolsa proximal (grupo Grupo II (grupo miotomia) – O cólon foi subme-
controlo); Grupo II – Anastomose cólica termino-ter- tido a uma dupla miotomia, iniciada 2 cm proximal-
minal manual com uma dupla miotomia proximal de mente ao bordo de secção, com a extensão longitudi-
10 cm a nível das taeniae coli (grupo miotomia); nal de 10 cm, colocadas sobre cada uma das taeniae
Grupo III – Anastomose cólica termino-terminal coli do bordo anti-mesentérico e tendo o cuidado de
manual com uma coloplastia proximal de 6 cm (grupo não lesar a mucosa cólica (Fig. 2).
coloplastia); Grupo IV – Anastomose cólica termino- Grupo III (grupo coloplastia) – O cólon foi sub-
terminal manual com uma bolsa proximal em J com 6 metido a uma secção longitudinal completa com 6 cm
cm de extensão (grupo bolsa-J). de extensão, iniciada 2 cm proximalmente ao bordo
O animal de experiência seleccionado foi o porco com de secção, e posteriormente suturada transversalmen-
aproximadamente 20 Kg. que foi operado sob anestesia te num único plano tal como descrito por Buchler
geral, sem qualquer preparação cólica pré-operatória. (Fig. 3).
A operação a que os animais foram submetidos con- Grupo IV (grupo bolsa-J) – Os 12 cm de cólon pro-
sistiu numa laparotomia mediana sob anestesia geral, ximal ao bordo de secção foram tranformados, com
seguida da identificação do colon espiral e da liberta- recurso a uma máquina tipo GIA, numa bolsa em J
ção das suas aderênias. Seguidamente o cólon proxi- com 6 cm de extensão (Fig. 4).
mal foi identificado de forma a determiner a direcção Após a preparação do colon proximal, realizou-se
do trânsito cólico. Posteriormente preparou-se um seg- em todos os casos uma anastomose manual num plano
mento de colon espiral, que foi seccionado e removi- de sutura contínua com Biosyn® 3/0. O segmento
das as fezes presentes nessa área. De seguida marcou- cólico assim preparado, e com o intuito do seu poste-
se, com suturas não reabsorvíveis, um ponto proximal rior reconhecimento, foi novamente marcado com
em 12 cm à zona de secção de forma a ser reconhecido suturas não reabsorvíveis no local da anastomose e
posteriormente. Seguidamente o cólon proximal à num ponto 2 cm distal a esta. De seguida procedeu-
zona de secção foi preparado da seguinte forma: se à hemostase e ao encerramento da laparotomia.

Fig. 1 – Grupo I (controlo)


Anastomose termino-terminal num plano

Uma nova técnica de reservatório para as anastomoses rectais baixas


7
Fig. 2 – Grupo II (miotomia)
– O cólon foi submetido a
uma dupla miotomia, inici-
ada 2 cm proximalmente ao
bordo de secção, com a
extensão longitudinal de 10
cm, colocadas sobre cada
uma das taeniae coli do
bordo anti-mesentérico e
tendo o cuidado de não lesar
a mucosa cólica.

Fig. 3 – Grupo III (coloplas-


tia) – O cólon foi submetido
a uma secção longitudinal
completa com 6 cm de ex-
tensão, iniciada 2 cm proxi-
malmente ao bordo de sec-
ção, e posteriormente sutu-
rada transversalmente num
único plano tal como des-
crito por Buchler.

Fig. 4 – Grupo IV (bolsa-J) –


Os 12 cm de cólon proximal
ao bordo de secção foram
tranformados, com recurso a
uma máquina tipo GIA, nu-
ma bolsa em J com 6 cm de
extensão. Notar que ao con-
trário da imagem a anasto-
mose foi manual num plano.

J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre


8
Fig. 5 – Curva da função volume injectado/
/diâmetro médio observado no segmento
cólico em estudo, desde a situação basal até
ao volume máximo de rebentamento,
quando submetido a incrementos de 25 cc.
Os grupos Controlo, Miotomia e Colo-
plastia tiveram resultados sobreponíveis e
o grupo Bolsa-J apresentou sempre diâmet-
ros maiores quer em situação basal quer
para cada incremento de 25 cc.

Foi administrada analgesia pós-operatória aos ani- Determinou-se a pressão intra-luminal com um sis-
mais e estes foram alimentados por via oral no dia tema de perfusão para medição de pressão conectado ao
seguinte à operação. Os animais foram sacrificados, catéter préviamente colocado no segmento em estudo.
com injecção letal de barbitúricos, 4 semanas após a Para efeitos de avaliação dos resultados utilizou-se a
operação e recuperou-se o segmento de cólon em média dos resultados obtidos em cada caso e para as
estudo. diferentes séries.
Na laparotomia post-mortem, com recurso aos pon- Para determinar a eficácia, enquanto reservatório,
tos não reabsorvíveis de marcação, identificou-se o dos procedimentos em estudo analisaram-se as funções
segmento em estudo e o colon foi seccionado no ponto Volume injectado / Diâmetro do segmento cólico,
2 cm distal à anastomose e no ponto marcado a nível Volume injectado / Pressão intra-luminal, “Com-
dos 12 cm proximais à anastomose. De seguida o seg- pliance” (relação volume injectado / pressão intra-
mento de colon em estudo foi limpo de fezes e as suas luminal média) e o Volume máximo que condiciona o
extremidades encerradas. Posteriormente procedeu-se rebentamento do segmento cólico.
a uma pequena incisão da parede do colon e, através Para a análise estatística utilizou-se o teste t de Stu-
desta, foi colocado um catéter fino no lumén cólico dent em versão de 1 ou 2 caudas em função da possi-
que foi fixado com duas suturas em bolsa de tabaco. bilidade de variação ocorrer num ou em dois sentidos.
Seguidamente submeteu-se o segmento em estudo a
um processo de injecção luminal de soro fisiológico
em incrementos sucessivos de 25 ml até ao seu reben- RESULTADOS
tamento. Registou-se, antes de qualquer injecção de
soro e após cada incremento de 25 ml, o diâmetro Não se observou morbilidade major ou mortalidade
radial do segmento em estudo e a sua pressão intra- pós-operatória. Todos os animais retomaram o trân-
luminal. sito intestinal sem problemas.
Mediu-se o diâmetro radial do cólon com uma linha A função Volume injectado / diâmetro médio obser-
colocada num ponto equidistante das extremidades do vado (Fig. 5), no segmento cólico em estudo, revelou
segmento em estudo que seguidamente foi juxtaposta uma curva evolutiva quase linear do diâmetro médio
a uma régua. do segmento cólico, desde o valor basal e para cada

Uma nova técnica de reservatório para as anastomoses rectais baixas


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mento de 25 ml. Não se observou diferença estatística
nas comparações desta função no grupo Miotomia
com os restantes grupos em estudo.
A função Volume injectado / pressão intra-luminal
média observada (Fig. 6), no segmento cólico em
estudo, revelou que todos os grupos em estudo tiveram
resultados uma função de crescimento linear da pressão
Tabela 1 – Tabela apresentando as médias dos volumes máximos atin-
gidos até rebentamento e da “Compliance” em cada um dos grupos intra-luminal média até ao volume de 100 cc., sendo
em estudo. Verifica-se que o grupo da Miotomia apresenta uma que o grupo Miotomia apresentou sempre valores mais
média de volume máximo atingido superior às observadas nas outras baixos do que aqueles observados nos outros grupos.
técnicas. De igual forma o grupo Miotomia revela a melhor “com-
pliance” média de todos os grupos em estudo. Os grupos controlo, Entre o volume de 125 ml e os 175 ml c, os grupos
Coloplastia e Bolsa em J apresentam médias muito semelhantes de Controlo e Coloplastia mantiveram um crescimento
volume máximo atingido, verificando-se no entanto uma melhor
“compliance” média no grupo Bolsa em J quando comparado com
linear da pressão intra-luminal, mantendo a partir deste
os grupos Controlo e Coloplastia. último volume a mesma pressão intra-luminal até ao
rebentamento. Entre os volumes de 150 ml e 225 ml os
grupos Miotomia e Bolsa-J apresentaram uma inflexão
incremento de 25 ml até ao volume máximo atingido. dos valores de pressão intra-luminal apesar dos aumen-
Tanto para o valor basal, como para cada incremento tos de volume. Posteriormente e a partir dos volumes
de volume, verificou-se um diâmetro semelhante entre de 250 ml, passaram a manter uma pressão de 30 cm
os grupos Controlo, Miotomia e Coloplastia que /H2O, apesar dos incrementos de volume, até ao
apresentaram assim resultados sobreponíveis. Pelo con- rebentamento do segmento cólico. Não se observou
trário o grupo Bolsa-J apresentou sempre diâmetros diferença estatística nas comparações desta função no
maiores quer em situação basal quer para cada incre- grupo Miotomia com os restantes grupos em estudo.

Fig. 6 – Curva da função volume injectado / pressão


intra-luminal média observada no segmento cólico
em estudo, desde a situação basal até ao volume
máximo de rebentamento, quando submetido a
incrementos de 25 cc. Os grupos Controlo, Colo-
plastia e Bolsa-J tiveram resultados sobreponíveis de
crescimento linear da pressão intra-luminal média
até ao volume de 125 cc. Até este volume, o grupo
Miotomia apresentou também um crescimento
linear da pressão intra-luminal média, tendo no
entanto esta sempre valores mais baixos do que
aqueles observados nos outros grupos. A partir do
volume de 125 cc, os grupos Controlo e Coloplastia
mantiveram um crescimento linear da pressão intra-
luminal até aos 150cc, mantendo a partir deste
volume a mesma pressão intra-luminal até ao reben-
tamento. Entre os volumes de 125 cc e 200 cc os
grupos Miotomia e Bolsa-J apresentaram uma infle-
xão dos valores de pressão intra-luminal apesar dos
aumentos de volume. Posteriormente e a partir dos
volumes de 225 cc, passaram a manter uma pressão
de 30 cm /H2O, apesar dos incrementos de volume,
até ao rebentamento do segmento cólico.

J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre


10
Figura 7 – Curva de volume máximo atingido
/ rebentamento para cada grupo em estudo.
Os volumes máximos observados para os dife-
rentes grupos são sempre superiores a 100 ml
e no grupo da miotomia sempre igual ou
superior a 175 ml. Salienta-se que os casos de
miotomia atingiram na generalidade volumes
máximos superiores aqueles verificados nos
restantes grupos.

A curva de Volume máximo atingido até ao reben- estudo. A “Compliance” verificada no grupo Mioto-
tamento do segmento cólico em função dos volumes mia foi estatísticamente superior à observada no grupo
injectados em cada caso estudado é apresentada na Controlo (p=0,05) e Coloplastia (p=0,03). Quando
figura 7. Os Volumes máximos observados para os comparada com o grupo Bolsa-J não se verificou dife-
diferentes grupos são sempre iguais ou superiores a rença estatística.
125 ml e no grupo da miotomia sempre igual ou supe-
rior a 175 ml. Salienta-se que os casos de miotomia
atingiram na generalidade volumes máximos superio- DISCUSSÃO
res aqueles verificados nos restantes grupos. A Tabela
1 apresenta as médias da mesma função para cada um A miotomia cólica tal como proposta neste estudo é
dos grupos em estudo. O Volume máximo atingido no uma técnica segura e que não condicionou morbilidade
grupo Miotomia foi estatísticamente superior ao veri- e mortalidade no animal de experiência. De igual forma,
ficado no grupo Controlo (p=0,05) e Coloplastia a utilização no humano da técnica de miotomia de que
(p=0,05). Quando comparado com o grupo Bolsa-J é derivada, e que foi introduzida por Reilly (12), foi
não se verificou diferença estatística. segura e sem acarretar problemas técnicos significativa-
Na figura 8 observa-se a curva de “Compliance” mente mais graves do que aqueles verificados com a
(relação volume injectado / pressão intra-luminal cirurgia convencional. Acresce a esta observação o facto
média) do segmento cólico em cada caso estudado. Os da sua eventual utilização no humano estar potencial-
Volumes máximos observados para os diferentes gru- mente limitada às anastomoses colo-rectais baixas ou
pos são sempre iguais ou superiores a 125 ml e no colo-anais que, na vasta maioria dos casos, terão a pro-
grupo da miotomia sempre igual ou superior a 175 tecção de um mecanismo derivativo do trânsito fecal,
ml. Salienta-se que os casos de miotomia atingiram na limitando assim fortemente a possibilidade de ocorrên-
generalidade um “Compliance” superior aquela verifi- cia de complicações graves devidas a uma eventual fuga
cada nos restantes grupos. A Tabela 1 apresenta as de conteúdo entérico causada pela miotomia. Deve-se
médias da “Compliance” para cada um dos grupos em realçar que, no presente trabalho, a miotomia foi reali-

Uma nova técnica de reservatório para as anastomoses rectais baixas


11
Fig. 8 – Curva da função “compliance” (relação
volume injectado/pressão intra-luminal média)
observada no segmento cólico dos diferentes
grupos em estudo. Salienta-se que os casos de
miotomia atingiram na generalidade uma
“compliance” superior aquela verificada nos
restantes grupos.

zada no animal de experiência sem recurso a qualquer que foi utilizada a técnica sem a utilização de meca-
mecanismo de protecção ou derivação. nismo de reservatório (grupo controlo), de coloplastia
Um dos aspectos importantes para valorizar a Mio- ou de miotomia apresentavam funções volume injec-
tomia cólica em relação com as técnicas alternativas, tado / diâmetro atingido essencialmente sobreponí-
nomeadamente com a Bolsa em J, prende-se com o veis. Estas curvas de função contrastaram com a curva
diâmetro atingido em função do volume intra-lumi- observada para a técnica de Bolsa em J que apresen-
nal. Sabe-se que um dos problemas da utilização da tou sempre diâmetros superiores para iguais volumes
Bolsa em J está relacionado com o importante volume intra-luminais. Assim, a técnica de Miotomia não
que esta ocupa, o que impossibilita por vezes a sua apresenta os problemas potenciais referidos para a
montagem em casos de doentes com meso espesso ou Bolsa em J e é neste aspecto semelhante às restantes
pélvis estreita (13). Este é dos inconvenientes que é técnicas estudadas.
apontado a esta técnica pelos proponentes das suas A pressão intra-luminal é um dos determinantes do
alternativas (14) e que, no caso da miotomia, poderia potencial resultado funcional dos mecanismos de
ser evitado devido à forma como esta é construída. O reservatório. A pressão intra-luminal condiciona a
problema da presença de um importante volume na necessidade de esvaziamento intestinal e, se esta atin-
pélvis pode também ter consequências funcionais, pois gir valores elevados ou tiver aumentos bruscos, pode
se o mecanismo de reservatório atingir um grande impor uma defecação urgente com as consequentes
volume numa pélvis estreita, pode condicionar um implicações para a qualidade de vida dos doentes por-
maior aumento de pressão intra-luminal com a conse- tadores de uma reconstrução. Assim, é desejável que,
quente diminuição da capacidade de reservatório e para qualquer volume, a pressão intra-luminal seja a
impondo a necessidade do seu esvaziamento. Assim, menor possível. Neste estudo verificou-se que o grupo
teremos vantagens potenciais com a utilização de um da miotomia apresentou uma pressão intra-luminal
mecanismo de reservatório que ocupe um menor diâ- geralmente inferior à que foi observada nas restantes
metro em função do volume intra-luminal. No pre- técnicas até ao volume de 250 cc, no entanto, e talvez
sente estudo verificou-se que o diâmetro das peças em devido à pequenez da amostra, esta diferença não atin-

J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre


12
giu valores estatisticamente significativos. Estes acha- um comportamento mais favorável para o grupo da
dos permitem no entanto supor que, um reservatório Miotomia quando comparado com os grupos Con-
construído com a técnica da Miotomia, condicionará trolo e Coloplastia. De igual forma, e em consonância
eventualmente uma menor frequência de problemas como os dados anteriormente apresentados, a “Com-
de urgência em defecar quando comparado coma as pliance” verificada no grupo Miotomia é semelhante
outras técnicas estudadas. aquela observada no grupo Bolsa em J. Estes achados
O Volume máximo atingido até ao rebentamento sugerem também que, em termos de valores médios e
do segmento cólico é também uma medida da sua para volumes idênticos, as técnicas de anastomose
capacidade de reservatório, traduzindo o limite supe- directa (grupo controlo) e de Coloplastia apresentam
rior de volume comportável. Neste parâmetro o grupo pressões intra-luminais superiores às verificadas nos
da Miotomia apresentou um volume máximo sempre grupos Miotomia e Bolsa em J. Em função destes
superior a 175cc, valor mais elevado do que aqueles dados e assumindo a sua potencial utilização para
observados com as restantes técnicas. De igual forma, reconstrução após protectomia no humano, a Mioto-
as médias do Volume máximo atingido no grupo da mia e a Bolsa em J apresentarão potencialmente
Miotomia foram estatisticamente superiores às verifi- melhores resultados que as outras duas técnicas em
cadas nos grupos de Controlo e Coloplastia tradu- todos os aspectos funcionais que dependam da pres-
zindo uma maior capacidade de acumulação de con- são intra-luminal, como seja a urgência em defecar.
teúdo no segmento de reservatório. Quando compa- Face aos dados obtidos podemos concluir que, a téc-
rada com a Bolsa em J, a Miotomia apresentou resul- nica de Miotomia apresenta resultados funcionais
tados semelhantes indicando nesta vertente uma capa- semelhantes aos observados com a técnica de Bolsa em
cidade máxima de reservatório provavelmente idên- J e superiores aos verificados nas outras duas técnicas
tica. Esta observação permite admitir que, na sua estudadas. No entanto, não apresenta os principais
potencial aplicação no humano para reconstrução após inconvenientes da técnica de Bolsa em J, nomeada-
ressecção do recto, um reservatório construído com a mente o seu maior volume.
técnica da Miotomia ou da Bolsa em J terá provavel- Em conclusão, a técnica de Miotomia é segura e
mente uma maior capacidade de acumulação de con- apresenta neste estudo experimental resultados que a
teúdo fecal do que as reconstruções com anastomose colocam como uma alternativa para a construção de
directa (grupo controlo) ou com a Coloplastia. reservatório cólicos potencialmente superior às técni-
Confirmando os resultados observados no estudo cas actualmente empregues. Assim, pensamos que esta
da função volume / pressão, a análise da “Compliance” técnica deve ser estudada no ser humano enquanto
(relação volume injectado / pressão intra-luminal forma de construção de um reservatório cólico para
média) verificada para cada um dos grupos identifica utilização após protectomia.

Uma nova técnica de reservatório para as anastomoses rectais baixas


13
REFERENCE LIST

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Correspondência:
J. C. MENDES DE ALMEIDA
Serviço de Cirurgia Geral
Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Lisboa – EPE
Av. Prof. Lima Basto – 1053 Lisboa
jcmalmeida@netcabo.pt

J. C. Mendes de Almeida, F. Trincão, L. Amaral, S. Onofre


14
1.° PRÉMIO DE COMUNICAÇÕES LIVRES DO XXVII CONGRESSO NACIONAL DA SPC

Transplantação hepática
por hepatocarcinoma
Experiência nacional
Hugo Pinto Marques 1, Vítor Ribeiro 2, Fernando José Oliveira 3,
J. Costa Maia 4, Eduardo Barroso 1
1Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação do Hospital de Curry Cabral – Lisboa (Director: Dr. Eduardo
Barroso); 2 Departamentos de Cirurgia e Transplantação do Hospital Geral de Sto. António – Porto (Director:
Dr. Vitor Ribeiro); 3 Centro de Responsabilidade de Transplantação Hepática dos Hospitais da Universidade de
Coimbra (Responsável: Prof. Dr. Fernando José Oliveira); 4 Hospital de S. João – Porto (Responsável: Dr. Costa Maia)

RESUMO

Introdução: Os resultados da transplantação hepática por hepatocarcinoma são comparáveis aos resultados do trans-
plante por outras indicações. Apesar de ser uma indicação já frequente nos vários Centros de Transplantação Portugueses,
nenhum estudo reuniu e avaliou até agora os resultados globais desta terapêutica no nosso País.
Objectivos: Avaliar os resultados globais da transplantação hepática por hepatocarcinoma em Portugal.
Doentes e Métodos: Entre 1993 e 2006 foram transplantados por carcinoma hepatocelular 137 doentes, dos quais
122 homens e 15 mulheres. As etiologias mais frequentes foram a cirrose alcoólica, por VHC e por VHB. Quarenta e sete
doentes foram submetidos a vários tipos de terapêutica pré-operatória, sendo a mais frequente a quimioembolização. O
tamanho médio do maior nódulo foi de 4,3 cm e 16 doentes tinham mais de 3 nódulos. Os critérios de Milão foram cum-
pridos em 80 doentes e os da Universidade da Califórnia-São Francisco (UCSF) foram cumpridos em 95. A análise esta-
tística foi realizada com os testes de Kaplan-Meier e Log Rank.
Resultados: A mortalidade peri-operatória, considerada até aos 3 meses, foi de 13,1% (18 doentes). Vinte e sete doen-
tes (19,7%) recidivaram sendo os locais mais frequentes de recidiva o pulmão e o fígado. A sobrevivência foi de 56% aos
5 anos e 32% aos 10 anos. A sobrevivência nos doentes que foram transplantados respeitando os critérios de Milão foi de
73% aos 5 anos. Respeitando os critérios da UCSF a sobrevivência foi de 72% aos 5 anos. Os factores que mais influen-
ciaram a sobrevivência foram o tamanho dos nódulos, o seu número e a invasão vascular.
Conclusão: Em Portugal o transplante por carcinoma hepatocelular respeitando os critérios universalmente aceites tem
resultados sobreponíveis às grandes séries internacionais. A expansão destes critérios obteve nos nossos Centros resultados
satisfatórios.

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


15
ABSTRACT

Background: Results of liver transplantation for hepatocellular carcinoma are comparable to those of liver transplantation for
other diseases. Although it is commonly done in the various liver transplant Centres in Portugal , until now no study analyzed the
global results of this therapeutic strategy in our Country.
Objectives: To evaluate the global results of liver transplantation for hepatocellular carcinoma in Portugal .
Patients and Methods: Between 1993 and 2006, 137 patients were submitted to liver transplantation for hepatocellular car-
cinoma. There were 122 men and 15 women. Most frequent aetiologies were cirrhosis due to alcohol, HCV and HBV. Forty-seven
patients were submitted to preoperative therapy, most frequently transarterial chemoembolization. The median size of the largest
nodule was 4,3 cm and 16 patients had more than three nodules. Eighty patients fulfilled Milan Criteria and 95 patients fulfilled
University of California – San Francisco (UCSF) Criteria. Kaplan-Meier and Log Rank tests were used for statistical analysis.
Results: Operative mortality was 13,1% (18 patients). Twenty-seven patients (19,7%) relapsed, most frequently in the
lung or liver. Overall 5-year survival was 56%, and 10-year survival was 32%. Patients fulfilling Milan Criteria had a 73%
5-year survival. Patients fulfilling UCSF Criteria had a 72% 5-year survival. The most important factors influencing survival
were number and size of nodules, as well as the presence of vascular invasion.
Conclusion: In Portugal, liver transplantation for hepatocellular carcinoma respecting standard selection criteria achieves
results that are equivalent to most international series. Expansion of those criteria obtained satisfactory results in our Centres.

ABREVIATURAS

CHC – Carcinoma Hepatocelular; TH – Transplante Hepático; CM – Critérios de Milão; UCSF – Universidade da


Califórnia – San Franscisco

INTRODUÇÃO como o número e a localização dos tumores, impedem


muitas vezes uma ressecção hepática nestes doentes.
O carcinoma hepatocelular (CHC) é um problema Uma vez que a recidiva nos doentes ressecados é alta
de saúde pública em todo o mundo, com mais de meio (7), o transplante hepático (TH) é aparentemente uma
milhão de novos casos por ano. A incidência ajustada opção melhor, oferecendo por um lado a vantagem de
à idade é de 5.5 a 14.9 por 105 indivíduos (1). Apesar uma exerese radical do tumor (mesmo em doentes
da maior incidência se verificar na Ásia e Médio com doença multifocal) , eliminando a possibilidade
Oriente, a incidência na Europa e nos Estados Unidos de lesões metácronas e restaurando uma normal fun-
tem aumentado e é neste momento a principal causa de ção hepática.. Os resultados inicias do TH por CHC
morte em doentes cirróticos (2). Em Portugal, apesar foram desanimadores, sobretudo pela ausência de cri-
de não haver dados concretos quanto à incidência veri- térios de selecção, com sobrevivências inferiores a 40%
fica-se que a mortalidade por CHC tem aumentado – aos 5 anos durante os anos oitenta (8, 9), o que ques-
a taxa de mortalidade padronizada subiu de 1.4 em tionou a validade do TH para esta indicação em alguns
1990 para 2.9 por 100 000 habitantes em 1997 (3). programas.
A ressecção hepática é aceite em muitos Centros Trabalhos pioneiros de Bismuth (10, 11) obtiveram
como o tratamento de escolha para o CHC, com taxas excelentes resultados com a selecção dos “melhores”
de sobrevivência aos 5 anos que chegam aos 50% candidatos; esta abordagem foi mais tarde populari-
(4-6). No entanto, a deficiente reserva hepática, bem zada com a introdução dos Critérios de Milão (CM)

Hugo Pinto Marques, Vítor Ribeiro, Fernando José Oliveira, J. Costa Maia, Eduardo Barroso
16
(12) em 1996, considerando como elegíveis para TH os Tabela 1 – Contribuição dos vários Centros
tumores únicos com menos de 5 cm ou até 3 tumores
• Hospital Geral de Sto António-Porto 23
com uma dimensão máxima de 3 cm, desde que não
exista invasão vascular ou doença extra-hepática. Estes • Hospital de S. João – Porto 4
trabalhos demonstraram que os resultados do TH para • Hospitais da Universidade de Coimbra 39
o CHC “inicial” são comparáveis aos resultados por • Hospital de Curry Cabral – Lisboa 71
outras indicações, legitimando assim o recurso ao TH
para o tratamento desta doença. O registo internacio-
nal de tumores confirma o prognóstico favorável para
tumores inferiores a 5 cm, unilobares e sem invasão
vascular histológica, com uma sobrevivência aos 5 anos
de 65% e uma taxa de recidiva de 6-8% (13). Actual-
mente, a UNOS dá prioridade a tumores únicos infe-
riores a 5 cm ou até 3 nódulos, nenhum com mais de
3 cm.
Os CM separam apenas, no entanto, os doentes de
alto risco daqueles que têm um risco “menos alto”. Há
provavelmente doentes que beneficiariam de um TH
mesmo com tumores fora destes critérios, pelo que
vários autores suportam a expansão destes limites (14-
Figura 1 – Distribuição por idades
16). Yao e colaboradores (17) sugeriram a expansão do
diâmetro máximo para 6,5 cm num nódulo único e
para 4,5 cm em doentes com 2 ou 3 nódulos, com o Fígado normal
45
Cirrose alcoólica
diâmetro total não excedendo 8 cm (critérios da Uni- 33%
Cirrose VHC
versidade da Califórnia – San Francisco(UCSF)), Cirrose VHB
obtendo uma sobrevivência aos 5 anos de 75%, seme- VHC+ VHB+outros
40
lhante aos CM. 29% 23
VHC + outros
17% VHB+outros
Importa ainda referir o problema do tempo de espera 6 4 4 8 7
Outras etiologias
4% 5%
excessivo em lista. Dados da UNOS demonstram que 3% 3% 6%

um tempo de espera curto (média 62 dias) resultou Figura 2 – Distribuição por doença de base
numa sobrevivência aos 2 anos de 82% e que, por outro
lado, doentes com uma média de 162 dias de tempo de
espera tiveram uma taxa de “drop-out” de 23% e uma
taxa de sobrevivência inferior a 60% aos 2 anos (18). A
expansão dos critérios para transplante no CHC agrava
este problema e pode obrigar a recorrer a estratégias para
aumentar a “pool” de dadores.
Em Portugal a experiência dos vários Centros exis-
tentes é relativamente reduzida, pelo que se impõe
uma análise conjunta de forma a aferir resultados e
retirar conclusões sobre o TH por CHC no nosso país,
nomeadamente em relação ao impacto dos critérios de Figura 3 – Evolução global do número de transplantes por ano / con-
selecção nestes doentes. tribuição do transplante sequencial ( 133 doentes)

Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional


17
Tabela 2 – Características da população em estudo população, globalmente e nos 3 principais Centros,
encontram-se representadas nas tabelas 2 e 3 respecti-
Total % total vamente. Verificamos que a única diferença entre as
(n = 137)
populações é a maior percentagem de doentes trans-
CHILD (126 doentes) A 65 47 % plantados com CHILD-PUGH B e C nos Hospitais
B 43 31 % da Universidade de Coimbra. De referir que 80 dos
C 18 13 %
doentes transplantados respeitavam os CM e 95 res-
Tamanho do maior nódulo (n = 135) 4,3 + 3,3 peitavam os critérios UCSF. Quarenta e sete doentes
> 3 nódulos (n = 135) 16 12 % foram submetidos a terapêutica pré-operatória: qui-
Invasão vascular s (n = 122) 29 21 % mioembolização em 28, radiofrequência percutânea
Critérios de Milão s (n = 129) 80 58 % em 9, alcoolização percutânea em 7 e ressecção em 6.
Critérios UCSF s (n = 127) 95 69 % Foram submetidos a hepatectomia tipo “piggy-back”
Terapêutica pré-operatória s (n = 137) 47 34 %
104 doentes (76%) e a hepatectomia clássica 33 doen-
tes (24%). Um doente recebeu um fígado proveniente
de uma bipartição e 56 (41%) receberam um fígado de
um transplante sequencial. A evolução do número de
DOENTES E MÉTODOS transplantes por ano e a contribuição do transplante
sequencial está ilustrada na figura 3.
Em Portugal, entre 1993 e 2006 foram transplan-
tados por CHC 137 doentes, dos quais 122 do sexo
masculino e 15 do sexo feminino. A contribuição dos ANÁLISE ESTATÍSTICA
vários centros encontra-se representada na tabela 1. A
distribuição por idades revela uma maior incidência A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS
na 5ª, 6ª e 7ª décadas de vida (figura 1) e as doenças (SPSS para Windows 10.0.1, versão standard, copy-
de base foram mais frequentemente a cirrose a VHC right © SPSS inc 1989-1999). A sobrevivência foi
(45 doentes), a cirrose alcoólica (40 doentes) e a cirrose considerada do dia da cirurgia até à última visita de
a VHB (23 doentes) – (figura 2). As características da seguimento. A sobrevivência actuarial foi calculada

Porto - HGSA Coimbra Lisboa p


(n=23) (n=39) (n=71)
Sexo masculino 19 (82,5%) 34 (87,2%) 65 (91,5%) NS
Idade (mediana) 54 + 8 48 + 11 52 + 10 NS
CHILD (126 doentes) A 17 (73,9%) 8 (22,9%) 40 (58,8%)
B 4 (17,4%) 16 (45,7%) 23 (33,8%)
C 2 (8,7%) 11 (31,4%) 5 (7,4%) 0,0001 Tabela 3 – Diferenças nas característi-
cas das populações nos 3 principais
Centros
Tamanho do maior nódulo (n = 133) 3,9 + 2,4 4,5 + 4.9 4,5 + 3,3 NS
> 3 nódulos (n = 133) 4 (17,4%) 4 (10,3%) 9 (12,7%) NS
Invasão vascular (n = 122) 1 (4,8%) 11 (32,3%) 11 (16,4 %) NS
Critérios de Milão s (n = 125) 16 (69,6%) 21 (61,8%) 40 (58,8%) NS
Critérios UCSF s (n = 123) 16 (76,2%) 26 (76,5%) 50 (73,5%) NS

Hugo Pinto Marques, Vítor Ribeiro, Fernando José Oliveira, J. Costa Maia, Eduardo Barroso
18
Figura 4 – Sobrevivência global e livre de doença Figura 7 – Sobrevivência por dador cadáver ou sequencial (N.S.)

Figura 5 – Diferenças na sobrevivência nos 3 principais Centros (N.S.) Figura 8 – Influência da quimioembolização pré-transplante na sobre-
vivência global. (N.S.)

com o método de Kaplan-Meier e as diferenças entre


as curvas foram obtidas com o Log Rank test. P< 0.5
foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Morbilidade e Mortalidade operatórias:


Sete doentes (5,1%) tiveram complicações arteriais:
Quatro tromboses da artéria hepática, duas estenoses
e um aneurisma micótico. A taxa de complicações arte-
riais por Centro variou entre 1,4 e 8,6%. Em 16
(11,6%) doentes foram registadas complicações bilia-
Figura 6 – Sobrevivência por técnica do transplante (N.S.) res. A taxa de complicações biliares por Centro variou

Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional


19
entre 7 e 30,4%. Cinco doentes foram submetidos a
retransplante precoce, um deles por duas vezes, num
total de seis retransplantes precoces (4,3%). A taxa de
retransplante precoce variou entre1,4 e 8,6%.
A mortalidade peri-operatória, considerada até aos
3 meses, foi de 13,1% (18 doentes), variando por Cen-
tro entre os 7,6 e os 21,7%.

Recidiva e sobrevivência a longo prazo


Foi documentada recidiva em 27 dos 137 doentes
(19,7%). A taxa de recidiva por Centro variou entre os
8,6 e os 23%. A recidiva foi mais frequentemente no
pulmão (9 doentes), no fígado (5 doentes) e no osso (4
doentes). Três doentes tiveram recidiva em várias loca-
lizações. O tempo médio até à recidiva foi de 20,6 meses

e 89% recidivaram nos primeiros 3 anos após o trans-


Figura 10 – Factores de prognóstico com influência na sobrevivência
plante. Até à data desta análise 5 doentes estavam ainda
vivos (18,5% dos doentes com recidiva). Faleceram no
total 54 doentes, dos quais 22 por recidiva (41%), 18
por complicações precoces (33%) e 14 por outras cau-
sas (26%). A sobrevivência global foi de 56% aos 5 anos
e 32% aos 10 anos. A sobrevivência livre de doença foi
ligeiramente inferior mas não se registaram recorrências
a partir dos 5 anos (figura 4). No que respeita aos doen-
tes com carcinoma fibrolamelar (4 doentes), a sobrevi-
Figura 9 – Sobrevivência por Critérios de Milão e por Critérios da UCSF.

Hugo Pinto Marques, Vítor Ribeiro, Fernando José Oliveira, J. Costa Maia, Eduardo Barroso
20
Tabela 4 – Factores de prognóstico sem influência na sobrevivência tores de prognóstico, verificou-se nesta série que fac-
nesta série
tores tradicionalmente importantes, como o grau de
diferenciação ou o tempo de espera não tiveram
n P
influência na sobrevivência (tabela 4) . Verificamos no
Tempo de espera 98 NS entanto que a presença de invasão vascular microscó-
CHC incidental 11 / 102 NS pica, o tamanho do maior nódulo superior a 6,5 cm e
Grau de diferenciação 105 NS a presença de mais de 3 nódulos influenciaram de
VHC 58 / 129 NS
modo significativo a sobrevivência (figura 10).
MELD > 25 55 NS

DISCUSSÃO
vência foi de 50 e 25% aos 3 e 5 anos respectivamente,
tendo nesta série ter uma menor sobrevivência que o Os resultados do TH por CHC em Portugal são
TH em CHC com cirrose. Os doentes com CHC em comparáveis às grandes séries internacionais. Os
fígado normal (6 doentes) submetidos a TH obtiveram resultados globais da série nacional revelam uma
também uma sobrevida actuarial de 50 e 25% aos 3 e 5 sobrevivência aos 5 anos de 56%, ligeiramente infe-
anos, significativamente pior que os doentes com CHC rior aos dados mais recentes da UNOS (19) com uma
em cirrose (p = 0,04). Obviamente, o reduzido número sobrevivência aos 5 anos de 61%. Uma vez que estas
de doentes com CHC fibrolamelar e/ou com CHC em séries englobam todos os doentes transplantados,
fígado não cirrótico não nos permite tirar conclusões incluindo aqueles com tumores mais avançados, não
sobre estes dados. é possível comparar os resultados globais; no entanto
Não se registaram diferenças na sobrevivência global a diferença poderia ser explicada por uma maior per-
nos 3 principais Centros (figura 5). A análise da sobre- centagem de doentes com tumores avançados na série
vivência nos doentes que foram submetidos a uma Portuguesa.
hepatectomia “clássica” (com ressecção da veia cava Os critérios de Milão estão neste momento bem
inferior) ou a uma hepatectomia tipo “piggy back” não validados com critérios preditivos. Nos doentes em
demonstrou diferenças significativas (figura 6). A que foram respeitados os critérios de Milão, verificá-
comparação dos doentes que receberam um fígado de mos uma sobrevivência aos 5 anos de 73%, semelhante
dador cadáver e dos que receberam um fígado de à que se verifica nas grandes séries internacionais em
doente com Polineuropatia Amiloidótica Familiar que a sobrevivência varia entre os 61 e os 75% aos 5
(PAF) no contexto de um transplante sequencial não anos (10, 11, 20, 21).
mostrou diferenças em termos de sobrevivência (figura Muitos autores postulam que os CM são demasiado
7). Finalmente, foi avaliado o efeito da quimioembo- restritivos (22, 23), pelo que foram analisados os crité-
lização pré-transplante na sobrevivência, que nesta rios da UCSF neste estudo, já validados noutras publi-
série também não revelou diferenças (figura 8). cações (14 17). A sobrevivência dos doentes transplan-
tados de acordo com os critérios da UCSF em Portu-
Factores de prognóstico para a sobrevivência a gal foi de 72% aos 5 anos, comparável com a série da
longo prazo própria UCSF que obteve 75% aos 5 anos. Estes resul-
A sobrevivência dos doentes transplantados respei- tados suportam o alargamento dos critérios para TH
tando os CM foi de 78 e 73% aos 3 e 5 anos respecti- por CHC, que pode obter ainda assim resultados com-
vamente. A expansão dos critérios de selecção utili- paráveis à doença benigna.
zando os critérios da UCSF obteve 76 e 72% de sobre- O tempo de espera por um fígado de dador cadáver
vivência aos 3 e 5 anos (figura 9). Em relação aos fac- é um factor que reconhecidamente afecta os candida-

Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional


21
tos a transplante por CHC, uma vez que há um risco nódulos parece ser consensual na maioria das series (10,
de metastização e de progressão do tumor nesse 12, 14, 28).
período, com taxas de “drop-out” que chegam aos O tamanho dos nódulos é um importante factor de
50% quando se excedem os 12 meses (24). Borroughs prognóstico, não só pelo tamanho mas também pela
(18) demonstrou que um tempo de espera de 162 dias maior probabilidade de invasão vascular nos grandes
ou superior está associado a uma sobrevivência dimi- tumores (29), facto que parece ser mais provável nos
nuída. Na experiência Nacional, não foram encontra- doentes com tumores acima de 5 cm (13, 27, 30). No
das diferenças na sobrevivência por tempo de espera entanto, outros autores utilizam limites mais alarga-
nos 98 doentes em que foi possível analisar este parâ- dos, tais como 6,5cm (17), 7 (31), ou até 8 cm (32). Na
metro, provavelmente pelo reduzido tempo de espera experiência Nacional o tamanho do tumor afectou de
médio em lista (2,8 meses); Não foram também forma significativa a sobrevivência. No entanto é de
encontradas diferenças na sobrevivência a longo prazo referir que, se os doentes com tumores até 5 cm tive-
quando comparamos os doentes submetidos a qui- ram uma sobrevivência aos 5 anos de 72%, o grupo
mioembolização pré-operatória com os restantes. Ape- de doentes com tumores entre os 5 e os 6,5 cm obteve
sar deste facto ser suportado na literatura por outras 63% de sobrevivência aos 5 anos. Estes valores pare-
séries (25), os resultados podem ser devidos ao pequeno cem legitimar o recurso ao TH em tumores até 6,5 cm.
número de doentes submetidos a esta intervenção, ao A invasão vascular é um conhecido factor de prog-
tempo de follow-up ainda curto, e ao reduzido tempo nóstico em várias séries (27, 33). Os nossos resultados
de espera em lista. Uma vez que o intuito da qui- estão de acordo com a literatura, com a sobrevivência
mioembolização pré-transplante é impedir a progres- aos 5 anos a baixar de 68 para 38% nos doentes com
são do tumor antes do transplante, é provável que tal invasão vascular microscópica.
efeito só se faça sentir em doentes com um tempo de
espera mais longo.
Nesta série não houve também influência da técnica CONCLUSÃO
do transplante na sobrevivência. Da mesma forma,
não houve influência do transplante sequencial na O número de casos por CHC está a aumentar no
sobrevivência. Os dados disponíveis na literatura sobre nosso País, assim como o número de doentes trans-
este tópico são escassos (26), e a influência desta abor- plantados por esta patologia. O transplante sequencial
dagem necessita de ser analisada no futuro; os resulta- deu um importante contributo para a possibilidade de
dos apresentados nesta série legitimam, por enquanto, transplantar estes doentes. Nesta série, verificamos que
esta estratégia. a quimioembolização pré-operatória não teve influência
Os factores que afectam a sobrevivência a longo na sobrevivência. A invasão vascular, o número de
prazo no TH por CHC foram já extensamente anali- nódulos e o tamanho do maior nódulo foram factores
sados na literatura. Nesta série, o CHC incidental, a importantes na sobrevivência a longo prazo. Em parti-
infecção por VHC, um MELD > 25 e o grau de dife- cular, a expansão do tamanho do maior nódulo de 5
renciação não tiveram qualquer influência na sobrevi- para 6,5 cm , apesar de diminuir a sobreviência, man-
vência. Estes resultados contradizem a literatura (27) e tém-na ainda em valores aceitáveis. Os resultados do
podem reflectir um número ainda reduzido de doen- TH por CHC em Portugal respeitando os critérios
tes na nossa série. UNOS tem resultados sobreponíveis às grandes séries
Por outro lado, o número de nódulos influenciou internacionais, e a expansão para os critérios da UCSF
de forma significativa a sobrevivência na série Portu- manteve a sobrevivência aos 5 anos acima dos 70%, o
guesa, baixando dos 65 para os 31% aos 5 anos em que pode legitimar um alargamento dos critérios de
doentes com 3 ou mais nódulos. Um limite de três selecção. O aumento de candidatos a TH por CHC

Hugo Pinto Marques, Vítor Ribeiro, Fernando José Oliveira, J. Costa Maia, Eduardo Barroso
22
obriga à utilização cada vez mais frequente do trans- coração parado, e sobretudo o dador vivo23, 34, que para
plante sequencial, mas também ao recurso a outras os doentes que ultrapassam os critérios correntes para
estratégias, como o “split”, o dador marginal, o dador de TH pode ser a única esperança real de sobrevivência.

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Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional


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Nota dos Editores

O artigo “Transplantação hepática por hepatocarcinoma – Experiência nacional” apresenta por escrito o
trabalho do mesmo nome que durante o XXVII Congresso Nacional de Cirurgia ganhou o prémio para a
melhor comunicação oral. Assim, foi assumido pelo Conselho Editorial que este trabalho já foi submetido
a escrutínio por um júri idóneo e, como tal, não foi sujeito a revisão.

Hugo Pinto Marques, Vítor Ribeiro, Fernando José Oliveira, J. Costa Maia, Eduardo Barroso
24
ARTIGO DE OPINIÃO

How to read and analyze


the medical literature
Abe Fingerhut, MD, FACS, FRCS (g) 1, Chadli Dziri MD, FACS 2,
Ata Toufik MD 1, Emanuel Leandros MD, Ph D, FACS 3
1 Departmentof Surgery, Centre Hospitalier Intercommunal, Poissy, France 78300
2 Emergency department, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisia,
3 Department of Surgery, Hippokration University Hospital, Athens, Greece

When caring for their patients, surgeons want to be the best therapeutic decision for his or her particular
able to make accurate diagnoses and chose the best patient. Learning to read and analyze the medical lit-
treatment option for each particular patient. Such erature with this quest as an objective is the subject of
decisions should take into consideration the benefits this review: we will concentrate on therapeutic deci-
expected as well as the possible adverse effects associ- sions, leaving diagnostic and prognostic considerations
ated with the treatment scheme as well as, whenever (with their specific methodology) for further publica-
appropriate, adapting the strategy to the prognostic tions.
(risk) factors relative to the patient. When consulting the medical literature to try to
According to Guyatt and Sackett, evidence based answer a clinical question of which therapy is best
medicine (EBM) is about solving such clinical prob- adapted to the disease of one particular patient, three
lems, combining the conscientious, explicit, and judi- distinct steps must be addressed: 1) Are the results of
cious use or integration of the best, currently available the study valid? 2) What exactly are the results? and
external clinical evidence (from systematic research) 3) How can I apply these results to my patients?
with clinical expertise, pathophysiological knowledge, Answering the question of whether the results of the
and patient values in making and carrying out deci- study are valid lays the foundation for credibility: do
sions about the care of individual patients”. the results of the study truly correspond to the direc-
Intuition, unsystematic clinical experience, and tion (better or worse) and the magnitude of the under-
pathophysiological rationale are insufficient tools to lying true effect found in the study? In other words, do
use for clinical decision making: EBM leads us to the results found in the study represent an unbiased
examine the evidence from clinical research to find the estimate of the true treatment effect, not influenced
best possible solution. With the intention of incorpo- by confounding factors that might lead to false con-
rating the best evidence into their daily practice, sur- clusions?
geons must constantly strive to find the necessary What are the results means determining the size and
information in the ever-increasing realm of literature the precision of the treatment effect. Are all the nec-
that is published today. Sifting the literature for arti- essary indices included to make the results valid? Last,
cles that have a high level of evidence is the goal for the how can I apply these results to patients under my care
physician looking for the answer as to how to make is equivalent to determining, first, whether the results

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


25
of the study are generalizable, second, whether they How to read and critically appraise a randomized
can be “particularized” to the patient you are treating. controlled trial (RCT), a cohort, and then a case con-
Last, the reader must also be sure that all the outcome trol study.
measures have been studied: thus both potential ben- In a RCT, the initial step is to determine whether
efits as well as harm, along with the consequences of the results are valid. This means studying the patient
withholding the patient from treatment, have been population to make sure that in the two arms of the
analyzed. study, the “experimental” (the therapeutic arm to be
The reader must be able to find the type of study tested) and “control” (the reference or standard)
easily and without having to dig this information out groups, all included patients had similar base-line
from the text: usually this should be found in the title characteristics, similar prognostic indexes (risk fac-
or in the key words. The three most often types of stud- tors), and that the only difference in the two popula-
ies found in the literature are the controlled random- tions concerned whether the treatment (to be tested)
ized trial, the cohort study, and the case control study. was given or not, so that the treatment effect, if found,
Controlled randomized trials are used when investiga- could be attributed to the treatment and not to some
tors want to assess treatment effects, usually considered other (confounding) factor. If the number of patients
to be beneficial. When the investigators want to assess was large enough, most, if not all, the confounding
harm, on the other hand, non randomized observa- factors should have been more or less evenly distrib-
tional studies can be used, according to whether the uted between the two treatment arms (control and
patients have been exposed or not to a harmful stimu- experimental) and therefore not influence the out-
lus, whether as a result of preference, or sometimes as come. The reader should be aware that if this is not
a result of circumstantial chance. Among the non ran- the case, the authors could have stratified their ran-
domized observational studies, when patients are fol- domization to account for the possible effects on the
lowed forward, and assessed from the time of exposure outcome. This pretherapeutic information, describing
until the time of the consequences of the exposure (tar- the patient population, also called demographic data,
get outcome), this is called a cohort study; when are most often published in the form of a table, usu-
patients are selected once they have the target outcome ally the first, listing the characteristics of the two pop-
or not, and researchers look backwards to try to deter- ulations under scrutiny.
mine the factors of exposure, this is called a case control Were the patients truly randomized? This is occa-
study. The qualities and drawbacks of these three types sionally not always as obvious as would seem from
of observational studies are summarized in Table 1. We simply reading the word “randomized” somewhere in
will endeavor to guide the reader through the analysis the title or the text. True randomization requires that
of these three types of studies. the allotment sequence (e.g. the choice of administer-

Table 1

DESIGN STARTING POINT ASSESSMENT STRENGTHS WEAKNESSES

Feasible when randomization Susceptible to bias,


Cohort Exposure status Outcome event status
of exposure not possible limited validity

Overcomes temporal delays, may Susceptible to bias,


Case-control Outcome event status Exposure status
only require small sample size limited validity

RCT Exposure status Adverse event status Low susceptibility to bias Feasibility, generalizability

Abe Fingerhut, Chadli Dziri, Ata Toufik, Emanuel Leandros


26
ing one or the other treatments to be compared) be their allotment all throughout the study, as well as
done without any bias. The reader should scrutinize whether the outcome was assessed by some one who
the methods section to make sure that the authors was not aware of which arm the patients was allotted
announced that the sequence was: a) consecutive (no to.
eligible patients were left out of the randomization Ideally, if the patient, the assessor, as well as the care
process), b) generated by a method in which it would provider (surgeon) were unaware of the allotted treat-
be impossible to know the next element of the ment, this would be called a “triple blind” study.
sequence (this means all methods of allotment that Although triple blinding indicates a strong design, tri-
rely on date of birth, date of entry to the hospital or als that are not so should not be rejected automatically
order of entry to the study are not valid) and that the or thought to be inferior. Greater credence should be
actual allotment for a particular patient remains placed in results when at the least, outcome assessment
unknown to the patient and to the person adminis- was blinded. In order to assert that blinding was per-
tering the care, called “blinding” or “masking” (we will formed correctly, the reader should be able to find in
see later on that this is often difficult, if not impossi- the methods section explicit information as to who
ble, in surgical trials). Next, the reader should deter- was blinded, and how this was done, rather than solely
mine whether the patients were analyzed with the relying on terminology “blinded”. If an article claims
group to which they were allotted, even if for some blinding without any accompanying clarification,
reason, they did not actually receive the treatment. however, readers should remain skeptical about its
This is the so-called “intention to treat” principle. The effect on bias reduction. The reader should not naively
reasons behind the importance of such an analysis are consider a randomized trial to be of high quality sim-
two fold. First, when changing from one arm to other ply because it is “double blind”: double blinding is not
is the result of an unexpected difficulty or pathologi- the sine qua non of a randomized controlled trial. Last,
cal finding, analysis of the outcome would then favor one should not confuse blinding with allocation con-
the non-difficult or “normal” pathological finding cealment. Such confusion indicates misunderstand-
group. Second, unexpected difficulties or pathological ings of both.
findings are part of everyday practice and should be In surgical trials of surgical technique, however,
considered to be part of the game. blinding of the care provider (surgeon) is obviously
impossible.
What was the degree of blinding in the study? Last, but not the least, the reader should be able to
As stated above, the term blinding (or masking) determine if the follow up was complete, and if not, to
refers to keeping trial participants, investigators (usu- what degree this (incompleteness) might influence the
ally health-care providers), and/or assessors (those eval- outcome. A frequently cited example is the follow-
uating and/or collecting outcome data) unaware of the up in inguinal hernia studies where the main outcome
assigned intervention, so that they will not be influ- criterion is recurrence. Patients lost to follow up can of
enced by that knowledge. Blinding usually reduces dif- course have died, or moved away, and/or not respond
ferential assessment of outcomes (information bias), to the recall invitation. But if this were not the case or
but can also improve compliance and retention of trial if this information was not given in the report, it
participants while reducing biased supplemental care might be that the patient was dissatisfied with the out-
or treatment (sometimes called co-intervention). come and sought medical advice from another sur-
Blinding also ensures that the prognostic factors geon, or that the patient did not seek medical advice
remained equally distributed in both groups during because he or she did not realize that a recurrence has
the conduct of the trial, and the reader should be able indeed occurred. In order for the results of the study
to discern whether the patients remained unaware of to be considered valid, no more than 10% of patients

How to read and analyze the medical literature


27
should be unaccounted for at the time of assessment. within which one can be reasonable confident that the
If this is not the case, then the maximal bias or worse particular population parameter truly lies. Usually the
case scenario methodologies can be applied. This reader finds the 95% CI, a range of values that
means considering the outcome of all the patients lost includes the true risk reduction 95% of the time. The
to follow up as a poor result or a failure. If analysis in true meaning of CI would be that 95% of such inter-
this manner does not change the results of the study, vals would contain the true value in the population.
then it can be assumed that patients lost to follow- Conversely, this means that the true RRR will be
up did not to influence (bias) the results. If however, found outside the CI only 5% of the time, a property
the outcome does change, no valid conclusions can be which somewhat relates CIs to the conventional level
drawn. Obviously the greater the number of lost to of “statistical significance”.
follow up, the less the validity of the study. Such analy- CIs are said to be of quantitative value, as opposed
sis is unfortunately rarely done; the reader should how- to “p” values, which is a qualitative value, a measure of
ever be aware that in the absence of such analysis, the the strength of evidence against the null hypothesis of
validity of the conclusions should be mitigated. ‘‘no effect.’’ The p value by itself tells us nothing about
the size of a difference or even the direction of that
What are the results? difference. By contrast, CIs indicate the strength of
This means determining how large the treatment evidence about quantities of direct interest, such as
effect was and how precise the results were. treatment benefit. As such they should be given in the
One way of determining how large the treatment main text and in the abstract of published articles
effect was is to calculate the absolute risk reduction reporting RCTs (Moher Lancet 2001, revised Con-
(ARR) or risk difference. For example if we consider a sort…) and other studies.
10% recurrence rate (x) with one technique of hernia CIs are often considered to reflect the clinical sig-
repair (treatment A or control group) compared with nificance of results. For instance a CI with a minus
a 5% recurrence rate (y) with another technique (treat- value for its lower limit would mean that the treat-
ment B or “treatment” group), the ARR would be x – ment effect might even be harmful in some cases, and
y = 0.10 – 0.05 = 0.05. We could also express the mag- that the trial under consideration here is of little help
nitude of the treatment effect as the RR (the risk of to decide whether or not to use the new treatment.
events (recurrence) among patients receiving treatment The larger the sample size of a trial, the larger the
A relative to that risk (of recurrence) in patients receiv- number of outcome events, the narrower the CI and
ing treatment B, or y/x = 0.5/0.10 = 0.5. When the greater our confidence that the true RRR (or any
expressing results, simple percentages may be mis- other measure of efficacy) is close to what has been
leading (Guyatt JAMA p 97). The most commonly observed in the study. The adequate sample size then
used measure of dichotomous outcomes (e.g. treat- is important: this leads us to consider the number of
ment effect yes or no, survival effect dead or alive) is patients to be included in the study and the risks
the complement of the RR, called the relative risk “alpha”, “beta”.
reduction (RRR). This is expressed as a percentage (1- The number of patients necessary to include in a
y/x) X 100, or in this case, (1- 0.5) X 100 = 50%. RCT can be calculated simply be applying one of sev-
The precise nature (true risk reduction) of the treat- eral formula which can be obtained in almost any
ment effect is in fact difficult to determine. The best book or computer program. Without going into too
estimate is the observed treatment effect, called the many details, let us remind the reader simply that the
point estimate. As the word “estimate” reminds us, way the number was calculated should be included in
however, we express this (imprecise) fact by calculating the paper (methods section). The calculation should
confidence intervals (CI), that is a range of values take into account four parameters: the alpha and beta

Abe Fingerhut, Chadli Dziri, Ata Toufik, Emanuel Leandros


28
risks, the delta (difference expected) and the standard by a parametric test), it is usually better to see a non-
deviation (if means). The four parameters are the alpha parametric test being used because the latter yields
and beta risks, plus the percentages of the experimen- slightly more conservative “p” values.
tal and control groups for qualitative variables. When looking at normally distributed “continuous”
When we look at the clinical significance again, in parameters, the most often used statistical test is the
a positive study, if the lower limit of the CI is still con- Student t test. If the distribution is not normal, how-
sistent with the RRR considered sufficiently effective ever, the Mann-Whitney-U Test should be used.
to recommend this treatment to your patient, then the As an example, if one wants to compare the corre-
number of patients enrolled was adequate. If on the sponding values of blood sugar between two inde-
other hand, this lower limit no longer clinically rele- pendent (unpaired) samples of patients with and with-
vant, then the trial result can not be recommended out diabetes, the t test is appropriate if the distribu-
even though the results might be statistically signifi- tion is normal (mean values can be used), and the
cant. In a negative study, on the other hand, a look at Mann-Whitney test should be used when the distri-
the upper limit determines whether this limit is clini- bution is not normal (median values (not means)
cally relevant. If so, the reader can say that not only should be used for the comparison).
has the study failed to show that the experimental As another example, if one wants to measure the
treatment is better than the control modality, but also diameter of a rectal tumor in patients with rectal can-
that the trial failed to prove that it is not. Absence of cer before and after neoadjuvant radiotherapy, for
evidence is not proof (evidence) of absence (of treat- instance, the t test can be used when the sample is
ment effect). unique (paired data), when there are at least 20 meas-
The usual means of comparing the differences (sta- ures, and when the distribution is normal. Otherwise,
tistical tests to be used), between the two groups, the Wilcoxon matched paired test should be used
whether comparing the demographic data or the (once again medians are more appropriate than means
results, depends on whether the results are continuous when the data is not Gaussian).
(numerical values on a scale) or categorical (yes/no, For “categorical” outcomes, the most often used sta-
dead/alive,…). Another consideration to analyze is if tistical test is Pearson’s Chi squared test, or when the
the data given are “normally” distributed or not. Most number of measurements are less than 20, Fischer’s
statistical tests are either parametric (relying on a spec- exact test should be used. When data are paired,
ified data distribution) or nonparametric (not relying McNemar’s test should be used.
on a specified data distribution). Many parametric To compare the average number of sampled lymph
tests rely on the “normal distribution”, that is a distri- nodes in three groups of patients undergoing different
bution that can be represented by the symmetric, bell- resection methods of pancreatoduodenectomy for pan-
shaped Gaussian distribution curve. On the other creatic cancer (whether paired (one sample) or unpaired
hand, a nonparametric test is generally preferred if the (two different samples)), the one way analysis of vari-
distribution of data is clearly non-Gaussian. One com- ance (ANOVA) should be used for parametric data, and
monly observed error is to see durations (operation, the Kruskal-Wallis test for non parametric data.
length of stay, period of recuperation…) expressed as Last, the reader should be able to discern whether
means with standard deviations. While age, when the the outcome of the study can apply to the patients he
number of patients is less than 30, may or may not be or she sees and has to treat. Often the patient in ques-
distributed according the Gaussian, or “normal” curve, tion differs more or less from the patient(s) enrolled in
durations are never “normal”. The reader should real- the trial you want to use for your decision: for
ize that whenever it is unclear whether or not the data instance, your patient might be older, sicker, or may
are normally distributed (and therefore allow analysis have co-morbidity or another condition which was

How to read and analyze the medical literature


29
not included (excluded) in the trial under scrutiny. different risks for the outcome criterion. Furthermore,
Even if your particular patient would have qualified there are usually other associated reasons (potential
for entry into the study, the reader should remember confounding factors) that may influence the decision
that treatments are not uniformly effective in each and to prescribe one treatment or the other. In this case,
every individual. The “overall” treatment effect is in these differences must be recorded and analyzed, and
fact an “average treatment effect” and as such, apply- then the reader has to be able to determine whether
ing the results of the trial might expose a particular either the two groups were similar as concerns all the
patient to harm or extra costs without any benefit. factors excepting the exposure or else, find that the
One often-criticized characteristic of clinical studies authors used appropriate statistical techniques to
is when they are multicenter studies. Multicenter stud- adjust for these differences. The most widely used test
ies are performed mainly because large numbers of for this is the kappa correlation test, a measure of
patients can be included in a short period of time. chance-corrected agreement. The closer the kappa
Moreover, their multicenter attribute, allows the value is to 1.0, the better the agreement. Kappa values
results to be generalized. However, these same multi- over 0.75 are generally accepted to be of high degree
center studies are often rebutted because the lever of of agreement. However, to the contrary of random-
expertise or, and often, by consequent, the level of ized trials, where unknown confounding factors
care, is not equal, leading to results that are often less should be evenly distributed by chance after random-
favorable than in monocenter studies of the same ization, in cohort studies, this type of bias may still
treatment. Arguments in this direction are usually exist, but go unrecognized. Here the strength of infer-
addressed in the discussion section of the article. ence deriving from a cohort study will always be less
When the characteristics of the patient considered for than that of a RCT.
therapy are not exactly the same as those (inclusion) cri-
teria used for the trial, the treatment may still be Case-control studies
applied, if there is no compelling reason not to do so. When the event is rare or especially when they take
In observational studies, the reader has to ask the a long time to appear, an alternative technique of
same questions: “ are the results valid”, “what are the investigation is the case-control study. In this type of
(exact) results”, and “how can I apply them to my investigation, patients who have already developed the
patient(s)”? target outcome are compared to a group of persons,
To ascertain whether the results are valid, the same who, as a group, are similar in demographics such as
reasoning leads to reader to assess whether the patients age, sex, and prognostic factors, but who have not
similar from the start, and were their basic demo- developed the target outcome. The reader should be
graphics and prognostic factors similar. able to find an evaluation of the relative frequency of
exposure to the putative agent present in either group,
Cohort studies: as stated above, consist of identify- and discern whether the authors adjusted for differ-
ing exposed and nonexposed patients, following them ences in the known and measured prognostic factors.
forward in time, and then monitoring their outcome. In this respect, all possible confounding factors should
They are particularly useful when assessing rare events, have been counted and analyzed.
such as possible harm, because, a RCT under these In both these types of observational studies, the
conditions usually requires many subjects, and when reader now has to be able to discern whether the
they study harm, ethically questionable or even unre- exposed patients were equally likely to be identified in
alizable (subjects would have to be informed of the the two groups. In order to avoid inherent biases
possible harm). The danger here is that the two groups which would appear if the subjects were asked about
(exposed and non exposed) may begin the study with the possibility of exposure (recall bias) or because of

Abe Fingerhut, Chadli Dziri, Ata Toufik, Emanuel Leandros


30
the insistence or motivation of the person who inter- eral measurements have been made, a strong dose
rogated the patient (interviewer bias), blinding of the response relationship (increase in the outcome meas-
participants and interviewers should be employed. ure proportional to the increase in exposure), on the
Another bias inherent to gathering of information other.
when the interviewer is not blinded is his or her The precision of the estimate of the risk is given by
greater perspicacity of detecting risk factors and asso- the width of the confidence intervals around that esti-
ciated disease in the experimental or exposed group, mate. In a study where an association has been shown,
and therefore creating what is called a surveillance bias. the lower limit of the CI of the estimate of the RR
As with RCT, the reader must assure himself or her- associated with the risk of the exposure determines the
self that follow-up was as complete as possible. Oth- minimal estimate of the strength of the association.
erwise, of course, in the same manner, the missing On the other hand, in a negative study, the upper limit
patients should be accounted for in one way or of the CI tells the reader how big the risk may be in
another. spite of the negative result of the association (no sta-
To the question of “what are the results”, the reader tistical signification found). The reader should be
has to now assess the strength of association between aware that many papers confuse RR and OR. RRs are
the exposure and outcome and then determine how easier to conceptualize and therefore are likely to be
precise the estimate of the risk. used instead of OR, more difficult to apprehend. The
In cohort studies, the relative risk is calculated as error, however, is acceptable, provided that the event
before, expressing the increased (ratio greater than 1) rate is low.
or decreased (ratio less than 1) risk of developing the Last, the reader must now attempt to determine first
outcome measure when the subject is exposed com- whether the results of the observational study can be
pared to when he or she is not exposed. In case con- generalized to the overall population, and then
trol studies, the relative risk cannot be calculated whether the results are applicable to a patient he or
because the number of cases and controls, the pro- she might encounter. As before, the reader needs to be
portion of persons with the outcome, has been cho- able to find sufficient details in the paper as to the
sen by the investigator. In these types of studies, the patient population, in order to determine if his or her
reader should find odds-ratios, the odds of a case patient fits the patient profile found in the study.
patient being exposed, divided by the odds of a con- In conclusion, a complete and step-by-step assess-
trol patient being exposed. As stated above, inference ment (“critical appraisal”) of all scientific papers is nec-
of a relationship between exposure and the outcome is essary to ascertain the validity, the credibility and the
weaker in observational studies than in RCT. How- generalizibility of the information. This is a prerequi-
ever, two characteristics add weight to the inference, a site before the reader can draw any conclusions or infer
high RR or OR, on one hand, and second, when sev- any associative properties. Any empirical observation

Meta analysis of randomized controlled trials (RCT)


Systematic review of RCT
Single RCT
Systematic review of observational studies addressing patient-important outcomes Table 2 – A hierarchy of strength of evidence
Single observational study addressing patient-important outcomes for treatment decisions
Physiological studies
Unsystematic clinical observations

How to read and analyze the medical literature


31
about the apparent relation between events constitutes announced as a randomized controlled study, not just
potential evidence. The reader must then be able to because the results are esthetically or astutely tabled,
hierachize this evidence according to what are called not just because the authors state, that “according to
“levels of evidence”. The Canadian Task Force on the the results of their study, they can conclude that….”
Periodic Health Examination first brought to the and last, not just because the numbers are associated
attention of the medical community five grades of evi- with “statistically significant” “p” values or confidence
dence, based on study designs. The hierarchy of evi- intervals that the reader can take the results of the
dence for treatment effects can be found in table 2. paper as proven. It is the reader’s task to analyze the
This hierarchy, however, is not absolute. If treatment data according to the outlines given here (critical
effects are large enough and consistent, for example, appraisal). Then and only then can the reader be con-
observational studies may provide compelling evi- fident that the results announced can be applied to a
dence, even in spite of existing RCT. patient under his or her care with benefit and without
Once again, it is not just because the study is creating any adverse risk.

SELECTED READING

Altman D. Why do we need confidence intervals? World J Surg 2005; 29: 554-6
Altman DG, Bland JM. "Absence of evidence is not evidence of absence" BMJ 1995; 311: 485
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. CMAJ. 1979; 121: 193-54
Dziri C, Fingerhut A. What should surgeons know about evidence-based surgery. World J Surg 2005 ; 29 : 545-6
Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. I Different types of data need different statistical tests. BMJ
1997 ; 315: 364-6
Greenhalgh T. How to read a paper: Statistics for the non-statistician II "Significant relations and their pitfalls". BMJ 1997; 315:
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Greenhalgh T. How to read a paper: assessing the methodological quality of published papers. BMJ 1997; 315: 305-8
Guller U, DeLong ER. Interpreting Statistics in Medical Literature: A Vade Mecum for Surgeons JACS 2004 ; 198 : 441-53
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parallel-group randomised trials. Lancet 2001: 357: 1191-4
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Shulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet 2002; 359: 696-700

Address for correspondence and reprints:


A Fingerhut
Centre Hospitalier Intercommunal, 78300 Poissy France
abefinger@aol.com

Abe Fingerhut, Chadli Dziri, Ata Toufik, Emanuel Leandros


32
GRANDES TEMAS: GIST

EDITORIAL
Tumores do estroma gastrointestinal
(GIST): a lição surpreendente
da técnica…
Luis Costa
Serviço de Oncologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa.
Instituto de Medicina Molecular – IMM
Faculdade de Medicina de Lisboa

Não houve até ao momento, na história da onco- revolução no tratamento da leucemia mieloide cró-
logia clínica, uma descoberta “molecular” que reu- nica, falamos do Imatinib.
nisse tanto interesse pelos diferentes especialistas que Curiosamente, na Finlândia, um familiar de uma
são intervenientes no tratamento do cancro. Cirur- doente com GIST metastizado informado pelas pes-
gião, anatomo-patologista, oncologista médico, radio- quisas na Internet, desafia a equipa médica que tra-
logista, especialista de medicina nuclear. Todos têm tava a sua mulher e a companhia que detinha o Ima-
tido um papel activo na descoberta de melhores estra- tinib a verificar se o mesmo fármaco não poderia ser
tégias para tratar uma doença maligna que passou a útil para aquele caso. O fármaco, o Imatinib, é tam-
ter uma caracterização molecular e a ser alvo de uma bém um inibidor potente da actividade tirosina cinase
terapêutica mais específica e revolucionariamente que existe na oncoproteína c-kit (particularmente
mais eficaz. para a mutação mais frequentemente descrita ante-
Quando em 1998, um grupo de investigadores riormente). O sucesso extraordinário que se obteve
Japoneses (1), revelou ao mundo científico que neste naquele caso, justificou a sua publicação como case
tipo de sarcomas as mutações do c-kit (proteína trans- report no New England Journal of Medicine em Abril
membranar com actividade tirosina cinase) eram fre- de 2001 (2).
quentes e poderiam comportar-se como a principal Começámos todos a descobrir que afinal tínhamos
oncoproteína nesta doença, duvido que tal anúncio vários casos destes e que, em fase metastizada, tínha-
tenha atraído a atenção de investigadores clínicos, ou mos desistido de os tratar porque eram resistentes a
mesmo da indústria farmacêutica. Era certamente uma tudo, quimioterapia, radioterapia…os clássicos. A par-
minúcia científica oriental… tir de então, melhorámos o diagnóstico porque con-
Paralelamente, um verdadeiro nome da investigação duzia a um tratamento. Para doentes sem esperança,
aplicada – Brian Druker – a partir de Oregon, desa- conseguimos agora melhorar a esperança de vida com
fiava uma companhia a desenvolver um inibidor da uma probabilidade de controlo da progressão da
tirosina cinase BCR-ABL que veio a constituir uma doença acima dos 80%. E, o acesso rápido a esta nova

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


33
oferta terapêutica, criou uma expectativa sem prece- da onterpretação do comportamento clonal da doença.
dentes na descoberta de novos tratamentos e veio A cirurgia é apontada como intervenção muito útil
mesmo a ser um comparador padrão sempre que se sobre uma progressão localizada, que corresponde
procurava desenvolver novos inibidores de tirosina muito provavelmente a um novo clone, sem que se
cinase no tratamento do cancro. suspenda ou modifique a intervenção farmacológica
Curiosamente, o impacto que esta descoberta teve para controlo da restante doença. Este facto constitui
sobre o GIST está ainda em pleno desenvolvimento. uma revolução na estratégia mental com que condu-
Não me refiro à expectativa dos resultados de uma zíamos o tratamento da doença metastizado – a cirur-
intervenção farmacológica mais precoce, em adju- gia vem em auxílio da intervenção farmacológica que
vante, após cirurgia, para tumores GIST de risco inter- se apoia numa interpretação molecular - e representa
médio ou elevado de recidiva – os primeiros resultados um avanço enorme na aplicação prática do conceito
nesta indicação serão reportados na próxima reunião de heterogeneidade tumoral.
anual da sociedade americana de oncologia clínica, a Contamos já com novos fármacos, o Sunitinib, para
ASCO, em Chicago – refiro-me ao facto de que, os casos de progressão generalizada da doença sob tra-
mesmo para a doença em estadio avançado, a forma tamento óptimo com Imatinib. Em breve, teremos evi-
como seleccionamos a estratégia, medimos os resulta- dência científica da maior valia que é a estratégia adju-
dos, acertamos doses e descobrimos as vantagens de vante com Imatinib para GIST operado e com risco de
uma colaboração multidisciplinar constitui uma ino- recidiva – refiro-me aos resultados que serão apresen-
vação relativamente aos conceitos clássicos do trata- tados na próxima ASCO. Isto é, teremos mais e
mento de cancros metastizados. melhores razões para continuar a mudar a história
A título de exemplos, entre outros, citamos: no natural desta doença.
GIST temos de saber aliar a interpretação da resposta Com este exemplo da inovação terapêutica do GIST
funcional aos critérios morfológicos; a caracterização estamos a aprender que a introdução das novas armas
molecular pode permitir antever o sucesso dos trata- biológicas na terapêutica do cancro exigem, pelo
mentos; a resistência farmacológica é abordada através menos, uma maior aproximação de especialidades.

1. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science.
1998;279:577-580.
2. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic
gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.

Luis Costa
34
GRANDES TEMAS: GIST

O papel da anatomia patológica


no diagnóstico e prognóstico dos GISTs
Implicações das características morfológicas e moleculares no diagnóstico
e manuseamento de tumores estromais gastro-intestinais (GISTs)
José Manuel Lopes, MD, PhD, António Gouveia, MD, Amadeu Pimenta, MD, PhD
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de S. João e IPATIMUP

(Comunicação apresentada na Reunião da Sociedade Portuguesa de Cirurgia “Um dia, um tema” – Abordagem actual dos tumores do estroma gastrointestinal (GIST),
realizada no Centro Hospitalar de Lisboa - Zona Central, Hospital de Santo António dos Capuchos, Serviço de Cirurgia 6, Setembro de 2006)

Os tumores estromais gastro-intestinais (Gastro- áreas necro-hemorrágicas e dimensões variáveis


Intestinal Stromal Tumours – GISTs) são os tumores (mediana: 4,6-7cm), desde menos de 1cm (geralmente
mesenquimatosos primários, relativamente raros achados incidentais assintomáticos, por exemplo em
(estima-se uma incidência populacional de cerca de autópsias) até 35cm (geralmente sintomáticos,
20/1000000/ano), mais frequentes do tubo digestivo. podendo ser palpáveis).
São tumores geralmente esporádicos do adulto, 95% Histologicamente, os GISTs são constituídos por
dos casos com idades superiores a 40 anos (mediana: uma população de células tumorais geralmente monó-
60-69 anos, com ligeiro predomínio do género mas- tonas, raramente pleomórficas, de citoplasma eosinó-
culino) e localizam-se, por ordem de frequência, no filico ou claro, com morfologia fusiforme- Fig 1B
estômago (60%), intestino delgado (30%), (70%), epitelióide-Fig 1C (20%) ou mista (10%) e
cólon/recto (5%) e outras topografias (ex.: esófago, estroma variavelmente colagenoso/hialino ou mixóide.
mesentério e peritoneu, 5%). Alguns casos ocorrem Desde a sua controversa individualização, constata-
em síndromas (ex.: doença de von Reclinghausen – se que os GISTs apresentam uma considerável varia-
NF1 e tríade de Carney), designadamente casos pediá- bilidade no seu espectro de diferenciação celular.
tricos (6-14 anos) indolentes, múltiplos, preferencial- Actualmente, aceita-se que os GISTs representam a
mente localizados no intestino delgado e no cólon, em contrapartida tumoral das células intersticiais de Cajal
adultos jovens (15-24 anos), e raramente são familia- (CIC- células pacemaker, que regulam o peristaltismo
res hereditários (autossómicos dominantes, geralmente do tubo digestivo) ou das suas precursoras, podendo
múltiplos e multifocais, associados com urticária pig- exibir graus variáveis de fenótipo (histológico, ultras-
mentosa, nevos melánicos, melanomas, acalásia ou trutural e imunocitoquímico) mióide, neural, gan-
hiperplasia neuronal do plexo mioentérico). glionar autónomo, misto ou indiferenciado.
Os GISTs podem apresentar-se como tumores sóli- As células dos GISTs caracterizam-se pela expressão
dos heterogéneos, geralmente bem limitados por de CD117 (Fig 1D), que identifica uma proteína
pseudo-cápsula ( Fig 1A), parcialmente cavitários, com receptor de membrana (c-KIT), com actividade tiro-

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


35
paranuclear (“dot”)-Fig 2B, focal (Fig 2C) ou difusa,
dependendo da amostra, das condições de fixação e da
metodologia usada no estudo imunocitoquímico.
Cerca de 5-10% de GISTs não expressam CD117.
Salienta-se, que a presença de expressão de CD117
num tumor (GIST ou outro) não indica necessaria-
mente que há mutação do gene c-KIT e, inversamente,
pode ocorrer mutação do gene c-KIT na ausência de
expressão imunocitoquímica de CD117.
Nestes casos CD117 negativos, pode ser útil o
estudo da expressão de DOG1 (Discovered On GIST)
– uma proteína transmembranar de função desconhe-
Fig. 1 – Aspecto macroscópico (A), células tumorais fusifor-
mes (B) e epitelióides (C), com expressão de CD 117 (D) cida raramente expressa noutros tumores mesenqui-
matosos – no diagnóstico diferencial; a proteína cinase
C (PKC teta) é altamente expressa e fosforilada cons-
titucionalmente na maioria dos GISTs, podendo tam-
bém ser útil na identificação de casos CD117 negati-
vos; a maioria dos GISTs expressa ras p21, que é um
dos mediadores a jusante da sinalização KIT.
O diagnóstico diferencial de GIST com outras neo-
plasias/lesões neoplasiformes do tubo digestivo (ex.:
tumores neurogénicos, musculares lisos, fibromatose,
tumor fibroso solitário, melanoma metastático, lipos-
sarcoma desdiferenciado, tumor miofibroblástico
inflamatório, sarcoma de células reticulares dendríti-
cas, carcinoma de células fusiformes) deve basear-se na
Fig. 2 – CISTs com expressão membranar (A) paranuclear
“dot” (B) e focal de CD 117 (C); reressão com aspecto pau- aplicação, por ordem de sequência, em critérios clíni-
cicelular, estroma esclero-hialino e sinais de hemorragia de cos, morfológicos, imunocitoquímicos e moleculares,
GIST pós-mesilato de imatinib (D) de acordo com cada caso individual.
O comportamento clínico e biológico dos GISTs não
sina cinásica, também expressa nas CIC; a expressão é previsível de forma segura, sendo, actualmente, con-
de c-KIT observada nos GISTs traduz ganho-de- sensual o uso da classificação em grupos de risco (tabela)
função da proteína c-KIT (activação constitutiva) em baseada na maior dimensão (cm) e no índice mitótico
resultado de mutação do gene c-KIT (que funciona, (nº de mitoses/50 campos de grande ampliação-CGA-
neste contexto, como um oncogene), sendo a expres- 400x) dos tumores; isto significa que todos os GISTs
são de CD117 nas CIC um fenótipo normal (isto é, têm potencial maligno, com a possível excepção dos
sem mutação do gene). tumores de reduzidas dimensões (<1cm), pondo em
Imunocitoquimicamente, os GISTs para além da causa a dicotomia benigno versus maligno usada classi-
expressão de CD117 (até 95%, consoante as séries), camente em oncologia. Alguns autores têm proposto
expressam CD34 (70%), actina do músculo liso uma classificação alternativa de categorias de avaliação
(40%), proteína S100 (5%) e desmina (células disper- de risco dos GISTs considerando, para além dos dois
sas, 2%). A expressão de CD117 pode ser membra- parâmetros indicados (dimensão maior e índice mitó-
nar-Fig 2A e/ou citoplasmática, por vezes pontual tico), a localização (gástrica versus entérica) do tumor.

José Manuel Lopes, António Gouveia, Amadeu Pimenta


36
A taxa de recidiva/persistência e de metástases
(geralmente para o peritoneu, epiploon/mesentério e
fígado) dos GISTs, o intervalo livre de doença e a
sobrevida global, correlacionam-se significativamente
com os grupos de risco atrás referidos, com a forma de
apresentação inicial (localizada versus avançada) e com
a qualidade das margens de ressecção (R0, R1 e R2).
Como já referido, os GISTs caracterizam-se por
mutações do gene KIT (exão 11:66,9%; exão 9: 9,8%;
exões 13 e 17:≈ 2%) ou por mutações do gene
PDGFRA (exões 12 e 14: 1,4%; exão 18: 6,1%) em
tumores predominantemente epitelióides – esquema
1. Estas mutações são mutuamente exclusivas e ocor-
rem mesmo em tumores <1cm, sugerindo que se trata As mutações no exão 11 do KIT (domínio justa-
de evento inicial nos GISTs. Ambos os genes têm loca- membranar) localizam-se entre os codões 556 e 560,
lização na mesma região cromossómica (4q12) e per- com deleções e inserções predominando nos codões
tencem ao grupo de receptores membranares tirosino- 557-559 e mutações pontuais nos codões 559 e 560;
cinásicos (RTK) tipo III : contêm 5 domínios de tipo os casos com mutação no exão 11 apresentam boa res-
imunoglobulina na região extracelular de interacção posta ao imatinib; aparentemente as deleções asso-
com o ligando, um domínio transmembranar, e um ciam-se a um comportamento mais agressivo do que as
domínio citoplasmático tirosinocinásico interrompido inserções e mutações pontuais.
por uma grande inserção cinásica. As mutações no exão 9 do KIT (domínio extrace-
Não se detecta quaisquer das mutações atrás referi- lular) ocorrem principalmente nos codões 501-502,
das em 13,8% de GISTs (“wild-type”). Os GISTs sendo duplicações-inserções; associam-se a GISTs
familiares e os pediátricos caracterizam-se por muta- entéricos e comportamento agressivo; a resposta ao
ções germinativas de KIT ou PDGFRA, podendo os imatinib é, nestes casos, intermédia.
casos pediátricos esporádicos ser “wild-type”, com As mutações no exão 13 do KIT (domínio cinásico
sobre-expressão de fosfatase cinase alfa-1,e os associa- I) afectam o codão 642 e associam-se a resistência ao
dos às síndromas NF1 e à tríada de Carney (85% dos tratamento com imatinib.
caso em mulheres com paraganglioma e cordoma pul- As mutações no exão 17 do KIT (ansa de activação)
monar) por ausência de mutações de ambos os genes. afectam os codões 820 e 822 (mecanismo de activa-
É, assim, evidente que do ponto de vista molecular os
GISTs são tumores heterogéneos.
Para além da importância fundamental da cirurgia,
actualmente é possível o controlo da progressão de
GIST com recurso a terapêuticas/alvo dirigidas por via
oral: o mesilato de imatinib foi a primeira droga usada
na inibição (bloqueio da fosforilação tirosinocinásica)
da activação constitucional de c-KIT e PDGFRA
implicada na patogénese da maioria dos GISTs, com
eficiência comprovada, dependendo do tipo de altera-
ção molecular presente, na regressão/estabilização da
maioria dos tumores (Fig. 2D). Esquema 1 – GIST: mutações dos genes KIT e PDGFRA

O papel da anatomia patológica no diagnóstico e prognóstico dos GISTs


37
Esquema 2 – Vias de sinalização activadas
pelo KIT e PDGFRA

ção desconhecido); a resposta ao imatinib nestes casos tem sido relacionada com o tipo de alteração mole-
é má; nunca se observou mutação no codão 817 do cular, farmacocinética, resistências primárias (ver
exão 17 do KIT (implicado na mastocitose e na leu- atrás mutações sensíveis/resistentes) e secundárias
cemia mielóide aguda) em GISTs. (geralmente por aquisição de novas mutações nos
As mutações no exão 18 do PDGFRA (ansa de acti- genes implicados, resistentes à terapêutica, ou devido
vação) ocorrem nos codões 842-849; algumas à selecção de vias alternativas de progressão tumoral)
(D842V, RD841-842KI e DI842-843IM) mostraram o que tem levado ao estudo das vias de sinalização
resistência considerável ao tratamento com imatinib. intracelulares usadas pelos GISTs para definir tera-
As mutações do exão 12 do PDGFRA (domínio pêuticas com drogas combinadas ou isoladas inibi-
justamembranar) ocorrem nos codões 561-571 e asso- doras dos múltiplos mediadores de sinalização intra-
ciam-se a boa resposta ao imatinib. celular (ex.: tirosinocinases – TKS) implicados na
A única mutação descrita no exão 14 do PDGFRA proliferação e apoptose das células tumorais (ver
(domínio cinásico I), N659K aparenta resposta ao esquema 2).
imatinib. Finalmente, dada a importância terapêutica que
Depois de confirmado o diagnóstico, o único tra- resulta do diagnóstico de GIST, em caso de dúvida,
tamento que permite cura num caso de GIST é a res- particularmente quando o tumor não expressa
secção cirúrgica. Para os casos localmente avançados, CD117, deverá considerar-se a necessidade de enviar
irressecáveis ou metastáticos, para além da cirurgia, é o caso para um centro de referência com capacidade
possível controlar a progressão da doença com para realização de pesquisa molecular de mutações de
recurso a terapêutica com inibidores de RTKs (ex.: C-KIT e PDGFRA. A inclusão dos casos numa base
mesilato de imatinib). A resposta ao imatinib (regres- de dados de âmbito nacional é fundamental para o
são completa ou parcial, com perda/diminuição da avanço desejável no esclarecimento clínico-patológico
celularidade tumoral e esclerohialinização do tumor) e terapêutico dos GISTs em Portugal.

José Manuel Lopes, António Gouveia, Amadeu Pimenta


38
GRANDES TEMAS: GIST

Aspectos imagiológicos
Seabra, Zita Teresa 1; Lourenço, João 2
1 Assistente Hospitalar Graduada de Radiologia do Hospital de Santo António dos Capuchos
2 Interno do Complementar de Radiologia do Hospital de Santo António dos Capuchos

Palavras chave: GIST, Tumores do estroma, Imagiologia, TC, RM, PET

INTRODUÇÃO DIAGNÓSTICO

Os aspectos radiológicos dos tumores do estroma Radiograma simples do tórax e abdómen


gastrointestinal (GIST) dependem essencialmente da
Técnica obviamente limitada na avaliação destes
dimensão do tumor, da sua localização e forma de
tumores, mas na qual podem casualmente ser reconhe-
apresentação.
cidos sinais de suspeição importantes (Figuras 1 e 2).
A localização faz-se ao longo de todo o tubo diges-
tivo e também na cavidade peritoneal por esta ordem
de frequência: gástrica logo seguida pelo intestino del-
gado, duodeno, cólon e recto, esófago e peritoneu (1).
A forma de apresentação mais frequente é a subse-
rosa exofítica, sendo menos frequente a intra-mural e
rara a endoluminal (2).
As técnicas de Imagiologia de que dispomos para o
estudo dos GIST são o radiograma simples do tórax e
abdómen, estudos radiológicos contrastados e a ultras-
sonografia eventualmente com doppler. A TC é o
exame de 1ª linha na avaliação imagiológica dos GIST,
podendo a RM contribuir em casos específicos.
Outros estudos são a Endo-US e a PET da área da
Medicina Nuclear.
Estas técnicas contribuem no diagnóstico, estadia- Fig. 1 – Elevação do hemidiafragma esquerdo com opacidade de par-
tes moles que desloca uma imagem aérea irregular, verificou-se corres-
mento e follow-up destes tumores. ponder a um GIST gástrico (8).

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


39
Fig. 4 – GIST gástrico. Incidência oblíqua com massa com ponto de
partida mural que forma ângulos obtusos com a parede gástrica (2).
Fig. 2 – Incidência de perfil com massa retro car-
díaca correspondente a lesão esofágica distal (8).

Trânsito seriado do delgado e Enteroclise


Estudos radiológicos contrastados
Os estudos do delgado são importantes, sobretudo
Tendo os GIST uma localização preferencialmente nas lesões pequenas quando a lesão não é detectada
gástrica e no delgado os estudos radiológicos têm as por outros métodos. A enteroclise utiliza bário e metil-
suas indicações. celulose para obtenção do duplo contraste, sendo os
Podem manifestar-se como um defeito de replec- contrastes administrados através de uma sonda colo-
ção/massa submucosa regular, afastamento de ansas e cada no ângulo de Treitz, que permite determinar a
ulceração e fistulização em lesões maiores. sua progressão, sem depender do tempo de esvazia-
mento, gástrico como ocorre no transito seriado
Esófago e estômago em duplo contraste (Figuras 3 e 4) (Figura 5).

Fig. 5 – GIST do Jejuno. Massa mural com cerca de


Fig. 3 – GIST esofágico: distorção e alargamento do lúmen (2). 2 cm com ulceração central no jejuno proximal (8).

Teresa Zita Seabra, João Lourenço


40
Clister opaco em duplo contraste como gastroscopia virtual ou em duplo contraste
(figura 7).
O clister opaco em duplo contraste tem poucas A ilusão de imagem tridimensional é criada pelo
indicações nestes tumores, que são raros no cólon. processamento do volume de dados face a uma fonte
de luz virtual, criando um jogo de luz e sombras na
imagem obrigatoriamente bidimensional do ecrã.
Ultrassonografia A TC multicorte permite ainda uma boa qualidade
dos estudos angio TC.
A ecografia é dependente do operador e tem limita- No estudo gástrico realiza-se uma distensão gástrica
ções mas nestes tumores pode ser útil sobretudo para com CO2 e água. Para uma qualidade aceitável com
avaliação das lesões hepáticas, tendo uma elevada sen- aquisição de cortes finos num segmento largo do abdó-
sibilidade com uma menor especificidade. men exige-se um equipamento de 4 imagens por corte.
É necessário um software de reconstrução 3D e injec-
tor automático para optimização da administração de
Tomografia computorizada (TC) contraste (3,4).

A TC é o exame de imagem com maior preponde-


rância perante a suspeita de GIST, sobretudo a TC
multicortes.
A vantagem da TC multicortes é a possibilidade de
aquisição trifásica pela rápida aquisição e processa-
mento das imagens.
Quando temos ao nosso dispor um equipamento
helicoidal com pelo menos duas imagens por corte
permite reformatações multiplanares em 2D (figura
6). Fig. 7 – Lesão polipoide gástrica obtida com gastroscopia virtual e
duplo contraste virtual (11).

Nos GIST a apresentação do tumor depende da fase


evolutiva da doença.
Quando são lesões pequenos, são por vezes achados
ocasionais, manifestando-se como lesões homogéneas,
bem circunscritas podendo ter procidência no lúmen
(figura 8).
Nos tumores de grandes dimensões a apresentação
é mais frequentemente exofítica, sendo por vezes difí-
cil a determinação do ponto de origem.
Fig. 6 – Reconstrução coronal com lesão polipóide gástrica em 2D (11). São lesões habitualmente hipervasculares, com
intensa captação de contraste em fase arterial.
Caracterizam-se pela sua acentuada heterogenei-
As reformatações em 3D exigem um software de dade, por necrose, hemorragia e degenerescência quís-
reconstrução específico e permitem realizar técnicas tica.

Aspectos imagiológicos
41
Fig. 8 – TC abdominal.
GIST da região do cár-
dia, não detectado no
exame inicial (imagem
da esquerda) (1).

Por vezes observam-se vasos tumorais e calcificações


em 25% dos casos.
Outros sinais são o desvio de órgãos adjacentes com
invasão apenas na doença avançada. A obstrução intes-
tinal é rara (1,2).

Trânsito seriado do delgado

Fig. 9 – TC abdominal. GIST gástrico com ulceração e fistulização


para o lúmen. Duas lesões secundárias hepáticas (1). TC abdominal

Fig. 10 e 11 – Caso classificado como leiomiosarcoma do delgado há


mais de 10 anos. Apresenta sinais imagiológicos compatíveis com
Os critérios imagiológicos de malignidade são: GIST volumoso com estenose e fistulização intra-tumoral.
Localização extra-gástrica, dimensão> 5 cm, necrose
central, gás intra-tumoral, ulceração com trajecto fis- A metastização é hematogénica e peritoneal (1,2,5,
tuloso, invasão de orgãos adjacentes e doença metas- 6,7).
tática (5). No fígado salientamos o aspecto de hipervasculari-
Na doença avançada 50 % dos doentes têm metas- zação das lesões que implica certas condicionantes téc-
tização na altura do diagnóstico (1,2,5,6,7). nicas (figura 12) (1).

Teresa Zita Seabra, João Lourenço


42
Fig. 12 – TC abdominal sem contraste e.v. (a), e com contraste e.v. em fase arterial (b), venosa precoce (c) e venosa
tardia (d). Na aquisição em fase venosa não foi vista qualquer lesão no segmento esquerdo do fígado, tornando-
se evidente apenas nas aquisições sem contraste ou em fase arterial. Perante o diagnóstico de GIST, a pesquisa de
lesões secundárias implica estudo hepático trifásico (1).

Fig. 15 – TC torácica. Metástases de GIST pulmonares e pleurais (1).

Fig. 13 – TC abdominal com contraste e.v. Aspecto característico de


metástases hepáticas de GIST, com captação em anel periférico, com
zona central hipodensa (1).
Salientamos que a metastização ganglionar é rara
nestes tumores em contraponto com os tumores de
A metastização pode ser peritoneal e nas partes origem epitelial do tubo digestivo (1,2,5,6).
moles ou no pulmão e pleura. (figuras 14 e 15) .

Ressonância magnética

A RM tem indicações na Imagiologia dos GIST.


Consideramos que a RM deve ser efectuada em
casos particulares que beneficiem da elevada resolução
de contraste ou da possibilidade de imagens multipla-
nares directas, mais importante quando não se dispõe
de um equipamento TC multicorte.
Tem vantagens em relação à TC nos tumores gran-
des permitindo a determinação do seu ponto de ori-
Fig. 14 – TC abdomino-pélvico com contraste e.v. Metástases de GIST
gem e a relação entre o tumor e outros órgãos ou vasos
peritoneais e na parede abdominal anterior (1). com sequência adequadas de Angio-RM.

Aspectos imagiológicos
43
Contribui na avaliação de lesões hepáticas indeter-
minadas na TC.
Tem indicação em doentes alérgicos, cuja adminis-
tração de contraste para-magnético não está contra-
indicada.
No GIST gástrico, o grau de necrose e hemorragia
afecta a intensidade de sinal. O componente sólido
apresenta hiposinal em T1 e hipersinal em T2. Existe
uma intensa captação de contraste e as áreas de hemor-
ragia têm sinal variável de acordo com os tempos de
evolução da hemorragia (8). Axial T1 com contraste e.v.

Fig. 17 – RM abdominal. Pequeno tumor GIST em localização intra-


mural no recto baixo, com captação de contraste, sem sinais de inva-
são (1).

FOLLOW-UP

T2 axial No follow-up os exames de imagem fundamentais


são a TC e a PET.

TC

Foram descritos sinais semiológicos específicos que


permitem por TC avaliar a resposta ao tratamento
T2 coronal médico.
Fig. 16 – RM abdominal. GIST volumoso
Essa resposta baseia-se na alteração da densidade
da face posterior do fundo gástrico (8). das lesões após contraste, característica que é mais
importante do que propriamente a redução da dimen-
Uma das indicações que está bem fundamentada são.
nos GIST é a avaliação do mesorecto, nas lesões ano- Na resposta desejada as lesões hipervasculares que
rectais (figura 17) (1). são hiperdensas tornam-se hipovasculares ou hipo-
densas. Tornam-se homogéneas (figura 18) (1,2).
Em relação às dimensões manterem ou aumentarem
o tamanho não significa necessariamente recorrência.
O aumento das dimensões transitório, pode depen-
der de degenerescência mixoide ou hemorragia intra-
tumoral.
Um efeito secundário frequente do tratamento
médico é o aparecimento de ascite, que não significa
Axial T2 progressão da doença.

Teresa Zita Seabra, João Lourenço


44
Fig. 18 – TC abdominal com contraste e.v. GIST mesentérico que se torna hipodenso e homogénea após trata-
mento médico (1).

Fig. 19 – TC abdominal com contraste e.v. Em exames evolutivos verifica-se crescimento de nódulo hiperdenso
em lesão pré-existente hipodensa - ”nódulo dentro de nódulo” (1).

A recorrência é tipicamente no fígado e peritoneu, corpo inteiro. Tem uma maior sensibilidade na avalia-
manifestando-se com o aparecimento de novas lesões ção da metastização linfática e hematogénica (9).
ou reaparecimento de hiperdensidade nas lesões exis- As indicações são:
tentes (figura 19) (1,2). – Lesões duvidosas em TC e RM
– Identificação de resposta precoce ao tratamento
(figura 20).

Tomografia de emissão de positrões (PET) As limitações são:


– A dificuldade de acesso
O PET é uma Técnica importante no follow-up. – O facto de ser um exame oneroso
Baseia-se na actividade metabólica celular. As células – Existirem falsos positivos por lesões inflamatórias
tumorais têm elevada actividade metabólica apresen- e falsos negativos caso as células tumorais tenham
tando uma captação intensa da FDG. É um exame de insuficiente captação de glucose

Aspectos imagiológicos
45
Fig. 20 – TC abdominal e PET. Metástase peritoneal de GIST que aumentou as dimensões no estudo TC,
apesar de tratamento médico. Na PET deixa de haver captação da FDG, revelando boa evolução (1).

PET. Após 6 meses de tratamento médico verifica-se


ausência de captação da FDG das lesões hepáticas.

Fig 21 – PET. GIST gástrico com metástases hepáticas

Teresa Zita Seabra, João Lourenço


46
TC abdominal PET imagem axial PET/TC
Fig. 22 – Lesões secundárias hepáticas de GIST gástrico (Hermesmedical.com).

PET/TC A TC é igualmente eficaz em relação à PET na ava-


liação da resposta à terapêutica
Diferentes estudos revelam que a PET/TC é a melhor A PET está indicada quando a CT é inconsistente
técnica para associar a elevada especificidade da PET à com a clínica/inconclusiva
boa resolução espacial da TC, permitindo localizar com
maior acuidade os focos hipercaptantes (10).
AGRADECIMENTO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Agradecemos a colaboração do Serviço de Medicina
A TC é o exame de 1ª linha para diagnóstico e esta- Nuclear do IPO de Lisboa, que facultou as imagens
diamento dos GIST e no follow up de PET (Direcção: Drª. Maria Rosário Vieira).

Aspectos imagiológicos
47
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Teresa Zita Seabra, João Lourenço


48
GRANDES TEMAS: GIST

Quando e como operar os tumores


estromais gastrintestinais primários
António Gouveia, MD, Amadeu Pimenta, MD, PhD, José Manuel Lopes, MD, PhD
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de S. João e IPATIMUP

Os tumores estromais gastrintestinais (GIST), GIST, representam 1% a 3% das neoplasias gástricas,


embora os tumores mesenquimatosos mais frequentes 20% das do intestino delgado e 0,2% a 1% dos tumo-
do tubo digestivo, são raros, representando 0,1% a 3% res colo-rectais (5).
de todos os cancros gastrintestinais e 5% de todos os Na reunião de consenso da ESMO(6), em 2004,
sarcomas das partes moles (1). Contudo, estes tumores para o procedimento com os tumores estromais gas-
têm um significado clínico muito grande, uma vez trintestinais, não foi conseguida unanimidade de opi-
que, actualmente, todos os GIST são considerados nião entre os especialistas quanto à necessidade de
como potencialmente malignos. Historicamente, a diagnóstico pré-operatório por biopsia, quer ela seja
sobrevida aos 5 anos dos doentes a quem foi feita a res- guiada por ecoendoscopia, quer por via percutânea.
secção cirúrgica completa do tumor é de 35% a 65% Os GIST são tumores muito frágeis e que sangram
(4). facilmente e, por isso, a biopsia pré-operatória deve ser
Estes tumores, surgem predominantemente em evitada, sendo aceitável nos tumores claramente irres-
doentes de idade média ou mais velhos (5ª à 7ª déca- secáveis ou nas recidivas e, por via endoscópica, nos
das), sem diferenças significativas na incidência entre tumores ulcerados. A biopsia incisional per-operató-
sexos. ria está desaconselhada, pelo risco de sementeira tumo-
Macroscopicamente, os GIST são tumores cin- ral, a não ser que sejam encontradas múltiplas lesões
zento-esbranquiçados, lisos, com lobulação bem cir- metastáticas (6).
cunscrita, intra-murais ou extra-murais, que se desen- A cirurgia continua a ser o tratamento de eleição
volvem da muscular própria da parede do tubo diges- para os GISTs primários (2). A aproximação a todos os
tivo e contêm uma pseudocápsula (2). Podem surgir GISTs primários localizados ressecáveis deve ser com o
em qualquer parte do tubo digestivo, do esófago ao objectivo de realizar uma ressecção completa do tumor
ânus. Aproximadamente, 60% a 70% dos GIST sur- com margens cirúrgicas negativas (R0).
gem no estômago, 20% no intestino delgado, 5% no Contudo, este tipo de tumores tende a expandir-se
cólon e no recto e menos de 5% no esófago. Algumas e não a infiltrar o órgão primário, crescendo ora pre-
vezes, desenvolvem-se fora do tubo digestivo, na cavi- dominantemente para fora da parede digestiva, ora
dade abdominal (2). Na nossa série (3), a localização para o lúmen, ora ainda numa direcção e noutra e, por
dos GIST foi semelhante, embora com um número vezes, aderindo às estruturas vizinhas. Daqui resulta,
ligeiramente mais elevado de casos no intestino del- que a remoção do tumor poderá ser conseguida por
gado (estômago: 55,7%; intestino delgado: 32,7%; ressecção em cunha do órgão, por ressecção segmentar
cólon e recto: 4,8%; outras localizações: 6,7%). Os ou por ressecção em bloco, conforme a localização e o

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


49
tamanho do tumor. O fundamental, é que seja atin- tumores intramurais pequenos, de maior diâmetro
gido o objectivo primário da cirurgia, a ressecção com- igual ou inferior a 2 cm, deve ser evitada a enucleação
pleta da doença visível e microscópica. Nesse sentido, do tumor, excepto quando têm localizações difíceis,
é fundamental, que não só sejam asseguradas margens como no esófago e no recto, mas, nestes casos, desde
cirúrgicas negativas, como seja preservada a integri- que o doente seja informado e seja possível uma vigi-
dade da pseudo-cápsula do tumor, evitando a rotura lância pós-operatória apertada (6).
tumoral. Contudo, em alguns casos de GIST gástrico, a loca-
Os cuidados per-operatórios para que não haja lização e o tamanho do tumor podem obrigar a res-
rotura do tumor devem ser maiores nos tumores mais secções mais extensas, podendo mesmo ser necessário
volumosos e nos que sofreram hemorragia ou necrose proceder a gastrectomia proximal ou a gastrectomia
intra-tumoral extensa, pois são frequentemente frá- total nos doentes com neoplasias localizadas junto da
geis. Quando se dá rotura do tumor, há um risco ele- junção esófago-gástrica (9). Numa série de 140 doen-
vado de disseminação de células tumorais na cavidade tes com GISTs gástricos ressecados cirurgicamente
abdominal e de subsequente recidiva. Nestes doentes, referida por Fujimoto e col. (10), na maioria dos doen-
apesar da remoção de todo o tumor primário, a sobre- tes foi feita uma resecção em cunha (67,8%) ou uma
vida é semelhante à dos doentes com ressecção cirúr- ressecção parcial (27,9%), mas em 3,5% foi necessário
gica incompleta, com sobrevida média de 17 meses (7). proceder a gastrectomia total. Na nossa série, de 58
Para Pierie e col. (17), a ressecção incompleta do doentes com GIST gástrico a quem foi tentado trata-
tumor é o factor predictivo major de mau prognóstico mento cirúrgico, realizou-se cirurgia de ressecção em
dos GIST. Aparicio e col. (8) afirmam que o tipo de 55 doentes: gastrectomia em cunha/exérese tumoral
cirurgia primária não influencia a sobrevida global, em 35 (63,7%), gastrectomia segmentar em 11 (20%),
mas que, no entanto, as recidivas locais surgem mais gastrectomia total em 7 (12,7%) e ressecção em bloco
frequentemente quando é feita uma ressecção peritu- em 2 (3,6%) dos doentes (3)
moral, mesmo que não haja invasão microscópica das A média do intervalo livre de doença dos doentes
margens cirúrgicas. Por isso, estes autores desaconse- com GIST da nossa série a quem foi feita cirurgia de
lham a ressecção gástrica em cunha, a excisão trans- ressecção foi de 56,49 meses e a mediana de 36,8
anal ou qualquer tratamento local mais limitado, meses; o intervalo livre de doença foi de 89% aos 5
como a enucleação, e dão preferência à ressecção seg- anos e de 81% aos 10 anos. A média da sobrevida foi
mentar do estômago e do intestino. de 57,03 meses e a mediana de 36,5 meses; a sobrevida
No entanto, na já referida reunião de consenso (6), aos 5 anos foi de 78% e aos 10 anos de 75%
foi considerado como sendo tratamento adequado a Os tumores estromais gastrintestinais , ao contrário
ressecção em cunha para os tumores do estômago e a do que acontece com os adenocarcinomas, raramente
ressecção segmentar para os tumores do intestino. Para metastizam para os gânglios linfáticos loco-regionais
os tumores do esófago, do duodeno e do recto o tra- e, quando metastizam, parece ser um acontecimento
tamento de eleição deve ser a ressecção alargada, uma tardio na evolução da doença (6,11,12). Deste modo, a
vez que, frequentemente, não é tecnicamente possível linfadenectomia não deve ser um procedimento de
fazer a ressecção em cunha (6). Nos casos de GIST do rotina e apenas se justifica se houver evidência de gân-
mesentério ou do grande epíploon a opção deve ser glios linfáticos atingidos. No entanto, há autores (13)
pela ressecção completa em bloco de toda a doença que preconizam para os GIST gástricos a linfadenec-
visível (6). Quando haja órgãos adjacentes aderentes à tomia dos gânglios perigástricos e a ressecção do
massa tumoral, está recomendado fazer uma ressecção grande epíploon; para os do intestino delgado, a res-
em bloco com o tumor, para evitar a rotura da pseudo- secção do mesentério; e para os do cólon e do recto, a
cápsula e a sementeira peritoneal (6). Mesmo nos ressecção do mesocólon ou do mesorecto.

António Gouveia, Amadeu Pimenta, José Manuel Lopes


50
A ressecção dos GIST por via laparoscópica deve ser Uma dos problemas que por vezes surge após res-
evitada atendendo ao risco elevado de rotura tumoral secção dos GIST, é a verificação de que as margens de
e, por conseguinte, de sementeira peritoneal (6). Con- secção cirúrgica no órgão onde se localizava o tumor
tudo, a ressecção por laparoscopia é aceitável nos estão invadidas pela neoplasia.
tumores intramurais pequenos de tamanho inferior ou Nos doentes operados na nossa série, foi possível
igual a 2 cm de maior diâmetro, desde que com baixa fazer a ressecção do tumor em 89,7% dos casos. A res-
probabilidade de rotura peri-operatória (6,9). Mas, por secção foi completa (R0) em 73,7% dos doentes e R1
outro lado, a ressecção de pequenos tumores por via em 17,9% e R2 em 8,4%, tendo sido possível, em
endoscópica está desaconselhada, uma vez que quase alguns destes doentes em que a ressecção inicial não
todos os GIST se desenvolvem da muscular própria e, tinha sido completa, re-excisar o órgão onde se locali-
por isso, há grande probabilidade de a margem de res- zava o tumor.
secção ser positiva (14). A análise multivariada de diversos parâmetros clíni-
Uma vez que hoje em dia se considera que todos os cos e anatomopatológicos que poderiam influenciar o
GIST são potencialmente malignos, foi opinião con- prognóstico destes, segundo o modelo de regressão
sensual da Reunião da ESMO (6) que todos os GIST estatística de Cox, mostrou que os factores com signi-
necessitam de ser ressecados, mesmo lesões pequenas ficado estatístico no prognóstico foram, no intervalo
intramurais do tubo digestivo. livre de doença as margens de ressecção cirúrgica(p<
Contudo, há autores que propõem para os GIST 0.049) e o grupo de risco (p< 0.018), e na sobrevida
pequenos, de maior diâmetro inferior ou igual a 2 cm, foram as margens cirúrgicas (p<0.035).
apenas vigilância endoscópica e não a ressecção imediata Embora não esteja demonstrado que as margens de
do tumor. Porém, com esta atitude há um risco grande ressecção positivas comprometam a sobrevida, a pre-
de se perderem os doentes para ulterior tratamento. sença de células neoplásicas no bordo de secção pode
Nickl (15), refere que num estudo clínico em que seguiu resultar num maior risco de recidiva peritoneal (6). Por
este procedimento, só 50% dos doentes voltaram para isso, deve ser feito o exame extemporâneo das margens
a segunda endoscopia e que a aderência para avaliações cirúrgicas, particularmente nas ressecções em cunha.
endoscópicas subsequentes foi ainda menor. A re-excisão deverá ser considerada nas ressecções
Além disso, nem todas as lesões intramurais são R1 e R2, particularmente no caso de tumores que
GIST, podendo ser outros tumores, quer benignos, foram seccionados em plena lesão e que não tenham
quer malignos. E, por outro lado, o conhecimento do infiltração da serosa (6). Mas, o impacto da positivi-
índice mitótico é essencial para avaliação do prognós- dade das margens na sobrevida parece ser incerto nos
tico e o material colhido apenas por biopsia pré-ope- doente com tumores volumosos, uma vez que podem
ratória é geralmente insuficiente para esta análise (14). derramar células da superfície directamente no perito-
Por estas razões, mesmo as lesões intramurais peque- neu, e provavelmente relevante nos doentes com
nas devem ser ressecadas cirurgicamente, desde que tumores pequenos (8,16).
não haja contra-indicações de ordem geral. De qualquer forma, na opinião de Heinrich & Cor-
Em alguns casos de localização de GIST no esófago e less (14), antes da decisão de re-operar o doente é
no recto em que a ressecção cirúrgica leva a alterações fun- necessário saber se os achados histológicos correspon-
cionais do órgão, alguns autores preconizam a utilização dem de facto à verdadeira margem da secção cirúrgica
do Mesilato de Imatinib pré-operatoriamente, com o (em oposição ao artefacto de fixação/retracção); se a
objectivo de reduzir o tamanho do tumor e, deste modo, margem positiva poderá ser identificada durante a re-
tornar possível uma cirurgia menos mutilante. A resposta exploração; e, se é tecnicamente possível realizar uma
à terapêutica médica deve ser avaliada por PET/CT cerca re-excisão mais larga, sem aumento significativo de
de 4 a 6 meses após o início do Imatinib (6). morbilidade.

Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários


51
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António Gouveia, Amadeu Pimenta, José Manuel Lopes


52
GRANDES TEMAS: GIST

Management of advanced
and/or metastatic GIST
Alessandro Gronchi MD
Department of Surgery
Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumori
Via Venezian 1 – 20133 – Milan – Italy
Tel: +390223903234 – Fax: +390223902404
alessandro.gronchi@istitutotumori.mi.it

Historically, gastro-intestinal stromal tumors or metastatic KIT-positive GIST to receive 400 or 600
(GISTs) have been treated by the three traditional can- mg of imatinib daily [7]. PR or stable disease (SD) was
cer therapeutic modalities: surgery, chemotherapy and noted in nearly 85% of patients. There were no sig-
radiotherapy. Surgery is effective for patients with nificant differences in response rate or duration of
localized resectable disease, but disease may recur in response between the two dose levels. The 1-year OS
as many as 50% of individuals. Chemotherapy and for all patients was 88%, higher than any OS rate
radiotherapy have shown little efficacy [1-2]. Identifi- reported prior to imatinib with a median survival,
cation of KIT mutations led to the development of which has now been reached, of 5 years. Concordant
specific targeted therapies with tyrosine kinase results were noted in a multicenter European trial [8].
inhibitors (TKIs). Therapy with the TKIs imatinib These results were further confirmed by 2 larger trial,
mesylate (STI571, Glivec; Novartis Pharmaceuticals, carried out in Europe [9] and US, addressing the issue
Basel, Switzerland) and sunitinib malate (SU11248, of dosing. Optimal dose has been fixed at 400 mg
Sutent; Pfizer, Inc., New York, USA) is effective for daily, but specific mutations seem to benefit from a
unresectable, metastatic, and recurrent disease [3-4]. higher dose [10], though these results need to be con-
Patients with advanced and metastatic disease are firmed in larger sample size.
therefore now treated with targeted TKIs. Application The success of imatinib in the treatment of metasta-
of the novel oral TKI imatinib mesylate for the treat- tic GIST has also changed the paradigm for the
ment of GIST represented a major advance in ther- approach to locally advanced primary tumors. When,
apy. Imatinib selectively inhibits several tyrosine due to the size and location of the tumor, resection
kinases including KIT, PDGFRA, and ABL [5]. Its would require the risk of severe organ dysfunction or
clinical potential was first illustrated in a Finnish where negative margins would be difficult to achieve,
patient with metastatic GIST who was treated with a it may be advisable to treat with imatinib first to
daily dose of 400mg and demonstrated a rapid and downsize the tumor so as to make complete resection
sustained partial response (PR) [6]. A multicenter, easier and safer to achieve (figure 1). Patients can be
phase II trial randomized 147 patients with advanced treated with imatinib until the optimal time for sur-

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


53
Figure 1 – Initial rectal GIST and the remnant after 12 months of Figure 2 – Initial gastric GIST involving the whole stomach and dis-
Imatinib lodging the spleen and its remnant after 12 months of Imatinib, with
a limited gastric involvement and uninvolved spleen

gery (when the GIST becomes resectable and the will not. These tools are molecular analysis and PET
chance of morbidity is acceptable), which can take as scan. Molecular testing can be performed even on
long as 6 to 12 months [11]. Maximal response could small biopsies and allow the identification of the
be defined as no further improvement between 2 suc- genetic profile of the tumor. This may help both in
cessive CT scans. However, it is not always necessary choosing the preoperative optimal dose of Imatinib
to wait for a maximal response to perform surgery. and in excluding resistant mutations on kit receptor
Each new cross-sectional imaging of the patient should or PDGFRA and wild type GIST, which very unlikely
prompt multidisciplinary re-appraisal of the timing of will respond to the preoperative treatment. PET scan
surgery. is also able to provide a reliable functional informa-
The rationale for neoadjuvant treatment of GIST tion on response. It’s important to have a baseline
is similar to that for many other tumors. Most GISTs PET, because 5% of GIST are PET negative and
will respond to imatinib. Resection of responsive should be excluded by this approach. Once a baseline
tumors may be accomplished with less morbidity and PET has been obtained and the preoperative treatment
sacrifice of adjacent organs (figure 2). Some tumors has been started, it’s possible to know whether the
that are deemed unresectable may become resectable. treatment will be effective or not just by repeating the
Manipulation of smaller, treated tumors may result in PET scan even 1-2 weeks later [12].
less intraoperative dislodgement of viable tumor cells. It’s now therefore reasonable to consider the preop-
Early treatment of distant micrometastatic disease may erative treatment with Imatinib in all bulky presenta-
improve oncologic outcome. Last but not least, pro- tions and in all difficult sites, where a downsize of the
gression, particularly distant progression, of patients tumor will allow a more conservative approach. Nev-
on neoadjuvant treatment may indicate the futility of ertheless we shall have to wait for the results of the 2
surgery in these patients. ongoing trials on preoperative Imatinib, one from the
Furthermore there are tools, not available in other Radiation Therapy Oncology Group (S-0132), which
solid tumors, to predict the response to treatment, and has recently completed accrual, and one from Ger-
allow to identify very early those patients who will many (CSTI571 BDE 43, the Apollon study), the
benefit from the preoperative treatment and those who accrual of which is still ongoing, in order to shed more

Alessandro Gronchi
54
light on the real impact of the preoperative treatment defined as disease that was radiographically stable or
on surgical morbidity and local outcome. responding to drug therapy and all sites of disease pro-
In contrast, it should not be forgotten that the stan- gression could be resected. Limited (localized) disease
dard of care for resectable primary GIST is surgery progression was defined as progression on drug ther-
alone. Whether any patient should receive adjuvant or apy at one or a few sites (but not all sites) of disease;
neoadjuvant TKI therapy after resection of a localized in such patients, all sites of progressing disease could
primary GIST is being addressed by several ongoing be resected, and other sites of stable disease were
randomized trials in Europe, United States and Scan- resected if the associated morbidity was relatively low.
dinavia. Generalized disease progression was defined as disease
In recurrent or metastatic GIST surgery alone had progressing in multiple sites in patients on drug ther-
limited efficacy, with reported median survival not apy and in whom complete resection of all progressing
exceeding one year in the era before TKIs [13]. disease sites was not possible. A macroscopically com-
Imatinib is therefore the standard treatment of plete resection was achieved in 78%, 25%, and 7% of
metastatic disease. patients with stable disease, limited disease progres-
The utility of surgery in patients with metastatic sion, and generalized disease progression, respectively
GIST treated with TKIs has not been clearly defined. (P < .0001). The 12-month PFS rates for patients with
Because the median time to recurrence on imatinib stable disease, limited disease progression, and gener-
therapy is 2 years, surgery has been added to TKI ther- alized disease progression were 80%, 33%, and 0%,
apy for selected patients with metastatic GIST in an respectively (P < .0001). The 12-month overall sur-
effort to delay or prevent recurrence. However, it must vival rates were 95%, 86%, and 0%, respectively (P <
be emphasized that the true benefit of the addition of .0001). Thus, patients with stable disease who under-
surgery to TKI therapy in metastatic GIST has not yet went surgery achieved substantial rates of PFS and
been proven in a randomized clinical trial. Hypothet- overall survival. In those with limited disease progres-
ically, patients whose disease is rendered resectable on sion preoperatively, cytoreductive surgery did not pre-
TKI treatment may achieve longer PFS by gross tumor vent disease recurrence (reflecting the evolution of
resection before secondary resistance develops. Even more aggressive tumor biology), but overall survival
in the setting of partial response or stable disease on was prolonged. In patients with generalized disease
TKIs, the residual tumors typically harbor viable cells; progression, surgery offered no survival benefit, with
complete pathologic responses are rare (< 5%) [14]. median PFS of 2.9 months and the median time to
Moreover the tumor burden has shown to have an death of 5.6 months. Data from the other studies are
impact on the time to progression on Imatinib therapy remarkably consistent [11,17-20]. More follow up is
[15]. These observations support the rationale to oper- necessary to determine the long-term survival of the
ate on advanced disease that is responding to TKI patients in these retrospective series. A randomized
therapy and is completely resectable. Imatinib can be trial of surgery in imatinib-stable metastatic GIST is
given to patients up until the time of surgery; imatinib being opened in Europe and one is being planned in
can be restarted when the patient can start oral intake. the United States.
The first large study to report survival rates after Thus, until those trial will be able to give precise data
resection of advanced GIST following TKI therapy concerning this issue, surgery in recurrent or metastatic
came from Dana-Farber and detailed the results of sur- GIST can be proposed to patients having disease that is
gery in patients with advanced GIST on TKI therapy stable or shrinking on TKI therapy when complete gross
[16]. Outcomes of surgery and survival rates correlated resection is possible (stable disease).
with response to TKIs. Three clinical categories of dis- For patients having isolated clones progressing on
ease response to TKIs were defined. Stable disease was TKI therapy after initial response (indicative of sec-

Management of advanced and/or metastatic GIST


55
In contrast, patients with widespread or diffuse dis-
ease progression on imatinib therapy (generalized dis-
ease progression) should have their imatinib dose
increased as tolerated, should be treated with a second-
line agent like sunitinib, or should be enrolled in clin-
ical trials.
At laparotomy for metastatic GIST that has been
treated with TKIs, multivisceral resections (including
liver resections) are often necessary because of the
extent of disease. Unfortunately, CT often underesti-
mates the extent of peritoneal disease, and it is not
uncommon to identify numerous other nodules at
Figure 3 – Progression-free survival from date of surgery: dotted line
= patients operated in response; dashed line = patients operated in pro- laparotomy. Omentectomy and/or peritoneal strip-
gression [19]. ping and liver resection are frequently necessary. Liver
metastases are commonly distributed in both lobes,
ondary drug resistance), while other sites of disease often precluding standard hepatectomies for complete
remaining stable (limited disease progression), surgery resection. To fully treat or eradicate liver parenchymal
may be an option, among other medical treatments, disease, radiofrequency ablation or cryoablation in
able to add roughly 6 months to the natural history of conjunction with liver resection may be required
the disease (figure 3). [17,19]. Percutaneous ablation of liver lesions less than

Figure 4 – Algorithm for the treatment of GIST [24]

Alessandro Gronchi
56
5 cm in size may also be considered. For bulkier dis- clearly shown by the French randomized studies on
ease, hepatic artery embolization should be considered Imatinib interruption [23].
[21-22]. In conclusion patients affected by advanced and
An unresolved issue is how long to keep patients on metastatic GIST can now be successfully treated by
imatinib/sunitinib therapy before surgery if the TKIs, such as Imatinib in first line and Sunitinib in sec-
tumors are still responding to therapy. Data from the ond line. Surgery, which is the standard treatment in pri-
EORTC trial indicated that the median time to devel- mary localized disease, may play a role to improve the
opment of secondary resistance was approximately 2 duration of TKIs activity and possibly the cure of the
years [9]. Thus, surgery (if planned) should be done subset of patients who have tumors responsive to the
before 2 years, and most would recommend surgery medical treatment, though a definitive answer will only
after demonstration of 6 to 12 months of disease sta- be given by a randomized trial (figure 4) [24]. Patients
bility or response. experiencing secondary progression, after response to
All patients who undergo surgery, no matter medical treatment, should be considered for new agents.
whether achieve a complete surgical cytoreduction or Surgery might be an option for very limited progression,
not, must undergo post-operative Imatinib therapy, as with an expected benefit of some months [24].

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Alessandro Gronchi
58
CASOS CLÍNICOS

Um caso de linfoma de Burkitt


no adulto
Firmino C.; Mena Raposo J.; Gonçalves J.A.
Serviço de Cirurgia I, Hospital N.ª Sra do Rosário-EPE, Barreiro

A B

Homem, de 59 anos de idade, internado pelo Ser-


viço de Urgência por quadro clínico com um mês de
evolução, caracterizado por cólicas abdominais difu-
sas, diarreia, perda ponderal de 6 kg, sudorese, astenia
e adinamia, a que se associaram hematoquésias.
Ao E.O. apresentava ligeira palidez da pele e muco-
sas, adenomegalias axilares esquerdas e massa abdomi-
nal dolorosa, ocupando o flanco e a fossa ilíaca direitos.
Laboratorialmente, cabe apenas destacar uma anemia
normocítica normocrómica com hemoglobina de 10,9
g/dl e uma ligeira elevação do Ca125 com 63,9 U/ml.
A TAC revelou uma volumosa formação sólida a nível
da fossa ilíaca direita, com 9,3 cm de maior eixo, hete-
C rogénea, que envolvia as ansas intestinais adjacentes (A).

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


59
Ao 5º dia de internamento teve indicação para cirur- assim como outros orgãos nomeadamente do tubo
gia urgente com diagnóstico pré-operatório de neopla- digestivo, ovário e mama [1,3]. A incidência anual é cerca
sia do cego com hemorragia activa e descida importante de 2,2 a 3,8 casos por 100000 habitantes [2,4]. Esta
da hemoglobina (7,3 g/dl). Intraoperatoriamente iden- forma está frequentemente associada à infecção pelo
tificou-se a presença de pequena quantidade de líquido virus de Epstein-Barr (50% a 90% dos tumores) [4].
ascítico sero-hemático e uma enorme massa tumoral A forma esporádica ocorre em todo mundo e não
com origem no cego, estendendo-se até ao terço médio está associada a uma área geográfica ou tipo de clima
do cólon ascendente, invadindo o meso-cólon direito e [1]. Representa 1% a 2% dos casos de linfoma não-
ultrapassando o tronco da artéria mesentérica superior Hodgkin na população adulta em geral, cerca de 30%
até a face anterior da artéria aorta abdominal.. Efectuou- a 40% dos linfomas em crianças e tem uma incidên-
se uma hemicolectomia direita paliativa, não tendo sido cia anual 0,16 casos por 100000 habitantes nos Esta-
possível a ressecção de toda a massa. dos Unidos da América e na Europa Ocidental [1,3,4].
O exame anatomopatológico confirmou a existên- Este sub-tipo é mais comum em adolescentes e adul-
cia de uma neoplasia infiltrativa que invadia toda a tos jovens e afecta principalmente o abdomen, espe-
espessura da parede dos segmentos envolvidos e o cialmente a região ileo-cecal, podendo também atingir
mesocólon adjacente (B), correspondendo no exame os ovários, os rins, o grande epiploon, o anel de Wal-
microscópico a uma neoplasia de células linfoides de deyer, mamas e outros orgãos [1,4].
médias dimensões dispostas em ‘toalha’, com imagens O sub-tipo associado à imunodeficiência ocorre prin-
em céu estrelado, extensos focos de necrose e elevado cipalmente em doentes infectados com o vírus da Imu-
índice mitótico (C). O estudo imunocitoquímico reve- nodeficiência Humana (HIV), representando 35% a
lou positividade para CD20 e CD10 e foi negativo 40% dos linfomas não-Hodgkin deste grupo, sendo
para CD3, CD5 e bcl2, tendo sido o diagnóstico final muitas vezes o primeiro critério para o diagóstico de Sin-
de linfoma de Burkitt. drome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) [1,2,4].
O linfoma de Burkitt é um linfoma de células B A caracteristica genética que define o linfoma de
altamente agressivo, caracterizado por um rápido cres- Burkitt é a presença da translocação cromossomica entre
cimento e apresentando-se como doença avançada no o gene c-myc e o gene IgH, presente em 80% dos casos
momento do diagnóstico [1,2]. Foi descrito pela pri- e detectada por técnicas citogenéticas (FISH) [1,4].
meira vez por Dennis Burkitt em 1958, em África, em O prognóstico e a terapêutica tem evoluído nos
áreas endémicas de malária [1,3,4]. últimos anos com a introdução da quimioterapia de
Na Classificação da Organização Mundial de Saude alta-intensidade e curta-duração, combinando várias
(OMS) são descritas três variantes clinicas: a endémica, drogas, que se tem mostrado altamente eficaz numa
a esporádica, e a associada à imunodeficiência [1]. grande proporção de doentes com este diagnóstico
A forma endémica é observada essencialmente em (taxas de cura de 80% nalgumas séries). Um bom
crianças, dos 4 aos 7 anos de idade, na África equatorial, prognóstico está associado também com uma doença
envolvendo frequentemente a mandíbula e os rins, abdominal ressecável [1,4].

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4. Arthur Skarin. Diagnosis in Oncology: Two Uncommon Lymphomas – Case 1: Abdominal Burkitt’s Lymphoma. Journal of
Clinical Oncology 1999;17 Nº2:726-727

Firmino C., Raposo J. M., Gonçalves, J. A.


60
AGENDA

JUNHO SETEMBRO

CARS 2007 – Computer Assisted Radiology and Surgery 17º Congresso Internacional da IASG
11th Annual Conference of the International Society for 5 a 8 de Setembro de 2007
Computer Aided Surgery Bucareste, Roménia
20 a 23 de Junho de 2007 www.iasg.org
Berlim, Alemanha
www.cars-int.org 16th Society of Laparoendoscopic Surgeons Annual
Meeting
5 a 8 de Setembro de 2007
S. Francisco, EUA
JULHO www.sls.org

15th International EAES Congress XII World Congress of International Federation for the
4 a 7 de Julho de 2007 Surgery of Obesity
Atenas, Grécia 5 a 8 de Setembro de 2007
www.eaes-eur.org Porto, Portugal
www.ifso2007.com
17th World Congress of the World Society
of Cardiothoracic Surgeons XXI Annual Meeting, The European Society for Vascular
11 a 13 de Julho de 2007 Surgery
Kyoto, Japão 20 a 23 de Setembro de 2007
www.wscts20007.com Madrid, Espanha
www.esvs.org
16th World Conference on Disaster Management
(WCDM) 2nd Annual Meeting of the European Society
11 a 18 de Julho de 2007 of Coloproctology
Toronto, Canadá 26 a 29 de Setembro de 2007
www.wcdm.org Malta
www.escp.eu.com

AGOSTO OUTUBRO

ISW 2007 109eme Congrès Français de Chirurgie


26 a 30 de Agosto de 2007 3 a 10 de Outubro de 2007
Montréal, Canadá Paris, França
www.isw2007.org afc.caducee.net/presentation.html

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


61
93rd Congress of the American College of Surgeons Valence, France
7 a 11 de Outubro de 2007 www.coelio-chirurgie.com
Nova Orleães, EUA
www.facs.org 17th FELAC – Latin Congress of Surgery
18 a 22 de Novembro de 2007
European Congress of the International College Santiago, Chile
of Surgeons www.cirurgianosdechile.cl
18 a 19 de Outubro de 2007
Antalya, Turquia
www.icsglobal.org./mem_globalmeet.htm JANEIRO

XVI Reunião Nacional de Cirurgia de Espanha Pan-pacific Surgical Association 28th Congress
23 a 26 de Outubro de 2007 19 a 21 de Janeiro de 2008
San Sebastian Honolulu, EUA
www.aecirujanos.es www.panpacificsurgical.org

15th European Gastroenterology Week


27 a 31 de Outubro de 2007 MARÇO
Paris, França
www.uegw.org XXVIII Congesso Anual da Sociedade Portuguesa
de Cirurgia
2 a 5 de Março de 2008
NOVEMBRO Estoril, Portugal

Medica 2007
14 a 17 de Novembro de 2007 ABRIL
Dusseldorf, Alemanha
www.messe-dusseldorf.de 3rd Congress of the European Society of Endocrine
Surgeons
XVII Viodeoforum de Coelio-Chirurgie 24 a 26 de Abril de 2008
24 de Novembro de 2007 Barcelona, Espanha

Revista Portuguesa de Cirurgia


62
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ção. O secretariado editorial poderá fornecer, a pedido, uma carta
Instruções aos Autores modelo para o fim em causa.
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mações várias e outros trabalhos desde que relacionados com R. Xavier Cordeiro, 30
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seja sob a forma básica, avançada, teórica ou aplicada.
Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Portu-
guês, Inglês, Francês ou Espanhol. Categorias e Tipos de Trabalhos

a) Editoriais
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de actualidade e com temas importantes publicados nesse número
Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores: da Revista. Não deverão exceder 1800 palavras.
1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabe-
las, quadros e ilustrações); b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão
2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à Os Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de
apresentação em formato electrónico) Revisão que deverão focar tópicos de interesse corrente.
3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de
autores. Essa carta deve indicar qual a secção onde os autores reflexão sobre educação médica, ética e deontologia médicas.
entendem que mais se enquadre a publicação, bem como a indi- Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas
cação da originalidade do trabalho (ou não, consoante o seu tipo); actuais, avanços recentes, conceitos em evolução rápida e novas
deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou não tecnologias.
publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou
Deve ser também referido se há algum interesse potencial, actual, meta-análises sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e
pessoal, político ou financeiro relacionado com o material, infor- que não tenham sido solicitados aos seus autores serão submeti-
mação ou técnicas descritas no trabalho. Deve ser incluído o(s) das a revisão externa pelo Corpo Editorial antes de serem aceites,
nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do conteúdo do tendo os Editores o direito de modificar o estilo e extensão dos
trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais) textos para publicação.
bolsa(s). Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído,
com a(s) assinatura(s) original(ais); sem este documento, não será devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
possível aceitar a submissão do trabalho. Será fornecido um
modelo deste acordo, mediante pedido ao Secretariado. (ver d) Artigos Originais
abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto) São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação,
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) casuística ou que, a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa
autor(es) a obtenção de autorização escrita para reprodução (sob sobre causas, mecanismos, diagnóstico, evolução, prognóstico,

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


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tratamento ou prevenção de doenças. O texto não poderá exce- gos, que tenham sido objecto de carta ou cartas aos editores, será
der as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro dado o direito de resposta em moldes idênticos.
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Não se inclui para este efeitos o título e o resumo. i) Imagens para Cirurgiões
Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas,
e) Controvérsias radiológicas., histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos
São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar- cirúrgicos. O número máximo de figuras e quadros será de 5. As
se-ão com temas em que não haja consensos e em que haja posi- imagens deverão ser de muito boa qualidade técnica e de valor
ções opostas ou marcadamente diferentes quanto ao seu manu- didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-
seamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista, defendendo rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras).
opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá O texto que poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado
exceder as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro a 300 palavras.
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Esta secção poderá ser complementada por um comentário Preparação dos Manuscritos
editorial e receberemos comentários de leitores no “Forum de A Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requi-
Controvérsias” que será publicado nos dois números seguintes. sitos Uniformes para Apresentação de Manuscritos a Revistas Bio-
Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este Forum, pelo médicas» elaborados pela Comissão Internacional de Editores de
que os comentários enviados poderão ter de ser editados. Revistas Médicas também conhecidos por “Normas de Vancou-
ver”, na sua 5ª Edição.
f) Casos Clínicos Os trabalhos devem ser elaborados seguindo estes “Requisi-
São relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que tos” e segundo as instruções que se encontram no “site” da
constituam formas pouco usuais de apresentação. Não deverão Revista: http://revista.spcir.com.
exceder as 1800 palavras, duas ilustrações e cinco referências.
Pedido de Publicação por E-mail
g) Nota Prévia O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como
São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, um ficheiro único Word, acompanhado por uma carta de pedido
casuística ou observações clínicas originais, ou descrição de ino- de publicação para o Editor em revista@spcir.com. Se o manus-
vações técnicas em que se pretenda realçar alguns elementos espe- crito for aceite para revisão será necessário, o posterior envio de
cíficos, como associações clínicas, resultados preliminares apon- toda a documentação e texto sob forma física.
tando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos
ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, Outra informação
não deverão exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco Serão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 sepa-
referências. ratas dos trabalhos aceites para publicação, salvo informação con-
trária. Mais separatas ou exemplares da Revista podem ser enco-
h) Cartas ao Editor mendados a custo que será definido conforme o número de sepa-
O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores. ratas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,
Devem conter exclusivamente comentários científicos ou refle- quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.
xão crítica relacionados com artigos publicados na Revista. Para
manter a actualidade, devem ser recebidas até um mês após a data Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração
da publicação do artigo em questão. São limitadas a 900 pala- de Helsínquia, os “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-
vras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os Edi- mitted to Biomedical Journals” e outros textos acima menciona-
tores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar dos estarão disponíveis para consulta e descarregamento no “site”
para melhor inserção no espaço disponível. Aos autores dos arti- da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.

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