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R e v i s t a P o r t u g u e s a d e C i r u rg i a II Série • n.

° 3 • Dezembro 2007

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores
Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo
Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da
Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.
Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia
– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail spcirurgia@clix.pt • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

Índice
Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS


Importância e utilidade da análise de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Importance and usefulness of outcomes analysis
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS


Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Hepatic metastasis of colo-rectal cancer. Multidisciplinar approach
Paulo A. Soares Mira, Hugo Pinto Marques, João Santos Coelho, José António Pereira, Vitorino Alves Rocha, Jorge Paulino Pereira,
Américo Martins, Eduardo Barroso

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina


(estudo experimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Donation after cardiac death – pre-tretament of the donor with erythropoietin
R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico laparoscópico . . . . . . . . . . . . 41


Conservative treatment of anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass
Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nova, Gil Gonçalves

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS


Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Laparoscopic surgery in colon cancer
Anabela Rocha

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


1
CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES
Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Isolated gallblader rupture due to closed abdominal trauma – clinical case
M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Agenda

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


Instructions to Authors

Revista Portuguesa de Cirurgia


2
Página dos editores
José Crespo Mendes de Almeida

Os agrupamentos profissionais, para além da prática que os une, caracterizam-se pela existência
de objectivos bem definidos, cujo cumprimento é a razão de ser e a natureza do próprio grupo.
As sociedades científicas, de índole profissional ou outra, têm como objectivo a procura do conhe-
cimento através do emprego do método científico. No presente, tal como no passado e no futuro, a
demanda do estudo da realidade é indissociável do desenvolvimento tecnológico. Ao longo do tempo,
as curvas do desenvolvimento científico e tecnológico comportam-se como duas sinusóides desfasadas.
A um pico de desenvolvimento científico segue-se outro de desenvolvimento técnico e assim sucessi-
vamente. Esta sequência de períodos é fulcral e também uma consequência da forma como a cultura
científica de matriz ocidental se tem desenvolvido.
O conhecimento científico, tal como a prática clínica, caracteriza-se também pela sequência tem-
poral de paradigmas que num dado momento sintetizam a informação disponível e a prática desejá-
vel. Este conceito, introduzido por Thomas Kuhn, coloca-nos perante o dilema da transitoriedade de
todo o conhecimento e das actuações dele derivadas.
Vivemos, no âmbito da especialidade médica de Cirurgia Geral, um período dominado pelo
desenvolvimento tecnológico. Em permanência são desenvolvidas e apresentadas à comunidade cirúr-
gica técnicas cada vez mais sofisticadas. Seja pela pressão da miniaturização, da menor invasividade
ou de outro propósito dependente de uma nova possibilidade, o Cirurgião Geral é confrontado con-
tinuadamente com equipamentos mais modernos.
Cada inovação apresentada carece de, para a sua validação enquanto instrumento de progresso,
verificação da melhoria dos resultados que permite potencialmente obter.
Este aspecto crucial, e tantas vezes esquecido, corresponde à análise científica que se deve seguir à
introdução de cada novo desenvolvimento tecnológico. Só pela sequência – novo procedimento téc-
nico / verificação de resultados – se pode evoluir de um paradigma a outro e, assim, originar um ver-
dadeiro progresso de conhecimento teórico e prático.
A força das sociedades científicas resulta do seu empenho em respeitar esta metodologia e de pro-
curar interpretar e divulgar novos paradigmas. Neste conceito a Sociedade Portuguesa de Cirurgia é
uma sociedade científica que tem cumprido a sua razão de ser.
Ao invés, quando um agrupamento profissional, pretensamente de matriz científica, se desvia des-
tes objectivos e metodologia perde esta natureza e transforma-se numa entidade com outro propósito.
Nesta medida não se pode invocar a Ciência quando se está exclusivamente dependente da Técnica.
Um tal posicionamento desvia-se da procura do conhecimento, tem uma razão de ser conjuntural e,
como tal, não tem futuro.

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


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Sociedade Portuguesa de Cirurgia

REUNIÕES
“VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO” “UM DIA/UM TEMA”

11 de Janeiro de 2008 19 de Janeiro 2008


Trauma Hepático – A propósito de um caso complexo Hospital de Viseu
Dr. Pedro Amado, Dr. Javier Mulet, Dr. Oliveira Martins Doença Diverticular do Colon
Comentadores: Dr. Américo Martins,
Dr. Pedro Moniz Pereira 26 de Janeiro 2008
Hospital de Viana do Castelo
15 de Fevereiro de 2008 Que sectorização e que referenciação em cirurgia
Azulejos de Caça nos Hospitais Civis de Lisboa
Dr. Damas Mora

21 de Fevereiro de 2008 SEDE


Abordagem actual da hérnia incisional Sociedade Portuguesa de Cirurgia
Dr. Ricardo Girão Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa
Comentadores: Dr. José Maria Correia Neves, Telefs.: 218 479 225 / 6 – Fax: 218 479 227
Dr. Rui Ribeiro, Dr. Novo de Matos spcirurgia@clix.pt
21 horas

Revista Portuguesa de Cirurgia


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Editorial
Alfons Pomp, MD, FACS, FRCSC

NOTES: The Media and the Science

All of the early laparoscopic pioneers suffered through the indignity of being the object of derogatory comments by the
surgical academic establishment. The great surgical innovators of early era of laparoscopy like Barry McKernan and Eddie
Joe Reddick (gallbladder and hernia), Joe Petelin and Maurice Arregui (common bile duct), Dennis Fowler (colon), Lee
Swanstrom (esophagus), and Michel Gagner (adrenal and pancreas) all pushed the scientific envelope in busy surgical prac-
tices in smaller hospitals. Thirteen years ago, in 1994, my partner (and me by association) were less than gently chided by
Nat Soper and Michael Brunt in the New England Journal of Medicine for doing operations that were “a triumph of tech-
nical ability over common sense”, for daring to do operations on the pancreas laparoscopically. (1)
Our next surgical technological revolution, robotics, swept the minimal invasive world at the turn of the millennium.
The literature proclaimed this robotic surgery as being as “safe and effective” as laparoscopic surgery, but none actually
proved it to be better. When the publications are actually analyzed, all the operations cost more and take longer (how is this
effective?). While no one has actually said so, no one but the urologists are taking robotics very seriously other than for its
obvious use as a marketing tool. Most of these expensive toys gather dust in the hallways of the operating room.
By 2006 most laparoscopic surgeons had seen or heard of a remarkable edited video of the removal of an appendix, albeit
very normal appearing, through a gastroscope. Fully one year later no endoscopic appendectomy series has ever been published
and there is only one publication in a human subject about surgery done through a NOTES technique (and that is about the
rescue of a dislocated PEG, hardly something we see every day). (2) This year however, we have been treated to a plethora of ani-
mal feasibility study articles. In a recent publication from John Hopkins, the number of animals (five) is actually half the num-
ber of authors (ten) (3). At this spring’s SAGES Meeting we were treated to edited videos that showed scopes introduced through
the rectum, with stool affixed, used to guide surgery on gallbladders that were poorly grasped and dissected with no discernable
anatomic landmarks, all often culminating in an explosion of bile. To those that state that these videos resemble the early era of
laparoscopy I paraphrase the Lloyd Bentsen/Dan Quayle 1988 Vice Presidential debate; I was there and we never operated like
that (and if we did, we certainly never filmed it). Obviously someone noticed and at more recent meetings like the Argentine
Congress of Surgery’s 78th Clinical Congress in Buenos Aires this fall, IRCAD’s Jacques Marescaux treated a standing only audi-
ence to masterful video and computer graphics of a NOTES cholecystectomy. Yes we can do this operation but where is the sci-
ence? Again, at the same SAGES meeting there was significant media play on the world first trans-vaginal cholecystectomy. At
this writing a “Goggle” search on vaginal choleystectomies yields 35,000 hits while a PubMed search shows only 5 cases in the
literature (none in North America).
The surgical community has also been treated to videos of endoscopic gastric plications in animals (what exactly was
plicated to what is difficult to determine), in the guise of performing an endoluminal VBG. In 2000 Michael Sarr’s group
published excellent follow up data on the VBG, showing that this operation worked to sustain weight loss less than 25% of
the time and required re-operation about 20% of the time. (4) American surgeons have essentially abandoned this operation.
It was Karl Marx who said history repeats itself first as a tragedy and then as a farce. Why on earth would we again perform
a bad operation again but now in a more technically inept way?

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The current laparoscopic surgical standard is extremely high. More than one half million laparoscopic cholecystec-
tomies are done every year, most as out patient surgery, and most of the operated patients return to work in a week. Weight
loss surgeries are performed on extremely ill patients as outpatients (laparoscopic bands) and with a 2-3 day hospital stay fol-
lowing gastric bypass. The penetration of laparoscopy in colorectal practice is improving and well-designed patient care path-
way protocols are minimizing post-operative stays. The problem is that current general surgery residency programs often
provide only a low volume of advanced laparoscopic cases and interested surgeons often pursue non- accredited fellowships
focused on laparoscopic surgery. There are no current clinical training programs in NOTES. In the “information age” there
is significant medical attention to issues related to the quality of health care and patient safety. The public, government and
payor groups are demanding specific data on patient outcome related to individual surgeons. The safe care of patients demands
some form of oversight into the introduction of new procedures and technologies into surgical practice.
The idea of the NOSCAR Consortium is to develop this technology in the laboratory so that there is supportive data
to present to the FDA or Institutional Review Boards so that we can advance the minimal invasive surgical battle against
human disease. Perhaps this endoluminal technology even begs a marriage to robotics so that the “scaling” ability of instru-
ments are enhanced; all of minimal invasive technology is essentially about degrees of freedom and angles to gain exposure
in a restricted environment. Industry has pledged over a million dollars to the NOSCAR Consortium to support the exten-
sive research that will be needed before introducing NOTES into clinical practice (5). We, the surgical community, need to
be fully cognizant of the paradigm shift that this type of surgery entails. This is not just a new approach to do the same oper-
ations, for the first time we will deliberately violate the digestive tract to obtain access to the peritoneum. Tissue approximation
methods need to be developed that will guarantee no post-operative peritoneal contamination. NOTES will require a sig-
nificant learning curve to maintain spatial orientation and technological innovation is necessary to provide a stable working
platform for our endoscopic instruments.
There seems be some urgency among the surgical community to present some sort of practical applicability to these pro-
cedures and, in my opinion, an unethical competition be the first to do something “noteworthy” (pun intended) in patients.
This leads to media reporting and unrealistic patient expectations that are completely unsubstantiated by the science. Never
has so much been said and written about so little of practical significance. As a profession, it behooves us to do the science
first, and then do the reporting of objective findings of a definite clinical advantage of new surgical techniques in peer review
literature before we extol the advantages of new, and as yet, unproven, procedures in the media.

1. Soper N.J., Brunt L. M., Kerbl K. (1994) Laparoscopic general surgery NEJM 330 (6);409-419
2. Marks J. M., Ponsky J.L., Pearl J.P., McGee M.F. (2007) PEG “Rescue” a practical NOTES technique Surg Endosc 21 (5): 816-819
3. Shih S.P., Kanttsevoy S.V., Kalloo A. N. et al (2007) Hybrid minimally invasive surgery-a bridge between laparoscopic and
translumenal surgery. Surg Endosc 21: 1450-1453
4. Balsinger B.M., Poggio J.L., Mai J., Kelly K. A., Sarr M.G. (2000) Ten and more years after vertical banded gastroplasty as a
primary operation for morbid obesity J. Gastrointest Surg 4:598-605
5. http://www.noscar.org/

Correspondence:

Alfons Pomp MD FACS FRCSC Weill Medical College of Cornell University


Professor of Surgery New York Presbyterian Hospital
Frank Glenn Faculty Scholar 525 East 68th Street, Box 294
Chief, Section of Laparoscopic and Bariatric Surgery New York, NY 10021
Phone: 212-746-5294
Fax: 212-746-5236
alp2014@med.cornell.edu

Editorial
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Editorial
Richard M. Satava, MD, FACS

Notes on N.O.T.E.S.: It is about the Journey, not the Destination.

There is something exciting in the air!! And that is exactly the way Natural Orifice Transluminal Endoscopic
Surgery (N.O.T.E.S.) feels today. There is a light-headedness about something new and different, something you
just cannot put your finger upon, but which has an electrifying feeling that you sense must be right. It’s “déjà
vu” - all over again”(1). This has not occurred since 1987 when the first video of laparoscopic cholecystectomy
(lap chole) had such a stimulating effect of what is possible and grasped the imagination of the surgical world.
Yes, N.O.T.E.S is here, but will it stay?
As expected there is the anticipated spectrum of response from the “usual suspects”: The academicians
slowly and methodically analyzing all the possible pros and cons; the young surgeons who see an opportunity to
be involved in the making of a new revolution for surgery and an opportunity to recreate the surgical world in
their image. The dinosaurs versus the mammals – the prudent versus the risk takers. Somewhere in the mid-
dle, leaning more to one side than the other, lies the truth and ultimate outcome.
The academics bring conventional wisdom, experience, prudence and safety to the table, pointing out the
initial high complication rate with early laparoscopy, the difficulty with the technology, and raising the valid
question whether there will be scientific evidence that N.O.T.E.S can actually bring significant improvement over
the established value of laparoscopic approach. Wisely, they question whether potentially exposing a patient to
a risk with high mortality (ie leaking from the endoluminal incision in the stomach or colon) that does not exist
with laparoscopic surgery clearly and unequivocally should mandate against further N.O.T.E.S research and
development. In essence, if there is an increase in mortality or morbidity as an inherent property of the proce-
dure, there is no justification for further pursuit of the research, let alone clinical trials. How could you justify
even one patient that dies from a gastric leak – something that could not possibly happen with a laparoscopic
approach?
On the other side are the optimists – the risk takers. These have the confidence that it will be possible to
identify the risks and craft a technologic solution. What are some of the currently identified problems? First
and foremost is the issue of secure closure of the gastrotomy or colotomy. There are a number of approaches,
such as suturing, clipping, stapling or adapting the “umbrella” occluder for catheter-closure of an atrial septal
defect. It is not clear whether any approach will provide the near 100% security that is requested. Moreover,
does N.O.T.E.S. solve a problem which laparoscopic surgery has, such as strangulated umbilical or port-site her-
nia? Does robotic surgery solve most of the limitations of dexterity, precision, tremor, etc. Data needs to be col-
lected and analyzed in order to provide such a comparison. And finally, do we even need to develop a different
solution for laparoscopic surgery.

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There have been a few human trials using trans-vaginal and trans-gastric cholecystectomy (2). From these
few patients, there is initial anecdotal reports that there is actually significantly less pain and discomfort (and no
cosmetic problems) than even lap chole, although admittedly there are some lap chole patients who actually
only take aspirin for a few days and get right back to work. Once again, stringent trials with near-term follow-
up need to be conducted to determine whether this is a real benefit, or simply an inadequate sampling during
the enthusiastic stage of research. And more important, can a decrease in pain and a quicker recovery justify a
slight but real increase in mortality.
Finally there is the hard-core technological challenge – both on the end-effector (ie the remote manipula-
tor system) and the interface (the handle system). There continues to be a very hard push from both academia
and industry to address the many simple and complex technical problems with actually performing the
N.O.T.E.S. procedures, from access, to manipulation to imaging and incision closure. This is what has gener-
ated the most enthusiasm – the opportunity for discovery, creativity and innovation.
As we step back and take a more long term perspective of this new movement, there are a few emerging con-
cepts that are important. First and foremost, N.O.T.E.S. is a journey, not a destination. It is about new ideas
and opportunities, not only the final product. Thanks to the guidance from leadership and researchers, the
weaknesses can be identified and addressed. It may indeed be that the final N.O.T.E.S. approach will not be
trans-gastric or even trans-luminal; however it may lead to a significant improvement to laparoscopic proce-
dures, for example single port laparoscopy through the umbilicus with flexible systems that achieves the reduced
pain and absence from work but without the risk of gastrointestinal leak. Or perhaps new directions in micro-
robotics (instead of a flexible endoscope) can provide the same results.
We are at the beginning of a journey in a new direction. While it is important to pursue this journey, it is
also important to insure that the most stringent of safeguards are put into place. The close scrutiny of research
protocol and procedures, judicious validation of animal trials before human trials, careful IRB approval, very spe-
cific and unambiguous outcome measures, etc all must be followed in order to insure that no patient suffers.

Footnotes:

1. Berra, Yogi. An attribution to the famous American baseball coach/philosopher who used double entendre as his forté for ambiguity.
2. Horgan S, Talamini M, Marescaux J, Zorron R. Personal communication.

Richard M. Satava, MD FACS CORRESPONDENCE


Professor of Surgery
University of Washington Medical Center Seattle, Washington and Sen- Richard M. Satava, MD FACS
ior Science Advisor US Army Medical Research and Material Command Department of Surgery
Ft. Detrick, MD University of Washington Medical Center
1959 Pacific Street NE
Seattle, Washington, 98195
Tel: (206) 616-2250
FAX: (206) 616-9138
email: rsatava@u.washington.edu
Bio/photo http://depts.washington.edu/biointel

Editorial
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ARTIGO DE OPINIÃO

Importância e utilidade
da análise de resultados
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

Chefe de Serviço de Cirurgia Geral dos HUC – Serviço de Cirurgia III – Departamento de Cirurgia
(Director: Prof. Doutor Francisco Castro e Sousa) – Hospitais da Universidade de Coimbra

Na literatura anglo-saxónica surgiram nos últimos comparar estratégias terapêuticas, mas dele não se
anos múltiplos artigos, em que se procede à análise de podem esperar respostas que abranjam várias questões
“outcomes”, referentes aos mais diferentes procedi- simultâneas. Por isso Berg e Vickrey (3), são da opinião
mentos médicos e cirúrgicos. de que o desenvolvimento da área de análise de resul-
Um “outcome” é na realidade qualquer evento / epi- tados, deve complementar e permitir melhorar a capa-
sódio / resultado, passível de ocorrer após a exposição cidade destes estudos na avaliação dos episódios mais
do doente, a um determinado acto terapêutico (1). relevantes para os doentes.
Assim, a sua investigação tem como finalidade definir A investigação a partir de resultados provenientes de
a resposta do doente a esse acto e a avaliação do resul- bases de dados pré-existentes exige métodos de obser-
tado final ou das suas consequências. vação rigorosos, para permitir a medição e comparação
Os cirurgiões sempre se preocuparam e centraram o com os dados obtidos da nossa prática clínica, a fim de
seu interesse na avaliação dos resultados do tratamento melhor compreender o que efectivamente foi benéfico
cirúrgico (2). A mortalidade pos-operatória constitui para o doente e extrair conclusões acerca da eficácia das
quase sempre a grande preocupação clínica, já que é terapêuticas utilizadas (4). A eficácia de um tratamento
um episódio muito relevante e importante, embora clínico, pode assim ser avaliada, usando este meio de
pouco frequente para uma grande maioria dos actos investigação, que procura saber como se comporta nos
cirúrgicos, pelo que a nossa atenção deve abranger doentes e em circunstâncias normais, e responder a uma
outros episódios que podem igualmente ocorrer. simples pergunta – qual a sua eficácia real? (5)
Este método de análise de resultados, difere dos Este tipo de investigação permite avaliar actos médi-
estudos randomizados controlados, pelo facto de nes- cos, os intervenientes do acto médico, e as organiza-
tes, as questões para as quais se pretendem respostas ções e sistemas de saúde. Os médicos utilizam esta
serem previamente especificadas, antes da recolha de metodologia para criar linhas de conduta e ainda como
quaisquer dados. ferramenta no controlo de qualidade.
A investigação conduzida a partir de resultados já Estas análises podem centrar-se em diferentes aspec-
ocorridos, baseia-se no conceito da utilização de uma tos tais como mortalidade, morbilidade, complicações,
grande multiplicidade de dados e variáveis, o que vai alívio de sintomas, qualidade dos cuidados prestados,
permitir uma visão mais ampla dos efeitos experi- qualidade de vida e grau de satisfação do doente e
mentados pelo doente, para um determinado tipo de ainda análise de custos. São múltiplas as ferramentas
tratamento, do que aquela que se obtém através de um que podem ser usadas nestas avaliações: revisão da lite-
estudo randomizado. Este é geralmente ideal para ratura, análise de bases de dados, avaliação da quali-

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dade de vida e/ou da satisfação dos doentes. Estes estu- constavam relatórios anuais para os directores dos
dos incluem trabalhos prospectivos, análises retros- departamentos cirúrgicos, comparando o tipo de popu-
pectivas e casos clínicos. lação dos seus doentes e os resultados ajustados da mor-
Sendo a comparação de resultados uma das princi- talidade e morbilidade em função dos factores de risco.
pais ferramentas na avaliação e controlo de qualidade A partir da análise dos resultados assim obtidos, e desde
de médicos e instituições, torna-se necessário estabe- 1991 e até 2006, a mortalidade e a morbilidade, naque-
lecer padrões de referência (benchmarks). Edwards les hospitais, reduziram-se respectivamente em 47% e
Deming diz muito concretamente na sua obra em 43%. Em 1999, três hospitais do sector privado, deci-
1993, “The New Economics for Industry, Governe- diram finalmente aderir ao programa e desde então e
ment, Education” (6), que nada é passível de ser melho- com a adesão maciça das restantes unidades foi possível
rado se não for possível ser quantificado. Por outras comparar múltiplos resultados de diversos tipos de
palavras, cada resultado uma vez quantificado deve ter cirurgias, entre estes diferentes tipos de Instituições. Pos-
uma referência de comparação. Nos actos cirúrgicos teriormente e com fundos de uma bolsa criada para a
mais complexos, o resultado final mais avaliado e com- segurança do doente, e que foi veiculada através do
parado é a mortalidade pos-operatória. Todavia, a refe- Colégio Americano de Cirurgia (ACS), atribuídos à
rência para a comparação da mortalidade é diferente Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ),
consoante o tipo de cirurgia. Nos EUA, encontram- foi subsidiado um estudo desde Outubro de 2001 a
se com facilidade bases de dados, resultantes de esta- Setembro de 2004, e que se designou “The Patient
tísticas a nível nacional, cuja grande vantagem reside Safety in Surgery” (PSS) abrangendo nos hospitais do
no elevado número de casos que as integra. As des- sector privado, a maioria da cirurgia geral e vascular (8).
vantagens que se lhes reconhecem residem no número Actualmente o ACS a partir do programa NSQIP
limitado de resultados que são normalmente regista- colige 135 variáveis dos casos clínicos de todos os hos-
dos, (mortalidade, tempo de internamento, custos e pitais aderentes e que incluem os riscos pré-operató-
tipo de instituição). Deste modo, se alguns resultados rios, as variáveis intra-operatórias e a mortalidade e
estão fora do expectável, como por exemplo a morta- morbilidade posoperatória aos 30 dias, quer para a
lidade ou o tempo de internamento, estas bases não grande cirurgia quer para os doentes de cirurgia do
permitem conhecer e analisar a razão desses factos (7). ambulatório (internamento inferior a 23 horas).
A necessidade de aferir resultados entre diferentes Este programa tem quatro etapas básicas e que são
tipos de instituições, com a intenção de corrigir even- rigorosamente cumpridas pelos centros médicos e
tuais desvios graves na qualidade, traduzidos pela mor- depois processados com a finalidade de aferir e melho-
talidade e morbilidade pos-operatória, foi desencadeada rar resultados.
nos Estados Unidos da América (EUA) em 1985 pelo O primeiro passo, consiste na colheita dos dados e
Congresso Americano. Em 1991, o Departament of Vete- que é realizado por uma enfermeira dedicada e trei-
rans Affair (VA), planeou e fundou o National VA Sur- nada especificamente para a sua interpretação e intro-
gical Risk Study (NVASRS), coligindo dados prospecti- dução na base. Por cada acto cirúrgico são introduzi-
vos para a maioria das grandes intervenções cirúrgicas dos: dados demográficos – seis variáveis; perfil cirúr-
efectuadas em 44 dos principais hospitais de veteranos gico – 11 variáveis; elementos pré-operatórios – 44
(VA), desenvolvendo métodos preditivos, ajustados aos variáveis clínicas e 13 laboratoriais; dados intra-opera-
factores de risco, da mortalidade e morbilidade aos 30 tórios 16 variáveis clínicas e três ocorrências e final-
dias. Estes resultados foram publicados em 1997 e do mente os dados posoperatórios – 20 variáveis de ocor-
seu sucesso nasceu em 1994 o National Surgical Quality rências e 12 laboratoriais.
Improvement Program (NSQIP), em todos os 132 hos- No segundo passo, procede-se a uma análise dos
pitais VA, que realizavam grande cirurgia. Do programa dados, cuja exactidão é continuamente monitorizada.

Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha


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Estes são aceites de imediato na base o que permite a ratória observada, superior à esperada. A revisão de pro-
sua avaliação em tempo útil. As enfermeiras que intro- cessos do ano de 1996 revelou um excesso de proble-
duzem os dados são supervisionadas, e os cirurgiões mas na ferida operatória, pelo que elaboraram um pro-
incumbidos dessa função sempre informados da evo- tocolo com a finalidade de reduzir a infecção e a deis-
lução da introdução dos casos no programa. cência, baseado na revisão da literatura. Numa segunda
O terceiro passo, consiste na revisão periódica dos auditoria realizada em 1998, a infecção da ferida ope-
dados o que é feito através de relatórios bianuais, de ratória caiu de 3,6% para 1,7%, e no seu conjunto tive-
fácil compreensão e que vai permitir aos Serviços ram uma redução de complicações na ferida operatória
Cirúrgicos e também administrativos comparar os seus de 5,5% para 2,9%.O tempo de internamento dimi-
resultados aferidos pelos factores de risco, com os de nuiu e aumentou a satisfação dos doentes (9).
outros centros. Também no sector privado e com a aplicação do
O quarto passo, constitui na actuação sobre os dados programa (PSS), num período de três anos (Outubro
obtidos, já que estes relatórios constituem a base para a de 2001 e Setembro de 2004), a morbilidade aos 30
elaboração de estratégias e protocolos, com a intenção dias foi reduzida em 8,7%.
da sua melhoria. Assim os Serviços com resultados obser- Em 1990 instalou-se nos EUA uma preocupação
vados superiores aos resultados esperados, poderão com a análise de custos na saúde, mas a utilização de
implementar medidas concretas que lhes permitam atin- dados administrativos nunca permitiu melhorar resul-
gir os objectivos propostos e assim normalizar os seus tados finais e especialmente os da área cirúrgica. Este
valores. Os centros que pelo contrário melhoraram sig- tipo de dados foi usado quase sempre e apenas para defi-
nificativamente os resultados são incentivados a expor as nir perfis de doentes, cirurgiões e de instalações. (10)
medidas que tomaram para a sua obtenção. Este “Feed- A comparação de resultados entre instituições,
back”, permitirá então, uma continuidade do desenvol- necessita efectivamente da aferição de factores de risco,
vimento de melhores práticas, passíveis de serem con- que permitam conhecer as diferentes características dos
sultadas por todos os participantes no programa. doentes e os factores clínicos associados aos resultados
A este programa, são-lhe reconhecidas as seguintes que pretendemos avaliar. Num estudo efectuado em
vantagens: a amostragem dos casos cirúrgicos é nacional, três hospitais académicos nos EUA, entre Abril de
os dados pré e pos-operatórios são analisados com rigor, 1999 e Setembro de 2000, compararam-se duas bases
os resultados do pos-operatório são apresentados aos 30 de dados do tipo administrativo (DxCG e o CCI) e
dias, os dados são coligidos por pessoal independente que utilizam apenas o código internacional de classifi-
com treino e certificação e não por cirurgiões e por cação doenças-9 (ICD-9), com o NSQIP. (11) Encon-
último constitui uma análise com aferição excepcional traram um desacordo substancial na avaliação do risco
dos riscos clínicos e não é uma base de dados adminis- entre as três metodologias e embora existisse uma asso-
trativos. Assim é possível efectuar comparações entre ciação, ainda que fraca, entre os programas administra-
instituições, e embora com limitações, permite igual- tivos (DxCG e o CCI), nenhum tinha qualquer corre-
mente fazer uma análise individual do cirurgião. lação com o NSQIP, que de facto era o que com maior
Como desvantagens referem-se os custos elevados precisão permitia predizer a mortalidade. Este estudo
do programa, os factores de risco e os resultados esta- veio dar ênfase à importância da utilização de programas
rem previamente definidos, sendo os últimos limitados que permitam uma correcta aferição do risco, antes de
aos 30 dias e finalmente não permite definir custos. se proceder à comparação de resultados entre institui-
A sua aplicação prática foi comprovada através de ções, especialmente quando se trata de doentes cirúrgi-
uma melhoria na qualidade dos resultados no Centro cos. Não o realizar pode ser problemático e originar
Médico de Salt Lake City, que foi identificado como conclusões erradas. Os hospitais que tratam os piores
uma unidade com um padrão de morbilidade pos-ope- doentes podem ver a sua imagem deteriorada por apre-

Importância e utilidade da análise de resultados


11
sentarem um tempo de internamento mais longo, maior Num estudo realizado em Ontário (Canadá), dos
mortalidade e custos mais elevados. (12) resultados da cirurgia do pâncreas em função do
Estas conclusões podem ser ainda mais explicitas, volume de intervenções efectuadas entre 1988 e 1994,
quando verificamos que a partir de um estudo reali- verificou-se que a mortalidade era de 14,4% para os
zado na Universidade de Kentucky, por Davenport e hospitais que realizavam menos de 21 cirurgias (baixo
col. (13), utilizando igualmente o programa NSQIP e volume), 12,8 % para os que eram considerados
integrando nele uma análise de custos, analisaram volume moderado (22-42) e de 3,4% naqueles que
5875 doentes de seis serviços cirúrgicos. Sabendo-se apresentavam um volume elevado de casos (> de 42).
que as complicações pos-toperatórias se associam a ele- Foram então definidos critérios específicos para a rea-
vados custos hospitalares é muito mais útil para defi- lização com segurança da cirurgia do carcinoma do
nir estratégias clínicas eficazes, correlacionar igual- pâncreas e que foram: cirurgiões com grande expe-
mente os custos com o risco pré-operatório e a com- riência, existência de serviços complementares multi-
plexidade do acto cirúrgico. O estudo mostrou então disciplinares (recobro pos-operatório, unidade de cui-
que os factores de risco pré-operatórios e a complexi- dados intensivos, etc), efectuar pelo menos 10 ressec-
dade do acto cirúrgico, apresentavam uma maior capa- ções pancreáticas por ano e ainda um mínimo de 25
cidade para definir alterações nos custos, do que a exis- ressecções hepatobiliopancreáticas/ ano (óptimo
tência de complicações, o que demonstra a importân- 50/ano), tendo-se definido como padrão de referência
cia da inclusão destas variáveis para além das compli- uma mortalidade operatória inferior a 5%.
cações post-operatórias, quando pretendemos avaliar Em 2001 foi então efectuada uma análise a cerca de
os custos dos actos cirúrgicos. A compreensão da sua 92 hospitais. Responderam 57 hospitais (62%) e des-
importância, pode conduzir ao desenvolvimento de tes 27% tinham feito alterações que se adaptavam às
estratégias clínicas mais eficazes para melhorar os resul- recomendações. As medidas seguidas foram: deixar de
tados finais e consequentemente uma redução nos cus- executar cirurgia pancreática, recrutar cirurgiões pan-
tos. Uma intervenção no pré-operatório reduzindo ris- creáticos com experiência e formar unidades ou servi-
cos, é mais útil e permitirá atingir esse objectivo. Em ços de cirurgia HBP credíveis. Metade destes hospitais
sistemas de financiamento do acto cirúrgico, que se informou ainda que pelo menos um cirurgião deixara
baseiem somente em função dos resultados, este tipo de realizar cirurgia pancreática.
de análise pode revelar-se de grande importância. Resultados ainda mais recentes mostram que em
Uma vez que estes programas foram concebidos com 1998 existiam 71 hospitais a realizar cirurgia pancreá-
a intenção de aumentar a qualidade dos cuidados pres- tica, mas apenas 17,8% operavam mais de 10 casos
tados aos doentes, convém olhar para a metodologia que /ano e registavam complicações aos 30 dias de 10,2%.
deverá ser posta em prática, para implementar as mudan- No período de 2000-2003 apenas 46 unidades hospi-
ças que nos pareçam adequadas à obtenção de uma efec- talares faziam cirurgia pancreática mas 62,3% opera-
tiva melhoria nos resultados, que se revelem estar acima vam mais de 10 casos /ano e consequentemente as
do esperado. Assim identificado o ou os erros, a solução complicações aos 30 dias diminuíram para 6,2%. (14)
dos problemas pode passar por uma auditoria e compa- Verificamos assim que os dados recolhidos em bases
ração de resultados com instituições ou valores de refe- nacionais do tipo do NSQIP, podem ser usados para
rência na literatura. Devem então ser implementadas as melhorar os resultados dos cirurgiões, dos hospitais e
alterações programadas. Diferentes intervenções mos- até do sistema de saúde. Para poder implementar alte-
traram ter sido eficazes, tais como, auditorias, feedback, rações positivas face a desvios negativos de resultados,
consensos locais, reuniões interactivas, acções de educa- a primeira etapa consiste precisamente na colheita de
ção (por ex. -monitorização do bloco operatório), uso de dados. Por vezes são necessárias múltiplas estratégias
memorandos manuais ou computorizados, etc para efectuar alterações que se revelem eficazes na

Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha


12
melhoria de resultados. É necessário ter sempre pre- mortalidade aceitável e quantos serão capazes de refe-
sente que a melhoria da qualidade de cuidados presta- renciar os seus casos para centros mais diferenciados.
dos, constitui sempre um processo iterativo. E estes apresentarão de facto resultados fiáveis! Quais
Com base nesta experiência que nos chega dos EUA são na realidade as condições mínimas para a executar
e Canadá, é o momento de nos interrogarmos aonde com segurança quer pelo cirurgião quer pela institui-
temos os instrumentos capazes de comparar correcta- ção/serviço de referência. É óbvio que na falta de ele-
mente hospitais e serviços a fim de corrigir desvios mentos de comparação a nível nacional, a literatura per-
importantes nos resultados finais em determinadas mite obter padrões de referência que devemos procurar
patologias e a quem competirá tomar medidas análo- seguir/atingir. A Sociedade Portuguesa de Cirurgia
gas às que descrevemos. As bases de dados existentes, (SPC) por sua vez com a realização do seu congresso
consistem nos resumos informatizados de alta dos hos- anual permite a apresentação de resultados de diferen-
pitais e que se baseiam no código internacional de clas- tes serviços, em diferentes áreas, e constitui uma base
sificação de doenças-9 (ICD-9) e que no fundo cor- para a troca de experiências entre cirurgiões e Serviços,
responde a uma base do tipo administrativo, o que mas esta participação é esporádica e voluntária. Para
como já foi afirmado se revela pouco eficaz quando além desta preocupação que poderemos designar de
aplicada aos actos cirúrgicos. cientifica e que consiste na sua vocação fundamental, a
Assim quem define os padrões de referência de resul- SPC tem desempenhado desde há largos anos uma
tados esperados para de facto os podermos cotejar com acção muito activa e positiva no ensino pós-graduado,
os resultados observados! E esta base permitirá uma aná- contribuindo assim, muito significativamente para a
lise suficientemente fiável e aferida para, por exemplo, melhoria da qualidade de cuidados e resultados, com
descrever o tipo de doentes que de facto estão a ser tra- reflexos no desempenho do cirurgião e consequente-
tados na unidade A por comparação com a unidade B, mente com benefícios evidentes para os doentes. Existe
cuja diferença, eventualmente explique um desvio de todavia uma lacuna – a quem competirá de facto con-
resultados observados à quem do esperado. E que enti- trolar resultados através de auditorias periódicas e acon-
dades devem supervisionar/oferecer os meios para o selhar medidas que permitam a correcção de desvios
poder fazer. O colégio da Especialidade tem definido os graves despistados pela sua análise. E que ferramentas
números mínimos para os curricula cirúrgicos dos can- tem para o fazer já que não existem bases de dados simi-
didatos ao título de cirurgião, mas tal nunca foi feito lares aos da NSQIP e que ainda por cima apresentam
por exemplo para com a graduação, que por sua vez custos elevados e exigem preparação especifica e uma
ocorre no âmbito do ministério da Saúde e que não esta- ampla adesão dos hospitais a nível nacional!
belece limites aos curricula cirúrgicos, deixando a sua Na ausência desse controlo de qualidade por parte do
avaliação quantitativa e qualitativa ao critério do júri. SNS e que esteja disponível para consulta universal, sur-
Isto significa que um eventual controlo da qualidade, gem depois e com ampla divulgação para o grande
do cirurgião, não é passível de ser correctamente execu- público, como ocorreu em 2006 e agora muito recente-
tado por este tipo de concurso. Se regressarmos ao mente em 2007, avaliações realizadas a pedido dos media
exemplo dos hospitais sedeados no Ontário, em relação e que anualmente dão lugar à elaboração de um ranking
à cirurgia pancreática, e não só, já que em outras pato- hospitalar a nível nacional. Essas avaliações são efectuadas
logias (esófago, cólon e recto por exemplo) (15) está por uma instituição credível, como é a Escola Nacional de
provado que o volume de cirurgias efectuadas pelo Saúde Pública, e que para estabelecer os seus rankings rea-
cirurgião é fundamental na obtenção de bons resulta- liza uma análise por agrupamentos de doenças e não por
dos, em termos de morbimortalidade, podemos então serviços de internamento. Embora se baseiem em variá-
interrogar-nos quantos hospitais atingem o numero veis como a mortalidade (resultados finais), complicações
mínimo de ressecções consideradas seguras para uma (resultados intermédios), e readmissões e os dados serem

Importância e utilidade da análise de resultados


13
aferidos/calibrados à realidade portuguesa, estes não cons- nos casos em que os resultados observados estejam em
tituem uma verdadeira análise de qualidade nem deles é desconformidade com os resultados esperados, sejam
possível obter elementos passíveis de serem utilizados com tomadas as medidas necessárias para a sua correcção.
essa finalidade. Acresce ainda que a classificação final, Face aos elevados custos destes programas, poderiam
deste ranking hospitalar deixa sempre a classe médica bas- eventualmente ser financiados pelo Ministério da Saúde,
tante perplexa. Todavia e mesmo que os autores do tra- já que ultimamente tantos sistemas informáticos, igual-
balho lhe reconheçam algumas limitações, para o grande mente dispendiosos, tem implementado no SNS e Hos-
público ficam porém os resultados finais! pitais (ALERT, SIGIC, Controle de assiduidade por
Os objectivos a alcançar pela análise de resultados dados biométricos), e que seriam postos à disposição
não passam, como parece ter ficado bem explícito, pela destas entidades. Poderiam então, serem criados grupos
classificação de serviços ou instituições, mas sim con- de trabalho e formação nesta área, (por exemplo um
tribuir para uma real melhoria na qualidade do acto comité nacional para garantia na qualidade) estimu-
médico quer do cirurgião quer da instituição. lando os diferentes hospitais a ele aderirem à semelhança
Assim em Portugal, penso que só uma acção sinér- do que se passou nos EUA.
gica do Colégio da Especialidade com a Sociedade Por- É que em Portugal há problemas na saúde e na
tuguesa de Cirurgia, poderá permitir tornar entre nós a cirurgia em particular, e de que o controlo da quali-
análise de resultados uma prática frequente podendo dade é um bom exemplo, que porém não se resolvem
fornecer um feedback apropriado aos serviços, para que lavando as mãos ou apenas com um dedo!

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94:491-499

Correspondência:
DR. EDUARDO XAVIER DA CUNHA
Serviço de Cirurgia III – Hospitais da Universidade de Coimbra
3049 Coimbra Codex — Portugal
xavierdacunha@mail.telepac.pt

Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha


14
ARTIGO ORIGINAL

Metástases hepáticas de cancro


colo-rectal. Abordagem multidisciplinar
Paulo A. Soares Mira1, Hugo Pinto Marques2, João Santos Coelho2, José António Pereira2,
Vitorino Alves Rocha3, Jorge Paulino Pereira1, Américo Martins4, Eduardo Barroso5
1 Assistente
Eventual de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,
Hospital de Curry Cabral, Lisboa 2 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático
e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa 3 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral,
Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa
4 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,

Hospital de Curry Cabral, Lisboa 5 Director de Serviço, Centro Hepato-bilio-pancreático


e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa

RESUMO momento do diagnóstico das lesões hepáticas, margens


cirúrgicas, quimioterapia neoadjuvante, quimiotera-
Nos doentes com metástases hepáticas de cancro pia adjuvante, tipo de tumor primário, número e
colo-rectal (MHCR) não tratadas a sobrevida mais dimensão das MHCR.
longa referida foi de 23% e 8% respectivamente aos 3 e Realizaram-se 201 ressecções/ablacções intra-opera-
5 anos de follow-up (Wagner JS et al: 1984). 30-35% tórias de MHCR em 169 doentes (Abril 1996 –
dos doentes com MHCR são candidatos a ressecção e Janeiro 2006). Mortalidade operatória: 3,37%. Sobre-
20-26% destes serão definitivamente curados (6-7% da vida global esperada aos 5 anos (SG) e sobrevida livre
população total). Todo o esforço deve ser canalizado de doença (SLD), respectivamente: 46,7% e 35,9%.
para a ressecção das MHCR, sendo necessários 4 pres- SLD aos 5 anos: estatisticamente melhor para os doen-
supostos: doença hepática localizada, ressecção R0 das tes com MHCR uniloba-res do que bilobares (39,5%
MHCR, ressecção oncológica do tumor primário e dis- versus 30,9%; p = 0.016); a diferença da SG não foi
cussão multidisciplinar da estratégia oncológica global. esta-tisticamente significativa. Momento do diagnós-
Os objectivos dos autores foram validar a aborda- tico (MHCR síncronas versus metá-cronas): não
gem multidisciplinar das MHCR, analisando retros- houve diferenças tanto na SG como na SLD. Margens
pectivamente vários factores prognósticos. cirúrgicas (<1 cm; > 1 cm): tiveram significado tanto
Foram estudados 169 doentes com MHCR, na SG (36,7% versus 48%; p = 0.000) como na SLD
usando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank (Man- (14,3% versus 50%; p = 0.000) aos 30 meses. Os
tel-Cox) para a análise dos seguintes factores de prog- doentes não submetidos a qui-mioterapia neoadju-
nóstico: forma de apresentação da doença hepática, vante tiveram melhores SG (66,8% versus 38;1%; p =

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


15
0.014) e SLD (61,6% versus 35%; p = 0.000) aos 30
AUTORES 3 anos 5 anos 10 anos
meses do que os que a receberam. Os doentes que não
receberam quimioterapia adjuvante tiveram tanto Jamison RL Arch Surg 1997 46 27 20
melhor SG como SLD aos 30 meses do que os que a
receberam (54,1% versus 24,8%; p = 0.004 e 52,4% Fong Y Ann Surg 1999 57 37 22
versus 25,5%; p = 0.010, respectivamente). Os doen- Minagawa M Ann Surg 2000 51 38 26
tes com mais de 2 MHCR tiveram pior SLD aos 30
meses do que os que tinham menos de 2 MHCR Tabela 1 – Metástases hepaticas de cancro colo-rectal. Resultados após
a ressecção.
(32% versus 56,6%; p = 0.007).
Foram realizadas 31 embolizações portais, levando
a ressecção hepática ulterior em 14 casos. 61 casos N.° Sobrevida Sobrevida
SÉRIES
Doentes 5 anos % média (meses)
foram submetidos a ressecção hepática imediata sem
quimioterapia prévia (36% dos doentes). One Institution series 141 25 21
Adson et al. 1984 157 23 35
Conclusões: As MHCR devem ser tratadas de Ringe et al. 1990 280 25 NS
forma multidisciplinar. MHCR isoladas ou uniloba- Rosen et al. 1992 204 32 33
Gayowski et al. 1994 219 24 NS
res: ressecção imediata; MHCR bilaterais e/ou síncro- Doci et al. 1995 463 33 NS
nas: previamente submetidas a quimioterapia neoad- Scheele et al. 1996 456 38 46
juvante, tanto para se estudar o comportamento bio- Fong et al. 1997 280 27 33
Jamison et al. 1997 168 26
lógico do tumor como para se proceder a uma selecção Ambiru et al. 1999 1001 36 42
mais adequada dos doentes para ressecção. A quimio- Fong et al. 1999 235 38 37
cirurgia é actualmente a maneira adequada de abordar Minagawa et al. 2000 597 33 32
Scheele et al. 2001
estes doentes; com os novos regimes de quimioterapia
é possível converter MHCR irressecáveis em ressecá- Multi-institutional series
veis (25,44% dos doentes da nossa série). Hughes et al. 1988 859 33 NS
Nordlinger et al. 1568 28 NS

Tabela 2 – Principais séries de tratamento das metástases hepáticas colo-


-rectais.
INTRODUÇÃO

Segundo Wagner e colaboradores, nos doentes com


metástases hepáticas de cancro colo-rectal não trata- Recentemente, uma grande base de dados foi consti-
das, a sobrevida mais longa relatada foi de 23% aos 3 tuída, conduzida por René Adam, onde estão regista-
e de 8% aos 5 anos de follow-up (Wagner JS et al: Ann dos 113 centros em todo o mundo, correspondendo a
Surg, 1984). Na prática, a evidência histórica mostra 4765 doentes tratados de metástases hepáticas de can-
que 30-35% dos doentes com metástases hepáticas de cro colo-rectal (5055 ressecções hepáticas): a Livermet-
cancro colo-rectal são candidatos a ressecção, sendo survey (dados de Dezembro de 2006). Esta base de
20-26% destes definitivamente curados, ou seja, 6-7% dados pretende constituir-se como a maior fonte de
do total da população. informação existente sobre o tratamento destes doentes
Várias séries na literatura têm demonstrado sobre- e permite a sua inclusão, de uma forma prospectiva,
vidas de cerca de 55%, 34% e 23% respectivamente pelos diversos centros que a ela pertencem.
aos 3, 5 e 10 anos de follow-up após ressecção das Actualmente, no tratamento destes doentes, todo o
metástases. Grandes séries multi-institucionais de- esforço deve ser canalizado para a ressecção das metás-
monstraram sobrevidas aos 5 anos que variaram entre tases. Para tal, quatro aspectos fundamentais devem
28% e 33% com a ressecção (vidé tabelas 1 e 2). ser salvaguardados:

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
16
– tratar-se de uma doença localizada ao fígado, 19.9 > 100 UI/L. A soma da pontuação de cada um
embora, nalguns casos seleccionados, se possam destes fac-tores define o prognóstico aos 5 anos (vidé
considerar para ressecção as seguintes situações: tabela 4).
metástases pulmonares (em pequeno número e
localizadas), adenopatias hilares e, mais rara- Sobrevida média
Score 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
mente, outras localizações extra-hepáticas ressecá- (meses) %
veis (sem doença metastática «difusa», sem pro- 0 93 79 72 60 60 74
gressão global da doença); 1 91 76 66 54 44 51
– ser possível a ressecção R0 das metástases; 2 89 73 60 51 40 47
– ter sido efectuada uma ressecção oncológica do 3 86 67 42 25 25 33
tumor primário; 4 70 45 38 29 20 20
– discutir multidisciplinarmente a estratégia onco-
5 71 45 27 14 14 22
lógica global.
Tabela 3 – Factores de risco para recidiva – Smith, DeMatteo, Fong,
Blumgart (1001 doentes)

OBJECTIVOS

Factores de risco / prognóstico (pré-ressecção)


O objectivo dos autores foi o de validar a aborda-
gem multidisciplinar como o tratamento adequado das 1. primário: tumor rectal
metástases hepáticas de cancro colo-rectal, analisando 2. > 2 metástases hepáticas
3. metástase hepática > 10 cm
de forma retrospectiva vários factores prognósticos. 4. CA 19.9 > 100 UI/L

# Factores Sobrevida aos 5 anos


MATERIAL E MÉTODOS 0 59 %
1 30 %
2 7%
De acordo com um estudo retrospectivo de 1001 3 0%
doentes operados por metás-tases hepáticas de cancro 4 0%
colo-rectal conduzido por Smith, DeMatteo, Fong e Tabela 4 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal – factores de risco/
Blumgart, foram definidos como factores prognósti- /prognóstico ( Hospital Paul Brousse – Adam et al Ann Surg 2004)
cos o estadio ganglionar do tumor primário, um
período livre de doença entre o tratamento do tumor
primário e o aparecimento das metástases hepáticas Estudámos retrospectivamente 169 doentes opera-
inferior a 12 meses, a ocorrência de mais do que uma dos na nossa instituição, entre Abril de 1996 e Janeiro
metástase, o tamanho da maior metástase superior a 5 de 2006, por metástases hepáticas de cancro colo-rec-
cm e um CEA inicial superior a 200 ng/ml. A cada tal, utilizando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank
um destes factores foi atribuída uma pontuação, (Mantel-Cox) para a análise dos seguintes factores de
obtendo-se um quadro prognóstico para estes doentes prognóstico: forma de apresentação da doença hepá-
(vidé tabela 3). tica, momento do diagnóstico, margens cirúrgicas, uti-
René Adam e colaboradores definiram como facto- lização de quimioterapia neoadjuvante, utilização de
res de risco / prognósticos (pré-ressecção hepática) os quimioterapia adjuvante, tipo do tumor primário,
seguintes: tratar-se o tumor primário de um tumor do número e maior dimensão das metástases hepáticas. A
recto, existência de mais de duas metástases hepáticas, estes 169 doentes corresponderam 201 ressecções
dimensão da maior metástase superior a 10 cm e CA hepáticas.

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar


17
Os 169 doentes submetidos a cirurgia corresponde- – sobreponível ao valor apresentado na Livermetsurvey
ram a 56,8% dos doentes estudados pelo nosso grupo no final de 2006 – e uma sobrevida livre de doença de
neste período, com intenção de ressecção das metásta- 35,9%, o que está de acordo com a série apresentada
ses hepáticas de cancro colo-rectal. A média de idades por Elias e colaboradores em 2004 (gráfico 2). Destes
situou-se em 62,29 anos (variando entre os 30 e os 80 169 doentes, 61 foram submetidos a resecção hepática
anos) sendo 116 do sexo masculino e 53 do feminino. sem terem sido submetidos a quimioterapia neoadju-
Quanto à forma de apresentação da doença hepá- vante, enquanto que em 108 esta foi utilizada (aos
tica, 96 doentes apresentaram metástases síncronas quais corresponderam 140 ressecções hepáticas).
com o tumor primário (57%), enquanto que em 73 O tratamento operatório destes doentes envolveu os
doentes estas foram metácronas (43%). A distribuição seguintes procedimentos: 141 ressecções hepáticas iso-
unilobar ocorreu em 103 casos (61%), enquanto que ladas, 16 associações de ressecção hepática com des-
a bilobar deu-se em 66 doentes (39%). Setenta e nove trui-ção / ablacção local intra-operatória de metástases,
doentes apresentaram-se com metástase hepática única 12 destruições / ablacções intra-operatórias isoladas de
(47%), enquanto que em 47 doentes o número de metástases hepáticas, 23 re-ressecções hepáticas, 7 res-
metástases foi superior a 4 (28%). Em 134 doentes secções hepáticas em dois tempos de princípio (itera-
(79%) a maior metástase tinha dimensão inferior a 5 tivas) e 2 transplantes hepáticos. A morta-lidade ope-
cm, enquanto que ela foi igual ou superior a 5 cm em ratória foi de 3,37 % (8 casos) envolvendo as seguin-
35 doentes (21%). tes causas: 3 casos de trombo-embolismo pulmonar,
A grande maioria dos doentes da série apresentavam uma deiscência da ferida operatória com ARDS, uma
um estadio TNM I ou II (vidé tabela 5). hemorragia pós-operatória, 2 casos de insuficiência
hepática aguda pós-operatória e um caso de trombose
Classificação TNM-Gennari N.° doentes % portal.

I 75 44,4

II 81 47,9

III 8 4,7

IV 5 3,0

Tabela 5 – Classificação TNM-Gennari (n=169)

Gráfico 1 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas.


Sobrevida global estimada.

RESULTADOS
Da análise dos vários factores de risco, verificámos
De Abril de 1996, data em que constituímos o que não houve diferenças estatisticamente significati-
grupo multidisciplinar para a abordagem e tratamento vas, quer na sobrevida global estimada aos 5 anos, quer
das doenças hepato-bilio-pancreáticas, até Janeiro de na sobrevida livre de doença, para os seguintes: tumor
2006, foram realizadas 201 ressecções / ablacções primário (cólon versus recto), mo-mento do diagnós-
intra-operatórias de metástases hepáticas de cancro tico (metástases síncronas versus metácronas), dimen-
colo-rectal em 169 doentes, com uma taxa de sobre- são da maior metástase (< 5 cm versus > 5 cm) – vidé
vida global estimada aos 5 anos de 46,7% (gráfico 1) gráficos 3, 4, 5, 6, 7 e 8.

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18
Gráfico 2 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas. Gráfico 5 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-
Sobrevida livre de doença. cas metácronas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel-
-Cox), p = 0.844).

Gráfico 3 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti- Gráfico 6 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas metácro-
cas de tumor do cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log- nas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p =
Rank (Mantel- Cox), p = 0.143). 0.177).

Gráfico 4 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas de tumor Gráfico 7 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-
do cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log-Rank (Man- cas < 5 cm versus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox),
tel- Cox), p = 0.266). p = 0.687).

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar


19
Gráfico 8 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas < 5 cm Gráfico 10 – Sobrevida livre de doença – doentes com metástases hepá-
versus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.509). ticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan – Meier, Log-
-Rank (Mantel- Cox), p = 0.016).

Para os doentes com metástases unilobares, a sobre- Embora no Livermetsurvey o número superior a 3
vida global esperada aos 5 anos não teve diferença esta- metástases hepáticas de cancro colo rectal tenha signi-
tisticamente significativa em relação aos doentes com ficado estatístico para a sobrevida aos 5 anos (48%
metástases bilobares (vidé gráfico 9), enquanto que para < 3 metástases versus 24% para > 3 metástases;
para a sobrevida livre de doença essa diferença já teve Log rank, p<0.0001), verificámos, na nossa série, que
significado estatístico – 39,5% para os doentes com tal não acontecia (vidé gráfico 11). Contudo, acima
metástases unilobares versus 30,9% para aqueles com de 2 metástases, encontrámos implicação prognóstica
metástases bilobares; p=0.016 (vidé gráfico 10). estatisticamente significativa na sobrevida livre de
doença (vidé gráfico 12).

Gráfico 9 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com metás- Gráfico 11 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com >2
tases hepáticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan – metástases versus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-
Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.359). Rank (Mantel- Cox), p = 0.199).

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20
Gráfico 12 – Sobrevida livre de doença – doentes com >2 metástases Gráfico 13 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com mar-
versus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-Rank (Man- gens de ressecção < 1 cm versus doentes com margens de ressecção >
tel- Cox), p = 0.003). 1 cm (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).

Desde os trabalhos de Shirabe e colaboradores que se


demonstrou que nas metastases hepaticas colo-rectais
ressecadas existia a presence de invasão oculta (micros-
cópica) num raio de 1 cm a partir da margem da lesão
em 22% dos casos para metástases de dimensão inferior
a 4 cm, e em 85% das lesões com dimensões supe-rio-
res a 4 cm (Shirabe et al, Brit J Surg 1997). Tem sido
defendido, pela maioria dos centros que se dedicam à
ressecção de metástases hepáticas colo-rectais, o respeito
pela margem de ressecção livre de tumor superior a 1
cm. Contudo, alguns trabalhos recentes têm sugerido
que o não respeito por esta margem de ressecção (desde
que microscopicamente a margem tumoral esteja livre Gráfico 14 – Sobrevida livre de doença – doentes com margens de res-
secção < 1 cm versus doentes com margensde ressecção > 1 cm (Kaplan
de células neoplásicas) não agrava a sobrevida global de
– Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).
forma estatisticamente significativa.
Na nossa série, verificámos ser o não respeito pela
margem de ressecção superior a 1 cm o factor prog- de imagem pré-operatórios. O timing das intervenções
nóstico com maior significado estatístico, quer no que cirúrgicas foi articulado com as janelas de oportunidade
toca à sobrevida global estimada aos 5 anos, quer à definidas durante o tratamento com quimioterapia,
sobrevida livre de doença (vidé gráficos 13 e 14). sendo estas decisões tomadas colegialmente (oncologis-
Todos os doentes da série tiveram os seus casos dis- tas, cirurgiões e imagiologistas), numa perspectiva de
cutidos em reunião multidisciplinar para decisão da abordagem multidisciplinar, no que actualmente traduz
estratégia oncológica global – decisão cirúrgica, deci- aquilo a que se denomina «quimiocirurgia». Vários
são de quimioterapia neoadjuvante, decisão de qui- foram os factores determinantes da decisão cirúrgica
mioterapia adjuvante, traçado da táctica operatória analisados que condicionaram a operabilidade / resse-
com base na interpretação multidisciplinar dos exames cabilidade destas doen-ças: controlo oncológico / bio-

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar


21
lógico da doença (história natural, resposta à quimio- sobrevida global estimada aos 5 anos (gráfico 15) e
terapia), PS status, a opção do doente, a experiência da melhor sobrevida livre de doença (gráfico 16) do que
equipa – todos estes como condicionantes de operabi- os que a receberam, o que é reflexo de uma maior gra-
lidade –; critérios anatómicos vasculares (invasão de um vidade da doença hepática nestes últimos.
tronco vascular principal, invasão de um ramo portal
em simultâneo com uma veia he-pática contra-lateral),
critérios de volume do fígado restante (prevenção de
reserva hepática pós-operatória insuficiente) – estes
como condicionantes de ressecabilidade.
Hoje em dia possuímos vários recursos para conver-
ter casos em que, à partida, a doença hepática é consi-
derada irressecável, tornando-os, numa maioria consi-
derável de situações passíveis de ressecabilidade. Assim,
em casos de proximidade das metástases de grandes
vasos (veias hepáticas, veia cava inferior, ramos portais),
o recurso à quimioterapia neoadjuvante permite-nos
reduzir as dimensões das lesões «afastando-as» daqueles
e, nalgumas situações, torna possível a ressecção com
Gráfico 15 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-
margens de segurança. Na nossa série, 61 doentes fora metidos a quimioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos a
submetidos a ressecção hepática imediata, sem quimio- quimioterapia neoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-
Cox), p = 0.014).
terapia prévia (36% dos doentes), por não apresenta-
rem doença hepática disseminada, normalmente unilo-
bar / metástase única, revestindo estes os casos de
melhor prognóstico. Contudo, em 148 doentes, devido
a grande carga tumoral e/ou a sincronicidade das metás-
tases hepáticas em relação ao tumor primário, houve
necessidade de se efectuar quimioterapia neoadjuvante.
Destes, em 40 doentes houve progressão da doença sob
quimioterapia (27%), mas em 108 consegui-se efectuar
a ressecção subsequente, o que correspondeu a 54% de
todas as ressecções hepáticas por metástases de origem
colo-rectal na nossa série e a 73% de todos os doentes
submetidos a quimioterapia neo-adjuvante. Deste
grupo, 43 doentes foram previamente considerados
como tendo doença irressecável ou «grande carga tumo- Gráfico 16 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos a qui-
ral», com metástases hepáticas múltiplas (mais de 3). mioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos a quimioterapia
neoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p = 0.000).
Com o recurso à quimioterapia neoadjuvante conse-
guimos ressecção completa nestes doentes (29,05 % dos
doentes sob quimioterapia neoadjuvante; 25,44% dos Com a utilização de circulação extra-corporal e arre-
doentes submetidos a ressecção). fecimento do fígado, é hoje possível ressecar tecido
Dos doentes com metástases hepáticas de cancro hepático em conjunto com segmentos de grandes
colo-rectal ressecadas, aqueles que não foram subme- vasos, interpondo-se, susequentemente, próteses vas-
tidos a quimioterapia neoadjuvante tiveram melhor culares para a restituição da integridade vascular do

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órgão o que nos permite a ressecção de metástases de
localização «difícil» com margens adequadas.
Outro recurso de que dispomos, actualmente, é a
embolização do ramo da veia Porta que nutre o lobo
hepático que aloja a maior carga de doença metastática.
Desta forma, podemos, assim, induzir uma atrofia desse
lobo, com uma hipertrofia compensadora do lobo con-
tra-lateral, prevenindo uma insuficiência hepática aguda
no pós-operatório, por insuficiente reserva hepática.
Esta técnica pode ser conseguida, quer por via percutâ-
nea, quer por via intra-operatória. Na nossa série, reali-
zámos 31 embolizações portais, tendo-se conseguido
efectuar a ressecção hepática ulterior em 14 casos.
Gráfico 17 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-
A utilização da ablacção intra-operatória de metásta- metidos a quimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a qui-
ses hepáticas por Radio-frequência tem sido por nós mioterapia adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p =
preconizada em casos de metástases hepáticas múltiplas 0.004).
(em que se associam ressecções de segmentos hepáticos
com maior carga tumoral a ablacção por Radiofre-
quência de metástases situadas no fígado restante, como
«preparação» para uma segunda ressecção hepática – res-
secção iterativa). Temos, também, recorrido à utilização
da Radiofrequência no tratamento da loca de ressecção
de metástases em que as margens de ressecção, por moti-
vos anatómicos ou de má localização das mesmas, não
nos pareceram suficientemente satisfatórias.
Em 12 dos 98 casos de metástases síncronas (12,2%
dos casos de metásta-ses síncronas), efectuámos res-
secções simultâneas cólica e hepática, tendo correspon-
dido estes casos a 5,97% de todas as ressecções hepá-
ticas da série. Tais ressecções foram realizadas em casos
Gráfico 18 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos a
de metástases únicas e/ou periféricas, preferencial- quimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a quimioterapia
mente em que o tumor primitivo se situava no cólon adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.010).
direito. Não verificámos haver piores resul-tados nem
pior prognóstico com esta abordagem, tendo os doen-
tes efectuado quimio-terapia adjuvante. DISCUSSÃO
Em relação aos doentes que, na série global, recebe-
ram quimioterapia adjuvante, estes tiveram pior sobre- A abordagem dos doentes com metástases hepáticas
vida global estimada aos 5 anos (gráfico 17) e pior de cancro colo-rectal é, actualmente, multidisciplinar,
sobrevida livre de doença (gráfico 18) do que os doen- procurando-se desta forma definir uma correcta estra-
tes que a ela não foram submetidos. Da mesma forma tégia global de tratamento oncológico. Todos estes casos,
do que verificámos para a quimioterapia neoadjuvante, em Centros modernos de tratamento das doenças
tal facto deve-se à presença de doença mais avançada hepato-bilio-pancreáticas, são discutidos em reuniões
naqueles doentes. conjuntas de vários especialistas (cirurgiões hepato-bilio-

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar


23
pancreáticos, oncologistas, imagio-logistas, anatomo- Falamos dos anticorpos monoclonais, sendo os actual-
patologistas, gastrenterologistas), sendo aí definidas as mente comercializados o Cetuximab (Erbitux®) e o
estratégias diagnósticas, o tipo de quimioterapia, o Bevacizumab (Avastin®). Começam a ser utilizados
timing cirúrgico e a táctica operatória, bem como o como primeira linha terapêutica em casos de doença
seguimento pluridisciplinar destes doentes. hepática avançada, com taxas de resposta surpreen-
Os novos fármacos de quimio e imunoterapia vie- dentes, isoladamente ou em associação com a Oxali-
ram revolucionar o tratamento das metástases hepáti- platina, o Irinotecan e a Capecitabina.
cas de cancro colo-rectal, permitindo ao cirurgião Contudo, todos estes fármacos têm efeitos secun-
desen-volver toda uma estratégia de abordagem destes dários que podem ser prejudiciais para o cirurgião
doentes que até há poucos anos não era possível. Pas- durante a ressecção hepática: a esteatohepatite indu-
sou-se dos tempos «heróicos» do tratamento com 5- zida pelo Irinotecan, a congestão sinusoidal hepática
fluouracilo e leucovorin, com taxas de resposta de cerca (Blue liver) induzida pela Oxaliplatina, as lesões tipo
de 20%, a uma fase seguinte de recurso à quimiotera- acne induzidas pelo Cetuximab e, finalmente, ao blo-
pia intra-arterial (com 5-fluouracilo, na Europa, quear os receptores de crescimento do endotélio vas-
segundo o esquema preconizado por Kerr, e com cular (VEGF), a hemorragia induzida pelo Bevacizu-
FUDR, nos E.U.A., segundo o esquema de Nancy mab. Todos os intervalos que classicamente se respei-
Kemeny), a qual traria resultados ligeiramente melho- tavam entre o fim da quimioterapia e a realização da
res. Já nos finais dos anos 80, Francis Lévi introduzi- intervenção cirúrgica são, agora, respeitados de uma
ria o conceito de cronomodulação na quimioterapia forma mais veemente.
sistémica destes tumores, utilizando, para além do 5- A articulação dos períodos de quimioterapia com os
fluouracilo, um fármaco que revolucionaria a quimio- intervalos para a realização da ressecção é, nos nossos
tera-pia das metástases hepáticas de cancro colo-rec- dias, decidida em conjunto pelo cirurgião e pelo onco-
tal: a Oxaliplatina. Surgiram, também, nesta fase, logista, de uma forma dinâmica, como se de episódios
esquemas utilizando um outro fármaco que revelaria de um filme que ambos conhecem se tratasse.
resultados sobreponíveis aos da Oxaliplatina: o CPT- Outra das armas terapêuticas a que temos recorrido
11 ou Irinotecan. Iniciou-se, então, a era dos esque- em casos de metástases hepáticas bilaterais em que o
mas de quimioterapia FOLFOX (5-fluouracilo, ácido lobo com menor carga de doença metastática apre-
folínico e Oxaliplatina) e FOLFIRI (5-fluouracilo, senta um volume inferior a 30% do volume hepático
ácido folínico e Irinotecan). As taxas de resposta subi- total, é a embolização portal do ramo que nutre o lobo
ram para cerca de 40%, o que constituíu um ganho com maior número e volume de metástases. Técnica
considerável durante os anos 90. descrita e difundida por Masatoshi Makuuchi, tem-se
Outros agentes orais de quimioterapia derivados do revelado de grande utilidade nos casos em que, à par-
5-fluouracilo surgi-ram entretanto, isoladamente ou tida, por presença de doença metastática bilobar, não
em associação com os esquemas que utilizam Oxali- é possível realizar a sua ressecção completa numa
platina e Irinotecam: a Capecitabina (Xeloda®) – única cirurgia e em que o lobo restante não terá, à par-
dando origem a esquemas como o XELOX ou o tida, volume suficiente de parênquima para se evitar a
XELIRI, com taxas de resposta em muito semelhantes insuficiência hepática no pós-operatório. Quando, no
aos seus antecessores. lobo que se pretende hipertrofiar existem lesões metas-
A grande revolução deu-se com o virar do milénio, táticas, du-rante o procedimento da embolização por-
com a introdução no mercado dos novos agentes de tal operatória temos ressecado as lesões do lobo a
terapêutica Biológica (ou Bio-molecular), que, em as- hipertrofiar (quando periféricas e/ou acessíveis à res-
sociação com os fármacos anteriormente referidos, per- secção) ou, na impossibilidade de o efectuar, temos
mitem taxas de resposta tumoral da ordem dos 80%. procedido à sua ablacção intra-operatória com Radio-

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
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fre-quência. Em casos mais recentes, ulteriores à série Adam), embora ao nível da sobrevida livre de doença
que aqui apresentamos, temos efectuado os dois pro- tenhamos constatado um ligeiro melhor prognóstico
cedimentos por via percutânea (quando exequíveis), para os doentes que apresentaram como tumor primi-
evitando-se, assim, um procedimento cirúrgico, com tivo um tumor do cólon em detrimento daqueles que
todos os inconvenientes que este acarreteria para uma tinham um tumor do recto (diferença não significa-
futura ressecção hepática. Tem sido nossa norma, tiva estatisticamente).
durante as 6 semanas entre a realização da embolização
portal e a cirurgia de ressecção ulterior, manter os
doentes sob quimioterapia. CONCLUSÕES
Da análise dos factores de prognóstico efectuada
nesta série, ressalta que o factor que teve maior força As metástases hepáticas de cancro colo-rectal devem
estatística foi o respeito pela margem de ressecção ser tratadas de forma multidisciplinar.
superior a 1 cm. Esta constatação, que na nossa série Nos casos de metástases hepáticas de origem colo-
se revelou muito forte, não tem tido o mesmo impacto rectal isoladas ou unilobares (preferencialmente metá-
em vários trabalhos da literatura, desde as publicações cronas), estas devem ser submetidas a ressecção ime-
de Yamamoto nos anos 90, até aos mais recentes tra- diata (considerando-se a avaliação para quimioterapia
balhos de J.P.A.Lodge e colaboradores e de Jean-Nico- adjuvante caso a caso). As metástases hepáticas de ori-
las Vauthey e colaboradores, nos quais aparentemente gem colo-rectal de distribuição bilobar e/ou síncronas
só a evidência de uma margem rasante teria um de-vem ser previamente submetidas a quimioterapia
impacto negativo na sobrevida global destes doentes. neoadjuvante, tanto para se estudar o comportamento
Não foram estes dados que constatámos na nossa série, biológico do tumor, como para se proceder a uma
tendo inclusivé demonstrado um prognóstico clara- selecção mais ade-quada dos doentes para ressecção.
mente pior, quer a nível da sobrevida global estimada A quimiocirurgia tem-se revelado a forma mais ade-
aos 5 anos, quer da sobrevida livre de doença, nos quada de abordar estes doentes; com os novos regimes
doentes em que a margem de ressecção negativa supe- de quimioterapia, é possível converter metásta-ses hepá-
rior a 1 cm não foi respeitada. ticas de origem colo-rectal irressecáveis em ressecáveis
Na nossa série, a presença de mais de duas metásta- (25,44% dos doentes da nossa série). A introdução da
ses hepáticas viria a condicionar um pior prognóstico terapêutica bio-molecular associada aos esquemas já uti-
ao nível da sobrevida livre de doença, embora sem afec- lizados de quimioterapia veio aumentar as taxas de res-
tar significativamente a sobrevida global. Na grande posta tumoral para cerca de 80%, aumentando, tam-
série multi-institucional Livermetsurvey, a presença de bém, as taxas de ressecabilidade destes tumores.
mais de 3 metástases hepáticas acarretaria um prognós- Na recidiva de metástases hepáticas colo-rectais res-
tico significativamente pior a nível da sobrevida global secadas, a decisão da ressecção da recidiva só deve ser
(24% de sobrevida aos 5 anos para doentes com mais de tomada após um período de tempo em que estes doen-
3 metástases contra 48% de sobrevida aos 5 anos para tes são submetidos a quimioterapia, com o intuito de
doentes com 3 ou menos metástases – p<0.001). se monitorizar o comportamento tumoral – tal ocor-
Tal como para a Livermetsurvey, não constatámos reu em 23 doentes da nossa série.
haver pior prognósti-co para os doentes com metásta- Nas metástases hepáticas de cancro colo-rectal síncro-
ses síncronas em relação aos doentes com metástases nas, a ressecção simultânea cólica e hepática só deve ser
metácronas. Em relação ao tumor primitivo, também efectuada em situações especiais, tal como preconizou
não houve diferença de prognóstico estatisticamente Daniel Jaeck: que a metástase seja periférica e facilmente
significativa (tal como para a Livermetsurvey e con- abordável e que o tumor primitivo seja preferencialmente
trariando os factores prognósticos propostos por René do cólon direito. Efectuámos 12 destas ressecções na

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar


25
nossa série, tendo todos os doentes sido submetidos a cia, bem como o tratamento do leito de ressecção de
quimioterapia adjuvante. As taxas de sobrevida das prin- metástase em que a margem de segurança não oferece
cipais séries mundiais não parecem aconselhar preferen- confiança, têm-se revelado técnicas complementares à
cialmente as cirurgias em um ou em dois tempos. ressecção muito úteis no tratamento destes doentes, per-
A embolização portal e o recurso à ablacção de metás- mitindo a abordagem de casos à partida considerados
tases hepáticas de origem colo-rectal por Radiofrequên- irressecáveis, ou de ressecção muito difícil.

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15. Effect of Surgical Margin Status on Survival and Site of Recurrence After Hepatic Resection for Colorectal Metastases, Timothy M. Pawlik, MD, MPH; Char-
les R. Scoggins, MD; Daria Zorzi, MD; Eddie K. Abdalla, MD; Axel Andres, MD; Cathy Eng, MD; Steven A. Curley, MD; Evelyne M. Loyer, MD; Andrea
Muratore, MD; Gilles Mentha, MD; Lorenzo Capussotti, MD; Jean-Nicolas Vauthey, MD. Ann Surg 2005;241: 715-724

Hospital de Curry Cabral Correspondência:


Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação
PAULO A. SOARES MIRA
Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação
Hospital de Curry Cabral
Rua da Beneficência, nº 8
1069-166 Lisboa

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
26
ARTIGO ORIGINAL

Colheita de rins em paragem


cardíaca – efeito do pré-tratamento
do dador com eritropoietina
(estudo experimental)
Donation after cardiac death
– pre-treatment of the donor
with erythropoietin
(experimental study)
Manuel Fraga Martins Maio1, Nuno Filipe Leitão Figueiredo2,
Isa Maria Dias Fernandes dos Santos3, Hélder Mota Filipe4,
Afonso Fernandes5, Paulo Sérgio Matos da Costa6

1 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Director-Adjunto do Gabinete de Coordenação de Colheitas e Transplantação do Hos-
pital de Santa Maria, “Certified European Transplant Coordinator”, Conselheiro da European Transplant Coordinators Organi-
zation – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
2 Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral, Coordenador de Transplantes do Gabinete de Coordenação de Colheitas

e Transplantação do Hospital de Santa Maria – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medi-
cina, Universidade de Lisboa
3 Interna do Internato Complementar de Cirurgia Geral – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade

de Medicina, Universidade de Lisboa


4 Professor Associado de Farmacologia da Universidade de Lisboa – Unidade de Farmacologia e Farmacotoxicologia, Faculdade de

Farmácia, Universidade de Lisboa


5 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Serviço de Ana-

tomia Patológica – Hospital de Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa


6 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Fellow of the Royal

College of Surgeons, Fellow of the American College of Surgeons – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria;
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Contribuições:
Concepção e desenho do trabalho – 1
Aquisição de dados – 1, 2, 3
Análise e Interpretação dos dados – 1, 2, 3, 5
Elaboração do Manuscrito – 1, 2
Revisão Científica – 1, 4, 6
Revisão Crítica – 4, 5, 6
Análise e Revisão dos dados Estatísticos – 1
Pesquisas Bibliográficas – 1, 2, 3

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


27
RESUMO ABSTRACT

Introdução – Os dadores de coração parado podem Introduction – Donation after cardiac death offers an
reduzir a carência crónica de órgãos para transplante, no interesting alternative to reduce organ shortage. Neverthe-
entanto, os órgãos provenientes destes dadores estão sujei- less these organs are subjected to a greater ischemia-reper-
tos a lesão de isquémia/reperfusão mais intensa, o que vai fusion injury which impairs immediate and long term
condicionar os resultados imediatos e à distância do trans- transplant results. We have recently demonstrated an
plante. Demonstrámos recentemente, num modelo de important renal protective effect of erythropoietin (EPO),
isquémia/reperfusão no rato, o efeito protector da eritro- in a rat ischemia-reperfusion model.
poietina (EPO). O objectivo deste trabalho foi avaliar, num
modelo animal de transplantação renal com rins colhidos
em paragem circulatória, o efeito sobre o enxerto e o recep-
tor da administração de eritropoeitina no dador.
Material e Métodos – Num modelo animal (porco) Material and Methods – In a pig model we simulated
simulámos as condições de colheita renal em paragem car- the conditions of donation after cardiac death (DCD) fol-
díaca. Após paragem cardíaca os rins foram submetidos a 30 lowed by kidney transplant. Cardiac arrest was induced and
min de isquémia quente sendo posteriormente colhidos e the kidneys extracted after 30 minutes of warm ischemia,
preservados com Celsior® a 4ºC durante 24 horas sendo then preserved with Celsior™ at 4ºC. Twenty four hours
depois transplantados utilizando um modelo de alo-trans- later they were transplanted using a heterotopic technique.
plantação renal heterotópica. A um grupo de dadores foi In the pre-treated group, 1000 units of EPO/kg were admi-
administrado, 30 min antes da paragem cardíaca, 1000 nistered 30 minutes before cardiac death. At the end of the
UI/kg/ev de EPO. Colheita de sangue e urina para análise experiment, blood, urine and renal tissue samples were col-
bioquímica e de tecido renal para avaliação histológica. lected for analysis. Graph Pad Prism Statistical Package
Análise dos dados pelo software Graph Pad Prism Statisti- (version 3.0) was used for statistical analysis and p<0,05
cal Package (versão 3.0). p<0,05 foi considerado estatisti- considered statistically significant.
camente significativo.
Resultados – A transplantação de rins colhidos em para- Results – Transplantation of DCD kidneys resulted in
gem cardíaca resultou num aumento nos níveis de creati- elevation of serum levels of creatinine, N-acetil-β-D-
nina, N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG), glutatião-S- glucosaminidase (NAG), glutathione-S-transferase (GST),
transferase (GST), AST, LDH, ALT, fracção de excreção de AST, LDH, ALT, sodium excretion fraction, interleukin 1
Na+, interleucina 1 e 6, níveis de malonildialdeído (MDA) and 6, malondialdehyde (MDA) and myeloperoxidase acti-
e actividade da mieloperoxidase (MPO), redução significa- vity (MPO). There was also a significant reduction in uri-
tiva do débito urinário e do clearence da creatinina e ainda nary flow and creatinine clearance (p<0,05). Histological
alterações histológicas (p<0,05). A administração de EPO, evaluation demonstrated architectural damage and necro-
30 min antes da isquémia, reduziu significativamente as sis. EPO administration 30 minutes before ischemia redu-
alterações bioquímicas e histológicas resultantes da disfun- ced significantly the biochemical and histological changes
ção glomerular e lesão tubular. A EPO também reduziu a from glomerular dysfunction and tubular lesion. It also
lesão sistémica, a resposta inflamatória e o stress oxidativo diminished systemic injury, inflammatory response and
(p<0,05). oxidative stress (p<0,05).
Conclusões – Este estudo demonstrou pela 1ª vez que o Conclusion: Our study demonstrated that donor pre-
pré-tratamento do dador com uma dose única de EPO pro- treatment with a single dose of EPO induces a considera-
voca uma redução significativa da disfunção e lesão renal e ble reduction in kidney dysfunction and systemic injury
sistémicas associadas à transplantação de rins colhidos em associated with renal transplantation from DCD donors.
paragem cardíaca

PALAVRAS-CHAVE: Dadores em paragem cardíaca, KEYWORDS: Donation after cardiac death, Erythro-
Transplantação Renal, Lesão de Isquémia-Reperfusão, Eri- poietin, Renal Transplant, Ischemia-Reperfusion Injury
tropoietina.

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


28
INTRODUÇÃO O objectivo deste trabalho foi avaliar, num modelo
animal de transplantação renal com rins colhidos em
A transplantação é a melhor e por vezes a única tera- paragem cardíaca, o efeito sobre o enxerto e o receptor
pêutica para a falência terminal de órgãos. Enquanto da administração de eritropoeitina no dador.
o número de candidatos aumenta de uma forma sus-
tentada, o número de dadores permanece sensivel-
mente constante. Como resultado desta discrepância, MATERIAL E METODOS:
actualmente, a maior limitação para a transplantação
reside na escassez de órgãos. • Animais e protocolo experimental
A colheita de órgãos em dadores com coração
parado, ou seja naqueles que sofreram uma paragem Foram utilizados porcos Landrace, com peso com-
cardíaca irreversível, pode reduzir significativamente preendido entre 40 e 50 kg, os quais foram sujeitos a
esta crítica carência de órgãos. No entanto, o tempo um esquema de aclimatação de duração mínima de
de isquémia a que estes órgãos inevitavelmente estão duas semanas – realizado à temperatura de 25ºC e com
sujeitos condiciona os resultados imediatos e à distân- ciclos de luz de 14 horas diárias, tendo sido fornecida
cia do transplante, contribuindo para a disfunção pre- aos animais alimentação standard e água ad libitum até
coce do enxerto, para o seu não funcionamento ou às 24 horas anteriores à data da experiência, momento
para a disfunção crónica, pelo que a utilização dos a partir do qual se suspendeu a dieta e se manteve ape-
órgãos destes dadores deve estar associada a estratégias nas a água. Todos os animais foram manuseados em
que visem minimizar estas consequências. concordância com a Guidance in the Operation of the
Recentemente demonstrou-se que a eritropoietina Animals (Scientific Procedures) Act 1986, publicada
(EPO), para além do seu bem conhecido efeito eritro- pelo Her Majesty’s Stationery Office, bem como com as
poiético, exerce um importante papel citoprotector e regulamentações da Comunidade Europeia (Jornal
anti-apoptótico. Vários estudos in vivo, em modelos Oficial da Comunidade Europeia L 358/1 de
animais de isquémia cerebral, medular e retiniana, 18/12/1986).
demonstraram o importante efeito neuroprotector da Os animais foram divididos de forma aleatória em
EPO (1,2). A descoberta por Westenfelder e colabora- quatro grupos experimentais distintos: (1) Grupo
dores da existência do receptor da EPO no rim, parti- Valores de Referência (n=9), (2) Grupo Tx Controlo
cularmente nas células tubulares, mesangiais e nos glo- (n=4), (3) Grupo Tx DPC (n=4), (4) Grupo EPO +
mérulos, levou vários grupos a proporem para a EPO Tx DPC (n=4). No grupo de Valores de Referência, os
um papel protector da lesão de isquémia reperfusão animais não sofreram qualquer tipo de procedimento
renal. Desde 2003 vários trabalhos mostraram que o cirúrgico. No grupo de Tx Controlo, os porcos foram
tratamento com EPO pode proteger o rim contra este sujeitos a transplantação renal convencional com rins
tipo de lesão (2). De facto, em modelos animais de preservados a 4ºC durante 24 horas. No grupo de Tx
isquémia reperfusão renal a EPO parece inibir a morte DPC (Dadores em Paragem Cardíaca), os porcos
celular por apoptose, favorece a regeneração do epité- foram sujeitos a transplantação renal com rins colhidos
lio tubular e promove a recuperação funcional do rim. após 30 minutos de paragem cardíaca e preservados a
Quando administrada em pré-tratamento e em doses 4ºC durante 24 horas. No grupo EPO + Tx DPC o
elevadas preserva a função tubular e reduz o stress oxi- transplante renal realizou-se com rins colhidos após 30
dativo (3,4). Num trabalho recentemente publicado, o minutos de paragem cardiaca e preservados a 4º
nosso grupo demonstrou também o efeito protector durante 24 horas. Neste último grupo administrou-
da EPO num modelo animal (rato) de lesão de isqué- se ao dador, 30 minutos antes da paragem cardíaca,
mia reperfusão hepática(5). EPO na dose de 1000UI/kg ev. (Fig. 1)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
29
Fig. 1 – Protocolo Experimental

• Procedimentos cirúrgicos – Colheita renal


Os animais incluídos neste estudo foram submeti- Após laparotomia mediana para exposição da cavi-
dos a anestesia geral. A indução anestésica foi realizada dade abdominal, procedeu-se à exposição cuidadosa
com ketamina e xylazina e a anestesia geral mantida, dos órgãos abdominais. A aorta imediatamente abaixo
após entubação traqueal, com isoflurano numa mis- do diafragma, a aorta terminal e a veia cava inferior
tura de ar/oxigénio de (2/1), para que todos os proce- foram identificadas, isoladas e referenciadas. Após
dimentos cirúrgicos fossem desenvolvidos sob total administração sistémica de 10.000 UI de heparina
relaxamento muscular e ausência de sensibilidade. Os inseriu-se uma canula na aorta terminal e induziu-se a
porcos anestesiados foram colocados numa marquesa paragem cardíaca através da administração de uma
cirúrgica. A temperatura corporal foi mantida a 37 ± dose letal de pentobarbital de sódio e procedeu-se à
0.5oC e controlada através de sonda rectal. Foram clampagem da aorta imediatamente abaixo do dia-
canuladas duas veias do dorso da orelha para adminis- fragma de forma a garantir de forma a assegurar um
tração de soros e/ou fármacos. A pressão arterial e a fre- período de isquémia quente constante para todos os
quência cardíaca foram monitorizadas durante toda a animais. Após 30 minutos de paragem cardíaca ini-
experiência e registadas a intervalos de 15 minutos. O ciou-se a perfusão dos órgãos abdominais, através da
preenchimento vascular realizou-se com Lactato de canula aórtica, com 4 litros de Lactato de Ringer a
Ringer e soro fisiológico. Administrou-se ainda, a todos 4ºC. A drenagem do efluente efectuou-se para a cavi-
os animais, dopamina numa dose de 10 µg/kg/min. dade peritoneal através de incisão na veia cava inferior.

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


30
Para melhor arrefecimento corporal preencheu-se a bital de sódio (Eutasil) foi adquirido a Sanofi Veteri-
cavidade peritoneal com gelo. No final da perfusão os nária (Algés, Portugal). Desde que não haja qualquer
rins foram cuidadosamente isolados e o hilo e o ure- referência em contrário, todos os outros compostos
tero expostos. A artéria renal foi colhida com patch foram adquiridos a Sigma-Aldrich S.A. (Sintra, Por-
aórtico e a veia renal seccionada junto à sua inserção na tugal).
veia cava. Em seguida os rins foram perfundidos, cada
um, com ½ litro de solução de preservação de órgãos • Análise bioquímica dos marcadores de disfunção e
(Celsior) e preservados no frio, a 4º C, durante 24 lesão renal
horas. Após livre retracção do coágulo, centrifugaram-se as
amostras (3000 rpm, 10 minutos, 25ºC), o soro
– Transplante renal obtido por separação do coágulo foi dividido em alí-
O modelo experimental utilizado foi o de alotrans- quotas de amostragem para análise e consequente
plantação renal heterotópica. Após laparotomia caracterização bioquímica da disfunção e lesão renais.
mediana a aorta terminal e a veia cava infra-renal A urina colectada foi quantificada e colheu-se igual-
foram identificadas, isoladas e referenciadas. Depois mente amostras para análise. Para calcular a fracção de
do isolamento do rim e da laqueação da artéria e veias excreção de Na+ (FeNa+) utilizou-se a fórmula Na+ uri-
renais, realizou-se nefrectomia bilateral. Restabelecida nário x creatinina plasmática / Na+ plasmático x crea-
a estabilidade hemodinâmica iniciou-se o transplante tinina urinária x 100. Para calcular a clearance da crea-
renal heterotópico do rim colhido no dia anterior (pre- tinina (ClCr) utilizou-se a fórmula creatinina urinária
servado com Celsior a 4ºC durante 24 horas) utili- x volume urinário / creatinina plasmática x 240 minu-
zando uma técnica convencional. Foram aplicados tos. As amostras de soro foram enviadas para um labo-
clamps vasculares na aorta e na veia cava inferior pro- ratório de análises clínicas certificado e qualificado–
cedendo-se de seguida a anastomoses termino-laterais Laboratório de Química Clínica do Hospital de Santa
com Prolene 5/0 entre a veia renal e a veia cava infe- Maria. Para avaliação da disfunção e/ou lesão renal
rior e entre a artéria renal e a aorta. quantificaram-se os níveis séricos de ureia (indicador
Este procedimento demorou 20 ± 4 minutos. da função excretora), creatinina (indicador da taxa de
Depois da desclampagem e da revisão da hemostase, o filtração glomerular), aspartato aminotransferase
uretero foi canulado e a urina colectada. Após 4 horas (AST) e gamma-glutamil transferase (γ-GT) enzimas
de reperfusão o enxerto foi removido e colhidos frag- localizados no túbulo contornado próximal, como
mentos para conservação em azoto líquido e formol. marcadores de lesão tubular, desidrogenase láctica
No final de cada protocolo experimental foram colhi- (LDH, marcador não específico de lesão celular).
dos cerca de 15 ml de sangue venoso por punção da Determinaram-se ainda os níveis séricos de glicose,
veia cava para tubos adequados e os animais foram sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo e proteínas totais.
sacrificados recorrendo a uma sobredosagem de pen- Para avaliação da resposta inflamatória procedeu-se ao
tobarbital de sódio. doseamento da interleucina 1β (IL1β), da interleucina
6 (IL6) e do Factor de Necrose Tumoral α (TNF-α).
• Materiais Na urina determinou-se a concentração de Na+, o
A EPO (Epoetina beta) foi cedida pela Roche (Sin- que em conjunto com a concentração plasmática de
tra, Portugal). O Celsior foi cedido pela Genzime Na+ e utilizando a fórmula standard, serviu para cal-
(Oeiras, Portugal). Para veículo de administração cular a fracção de excreção de Na+ (FeNa+) utilizada
endovenosa e para preparação de todas as soluções uti- como indicador da função tubular. A concentração de
lizou-se soro fisiológico apirogénico (0.9% NaCl; B. creatinina na urina foi quantificada, o que em con-
Braun Medical Lda., Queluz, Portugal). O Pentobar- junto com a concentração sérica de creatinina e utili-

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
31
zando a fórmula standard serviu para calcular a clea- vância do sobrenadante foi medida por espectrofoto-
rance da creatinina (ClCr), que constitui um indicador metria a 650nm.
da função glomerular. Determinou-se ainda a activi- Os níveis de MDA foram expressos em mmol/L
dade da N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) e da MDA/100mg de tecido.
glutatião-S-transferase (GST) marcadores muito sen-
síveis da lesão tubular. Os níveis de ureia, potássio, • Avaliação histológica
cloro, glicose e proteínas na urina também foram As amostras de rim colhidas no final da experiência
quantificados. foram fixadas durante uma semana numa solução de
formaldeido a 10% com tampão PBS. Foram manti-
• Determinação da actividade da mieloperoxidase (MPO) das à temperatura ambiente, desidratas com etanol,
A actividade da mieloperoxidase (MPO) foi utili- embebidas em Paraplast (Sherwood Medical, Mah-
zada como indicadora da infiltração por polimorfo- wah, NJ, USA) e cortadas em fragmentos com 5 mm
nucleares (PMN) e determinada de acordo com um de espessura. Os fragmentos foram desparafinados
método previamente descrito(6). No final da experiên- com xilene e corados com hematoxilina – eosina. As
cia, o tecido renal foi pesado e homogeneizado numa lâminas foram observadas por microscopia óptica
solução contendo 0,5% (peso/volume) de brometo de (Dialux 22 Leitz).
hexadeciltrimetilamónio dissolvido em 10mmol/L de
tampão de fosfato de potássio (pH 7,4) e centrifugado • Tratamento estatístico
durante 30 minutos a 20.000 g a 4ºC. Para efeito de tratamento estatístico, os dados foram
Removeu-se uma aliquota do sobrenadante e adi- apresentados na forma de média afectada do respec-
cionou-se uma mistura de reagente contendo 1,6 tivo erro padrão associado de n observações (média ±
mmol/L de tetrametilbenzidina e 0,1 mmol/L de peró- erro padrão), em que n corresponde ao número de ani-
xido de hidrogénio (H2O2). A taxa de mudança de mais ou amostras de sangue em estudo. No caso de
absorvância foi medida por espectrofotometria a medições repetidas (parâmetros hemodinâmicos) foi
650nm. efectuada uma análise de variância ANOVA de duas
A actividade da MPO foi definida como a quanti- entradas. Resultados, sem medições repetidas associa-
dade enzima necessária para degradar 1mmol de H2O2 das, foram tratados através de uma análise de variân-
a 37ºC e foi expressa em mU/100mg de tecido. cia ANOVA de uma entrada, seguida de um pós-teste
de Bonferroni para comparações múltiplas, utilizando
• Determinação dos níveis de malonildialdeído (MDA) o software Graph Pad Prism Statistical Package (versão
Os níveis de malonildialdeído (MDA) foram utili- 3.0). As diferenças foram consideradas estatisticamente
zados como indicador da peroxidação lipídica e deter- significativas para um valor de p <0,05.
minados de acordo com um método previamente des-
crito(7). O tecido renal colhido foi pesado e homoge-
neizado numa solução de KCl a 1,15% (peso/volume). RESULTADOS
Removeu-se uma aliquota de 100 mL que se adicio-
nou a uma mistura contendo 200 mL de lauril sulfato • Efeito da EPO nos parâmetros hemodinâmicos
a 8,1% (peso/volume), 1,5 mL de ácido acético (pH No grupo Tx DPC, verificou-se uma descida acen-
3,5) a 20% (volume/volume), 1,5 mL de ácido tio- tuada da pressão arterial média (PAM) nos 30 minu-
barbitúrico a 0,8% (peso/volume) e 700 mL de água tos iniciais da reperfusão, período a partir do qual a
destilada. PAM mostrou uma ligeira tendência de subida per-
As amostras foram fervidas durante 1 hora a 95ºC manecendo depois relativamente estável ao longo da
e centrifugadas a 3000 g durante 10 minutos. A absor- experiência. Estes valores médios são, no entanto, sig-

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


32
nificativamente inferiores aos do grupo Tx Controlo ALT, valores que correspondem à existência de protec-
(p<0,05). Não ocorreram diferenças estatisticamente ção no desenvolvimento de disfunção e lesão renal e
significativas da PAM e frequência cardíaca (dados não atenuação da resposta inflamatória (Figs. 3 a 12). A
representados) entre o grupo pré-tratado com EPO e subida de creatinina verificada no grupo em que se
o grupo Tx DPC (Fig. 2). transplantaram rins colhidos em paragem circulatória
foi atenuada com a administração de EPO (p< 0,01) –
• Efeito da EPO na disfunção e lesão renal associada Fig 3. A subida da fracção de excreção de sódio, da
à transplantação de rins colhidos em paragem cir- NAG, da GST, da proteinúria e da AST verificada no
culatória grupo de Tx com rins colhidos em paragem circulató-
ria foi anulada pela administração de EPO (p< 0,01;
A transplantação com rins colhidos sem isquémia p<0,05; p<0,001 e p<0,01 respectivamente) – Figs. 6 a
quente (Tx controlo) resultou no aumento significa- 10. A subida de LDH verificada no grupo de Tx com
tivo da creatinina, demonstrando o desenvolvimento rins colhidos em paragem circulatória foi anulada com
de lesão glomerular. Não ocorreram contudo, altera- a administração de EPO (p<0,001) – Fig.11. Os valo-
ções significativas nos marcadores de lesão tubular ou res de ALT no grupo Tx DPC subiram significativa-
sistémica. mente em relação ao grupo Referência (p < 0,001), ao
A transplantação com rins colhidos em paragem cir- contrário do ocorrido no grupo Tx Controlo. A subida
culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar- de ALT verificada no grupo dos transplantes com rins
cado dos níveis séricos de creatinina, AST, ALT, LDH, colhidos em paragem circulatória foi anulada com a
fracção de excreção de sódio, NAG, GST e proteinú- administração de EPO (p < 0,001) – Fig.12
ria e numa diminuição do débito urinário, clearence Não se observaram diferenças significativas nos
da creatinina, valores que correspondem ao desenvol- níveis séricos de ureia, glicémia, ionograma e hemo-
vimento de disfunção e lesão glomerular, tubular e sis- grama para qualquer um dos grupos experimentais
témica (Figs. 3 a 12). (resultados não apresentados). No grupo a que foi
Nos porcos transplantados com rins colhidos em administrado EPO verificaram-se duas tromboses da
paragem circulatória, que receberam um pré-trata- artéria renal que motivaram, reintervenção para remo-
mento com EPO, não foram detectados aumentos sig- ção do coágulo e restabelecimento do fluxo sanguineo.
nificativos nos níveis séricos de creatinina, AST, fracção Esta complicação não foi detectada para qualquer um
de excreção de sódio, NAG, GST, proteinúria, LDH, dos restantes grupos experimentais.

Fig. 2 – Pressão arterial média – Os valores representados


são a média ± erro padrão da média (SEM) para n animais
(Grupo Tx controlo n = 4; Grupo Tx DPC n = 4; Grupo
EPO Tx DPC n = 4)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
33
Fig. 3 – Níveis séricos de creatinina. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 4 – Clearence da creatinina. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 5 – Débito urinário (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 6 – Fracção de excreção de sódio (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


34
Fig. 7 – Níveis urinários da N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 8 – Níveis urinários da glutatião-S-transferase (GST) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 9 – Níveis séricos de AST. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 10 – Proteinúria (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
35
Fig. 11 – Níveis séricos de LDH (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 12 – Níveis séricos de ALT (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 13 – Níveis séricos de IL1 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 14 – Níveis séricos de IL6 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


36
• Efeito da EPO na resposta inflamatória associada nucleares (MPO) no tecido renal. A forte subida de IL1β
à transplantação de rins colhidos em paragem cir- e IL6 verificada no grupo Tx DPC comparativamente ao
culatória grupo de referência foi anulada com a administração de
A transplantação com rins colhidos em paragem cir- EPO (p<0,001) – Fig. 13 e 14. A EPO não teve qualquer
culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar- efeito sobre os níveis de TNFα – Fig.15. O pré-trata-
cado dos mediadores inflamatórios IL1β, IL6 e TNFα, da mento com EPO reduziu significativamente os níveis de
lipoperoxidação (MDA) e da infiltração por polimorfo- MDA (p<0,0001) e MPO (p<0,05) Fig. 16 e 17.

Fig. 15 – Níveis séricos de TNF a (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 16 – Níveis tecidulares de MDA (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 17 – Níveis tecidulares de MPO (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
37
Fig. 18 – Histologia renal (H-E) x400: A – Grupo de Referência; B – Grupo Tx Controlo; C – Grupo Tx DPC; D –
Grupo EPO + Tx DPC; Nos fragmentos de rins transplantados após colheita em paragem cardíaca verificou-se a existência
de picnose nuclear, cariorrexis (setas amarelas) e desorganização da arquitectura tubular (setas laranjas).

• Efeito da EPO nas alterações histológicas resultan- órgão. Os efeitos desta lesão são determinantes para o
tes da transplantação de rins colhidos em paragem resultado final da transplantação contribuindo para a
circulatória disfunção aguda e crónica do enxerto, pelo que o con-
A transplantação com rins colhidos em paragem cir- trole deste fenomeno inflamatório multifactorial é
culatória (Tx DPC) resultou em alterações muito mar- essencial para o sucesso da transplantação.
cadas nas células tubulares, com morte e descamação Demonstrámos recentemente que: a inibição da
celular para o interior dos túbulos. O pré-tratamento poli-ADP-ribose polimerase (PARP) (9), o uso de
do dador reduziu consideravelmente estas alterações. De pequenas moléculas com elevada permeabilidade celu-
facto neste grupo, assistiu-se a uma marcada redução lar e elevado potencial antioxidante como o 4-hidroxi-
das alterações nucleares, da descamação celular e do 2,2,6,6-tetrametilpiperidina-N-oxil (TEMPOL) (10) e
edema e infiltrado inflamatório intersticial o que é indi- a inibição da activação do NF-kB com ditiocarbama-
cativo de menor inflamação e morte celular – Fig.18. tos (DETC) (11) reduzem a lesão hepática associada à
isquémia reperfusão (I/R) no rato.
DISCUSSÃO: Neste estudo demonstrámos, no nosso conheci-
mento pela primeira vez, que num modelo experi-
Na transplantação de orgãos, factores intervenientes mental o pré-tratamento do dador com EPO reduz a
na doação, preservação e colocação do enxerto contri- lesão glomerular, tubular e sistémica resultante da
buem cumulativamente para a lesão isquémica do transplantação de rins colhidos em paragem circulató-

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


38
ria. Este resultado obteve-se com a administração, no Os mecanismos de protecção propostos em mode-
dador, de uma dose única de 1000 UI/kg de EPO 30 los de I-R do rim, utilizando a mesma dose de EPO
minutos antes da paragem circulatória. (1000 UI/kg) incluem a redução no stress oxidativo(3)
O pré-tratamento do dador com doses elevadas de e em experiências utilizando doses inferiores (300
EPO diminuiu significativamente os níveis séricos de UI/kg) foi verificada a redução da actividade da cas-
creatinina, mantendo o débito urinário e a clearance pase-3 (4, 16) e da morte celular por apoptose (4).
da creatinina. Obteve-se ainda uma redução significa- Doses mais elevadas (entre 3000-5000 UI/kg)
tiva da actividade da NAG urinária, da fracção de demonstraram ter a capacidade de aumentar a expres-
excreção de sódio, da proteinúria e dos níveis séricos de são do Bcl2 e HSP70, também reduzindo a apop-
AST, do GST, da IL1β e da IL6. Estes resultados apon- tose(17). Mais recentemente tem sido demonstrado
tam para uma marcada redução da disfunção e lesão que, em culturas de células do túbulo proximal huma-
renais e da resposta inflamatória. nas, a EPO reduziu, de forma dependente da concen-
Considerando o aumento nos níveis séricos de tração, a morte celular e o aumento na actividade da
LDH e sendo este um marcador de lesão celular ines- caspase-3 causada pela depleção do ATP (simulação
pecífico de órgão, procedeu-se à determinação de mar- de isquémia) ou peróxido de hidrogénio (stress oxida-
cadores bioquímicos de lesão/disfunção noutro órgão tivo) (16)
(ALT – como marcador de lesão hepática). Os resul- Os nossos resultados no modelo de Tx renal, com
tados obtidos apontam para uma marcada disfunção rins colhidos em paragem circulatória, apoiam a teo-
hepática que provavelmente traduz as repercussões sis- ria de que a EPO é uma citocina com funções de pro-
témicas da lesão por I/R. A transplantação de rins pré- tecção tecidular e esta função parece ser constante para
tratados com EPO parece ter minimizado a lesão sis- todos os órgãos que expressem o receptor para a EPO.
témica já que neste grupo os níveis de ALT são sobre- A possibilidade de utilização de EPO para indução
poníveis aos valores de referência. de tolerância a um fenómeno isquémico sugere que
Analisando a ocorrência de peroxidação lipídica e este fármaco poderá apresentar vantagem clínica na
infiltração por polimorfonucleares (avaliada pelos transplantação de órgãos. Em primeiro lugar, a EPO é
níveis de MDA e MPO do tecido renal), o pré-trata- um fármaco seguro na prática clínica. Em segundo
mento com EPO reduziu os níveis de MDA e de lugar, a indução de tolerância isquémica parece ser
MPO nos rins transplantados provenientes de dadores relativamente rápida após a administração única de
em paragem circulatória, sugerindo que os efeitos EPO. Em terceiro lugar, não é necessária a existência
benéficos da EPO poderão estar relacionados com de equipamento adicional ou especial para a indução
uma diminuição da lesão oxidativa. de tolerância no doente.
A apoptose e a necrose têm sido propostas como os Contudo, a EPO parece aumentar significativa-
mecanismos que produzem lesão celular em rins sub- mente o risco de trombose. A administração crónica
metidos a isquémia(12) e qualquer um dos mecanismos (3x semana) a adultos jovens saudáveis de 500 UI/kg
pode ser o alvo das acções da EPO. aumentou a reactividade plaquetária, os níveis plas-
No que concerne à lesão por I-R do rim, alguns tra- máticos de E-selectina e a activação endotelial(18). Ape-
balhos têm demonstrado que a apoptose, assim como sar deste efeito não estar descrito para administração
a necrose, estão associadas a morte celular no rim de aguda, devemos destacar que no nosso estudo ocorre-
ratos submetidos a I-R (13, 14) e que a EPO exerce os ram duas tromboses arteriais no grupo pré-tratado
seus efeitos anti-apoptóticos por indução da proteína com EPO. Na transplantação renal vários factores
bcl-2 no rim e por redução da actividade da caspase- podem contribuir para a trombose arterial, no entanto,
3, tal como já foi observado em células microgliais pré- o seu aparecimento apenas no grupo pré-tratado leva-
tratadas com EPO (15). nos a suspeitar que a administração aguda de doses ele-

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
39
vadas de EPO possa também ter tido um efeito pró- cou uma redução significativa da disfunção e lesão
coagulante. renais e sistémicas associadas à transplantação de rins
colhidos em paragem circulatória.
Será necessária a realização de mais ensaios quer
CONCLUSÃO experimentais quer clínicos para avaliar as proprieda-
des terapêuticas da EPO na prevenção de lesão por
Este estudo demonstra pela 1ª vez que o pré-trata- I/R, não apenas no rim, mas também na transplanta-
mento do dador com uma dose única de EPO provo- ção de outros órgãos sólidos.

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Correspondência:
RUI MAIO
Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina de Lisboa
1600-158 Lisboa – Portugal
Tel.: + 351 – 21 – 780 50 00
Fax: + 351 – 21 – 795 74 72
e-mail: maio.rui@netcabo.pt

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa


40
ARTIGO ORIGINAL

Tratamento conservador
das deiscências anastomóticas
após bypass gástrico laparoscópico
Pedro Rodrigues1, Marta Guimarães1, Paulo Martins2, Mário Nora3, Gil Gonçalves3
1 Interno Complementar de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira
2 Assistente de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira
3 Director de Serviço, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião , Santa Maria da Feira

ABSTRACT

Background: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) is a technical demanding laparoscopic operation. Anastomotic
leaks at the gastojejunostomy have been reported as a major factor in increased morbidity and mortality. Nonoperative treatment is
possible only in less than half of those patients.
Methods: Retrospectively collected data from 100 LRYGB performed at our institution from July 2004 to June 2006 was analy-
zed. Diagnosis of anastomotic leak was established when patients presented alimentary drainage from abdominal drain and proved after
ingestion of water dyed with methylene blue. GI series with oral contrast were used to establish the location of the anastomotic leak.
Results: Seven patients presented with anastomotic leak. All of them have been discharged from the hospital a few days earlier with
no complains. The common initial complain was alimentary drainage from the abdominal drain. All were treated nonoperative being
nil per os with total parenteric nutrition and antibiotics when required. One was laparotomized because of gastrointestinal bleeding
on the 4th day of nonoperative approach.
Conclusions: Anastomotic leak from gastrojejunostomy is a major complication from LRYGB.
Nonoperative treatment is possible in a large number of these patients. Placement and maintenance of an abdominal drain made
possible early diagnosis and is probably one of the major factors for the success of nonoperative treatment.

INTRODUÇÃO de técnicas [10, 14] das quais se destaca o Bypass Gás-


trico considerado como “gold standard” no tratamento
A obesidade é um sério e crescente problema de cirúrgico da obesidade mórbida. Associado a menor
saúde pública na Europa [1]. O aumento de morbili- morbilidade e mais rápida recuperação no pós-opera-
dade e mortalidade associada à obesidade é reconhe- tório [4, 6, 13, 10] o Bypass gástrico laparoscópico (BGL)
cida pela comunidade médica desde o tempo de Hipó- assume-se como sucessor à luz do novo estado da arte
crates há mais de 2500 anos [2, 10,14]. com o advento da cirurgia mini-invasiva [15].
A falência dos tratamentos médicos [5, 6] abriram As deiscências anastomóticas (DA), nomeadamente
caminho a um novo capítulo da cirurgia: a Cirurgia da gastrojejunostomia, são das complicações mais
bariátrica. Deste capítulo fazem parte uma panóplia temíveis desta técnica, estando associadas a maior mor-

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


41
bilidade e mortalidade [2, 4, 8, 9, 11, 12, 13] e dando lugar Foi efectuada antibioprofilaxia com administração
a um grande número de conflitos médico-legais [7]. de 2g de cefazolina endovenosa e profilaxia de com-
A incidência de DA no BGL pode atingir os 8% [6] plicações trombo-embólicas com administração de
contribuindo a anastomose gastrojejunal para cerca de heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso do
50% dos casos [11]. Estudos contraditórios apresentam doente no pré e pós-operatório.
diferentes incidências relacionadas com a experiência
cirúrgica [4, 11, 14] contudo, há outros factores inde- Técnica Cirúrgica
pendentes, relacionados com aumento da incidência
de DA. Índices de massa corporal (IMC) muito ele- O doente é colocado em decúbito dorsal com abdu-
vados, a presença de várias co-morbilidades associadas ção dos membros inferiores. O cirurgião coloca-se no
e procedimentos bariátricos prévios [11] estão entre os meio dos membros inferiores, o primeiro ajudante à
factores de maior risco. sua direita e o segundo a sua esquerda. Inicia-se o
O diagnóstico é difícil quer pela presença de uma pneumoperitoneu com punção da cavidade peritoneal
clínica subtil (taquicardia, febre e dificuldade respira- por agulha de Veress cerca de 2 cm à esquerda da linha
tória ligeira) [8] quer pela variabilidade dos achados média ligeiramente acima do umbigo. São colocadas 5
nos exames laboratoriais e imagiológicos [3, 11]. O trân- portas de trabalho: uma de 10mm no local de punção
sito esófago-gastro-jejunal com bário tem uma sensi- da agulha de Veress, duas de 12 mm uma na linha axi-
bilidade de 50% para detectar DA [3]. A tomografia lar anterior esquerda abaixo do rebordo costal, outra ao
axial computorizada (TAC) com administração de mesmo nível da anterior à direita da linha média. Das
contraste oral terá uma maior sensibilidade [3]. portas de 5 mm uma é colocada na região xifóideia
O tratamento conservador da DA só é possível em para introdução do afastador do lobo esquerdo do
menos de metade dos doentes [11]. A presença da sín- fígado e outra é colocada anteriormente a linha axilar
drome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), espe- média esquerda logo abaixo do rebordo costal.
cialmente quando associado a hipotensão e oligúria Reposiciona-se o doente em proclive a 45º.
[11] é o principal motivo da não opção pelo tratamento As dissecções e secções intra-abdominais são efec-
conservador. Recentemente foi descrita a utilização de tuadas com tesoura ultrasónica (Ultracision® Ethicon
próteses plásticas revestidas colocadas endoscopica- Endo-Surgery)
mente para tratamento da DA gastrojejunal [9] assim Mobilização da incisura cárdica expondo o pilar dia-
como a aplicação profilática de cola de fibrina como fragmático esquerdo. Abordagem da pequena curva-
reforço das anastomoses [2, 12]. tura gástrica a nível do 2º ramo vascular e abertura da
Neste estudo os autores apresentam a sua experiên- pequena cavidade dos epíplons. Confecção de bolsa
cia no tratamento de DA pós-operatórias nos seus 100 gástrica com cerca de 15cm³ com Endopath ETS Flex
primeiros casos de BGL. 45 Ethicon Endo-Surgery carga azul (2 ou 3 cargas).
Secção vertical mediana do grande epíplon até ao
bordo anti-mesentérico do cólon transverso. Mobili-
MATERIAIS E MÉTODOS zação da ansa biliopancreática pré-cólica de 60 a 90cm.
Confecção de anastomose gastrojejunal com Endo-
Análise retrospectiva dos processos clínicos dos path ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery carga
doentes submetidos a BGL no período compreendido branca e Ethibond Exel ®2/0 Ethicon calibrada sobre
entre Julho de 2004 e Junho de 2006. sonda de Fouchet 14fr. Mobilização da ansa alimentar
Todos os doentes cumpriam os critérios definidos de 120 a 200cm. Anastomose jejuno-jejunal com
pelo National Institute of Health (NIH) como indi- Endopath ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery carga
cação para cirurgia bariática [10, 14]. branca e Ethibond Exel ® 2/0 Ethicon.

Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
42
Encerramento da brecha mesentérica com sutura N.° Cir. Bariátrica
Caso Sexo IMC Co-morb.
contínua de Ethibond Exel ®2/0 Ethicon. Ordem Prévia
Teste de estanquicidade das anastomoses com soro 1º 2 Fem 48 Sim Não
fisiológico tingido com azul-de-metileno. Secção intes-
tinal entre as duas anastomoses de modo a confeccio- 2º 22 Fem 45 Sim Não
nar um Y-de-Roux com Endopath ETS Flex 45® Ethi-
con Endo-Surgery carga branca. 3º 25 Mas 47 Sim Não
Colocação de dreno tubular em sistema fechado
junto das anastomoses gastrojejunal e jejuno-jejunal 4º 26 Fem 46 Sim Não
que se mantém até cerca do 10º dia pós-operatório.
5º 33 Fem 48 Sim Não
Encerramento das feridas operatórias com agrafos
na pele.
6º 65 Masc 50 Sim Não
Os doentes iniciam ingestão de líquidos (doses de
15ml de 20 em 20 minutos) no primeiro dia pós-ope- 7º 89 Fem 50 Sim Sim*
ratório mantendo dieta líquida durante um mês.
Para efeito de uniformização da nomenclatura consi- *Gastroplastia com SAGB
QUADRO 1
derou-se a expressão “deiscência anastomótica” sinónimo
do termo “leak” usado na literatura anglo-saxónica.
Fez-se diagnóstico de deiscência anastomótica Todos os doentes apresentavam um IMC ≥45 (IMC
quando se observou drenagem de conteúdo alimentar médio=47,7) e duas ou mais co-morbilidades associa-
e/ou pus pelo dreno abdominal comprovada com saída das, (Quadro 2) tendo um doente sido submetido pre-
de solução corada de azul-de-metileno após ingestão viamente a cirurgia bariátrica com gastroplastia por
pelo doente. Localizou-se a deiscência por extravasa- banda ajustável.
mento para a cavidade peritoneal ou pelo dreno abdo-
minal de contraste hidrossolúvel em trânsito esófago-
gastro-jejunal. Diabetes Dislipi- Sind apneia Osteoar-
Caso HTA
Tipo 2 demia do sono ticular
Considerou-se encerramento da deiscência após ces-
sação da drenagem abdominal pelo dreno e confirma- 1º X X X
ção por trânsito esófago-gastro-jejunal.
2º X X X X

3º X X X
RESULTADOS 4º X X X X

No período entre Julho de 2004 e Junho de 2006 5º X X X X X


foram submetidos a BGL na nossa instituição 100 6º X X X
doentes. Sete apresentaram como complicação deis-
7º X X
cência da anastomose gastrojejunal (Quadro 1)
Dos sete doentes, dois eram do sexo masculino e os QUADRO 2
restantes do sexo feminino, correspondendo respecti-
vamente a uma incidência de DA nos homens de 16%
e 5,6% nas mulheres. Nos primeiros 50 casos verifi- O diagnóstico de DA foi estabelecido à totalidade
cou-se DA em 5 doentes sendo os restantes 2 na dos doentes em consulta externa urgente entre o 2º e
última metade. 8º dia após a alta hospitalar, correspondendo a um

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico


43
Caso Pulso Temp. Leucocitos Outras

1º 82bpm 36.6ºC 6.2x109/l (52.9% Neut.) Dispneia§

2º 76bpm 36.5ºC 6.7x109/l (71.5% Neut.) Dor local do dreno

3º 60bpm 36.8ºC 7x109/l (65,5% Neut.)

4º 71bpm 36.6ºC 8.1x109/l (50.8% Neut.) Dor local do dreno

5º 72bpm 36ºC 8.4x109/l (77% Neut.)

6º 76bpm 36.2ºC 10.7x109/l (63.8% Neut.)

7º 77bpm 37.1ºC 6x109/L (52.9% Neut.)

§ Sat. O2-97% FIG. 1


QUADRO 3

intervalo entre o 6º e 12º dia pós-operatório. Os doen- A duração média dos internamentos foi de 14 dias
tes tinham tido alta entre o 4º e 6º dia pós-operatório. (9-24 dias).
A principal queixa foi a de aumento do volume da A drenagem média observada inicialmente foi de
drenagem pelo dreno abdominal especialmente após 262cc/24h (100-400cc/24h) mantendo-se patente por
ingestão alimentar (100% dos casos), dois doentes aproximadamente 6 dias (2-10 dias). Quando se veri-
referiam dor a nível do local de inserção do dreno ficou a abolição da drenagem abdominal iniciou-se
(28%) e um referia dispneia (14%) (Quadro 3). dieta líquida. Foi realizado trânsito esófago-gastro-
Inicialmente foi realizado um teste com ingestão de duodenal para comprovar encerramento da DA na
pequena quantidade de água corada com azul-de- totalidade dos doentes.
metileno verificando-se saída da solução pelo dreno na Dois doentes (28,5%) tiveram complicações asso-
totalidade dos doentes (Fig.1). ciadas à DA: um ao 4º dia de terapêutica conserva-
Para localização da DA foi realizado trânsito esó- dora iniciou instabilidade hemodinâmica, com hema-
fago-gastro-jejunal com contraste hidrossolúvel (Fig. témeses e drenagem hemática abundante pelo dreno
2 e 3) verificando-se extravasamento de contraste a abdominal tendo sido laparotomizado para hemos-
nível da anastomose gastrojejunal em 100% dos casos. tase de vaso gástrico justa-anastomótico, sendo corri-
Todos os doentes iniciaram terapêutica conservadora gida a DA.
com fluidoterapia endovenosa, dieta zero, inibidor da Outro iniciou quadro de febre e expectoração puru-
bomba de protões, heparina de baixo peso molecular lenta tendo sido diagnosticada pneumonia nosocomial
ajustada ao peso, monitorização contínua dos sinais vitais ao 13º dia de internamento.
e contabilização de drenagem abdominal e diurese. Apenas o doente laparotomizado foi admitido na
Em média os doentes permaneceram em dieta zero Unidade de Cuidados Intensivos onde permaneceu
11 dias (3-22 dias) tendo quatro (57%) permanecido por 3 dias iniciando nutrição parentérica total (NPT)
por um período superior a 10 dias. Nesses doentes foi e antibioterapia por pneumonia nosocomial.
instituída NPT entre o 2º e 8º dia de dieta zero. Não se registou mortalidade nesta série.

Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
44
FIG. 2 FIG. 3

DISCUSSÃO a primeira e a segunda metade da série, respectiva-


mente de 10% para 4%.
A execução BGL é tecnicamente exigente especial- Sempre descrito como difícil, o diagnóstico de DA
mente na confecção da gastrojejunostomia [4]. A deis- para nós foi facilitado pela presença do dreno tubular
cência anastomótica é uma complicação temível cuja e a sua manutenção até ao 10-12º dia do pós-opera-
abordagem ainda divide opiniões. De diagnóstico difí- tório. Um gesto tão simples como a observação da dre-
cil, pela presença de uma clínica subtil, a rápida iden- nagem e a confirmação da fuga com solução corada de
tificação da DA é fundamental para o sucesso do tra- azul-de-metileno possibilitou um diagnóstico rápido
tamento. É consensual que na presença de instabili- carecendo contudo eficácia quanto à localização da
dade hemodinâmica associada a SRIS ou sépsis [11] a fuga. Esse aspecto foi colmatado em 100% dos casos
abordagem inicial é cirúrgica. pela realização de trânsito esófago-gastro-jejunal com
Motivados pela nossa experiência na abordagem con- contraste hidrossolúvel embora esteja descrito a sua
servadora da DA em contraste com as séries [2, 11] que baixa sensibilidade diagnóstica [3].
apresentam uma maior percentagem de abordagens Como se pode constatar pelos achados registados no
cirúrgicas decidimos apresentar os nossos casos de DA. Quadro 3 a ausência de sinais de SIRS ou sépsis pos-
Na análise da nossa série a incidência de DA é supe- sibilitou logo à partida a possibilidade de instituir tra-
rior nos doentes do sexo masculino, associados as múl- tamento conservador à totalidade dos doentes. Pensa-
tiplas co-morbilidades e a IMC elevados o que é con- mos que a presença do dreno abdominal tubular
cordante com o descrito na literatura [11]. É de referir fechado tem um papel fundamental neste contexto.
que a incidência de DA é também superior em doen- Embora a tendência actual, nomeadamente do con-
tes previamente submetidos à cirurgia bariátrica. ceito “fast track surgery”, advogue um uso mais res-
Embora não seja consensual [4], a experiência cirúr- trito dos drenos [16], no nosso caso isso não foi impe-
gica parece ter papel na prevenção da DA já que houve ditivo de um tempo de internamento médio de 4,5
uma diferença significativa na incidência de DA entre dias no pós-operatório do BGL.

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico


45
Foi instituída NPT em 4 doentes, estando associada a De registar que não ocorreu mortalidade e que a
um período mais longo de jejum. A persistência de dre- morbilidade acrescida nos doentes com DA se situou
nagem abdominal será responsável por esta constatação. nos 28%.
Das complicações associadas à DA temos de desta-
car dois casos de pneumonia nosocomial e um caso de
hemorragia gastrointestinal, sendo a primeira descrita CONCLUSÃO
como uma complicação que ocorre em 3% [11] dos
doentes com DA. Na nossa série a pneumonia teve A execução de BGL é tecnicamente exigente nomea-
uma incidência de 28,5%, correspondendo a 66% das damente na confecção da gastrojejunostomia. A Deis-
complicações. De referir que foi a única causa que cência anastomótica é uma das principais complica-
necessitou da instituição de antibioterapia contras- ções desta técnica. O tratamento conservador só é pos-
tando com a indicação de uso sistemático de antibio- sível na ausência de instabilidade hemodinâmica asso-
terapia em doentes com DA [11]. ciada a SIRS e sépsis. A colocação de um dreno tubu-
O doente que sofreu quadro de hemorragia gástrica lar fechado e a sua manutenção por 10 a 12 dias no
constituiu o único caso em que a conduta conserva- pós-operatório possibilita um diagnóstico precoce e
dora foi interrompida apesar de ser por um motivo provavelmente condiciona uma menor incidência de
indirecto. SIRS e sépsis.

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Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
46
ARTIGO DE OPINIÃO

Cirurgia laparoscópica
no cancro do cólon
Anabela Rocha

Consultora de Cirurgia Geral – Departamento de Cirurgia, Hospital Geral de Santo António EPE, Porto

RESUMO: Após uma introdução sobre o estado da arte da cirurgia de ressecção curativa do cancro do cólon por via laparoscópica,
a autora transmite a sua opinião sobre as condições mais adequadas para a prática desta cirurgia, tendo em vista a obtenção das vanta-
gens desta abordagem, com conservação da segurança oncológica.

PALAVRAS CHAVE: Ressecção laparoscópica, Laparoscopia no cólon, Cancro do cólon, Metástases parietais, Laparoscopia no recto,
Laparoscopia e resposta imunológica

INTRODUÇÃO – A peça operatória tem de ser retirada, o que geral-


mente é feito por uma incisão abdominal de assis-
Após o início da utilização da via laparoscópica na tência,
colecistectomia, nos anos 80, assistiu-se à aplicação – Com frequência os posicionamentos muito acen-
gradual desta abordagem a outros órgãos. tuados e prolongados, como o Trendelenburg,
A primeira publicação sobre a utilização desta via à podem ocasionar alterações hemodinâmicas e ven-
cirurgia colo-rectal surge em 1991, e nela Jacobs e cola- tilatórias acentuadas.
boradores (1) descrevem os resultados obtidos em 20 Estas particularidades (2) levam a uma curva de
doentes operados por laparoscopia assistida por uma aprendizagem mais longa (3, 4), a tempo operatório
pequena laparotomia. Este programa piloto, que foi exe- mais prolongado e a custos directos superiores, quando
cutado após os autores terem adquirido experiência em comparados com a via aberta (4,5).
colecistectomias, apendicectomias e cirurgia cólica em Mas, pese estas desvantagens, existem vantagens na
animal, veio demonstrar que a cirurgia de ressecção cirurgia colo-rectal efectuada por laparoscopia: menor
colo-rectal por via laparoscópica era exequível. perda de sangue, menor morbilidade pós-operatória,
No entanto, logo se verificou que a abordagem lapa- menos dor, recuperação mais rápida da função do tubo
roscópica nesta cirurgia envolve problemas muito digestivo, menor estadia hospitalar, convalescença mais
específicos: rápida e menor depressão imunológica (6, 7). A vanta-
– A cirurgia processa-se em vários quadrantes abdo- gem estética, no contexto da doença maligna, cede
minais, lugar à preocupação com a segurança oncológica.
– São necessárias laqueações intra corporais de gran- Quando se começou a generalizar a utilização da
des vasos, laparoscopia na cirurgia colo-rectal alargando-a à pato-
– Há anastomoses intestinais, intra ou extra corpo- logia maligna (nem sempre com controlo de resulta-
rais, dos), surgiram as primeiras referências a pôr em causa

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia


47
a sua segurança oncológica. Assim, apareceram Publi- longo prazo. Os custos directos são superiores na via
cações a noticiar o aparecimento de metástases nos laparoscópica mas a diferença nos custos globais não é
locais de acesso à cavidade abdominal e, até, dissemi- clara (custo/benefício?).
nação peritoneal precoce. No entanto, uma série de Há, também, a situação da cirurgia laparoscópica
trabalhos e resultados posteriores demonstraram que convertida, o que ocorre entre 17 e 30 % dos casos, e
essas complicações estavam relacionadas com má téc- que constitui uma parte significativa dos doentes. As
nica cirúrgica: manipulação do tumor, má fixação de conversões são motivo de controvérsia, já que muitas
trocares e falta de protecção da ferida de assistência. séries só reportam os resultados da cirurgia comple-
Em qualquer via de abordagem, a mobilização de célu- tada por laparoscopia. Mas, na verdade, as publicações
las malignas é mínima (8, 9, 10, 11), desde que a técnica existentes apontam para mais tempo operatório, mais
cirúrgica seja correcta. Na verdade os implantes parie- complicações, tempo de internamento mais longo e
tais são inferiores a 1%, taxa similar na laparotomia e maiores custos do que na cirurgia por laparoscopia e,
na laparoscopia. sobretudo, para menor sobrevivência aos 2 e aos 5
Actualmente há evidência de que a via laparoscó- anos (20).
pica no cancro do cólon é segura quando efectuada Por fim, é necessário estar bem ciente que ainda
por cirurgiões experientes, tanto nos resultados ime- nenhuma da evidência para a cirurgia laparoscópica
diatos como a distância. As recidivas e a taxa de sobre- no cancro do cólon se aplica ao recto. Aguardam-se
vivência são similares aos da via aberta. Os Ensaios Clí- mais ensaios e respectivos resultados (14, 21, 22).
nicos e Consensos que mais contribuíram para esta Também, não há estudos que validem a abordagem
evidência são referidos em seguida: híbrida “hand assisted” à cirurgia do cancro do cólon.
• Estudo prospectivo randomizado mono institu-
cional de Barcelona (12), I. O CIRURGIÃO
• Ensaios prospectivos randomizados e controlados A cirurgia de intenção curativa do cancro do cólon
(RTCs), envolvendo várias Instituições: COST pode ser efectuada sempre que o cirurgião, treinado na
(13), CLASICC (14) e COLOR (15), cirurgia oncológica do cólon e na via laparoscópica, possa
• Consenso da .E.A.E.S (Lisboa, 2002) (16), na garantir que a ressecção cirúrgica irá processar-se com
Europa, todos os critérios de radicalidade recomendados (23).
• Opinião da ASCRS e da SAGES (17), nos Estados A laparoscopia assistida é apenas uma via de abor-
Unidos. dagem e a técnica da ressecção tem de ser rigorosa-
Nestas Publicações os resultados a distância são, em mente a mesma que a efectuada por laparotomia. Não
média, aos 3 anos de seguimento e nem todas as loca- nos devemos esquecer que a cirurgia é a única arma
lizações cólicas estão validadas, nomeadamente cólon terapêutica curativa para estas neoplasias.
transverso. Esta localização está excluída da maioria O número de colectomias por laparoscopia que cada
dos ensaios. A junção recto-sigmoideia pertence ao cirurgião deve efectuar, antes de estar apto a efectuar
cólon e a cirurgia a esse nível é consensual (18). cirurgia curativa em cancro, varia com a experiência
Não há provas de superioridade relativa da laparos- nessa via, conhecimento da anatomia do cólon e apti-
copia ou da laparotomia no cancro do cólon e algu- dões naturais (visão estereoscópica, habilidade manual,
mas das vantagens da recuperação pós-operatória etc.). A média é de 20 a 50 operações feitas com crité-
poderão, ou não, ser postas em causa pelos programas rios de radicalidade.
de recuperação acelerada (“fast-tract“) (19). Necessi- A autora defende que, antes de iniciar cirurgia de
tam-se de mais protocolos clínicos de investigação intenção curativa, o Cirurgião deve começar por dis-
neste sentido. Também há controvérsia sobre o ciplinar os gestos cirúrgicos, com uma sequência sem-
impacto na qualidade de vida do doente, imediata e a pre idêntica. Há patologias que são adequadas a este

Anabela Rocha
48
treino, como a doença diverticular, tumores benignos, levar a que se quebrem as regras da cirurgia oncológica
Polipose Familiar, prolapso rectal, e pequenos cancros com grande facilidade. Os planos anatómicos podem
metastizados. também é importante observar cuida- não ser visíveis e a espessura dos mesos, apêndices epi-
dosamente as filmagens dessas operações para detectar plóicos e gordura sub-peritoneal pode tornar a expo-
gestos a serem alterados. sição do campo operatório muito má ou, mesmo,
impossível.
II. O TUMOR O consentimento informado do doente dever ser
A localização pré-operatória do tumor é essencial. obtido como habitualmente. No entanto, é preciso
Como a colonoscopia não permite uma informação realçar que se pretendermos efectuar cirurgia do can-
fidedigna, é necessário um Clister Opaco ou, em lesões cro do recto é mandatório explicar ao doente que o
pequenas, marcação com Tinta-da-china. A T.A.C., procedimento não é consensual e se encontra ainda em
quando necessária, normalmente mostra a localização. fase de ensaio. Aliás, nestas circunstâncias, tem de
A colonoscopia per-operatória aumenta o tempo ope- haver um Protocolo de Registo ou de Investigação,
ratório pelo que é um recurso a evitar. prospectivo e com controlo rigoroso de resultados.
A ressecção do cancro do cólon transverso e do
ângulo esplénico do cólon é difícil, tecnicamente, por IV. A TÉCNICA CIRÚRGICA
via laparoscópica. A laqueação dos vasos cólicos Os trocares devem estar bem fixos à parede abdo-
médios na sua origem é particularmente complexa, minal e só devem ser retirados após a aspiração cuida-
bem como a mobilização do ângulo esplénico sem dosa de todo o gás intra-abdominal. Também não deve
abertura do respectivo meso. Por tal motivo, o cancro haver gás quando se abre a incisão de assistência, e esta
do cólon transverso não deve ser abordado. Quem deverá ser protegida por um campo impermeável.
tenha uma larga experiência de mobilização do ângulo Na exploração da cavidade abdominal é sobretudo
esplénico normalmente está em condições de operar importante procurar o tumor, ou o local previamente
tumores nesta localização. marcado, só com preensão dos apêndices epiplóicos
O estádio clínico do tumor é avaliado, habitual- ou do epíplon. Quando há muitas aderências, o
mente, por Ecografia hepática, Radiografia de tórax e conhecimento prévio da localização tumoral torna-
C.E.A. sérico. A T.A.C. está indicada quando se pensa se essencial. A cirurgia deve ser convertida se a explo-
que o tumor é extenso para avaliação do tamanho do ração da cavidade abdominal e o estadiamento não
tumor e eventual envolvimento órgãos vizinhos. forem possíveis no início da intervenção. A utiliza-
ção de ecografia per-operatória para avaliação do
III. O DOENTE fígado não é mandatória mas, obviamente, pode ser
Não há limite de idade, mas é preciso detalhar cuida- útil.
dosamente todas as patologias coexistentes, nomeada- Embora teoricamente não haja limites para o tama-
mente as cardíacas e pulmonares, já que poderão desa- nho da neoplasia, o bom senso leva a que não se ope-
conselhar ou contra-indicar o pneumoperitoneu e/ou o rem lesões que exijam incisões de assistência maiores
Trendelenburg prolongados. Nestes doentes, o diálogo do que as preconizadas. Não se deve esquecer que a
com o Anestesista é particularmente importante. incisão tem de permitir a saída fácil da peça operató-
A obesidade e as cirurgias abdominais anteriores não ria, sem traumatizar o tumor, sob risco de sementeira
constituem contra-indicação para a ressecção laparos- de células tumorais viáveis.
cópica, mas estão associadas a maior tempo operatório Se houver envolvimento de órgãos vizinhos é pre-
e, no caso da obesidade mórbida, a uma taxa de con- ciso converter. Sempre que for possível a ressecção
versão mais elevada. oncológica alargada a outro(s) órgão(s) deve - se resis-
A obesidade mórbida ou/e de tipo andrógino pode tir à tentação de a efectuar, porque há risco de maior

Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon


49
manipulação do tumor ou do cólon vizinho ou, ainda, tocolo de Investigação, todos os doente operados
de o órgão aderente se soltar posteriormente. devem ser registados prospectivamente em protocolo
No cancro, a decisão de converter deve ser muito que inclua as características do doente e do tumor,
precoce, antes de serem quebradas as regras da cirurgia tempo operatório, acidentes e complicações per e pós-
oncológica. Neste contexto, a conversão constitui uma operatórios, conversões e suas causas, reintervenções,
segurança para o doente. etc. O seguimento dos doentes tem de ser assegurado,
com registo dos resultados oncológicos a distância.
V. OS RESULTADOS Só assim é possível avaliar a qualidade do trabalho
Na sua opinião é necessário ter controlo de quali- e sua evolução e, também, dialogar com a Comuni-
dade. Independentemente de existir ou não um Pro- dade Cirúrgica.

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Correspondência:
ANABELA ROCHA
Rua da Lagoa, 1296 2º Dtº., 4460-353 – Matosinhos.
anabela.rocha@netcabo.pt

Anabela Rocha
50
CASO CLÍNICO

Rotura isolada da vesícula biliar por


traumatismo abdominal fechado
caso clínico
Isolated gallblader rupture due to
closed abdominal trauma – clinical case
M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

Centro Hospitalar de Lisboa Central – E.P.E: Hospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 6

Homem de 17 anos, vítima de acidente tauromá- As análises realizadas na admissão não revelaram
quico em Benavente do qual resultou traumatismo alterações.
abdominal fechado por cornada de touro no abdómen. A radiografia simples de abdómen (fig. 1) demons-
Transportado à sala de emergência do nosso hospi- trou uma opacificação dos quadrantes direitos com
tal apresentava-se, à entrada, consciente e orientado, ausência de gás intestinal nessa região e ausência de
Glasgow Coma Score de 15, com pupilas isocóricas e pneumoperitoneu.
reactivas. Apesar de taquicárdico, os restantes parâme- A repetição do hemograma permitiu constatar uma
tros hemodinâmicos eram normais. No restante exame descida do valor da hemoglobina de 1g/dl por com-
objectivo não foram detectadas alterações ventilatórias paração com os valores iniciais na admissão. A clínica
apreciáveis, apesar do traumatismo contuso do tronco de abdómen agudo com defesa e dor abdominal de
que envolvia a face anterior do hemitórax direito e o intensidade progressiva associada ao resultado imagio-
hipocôndrio ipsilateral. A parede torácica apresentava lógico e à descida da hemoglobina determinaram a
múltiplas feridas abrasivas e o doente referia dor abdo- opção por proceder a exploração cirúrgica. Procedeu-
minal espontânea no hipocôndrio direito e epigastro, se a laparotomia mediana que revelou coleperitoneu
agravada pela palpação e percussão, com defesa evi- generalizado, por rotura do fundo da vesícula. Proce-
dente no hipocôndrio direito. deu-se a lavagem peritoneal abundante e exame siste-

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51
Fig. 1 – Rx simples de Abdomen

matizado dos orgãos da cavidade abdominal para bol, agressões e, actualmente, acidentes rodoviários por
exclusão de outras lesões potenciais. mecanismo de desaceleração. O traumatismo fechado
O doente foi seguido em regime de consulta externa predomina na criança e jovem, e o penetrante aumenta
tendo-se mantido assintomático. no adulto.
O traumatismo fechado da vesícula biliar é raro por Os traumatismos que envolvem a vesícula biliar são
comparação com o penetrante. Tal raridade deve-se por vezes diagnosticados durante uma laparotomia rea-
fundamentalmente a razões anatómicas regionais, uma lizada por outras lesões abdominais associadas (1). Dada
vez que a vesícula se encontra localizada num recesso a variabilidade de apresentação clínica, algumas lesões
protegido. As maiores séries envolvendo traumatismos são diagnosticadas e tratadas tardiamente com as con-
da vesícula, referem-se a traumatismos abertos e fecha- sequentes implicações na evolução e agravamento.
dos. No entanto a de Soderstrom et al. (2) com 1449 A radiografia simples do abdómen, embora inespe-
doentes inclui apenas traumatismos fechados. A inci- cífica, pode alertar para a rotura pela presença de opa-
dência de traumatismo fechado da vesícula é diminuta cificação no hipocôndrio com indentação cólica. (4)
cerca de 2%. Mais raro ainda é o traumatismo isolado A ecografia, convencional ou pelo método FAST,
da vesícula biliar, não associado a traumatismo da embora possa não diagnosticar de forma inequívoca a
árvore biliar, hepático ou duodeno-pancreático. lesão traumática da vesícula, particularmente na litíase
Os factores etiológicos mais preponderantes in- biliar ou em lesões contusas sem perfuração, pode ser
cluem as quedas, acidentes desportivos – rugby, fute- útil se houver lesão associada da VBP e a dilatação a

M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva


52
tico só se justifica plenamente perante sinais inequí-
vocos de abdómen agudo,(4) embora no caso que
reportamos, por razões logísticas, não tivesse sido essa
a opção.
Actualmente, a classificação dos traumatismos da
vesícula é a do quadro em baixo. (3)
A rotura pode acontecer em qualquer vesícula sub-
metida a forças de tracção, torção ou avulsão, mas a
maior tendência à lesão verifica-se na vesícula com
parede fina. Na colecistite crónica, pensa-se que são
forças tangenciais dirigidas à superfície inferior do
fígado, as responsáveis por estas lesões (7). Entre outros
factores predisponentes salientam-se a vesícula disten-
dida após a refeição e a ingestão de álcool. (1)
montante pode ser bem apreciada. A lavagem perito- O tratamento do traumatismo fechado da vesícula
neal diagnóstica em doentes instáveis, pode revelar depende da gravidade global das lesões detectadas, da
bílis no líquido de lavagem peritoneal, embora não precocidade do diagnóstico e pode variar entre a vigi-
descrimine a sua origem. (1) lância expectante e a colecistectomia convencional
A TC abdominal pode demonstrar a fuga de con- clássica, associada eventualmente a outros procedi-
traste da vesícula ou da árvore biliar, lesada. Alguns mentos. A laparoscopia é uma via de abordagem tera-
autores (3) têm ainda descrito sinais TC de hiper-den- pêutica, (4,8) em centros com experiência.
sidade peri-vesicular que durante a cirurgia, vêm a ser No entanto, em lesões pequenas, recentes e sem
identificados como coágulos luminais ou sub-serosos. isquémia considera-se a sutura e até a colecistopexia
A cintigrafia com HIDA pode confirmar a fuga em casos de avulsão parcial. (4,8) A colecistostomia e a
biliar intra-abdominal. (4) drenagem sub-hepática em doentes muito instáveis (8)
A RMN pode ajudar a distinguir sangue de bílis e a representam uma alternativa.
CPRE pode eventualmente complementar a evidên- O prognóstico é habitualmente bom se o diagnós-
cia de lesões associadas. Resta saber se os custos ine- tico for precoce e não houver lesões associadas. Pron-
rentes a estas técnicas justificam o benefício da infor- tamente reconhecida a mortalidade é inferior a 10%
mação adicional. mas em lesões extensas e com tratamento adiado pode
A laparoscopia como método adicional de diagnós- chegar aos 40% (8).

Tipo Subtipo Descrição

1. Contusão 1A Hematoma intramural


1B Hematoma intramural com necrose e perfuração
1C Hematoma intraluminal não resolvido
2. Laceração Rotura imediata
3. Avulsão 3A Avulsão parcial da vesícula do leito hepático
3B Avulsão total mas mantendo ligação ao ligamento hepato-duodenal
3C Arrancamento só do ligamento hepato-duodenal
3D Avulsão completa (colecistectomia traumática)
4. Colecistite Traumática 4A Secundária a hemobilia em trauma hepático
4B Colecistite Aguda Alitiásica traumática
5. Rasgadura incompleta

Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico
53
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Correspondência:

MÁRIO MENDES
Hospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 6
1169 - 050 Lisboa
Telef. 351 21 3136300

M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva


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Agenda
JANEIRO MARÇO

Um dia, um tema – SPC Congresso da SPC


Que sectorização e que referenciação em cirurgia 2 a 5 de Março
H. Viana do Castelo Pavilhão de Congressos do Estoril, Portugal
12 de Janeiro
4th Annual Health Care Congress
Pan-pacific Surgical Association 28th Congress 10 a 12 de Março de 2008
19 a 21 de Janeiro Berlim, Alemanha
Honolulu, EUA www.worldcongress.com/europe
www.panpacificsurgical.org
Hernia Update 2008
Controversies & Updates in Vascular Surgery (CACVS) 12 a 16 de Março
18 a 19 de Janeiro Camelback Inn, Scottsdale, Arizona, EUA
Paris, France www.americanherniasociety.or
www.cacvs.org
61st Annual cancer symposium of the Society of Surgical Oncology (SSO)
XIVeme Congrés de la Societé Francaise de Chirurgie Laparoscopique 13 a 16 de Março
24 a 25 de Janeiro Chicago, Illinois, USA
Paris, França www.surgonc.org
www.sfcl-asso.org
ICS Pacific Regional Meeting
21 a 23 de Março
FEVEREIRO Quensland, Australia
http://www.icsglobal.org
Asian American MultiSpecialty Summit. Laparoscopy and Minimally
Invasive Surgery. AHPBA 2008 Scientific Meeting (American Hepato-
6 a 9 de Fevereiro -Pancreato-Biliary Association)
Hilton Hawaiian Village Beach Resort 27 a 30 de Março
and Spa. Fort Lauderdale, Florida, EUA
Honolulu, Hawaii, USA www.ahpba.org

3rd International Congress of Laparoscopic Colorectal Surgery ABRIL


12 e 13 de Fevereiro
Weston e Fort Lauderdale, Florida 11ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado
www.islcrs.org 4 a 5 de Abril de 2008
Cascais, Portugal
7th Annual Surgery of the Foregut Symposium & Endoscopy/Natural www. apef.com.pt
Orifice Surgery Workshop.
17 a 20 de Fevereiro SAGES
Cleveland Clinic Florida. 9 a 12 de Abril
Coral Gables, Florida, USA Filadélfia, EUA
www.ccf.org www.sages.org
Um dia, um tema – SPC Charing Cross 30th International Symposium
Doença diverticular do colon 12 a 15 de Abril
H. de Viseu Londres, Inglaterra
19 de Fevereiro www.cxsymposium.com
Asian American Multi Speciality Summit: Laparoscopy and Mini- Advances in Colorectal Surgery - 3rd Annual Update for the
mally Invasive Surgery Practicing Surgeon
21 a 23 de Fevereiro 17 e 18 de Abril
Honolulu, Hawaii, USA Boston, Massachusets, EUA
www.naturalstandard.com www.cme.hms.harvard.edu/courses/generalsurgery
8th World Congress of IHPBA 2008 International Forum on Quality and Safety in Health Care 2008
27 de Fevereiro a 2 de Março 22 a 25 de Abril
Mumbai, India Paris, França
www.ihpba2008.com www.quality.bmjpg.com

Revista Portuguesa de Cirurgia


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1st Central European Congress of Surgery XXIII World Congress of the International Union of Angiology
23 a 26 de Abril 21 a 25 de Junho
Praga, República Checa Atenas, Grécia
www.central-european-surgery.com. www.IUA2008-athens.com

3rd Congress of the European Society of Endocrine Surgeons Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2008
24 a 26 de Abril Annual Meeting
Barcelona, Espanha 30 a 3 de Julho
www.eses.cc Birmingham, Inglaterra
www.acpgbi.org.uk/

MAIO JULHO
XXI Congresso Latinoamericano de Coloproctologia
30th Congress of European Hérnia Society – GREPA 20 a 23 de Julho
7 a 10 de Maio Guayaquil, Ecuador
Sevilha, Espanha www.coloproctologiaecuador.com
hernia2008.unicongress.org
AGOSTO
EVC: European Vascular Course
15 a 17 Maio SMIT 2008
Amsterdão, Holanda 28 a 30 de Agosto
www.european-vascular-course.org Viena, Austria
www.smit2008.com
48th Annual Meeting at Digestive Disease Week 2008
17 a 22 de Maio SETEMBRO
San Diego, California, USA
www.ssat.com/ 11th World Congress of Endoscopic Surgery (incorporando a
reunião da ELSA (Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia)
Association of Surgeons of Great Britain and Ireland International 2 a 6 de Setembro
Surgical Congress Yokohama, Japão
21 a 23 de Maio
17th Society of Laparoendoscopic Surgeons Annual Meeting
Harrogate, Inglaterra
17 a 20 de Setembro
bournemouth.asgbi.org.uk/
Chicago, EUA
www.sls.org
9th European Congress of Trauma and Emergency Surgery
24 a 27 de Maio
OUTUBRO
Budapeste, Hungria
www.eurotrauma.2008.org 110éme Congrès Français de Chirurgie
1 a 3 de Outubro
Paris, França
JUNHO www.afc.caducee.net

American Society of Colon and Rectal Surgeons – Tripartite meeting 18th World Congress of IASGO (International Association of
7 a 11 de Junho Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists)
Boston, Massachusetts, USA 8 a 11 de Outubro
ascrs.affiniscape.com Istambul, Turquia
www.iasg2008.org
16th International Congress of the European Association for
Endoscopic Surgery (EAES) 94º Congresso do American College of Surgeons
11 a 14 de Junho 12 a 16 de Outubro
Estocolmo, Suécia S. Francisco, EUA
www.eaes-eur.org www.facs.org
16th UEGW (United European Gastroenterology Week)
18th World Conference on Disaster Management (WCDM) 18 a 22 de Outubro
15 a 18 de Junho Viena, Áustria
Toronto, Canadá www.uegw.org
www.wcdm.org
NOVEMBRO
2nd International Experts Meeting on Advanced Laparoscopic
Surgery XVII Congresso Nacional de Cirurgia de Espanha
20 a 22 de Junho 3 a 6 de Novembro
Atenas, Grécia Madrid, Espanha
www.congressexcel.gr www.aecirujanos.es

Agenda
56
Instruções aos Autores Instructions to Authors
A Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa The “Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese
de Cirurgia. Society of Surgery
É uma revista científica de periodicidade trimestral que tem por objectivo a It is a scientific quarterly Journal which has as objective the scientific promotion
promoção científica da Cirurgia Portuguesa, através da divulgação de trabalhos of Portuguese Surgery, by divulgation of scientific work with that purpose.
que tenham esse propósito. Its editorial policy follows rigour and respects ethics and the deontologic and sci-
A sua política editorial rege-se pelos valores éticos, deontológicos e científi- entific values of surgical practice, education and research.
cos da prática, educação e investigação em Cirurgia. All texts published in “Revista Portuguesa de Cirurgia” have a known authorship.
Todos os textos publicados são de autoria conhecida. A Revista compromete- The Journal assumes the compromise of respect all statements made under direct
se a respeitar todas as afirmações produzidas em discurso directo, procurando “speech”, trying, when necessary to edit it by space reasons, to keep allits meaning.
quando seja necessário editá-las, por razão de espaço, manter todo o seu sentido. The “Revista Portuguesa de Cirurgia” assumes the compromise to respect and to
A Revista Portuguesa de Cirurgia compromete-se a respeitar e reproduzir reproduce all results obtained in the studies presented which fulfill publication crite-
todos e quaisquer resultados que sejam obtidos em trabalhos apresentados e que ria. All photos of individuals or products published will, except when specifically
cumpram os critérios de publicação. Todas as fotografias de pessoas e produtos mentioned, of own production. Any images of external production to be published will
que sejam publicados serão, salvo quando indicado em contrário, de produção have all authorization permits obtained beforehand.
própria. Em relação a imagens de produção externa todas as autorizações deve- The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, introductory
rão ser obtidas antes da publicação, sendo a obtenção dessas autorizações da res- notes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, general
ponsabilidade do(s) autor(es). information and other papers related with any subject respecting general surgery prac-
Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opi- tice, under either basic, advanced, theoric or applied form.
nião, cartas ao Editor, notas prévias, controvérsias, passos técnicos, recomenda- Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Span-
ções, colectâneas de imagens, informações várias e outros trabalhos desde que ish.
relacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgia All papers which are not presented by Editorial invitation will be submitted to
geral, seja sob a forma básica, avançada, teórica ou aplicada. peer revision.
Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Fran- Papers will be reviewed to be accepted for publication under the assumption that
cês ou Espanhol. its contents have not been submitted simultaneously to another journal, have not
Todos os artigos enviados para publicação, serão submetidos a revisão cien- been accepted for publication elsewhere and have not already been published. Any
tífica prévia por revisores que serão pares profissionais. Os artigos realizados a attempt at dual publication will lead to automatic rejection and may prejudice
convite dos Editores não serão sujeitos a revisão por editores devendo, no entanto acceptance of future submissions. Please submit with your manuscript copies of any
cumprir as normas de publicação da revista. other papers you have written (published, in press or submitted for consideration else-
O parecer dos revisores levará a que os artigos submetidos sejam: where) that relate to the same subject.
• Aceites sem modificações; It is essential that you submit any other publications or submissions that use the
• Aceites após correcções ou alterações sugeridas pelos revisores ou pelo Con- same data set to allow assessment of any potential overlap. Indicate on the title page
selho Editorial e aceites e efectuadas pelos autores; whether the paper is based on a previous communication to a society or meeting.
• Recusados. • Peer review will lead papers submitted to be:
Os casos de tentativa de publicação dupla levam a rejeição automática. Junto • Accepted without any changes
com o manuscrito deverão ser enviadas cópias de outros artigos (publicados, • Accepted after corrections suggested by the Reviewers or by the Editorial Coun-
aceites para serem publicados ou apresentados para publicação) relacionados com cil and accepted by the authors
o mesmo tema ou que façam uso dos mesmos elementos e da autoria de qual- • Refused
quer dos co-autores. All papers sent and its illustrations become property of “Revista Portuguesa de
Deve ser indicado na página de título se o artigo é baseado em qualquer apre- Cirurgia”
sentação prévia, em comunicação oral ou poster. All papers published become full property of “Revista Portuguesa de Cirurgia”
Os artigos publicados ficarão da inteira propriedade da revista, não podendo and it cannot be reproduced in full or partially with permission of the Editors.
ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a autorização dos editores. A res- Authors take full responsibility by any statement made in their papers.
ponsabilidade das afirmações feitas nos trabalhos cabe inteiramente aos autores.
Style
Estilo All papers should have, as must as possible, a direct and precise style, avoiding ill
Os trabalhos deverão, tanto quanto possível, ter um estilo directo, conciso e know abbreviations as well as terms rarely or very restrictedly used. Its structure shall
preciso, evitando abreviaturas pouco conhecidas ou em excesso, bem como o allow reading and understanding by professionals dedicated to areas different than
uso de termos crípticos ou de uso muito restrito. Devem permitir uma leitura the ones mentioned in the paper. It shall allow a pleasant and easy reading and shall
agradável e rápida e não devem usar sub-entendidos nem fazer alusão a noções not use misstatements or allude to notions not clearly defined by the paper itself. All
que não estejam claramente definidas no próprio trabalho. Os capítulos devem chapters shall be well defined with the narration a logic progression. Image elements
estar bem definidos, seguindo a narração uma progressão lógica. Os elementos used shall be related to the paper and have an informative role.
de imagem usados devem fazer sentido informativo e estar bem relacionados
com o trabalho. Initial submission of the Manuscript
Authors must submit four copies of the original paper (including copies of tables,
Apresentação Inicial de Manuscrito figures and illustrations) to “Sociedade Portuguesa de Cirurgia c/o Editores da
Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores: Revista Portuguesa de Cirurgia”, (R. Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa /
1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e http://revista.spcir.com)
ilustrações); Authors must also provide:
2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em An electronic copy of the final version of the work (see below)
formato electrónico) A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.
3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa This letter must indicate which section of the Journal the authors believe is the most
carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enqua- appropriate for its publication, as well as the indication of the paper’s originality (or
dre a publicação, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não, not, depending on the type of paper); it must also mention if any abstract of the paper
consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou has been published or not (please include all appropriate references). This letter (or

Revista Portuguesa de Cirurgia


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não publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Deve ser tam- letters) must mention if there is any potential, actual, personal, political or financ-
bém referido se há algum interesse potencial, actual, pessoal, político ou finan- ing interest associated with the material, information or techniques described in the
ceiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho. paper. The “Revista” considers very seriously its obligation of evaluating and announc-
Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do con- ing actual or potential conflicts of interest. The decision of publishing or not this
teúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais) information depends exclusively of the Editors. It must also be included the name(s)
bolsa(s). of any sponsor(s) of any part of the contents of the paper, as well as the number(s) of
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assina- eventual grants.
tura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissão Support Referees – it is suggested to the authors the indication of three potential
do trabalho. Será fornecido um modelo deste acordo, mediante pedido ao Secre- referees; in this case it is demanded the indication of all its contacts.
tariado. (ver abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto) It must be referred in the information provided the name and contact address of
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção the author responsible for correspondence.
de autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluíndo electró- Agreement of Copyright transferral, with original signature(s); without this
nica) de material para publicação. O secretariado editorial poderá fornecer, a document it will not be possible to accept the paper’s submission. By demanding the
pedido, uma carta modelo para o fim em causa. Secretariat a draft of this agreement will be provided (see below more information on
Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, mail e this)
telefone) do autor responsável pela correspondência. Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written per-
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria propostos no mission for reproduction (under any way, including the electronic one) of any mate-
British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e as linhas gerais COPE rela- rial which has been published in any other publication. Editorial Secretariat may pro-
tivas às boas práticas de publicação (www.publicationethics.org.uk) vide, if asked for, a draft of these letters.
Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de mais nomes First author is responsible for assuring that all authors have seen, approved and
depende da aprovação pelos Editores considerada a justificação apresentada. to be in complete accordance to all information exposed in the paper.
O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relação “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows authorship criteria proposed in the
à autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editores British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) and the general COPE guide-
seguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publi- lines related with the good practice of publication (www.publicationethics.org.uk)
cados no Lancet 1995; 345: 668. Os Editores entendem que todos os autores que Any work shall not have more than six authors; to justify more names it is nec-
tenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser menciona- essary to contact directly the Editors. Results of multicentric studies shall be presented
dos como tal (BJS - 2000; 87: 1284-1286). under the name of the primary group organizing the study. Methods for recognizing
Todo o material apresentado não será devolvido ao autor a menos que espe- contribution to papers have been proposed (Lancet 1995; 345: 668). The Editors are
cificamente pedido e justificado. of the view that those with a peripheral association with the work should simply be
Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para: acknowledged (BJS- 2000; 87: 1284-1286). Submitted material still not he returned
Sociedade Portuguesa de Cirurgia to tile author, unless requested specifically.
a/c Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia
R. Xavier Cordeiro, 30 Categories and Types of Papers
1000-296 Lisboa Editorials
It will be invited by the Editors. They are to be related with subjects and themes
Categorias e Tipos de Trabalhos of actuality and with important subjects published in the correspondent issue of
a) Editoriais “Revista Portuguesa de Cirurgia”. It should not exceed 1800 words.
Serão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de actualidade Opinion and Revision Articles
e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exce- The Editors will directly invite Opinion and Revision Articles which shall be
der 1800 palavras. focused on topics of current interest.
b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão Opinion articles will be, mainly, reflection papers on medical education, and on
Os Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de Revisão que professional ethics or deontology, expressing opinions and presenting hypothesis or con-
deverão focar tópicos de interesse corrente. troversial solutions.
Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre Revision articles will constitute monographs on actual subjects, recent advances,
educação médica, ética e deontologia médicas. concepts under rapid evolution or new technologies.
Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas actuais, avanços The Editors support and encourage the submission of Revision articles or meta-
recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias. analysis on interesting topics. Nevertheless, authors who may wish to submit non
Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises invited work which falls in these Categories shall contact the Editors, before the actual
sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solici- submission of work. These submissions may be given to peer review by the Editorial
tados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorial Board before being accepted and the Editors reserve the right to alter the style and of
antes de serem aceites, tendo os Editores o direito de modificar o estilo e exten- shortening the length of texts for publication.
são dos textos para publicação. These papers shall not exceed, respectively, 5400 and 6300 words; for each image,
Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6300 pala- table or graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
vras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser retiradas 80 pala- Original Papers
vras a este valor máximo. They are original papers where research work is developed, as well as studies on
d) Artigos Originais specific pathologies or which, because of some clinical situations research is also done
São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que, on causes, mechanisms, diagnose, evolution, prognosis, treatment or prevention of
a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diag- medical situations. These texts shall not exceed 6300 words; for each image, table or
nóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O texto graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
não poderá exceder as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro Controversies
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo. Não se inclui para Its work produced by Editorial invitation. It will relate with subjects where no
este efeitos o título e o resumo. consensus exists and where opposed or markedly different positions exist as to how to
e) Controvérsias manage it. Two points of view will always be asked for, each covering one of the
São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas opposed options. The text of each one of the authors shall not exceed 3600 words; for
em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamente each image, table or graphic included, please discount 200 words to this maximum
diferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista, limit.

Instruções aos Autores


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defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exce- This section maybe complemented by an editorial comment and reader’s com-
der as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser ments will be received at the “Forum de Controvérsias” which will be published in
retiradas 80 palavras a este valor máximo. the next two issues. There will be a limit of 6 pages of the Journal for this Forum and,
Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e rece- by this reason, the comments sent may have to be edited.
beremos comentários de leitores no “Forum de Controvérsias” que será publicado Clinical Cases
nos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este Relates of Clinical Cases, preferentially rare, didactic or on unusual forms of pres-
Forum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados. entation. It shall not exceed 1800 words, five references and two illustrations.
f) Casos Clínicos Introductory Notes
São relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que constituam for- Brief communications, short research papers or casuistic or original clinical obser-
mas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duas vations, or description of technical innovations, where the highlight shall be on some
ilustrações e cinco referências. specific elements like clinical associations, preliminary results showing the important
g) Nota Prévia trend, reports on adverse actions or other relevant associations. It shall be all pre-
São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou sented in a brief style and not exceed 1300 words, five references and three illustra-
observações clínicas originais, ou descrição de inovações técnicas em que se pre- tions.
tenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultados Letters to the Editor
preliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos Its existence is strongly stimulated by the Editors.
ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverão It shall contain, exclusively, scientific comments, comments or critical reflections
exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências. about papers published in the Journal; it must be short and the Editors reserve the
h) Cartas ao Editor right to publish it, as well as the right to edit it for space reasons. In order to keep its
O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores. actuality they shall be received at the secretariat up to a month after publication of
Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica rela- the commented paper. These letters are limited to 900 words, a table/illustration
cionados com artigos publicados na Revista. Para manter a actualidade, devem and six bibliographic references. To the authors of the papers object of the comments
ser recebidas até um mês após a data da publicação do artigo em questão. São will be given identical conditions for answering.
limitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os Images for Surgeons
Editores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhor This section is reserved for publishing images (clinical, radiological., histologi-
inserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objecto cal, surgical) related with surgical cases. The maximum amount of images and tables
de carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idên- is five. The images must be of very high quality and of didactical value. It must
ticos. accomplish the publishing criteria for images mentioned below (see 9. Images).
i) Imagens para Cirurgiões
Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas., Preparation of Manuscripts
histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo de All submissions must have a title, be printed on one side of the page only, in sep-
figuras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade téc- arate A4 format sheets, be two line spaced and have a 3cm. margin in all sides.
nica e de valor didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe- The “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows the “Uniform Requirements for
rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras). O texto que Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, elaborated by the International
poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 300 palavras. Committee of Editors of Medical Journals (N Eng. J Mel 1991: 324:424-428), also
known as “Vancouver Rules”. To obtain the original text, now in its 5th edition, the
Preparação dos Manuscritos authors shall consult the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 1997;
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requisitos Uniformes 336:309-315), ask the text “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
para Apresentação de Manuscritos a Revistas Biomédicas» elaborados pela Biomedical Journals”, to its Editor, at British Medical Journal, BMA House, Tavi-
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas também conhecidos stock Square, London AVCl11 9111, or consult issue zero (0) of the “Revista”, where
por “Normas de Vancouver”, na sua 5ª Edição. this text is published. The most important points are summarized here:
Os pontos mais importantes destas normas estão sumariados a seguir: The Title Page has to present the complete title, the abridged title and names
Todas as submissões têm de ter um título, ser impressas apenas de um lado and working Institutions of all authors. Both the complete and abridged titles have
da folha, em folhas separadas de formato A4, espaçados a duas linhas e ter uma to be written in Portuguese and in English. A complete contact address, including e-
margem de 3cm em todos os contornos e escritas em fonte Arial e corpo 12. mail, telephone and fax, of the author responsible for contacts and reviews must be
Os trabalhos devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando- given. If applicable, indicate any sources of financial support.
se cada item numa página separada: A Structured Abstract of up to 200 words must be supplied. This abstract must
1 . Página do título not include reference to other published papers. The Abstract must always have a ver-
2. Resumo (Sumário, Abstract) sion in Portuguese and a version in English. Background: explaining why the cur-
3. Introdução rent work has been done and what is its main purpose. Methods: describing patients,
4. Material e Métodos research material and any other method used. Must clearly identify the nature of the
5. Resultados study, for example: randomized clinical trial, retrospective review, experimental study.
6. Discussão Results: present the main findings, including important numerical values. Conclu-
7. Bibliografia sions: present the main conclusions but controversial or unexpected findings may be
8. Legendas mentioned. This is a concise abstract of the whole work and not only the conclusions
9. Figuras and it must be understood without referring to the whole work.
10. Quadros The main text of the paper may (shall) have separate sections of Introduction,
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A nume- Patients and Methods, and Discussion. A short paragraph of Acknowledgements
ração das referências, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento can also be included. Please be sure that the text is precise and to the point and avoid
no texto. unnecessary repetitions.
1. Página do Título General Rules for Manuscript Preparation (general guidelines, summarised
Tem de apresentar o título completo, título abreviado e nomes e Instituições from “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” –
de origem de todos os autores. Quer o título completo (máximo de 120 carac- if there are differences within rules mentioned in both texts, “Vancouver Rules” pre-
teres) quer o título abreviado (máximo de 40 caracteres) deverão ser apresenta- vail)
dos em português e em inglês. Deve conter o máximo de informações e o Papers must be prepared following this order, with each item starting in a new
mínimo de palavras. Não deve conter formulas, abreviaturas e interrogações. separate page:

Revista Portuguesa de Cirurgia


59
Autores - Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autore(es), 1. Title page
com indicação das iniciais do(s) primeiro(s) nome(s) e do apelido, como será 2. Abstract
publicado, seguido dos títulos profissionais e do nome da instituição onde o tra- 3. Introduction
balho foi realizado. 4. Material and Methods
Autoria – conforme notado nos Requisitos Uniformes, “Todas as pessoas 5. Results
designadas como autores, devem ter-se qualificado para a Autoria. A ordem de 6. Discussion
alinhamento dos autores deve ser uma decisão conjunta de todos os co-autores. 7. References
Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para poder assumir 8. Legends
responsabilidade pública pelo conteúdo. Os créditos de autoria devem-se basear 9. Figures
somente em contribuições substanciais para: (a) Concepção e desenho do estudo 10. Tables
ou análise e interpretação dos dados; (b) escrita do artigo ou a sua revisão crítica All pages must be numbered at its right upper corner. Reference, tables and image
para o seu conteúdo intelectual e (c) aprovação final da versão a ser enviada para numbering is to be done by the order it shows in the text.
publicação. As condições (a) (b) e (c) têm de existir. Cada parte do trabalho que 1. Title Page
seja crítica para as suas conclusões principais deve ser, pelo menos, da responsa- The title has to be in Portuguese and in English. It shall contain maximum infor-
bilidade de um dos autores. mation and minimum words.
Além disso, e cada vez mais, os ensaios multicêntricos são atribuídos a um It shall be concise, with abbreviations and with up to 120 characters. It may
autor institucional (ver referência feita atrás). Todos os membros do grupo que include a sub-title with a maximum of 40 characters. It shall not contain formulae,
são nomeados como autores, quer numa posição de autoria junto ao título, quer abbreviations or interrogations.
como nota, devem cumprir por inteiro os critérios de autoria definidos nos Authors – It shall contain the complete name(s) of the author(s), with indication
Requisitos Uniformes. Membros ou grupos que não cumpram estes critérios of the initial(s) of the first name(s) and of the surname as it will be published, fol-
devem ser mencionados, com a sua licença, nos agradecimentos ou no apên- lowed by the professional titles and the name of the Institution where the work was
dice”. (JAMA 1993;269:2282-6). done.
Em todos os trabalhos com mais de um autor, deverá haver referência à par- Authorship – as noted in “Uniform Requirements”, “All persons designated as
ticipação dos autores em cada uma das seguintes rubricas de concepção e elabo- authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.
ração (podendo cada um ser referido em mais de uma rubrica e sendo o número The order of authors in title listing must be a consensual decision of all co-authors.
de rubricas a assinalar dependente da estrutura de cada trabalho): 1 – Concep- Each author should have participated sufficiently in the work to take public respon-
ção e desenho do trabalho; 2 – Aquisição de dados; 3 – Análise e Interpretação sibility for appropriate portions of the content. Authorship credit should be based on
dos dados; 4 – Elaboração do Manuscrito; 5 – Revisão Científica; 6 – Revisão 1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analy-
Crítica; 7 – Análise e Revisão dos dados Estatísticos; 8 – Pesquisas Bibliográfi- sis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for impor-
cas; 9 – Estudos Clínicos; 10 – Obtenção de Fundos e Bolsas; 11 – Supervisão tant intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors
do Trabalho should meet conditions 1, 2, and 3.
Patrocínios e apoios – deverão ser referidas todas as entidades que patroci- Each author should have participated sufficiently in the work to take public
naram o trabalho, as fontes de suporte financeiro (apoios directos e/ou Bolsas) responsibility for appropriate portions of the content. Besides, increasingly, multicen-
e eventuais conflitos de interesses. tric trials are attributed to na instituttional author. All members of the group who
Autor responsável pelos contactos – deve estar referido o nome, endereço, are mentioned as authors, either in na authorship position next to the Title, or as in
telefone e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência. a note, must fully accomplish authorship criteria as defined in th Unifor Require-
2. Resumo ments. Members or groups which do not fulfill these criteria shall be mentioned, with
Os resumos são redigidos em Português e Inglês não devendo ultrapassar as their consent, in the acknowledgements or in the appendix”. (JAMA 1993;269:2282-
200 palavras no caso de trabalhos originais e as 120 se se tratar de caso clínico. 6).
Os resumos (abstracts) não devem conter abreviaturas, referências ou notas em In consequence, in all papers having more than one author, it must exist a ref-
rodapé e devem ser organizados segundo os seguintes items: erence to the participation of the authors in each of the following items of concep-
Introdução, explicando porque foi efectuado o corrente trabalho e (Objec- tion and elaboration (it is possible for each to be mentioned in more than one item
tivos) qual o seu propósito principal e as suas bases de concepção. and the number of items mentioned depends on the structure of each work): 1 –
Métodos, descrevendo os doentes, material de laboratório e outros métodos Conception and design of the paper; 2 – Acquisition of data; 3 – Analysis and
usados. Deve-se aqui identificar claramente a natureza do estudo, por exemplo: interpretation of data; 4 – Elaboration of the Manuscript; 5 – Scientific review;
ensaio clínico randomizado, revisão retrospectiva, estudo experimental. 6 – Critical review; 7 – Analysis and review of Statistical data; 8 – Bibliographic
Resultados, apresentando os achados principais, incluindo valores numéri- search; 9 – Clinical studies; 10 – Sponsorship and grants acquisition; 11 – Paper
cos importantes. supervision.
Conclusões, apresentando as conclusões principais mas podendo ser men- Sponsorship and support – All entities sponsoring the work must be mentioned.
cionadas observações controversas ou inesperadas. Author responsible for contacts – his(hers) name, address, phone number, fax and
Deve ser um sumário conciso de todo o trabalho e não somente das suas con- e-mail address must be mentioned.
clusões permitindo a sua compreensão sem ser necessário ler todo o trabalho. 2. Abstract
Serão seguidos de 3 a 7 palavras-chave, seguindo o MeSH (Medical Subject Abstracts are to be written in Portuguese and in English, not exceeding 200 words
Headings) do Index Medicus, em português e em inglês, para descrição do tra- in case of original papers and 120 if it is a clinical case. Abstracts must be organised
balho para indexação. according to the following items: Introduction, Objectives, Methods, Results and Con-
3. Introdução, 4. Material e Métodos, 5. Resultados e 6. Discussão clusions. It must include the objectives of the study or research, mention it6s basis of
O texto deve ser preciso e conciso, evitando-se repetições desnecessárias. conception, main results and conclusions, and the most relevant aspects of the find-
Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aos ings maybe mentioned. It shall not contain abbreviations, references or footnotes.
métodos estatísticos utilizados. Quando sejam mencionados materiais especí- It will be followed by 3 to 7 key-words, according to MeSH (Medical Subject
ficos, equipamentos ou medicamentos comerciais, deve ser mencionado entre Headings) from Index Medicus, in Portuguese and in English, describing the paper
parêntesis o nome curto e o endereço do fabricante. Todos os fármacos devem for indexing.
ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes 3, 4, 5 and 6.Text
comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em Must not exceed 6300 words (for each image, table or graphic included, please
rodapé. discount 200 words to this maximum limit) in original papers, and 1800 words, five
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua pri- references and two illustrations, in Clinical cases. It must include a reference to the
meira utilização e usadas depois consistentemente. Os parâmetros utilizados approval by the Ethical Committee of the Institution and to the statistical methods

Instruções aos Autores


60
devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores nor- used. When specific material, equipments or commercial drugs, its short name and
mais. A identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe e a dos the name of the maker is to be mentioned in brackets. All drugs are to be referred by
quadros em numeração romana. its generic name and references to the commercial name are to be followed by the
O texto principal do trabalho deve ter secções separadas de Introdução, name, city and country of the maker, as a footnote.
Material e Métodos, Resultados e Discussão. Abbreviations are not recommended but, when used have to be specified at its first
Um curto parágrafo de Agradecimentos também pode ser incluído, antes da inclusion and used consistently afterwards. Any parameters used are to be shown as
Bibliografia; só deve ser mencionado quem contribui directamente para o artigo. International Units with indication of the normal values. Identification of images
7. Bibliografia is to be done in Arabic numbering and tables in roman numbering.
Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no 7. Bibliography
texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe- Must be referenced in arabic numbering, by the order it shows within the text.
rências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 5. As referências de comu- In original or revision papers there is no limit to the number of references. Clinical
nicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto, cases shall not have more than 15. References to personal communications or of non
não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do Index published data are made directly in the text and non numbered. It shall be made
Medicus. using abbreviations from Index Medicus.
Escreva as referências a duplo espaço no estilo Vancouver (usando números 8. Legends
em superscript e apresentando uma lista completa das referências no final do Shall be two spaced typed in separate sheets numbered in sequence (one sheet for
trabalho, pela ordem em que aparecem no texto). Citações online devem incluir each legend). Legends are to numbered in arabic numbers by the sequence of appear-
a data de acesso. Use o Index Medicus para os nomes dos jornais científicos. ance in the text, and shall give information enough to allow the understanding of the
Comunicações pessoais e Dados não publicados não serão incluídos como refe- image without the need to consult the text. All symbols (arrows, letters, ...) and abbre-
rências; esta informação é para ser incluída no próprio texto com a indicação viations existing in the image have to clearly explained in the legend.
apropriada: (A. autor, dados não publicados) ou (B. Autor, comunicação pes- 9. Figures
soal); estes elementos só devem ser usados se houver autorização. All figures, images and photographies are to be sent in four sets in black and white
As Referências devem ser apresentadas de acordo com o estabelecido no photos – or in colours considering the note shown below – (10x15 ou 12x18), non
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” mounted and in glossy paper, or in good quality laser printer. For the section Images
8. Legendas for Surgeons the size of images can go up to 18x24 cm.
Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e numeradas em It must be well drawn, with printing or photography of high quality, numbered
sequência (uma página para cada legenda). As legendas devem ser numeradas by the order of appearance in the text in arabic numbers. Illustrations, drawn pro-
em algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a infor- fessionally or semi-professionally have to be sent under its original condition as na
mação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de con- Indian ink original and not as a photocopy.
sulta do texto. Todos os símbolos (setas, letras, etc.) e abreviaturas existentes Radiographies, microphotographies or similar images must be sent non mounted
devem ser claramente explicadas na legenda. A numeração tem de corresponder as glossy printed images, original slides or negatives and microphotografies shall have
à das figuras a que se referem. the indication of the magnification and of the colouring used.
9. Figuras Its identification is to be done by the number and title of the figure and by the
Todas as figuras, imagens e fotografias devem ser enviadas em quadriplicado initials and name of the first author written in a label aposed in the back which has
em fotografia a preto e branco – ou a cores considerando a nota abaixo – (10x14 also to include, clearly, na indication as to which is the upper part of the image.
ou 12x18), não montadas e em papel brilhante, ou em impressão a impressora Letters and symbols showing in the figures are not accepted if written; symbols and
laser. Para a secção Imagens para Cirurgiões as imagens poderão ir até 18x24 letters used are to be made by mechanic or other professional lettering means and
cm. have to be legible after 50% reduction.
Têm de ser bem desenhadas, com boa impressão ou como fotografia de ele- Figures shall be white in dark background and/or black on light background.
vada qualidade, numeradas segundo a ordem de apresentação no texto em alga- Colour photographs shall be sent as printed paper; alternatively they can be sent in
rismos árabes. As ilustrações desenhadas profissional ou semi-profissionalmente electronic format, as long as scanned as high definition (see below)
devem ser enviadas sob a sua forma original de desenho a tinta da China, não se Images which show patients or individuals whom can be identified through the
aceitando fotocópias. original image have to be electronically treated so that all parts allowing identifica-
Radiografias, microfotografias e imagens similares devem ser apresentadas tion are covered, keeping in view the area with clinical importance. If it is necessary
não montadas na forma de imagens impressas brilhantes, transparências originais to use the image which allows identification, it is necessary to be sent in togetherness
ou negativos e, nas microfotografias, indique o valor do aumento bem como as with the image(s), a written permission of the patient or his/her legal representative,
colorações usadas. authorising publication.
A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das ini- All survival curves are to be accompanied by a table, showing the actual num-
ciais e nome do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que ber of patients at risk in each temporal point. Any table or illustration reproduced
deverá ainda conter sinalização clara indicando qual a sua parte superior. from a published work has to have clear and complete indication of the original
As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas source and the authors have to provide the appropriate document of authorization for
(utilizar de preferência símbolos/letras desenhadas a escantilhão, decalcadas ou using it (see below).
mecanicamente impressas), devendo ser legíveis após eventual diminuição das Colour photos may be published at author’s expenses if they think they are essen-
dimensões da figura em 50%. tial for the work. Na estimate of costs will be sent to the author(s) before printing.
As figuras deverão ser brancas em fundos escuros e/ou negras em fundos cla- Black and white graphics computer generated and printed in high quality laser
ros. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa, printers may, under certain conditions, be used for publication. The decision on its
poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta used will be on the Editors and on the Printing company. Any image inappropriate
definição (ver em baixo). for publication or not following the above rules will de sent back for revision, to be
As fotografias que mostrem doentes ou indivíduos que possam ser identifi- re-sent to the Editors within 2 weeks.
cados pela imagem original devem ser objecto de tratamento informático que 10. Graphics and Tables
cubra de forma eficaz as partes que permitam a identificação, mantendo a visão Shall be sent in sets of four and in the text it shall be indicated where the Graph-
da zona de imagem com interesse científico. Se for necessária a imagem identi- ics are to be inserted. Each graphic shall be sent in a separate sheet and in its origi-
ficando o doente é preciso que seja enviado em conjunto com a(s) imagem(ns) nal dimension. Shall be double space typed, with na informative title in its upper part
uma autorização, por escrito, do próprio doente ou do seu representante, auto- and numbered in roman numbers by its order of appearance in thext. In the lower
rizando a publicação. part it must include an explanation for the abreviations used and other information
Qualquer tabela ou ilustração reproduzida de um trabalho publicado deve (statiscical signifance, …). All abreviations have to be explicited and the footnotes to

Revista Portuguesa de Cirurgia


61
indicar por completo qual a fonte original e os autores devem fornecer o docu- the tables indicated by superscript lowercase letters. The footnote shall include refer-
mento apropriado de autorização de uso (ver abaixo) ence to any previous publication of the graphic or table.
Gráficos a preto e branco gerados em computador e impressos em impres- Vertical separation lines are to be avoided and horizontal ones shall be limited
soras laser de alta qualidade podem ser usados para publicação. A decisão técnica to titles and sub-titles. Graphics and tables are to improve information and not to
da sua possível utilização será feita pelos Editores ouvida a Empresa Gráfica. duplicate it; data shown in tables shall not be repeated in graphics.
Todas as figuras inapropriadas para publicação ou não seguindo estas regras serão
devolvidas para revisão e re-envio em tempo útil de 2 semanas, no caso de o Acknowledgements
artigo ter sido aceite para publicação. To be included at the end of the text, before References. Acknowledgements are to
O número de imagens a cores, em cada, número da Revista, é condicionado, de done only to persons who have directly contributed, scientifically or technically, to
por razões técnicas. Conforme as limitações, os autores serão contactados para the paper.
avaliar as necessidades e a melhor oportunidade de publicação.
10. Quadros e Tabelas Statistics
Devem ser enviados e devidamente assinalados no texto os locais onde os Authors are responsible for the accuracy of their reports, including all statistical
quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará numa folha separada e deve calculations and drug doses.
ser enviado na dimensão original. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão um In evaluating a manuscript the Editors and statistical referees will consider the
título informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanos design of the study, the presentation and analysis of data, and interpretation of results.
pela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação das Design: set out the objectives of the study clearly, identify the primary' and sec-
abreviaturas utilizadas e informativas (abreviaturas, significado estatístico,etc). ondary hypotheses, the chosen end-points and justify sample size.
Todas as abreviaturas devem ser explicitadas e as notas de rodapé às tabelas indi- Presentation: whenever possible use graphical representation to illustrate the main
cadas com letras minúsculas em superscript. A nota de rodapé deverá ter indica- findings of a study. The use of standard deviation and standard error should be clearly
ção de publicação prévia da tabela. distinguished and presented in brackets after the mean values.
Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das hori- Analysis: clearly describe methods used for each analysis. Methods not in com-
zontais aos títulos e subtítulos. Os quadros devem sublinhar e melhorar a infor- mon usage should he referenced. Report results of statistical tests by stating value of
mação e não duplicá-la; os dados apresentados em tabelas não devem ser repeti- the test statistic, the number of degrees of freedom , and P value to three decimal
dos em gráficos. places. The results of primary analyses should he reported using confidence intervals
instead of, or in addition to, P values.
Estatística
Os autores são responsáveis pela exactidão das suas afirmações, incluindo Reference Style:
todos os cálculos estatísticos e doses de medicamentos. Type the references in double spacing in the Vancouver style (using superscript
Ao avaliar um manuscrito, os Editores e os revisores irão considerar o dese- numbers and listing full references at the end of the paper in the order in which they
nho do estudo, a apresentação e a análise dos dados e a interpretação dos resul- appear in the text). Online citations should include date of access. Use Index Medicus
tados. for journal names. If necessary, cite personal communications and unpublished work
Todas as curvas de sobrevida devem ser acompanhadas por uma tabela indi- in the text but do not include in the reference list. In the text it shall have the appro-
cando o número actual de doentes em risco em cada ponto temporal. priate indication: (A. author, unpublished data) or (B. author, personal communi-
Desenho: os objectivos e tipo (prospectivo, retrospectivo, aleatório, ...) do cation); these elements are to be used only with the appropriate permission.
estudo devem ser claros, as hipóteses primárias e secundárias identificadas, os References should be listed in the following style (it’s only examples; verify details
pontos de avaliação (end-points) escolhidos e a dimensão da amostra justificada. in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) :
Apresentação: sempre que possível, deve ser usada representação gráfica para Journal - Koreth J, Bakkenist CJ, McGee JO’D. Chromosomes, 11q and cancer:
ilustrar os principais resultados do estudo. O uso do desvio padrão e do erro a review. J Pathol 1999; 187: 28-38.
padrão deve ser claramente demonstrado e apresentado entre parentesis depois Book - Sadler TW. Langnman’s Medical Embriology (5th edn). Williams &
dos valores médios. Wilkins: Baltimore, 1985; 224-226
Análise: os métodos usados para cada análise devem ser descritos. Métodos Book chapter - Desmet VJ, Caller F. Cholestatic syndromes of infancy and child-
que não sejam de uso comum devem ser referenciados. Os resultados de testes hood. In Hepatology: A Text Book of Liver Disease, Zakim D, Boyer TD (eds), vol
estatísticos mostrando o valor desse teste, o número de graus de liberdade e o 2. W.B. Saunders: Philadelphia, 1990; 1355-1395.
valor P até à terceira casa decimal devem ser relatados. Os resultados das análi- Website - The Oncology Website: http://www.mit.com/oncology/[24 April 1999].
ses primárias deve ser apresentados usando intervalos de confiança em vez de, ou
além de, valores de P. Ethics
All work submitted must comply with ethical recommendations of the Helsinki
Ética Declaration and with International rules of animal protection. Material relating to
Todos os trabalhos apresentados devem estar conformes com as recomenda- human investigation and animal experiments must comply with standards in the
ções éticas da declaração de Helsínquia e as normas internacionais de protecção country of origin and be approved by local ethics committees if applicable. Written
ao animal. Material que esteja relacionado com investigação humana e experi- consent must he obtained front the patient, legal guardian, or executor for publica-
mentação animal deve estar também de acordo com os padrões do país de ori- tion of any written details or photographs that might identify that individual. Sub-
gem e ter sido aprovado pelas comissões locais de ética, se fôr esse o caso de apli- mit evidence of such consent with the manuscript.
cação. Consentimentos informados por escrito devem ser obtidos, dos doentes,
responsáveis legais ou executores, para publicação de quaisquer detalhes escritos Reviewing and Analysing submitted work
ou fotografias que possam identificar o indivíduo. Este consentimento deve ser The copies provided with submitted work will be sent, anonymously, to 3
apresentado juntamente com o manuscrito. reviewers, also anonymous, chosen by the Editors, who will receive the papers under
“confidential information”; whenever possible it will also be “erased” by the Edi-
Revisão e Análise dos Trabalhos tors any references in the work which may identify the authors, not changing any
As cópias dos trabalhos enviados com o pedido de publicação serão enviadas, of the sense or statements of it. Only submitted papers fulfilling all editorial rules
de forma anónima, a 3 revisores, também anónimos, escolhidos pelos Editores will be considered for this acceptance revision. Any work nor fulfilling the rules
e que receberão os artigos sob a forma de “informação confidencial”, sendo, na will be re-sent to the authors with this information. Paper reviewing is done under
medida do possível, “apagadas” electronicamente do texto referências que pos- the same rules for all, within specified timings. The author responsible for contacts
sam identificar os autores do trabalho, não alterando o sentido do mesmo. will be notified of Editor’s decision. For publication only papers fulfilling men-
Somente os trabalhos que cumpram todas as regras editoriais serão considerados tioned criteria will be considered. These criteria will checked initially, by Review-

Instruções aos Autores


62
para revisão. Todos os trabalhos que não cumpram as regras serão devolvidos aos ers acceptance and by the inclusion of changes eventually proposed by Reviewers or
autores com indicação da(s) omissão(ões). A apreciação dos trabalhos é feita Editors (authors will be given 6 weeks to introduce these changes). If the changes
segundo regras idênticas para todos e dentro de prazos claramente estipulados. are not accepted by the authors the paper will not be published. Before publication
O autor responsável pelos contactos será notificado da decisão dos Editores. final typographical proofs will be sent to the author responsible for contacts and the
Somente serão aceites para publicação os trabalhos que cumpram os critérios author(s) will have 1 week for re-sending it with revision and eventual corrections
mencionados, seja inicialmente, por aceitação dos Revisores, seja após a intro- (only typographical and not of content). It is necessary to verify carefully text, tables,
dução das eventuais modificações propostas (os autores dispõe de um prazo de graphics, images, legends and references. Non typographical corrections will repre-
6 semanas para estas alterações). Caso estas modificações não sejam aceites o tra- sent a delay in publication and an eventual re-review of the paper. If the paper is
balho não será aceite para publicação. not re-sent within the established time, it will be published as the Proofs are, under
Antes da publicação, as provas tipográficas finais serão enviadas ao autor res- responsibility of the author(s), implicating author’s acceptance of the proofs done
ponsável pelos contactos que disporá de 1 semana para as enviar com revisão e by the “Revista” secretariat.
correcção (de forma tipográfica e não de conteúdo). Correcções não tipográfi-
cas implicarão um atraso na publicação e uma eventual re-avaliação do traba- Copyright
lho. Se o trabalho não for enviado dentro do prazo estabelecido, será publicado To enable the publisher to disseminate the author's work to the fullest extent,
conforme as Provas, sob a responsabilidade dos autores, implicando a aceitação the author(s) must sign a Copyright Transfer Agreement, transferring copyright in
pelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista. the article from the author(s) to Sociedade Portuguesa de Cirurgia, and submit
the original signed agreement with the article presented for publication. A copy of
Direitos de Propriedade do Artigo (Copyright) the agreement form to be used will be e-mailed to you upon our receipt of your
Para permitir ao editor a disseminação do trabalho do(s) autor(es) na sua manuscript.
maxima extensão, o(s) autor(es) terá(ão) de assinar uma Declaração de Cedên- If the article contains extracts (including illustrations) from, or is based in whole
cia dos Direitos de Propriedade (Copyright). O acordo de transferência, (Trans- or in part on other copyright works (including, for the avoidance of doubt, material
fer Agreement), transfere a propriedade do artigo do(s) autor(es) para a Sociedade from online or intranet sources), the author must obtain from the owners of the respec-
Portuguesa de Cirurgia e entregar esse acordo original assinado, juntamente com tive copyrights written permission to reproduce those extracts in the article in all ter-
o artigo apresentado para publicação. Uma cópia-modelo deste acordo para ser ritories and editions and in all media of expression and languages. All necessary per-
preenchido e asinado ser-lhe-á enviado por e-mail quando fôr recebido o manus- mission forms must he submitted to the publisher on delivery of the article.
crito.
Se o artigo contiver extractos (incluindo ilustrações) de, ou for baseado no Permissions
todo ou em parte em outros trabalhos com copyright (incluindo, para evitar If any image, scheme, graphic or table has been previously published under con-
dúvidas, material de fontes online ou de intranet), o(s) autor(es) tem(êm) de ditions of being under any copyright, or if there is any extensive reproduction of text
obter dos proprietários dos respectivos copyrights autorização escrita para repro- in the same situation, the author(s) must obtain a written authorization for publi-
dução desses extractos do(s) artigo(s) em todos os territórios e edições e em todos cation from the owners of the copyright (generally it is the Editor and not the origi-
os meios de expressão e línguas. Todas os formulários de autorização devem ser nal author). Authorship credits of image have to be included in the legend or as a foot-
fornecidos aos editores quando da entrega do artigo. note of a table. Permission letters have to be sent in togetherness with the material to
which they relate. If there are any costs related with the permission or with re-publi-
Pedido de Publicação por E-mail cation, these will be responsibility of the author(s).
O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro
único Word, acompanhado por uma carta de pedido de publicação para o Edi- E-mail submission
tor em http://revista.spcir.com. Se o manuscrito for aceite para revisão será neces- Send your complete manuscript by e-mail, as a simple Word or PDF file, with the
sário, o posterior envio de toda a documentação e texto sob forma física. covering letter for publication, to the Editor at http://revista.spcir.com. If you need fur-
ther information, contact Editorial secretariat the same way. Note that if the man-
Apresentação Electrónica uscript is accepted for reviewing it will be necessary, later, to send all printed docu-
A cópia electrónica do manuscrito final, revisto, deve ser enviada ao Editor, mentation and text.
em conjunto com a cópia final em papel. Deve ser mencionado o tipo de pro-
grama de software utilizado, a sua versão, o título do trabalho, o nome do autor Electronic Submission
e o nome da Revista. Podem ser utilizados os programas de processamento de
texto mais comuns mas é recomendado o uso do programa Word. Além do An electronic copy of the reviewed final manuscript, has to be sent to the Edi-
ficheiro com a versão do processador de texto, deverá vir uma outra versão em tor, at the same time of the sending of the final, printed, copy. This file is to be
RTF (Rich Text Format). Os ficheiros de RTF, processador de texto e o manus- formatted for Windows or Mac. The type of software programme used, its version, the
crito impresso têm de ser absolutamente idênticos no seu conteúdo. title of the paper, the name of the author and the name of the “Revista”. The more
O suporte deve ter a seguinte informação bem visível: Revista Portuguesa de common word processors may be used but it is recommended to use Word. Besides the
Cirurgia / Título abreviado do Trabalho / Nome do primeiro Autor / Sistema file with the version of the word processor, another file in RTF (Rich Text Format)
Operativo/ Programa de processamento de texto e versão / Programa de desenho must accompany the first one. The RTF file, the word processor file and the printed
das gravuras e esquemas, e sua versão / Programa de Processamento de Imagem paper must be absolutely identical in contents.
e sua versão / Formato de compressão (se for necessário – ainda que não reco- The electronic support must have clearly visible the following information: Revista
mendado – zip, rar, ...) Portuguesa de Cirurgia / Abridged title of the paper / Name of the first author /
A extensão do ficheiro dada pelo programa de software não deve ser alterada. Operative system (Windows or Mac) / Word processor and its version / Drawing pro-
No suporte electrónico, não devem vir mais ficheiros do que os relacionados gramme and its version / Image processing programme and its version / Compression
com o trabalho. O ficheiro electrónico de texto não deve conter formatação espe- format (if necessary – not recommended – zip, rar, ...)
cial, e deve ser escrito sem tabulações, quebra de páginas, notas de cabeçalho ou Do not change the file extension attributed by the software programme.
de rodapé ou fonte especial (usar Arial 12). A função de paginação automática In the electronic support no more files must exist, than the ones related with the
para colocar a numeração nas páginas deve ser usada. É necessária atenção ao submitted work. The text electronic file shall not contain any special formatting and
uso de 1(um) e l(letra L) bem como de 0(zero) e O(letra O). O sinal - (menos) shall be written without tabulations, page breaks, head or footnotes or any special font
deverá ser representado como um hífen precedido de espaço. Se houver no texto (use Arial 12). Use automatic page numbering function to number pages. It is nec-
caracteres não convencionais (letras gregas ou símbolos matemáticos) é necessá- essary to pay attention to the use of 1 (one) and l (L letter), as well as of 0 (zero) and
ria atenção ao seu uso consistente e é necessário enviar separadamente a lista des- O (letter O). Minus signal (-) shall be used as an hyphen preceded by a space. If there
ses caracteres. are any unconventional characters within the text (greek letters or mathematical sym-

Revista Portuguesa de Cirurgia


63
Só em caso excepcional deverá o ficheiro vir sob forma comprimida (zip, rar, bols) it is necessary attention for its consistent use and it is also necessary to send sep-
winzip) e deverá ser feita menção específica a essa situação. arately a list with those characters.
Se for usado o Word deve ser utilizada a função própria de tabelas para cons- Only exceptionally the file shall come under a compressed format (zip, rar,
truir as tabelas que sejam necessárias. winzip) and a specific mention to that must be made.
Cada imagem deve ser guardada como um ficheiro separado nos formatos If you use Word, use its own table function to build any table in the paper.
TIFF ou EPS e incluir também o ficheiro de origem. Deve ser mencionado o Each image must be saved as a separate file in formats TIFF or EPS and the
nome do programa de software, e sua versão, usado para criar estes ficheiros; a original file must also be included. The name and version of the software programme
preferência vai para programas de ilustração e não para ferramentas como o Excel used to create these files shall be mentioned. Preference goes to illustration programmes
ou o PowerPoint. and not for tools like Excel or PowerPoint.
As imagens devem também ser enviadas em forma física que será considerada Images must also be sent as a physical print which will be considered its final
como a final. form.
a) Imagens/Ilustrações em Meios Tons Images/Illustrations in Half Tones
Estas imagens devem ser guardadas como RGB (8 bits por canal) em for- Store coloured halftones as RGB (8 bit per channel) in TIFF format. Do not use
mato TIFF. O modo cor não deve ser utilizado se as ilustrações vão ser repro- colour mode if an illustration is to be reproduced in black and white, as definition
duzidas em preto e branco uma vez que a definição de perde com a conversão da is lost in the conversion of colors into gray tones.
cor em tons de cinzento. Suitable image processing programs: Photoshop,Picture Publisher, Photo Paint,
Programas adequados: Photoshop, Picture Publisher, Photo Paint, Paint Paint Shop Pro.
Shop Pro. Vector graphics
b) Gráficos Vectoriais Vector graphics exported from a drawing program should be stored in EPS for-
Estes gráficos quando exportados de um programa de desenho devem ser mat. Fonts used in the graphics must be included (command: "Convert text objects
guardados no formato EPS. As fontes usadas nos gráficos devem ser incluídas [fonts] to path outlines").
(com o comando: "Convert text objects [fonts] to path outlines"). Please do not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e.,
Não devem ser realizados desenhos com linhas muito finas. A espessura 0.567 pt) measured at the final scale. Suitable drawing programs: Freehand, Illus-
mínima de linha é de 0.2 mm (i.e., 0.567 pt) quando medida na escala final. trator, Corel Draw, Designer.
Programas adequados: Freehand, Illustrator, Corel Draw, Designer. Spreadsheet graphics
c) Gráficos elaborados por folhas de cálculo: Podem ser aceites, por vezes, The use of presentation programs (Excel, Power Point, Freelance) is only some-
gráficos exportados para EPS por programas como o Excel, o PowerPoint ou o times acceptable , as not all programs support export by EPS. Use patterns instead of
Freelance. Devem ser usados padrões e não cores para o preenchimento dos grá- colours to fill spreadsheet graphics, as monotone reproduction merges colours into gray
ficos já que as cores se mesclam com os tons de cinzento. tones.
As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito. Position any figure legends or tables at the end of the manuscript.

DIGITALIZAÇÃO SCANS

Original Modo de Digitalização Resolução Final Formato Original Scan mode Final resolution Format
Ilustração a cores RGB (24 bit) 300 dpi TIFF Colour illustration RGB (24 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Ilustração a uma cor Escala de cinzento (8 bit) 300 dpi TIFF Monotone illustration Gray scale (8 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Figura com linhas Linhas 800-1200 dpi EPS Black/white figure Line 800-1200 dpi EPS
A preto e branco

O original deve ser verificado, após ajuste de dimensão (redução ou amplia- Please check that your original, after scaling, has the resolution values in the
ção), se tem, pelo menos, os valores de resolução da tabela acima. Só se assim for table; only then will the print quality of the scan be sufficient. If in doubt, send us
é que a qualidade de impressão da imagem digitalizada será suficiente. your originals.

Outra informação Other information


Serão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 separatas dos traba- 25 complimentary off prints of papers accepted for publication will be sent to the
lhos aceites para publicação, salvo informação contrária. Mais separatas ou exem- named contact author, unless another instruction is given. More off prints or full
plares da Revista podem ser encomendados a custo que será definido conforme issues of the Journal can be ordered at a cost to be defined depending on the number
o número de separatas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação, of off prints pretended. These instructions shall be given to the secretariat, just before
quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas. publication, when the final corrected typographical proofs are sent back.
Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração de Helsínquia, Drafts of letters, authorship criteria, Helsinki Declaration, “Uniform Require-
os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” and other texts above men-
e outros textos acima mencionados estarão disponíveis para consulta e descarre- tioned will be available for consultation and download at the “Revista Portuguesa de
gamento no site da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com. Cirurgia” site, at http://revista.spcir.com

Instruções aos Autores


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