ESTABILIZACIÓN

II CONGRESO PERUANO

Y
DE CIRUGÍA Y ANESTESIA

MANEJO ANESTÉSICO EN PEQUEÑOS ANIMALES

EN PACIENTES
2014
CON COMPROMISO M.V MARÍA JOSÉ CARUSO
CÁTEDRA ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL ESCUELA
ENDÓCRINO F.C.V – UBA

(Páncreas, tiroides y adrenales)

 ANESTESIA EN PACIENTES CON
COMPROMISO ENDÓCRINO

✍  Manejo de diabéticos
PÁNCREAS

✍  Insulinomas

✍  Tiroidectomías

✍  Adrenalectomías INHALATORIA + TIVA

TODOS ANESTESIA INHALATORIA

 Anestesia en pacientes
DIABÉTICOS

M.V María José Caruso

 ALGUNAS CONSIDERACIONES

&  Manejo anestésico mayor relevancia que protocolo

anestésico

&  Utilizar protocolos de recuperación rápida

&  Minimizar “ESTRÉS QUIRÚRGICO”

Liberación hormonas hiperglucemiantes

Analgesia apropiada Manejo delicado tejidos

M.V María José Caruso

 &  EVITAR DROGAS HIPERGLUCEMIANTES

XILACINA DEXAMETASONA
TRATAR DE EVITAR
EN POSTQUIRÚRGICO

M.V María José Caruso

 1º OBJETIVO EN EL PACIENTE DIABÉTICO

➤  Ingresarlo, mantenerlo y sacarlo del quirófano

con glucemia entre 150 y 250 mg/dl
 2º OBJETIVO EN EL PACIENTE DIABÉTICO

➤  Que retorne lo antes posible a su rutina

de comida e insulina
Evitar drogas o combinaciones que retarden la recuperación
¤  ACEPROMACINA a dosis bajas
¤  EVITAR NALBUFINA
¤  INDUCIR CON PROPOFOL
¤  MANTENIMIENTO: INHALATORIA
TIVA con infusión continua de propofol
EPIDURAL (si el procedimiento lo permite)
 MANEJO DEL PACIENTE

DIABÉTICO

EN CIRUGÍAS FACULTATIVAS

M.V María José Caruso

PACIENTES CON GLUCEMIA ESTABLE
RECIBEN

•  INSULINA NPH 2 VECES / DÍA según curva de glucemia ó

•  LENTA (DETEMIR) 1 VEZ/ DÍA

COMEN EN HORARIO FIJO

MANEJO PREVIO DEL PACIENTE

Para no alterar
1.  CIRUGÍA: SE PROGRAMA POR LA MAÑANA la rutina

2. SOLICITAR INSULINA CORRIENTE p/ día de la Cx

3.  EL DÍA PREVIO A LA CIRUGÍA:

Come y recibe la insulina en forma habitual

M.V María José Caruso

 4. EL DÍA DE LA CIRUGÍA POR LA MAÑANA

"   AYUNO LÍQUIDO 2 hs

"   RECIBE ½ dosis de la INSULINA que venía recibiendo NPH / LENTA

"   MEDIR GUCEMIA apenas recibimos al paciente

M.V María José Caruso

 SI CON 1/2 DOSIS DE INSULINA
< 150 mg/dl C 150 - 250 mg/dl > 250 mg/dl

ENTRA A CX ENTRA A CX INSULINA REGULAR

0.1-0.25-0.5 U / Kg / IM
90% de casos

MEDIR EN 30-40 MIN

(comienzo de efecto)

Se infunde en forma paralela Glucemia (150-250) cx

Mantener entre 150-250 mg/dl

>  250 Repetir insulina

Noche: SIN INSULINA Noche: ½ DOSIS Noche: Dosis completa

y COME INSULINA y COME INSULINA y COME
M.V María José Caruso
 DURANTE CIRUGÍA:
MANTENER GLUCEMIA 150-250 mg/dl

M.V María José Caruso

 Finalizada la Cirugía
Si la glucemia
es <150 mg/dl

Infusión continua de
Dextrosa 5% en H2O

Hasta glucemia aprox 150 mg/dl

M.V María José Caruso
 SI HUBIERA RECIBIDO NPH

El día de la CX
MAÑANA
½ DOSIS INSULINA NPH

Si la insulina dio entre 150-250 mg/dl

Noche: ½ DOSIS INSULINA
Y COME

DÍA SIGUIENTE
NPH
Esquema habitual

M.V María José Caruso

 DIABÉTICOS
DESCOMPENSADOS

M.V María José Caruso

 DIABÉTICO DIABÉTICO
+ DESCOMPENSADO
PROCESO INFECCIOSO insulinorresistencia

Elemento sostenedor

M.V María José Caruso

 Efectos
HIPERGLUCEMIA / CETONEMIA

HIPEROSMOLARIDAD
DIURESIS OSMÓTICA

•  Deshidrat. Intracelular
•  Hipovolemia/ shock
•  Depresión SNC
coma hiperosmolar
•  Azotemia prerenal

•  Desequilibrios Electrolíticos
K+ Hipokalémico o Normokalémicos (con depleción total de K+)
Na+ Hiponatrémicos

•  Acidosis (por hipoperfusión y Cpos cetónicos)

M.V María José Caruso

 ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

1.  FLUIDOTERAPIA DURANTE 6HS

Siempre precede a la insulina !!

Corrige volemia / desequilibrios hidroelectrolíticos/

uremia prerenal / baja glucemia por dilución

CL NA 0.9% LENTO 5-10-15 ml/Kg/h

M.V María José Caruso

Después de normalizar volemia
MEDIR GLUCEMIA

Continuar CL NA 0.9%
>  250 mg/dl
Insulina corriente 0.1 U/ Kg /h IM

CL NA 0.45% + Dextrosa 2.5%

<  o = 250 mg/dl (½ Cl Na 0.9% + ½ dextrosa 5%)

Insulina corrriente
0.1 U/ Kg IM c/ 4-6 hs

I R U G Í A
C
 Todos!!!
Peligro Hipokalemia
SI NO SE PUEDE MEDIR
Añadir 20 Meq/ L (1/2 amp en 500cc)

DURANTE LA CIRUGÍA
2 VÍAS IV

Velocidad según los

requerimientos quirúrgicos LENTA 1-2 ml/Kg/h
3. ELECTROLITOS
si se pudo medir K+
V.N 3.5- 5.5 MMOL/L

Concentración K+ Meq /500cc Vel Máx

(ml/Kg/h)

3.5 - 5 meq/l 10 26
2.5 – 3.5 meq/l 20 12
2.1 – 2.5 meq/l 30 9
<  2 40 7

K+ Presentación
Ampollas 5 ml
15 y 20 meq tot
 INGRESA A CIRUGÍA

ü  Después de 6 hs de Fluidoterapia

ü  Glucemia de < o = 250 mg/dl

ü  K+ corregido o corrigiéndolo

M.V María José Caruso

INSULINOMAS
"   Tumor endocrino maligno

"   Secretante de INSULINA

"   Tratamiento quirúrgico

p/ paliar síntomas
 Convulsiones

Glucemias
menores 40 mg/dl

➥ BOLO INICIAL
Glucosa 50% (0.5 g/ Kg= 1ml/ Kg IV lento)
dilución 1:4 en salina normal

➥ MANTENIMIENTO:
IC Dextrosa 5% en agua

No llevar a V.N de glucemia Hipoglucemia rebote

+ secreción insulina
M.V María José Caruso
 MANEJO PREOPERATORIO

M A N E J A M OS
CÓMO
EL AYUNO

Internar 12 hs antes Cx para poder

cumplir con el ayuno sin que entre en
hipoglucemia

"  Ayuno sólido 12 hs

"  Infusión continua Dextrosa 5% en agua

M.V María José Caruso

 MANEJO PREOPERATORIO
"  Medir Glucemia antes de ANESTESIAR

DURANTE CX
"  Mantener glucemia
70 – 100 mg/dl
M.V María José Caruso
 Controlar la glucemia
inmediatamente
después de la remoción
del tumor

SE ESPERA INCREMENTO
DE LA GLUCEMIA

"  Suspender infusión

si hace falta
M.V María José Caruso
 MANEJO POSOPERATORIO

INTERNACIÓN

•  Controles seriados glucemia por 24 hs

•  Suspender infusión dextrosa cuando se mantiene

glucemia 100 mg/dl

•  Puede tardar 1-2 días en normalizar glucemia

•  A los 3-4 días hiperglucemia transitoria

M.V María José Caruso

 SI PERSISTE LA HIPOGLUCEMIA

METÁSTASIS O RESTO DE TUMOR

"  Mantener
infusión de Dextrosa 5%
 COMPLICACIÓN
Post CX

F Pancreatitis

Todos Manejo de pancreatitis 48-72 hs

Si no vomita agua y comida blanda al 3º día

M.V María José Caruso

 Anestesia en
ADRENALECTOMÍAS

M.V María José Caruso

 Funcionales
NEOPLASIAS ADRENALES
(corteza) Afuncionales

HIPERADRENOCORTISISMO

hipófisis
(-) ACTH Exceso CORTISOL

Adrenal Adrenal Tumoral

funcional
ATROFIA
M.V María José Caruso
 COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS
U E RTE
A D EM
S
CAU EN GICO
U IRÚR HIPOADRENOCORTICISMO
Q
POS
(Addison)

Déficit de glucocorticoides Déficit de mineralocorticoides

DEBILIDAD (HIPOALDOSTERONISMO)

u  HIPONATREMIA
Hipovolemia / hipotensión y shock

Azotemia prerenal
Creatibnemia aumentada prerenal

u  HIPERPOTASEMIA
M.V María José Caruso
 TRATAMIENTO

1 HORA ANTES DE LA CX:

(inducción)

•  HIDROCORTISONA 5 mg/Kg EV

•  DEXAMETASONA 0.1 – 0.2 mg/ Kg EV

EFECTOS MINERALO
Y GLUCORTICOIDE
EQUIPOTENTES

FINALIZADA LA CX:

•  REPETIR (EV) > EFECTO

GLUCORTICOIDE

DESTINO: INTERNACIÓN
M.V María José Caruso
 POSQUIRÚRGICO INTERNACIÓN:
F  Hasta que coma

HIDROCORTISONA: DEXAMETASONA:
0.5 mg/Kg/ h infusión continua 0.1 – 0.2 mg / Kg c/ 12 hs EV
24 hs ó infusión continua

FLUIDOTERAPIA c/ Cl Na 0.9%

CONTROL FLUDROCORTISONA
1.  Na+ Alterados 0.02 mg / Kg c/ 12 – 24 hs VO
2.  K+ Na+ menor 138 meq/l
3.  Glucemia K+ mayor 5.5 meq/l
4.  PA
Efecto mineralocorticoide
5.  Urea
con poco efecto glucocorticoide

M.V María José Caruso

 F  Cuando empieza a comer (DOMICILIO)

PREDNISOLONA V.O : HIDROCORTISONA V.O :

1 mg / Kg C/ 12 HS 1 SEMANA 0.5 mg / Kg C/ 12 HS 1 SEMANA

1 mg / Kg C/ 24 HS 3 SEMANAS 0.5 mg / Kg C/ 24 HS 3 SEMANAS
0.5 mg / Kg C/ 24 HS 3 SEMANAS 0.25 mg / Kg C/ 24 HS 3 SEMANAS
0.25 mg / Kg C/ 48 HS 3 SEMANAS 0.12 mg / Kg C/ 48 HS 3 SEMANAS

REEVALUAR CON
PRUEBA DE (+) ACTH

(+) adrenal

ACTH 40 U (GEL)
0.5 CC C/ 20 días ( 2 aplicaciones)
M.V María José Caruso
 CONSIDERAR

q  EXAMEN PREANESTÉSICO

• CONTROL CARDIOLÓGICO Cushing!!

Retención Na+ y Agua = HIPERTENSIÓN

• GLUCEMIA
Puede haber hiperglucemia

•  RX TÓRAX
Aumento de la radiodensidad pulmonar
intersticial

M.V María José Caruso

 q  PREOXIGENAR
(antes de inducir)

PACIENTE
CON COMPROMISO RESPIRATORIO

Depósitos grasos

Debilidad muscular

M.V María José Caruso

q  DOLOR MODERADO A SEVERO

Analgésicos más indicados

¤ MORFINA 0.3 -0.5 mg/Kg hasta 1 mg/Kg (premedicación)

¤ MEPERIDINA 2-4 mg/Kg (premedicación)

¤ FENTANILO 1-6 mcg/Kg/ h (mantenimiento)

¤ REMIFENTANILO 0.1 - 0.2 mcg/Kg/min (mantenimiento)

 q  VPPI
(ventilación a presión positiva
intermitente)

Mejora la oxigenación
y eliminación de CO2

Ayuda a mantener el plano anestésico

con anestesia inhalatoria
q INHALATORIA + TIVA (IC propofol)
combinadas
CUSHING: Dificultad para mantener plano anestésico con inhalatoria sola

TIVA

independiza
el plano anestésico

DE LA
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
 COMO PREPARAR UNA INFUSIÓN CONTINUA
PARA MANTENIMIENTO CON PROPOFOL?

DOSIS:
Bolo inicial: 1-3 mg/Kg
Infusión Continua: 0.2 - 0.4 mg/Kg/min

PESO 10 kg

CONCENTRACIÓN: 200 mg/ 100 ml = 2 mg/ml

"   Cálculo de ml/ min a administrar

Dosis (mg/Kg/min) Dosis (0.2 x 10) 2 mg/min
ml/min = _________________ ______________ _________
1ml/min
Concentración (mg/ ml) Concentración (1) 2 mg/ml

"   Cálculo de gotas / min a administrar

1 ml ------- 20 macrogotas / min

q  RELAJANTES MUSCULARES periféricos
(curares)
MEJORAN RELAJACIÓN facilitando el abordaje
quirúrgico

REQUISITOS

EXIGE

VPPI CONTROLADA

NO VENTILA POR SÍ MISMO

 q  COMPLICACIONES DURANTE LA CX
Adrenal derecha

AL RETRAER
LA CAVA

DISMINUCIÓN
R. VENOSO

M.V María José Caruso

 EMBOLIA PULMONAR
Infiltración cava

M.V María José Caruso

 EMBOLIA
PULMONAR

AFLICCIÓN RESPIRATORIA
REPENTINA

Cianosis
S/ Rta al O2
NI A LA VPPI

M.V María José Caruso

 EMBOLIA SNC
signos neurológicos

EN EL PACIENTE ANESTESIADO

Ø  Ojo fijo s/ respuesta a cambios

de profundidad anestésica

Ø  Sin modificación de parámetros

cardiovasculares ni respiratorios

Ø  NO RECUPERA LA CONCIENCIA

 HEPARINIZAR ???

Profilaxis: 50-100 U/ Kg SC

M.V María José Caruso

 TIROIDECTOMÍAS

➤  Sin consideraciones anestésicas especiales

Dolor moderado
TIROIDECTOMÍA UNILATERAL
Reflejo vagal si involucra el N.Vago o hay manipulación
Neo tiroides infiltrando v. yugular
Muerte súbita durante manipulación
de la misma (Émbolo tumoral)
 TIROIDECTOMÍA BILATERAL
Si se resecaron ambas paratiroides

COMPLICACIONES APARECEN
A LAS 24 Hs post CX
Producto de la hipocalcemia

➦  Suplementación de hormona tiroidea

S/ complicaciones
Dosis: 12,5 mcg/kg de levotiroxina sódica c/ 24 h VO

➦  Suplementación de Ca++ dosis altas

Citrato de Ca++ vía oral a dosis inicial de 195 mg/Kg/d y
VIT D3 a 0.25 mcg/Kg/d

Debilidad /tetania/ imposibilodad de incorporarse/ convulsiones

 PREGUNTAS ?

M.V María José Caruso

majocar2@hotmail.com