Sistema Biliar

Dr. Felix Rafael Quezada

Médico Cirujano
Anatomía habitual del eje celiaco y del
sistema arterial hepático
Variaciones en la anatomía de la arteria
cística
Sistema Biliar

 Los conductos biliares intrahepáticos son ramificaciones terminales de las

ramas ductales principales derecha e izquierda que invaginan la cápsula de
Glisson en el hilio, junto con las ramas correspondientes de la vena porta y la
arteria hepática se denominan la tríada portal o pedículo portal.
 Los conductos biliares se sitúan encima de la vena porta mientras que la
arteria hepática va debajo de la vena porta.
 El conducto hepático izquierdo drena los segmentos 2, 3 y 4 que constituye el
hígado izquierdo. Mientras que le conducto hepático derecho drena los
segmentos 5,6,7 y 8 (Hígado derecho). El izquierdo y el derecho se unen para
drenar el conducto hepático común. El lóbulo caudado o segmento 1 tiene su
drenaje propio. El conducto hepático común se convierte en colédoco al
unirse este con el cístico.
Sistema Biliar

 El colédoco va al lado derecho en el borde libre del epiplón menor a la derecha de

arteria hepática y por delante de la vena porta.
 El colédoco posee 10-15cm de longitud y 6 mm de diámetro.
 Porciones; Supra, retro e intrapancreática. Esta última se une al conducto de
Wirsung, formando o no un mismo conducto, entrando a la 2da porción del
duodeno a través de la ampolla de Vater.
 El esfínter de Oddi, se encarga de impedir el flujo de la bilis e impide el reflujo
del contenido duodenal hacia el árbol biliar. Posee 3 porciones;
1. 1) Esfínter coledociano, que regula el flujo de bilis y el llenado de la vesícula
biliar.
2. 2) Esfínter pancreático, que rodea el conducto pancreático intraduodenal.
3. 3) Esfínter papilar o de la ampolla, compuesto por músculos longitudinales e
impide el reflujo duodenal.
Vesícula Biliar

 Es un depósito de bilis que se apoya en la cara inferior de los segmentos IV y V

del hígado. Casi toda la vesícula está cubierta de peritoneo, exceptuando en
la unión con el hígado (placa cística). Esta posee 10 cm de longitud y 3-5 de
ancho. Consta de fondo, cuerpo, infundíbulo (Bolsa Hartmann) y cuello de
donde nace el conducto cístico (1-5 cm). En la mucosa de la primera porción
del conducto cístico, se encuentran unos pliegues llamados válvulas de
Heister los cuales se encargan de regular el llenado y vaciamiento de la
vesícula.
 Posee 30-60 ml de bilis.
Perfusión sanguínea del colédoco y del
conducto hepático común.
Anatomía segmentaria de Couinaud.
Fisiología

 La bilis posee 2 funciones principales:

1. Excreción de toxinas y de los metabolitos celulares normales.
2. Absorción de la mayor parte de los lípidos.

Las sales biliares tienen su origen en el colesterol y son secretadas a los canículos biliares como
ácido cólico y su metabolito ácido desoxicólico. El hígado en realidad produce muy pocas sales
biliares de las que se usan diariamente, debido a que la mayoría son recicladas en la circulación
enterohepática. El 5% de la sales biliares se pierde por las heces y cuando estas llegan al cólon en
cantidades superiores producen diarrea.
Además de sales biliares la bilis contiene proteínas, lípidos(colesterol y fosfolípidos) y pigmentos
(bilirrubina). El lípido principal es el colesterol y estos también se encargan de proteger a los
hepatocitos de la toxicidad de la bilis. En la bilis mayormente se excreta el colesterol
proveniente de la circulación. Así mismo en la eliminación de toxinas, los pigmentos biliares son
que son producto de descomposición de la hemoglobina y mioglobina, son transportados unidos a
la albúmina hacia el hepatocito por la sangre y es denominada bilirrubina indirecta.
Posteriormente en el retículo endoplásmico pasa a ser glucurónido de billirubina.
Fisiología

 En ayuna la bilis pasa por el árbol biliar hasta al intestino, donde es

reabsorbida y almacenada en la vesícula biliar. En la vesícula sus
concentraciones aumentan al absorberse agua y NaCl, aumentando la
concentración de colesterol y Ca que no es absorbido, produciendo
enucleación del colesterol formándose cálculos de colesterol.
 Cómo se llena la vesícula biliar?
Á través de la tonicidad del esfínter de Oddi y la elevación de la presión en el
conducto colédoco. La capacidad de la vesícula puede llegar a ser de 600ml al
concentrado. El paso de grasas por el duodeno produce las CCK, resultando en
una contracción de la vesícula y produciéndose una presión de 300mmHG.
Fisiopatología

 Síntomas: dolor, fiebre e ictericia.

Dolor: es conocido como cólico biliar.
Fiebre: infección e inflamación
Ictericia: causada por la elevación de niveles de bilirrubina sérica(2.5mg por
decilitro se observa en la esclerótica y en la piel por encima de 5mmg/Dl). La
deficiencia en la excreción es la principal causa.
*El cuadro clínico de dolor, fiebre e ictericia se llama triágada de Charcot y es
indicativa de bloqueo de la secreción biliar desde el hígado no de la vesícula
biliar. Cuando aparece hipotensión y alteración del estado mental ocurre la
péntada de Reynold. La ictericia se subdivide en quirúrgica cuando hay
obstrucción y médica cuando hay un proceso hepatocelular.
Estudio de imagen

 Radiografía Simple
 Ecografía.
 Gammagrafía hepática con ácido iminodiacético (HIDA).
 Tomografía compuratizada.
 Resonancia magnética y colangiopancreatografía por resonancia magnética.
 Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE).
 Colangiopancreatografía percutánea.
 Colangiopancreatografía intraoperatoria.
 Ecografía endoscópica.
Bacteriología

 La bilis es estéril, pero al existir cálculos, estos pueden ser reservorio de

bacterias, las cuales en su mayoría son E. coli y Klebsiella.
Enfermedades biliares benignas

 Los cálculos biliares se dividen en 2 tipos según el soluto que precipite: cálculos
de colesterol (5%) y calcio, además de pigmentarios ( negros y marrones).
 4 factores que explican la formación de cálculos biliares;
1. Supe saturación de la bilis segregada.
2. Concentración de bilis en la vesícula biliar.
3. Nucleación de cristales.
4. Alteración de la motilidad de la vesícula biliar.

*Cálculos biliares negros (trastornos hemolíticos en concentración de bilirrubina en

la vesícula biliar)
*Cálculos biliares marrones (trastornos en la motilidad de los conductos biliares e
infecciones y su color se debe a la incorporación del colesterol)
Colecistitis

 Colecistitis crónica: los ataques recurrentes de cólicos biliares, con oclusión solo temporal
del conducto cístico.
 Colecistitis aguda por cálculos: es la obstrucción del conducto cístico no resuelto. Si no se
resuelve la obstrucción la vesícula biliar, evoluciona a isquemia y necrosis. De colecistitis de
aguda puede pasar a gangrenosa aguda y, si se complica con infección de organismos
formadores de gas, se convierte en colecistitis enfisematosa aguda.
 Presentación: la inflación en la pared de la vesícula biliar, se manifiestan en forma de; fiebre,
dolor en el cuadrante superior derecho, y defensa muscular del cuadrante superior derecho.
Esto causa el signo de Murphy (detención en la inspiración al ejercer una suave presión en el
costado derecho.
*La sensibilidad dolorosa y el signo de Murphy distingue la colecistitis aguda del cólico biliar, en
el que no existe proceso inflamatorio.
*Mirizzi: cálculo en el cuello de la vesícula biliar produce inflamación del sistema biliar continuo
con obstrucción del colédoco. Fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasa elevada además de
leucocitosis, corroboran el diagnóstico de colecistitis aguda.
Tratamiento

 La colecistitistectomia aguda (laparoscópica o abierta).

Coledocolitiasis

 Presencia de cálculo en el colédoco o en el conducto biliar común. Según su origen

pueden ser; cálculo primario (que se forman en los conductos) y cálculo
secundario (se forma en la vesícula biliar y pasa a los conductos).
 Los cálculos primarios (colelitiasis primaria) puede ser pigmentada por cálculos
marrones (asociados a infecciones bacterianas) que son una de pigmentos biliares
precipitados y colesterol.
 Los cálculos del colédoco secundarios ( cálculo retenido del colédoco) son los más
frecuentes. Cuando se encuentran hasta dos años de una colecistectomía.
 Signos: muchos cálculos del colédoco son asintomáticos (2-10%) pero los síntomas
clásicos son: fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia (tríada de
Charcot), esto es indicativo de una colangitis ascendente, y si no se trata produce
un schock séptico. Si además se presenta hipotensión y cambio en el estado
mental se llama péntada de Reynold.
Diagnóstico

 La ecografía puede mostrar los cálculos o solo la dilatación del conducto.

Dolor biliar, cálculo e ictericia con conducto dilatado mayor de 8 milímetros,
aunque no se vea en la ecografía la presencia del cálculo, incluso sin síntomas
un conducto dilatado sugiere coledocolitiasis.
 La CPRE es muy sensible y específica (puede ser diagnóstico y tratamiento).
Tratamiento
 Colangiopancreatografia endoscópica retrógada.
 Exploración laparoscópica del colédoco.
 Exploración abierta del colédoco.
Pancreatitis por cálculo biliar

 La pancreatitis se produce por el paso de los cálculos biliares a través del

esfínter de Oddi bloqueando la secreción pancreática.
Cirugía en la enfermedad biliar por
cálculos
 Colecistectomía laparoscópica.
 Colecistectomía abierta.
 Exploración laparoscópica del colédoco.
 Exploración abierta del colédoco.
 Síndromes policistectomía
 Este se define como la falta de mejoría o recurrencia de síntomas después de
una colecistectomía( si los síntomas no mejoran o aparecen de nuevo) y
puede ser agudo o crónico. Los agudos pueden ser trastornos digestivos o
complicaciones de la operación, mientras que los crónicos pueden ser:
enfermedades del colédoco( coledocolitiasis, estenosis coledociana, estenosis
esfinteriana), enfermedades del conducto cístico residual (colecisto
reformado, litiasis), disquinesia biliar y síntomas originales no vesiculares (
cólon irritable enfermedad pancreática).

 Lesiones de las vías biliares.

 Clasificación de Bismuth
Tratamiento del síndrome
postcolesistectomía
 Será tratada según las causas de estas. Refiriéndose solamente a la
ocasionada por lesiones iatrogénicas del conducto biliar, también van a
depender si son encontradas durante o post operación.
LESIONES BENIGNAS

 Quistes biliares:
TUMORES MALIGNOS

 Cáncer de la vesícula biliar: es de muy mal pronóstico. Anatómicamente es un

adenocarcinoma y el 90 % se origina en el fondo o en el cuerpo y dan pocos
síntomas
 Cáncer de la vía biliar (colangiocarcinoma): es de pésimo pronóstico y la
mayoría aparecen cerca de la bifurcación. Se les conoce como tumores de
Klatskin.
 Clasificación de colangiocarcinomas 