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An est ésicos

Locales

MAX QUINTANA ROJAS


Residente de Anestesiología HRL
• Introducción

• Propiedades Fisicoquímicas
• Farmacocinética

• Farmacodinamia

• Farmacología comparada
• Toxicidad
ANESTÉSICOS LOCALES
DEFINICIÓN

• Los anestésicos locales son fármacos que interrumpen de


manera reversible la conducción del impulso nervioso en
cualquier parte del sistema nervioso y sobre cualquier tipo
de fibra nerviosa en donde se aplique.

• La anestesia local consiste en el bloqueo de los impulsos


nerviosos con el fin de suprumir la sensación.
Introducción
Anéstesico Local Año de síntesis • Albert Niemman
sintetiza en 1860 la
Cocaína 1884 cocaína pero no es
h a st a 1884 que el Dr.
Procaína 1905 Karl Koller comienza a
hacer uso clínico de la
Tetracaína 1930
misma.
Lidocaína 1947
• 1905 Einhorn sintetiza
Bupivacaína 1960 la procaína, y recién en
1947 se sintetiza la
Ropivacaína 1997 lidocaína, primer
fármaco del grupo de
Levobupivacaína 1995 las aminoamidas
Estructura química
CLASIFICACIÓN

AMINOESTERES AMINOAMIDAS
Cocaína Lidocaína
Benzocaína Bupivacaína
Procaína Mepivacaína
Tetracaína Prilocaína
Clorprocaína Etidocaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Propiedades fisicoquímicas
• Liposolubilidad

N arahas hi y Frazier (1971)

Los compuestos mas hidrófobos se


Los AL cuyo Coeficiente de partición obtienen aumentando el tamaño
Otcanol/tampón es superior a 1 atraviesan de los residuos alquilos. Éstos son más
rápidamente las capas potentes y producen bloqueos de
lipoproteicas. mayor duración.

Por ej: Así, a pesar de tener u n a pKa idéntico,


Desde el punto de vista quimico, la la etidocaína , más liposoluble, es más potente
membrana celular concentra más la que la lídocaina.
forma básica que la forma protonada.
Propiedades fisicoquímicas
• pKa
El pKa se define como el P H al que el 50 % de la molecula se encuentra en forma no
ionizada y el 50 % en forma protonada. Sólo la forma no ionizada atraviesa las
membranas celular. Todos los AL son bases débiles cuyo pKa está entre 7.6
(mepivacaina) y 8.9 (procaína)

Cuando el pKa se encuentra cercano al P H fisiológico u n a proporción importante se


encuentra en forma no ionizada, de ahí que la latencia de acción es corta. Al
contrario cuanto mayor es el pKa, mayor es la proporción de la forma ionizada y la
latencia es más larga.

Por tanto, todas las causas que producen acidosis extracelular (infección por Ej. )
prolongan la latencia de los AL al aumentar el porcentaje de forma ionizada.
Unión a proteínas
• Los AL del grupo de las aminoamidas se u n en sobre todo a la albúmina y al orosomucoide.

• La albúmina tiene u n a afinidad débil por los AL pero u n a capacidad de unión importante
debido a su abundancia relativa. La orosomucoide (producción hepática) tiene gr a n afinidad
pero u n a capacidad de fijación pequeña.

• Los niveles de alfa 1 glicoproteína aumentan tras el infarto de miocardio, neoplasias,


enfermedades autoinmunitarias , quemaduras, anomalías hematológicas , obesidad e
insuficiencia renal y disminuyen d u ran te la enfermedad crónica del hígado, síndrome
nefrítico, gastroenteropatías con pérdida de proteínas,así como d u r a n te la administración de
estrógenos y en el embarazo.

• La duración de acción de los AL se correlaciona con el porcentaje de unión a proteínas. Cuanto


más elevado es éste, más larga es la duración de acción. La fijación reduce la cantidad
disponible p a r a actuar sobre el nervio, pero constituye u n deposito funcional que libera
progresivamente los mismos.
Existe u n a gran variación inter
Individual en cuanto a la
cantidad de oromucosido. Por
tanto, ésta sería
u n a de las razones por las
cuales existe u n a variación
considerable en cuanto a la
duración del efecto de fármacos
como la Bupivacaína,
En resumen…
• Liposolubilidad: Determina la potencia del anestésico local.
Bupivacaína = Ropivacaína  Lidocaína
• Unión a proteínas: Determina la duración del efecto.
Bupivacaina  Ropivacaina  Lidocaina
• Pka: Determina la velocidad de instauración de su efecto.
Cuanto menor es el Pka, menor es la concentración de base
no ionizada (droga activa
Lidocaina  Bupivacaina  Ropivacaina
¿Cómo actúan los AL?
Como regla general se bloquean primero las fibras pequeñas y amielinicas, posteriormente las
mielinizadas y finalmente las más gruesas. Al bloquearse las fibras amielínicas lo primero que se
pierde es la percepción del dolor, posteriormente la sensación de temperatura y finalmente el
tacto y la propiocepción.
Mecanismo de acción
1. Las soluciones del anestésico local se depositan en las
proximidades del nervio. La eliminación de las moléculas
libres del fármaco a partir de este punto depende de la
unión de las moléculas al tejido, de la eliminación del
fármaco por la circulación y de la hidrólisis local de los
aminoésteres de los compuestos anestésicos. El resultado
final es la entrada de las moléculas libres restantes en la
vaina del nervio.
2. Las moléculas del anestésico local atraviesan las
membranas de los axones del nervio y se acumulan en el
axoplasma. La velocidad y la extensión de estos procesos
dependen de la pKa individual del fármaco y de la lipofilia
de su forma básica y de sus especies catiónicas.
3. La unión del anestésico local a los sitios dependientes
de voltaje de los canales de Na+ impide la apertura de
los canales al inhibir los cambios conformacionales que
llevan a la activación del canal. Los anestésicos locales se
unen principalmente al poro del canal y bloquean la ruta
de los iones de Na+.
4. Durante el inicio y la recuperación de la anestesia local,
el bloqueo de los impulsos es incompleto, y las fibras
parcialmente bloqueadas se inhiben más mediante la
estimulación repetida, que produce una unión adicional,
dependiente del uso, a los canales de Na+.
5. Un sitio de unión del anestésico local en el canal de Na+
puede ser suficiente para explicar las acciones del fármaco
dependientes del uso (fásica) y durante el reposo (tónica).
El acceso a dicho sitio puede implicar en potencia múltiples
rutas, aunque en el caso de los anestésicos locales,
predomina el bloqueo en reposo y la ruta primaria es la
hidrófoba, desde el interior de la membrana axónica.
6. La velocidad de inicio y recuperación del bloqueo
depende de la difusión relativamente lenta de las moléculas
del anestésico local hacia dentro y fuera del nervio, y no de
su más rápida fijación y disociación de los canales iónicos.
Un bloqueo eficaz desde el punto de vista clínico, de varias
horas de duración, puede lograrse con fármacos
anestésicos locales
que se disocien de los canales de Na+ en pocos segundos.
Farmacocinetica
• Distribución local
1)Naturaleza de la droga
2)El lugar de inyección
3)La posición del paciente
• Absorción
La riqueza en tejido graso y el flujo sanguíneo local son las principales variables de
regulación de la velocidad de absorción sanguineal. De forma general, la velocidad de
resorción crece de la siguiente manera:
Anestesia raquídea < Bloqueo del plexo braquial < Intección peridural < Inyección caudal <
Inyección intercostal < inyección intrapleural < aplicación tópica de las vías aéreas.
Clinicamente, esto significa que u n a dosis de AL es potencialmente tóxica por u n a vía y no
por otra. Por ej 400mg de lidocaína p ara u n bloqueo intercostal produce u n a concentración
plásmatica de 7micro gramos / ml lo cúal puede generar signos de toxicidad en algunos
pacientes y la misma dosis p ara u n bloqueo del plexo braquial solo alcanza 4 microgramos
por ml
Metabolismo y excreción
• Anestésicos locales tipo éster: A través
de la colineterasa plasmática. La
procaína es hidrolizada a aminoetanol y
áciddo para aminobenzoico, principal
responsable de las reacciones adversas
de éste.
• Anestésicos locales tipo amida: Los
anestésicos locales de este tipo son
metabolizados en el citocromo P450. El
mismo se encuentra en la membrana
mitocondrial especialmente a nivel
hepático. Dicha metabolización es oxigeno
dependiente. Los metabolitos tiene
excreción urinaria y renal, aunque sólo el
10% de la lidocaína administrada se
elimina por el riñón en forma no
metabolizada.
Efectos farmacodinámicos
• Actividad anestésica local:
1)Potencia anestésica
2)Latencia de acción
3)Duración
4)Bloqueo diferencial
• Factores que modifican la actividad de la anestesia
1)Dosis
2) Lugar de administración
3) Coadyuvantes vasoconstrictores
4)Modificación del P H
5)Embarazo
Actividad anestésica local
Factores que modifican la actividad de la
anestesia

• Dosis: El aumento de la dosis de AL acorta la latencia y prolonga la duración del


bloqueo anestésico. El volumen es, al contrario, u n factor determinante de la extensión
del mismo.

• Coadyuvantes vasoconstrictores: La Adrenalina, fenilefrina y nafazolina. generan


u n a disminución en la velocidad de resorción a u me n ta nd o así la duración de acción
de los AL.

El efecto es mayor con los AL de acción corta. Es de especial utilidad como refuerzo en
los bloqueos regionales, salvo con la ropivacaina que posee un potente efecto
vasoconstrictor propio.
Factores que modifican la actividad
de la anestesia
• Modificación del PH: El efecto de los AL sobre la conducción nerviosa está reforzado in vitro por la
presencia de bicarbonatos (alcalinización) en el medio de u n a preparación de nervio aislado.

Se manifiesta esencialmente por una disminución de la latencia y una disminución de la


concentración mínima inhibitoria. Como hablamos antes, lo contrario ocurre con la acidificación.
• Embarazo: La extensión de las anestesias perimedulares es m á s im portante d u r a n te el embarazo
debido a factores mecánicos que a u m e n t a n la difusión de AL y a factores hormonales
(Principalmente el aum ento de la progesterona)

La dosis de AL necesaria para cada metámera a bloquear está inversamente relacionada con la
concentración de progesterona en LCR. Es necesario disminuir aproximadamente el 30% de la dosis
en mujeres embarazadas.
Farmacología comparada
Cocaína
• Desde 1905 fue reemplazada por la procaína. Mas tarde aparecieron la
clorprocaina y la tetracaína.

• Las acciones clínicamente deseables de la cocaína son bloqueo de los impulsos


nerviosos, a causa de sus propiedades anestésicas locales, y vasoconstricción
local, consecutiva a inhibición de la recaptación de noradrenalina.

• Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacion de catecolaminas en los


sistemas nerviosos tanto central como periferico. Sus propiedades euforicas se
deben primordialmente a la inhibicion de la captacion de catecolaminas, en
particular la dopamina, en el SNC.
Procaina
• La procaina, introducida en 1905, fue el primer anestésico local sintético y es
u n aminoester. H a sido sustituido por agentes nuevos y en la actualidad se le
us a solo en anestesia por infiltración y a veces en bloqueos nerviosos con fin
diagnostico. Esto se debe a su baja potencia, la lentitud de su inicio de accion y
la duracion breve de esta.
• Su hidrolisis rápida en ácido p a r a amino benzoico explica los accidentes de tipo
alérgico descritos en la literatura.
Clorprocaína
• Derivado halogenado de la procaína se caracteriza por u n a latencia y u n a
duración de acción (30-60 minutos) cortos, con toxicidad sistémica reducida.

• Carece de interés p a r a la anestesia tópica, pero se puede emplear en


bloqueos periféricos (solución al 1%)
• El riesgo neurotóxico en caso de inyección subaracnoidea accidental h a sido
atribuida a al metabisulfito , utilizado como conservante.
Tetracaína
• Este medicamento es u n aminoester de larga accion. Es mucho mas potente
y de accion mas prolongada que la procaina.

• La tetracaina puede mostrar toxicidad sistemica aumentada, porque se


metaboliza con mayor lentitud que los otros esteres anestesicos locales de
uso frecuente. E n la actualidad se u s a extensamente p a r a la anestesia
raquidea, cuando se requiere u n fármaco de accion prolongada.
• La teracaina al 1 % es el anestésico local de referencia para la anestesia
raquídea en E E UU.
Lidocaína
• La lidocaína se absorbe con rapidez después de su administración parenteral y desde el tubo
digestivo y vías respiratorias. Aunque es eficaz cuando se utiliza sin algún vasoconstrictor, en
presencia de adrenalina disminuyen su velocidad de absorción y su toxicidad, y suele
prolongarse su acción.

• Además de las presentaciones inyectables, existen presentaciones p a r a aplicación tópica,


oftálmica, mucosa y transdérmica de lidocaína.
• Toxicidad. Los efectos adversos de la lidocaina que se observan al incrementar la dosis
consisten en somnolencia, zumbidos de oidos,disgeusia, mareos y fasciculaciones. Conforme se
incremente la dosis, sobrevendran convulsiones, coma y depresion respiratoria.Suele
producirse depresion cardiovascular de importancia clinicacon concentraciones sericas de
lidocaina que producen efectos notablesen el SNC. Los metabolitos de xilidida de
monoetilglicinay xilidida de glicina pueden contribuir a la produccion de algunosde estos
efectos adversos.

• La dosis máxima administrable en inyección única varía de 200 a 400 mg p a r a soluciones sin
adrenalina a 500 mg (7mg/kg) en solución con adrenalina
Lidocaína como anti arrítmico
• Antiarritmico Ib

• Disminuye la despolarización, automatismo y excitabilidad en los ventrículos dura nte la fase


diastólica mediante acción sobre los tejidos, sin involucrar al sistema autónomo.
• Tto. de las arritmias ventriculares, como aquellas que resultan de u n IAM, toxicidad por digital,
cirugía cardíaca o cateterismo cardíaco.

• Ajustar según necesidades individuales, basándose en la respuesta clínica. Infus. IV continua


(generalmente tras u n a dosis de carga) en ads. de 20-50 mcg/kg a u n a velocidad de 1-4 mg/min.
Máx.: 300 mg/kg (ads. con p.c. medio de 70 kg). Niños: 30 mcg/kg a u n a velocidad de 1-4 mg/min.
Ancianos, I.H., I.R., ICC, alteración del flujo sanguíneo hepático, reducir la dosis y la velocidad de
infusión a la mitad.
Bupivacaína
• La bupivacaina es u n agente potente que puede producir anestesia duradera. Su accion
prolongada, a u n a d a a su tendencia a generar bloqueo mas sensitivo que motor

• La bupivacaina es mas cardiotoxica que la lidocaina en dosis de eficacia similar. Desde el


punto de vista clinico, esto se manifiestapor arritmias ventriculares graves y depresion del
miocardiodespues de administracion intravascular inadvertida del farmaco.

• Aunque lidocaina y bupivacaina bloquean los conductos de Na+ cardiacos con rapidez
durante la sistole, la bupivacaina se disocia con mucho mayor lentitud que la lidocaina
durante la diastole, de modoque persiste bloqueada u n a fraccion importante de los
conductos del Na+ al final de la diastole (a frecuencias cardiacas fisiologicas) con
bupivacaina (Clarkson y Hondeghem, 1985). Por tanto, el bloqueoproducido por la
bupivacaina es acumulativo y mucho mayor que elque cabria esperar por su potencia
anestesica local.

• La dosis máxima de inyección única es de 2mg/kg o de 200mg si se utiliza con adrenalina


Prilocaína
• Es ta es u n a aminoamida de accion intermedia, con u n perfil farmacologico semejante al de la
lidocaina. Las diferencias principales consisten en que origina poca vasodilatacion y, por
tanto,se puede utilizar sin vasoconstrictor si se desea, y su volumen incrementado de
distribucion reduce su toxicidad p a r a el SNC, lo cual la convierte en u n agente adecuado
para los bloqueos regionales intravenosos

• El uso de prilocaina esta limitado casi exclusivamente a la odontología puesto que este
farmaco es singular entre los anestesicos locales en cuanto a su tendencia a causar
metahemoglobinemia

• La aparicion de metaheoglobinemia depende de la dosis total administrada, y suele


manifestarse despues de u n a dosis de 8 mg/kg
Mepivacaína
• Este agente es u n a aminoamida de accion intermedia. Sus propiedades
farmacologicas son similares a las de la lidocaina.
• La mepivacaina es mas toxica p ara el recién nacido y, por tanto, no se utiliza
para la anestesia obstetrica.

• La toxicidad incrementada de la mepivacaina en el recien nacido se


relaciona, no con su metabolismo mas lento en el individuo de esta edad,
sino con la captacion de iones que produce, a causa del pH mas bajo de la
sangre neonatal y la p K a, de la mepivacaina. Parece tener u n indice
terapeutico ligeramente mas alto en el adulto que la lidocaina
Etidocaína
• A pesar de tener u n a estructura muy parecida a la de la lidocaína, se
caracteriza por u n a liposolubilidad y u n porcentaje de unión a proteínas más
importantes y, en consecuencia, por u n a duración de acción superior a la de
esta última (180 min por vía peridural)

• Su toxicidad es mucho mayor especialmente a nivel miocárdico tras


inyección intravascular accidental. La etidocaína se utiliza a la
concentración del 0,5 al 1,5 %,

• No se emplea p a r a la anestesia raquídea porque, in vitro, forma u n


precipitado con el líquido cefalorraquídeo.

• Las dosis máximas son de 300 a 400 mg (4 a 5 mg/kg) en el adulto


Ropivacaina
• Su configuración sitúa a la ropivacaína entre la mepivacaína y la
bupivacaína. Sus características farmacocinéticas son superponibles a las de
la bupivacaína
• Es u n isómero levógiro, menos tóxico y más de acción más dura de ra

• induce u n bloqueo motor menos intenso que la bupivacaína

• De ahí el interés particular para la utilización en obstetricia y para la


analgesia postoperatoria
Toxicidad de los anestésicos locales
Reacciones tóxicas en el sistema
nervioso central
• Cómo regla general, es SNC es más susceptible que el cardiovascular
• Los síntomas iniciales son:
1)Vertigo
2) Mareo
3) Alteraciones visuales y auditivas ( dificultad para enfocar y acúfenos)
4) Estremecimientos, espasmos y temblores.
5) Convulsiones
6) La hipercapnia y la acidosis a u me n t a n los efectos neurotóxicos.
Esto se debe a que u n aumento en la PaCo2 genera u n a vasodilatación cerebral con mayor flujo
sanguíneo. A su vez, el interior de las células, rico en co2 dura nte la hipercapnia, genera que el AL
que difundió hacía el interior de éstas se convierte a su forma protonada y quede retenido en el
citoplasma.
La administración de un AL en forma rápida o a dosis elevadas aumentan la probabilidad de que
esto ocurra. Por lo general las convulsiones producidas por un AL pueden revertirse rápidamente
con la administración de benzodiacepinas endovenosas.
Toxicidad del sistema cardiovascular

Efectos cardíacos directos


• Disminución de la tasa de despolarización de los tejidos de conducción
rápida de las fibras de Purkinje y del muscúlo ventricular.
Se debe a una disminución en la disponibilidad de los canales rápidos de
sodio de las membranas cardiacas
• E n el ECG esto se refleja con u n aumento del intervalo PR y la duración del
complejo QRS

• Todos los AL ejercen u n a acción inótropa negativa dependiente de la dosis,


porporcional a la potencia del bloqueo
Efectos vasculares periféricos
directos
• Concentraciones bajas de lidocaína y bupivacaína producen vasoconstricción
en el músculo cremáster de las r a t a s

• Concentraciones elevadas, producen vasodilatación tanto en modelos de


tejido aislado como in vivo
• La cocaína es único anestésico local que a cualquier dosis produce
vasoconstricción.
Esto se debe a su capacidad para inhibir la captación de noradrenalina en
las neuronas motoras, y por tanto, potencia la vasoconstricción neurógena.
Toxicidad cardiovascular
comparativa
• La relación entre las dosis necesarias p a r a producir colapso cardiovascular y
la dosis que producen toxicidad del SNC ( es decir, relación CC/SNC ) es
menor p a r a la bupivacaina y la etidocaína que p a r a la lidocaína

• Las arritmias ventriculares y la fibrilación ventricular mortal ocurren más a


menudo con la administración rápida de dosis elevadas de bupivacaina
• La gravidez a u me n t a la sensibilidad a la bupivacaína.

• La reanimación es más difícil tras u n colapso por bupivacaína que por


cualquier otro AL.
• No se recomienda t r a t a r las arritmias ventriculares inducidas por
bupivacaina con lidocaína ni amiodarona.
A la hora de realizar bloques con AL se
aconseja:

• Monitorización de las constantes vitales

• Flujometro de pared p ara O2

• Equípo de manejo de la vía respiratoria capaz de administrar ventilación a presión positiva

• Farmacos p a r a detener las convulsiones , preferiblemente midazolam o tiopental.


Tratamiento de la intoxicación grave
por AL
• • AL DETECTAR SIGNOS DE TOXICIDAD GRAVE, AUN SIN LA
APARICIÓN DE PARADA CARDIOPULMONAR, INICIAR INFUSIÓN DE
INTRALIPID AL 20%, (IL 20% ) SEGÚN SIGUIENTE REGIMEN:
RECORDAR:

• • Considerar bypass cardiopulmonar

• Interrumpir la infusión de anestésicos locales

• • Pedir ayuda

• • Si p a r a d a cardiopulmonar iniciar medidas de reanimación ( RCP ) •


Control de las convulsiones: diazepam, pentotal, propofol.
• • Arritmias: amiodarona puede ser útil (no existen estudios)
USO DE INTRALIPID

• 1. Bolo IV de IL 20% de 1,5 ml/kg en u n minuto. (Paciente de70 Kg 100 ml).

• 2. Comenzar infusión de IL 20% a u n ritmo de 0,25 ml/kg/min (Paciente de


70 Kg 1.000 ml / hr.

• 3. Repetir bolo con intervalos de 5 min. dos veces si no se h a restaurado u n a


adecuada circulación

• 4. Pasados 15 min. del inicio de la infusión, incrementar la infusión a 0,5


ml/kg/min. si no se h a restaurado u n a adecuada circulación
• 5. Continuar la infusión h a s t a restaurar u n a adecuada circulación (máximo
8 mL/kg)