CONFEDERACIÓN GENERAL DEL

TRABAJO
SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID
C/ Alenza, 13, 1º. 28003-MADRID. Tlfno.: 91 553 33 29• Fax: 91 553 33 29 • E-mail:
cgtsanidadmadrid@yahoo.es

FICHA DE AFILIACIÓN

DATOS DE AFILIACIÓN
FED. SECTORIAL: Nº. DE AFILIADO/A:
FECHA DE ALTA: FECHA DE BAJA:

DATOS PERSONALES
Nº. SEG. SOC.: N.I.F./N.I.E.:
NOMBRE:
APELLIDOS:
DOMICILIO:
LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA: TELÉFONO FIJO:
E-MAIL: TELÉFONO MÓVIL:

DATOS PROFESIONALES
EMPRESA: SERMAS SECTOR: SANIDAD
CENT. TRABAJO:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA: MADRID TELÉFONO FIJO

CATEGORÍA LABORAL: TURNO DE TRABAJO:

FECHA ANTIGÜEDAD: TIPO DE CONTRATO:
CONVENIO COLECTIVO DE APLICACIÓN:

DATOS DE COTIZACIÓN (Poner una X donde corresponda)

TIPO DE COTIZACIÓN: CUANTÍA: PERIODICIDAD:

DESCUENTO-NÓMINA CUOTA ORDINARIA MENSUAL

RECIBO BANCARIO CUOTA PARADO/A TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL

IMPORTANTE: L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal

PARA PODER TRAMITAR TU AFILIACIÓN A CGT, ES IMPRESCINDIBLE QUE CUMPLIMENTES TODOS LOS
APARTADOS QUE FIGURAN EN LAS DOS PÁGINAS DE ESTE IMPRESO.
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PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

1. Derecho de Información. Finalidad.

De conformidad con lo establecido en el Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de Carácter Personal (en adelante LOPD), te comunicamos que tus datos personales, suministrados al
cumplimentar este impreso, serán incorporados al fichero Afiliados/as CGT-Sanidad-Madrid, cuyo titular es
CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, con domicilio social en C/ Alenza, 13, 1º, 28003 Madrid, cuya finalidad
es gestionar la relación directa con los/as afiliados/as al Sindicato, como envío de información, convocatoria a
Asambleas, prestación de Asesoría Jurídica, etc., así como para la gestión del cobro de Cuotas Sindicales.

2. Veracidad de los Datos. Responsabilidad.

El/la Afiliado/a es el/la único/a responsable de la veracidad y corrección de los datos incluidos en el presente
impreso, eximiendo al titular del fichero de cualquier responsabilidad al respecto.

El/la Afiliado/a estará obligado/a a comunicar lo antes posible al titular del fichero cualquier modificación o
cambio de sus datos personales, garantizando y respondiendo, en cualquier caso, de la exactitud, vigencia y
autenticidad de los datos personales facilitados, y comprometiéndose a mantenerlos debidamente actualizados.

3. Protección y Cesión de los Datos.

Te informamos que tus datos personales serán tratados con la máxima confidencialidad y protección, por lo que
han sido adoptadas las medidas de seguridad necesarias para garantizar la protección de dichos datos y evitar su
alteración, pérdida, tratamiento y/o acceso no autorizado por parte de terceros, así como su utilización para fines
distintos para los que han sido solicitados, todo ello de acuerdo con el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio,
sobre Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que contengan Datos de Carácter Personal

Asimismo, mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para
que CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, lleve a cabo la cesión de sus datos a las siguientes entidades: a) al
Secretariado Permanente del Comité Confederal de CGT, para la emisión del Carné Confederal; b) al Secretariado
Permanente de la Confederación Territorial de Madrid-Castilla La Mancha de CGT, para la gestión de la prestación
del servicio de Asesoría Jurídica; c) a la entidad bancaria o a la empresa en la que presta sus servicios, para
proceder al cobro de la Cuota Sindical.

4. Ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición.

En cualquier momento podrás ejercitar tus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de tus
datos, acreditando tu identidad, solicitándolo por escrito a CGT Sindicato de Sanidad, en la dirección C/
Alenza, 13, 1º, 28003 Madrid.

5. Envío del Periódico ROJO Y NEGRO de CGT al domicilio del Afiliado/a.

Marcar con una cruz el recuadro que esté al lado de tu elección.

SI DESEO RECIBIR EL PERIÓDICO NO DESEO RECIBIR EL PERIÓDICO

ROJO Y NEGRO EN MI DOMICILIO ROJO Y NEGRO EN MI DOMICILIO

En caso afirmativo, el/a Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT Sindicato de
Sanidad de Madrid, lleve a cabo la cesión de sus datos postales al Secretariado Permanente del Comité
Confederal de CGT para la gestión del envío del Rojo y Negro.

Firma del Trabajador/a

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DOMICILIACIÓN BANCARIA

DATOS PERSONALES
Nombre:
Apellidos:
Domicilio:
Localidad: Código Postal:
Provincia: N.I.F./N.I.E.:

DOMICILIACIÓN BANCARIA
Titular de la Cuenta:
Banco/Caja:
Sucursal:
Domicilio:
Localidad: Código Postal:
Provincia: Teléfono:
Nº de Cuenta:
Periodicidad: Trimestral ( ) Semestral ( ) Anual ( )

Solicito que, hasta nuevo aviso, presenten, con cargo a la cuenta arriba indicada,
los recibos girados por la Confederación General del Trabajo (C.G.T.), en concepto
de cuota de afiliación sindical.

____________________, a ____ de ______________ de ______

Firma del Interesado/a

IMPORTANTE: L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal

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cgtsanidadmadrid@yahoo.es

Mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT Sindicato de
Sanidad de Madrid, lleve a cabo la cesión de sus datos a la entidad bancaria de su elección, únicamente para proceder al
cobro de la Cuota Sindical.

A/A DEPARTAMENTO DE PERSONAL (SECCIÓN DE NÓMINAS)

DESCUENTO - NÓMINA

EL/LA QUE SUSCRIBE,

_____________________________________, CON LA CATEGORÍA
LABORAL DE___________________, Y DOMICILIADO/A EN LA LOCALIDAD DE
___________________________________,CALLE/PLAZA_______________________
______________________________, Nº___, AFILIADO/A AL SINDICATO DE SANIDAD
DE MADRID DE LA CONFEDERACIÓN GENERAL DEL TRABAJO (C.G.T.),
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SOLICITA:

ACOGIÉNDOSE A LOS DERECHOS DE LIBRE SINDICACIÓN, SE SIRVAN DESCONTAR, A PARTIR DE LA PRÓXIMA

NÓMINA, LACUOTA SINDICAL QUE, EN CONCEPTO DE AFILIACIÓN, LE CORRESPONDE ABONAR A LA CONFEDERACIÓN
GENERAL DEL TRABAJO (C.G.T.), EN LA CUANTÍA DE ________ € MENSUALES, INGRESÁNDOLOS EN EL
BANCO BARCLAYS AGENCIA 100 C/ SANTA ENGRACIA, 139 CON C/C 0065 1317 12
0001011595

CUALQUIER MODIFICACIÓN DE ESTA SITUACIÓN, ASÍ COMO LOS POSIBLES CAMBIOS EN LA CUANTÍA DE LA
CUOTA SINDICAL, DEBERÁ SER COMUNICADA A VDES. A TRAVÉS DEL SINDICATO AL QUE PERTENEZCO.

______________________, a ____ de ______________ de ______

(FIRMA DEL INTERESADO/A)

IMPORTANTE: L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal

Mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT Sindicato de
Sanidad de Madrid, lleve a cabo la cesión de sus datos a la empresa, únicamente para proceder al cobro de la Cuota Sindical.