Páncreas endocrino y diabetes

mellitus.
Repaso fisiológico de la célula beta,
recordar que la principal función de
la célula beta pancreática es la
secreción insulinica, como
funciona, recuerdan los
mecanismos moleculares,
básicamente un aumento de la
glicemia es censada por la célula
beta, para ello cuenta con
receptores GLUT2 que no son
insulino dependientes , obviamente
debido a que ella es la que da
lugar a la insulina y segundo son
receptores con respecto a GLUT3 y
GLUT 4 que son de los músculos los insulino
dependientes, los GLUT2 son de mayor
capacidad, se satura con una mayor cantidad de
glucosa, son menos sensibles requieren mayor
cantidad de glucosa para actuar, y son lo que
permite la entrada de glucosa a la célula beta
frente alza de esta en el plasma.
Aumenta la glucosa en sangre después de comer
por ejemplo, esto se va a traducir en una mayor
cantidad de glucosa captada por los GLUT2, y
aquí hay un segundo sensor, importante, que es
la quinina glucoquinasa especifica, esta
glucoquinasa en la célula beta transforma la
glucosa en glucosa 6-fosfato este paso es
crítico, ya que si se altera, se inhibe o se muta
esta enzima la célula beta pierde su sensibilidad
a la glucosa, hay enfermedades genéticas que
afectan a esta enzima y se dan ciertos tipos de
diabetes.
La glucosa 6-fosfato entra a la glucolisis aeróbica, a
la respiración aeróbica y esto genera ATP y el índice
ATP-ATP le dice a la célula, que está ingresando
combustible, un mayor aumento de ATP con
disminución de ADP producto de la fosforilacion
oxidativa genera el cierre de unos canales de
potasio que están en la célula beta, recuerden Uds.
también lo vimos en equilibrio electroquímico, el
potasio es el principal catión intracelular, es el
responsable del potencial de reposo de la
membrana plasmática y esta es una célula sensible,
electro sensible, el cierre de los canales de potasio
genera que se vaya acumulando potasio en el
interior de la célula y se produce una
despolarización de membrana, esta despolarización de membrana produce un cambio en el voltaje
de la membrana y se abren unos canales de calcio que son voltaje dependientes, al abrirse estos
canales ingresa calcio, como Uds. ya saben el principal catión extracelular junto con el sodio es el
calcio, y el calcio sirve como segundo mensajero al interior de la célula, ingresa calcio aumenta el pH
intracelular, existen unas proteínas adosadas a unas vesículas que contienen insulina y que frente a
un aumento de calcio estas vesículas se fusionan con la membrana plasmática de la célula beta y se
produce la degranulacion y liberación de la insulina. El resto es toda fisiología que Uds. debieron
haber visto.
Recuerden que la insulina en su fase madura presenta esta forma, un di péptido unido por puentes
disulfuros, inicialmente la pre-insulina era una
sola tira que al ser cortada y procesada en las
vesículas se genera este di péptido.
Ahora según la parte clínica, las acciones
bioquímicas que tiene la hormona insulinica,
permeabilidad de la célula a la glucosa es la
principal función que tiene la insulina en tejidos
que son insulino-sensibles, los mas importante
lejos son musculo y tejido adiposo, de hecho
todo los problemas de la diabetes de insulino
resistencia, se va a dar principalmente por
problemas en el eje de estos órganos;
páncreas, musculo, tejido adiposo y
agreguemos hígado, que no es insulino
sensible pero participa activamente en todo
este proceso ya que es el principal reservorio
de glicógeno, digamos altruista a diferencia del
musculo.
La insulina también aumenta el ritmo glicolitico, por un lado porque al ingresar glucosa a la célula
tiene que inducir el uso de la misma, pero cuando hay un exceso de la misma la glucolisis incluso
puede inhibirse y se estimula la síntesis de glucógeno, también se favorece la síntesis de
triacilgliceroles, y se inhibe la gluconeogenesis lo cual es lógico no es cierto, porque si haya mayor
glucosa disponible se favorece la glucolisis y si no se necesita de energía entonces se favorece el
almacenaje y la síntesis de triacilglicerlos, que recuerden que en nuestro organismo los azucares
también pueden ser transformados a grasas, lamentablemente no al revés. Y la gluconeogenesis no
se requiere acá, disminuye por los mismos la glicolisis, la degradación proteica, y se favorece las
vías anabólicas, las síntesis de diacilglicerol es anabólica lo mismo que el glicógeno, como síntesis
de proteínas de RNA, DNA, entre otros. Todo bastante lógico.
También aquí esto lo agregue aquí abajo pero creo que es importante para ir haciendo nexos con las
clase de ácido-base, y electroquímico, se acuerdan Uds. cuando vimos la hipokalemias, las
hiperkalemias, la insulina en general, aumenta la captación de potasio por lo tanto tiende a bajar el
potasio en la sangre, el potasio porque mencionar el potasio, porque ya vimos en las clases pasadas
que es importantes y los niveles son muy estrechos. Resulta que un aumento en la insulina, activa la
bomba Na/K ATPasa, que pasa si se activa esta bomba Na/K ATPasa ingresa mas potasio al
intracelular, y sale más sodio al extracelular, por lo tanto la insulina va a inducir una disminución del
potasio en extracelular y un aumento en el potasio intracelular, lo que se traduce en disminuir la
kalemia, pero se supone que dentro de parámetros fisiológicos, porque esto es normal. Viceversa
cuando se disminuye la insulina en sangre aumenta la retención de potasio en el extracelular y
disminuye la captación de potasio al intracelular. Para redondear este tema, recuerden Uds. también
que es importante pero lo vamos a ver más adelante que es la acetoacidosis, recuerden Uds.
también que el potasio se regula también su concentración en el extracelular por el pH, en cierto tipo
de acidosis la respiratoria casi no, pero si en la metabólica, en la cual lo niveles de potasio si pueden
variar y se acuerdan que cuando teníamos una acidosis metabólica en general había cambio en el
potasio, si por ejemplo disminuía mucho el bicarbonato, disminuían las cargas negativas, entonces
eso también afectaba al potasio en una acidosis metabólica se disminuye el bicarbonato, hay que
decir si es con aumento de anión GAP o no, bueno si disminuyen las cargas negativas y no son
correctamente compensadas tendería a haber un aumento de potasio en el intracelular debido a que
tiende a ingresar más potasio en las acidosis metabólicas no en respiratorias.
Acá también es importante también tener en cuenta para entender la acción de la insulina, la acción
del glucagon y de la epinefrina. Glucagon hace exactamente lo contrario de la insulina, aumenta los
niveles de AMP cíclico en el hígado y tejido adiposo y que quiere decir aumento de AMPc quiere
decir aumento de la glicogenolisis, disminución de la síntesis de glicógeno, hidrólisis de los
triacilgliceridos, aumento de la gluconeogenesis, disminución de la glicolisis. La epinefrina hace algo
similar, cierto, pero más que nada esta actúa a nivel de musculo, aumentó de AMPc movilización del
triglicéridos, en musculo también guarda grasa pero a diferencia de los adipositos la acumulación de
grasa en el musculo tiene como finalidad el uso de combustible, de hecho los atletas tiene en el
musculo una reserva de triacilgliceridos lo cual no es indicio de obesidad todo, o contrario. Los
músculos también echan mano de los triacilgliceridos cuando hay falta de glucosa. Aumenta la
glicogenolisis recuerden en musculo esquelético disminuye la síntesis de glicógeno.
Por otro lado, las acciones fisiologías de la insulina es básicamente la hormona de las vacas gordas,
cuando uno ha consumido alimentos, principalmente glucosa, carbohidratos. La disminución de la
glucosa, que es la función principalmente, aumento del almacenaje de combustible, aumentó del
crecimiento y diferenciación. la insulina actúa gracias a su receptor, el cual es una especie de dímero
fusionado y tenia puentes disulfuros y toda la cosa, bueno el gen de este receptor es un pariente
muy cercano del receptor de un factor de crecimiento IGF1, que es el principal efector de la
somatostatina, la cual puede ejercer efectos directamente ella o a través de la inducción de IGF1 y
IGF1 va a ejercer efectos sobre muchos otros tejidos, que efecto en general, proliferación celular,
crecimiento celular, la insulina y el IGF1 se parecen harto son parientes genéticos también,
provienen de un gen ancestral al igual que sus receptores por lo tanto, la insulina si la tenemos por
mucho tiempo o en exceso puede ejercer efecto sobre los blancos del IGF1 en otras palabras la
insulina aparte de ser una hormona metabólica es en menor medida, pero es un factor de
crecimiento, por lo tanto la insulina también va a inducir crecimiento celular, proliferación celular y
diferenciación celular, por lo tanto Uds. se imaginaran que cuando tenemos a una persona con algún
grado de insulino resistencia que afecte a algún receptor especifico de la insulina en el tejido como
musculo y tejido adiposo, los otros tejidos que no son insulinoresistente y que tienen receptores para
IGF1 si la insulina se mantiene alta circulando, también se van a ver afectados y eso es justamente
lo que sucede con las mujeres embarazadas que tienen insulina resistente o diabetes suelen tener
hijos macrosomicos, macrosomicos quiere decir que tienen el cuerpo grande es decir es por la
insulina que tienen estas madres circulando en altas cantidades y que en el feto funciona como IGF1
y los fetos salen grandes. Y uno podría decir oh qué bueno! El compadre es más grande pero
lamentablemente esa persona sale metabólicamente predispuesta a tener diabetes, por lo cual no es
bueno tener hijos macrosomicos.
También la insulina actúa al igual que el IGF1, actúa también sobre los melanocitos, vamos a ver
también que cuando hay exceso de insulina circulante los melanocitos pueden proliferar y se van a
movilizar hacia aéreas que normalmente no se mueven y tenemos pigmentaciones raras en este tipo
de enfermedades, la diabetes específicamente.
Bueno el glucagon hace lo contrario específicamente aumenta los niveles de glucosa desde el
hígado principalmente y el aumento de la glucosa en sangre por lo mismo y la epinefrina hace algo
parecido pero actúa principalmente sobre el musculo disminuyendo el uso de la glucosa en musculo
y aumentando los niveles de glucosa en sangre.
La insulina es la hormona de las vacas gordas y
el glucagon es la de las vacas flacas, del ayuno
y la epinefrina es la del estrés, junto con el
cortisol, de hecho niveles elevados de epinefrina
y cortisol se asocian a estados de estrés.
Bien esto me gustaría que se lo aprendieran el
metabolismo de cada órgano, bueno el hígado
es el que más conocen frente a después de un
desayuno o de un almuerzo, aumentan los
niveles de glucosa en sangre obviamente el
hígado que es lo que va a hacer? La glucosa
más que utilizarla para el mismo la va a
almacenar en forma de glicógeno y el exceso lo
va a almacenar en forma de ácidos grasos,
triacilgliceroles para generar entre otras cosas la
partícula VLDL.
Que pasa en condiciones de vacas gordas con
el tejido adiposo obviamente el tejido adiposo,
como ya va a tener azúcar y todas esas cosas,
los ácidos grasos los va a utilizar para generar triacilgliceridos. El musculo va a utilizar la glucosa
para formar lactato por glicolisis pero si no se requiere para ejercicio en ese momento lo va
almacenar en forma de glicógeno. Fíjense en el corazón, siendo un musculo, musculo cardiaco no es
muy bueno para utilizar la glucosa prefiere los ácidos grasos para utilizarlos en betaoxidacion. El
cerebro es uno de los principales consumidores de glucosa y a diferencia del musculo y el tejido
adiposo, este siempre está gastando siempre está consumiendo, cuando estamos dormidos, cuando
pensamos o estamos haciendo una prueba con mayor razón más cantidad de glucosa ocupa y es
altamente glicolitico, se recuerdan cuando vimos la glicolisis en clínico1 y utilizamos tejido de
cerebro.
Que pasa entrecomidas, no en ayunos prolongados sino un ayuno normal, los ácidos grasos en el
hígado son utilizados para hacer betaoxidacion para obtener ATP y otros precursores y entre esos
precursores también se requieren para la gliconeogenesis y por otro lado se utiliza glicógeno para la
glicogenolisis todo ello para generar glucosa y liberarla a la sangre. En el tejido adiposo los
triacilgliceridos son ocupados para liberar ácidos grasos y glicerol que también van a ser ocupados
por otros órganos el musculo esquelético utiliza estos ácidos grasos liberados al plasma para
betaoxidacion y cetogenesis y genera cuerpos cetonicos. Fíjense el corazón sigue utilizando ácidos
grasos, claro porque aumentaron en plasma y no se hace problema si no hay glucosa. El cerebro no
transa y sigue haciendo glicolisis.
Que pasa en ayunos prolongados podría ser en la noche, en huelgas o en casos especiales o una
persona desnutrida, principalmente en ayuno, el hígado comienza a echar mano de los aminoácidos
para la gluconeogenesis para generar glucosa, y los ácidos grasos para la betaoxidacion y
cetogenesis para generar cuerpos cetonicos, aquí vamos a ver porque es importante que el hígado
en esas condiciones libere cuerpos cetonicos. El tejido adiposo sigue liberando, lo único que puede
hacer, sigue liberando ácidos grasos y glicerol, el glicerol en el hígado puede transformarse en
glucosa, los ácidos grasos ya lo vemos betaoxidacion para generar cuerpos cetonicos. el musculo
esquelético empieza a echar mano de la enorme cantidad de proteínas que tiene proteólisis, por eso
que las personas en huelga le disminuye primero la grasa y luego le disminuye la masa muscular, lo
mismo pasa con el musculo en otras condiciones no solo en ayuna si el musculo no se utiliza al ritmo
normal, el musculo lo interpreta como que está en ayuno y el musculo comienza a echar mano de las
proteínas, recuerden que los astronautas que están mucho tiempo en el espacio deben hacer
ejercicios o si no llegan con la masa muscular disminuida, también el musculo esquelético echa
mano de los ácidos grasos y forma cuerpos cetonicos. El corazón como ya empieza a escasear los
ácidos grasos debido a que los utiliza el musculo, el corazón a parte de echar mano de ácidos
grasos lo hace de los cuerpos cetonicos, fíjense que el corazón nunca utiliza grandes cantidades de
glucosa. El cerebro en cambio dado la gran especialización de las neuronas y la gran actividad esta
mas jodido porque tiene que si o si sino hay glucosa tiene que usar cuerpos cetonicos y esta la razón
principal de porque nos duele la cabeza cuando estamos en ayunos muy prolongados, los cuerpos
cetonicos generan una vasoconstricción de los vasos que irrigan la cabeza, esta vasoconstricción
genera una respuesta en el cerebro que se
interpreta como un dolor, es una forma que tiene el
organismo de avisarle a la persona que debe
alimentarse pronto porque esta condiciones de
vacas ultra flacas.
Volviendo a la insulina la secreción insulinica Uds.
si pueden medirla, de hecho se mide, es bastante
rápida, Uds. pueden ver en una ingesta de
glucosa, aquí está la ingesta de glucosa en tiempo
cero fíjense el rápido aumento, antes de los 10
minutos ya tenemos un peak, un primer peak
hiperinsulinico el cual baja y tiende a normalizarse,
en ese caso decimos que la secreción insulinica en

respuesta a la glucosa es bifásica. Ese primer

peak es como el aviso, se autorregula y después
se normaliza. Esta curva bifásica se pierde en
estados de insulina resistencia y diabetes,
porque se pierde justamente esta regulación.
Aumento de la secreción insulinica ya viendo en
mayor detalles los efectos aumentó de la
glicemia, aumento de los ácidos grasos libres en
sangre, transitoriamente por supuesto no en
ayuno, aumento de los aminoácidos en sangre
arginina y lisina son los que mas aumentan
frente a insulina, después tienden a
normalizarse, hormonas gastrointestinales también es importante, la insulina activas estas hormonas
gastrointestinales como la gastrina, para la digestión. También como muchos otros fenómenos en el
organismo el aumento de la insulina también va gatillando su propia disminución o su propia
contraparte induciendo la liberación de glucagon pero también fíjense acá induce la hormona del
crecimiento otro nexo con el crecimiento celular y también el cortisol, estimulación parasimpática y
acetilcolina. La insulina como hormona de las vacas gordas tiene que tender a relajar el organismo,
estimulación beta adrenérgica. Y que pasa en la resistencia a la insulina se asocia con la obesidad,
sulfiniureas son fármacos que inducen la liberación de la insulina.
 Disminución de la secreción insulinica,
disminución de la glicemia obviamente una
causa en ayuno también, induce la secreción
insulinica la somatostatina es al revés, fíjense,
la somatostatina tiene el efecto contrario a la
hormona del crecimiento somatotrofina por lo
que hace el efecto contrario y la estimulación
alfa adrenérgica induce la secreción de la
insulina, también esta hormona fue importante
un tiempo, ahora ya no se estudia tanto la
leptina, de leptos que significa delgado, por un
momento se pensó que era la solución a la
obesidad porque estimula a los genes que inhibe el apetito e inhibe también crecimiento o la
proliferación de los adipositos por lo tanto es una hormona que cuando esta inhibida su acción
induce obesidad, de hecho su Uds. mutan un ratoncito y le silencian el gen de la leptina, el ratón
crece no tan solo en tamaño sino que también en tejido graso .
Diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es básicamente toda aquella
enfermedad que se caracteriza por elevados niveles de
glucosa en sangre, debido a una pérdida ya sea
absoluta o relativa de insulina. (La insulina esta normal o
alta pero es su acción la que esta inhibida).
Recuerden Uds. que la diferenciamos de la diabetes
insípida que no tiene nada que ver ya que se debe al
déficit de ADH y recuerden que diabetes mellitus debe a
su nombre que los antiguos griegos observaron que la
orina era dulce y la diferenciaban con la otra
enfermedad en que las personas también orinaban
mucho pero la orina era desabrida.
Diabetes es sifón o grifo eso es porque las personas orinan mucho, esto es porque la glucosa en un
estado hiperosmolar arrastra agua, y la diabetes insípida déficit de ADH. Diabetes dulce por eso es
mellitus de miel o meloso.
Ahora solamente recalcar que función relativa es que la insulina puede estar normal o alta pero es su
acción la que esta disminuida, resistencia insulinica básicamente, o absoluta cuando están
disminuidas los niveles de la insulina y vamos a tener básicamente dos opciones una en donde la
célula beta está impedida de secretar insulina o bien esta muriéndose que es diabetes tipo I o
enfermedades genéticas en la cual la célula beta no sintetice insulina o bien no la secrete y 2 en
estados avanzados de la diabetes mellitus tipo 2 que es la más importante hoy en día por estadística
y la diabetes mellitus tipo II comienza con un déficit relativo y termina de forma absoluta.
Existen diversos tipos de diabetes mellitus la I y la II son por lejos las más importantes, de hecho en
la clasificación la Diabetes mellitus I y II son las principales, en una clasificación muy superficial
podríamos decir diabetes mellitus tipo I, II y otras, en un saco echamos todas las otras por la baja
frecuencia, quizás la única que podría competir con esas dos es la diabetes gestacional, pero la
gestacional es un caso especial de la tipo II.
 Diabetes mellitus en diagnostico tenemos los
síntomas y signos, esto está bien estandarizado
hoy en día. Polidipsia que es cuando la persona
tiende tomar mucha agua, mucha sed. Polifagia
comer mucho, poliuria.
La polidipsia por un estado hiperosmolar de tener
mucha glucosa circulante debido al déficit relativo
o total de insulina lo va a interpretar el hipotálamo
se van a activar los mecanismos de la sed y la
persona va a tomar agua, la cual va a disminuir la
osmolaridad del plasma.
Polifagia debido a que la insulina no está funcionando adecuadamente, los niveles de glucosa altos
en sangre van a engañar a los tejidos y estos como no van a poder captar glucosa van a tener que
echar mano de lo que se hace en ayuno, de ácidos grasos, cuerpos cetonicos, proteínas en algunos
casos, etc. Y la persona va a sentir hambre, las personas con diabetes se fatigan fácilmente, de
hecho los médicos les recomiendan comer poquitito y evitar por supuesto, el exceso de hidratos de
carbono, pero más seguido.
La poliuria, como vimos la clase pasada como hay hipersomolaridad de glucosa, se satura el umbral
de glucosa, que es aprox 180 mg/dl en los túbulos renales y aparece la glucosa en la orina, esto es
importante mencionarlo nuevamente porque existen terapias que aun no están aprobadas del todo,
pero que ya están comenzando a verse en las cuales, mas que se pierde glucosa en sangre en riñón
este podría ser tomado como una especie de mecanismo por parte del riñón para compensar el
exceso de glucosa . si ustedes tienen hiperglicemia el riñón va a captar solamente la glucosa que
pueda con sus receptores y el resto se va a botar, por lo tanto si nosotros añadimos una droga que
baje el umbral de 180, baje el umbral de glicemia para que este aparezca en la orina el riñón va a
disminuir la glicemia, he hecho hay fármacos que inhiben esos receptores, se acuerdan de esos
receptores LGC y al inhibirlos se va a poder inhibir mas glucosa en la orina, el problema es que no
evita los problemas que surgen del paso de la glucosa por el glomérulo,.
Baja de peso bruscas e inexplicables, conozco dos personas que eran insulino resistente con una
obesidad, y cuando pasaron a diabetes sufrieron unas bajas de peso bruscas, de esas que no los
ves bien sino mas bien dices que esta cagao!...cuál es la explicación debido a que la glucosa no
puede ingresar a los tejidos y no puede ser utilizada la persona lo interpreta como si estuviera en un
ayuno constante. Puede ser un inicio bastante brusco.
En laboratorio vamos a ver que una diabetes mellitus es cuando tenemos una glicemia sobre 126
mg/dl, esto si grábenselo. Glicemia post carga a las dos horas, yo creo que les deben haber hablado
que existen test que se utilizan para evaluar la sensibilidad que tiene el organismo a la glucosa y el
más conocido de ellos es la glicemia post carga, a la persona se le toma una muestra en ayuno y se
le da una dosis que depende del peso pero para un adulto promedio 75 mg de glucosa anhídrida,
una glucosa especial que se compra, no es la que se echa al tecito, es como un reactivo para
consumo humano, se disuelve en agua tibia y se le da a la persona esto es bastante asqueroso, así
que en algunos laboratorios de hospitales públicos se les da un limón, ya que ustedes saben que el
acido contrarresta las nauseas que dan por las cosas dulces y en los lugares pitucos dan una
solución especial de citrato acido con gusto a naranja no es muy rico pero contrarresta mucho mejor
que el limón, la glicemia post carga. A las dos horas de la carga de glucosa, la cual es bastante alta,
si la persona tiene sobre 200 mg/dl de glucosa, es porque la persona tiene casi con seguridad
diabetes. La glicemia casual que se hace a cualquier hora del día, si da sobre 200 mg/dl el médico le
va a pedir una glicemia en ayuno como mínimo, porque también es sugerente de diabetes mellitus,
que pasa? Para también poder establecer un diagnostico, con mayor seguridad, la mayoría de los
médicos se basa en los siguiente: síntomas clásicos, uno de los que están aquí mas una glicemia
basal sobre 200 mg/dl, también puede ser uno de los síntomas clásicos mas una glicemia ayuna
sobre 126mg/dl frecuentemente cuando esto ocurre el médico manda a repetir la glicemia, ahora yo
no sé depende del criterio del médico pero si sospecho que la persona es diabética dudaría de
hacerle una glicemia post carga ya que estaría exponiendo a la persona a un riesgo, en cambio si la
glicemia esta con alguna alteración pero no da para diabético si podría hacer una post carga pero ya
eso va a depender de del criterio del médico.
Algunos de estos síntomas más una glicemia post carga sobre los 200mg/ dl si es que se hace la
post carga de todas maneras también es diagnostico de diabetes. Por eso se habla de la triada
clásica porque si se tiene uno o más de estos signos más los niveles de glucosa alterados es
diagnostico de diabetes.
La clasificación de la diabetes, antiguamente se
hablaba de insulino dependiente y de no insulino
dependiente eso cambio hace rato en al año 97, debido
a que la mayoría de diabetes que se parte como no
insulino dependiente terminaba como insulino
dependiente, por lo cual ahora se habla de tipo I, II,
gestacional y de otros tipos menos frecuentes.
Diabetes mellitus tipo I, vamos a ver destrucción de la
célula beta por una causa principal que es la
autoinmune.
Diabetes tipo II, asociado a insulino resistencia, puede
o no estar asociado a obesidad, cada vez es más
frecuente que este asociado a obesidad.
Otro tipo de diabetes, la diabetes gestacional
asociada con diabetes mellitus tipo II, de hecho tener
diabetes gestacional es un factor de riesgo para tener posteriormente diabetes tipo II. La MODY,
diabetes del adulto con aparición juvenil, que es diabetes tipo II pero que aparece en personas muy
jóvenes, adolescentes esto se cree que se da por una combinación de defectos genéticos con
efectos ambientales, por defectos genéticos específicos por ejemplo que afecte al gen de la insulina,
de los receptores , a alguna enzima clave dentro de la célula beta pancreática, por ejemplo la misma
hexoquinas o la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, la célula beta pancreática está sometida a altos
niveles de estrés oxidativo y la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa permite que ingrese a la vía de las
pentosas fosfatos en donde se genera NADPH que se utiliza para contrarrestar el estrés oxidativo,
por eso defectos en esa enzima son causa de deterioro de la célula beta y por lo tanto tipos raros de
diabetes.
También pueden darse alguna diabetes transitorias asociadas a drogas, malnutrición, infecciones,
etc. Lo bueno de esto es que cuando se acaba con la causa primaria normalmente el individuo
puede volver a su metabolismo normal, pero que queda fuertemente marcado con el riesgo que
pueda tener diabetes mellitus tipo II nuevamente todo depende de las condiciones.
En cuanto a porcentajes Uds. se pueden dar cuenta porque se le da más bola a la de tipo I y con
mayor razón a la de tipo II, con respecto a los otros tipos, la gestacional también, porque el tipo II
representa el 90% de las diabetes, esto es en EE.UU. en el mundo quizás es un poco menos pero se
 mantiene la misma tendencia yo diría que la
diabetes tipo II por lo menos el 70% mínimo,
diabetes mellitus tipo I 7% y otros 3%, datos
sacados de la ADA.
Fíjense Uds. la prevalencia total de la diabetes en
personas sobre los 20 años, en los estados unidos,
este país es el control positivo para la diabetes en
el mundo, en EE.UU se tiene que de cada 3
personas, 1 va a estar obeso, otro con sobrepeso y
uno con peso normal, imagínense. En chile nos
estamos acercando a esa cifra, por ello es lógico
que en EE.UU haya gran prevalencia de la
diabetes. Fíjense Uds. que a medida que aumenta
el rango de edad aumenta la prevalencia de
diabetes, la diabetes tipo II se asocia con la edad.

Por otro lado tenemos las etnias, fíjense que Uds. la

etnia de los amerindios, como los mapuches o pieles
rojas, tienen alta prevalencia de diabetes, también los
nativos de Alaska. Los blancos no hispánicos, del medio
oriente tienen alta prevalencia, hispánicos y
latinoamericanos también, los blancos mas arios, tienen
más suerte y están más protegidos. Esto ha motivado
gran cantidad de estudios, la cual habla del fenotipo
ahorrativo porque como especie somos tan buenos para
acumular grasa, lo cual no se ven en animales, no se ven
animales salvajes gordos u obesos, el sedentarismo y
exceso de calorías no se da en la naturaleza, y ahí
buscar comida es el trabajo. Los blancos no hispánicos,
son los más avanzados dejaron de ser cazadores
recolectores antes que todos las otras razas, en cambio
los amerindios y los de Alaska aun siguen siendo cazadores recolectores y que pasa que la
selección natural aun no permite seleccionar los genes adecuados para estas personas, estas
personas en su medio ambiente apenas generan diabetes pasan a la ciudad donde haya mc donals
por ejemplo, estas personas se ponen rápidamente obesas y generan insulino resistencia y diabetes,
el ejemplo clásico son una reserva natural de los indios pimas de EE.UU que viven en una
comunidad aislada y algunos han pasado a las ciudades generan diabetes el 70% y lo que se
quedan en su reserva no la generan. Esto quiere decir que la diabetes está influenciada por la edad,
la etnia y la costumbre sociales. En cambio los blanco no hispánicos hace tiempo se seleccionaron
sus genes que les permite protegerse de la diabetes.
 La diabetes mellitus tipo I, igual es importante,
recuerdan que en la raza blanca hispánica y latinas
la prevalencia de diabetes mellitus tipo II es más alta
que los blancos no hispánicos, estos últimos tiene
diabetes mellitus tipo I asociado a un componente
autoinmune, una cosa por otra claro que esta es
menos frecuente, afortunadamente porque es más
terrible, antiguamente era conocida como diabetes no
insulino dependiente o diabetes juvenil porque daba
bajo los 20 años, básicamente se trata de causas
autoinmunes en algunos idiopáticas no se sabe a qué
se debe, el organismo reconoce antígenos de la
célula beta como extraños y comienza a atacar a la
célula beta se destruyen los islotes del páncreas y se
produce un déficit absoluto de insulina, estas personas no van a tener solo la glucosa alta en sangre
sino que además van a tener muy baja la insulina. Rápida aparición de la sintomatología, en
comparación a la otra diabetes, excepto en algunas genéticas. Aquí la persona se provoca la
autoinmunidad se dispara la glicemia y baja la insulina y a diferencia de DM II estas tienen fuerte
tendencia a la cetoacidosis. No es lo mismo el déficit relativo que el déficit absoluto de la insulina, el
relativo tiene una acción lenta y el absoluto tiene una acción muy rápida, así si nos quedamos de un
día para otro sin insulina probablemente vamos a hacer cetoacidosis. La cetoacidosis es
básicamente esa condición de ayuno prolongado se da y estas personas generan gran cantidad de
cuerpos cetonicos acidificando el pH y ahí tenemos una acidosis metabólica, baja el bicarbonato y
aumenta el anión GAP.
En el laboratorio, es difícil diagnosticar así como así, pero si tengo un paciente joven que presenta
un aumento de la glicemia, hiperglicemia, hipoinsulinemia y sospecho de algún problema autoinmune
y le puede hacer pruebas de anticuerpos anti islotes, anti G6PDH. Anticuerpos anti ICA, GAD,IAA,
anti mitocondriales, etc. Si bien estos anticuerpos pueden estar en otras enfermedades como el
lupus, el médico debe ser lo suficientemente pillo para poder pedir una combinación quizás, de
anticuerpos mas específicos que si salen positivos entonces es DM1 y si sale negativo no descarto
pero sigo sospechando fuertemente de ella.
Asociación HLA, como Uds. han visto en inmunología, las enfermedades autoinmune tienen una
fuerte asociación a HLA .
Factores de riesgo , esta es la incógnita con respecto a la enfermedad no se sabe realmente que la
causa, en algunos pocos casos hay antecedentes familiares, pero la mayoría se da sin antecedentes
familiares por lo tanto se cree que se debe a mutaciones adquiridas espontáneamente en conjunto
con riesgos medioambientales, no se sabe realmente. Lamentablemente no se puede prevenir.
Etiopatologia: tenemos un ataque autoinmune,
infiltración fagocitaria y de macrófagos, se
produce insulitis, esos núcleos que parecen
hormigas son los núcleos de los linfocitos, eso es
una infiltración leucocitaria, y son malas noticias.
Los leucocitos Uds. saben que median la
respuesta citotoxica a través de citoquinas
proinflamatoria como TNFα, IL 1-β , e interferon
gama, entre otras cosas aumenta el oxido nítrico
aquí no lo vemos en el contexto de vasodilatador,
aquí este oxido nitrico es malo, quien sintetiza
este ox. Nítrico tan malo, no es el endotelio
porque ese es el NOx bueno y este es malo, bueno es
el mismo NOx pero es el lugar y la célula lo que hace
la diferencia, y la enzima que lo cataliza, que enzima
cataliza el oxido nítrico malo?, aquí actúa la oxido
nítrico sintasa (utiliza ATP), existen 3 isoformas por lo
menos, la endotelial, la de las neuronas y la más
importante la IENOS esa es inducible por factores pro
inflamatorios, el aumento de esto gatilla la respuesta
inflamatoria que es básicamente el ataque de los
linfocitos y macrófagos sobre la célula beta y la célula
beta es obligada a inducir apoptosis, como en todos
los ataques autoinmunes o casi todos. Este es
mediado por células más que por anticuerpos a pesar
de que encontramos anticuerpos, en sangre que nos
pueden ayudar al diagnostico se cree que el principal
ataque es celular y no humoral, aunque obviamente
los anticuerpos aquí igual pueden jugar un papel
importante.
Ahí tienen Uds. un islote beta, fíjense como progresa a insulitis, la cantidad de linfocitos que ha
llegado acá, que va a terminar matando las células betas.
Qué pasa con esta personas que tienen un déficit, yo puse relativo o absoluto, porque la cetoacidosis
también se puede dar en DM2, pero sigamos en el contexto de la tipo 1, existe un déficit de insulina
va a dar lugar a un menor ingreso de glucosa a los tejidos insulino sensibles, musculo esquelético y
adipositos, para que se de cetoacidosis debemos
estar en una situación extrema los niveles de
glucosa en sangre deben ser mayor a250 mg/dl
no basta solo con ser diabéticos, incluso en la
cetoacidosis vemos niveles cercanos a los 400
mg/dl, todo esto induce una lipolisis en tejido
adiposo que obviamente va a generar cuerpos
cetonicos, ácidos grasos circulantes van a ser
utilizados por músculos y otros tejidos y también
proteólisis en tejido insulino sensible
especialmente en musculo, pero más importante
son los ácidos grasos porque la utilización por la
oxidación beta de los ácidos grasos por parte del
hígado, del musculo, también del corazón lleva en
el caso del hígado a una gluconeogenesis
hepática y a la formación de cuerpos cetonicos en
los otros órganos, oxidación de ácidos grasos
formación de cuerpos cetonicos y estos inducen cetoacidosis pH menores a 7.3 es una clásica
acidosis metabólica pero es extrema y es muy peligrosa, afecta sistema nervioso, puede inducir
coma y tienen un halito cetonico, frutoso.
 Udes tiene aquí, el grafico de que es lo que pasa,
(bueno a todo esto, no les he podido comentar
como fue el descubrimiento de la insulina,
solamente voy a mencionar los experimentos más
importantes de Banting y Best y un tipo que era un
colaborador y que hizo toda la pega dura y no le
dieron el premio nobel, por lo que uno de los otros
dos investigadores se enojo y repartió su premio
con el colaborador. Banting y Best lo que hicieron
básicamente, es que sospecharon que el factor de
ingreso de glucosa a los tejidos estaba en el
páncreas, entonces que hicieron para
comprobarlo, lamentablemente utilizaban perros,
a los cuales les extirpaban el páncreas y vieron
que les pasaba lo mismo que a los diabéticos
orinaban mucho, adelgazaban y tenían problemas
metabólicos muy graves y a menos que se le
inyectara insulina, se morían. Bajo la misma
lógica, la extirpación del páncreas fíjense lo que
produce, de alguna manera estamos aquí tratando
de producir una cetoacidosis diabética, fíjense como el acido acetoacetico, se acuerdan de los
cuerpos cetonicos, los principales betahidributirato, acetoacetato, y acetil coA, que depende, el acetil
coA se transforma en acetoacetil co A, el acido acético o acetoacetato es el que más se acumula,
como acetona dura casi nada, y el acetoacetato miren como se dispara cuando extirpamos el
páncreas, los ácidos grasos libres, obviamente aumentan en sangre, y la glicemia también se
dispara por lo tanto este, esta molécula de aquí es la principal responsable de la acidosis metabólica
que se produce en la acetoacidosis,
Fíjense como cambian los parámetros cuando hay
acetoacidosis, aquí el rosado situación normal, aquí el rojo
situación de cetoacidosis. Como les decía glucosa
frecuentemente cercano a los 400 mg/dl, cetoacidos de 1
mEq/L a 30mEq/L, cationes totales de 155 mEq/L a 130
mEq/L el exceso de hidrogeniones tiende a bajar cationes
por compensación eléctrica, consumo el bicarbonato se
consume desde 27 a 5 mEq/L, cloruro si baja el cloruro,
debería yo esperar un aumento pero eso no sucede
porque esta aumentado acá el anión GAP por exceso de
cetoacidos, por lo tanto el cloruro tiende a bajar, pH de 7.4
puede bajar fácilmente a 6,9, y finalmente como hay una
movilización de ácidos grasos desde tejido adiposo al
hígado, fíjense como aumenta el colesterol de 180 a 360
mg/dl. Por eso si en alguna prueba les coloco estos
paramentaros Uds. pueden sospechar de una
cetoacidosis diabética.
El potasio nuevamente se los puse aquí, para ser
majadero con esto, el potasio tiende a estar elevado en
estas condiciones ya que sube en acidosis metabólicas y
baja en alcalosis metabólicas, por compensación. Además
hay otra razón acá, en que otra situación podría estar elevado el potasio en sangre?, olvidándose de
las acidosis y el anión GAP, lo que está faltando en sangre es la insulina y la insulina inducia la
 captación, por lo que en su ausencia no se estimula la
capitación de potasio y el potasio va a estar elevado.
Exámenes para el Diagnostico para la cetoacidosis diabética,
glicemia sobre 300 mg/dl , pH menor a 7.3, bicarbonato menor a
15 mEq/L , cetonemia, cetonuria y glucosuria.
Diagnostico deferencial, hay que diferenciar del coma
hiperglucemico no cetonico, una persona, un diabético tipo 2
que tenga una glicemia de 400 mg/dl de glucosa estaría
descompensada sin embargo puede no hacer cetoacidosis y
estar en coma, pero no es por cetoacidosis es un coma
hiperosmolar, imagínense sobre los 500 mg/dl.
Situaciones de cetoacidosis con anión GAP elevado pero que
no tenga que ver con el acido acético. Situaciones de glucosuria
sin hiperglucemia como tubulopatias renales, por ejemplo una
droga que esté afectando los túbulos renales y se afecte la
absorción de glucosa y vamos a tener glucosuria pero no por
hiperglicemia, al contrario podría bajar la glicemia por perdida
de glucosa en la orina. Esto es para diferenciar de cetoacidosis.
Tratamiento de un cetoacidotico, hidratación parenteral ya que los que padecen esta afección se
deshidratan mucho, insulina rápida: con esto se soluciona en parte el problema de origen que es
reponer insulina, reposición de electrolitos, se pierde electrolitos curiosamente el potasio se
encuentra elevado en sangre pero se tiende a perder electrolitos por la hiperosmolaridad y por las
perdidas en orina. En la hiperosmolaridad, sea cual sea el origen, en este caso glucosa tiende a
arrastrar agua y si arrastra agua lo más probable es que entorpezca la absorción de otros
metabolitos como el sodio y el potasio; por lo tanto los síndromes hiperosmolares tienden a perder
sodio y potasio. (Esto fue diabetes tipo I)
Diabetes tipo LADA
Diabetes del adulto latente autoinmune, es un
tipo de diabetes autoinmune igual que la DM1
pero que no se da en jóvenes sino que en
adultos, y se supone que está en estado latente,
no se conocen las causas exactas pero
probablemente puede ser a los genético pudo
hacer alguna mutación adquirida, en una etapa
juvenil que en conjunto con factores ambientales
se desarrolla más, es un misterio.
La patogenia al similar que la diabetes tipo uno
con base autoinmune, sólo hace cetoacidosis
cuando está en una etapa más avanzada no en
los primeros años como la DM1, no se asocia a
ningún tipo de obesidad ni síndromes
metabólica, la insulina resistencia prácticamente aquí no existe para diferenciarla de la tipo II,
presentación en menores de 40 años es una diabetes que no da más allá de los 40 años. Tiene que
ver con el sistema inmune, el sistema inmune a medida aumenta la edad va perdiendo su actividad,
de enfermedades autoinmunes por eso se dan en etapas muy juveniles. Baja herencia, fracaso
temprano a hipoglicemiantes orales, estos tratamientos no sirven de mucho ya que como se dan en
adultos es muy fácil equivocarse y hacer mal el diagnóstico con respecto a la diabetes tipo dos, una
diabetes tipo II normalmente responden al tratamiento con hipoglicemiantes orales, pero como está
es autoinmune y está faltando la insulina el hipoglicemiantes no me va a solucionar el problema, ya
que este lo que hace es potenciar la acción de la insulina y como no tengo insulina no tengo nada
que potenciar.
Muy brevemente la diabetes gestacional, muchas veces
la embarazada no se da cuenta que tiene diabetes, aun
cuando puedan presentar los síntomas clásicos pero se
confunden con malestares del embarazo, pero los médicos
actualmente piden exámenes como prevención, le piden a
las embarazadas test de tolerancia a la glucosa para
descartar o confirmar una diabetes. Es un tipo de diabetes
que se manifiesta entre las 24 y las 48 semanas de
gestación pero es variable.
Entre los factores predisponentes esta la historia familiar de
diabetes, frecuentemente hay una historia familiar asociado,
por lo tanto tener familiares con diabetes tanto tipo uno
como gestacional la probabilidad de desarrollar diabetes
gestacional. Además si la mujer tuvo diabetes gestacional
en su primer embarazo tiene mayores probabilidades en un
segundo embarazo tenga nuevamente diabetes. También
tener antecedentes de muerte fetal porque también la
diabetes gestacional se puede asociar a sufrimiento de
muerte fetal y por lo tanto es un factor de riesgo. Los abortos espontáneos previos. Obesidad, una
mujer obesa tienen mayores probabilidades de padecer diabetes gestacional y antecedentes de
macrosomia fetal, si esa mujer fue un feto macrosomico tiene mayor probabilidad de padecer
diabetes.
Con respecto al algoritmo de diagnóstico de
la diabetes gestacional una glicemia en ayuno
superior al 105 mg/dl al médico le hacen
sospechar que la mujer podría tener diabetes,( el
feto es como un parasito demandante de
nutrientes, produce un desequilibrio metabólico
en la mujer, la mujer va a presentar resistencia
insulina y la glucosa se supone que va a estar
disponible para el feto). Bajo 105 mg/dl pero la
mujer tiene la anamnesis y obesa, que puede
hacer pensar que tenga diabetes gestacional, el
médico puede pedir el test de tolerancia a la
glucosa, 75g de glucosa, existen variantes que
son de 100g. Supongamos que se hace el tipo
de 75g de glucosa y este se suele hacer a las 24
semanas, el médico lo hace por defecto si o si,
Uds. pueden ver acá si a las dos horas tenemos sobre los 140 mg/dl podemos decir que estamos
frente a una diabetes gestacional sino si es inferior a los 140 mg/dl entonces si el médico sigue
insistiendo porfiadamente entonces puede repetir el test de intolerancia a la glucosa a las 32
semanas. Otra prueba para estudiar la diabetes gestacional es la tolerancia a la glucosa pero con
100gr de glucosa, en ayuna y luego un control a la hora, pero no requiere ayuno si lo hacemos
directamente, valores sobre 140 mg/dl solo se hace sospecha, tiene que confirmar diagnostico con
prueba de 100 gr, los de 75 gr es para evitarle el shock de los 100gr al tiro. 100gr de glucosa es
grosero pero es más sensible se hacen controles a la 1, 2 y 3 horas y si salen dos valores alterados
es diagnostico de diabetes, pero no se hace por los cotos de tiempo.

Diabetes mellitus tipo II, es la más importante la

que más se estudia hoy en día, porque se estudia
tanto por la frecuencia e incidencia que tiene y
además esta asociada a los hábitos de vida,
pueden Uds. ver la evolución del hombre
estamos en humus obesas cada día mas
sedentarios. Antiguamente se conocía como
diabetes mellitus insulino dependiente, tiene un
fuerte componente familiar, aquí sí que se eleva
el riesgo si uno tiene un familiar consanguíneo
con DM2 de también uno desarrollar esta
enfermedad, es una enfermedad multifactorial, es
una predisposición de causa antecedentes
familiares más factores ambientales. Hay gente
que es obesa toda la vida y jamás desarrollan
diabetes, hay gente que es delgada y genera diabetes tipo 2, por eso les digo tienen que darse un
conjunto de cosas, en ese sentido se parece un poco al cáncer.
Causas genéticas, desconocida se saben algunos factores genéticos y adquiridas, el sedentarismo,
las dietas hipercaloricas.
Es la más frecuente más de 245 millones de personas en el mundo, considerando 100mil millones de
personas en el mundo, esta cifra debe haber cambiado, pero básicamente representa menos del 4%
de la población mundial y a eso súmenle a todas las personas que están a punto de tener diabetes
que son más todavía, están en una condición de prediabetes.
En chile afecta al 7,5% de la población mayor de 25 años, 850.000 personas, se cree que tienen
diabetes, están diagnosticada.
Diagnostico se da 45-64 años en América latina y a los 65 años en EE.UU y Europa. Es una
enfermedad asociada a la edad, y esta cifra está cambiando porque cada vez se diagnostican a
personas más jóvenes, porque las causas medioambientales que la gatillan ha aumentado
considerablemente.
Las etnias de mayor riego son latinos, afroamericanos, nativos americanos, asiáticos insulares del
pacifico, ellos están en mayor riesgo, nosotros como chilenos estamos mito mota porque somos
mestizos.
Se estima que el 80% de los casos se pueden prevenir y esto es importante porque estimula a los
estudios, ya que la mayoría pudo haberlo prevenido e incluso poder revertirla. La persona con
diabetes es importante decirlo nunca se cura, puede normalizar su glicemia pero va a quedar para
siempre marcado y puede ante nuevos estímulos volver a generarla. Se puede controlar, pero no
curar.
Fuertemente asociada a estilo de vida sedentario y obesidad.
Asociación con síndrome metabólico, el cual es un conjunto de síntomas y signos que se
caracterizan por tener insulino resistencia, problemas hormonales como el cortisol la aldosterona,
que están elevadas, se asocia a obesidad, dislipidemias. Se parece mucho a la diabetes mellitus
debido a que es multifactorial y con componentes familiares. El SM se asocia con insulino resistencia
y esta última con diabetes.
En esta imagen se puede ver como son los
islotes beta pancreático de una persona
normal, con los islotes betas totalmente
adaptado a la masa corporal, especialmente
al tejido muscular y adiposo. Ahora que pasa
si aumento de peso, por sedentarismo,
aumenta el tejido adiposo y aumenta la
celularidad de la célula beta pancreática,
que como el tejido adiposo es insulino
sensible debe aumentar la cantidad de
insulina circulante, por lo tanto aumenta y se
conoce como compensación celular beta.
Esta persona tiene un glicemia relativamente
normal, que pasa si esto se mantiene en el
tiempo, la célula beta se estresa, entra en
disfunción y baja su rendimiento, baja la
sensibilidad a la glucosa y va a liberar menos insulina, la célula beta comienza a morir, aumenta la
apoptosis. Nunca al nivel de la tipo I, pero puede llegar a hacer cetoacidosis.
Dos componentes que provocan disfunción de la célula beta, resistencia insulinica provoca estrés en
la célula beta, lo que comienza sin resistencia insulinica la lógica me dice que no debería tener
diabetes tipo II, pero está el segundo componente que es la falla y compensación celular beta, la
célula beta en la medida que pueda responder a la resistencia insulinica por aumento por ejemplo,
del tejido adiposo se sigue con un metabolismo normal pero si la célula beta se estresa entra en
disfunción o muere, aquí se produce una falla de la compensación celular beta. Lo más estudiado en
la falla de la compensación células beta es el exceso de ácidos grasos la lipotoxicidad, el exceso de
glucosa o glucotoxicidad en ambos se ha comprobado y aumenta el estrés oxidativo, aumentan las
proteínas pro apoptoticas en la célula beta y esta deja de crecer.
Qué pasa con la insulina resistencia en primer componente, quizás el más importante desde el punto
de vista de frecuencia, básicamente disminuye que los tejidos diana de la insulina su sensibilidad, el
receptor está secuestrado, estaba disminuido, las vías transduccionales están apagadas, etc. Sería
el principal responsable de la patogenia del síndrome en metabólico, la insulina resistencia está
fuertemente asociada al síndrome metabólico y por ende a la diabetes mellitus tipo dos. La insulina
resistencia Genera, en primera instancia un aumento de la insulina en sangre, ya que hay resistencia
a esta hormona, se acuerdan que también le dije que esta hormona actuaba sobre los melanocitos
bueno la insulina resistencia produce lo que se conoce como acantosis nigricans que es la
pigmentación oscura de los pliegues de la piel, en
dedos y en el cuello y en las axilas y en la ingle.
Por otro lado se sabe hoy en día que no da lo mismo el
tipo de obesidad, hay dos tipos de tejido graso, blanco
en el cual tenemos dos tipos tejidos, el androide y
genoide. El androide es la característica guatita que
nos sale a los hombres, y las mujeres no se salvan
porque después del periodo fértil le sale esta guatita
porque es hormonal, los estrógenos nos protegen de
esta grasa. En cambio los estrógenos producen esta
otra grasa que es muy buena que es la grasa genoide,
que es la que se acumula en las caderas y en el busto, implica fertilidad.
Los adipositos del estómago son más grandes y más insulinoresistente en comparación a la grasa
genoide que son más pequeños y más metabólicamente activos, son mejores para quemar grasa.
Qué pasa con el diagnostico de la insulina resistencia,
cómo se diagnostica. Bueno, el test de la tolerancia a la
glucosa nos puede ayudar que dura dos horas, podemos
medir la glucosa y la insulina. Si medimos la insulina
vamos a tener una insulina basal menor a 12 µUl/ml que
es lo normal sobre doce ya tenemos insulina resistencia, a
los 60 minutos post carga con niveles sobre 100 ya
tenemos insulina resistencia ya los 120 minutos post
carga con niveles mayores 60, insulina resistencia.
Existe otro parámetro que combina la glicemia y la
insulinemia y es mucho más preciso para establecer la
insulina resistencia y yo diría que es lo más utilizado para
diagnosticar insulina resistencia y es el famoso HOMA-IR,
homa de insulina resistencia y esto es la (glicemia en
mg/dl por la insulinemia en UI/L) /405 y si da mayor a 2.5
tenemos insulina resistencia, es lógico porque si tenemos
mucha glicemia o mucha insulina esta tienda aumentar y
es indicativo de insulina resistencia existe un homa internacional que es lo mismo pero con otra
unidades( glicemia en mmol/L por insulinemia en mU/L) /22.5 y si es mayor a 2.5 tenemos insulino
resistencia.
Existe otro HOMA que uno normalmente no lo ve que es el HOMA beta, este sirve para evaluar las
cantidades células betas que existen en el individuo y es la insulina, la insulinemia en UI/L por 360
/(glicemia mg/dl)-63)% el ideal es 100% porque lo ideal es que todas las células betas estén
funcionando, ésta no se usará rutina se usa más en investigación. A medida que baja el HOMA beta,
en realidad aquí lo que se está haciendo, sugiriendo la actividad de la célula beta en base a la
insulina que secreta.
Finalmente a tenemos el método de Quicki 1/(log insulina) + (log glicemia/18)= 0,375, si es mayor a
esa cifra tenemos insulino resistencia, este se usa más en investigación.
El ideal para diagnosticar insulina resistencia no se
hace porque es muy riesgoso, se hace más que nada
en investigación, pero si lo tienen que conocer, es el
método gold estándar o o mercado de referencia, el
cual en la medida con la cual todo se compara. En este
caso es CLAMP euglicemico hiperinsulinémico, el cual
es muy bueno porque tiene una excelente sensibilidad a
la subida y bajada de la insulina en respuesta a la
glucosa, no se usa porque mucho riesgo, porque es
inyectar insulina para bajar la glicemia y ustedes saben
lo peligroso que es inyectar insulina, porque la insulina
en una persona normal que puede producir una
hipoglicemia tan fuerte porque afecta el cerebro ya que
este no es insulino sensible le van a quitar de glucosa y
que a él le corresponde, lo demás tejidos en exceso de
insulina van a tratar de captar la mayor glucosa que pueda y el cerebro va quedarse sin glucosa y
eso es muy peligroso.
Bueno el método se trata de infundir una cantidad de insulina intravenosa y compensar esto con la
infusión de glucosa para mantener una euglicemia. La inyectamos una cantidad baja la insulina para
que baje la glucosa e inmediatamente, está controlado por médicos, y le van infundiendo glucosa
para que vaya normalizando. Cuando infundo la insulina se va a producir una hipoglicemia transitoria
y le voy a ir inyectando glucosa para que se normalice la glicemia, entre más sensible a la insulina la
persona más o menos glucosa yo voy a tener que gastar. Si la persona es insulinoresistente voy a
necesitar menos glucosa para normalizar la glicemia. Por lo tanto entre mas glucosa yo gaste mas
insulino sensible y entre menos glucosa yo gaste será mas insulinoresistente. Por eso valores de
glucosa sobre 7,5 mg/min que yo gaste son considerados normales, valores inferiores a 4 mg/min
indican insulina resistencia, entre 7,5 y 4 no es no chicha ni limonada podría ser insulina resistente o
no, valores intermedios podrían hablar de intolerancia glucosa podría ser una insulina resistencia
incipiente. Finalmente les dije que se pueda utilizar en investigación para probar la eficacia sobre la
actividad de la insulina.
Causas de insulina resistencia: tenemos muchas las más
importantes para nosotros son la obesidad y el sobrepeso y
el exceso de adiposidad visceral androide u obesidad
central, el exceso de grupos corticoides, en el síndrome
cusshing, esteroides los que utilizan físicoesculturistas
pueden producir insulina resistencia, exceso de la hormona
del crecimiento personas con acromegalia las cuales pueden
tener diabetes mellitus tipo dos por lo mismo, el embarazo
por la diabetes gestacional, el ovario poliquistico está
asociado fuertemente a herencia, hipodistrofias, auto
anticuerpos, mutaciones.
Como les decía el origen de la insulina resistencia puede
tener un componente genético pero también un componente
adquirido y nuevamente en el exceso de glucosa y el exceso
de lípidos circulantes atentan contra la sensibilidad de la
insulina.

Con respecto a la diabetes mellitus tipo dos, está la

progresión típica, metabolismo normal, inactividad física,
dieta hipercalórica, factores ambientales. Al principio
tendremos un metabolismo compensado, aumenta la
celularidad pancreática, aumenta los niveles de insulina en
sangre y la glucosa normal. Si esto sigue se pueden
producir obesidad, resistencia insulinica, y aquí sí que se
dispararon niveles de glucosa pero no al punto a la diabetes,
en la típica diabetes alterada del ayuno, o diabetes post
carga que está entre los 140 y los 200 miligramo/decilitro,
Prediabetes en el fondo. Finalmente sí esto persisten las
tiempo se va a producir diabetes con muerte de las células
betas y se comienza a producir la diabetes tipo dos y la
nieve la de glucosa se disparan por sobre los 126 miligramo
por dl en ayunas y sobre los 200 a cualquier hora del día.
La glucotoxicidad, pero seguramente el teórico en
iguales existen evidencias clínicas en el laboratorio de
que el exceso de glucosa en sangre afecta la
secreción insulinica obviamente y al final termina
estresando la célula beta pancreática disminuyendo la
secreción insulinica lo cual afecta el hígado el cual
empeora la situación porque lo interpreta como que
falta glucosa e inducen gluconeogenesis y aumenta la
salida de glucosa a la sangre. El intestino también se
ve afectado y aumenta la excreción de glucosa
interpreta que pasan glucosa y se altera la glicemia
pospandrial. Por otro lado el musculo, la hiperglicemia
también terminal. Dañando los circuitos del musculo y se
genera insulina resistencia. Los ácidos grasos hacen algo
parecido a través de la grasa visceral, la grasa visceral se
asocia a mayor cantidad de ácidos grasos circulantes la
que producen resistencia insulinica, disfunción celular de
la célula beta. Al obeso, se le mueren las células betas, lo
mismo pasa con la replicación de la célula beta, lo mismo
pasa con neogénesis o generación de nuevas células y
con el tamaño de las células betas y la apoptosis
importante, el tejido beta pancreático es de muy bajo
recambio, uno sólo cambia las células betas cuando
cambia la superficie corporal y aumenta el tejido adiposo
o muscular, pero una vez que esto sucede ósea se
alcanza la edad adulta esto se mantiene, el recambio de
la célula beta y muy bajo es por eso que es muy poco
regenerativa y eso es un problema. En una persona
normal se mantiene la tasa de recambio de la célula beta
muy estable y en un obeso tiende a aumentar por un
tiempo, mientras que en un diabético tipo dos aumentan
la apoptosis excesivamente.
 Síndrome metabólico forma de manzana se asocia
a obesidad central, presión sanguínea alta, alta
triglicéridos, HDL colesterol bajo y LDL colesterol
alto, resistencia insulinica y también cortisol elevado
y también se asocia a ovario poliquistico. Ahí tienen
los componentes, intolerancia la glucosa, insulina
resistencia, existen varios criterios de diagnóstico el
atp3 que es uno de lo más usados, una
circunferencia de cintura sobre los 100 cm en
hombres y 88 centímetros en mujeres, triglicéridos
séricos sobre los 150, creo que ahora es más
estricto no quiera decir que 140 sea normal, más de
cien ya no es bueno pero se dice que sobre 150 es
síndrome metabólico. Presión arterial sobre 130 y
95, HDL colesterol bajo los 40 mg/dl en hombre y
bajo de 50 en mujeres y una glucosa en ayuna de
100 a 126 mg/dl ósea alterada, tres o más de estos
criterios si se cumplen se habla de síndrome
metabólico.
Asociado a defectos genéticos, defectos en la cascada de
señalización insulinica, problemas de hormonas,
(catecolaminas, glucagon y cortisol), obesidad sedentarismo,
citoquinas pro inflamatorio todo eso se ve aumentado en el
síndrome metabólico. Susceptibilidad muy similar a la diabetes
mellitus tipo dos, la insulina resistencia y estilo de vida
sedentario inducen síndrome metabólico se asocia con
macroangipatias, problemas vasculares de los grandes vasos
sanguíneos, síndrome metabólico también es un factor para la
difusión de la célula beta como la insulina resistencia de
diabetes tipo dos que producen problemas microangiopaticos
como macroangiopaticos y ahí vienen las complicaciones en el
laboratorio del síndrome metabólico.
Complicaciones tanto de
síndrome metabólico
como de la diabetes y enfermedades cardiovasculares muerte
de los diabéticos mueren por una complicación cardiovascular,
el tener diabetes es un factor de riesgo enorme para
enfermedades, infarto, accidentes vasculares entre otros,
nefropatías como ustedes saben lo diabéticos muchas veces
entran a diálisis, porque el diabético si no se cuida
frecuentemente puede caer en falla renal y en una insuficiencia
renal crónica. Pie diabético esta es una complicación típica y ha
debido a que lo pidas por la gravedad tiene una mala
circulación y cuando hay diabetes hay problemas en la
circulación y mal retorno sanguíneo, lo que produce perdida de
la sensibilidad de los pies y propensión a las infracciones sobre
todo a la bacterianas y si esta persona no se cuidan pueden
producir gangrena, prohibido usar guatero porque se puede
estar quemando y no se da cuenta.
Retinopatías diabéticas, lamentablemente somos seres con un ojo maravilloso y defectuoso a la vez,
porque los vasos sanguíneos están sobre la retina y estos vasos se desprenden con mucha facilidad,
que pasa cuando tenemos problemas de circulación microangiopaticos, se desprende la retina, el
diabético tiene ese problema de retinopatía
y terminan ciegos.