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Diagnóstico y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico en pacientes menores de 18

años. GPC Evidencias y recomendaciones SSA-002-08

1.-¿Cuál es la definición de TCE?

El traumatismo craneoencefálico (CIE 10 S06 Traumatismo intracraneal) es la lesión directa de


estructuras craneales, encefálicas y/o meníngeas, que se presenta como consecuencia del efecto
mecánico que provoca un agente físico externo y que puede originar un deterioro funcional del
contenido craneal

2.¿Cómo debe evaluarse inicialmente al paciente con TCE?

Todos los pacientes que solicitan atención médica con un TCE deben ser evaluados por un miembro
entrenado del grupo médico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atención.

La evaluación y clasificación de los pacientes que tienen un TCE debe de guiarse por la versión
Pediátrica de la escala de coma de Glasgow.

La observación debe de realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance un puntaje igual
a 15 en la Escala de Coma de Glasgow. La frecuencia mínima de observaciones para el paciente con
escala de coma de Glasgow igual a 15 será la siguiente:

•Cada media hora durante dos horas


•Cada hora por las siguientes cuatro horas
•Finalmente cada dos horas

3.¿Cómo se clasifica el TCE en base a la escala de Glasgow?

4.¿Cuál es la prioridad del manejo inicial del paciente que presenta TCE?

La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la estabilización de la vía aérea,


ventilación y circulación antes de la atención de otras lesiones.

5.¿Cuáles son los criterios clínicos que tiene mayor asociación para predecir lesión neurológica
clínicamente importante en los pacientes con TCE leve o moderado para decidir su envío a un centro
especializado?
 Fractura de cráneo palpable (o en su caso radiológica)
 Paciente que presente datos compatibles con fractura de base del cráneo
 Agitación
 Somnolencia
 Preguntas repetitivas o una respuesta lenta a la comunicación verbal (para niños >2 años o a
la interacción en <2 años).
 Pacientes con TCE moderado

6.¿Cuáles son las indicaciones para inmovilizar columna cervical en pacientes con TCE?

Inmovilizar la columna cervical en pacientes con: Glasgow menor de 15 en la evaluación inicial

 Dolor o rigidez de cuello


 Déficit neurológico focal
 Parestesias en extremidades
 Cualquier sospecha de lesión cervical

7.¿Cuáles son los criterios clínicos con mayor asociación a una lesión intracraneal de importancia para
indicar la realización de una TC en los pacientes con TCE no grave?

Se deberá realizar TAC en:


 Todo paciente con TCE moderado
 Niños menores de 1 año con ECG <15
 Presencia de hematoma en piel cabelluda, edema local o laceración >5cm si el niño es menor
de un año
 Niños con fontanelas a tensión
 Con un evento quirúrgico previo
 Coagulopatía
 Mecanismo de trauma de alto riesgo
 Con más de dos episodios de vómitos
 Convulsiones postraumáticas
 Datos de fractura de base de cráneo
 Todos los pacientes con TCE severo

8.¿Qué pacientes con TCE deben ser trasladados a centros de referencia?

Enviar a los pacientes con TCE a un servicio de urgencias cuando se cumplan alguno de los
siguientes criterios:
•Escala de Glasgow menor de 15
•Pérdida de la conciencia
•Focalización neurológica (localizada a una parte del cuerpo)
•Amnesia del evento antes o después del traumatismo
•Cefalea persistente desde el TCE
•Vómitos después del TCE
•Cualquier cirugía intracraneal previa
•Traumatismo de alto impacto (ej. vehículo en movimiento, caída mayor de un metro)
•Historia de discrasia sanguínea
•Paciente con terapia anticoagulante (ej. warfarina)
•Intoxicación por drogas o alcohol
•Sospecha de maltrato Irritabilidad o comportamiento anormal(distractibilidad), falta de concentración,
falta de interés en las cosas a su alrededor, particularmente en niños menores de cinco años
•Sospecha de fractura de cráneo o lesión penetrante de cabeza
•Presencia de convulsiones a partir del TCE
•Duda diagnóstica

9.¿Cuáles son las estrategias terapéuticas iniciales con mayor efectividad clínica en pacientes con
TCE?

El manejo inicial será de acuerdo a los principios de reanimación básica y avanzada estándar
aprobado: Secuencia ABCDE:
 A: vía aérea más control de la columna cervical; descartar obstrucción de la vía aérea.
 B: ventilación, vigilar frecuencia respiratoria y movimientos toracoabdominales.
 C: circulación, vigilar frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión.
 D: Evaluación neurológica.
 E: examen físico general, búsqueda de otros datos de lesión en alguna parte del cuerpo.

La meta del manejo inicial será enfocarse en prevenir cambios en la PIC y en la presión de perfusión
cerebral para todos los pacientes con TCE.

10. ¿Cuáles son las estrategias terapeuticas con mayor efectividad para disminuir la morbimortalidad
del paciente que presenta TCE grave y no grave?

 Se recomienda utilizar etomidato como inductor sedante (en una sola dosis) en pacientes que
presenten TCE grave y elevación severa de la PIC en dosis de 0.2-0.6 mg/kg IV.
 Se recomienda iniciar anticonvulsivante profiláctico a todo paciente que ha presentado
pérdida de la conciencia, ECG menor de 8 y TC anormal. Se recomienda la fenitoína a dosis
de 5-7 mg/kg/día dividir en dos dosis cada 12 horas.
 Se recomienda el uso de ketamina en bolo como medicamento sedante en pacientes con
TCE grave que dentro de la atención primaria requieran intubación; en dosis de 1-4.5 mg/kg