Estudos de Caso-Controle

Métodos de Investigação
Epidemiológica em Doenças
Transmissíveis
 Introdução

Estudos de Caso-controle são em geral

retrospectivos, utilizando dois tipos de
participantes:

Casos -- indivíduos que tem a doença

Controles -- indivíduos sem a doença de interesse
 Introdução
• O objetivo de estudos caso-controle é
investigar a existência de possível associação
causal entre a exposição aos fatores de risco
e a doença de interesse

• Portanto é importante determinar o número

de participantes em cada grupo que tenha
sido exposto a um fator de risco em potencial
 Seleção de Casos e Controles
A fonte de casos e controles depende da doença
a ser estudada
Por exemplo:
Casos de malária grave hospital, clínicas
Indivíduos infectados pelo HIV clínicas de DST,
comunidade
Controles devem ser selecionados de acordo com o
seguinte princípio: “se um controle fosse um caso,
ele seria identificado onde os casos estão sendo
encontrados”
 Tipos de Estudos Caso-Controle
 Estudo caso-controle de base populacional:
Casos são selecionados a partir da população (ex.
triagem populacional); controles são selecionados
através do uso de amostra probabilística de
indivíduos sem a doença na mesma área
geográfica
 Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e
controles são selecionados no decorrer de uma
coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente
selecionados a partir de um grupo de indivíduos
em risco no momento que os casos são
identificados
 Medida de Associação:
Análise Univariada
Odds Ratio (OR) é a medida de associação
utilizada em estudos caso-controle

• Estimativa da razão das forças de morbidade

entre pessoas expostas e não expostas ao fator de
risco
• OR é uma medida aproximada do Risco Relativo
(RR) quando a incidência é baixa, e uma medida
aproximada da Razão de Prevalência (RP)
quando a prevalência é baixa
 Cálculo do Odds Ratio
Resultados de um estudo caso-controle:
Condição Total

Exposição Caso Controle

Presente a b a+b

Ausente c d c+d

Total a+c b+d T

a = no. casos sob risco b = no. controles sob risco

c = no. casos sem risco d = no. controles sem risco

OR = (a/c) / (b/d) = (a*d) / (b*c)

 Diarréia Total
Comer
Maionese Sim Não

Sim 75 152 227

Não 10 140 150

Total 85 292 377

OR = 6,91 (IC 95% 3,4-13,9) X 2 = 35,85

 Amostragem:
Estudos Caso-Controle
 Não existe técnica formal de amostragem,
contudo a representatividade do grupo
selecionado deve ser determinada

 Isto é particularmente importante no que se

refere à validade externa do estudo
 Tamanho da Amostra:
Estudos Caso-Controle

Em geral, o tamanho da amostra é

inversamente proporcional à magnitude do
risco a ser detectado:

Grande número de participantes é necessário

para detectar pequenos riscos
Cálculo de Tamanho da Amostra:
Estudos Caso-Controle
A seguinte informação é necessária para o
cálculo do tamanho da amostra:
 Nível de significância do teste ()
 Poder do teste (1-=80%)
 Proporção de indivíduos expostos na população
 OR mínimo a ser detectado
 Razão entre o número de controle e casos
 não doentes doentes

controles casos

títulos “baixos” título títulos “altos”

 Tipos de Viés

Viés de classificação -- erro sistemático onde as

pessoas com a doença são selecionadas como
controles, e indivíduos sem a doença são
selecionados como casos

Solução -- utilização de critérios bem definidos na

classificação dos participantes. Teste de
laboratório altamente sensíveis e específicos são
desejáveis para complementar o diagnóstico
clínico
 Tipos de Viés
Viés de Seleção -- originado por erros ou
limitações do delineamento do estudo que
inviabilizam a comparabilidade entre casos
e controles

Solução – delineamento e condução adequada

do estudo
 Tipos de Viés

Viés do Observador – originado por observações

realizadas em ambos os grupos em condições
diferentes

Solução -- o investigador, sempre que possível, não

deve saber quem tem a doença e quem não tem
 Análise Estratificada
Se uma possível variável de confusão tem dois estratos:
confusão presente
confusão ausente
a associação entre exposição e a doença deve ser
examinada em ambos os estratos.

Este procedimento deve ser conduzido com um

complemento da análise univariada e não como
substituto
Estrato 1 (idade <30)

Diarréia Total
Comer
maionese Sim (caso) Não (controle)

Sim 74 120 194

Não 5 54 59

Total 79 174 253

OR = 6,66 (95% CI: 2,50-22,18)

Estrato 2 (idade >30)

Comer Diarréia Total

maionese Sim (caso) Não (controle)

Sim 1 32 33

Não 5 86 91

Total 6 118 124

OR = 0,54 (95% CI: 0,01-5,10)

ORMH = 4,50 (95% CI: 1,84-9,08)

OR brtuo = 6,91 (95% CI: 3,30-14,84)
 Modificação de Efeito

Quando a medida de associação entre

exposição e doença são significativamente
diferentes em cada estrato isto indica uma
modificação de efeito:

processos causais distintos dependentes da

característica das variáveis de confusão
 Emparelhamento
Emparelhamento é usado para aumentar a
comparabilidade entre casos e controles através do
controle das variáveis de confusão no
delineamento do estudo: controles são
emparelhados de acordo com determinadas
variáveis de confusão (ex: idade)

Este procedimento resulta num número de estratos

igual ao número de casos, mais de um controle
pode ser emparelhado para cada caso
 Condição Total

Exposição Caso (1) Controle (0)

Sim (1) 1 1 2

Não (0) 0 0 0

Total 1 1 2

Condição Total

Exposição Caso (1) Controle (0)

Sim (1) 1 0 1

Não (0) 0 1 1

Total 1 1 2
 Condição Total

Exposição Caso (1) Controle (0)

Sim (1) 0 1 1

Não (0) 1 0 1

Total 1 1 2

Condição Total

Exposição Caso (1) Controle (0)

Sim (1) 0 0 0

Não (0) 1 1 2

Total 1 1 2
 Controle

Caso Exposto (1) Não exposto (0)

Exposto (1) v11 v10

Não exposto (0) v01 v00

v11 = # de pares onde casos e controles foram expostos ao fator de risco

v10 = # de pares onde casos foram expostos mas controles não
v01 = # de pares onde o casos não foi exposto e o controle sim
v00 = # de pares onde ambos caso e controle não foram expostos ao fator
de risco

v10
OR é calculado como a razão entre
OR =
v01 os pares discordantes
 Estudos Caso-Controle
Vantagens

 Indicados para avaliar doenças raras

 Necessitam de um número menor de
participantes que estudos de coorte
 Não existem problemas relacionados à perda de
seguimento visto que este é um estudo
retrospectivo
 Estudos Caso-Controle
Limitações
 Não são adequados para o estudo de exposições
raras
 Não estimam a incidência da doença/ infecção de
interesse
 Informações a cerca da exposição ao fator de
risco são obtidas depois da ocorrência da doença,
com isto não se pode distinguir uma cronologia
nítida entre a exposição e o surgimento da
doença
 Roteiro para Delinear um Estudo
Caso-Controle
 Definir a questão a ser respondida
 Estabelecer a definição de casos e controles
 Especificar o critério de amostragem
 Definir as variáveis de exposição e variáveis
potenciais de confusão a serem controladas
 Calcular o tamanho da amostra
 Descrever as etapas para a análise de dados