Audit Gelang Identitas

Ruangan :
Hari/ Tanggal :
Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang identitas? ya/ tidak
Biru ya/ tidak
Warna gelang identitas Merah Muda ya/ tidak
Lainnya sebutkan
Apakah gelang identitas ini benar? ya/ tidak
Pergelangan Tangan ya/ tidak
Posisi gelang identitas
Lainnya sebutkan
Baik ya/ tidak
Kesesuaian gelang identitas Cukup ya/ tidak
Buruk ya/ tidak
Dapat dibaca ya/ tidak
Nama depan ya/ tidak
Nama akhir ya/ tidak
Tanggal lahir ya/ tidak
Nomor rekam medis ya/ tidak
Informasi tambahan pada gelang identitas yang tidak perlu sebutkan