ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI

PADA Ny. D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG MPU PANULUH II RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun Oleh :
EFI IKA ELYARIZA
NIM. P1337420918042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239, Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/ , Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 12 November 2018

Ruang/RS: Mpu Panuluh II RSUD Pandan Arang Boyolali

1. BIODATA
a. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 33 tahun
c. Alamat : Pulisen RT 2/ RW 7 Pulisen, Boyolali
d. Pendidikan : D3
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 9 November 2018
g. Diagnosa Medis : CHF
h. Nomer registrasi : 15498162
b. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Pulisen RT 2/ RW 7 Pulisen, Boyolali
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan pasien : Ibu

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama: sesak napas
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan datang ke RSUD Pandan Arang Boyolali diantar oleh
keluarganya pada tanggal 9 November 2018. Pasien mengatakan keluhan yang
sangat dirasakan saat ini adalah sesak napas. Pasien mengatakan keluhan sesak
napas disertai dengan mudah lelah dialami sejak bulan Agustus 2018, awalnya
pasien mengeluh sesak napas ketika melakukan pekerjaan yang berat, namun saat
ini keluhan sesak napas muncul hanya dengan melakukan aktivitas yang ringan.
3) Pengaruh penyakit sekarang terhadap pasien
Pasien mengatakan karena keadaannya saat ini jika beraktivitas pasien akan
mudah lelah dan kemudian sesak napas.
4) Harapan pasien
 Pasien mengatakan ingin kondisinya semakin membaik agar dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit.

b. Riwayat penyakit masa lalu

Pasien mengatakan keluhan sesak napas dan mudah lelah mulai dirasakan sejak ± 4
tahun terakhir, saat itu pasien memeriksakan dirinya ke RSUD Pandan Arang Boyolali
untuk pertama kalinya, di RSUD Pandan Arang Boyolali pasien didiagnosa
mengalami CHF, kemudian pasien dirawat jalan dan melakukan kontrol 1 minggu
setelahnya kemudian kontrol lagi 1 bulan dan selanjutnya kontrol rutin. Pasien masuk
rumah sakit lagi pada tanggal 9 November 2018. Pasien mengatakan saat itu pasien
mengalami sesak napas jika melakukan aktivitas berat, namun semakin hari pasien
sudah mulai merasakan sesak napas ketika melakukan aktivitas ringan seperti berjalan
dan mengangkat yang ringan-ringan, dokter mengatakan jantung pasien membengkak
dan perlu dilakukan tindakan lebih lanjut, lalu dokter merujuk pasien untuk rawat
inap.

c. Riwayat sosial
Pasien mengatakan tinggal di desa yang sehari-harinya pasien bekerja sebagai Ibu
Rumah Tangga. Pasien mengatakan sering mengikuti kumpulan-kumpulan acara dan
perkumpulan lain di desanya. Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi/
menjadi perangkat desa. Pasien mengatakan di lingkungan sekitar rumah ataupun
tempat dirinya bekerja tidak ada yang sedang mengalami penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, dan HIV.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ayahnya pernah terkena penyakit DM dan anak pertamanya
meninggal ketika usianya masih bayi
Genogram

Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

3. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

a. Rasa aman dan nyaman (PQRST)
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri yang dirasakan sebelum sakit, akan tetapi
saat sakit ini ia mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 6
T: Hilang timbul
 b. Aktifitas, istirahat, dan tidur
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelumnya bekerja sebagai property. Pasien senang
mengobrol dengan keluarga, rekan kerja maupun tetangganya, pasien sering
mengikuti kegiatan di daerah rumahnya seperti membantu ketika acara
pernikahan, yasinan dan kegiatan di RT. Aktivitas di waktu senggang meliputi
menonton TV, mengobrol dengan orang sekitar dan mengasuh keponakan. Waktu
tidur sekitar 7-8 jam sehari dari pukul 20.00-04.00 WIB, pasien merasa cukup
dengan tidurnya, dan tidak merasa sulit tidur.
2) Ketika sakit
Pasien mengatakan semenjak sakit ia keluar dari pekerjaannya dan memutuskan
untuk menjadi ibu rumah tangga saja. Pasien kesulitan beraktivitas dan pasien
sering lelah bila beraktivitas, sehingga pasien lebih banyak ditempat tidur, pasien
tidur menggunakan 1 bantal dengan posisi semifowler. Pasien setiap harinya tidur
dari pukul 20.00-04.00 dan tidur siang 1 jam.
Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (feeding)
2 Mandi (bathing)
3 Perawatan diri
(grooming)
4 Berpakaian
(dressing)
5 Buang air kecil
(bowel)
6 Buang air besar
(bladder)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik turun tangga
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dan lain-lain 1
2 = mandiri
0 = tergantung orang lain
0
1 = mandiri
0 = membutuhkan bantuan orang lain
0
1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
0 = tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju) 1
2 = mandiri
0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam) 2
2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
0 = tergantung butuh bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
0
sendiri
2 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
0 = tidak mampu (immobile)
1 = menggunakan kursi roda
2
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
0 = tidak mampu 0
 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri
Jumlah Skor 10
Interpretasi hasil :

□ 20 = Mandiri
□ 12 - 19 = ketergantungan ringan
□ 9 - 11 = ketergantungan sedang
□ 5-8 = ketergantungan berat
□ 0-4 = ketergantungan total

c. Eliminasi : urin dan feses

1) Sebelum sakit
Pola BAB 1x sehari dipagi hari dengan konsistensi lembek, feses warna kuning
kecoklatan, BAK 5-6 kali sehari warna kuning jernih.
2) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB. Keluarga mengatakan hari ini sudah
BAB 1 kali, BAK saat sakit lebih sering 5-8 kali (8 jam).

d. Personal hygiene
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi dan gosok gigi 2x/hari. Keluarga
mengatakan saat ini pasien badannya dibersihkan 2x sehari dengan menggunakan lap
basah, pasien gosok gigi 2x/ hari. Pasien mengatakan tidak dapat secara mandiri kekamar
mandi karena mudah lelah dan takut sesak nafas karena beraktivitas.

e. Cairan
Ada perbedaan sebelum dan setelah sakit, sebelum sakit pasien mangatakan banyak
minum air, pasien sebelumnya sehari bisa menghabiskan 2500 cc air/ hari.
Cairan yang masuk ketika pasien masuk rumah sakit:
1) Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 50 cc / kg BB/ hari
KC = 50 cc x 52 kg / hari
KC = 2.600 ml/hari
2) Rute cairan masuk
Oral
 Minum= sudah minum 1/2 botol minum 600 ml
= 300 cc
 Makan = ± 200 cc / 8 jam

Enteral
 RL 500 cc, kecepatan 8 tpm
= 500 cc/ 18 jam
= 223 cc/ 8 jam
 SP Furosemide
1 A= 2 cc = 20 mg Furosemide
Order dosis = 2 mg / jam, diencerkan dengan 50 cc D5%
Sediaan 6 A
maka
1 amp = 20ml = 20mg
konsentrasinya = 120mg : 50 cc = 2,4 mg/cc
Rumus = dosis : konsentrasi = 2mg/jam : 2,4 mg/cc = 0,83 cc/jam
Jumlah dalam 8 jam = 6,64 cc

3) Balance cairan 8 jam

 Intake
Oral = 500 cc
Enteral = 230 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 52 kg/hari
= 260 cc / hari
= 10,8 cc / jam
= 87 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 817 cc

 Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 52 kg/ hari
= 780 cc/ hari
= 32,5 cc/ jam
= 260 cc/ 8 jam
Urine = 400 + 450
= 850 cc
Jumah output/8jam = 1.110 cc

 Balance cairan = intake – output

= 817 – 1.110 cc
= - 293 cc
f.Nutrisi
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan lauk. TB: 156 cm,
BB : 55 kg.
2) Setelah sakit
Pasien mengatakan ada penurunan berat badan semenjak ia sakit.
Antropometri : TB: 156 cm, BB : 52 kg, IMT: 21.36 (normal)
Biokimia : Hb : 10,6 g/dL, Hematokrit : 30,4% , Eritrosit : 3,09 10^6 /uL
Clinical Sign : Bibir pucat, tampak lemah
Diet : DJ2 1500 Kkal

g. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernafasan

Pasien mengeluhkan sesak napas, tidak sedang batuk, bunyi napas wheezing (+), RR:
30x/menit, penggunaan otot bantu pernapasan (+), pasien terpasang nasal kanul 5 lpm,
wajah tampah pucat, bibir tampak kebiruan. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap
debu dan obat-obatan.

h. Kardiovaskuler
Pasien mengatakan cepat lelah, jantung berdebar-debar dan rasa berat di dada, nyeri
menyebar sampai pusing. Kaki dan perutnya mulai membesar semenjak bulan
Agustustus 2018. Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, abdomen tampak
acites, TD: 100/70 mmHg, N: 88 x/menit, suhu: 36,8oC, bunyi jantung I & II reguler,
murmur (-), gallop (-). Warna kulit pada telapak tangan kekuningan, konjungtiva an
anemis, membran mukosa mulut berwarna kebiruan. Pasien mendapatkan obat ISDN
3X1, CPG 1X1 Renapar 1x1, Digoxin 2x1, Angnitris 2x1.

i. Neurosensori
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala akan tetapi kadang-kadang pusing, status mental
baik, kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat dan orang: baik, pasien
kooperatif, memori saat ini dan masa lalu baik, penggunaan alat bantu baca (+), lensa
kontak (+), alat bantu dengar (-), pupil isokor, reflek pupil (+).
 j.Seksualitas
Pasien mengatakan sebelum dan sesudah MRS tidak ada gangguan fungsi seksual.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi pasien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, pasien bisa
menerima dirinya yang sakit. Pasien mengatakan bila sedang sedih pasien biasanya
menceritakan semua masalahnya kepada keluarganya.
 Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya tetap menerima kondisinya
saat ini walaupun menyebabkan dirinya terhambat dalam beraktivitas.
2) Identitas diri : pasien menyebutkan namanya dengan benar, pasien
mengatakan dirinya anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien memiliki 1 orang anak
tetapi meninggal sejak bayi, saat ini pasien tinggal bersama suami dan kedua
orang tuanya.
3) Peran : pasien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja sebagai
property akan tetapi sejak dirinya sering masuk rumah sakit ia memutuskan tidak
bekerja, saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan dirinya
sembuh agar bisa melakukan aktivitas seperti sebelumnya.
5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini, karena
ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan sabar.
b) Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Seseorang yang paling berarti bagi pasien adalah suami dan ibunya.
2) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering berbaur dan mengobrol dengan
tetangga, pasien ikut kegiatan acara seperti yasinan atau pernikahan. Sekarang
pasien sudah tidak pernah ikut kegiatan kelompok atau masyarakat karna pasien
mudah lelah dan sulit beraktivitas. Tetangga sering menjenguknya ketika pasien
sakit.
 3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam komunikasi dengan keluarga,
tetangganya dan juga perawat di rumah sakit.
c) Spiritual
Pasien mengatakan beragama Katolik, pasien mengatakan tetap menjalankan ibadahnya
diatas tempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: tampak lemah
c) TTV
TD : 100/70 mmHg RR: 30x/menit SpO2: -
N : 88 x/menit S : 36,80C
Pertumbuhan fisik :
BB: 52 kg. TB: 156 cm
d) Keadaan kulit
Terdapat oedema pada kedua ekstremitas dan perut, turgor kulit kembali >2 detik.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
 Kepala : berbentuk bulat, tidak ada benjolan massa, tidak ada kelainan
kulit, penyebaran rambut merata, kerontokan tidak ada, rambut berwarna
hitam sebahu.
 Mata : kedua mata simetris, menggunakan alat bantu baca, pupil
isokor, reflek cahaya (+), sklera ikterik, konjungtiva an anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (-), nyeri tidak ada, pendengaran
baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak kebiruan, stomatitis
(-), lidah bersih berwarna merah muda, gigi bersih, terdapat gigi tanggal 1
buah bagian depan.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), diviasi trachea (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, distensi vena jugularis (+).
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, ada retraksi dinding dada, lesi (-)
Pal : Benjolan (-), nyeri (-)
Per : Sonor kanan ics 2 – ics 5 pekak pada ics 6, sonor kiri ics 2 – ics 6 pekak pada
ics 7-8 saat ekspirasi
A : terdapat suara wheezing (+)

Jantung
I : Ictus Cordis tampak
Pal : Ictus Cordis bergeser ke lateral
Per : Batas kanan atas – bawah : pekak dari ics 3 parasternal dextra hingga ics 7
parasternal dextra
Batas kiri atas – bawah : pekak dari ics 3 parasternal sinistra hingga ics 8
mid axilla sinistra
A : BJ I&II reguler, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (+).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(+) pada quadran I teraba pembesaran hepar saat ekspirasi pada
abdomen kuadran I.
Per : Suara dulnes pada abdomen kuadran I
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien tidak terpasang kateter, keluhan nyeri tidak ada, tidak ada keluhan baik
eliminasi urin dan defek.
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema (-),
tangan kanan terpasang kateter intravena dengan terapi cairan RL 500 cc 8
tpm sudah terpasang pada tanggal 9 November 2018, tanda-tanda phlebitis
(-) ,tonus otot baik kuat melawan tekanan, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-).
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak
aktif, mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, deformitas (-), tremor (-).
Kekuatan otot

5 5
5 5
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal 11 November 2018, pukul 18. 49 WIB

NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN N
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6 L g/dl 12-16 Autocounter
Lekosit 1320 H /uL 4800-10800 Autocounter
LED 54 H /mm 0-20 Standart
Hitung Jenis Sel
Eosinofil % 3,5 H % 1-3 Giemsa
Basofil % 0.1 % 0-1 Giemsa
Neutrofil Batang % % 1-6 Giemsa
Neutrofil Segmen % 68.2 % 50-70 Giemsa
Limfosit % 19.9 L % 20-40 Giemsa
Monosit % 8.3 H % 2-8 Giemsa
Hematokrit 30.4 L % 37-47 Autocounter
Protein Plasma g/dl 6-8 Standart
Trombosit 332 10^3/uL 150-450 Autocounter
Eritrosit 3.09 H 10^6/uL E Impedence
MCV 98.3 fL 80-100 Standart
MCH 34.2 H pg 27-32 Standart
MCHC 34.8 g/dl 32-36 Standart
RDW 15,4 % Standart
KIMIA
Ureum 61 H mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 1.96 H mg/dl 0.6-1.1 Jaffe
SGOT 39 H U/L <31 IFCC
SGPT 7 U/L <31 IFCC
Gula Darah Sewaktu 158 H mg/dL 70-125 Hexokinase
Imunoserologi
HBsAg Non - Non Reaktif Rapid
Reaktif

Pemeriksaan Tanggal 12 November 2018, pukul 07.57 WIB

NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN N
KIMIA
Albumin 3.9 gr/dl 3.8-5.4 Standart
ELEKTROLIT
Natrium 140 mmol/L 135-148 ISE
Kalium 4.0 mmol/L 3.5-5-3 ISE
Chloride 104 mmol/L 98-107 ISE

b. Elektrokardiografi (EKG) 9 November 2018

Kesimpulan :
Right Ventrikular Hyperthroph

c. Radiologi
 Foto Thorax (9 November 2018)
Foto Kecil A/Thorax
- Tampak corakan vaskuler meningkat dan mengabur di kedua pulmo
- Kedua sinus c.f lancip
- Kedua diafragma licin
- Cor; CTR > 0,5
- Sistema tulang yang tervisualisasi baik
Kesan:
Cardiomegali dengan oedem pulmonum

7. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Pengobatan
 Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Jalur Indikasi

1 SP. Furosemide 2 mg / jam IV Diuretik

Mencegah dan
2 ISDN 5 mg / 8 jam Oral mengobati
angina
Meningkatkan
3 Digoxin 0,125 mg/ 12 jam Oral
kerja jantung
Mencegahan
4 Clopidogrel 75 mg / 24 jam Oral
trombosis
Suplemen K
dan Mg pada
5 Renapar 1 tab/ 24 jam Oral
penyakit
jantung
Terapi
6 Angnitriz 35 mg / 12 jam Oral tambahan
untuk angina
7 Ceftriaxone 1g / 12 jam IV Antibiotic

 Cairan
RL 500 ml : 20 tpm
8. ANALISA DATA

NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

12
1 DS:
Novemberr
 Pasien mengatakan sesak napas
2018
Pukul 14.30 disertai dengan mudah lelah.
 Pasien mengatakan sesak napas
WIB ketika melakukan pekerjaan yang berat,
namun saat ini keluhan sesak napas
muncul hanya dengan melakukan Penurunan Perubahan
aktivitas yang ringan. curah jantung Preload
DO:
 Tanda – tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
RR: 30 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,80C
 Pasien tampak lemah
 Distensi vena jugularis (+) = R+4
mmH2o.
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (9 November 2018)
Kesimpulan :
- Right Ventrikular
Hyperthrophy
Foto Thorax (9 November 2018)
Kesan :
- Cardiomegali

12
2 DS: Gangguan Perubahan
November
 Pasien mengatakan sesak napas disertai pertukaran gas membrane
2018
Pukul 14.30 dengan mudah lelah dialami semenjak alveolar-
WIB bulan Agustus 2018 kapiler
 Sesak napas ketika melakukan
pekerjaan yang berat, namun saat ini
keluhan sesak napas muncul hanya
dengan melakukan aktivitas yang
ringan.

DO:
 Penggunaan otot aksesori
pernapasan(+), pasien terpasang nasal
kanul 5 lpm, wajah tampak pucat, bibir
tampak kebiruan.
 Per: Sonor kanan = kiri
 wheezing (+)
 RR:30x/menit
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (9 November 2018)
Kesimpulan :
 Oedem pulmonum

12
3 DS:
November
Pasien mengatakan kaki dan
2018
Pukul 14.30 perutnya mulai membesar semenjak
WIB bulan Agustus 2018
DO:
 Terdapat edema pada kedua
Gangguan
ekstremitas bawah, abdomen tampak Kelebihan
mekanisme
acites volume cairan
regulasi
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (11 November 2018)
Hematologi
Creatinin: 1.96 mg/dl
 Terapi :
SP Furosemide 2 mg / jam IV

12
4 DS:
November
 Pasien mengatakan tidak ada
2018
Pukul 14.30 keluhan nyeri yang dirasakan sebelum
WIB sakit, akan tetapi saat sakit ini ia
mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar
sampai ke bahu dan kepala dengan
pengkajian nyeri: Agens cedera
P: penyakit (CHF) Nyeri Akut
biologis
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 6
T: Hilang timbul
DO:
 Klien tampak sesekali meringis
menahan nyeri

12
5 DS:
November
 Pasien mengatakan mengalami sesak
2018
Pukul 14.30 napas jika melakukan aktivitas berat,
Intoleransi Ketidakseimb
WIB namun semakin hari pasien sudah mulai
aktivitas angan antara
merasakan sesak napas ketika
suplai dan
melakukan aktivitas ringan seperti
kebutuhan
berjalan dan mengangkat yang ringan-
oksigen
ringan

DO:

 Indeks bartel : 10 (ketergantungan

sedang)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
3. Kelebihan volume carian berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
 10. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
12 November 1 Penurunan curah jantung Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Cardiac Care
2018 berhubungan dengan perubahan 24 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
Pukul 15.00 WIB preload jantung pada pasien dengan kriteria hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan lokasi, durasi)
darah, Nadi, respirasi)  Catat adanya disritmia jantung
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
kelelahan cardiac output
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada  Monitor status kardiovaskuler
asites  Monitor status pernafasan yang menandakan
4. Tidak ada penurunan kesadaran
gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelah
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
12 November 2 Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Airway Management
2018 berhubungan dengan perubahan 24 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Pukul 15.00 WIB membrane alveolar-kapiler jantung pada pasien dengan kriteria hasil : ventilasi
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat area
dan oksigenasi yang adekuat
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
2. Tanda tanda vital dalam rentang normal
tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  Monitor pola nafas
Oxygen Therapy
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Atur peralatan oksigen
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan

12 November 3 Kelebihan volume carian Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Fluid management
2018 berhubungan dengan gangguan 24 jam, diharapkan tidak terjadi kelebihan volume  Monitor balance cairan
Pukul 15.00 WIB mekanisme regulasi cairan pada pasien dengan kriteria hasil:  Pertahankan catatan intake dan output
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara yang akurat
2. Terbebas dari distensi vena jugularis
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai
3. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
kapiler paru, output jantung dan vital sign
osmolalitas urin )
dalam batas normal
4. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
 Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
kebingungan
 Batasi masukan cairan
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
 Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan
 Monitor berat badan
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
12 November 4 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Pain Management
2018 agens cedera biologis 24 jam, diharapkan nyeri akut berkurang dengan  Lakukan pengkajian nyeri secara
Pukul 15.00 WIB kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri, mampu menggunakan tehnik
presipitasi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
 Observasi reaksi nonverbal dan
mencari bantuan)
ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, (farmakologi, non farmakologi dan inter
 frekuensi dan tanda nyeri) personal)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
berkurang  Berikan anaIgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
12 November 5 Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Energy Management
2018 24 jam, diharapkan pasien mampu melakukan
dengan ketidakseimbangan antara  Observasi adanya pembatasan klien
Pukul 15.00 WIB aktivitas dengan kriteria hasil:
suplai dan kebutuhan oksigen dalam melakukan aktivitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan  Kaji adanya factor yang menyebabkan
RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari kelelahan
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan
3. Mampu berpindah: dengan atau tanpa
fisik dan emosi secara berlebihan
bantuan alat.
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
11.TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
13 November 2018 1  Mengkaji adanya nyeri dada DS : Efi
Pukul 09.00-14.00 Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada tetapi nyeri pada bagian
( intensitas, lokasi, durasi)
WIB ulu hati menjalar sampai kepala
 Memonitor status pernafasan yang O: -

menandakan gagal jantung DS:

 Pasien mengatakan sesak napas disertai dengan mudah lelah.
 Pasien mengatakan sesak napas ketika melakukan pekerjaan
yang berat, namun saat ini keluhan sesak napas muncul hanya
dengan melakukan aktivitas yang ringan.
DO:

 Pemeriksaan Penunjang
EKG (9 November 2018)
Kesimpulan :
- Right Ventrikular Hyperthrophy
Foto Thorax (9 November 2018)
Kesan :
- Cardiomegali
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR DO:

Tanda – tanda vital:

TD : 100/70 mmHg RR: 30 x/menit

N : 88 x/menit S : 36,80C

 Memonitor irama pernapasan DO: Pernapasan reguler

 Memberikan obat sesuai order dokter
DS:
 ISDN 3 x 5 mg Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab DO: Obat diminum
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg

13 November 2018 2  Memposisikan pasien semifowler DS:

Pukul 09.00-14.00 untuk memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
WIB berkurang
 Memonitor pola nafas
DS: Pasien mengatakan kadang bernafas cepat karena sesak
DO: RR 30 x/menit
 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
DS: Pasien mengatakan mengatakan sesak berkurang saat diberikan Efi
 Memonitor respirasi dan status O2 oksigen 5 tpm

 Memonitor aliran oksigen DO: RR: 3 x/ menit, terpasang kanul oksigen 5 tpm
 Mempertahankan posisi pasien
DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancer
DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler
DO: posisi pasien semifowler
13 November 2018 3  Memonitor intake dan output cairan DO: Efi
Pukul 09.00-14.00 Intake Output
WIB Minum : 300 cc BAB: -
Makan : 200 cc BAK: 850 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
SP. Furosemide: 6,64 cc
 Memonitor balance cairan AM : 87 cc (8jam)
BC= Intake – Output
BC= 817 cc – 1.110 cc
BC= -293 cc
 Memonitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan
Creatinin: 1.96 mg/dl
  Membatasi masukan cairan
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memberikan obat yang dapat
meningkatkan output urin (SP.
Furosemid 2 mg/ jam)
13 November 2018 4  Mengkaji nyeri secara
Pukul 09.00-14.00
komprehensif termasuk lokasi,
WIB
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan
 Mengjarkan tentang teknik non
farmakologi mengatasi nyeri dengan
Guided Imagery and Music
13 November 2018 5  Menanyakan tingkat
Pukul 09.00-14.00
kemampuan pasien dalam
WIB
melakukan aktivitas (ADLs)
DS:
Pasien mengatakan sudah membatasi minumnya dan akan lebih
banyak BAK
DS: Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan perutnya
membesar
DO: Oedem pada kedua kaki dan perut pasien tampak asites
DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam
DS:
Mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 6
T: Hilang timbul
DO: Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri
DS:
Pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menurunkan nyeri
DO: Pasien dapat melakukan
DS :
Pasien mengatakan saat ini tidak mampu untuk melakukan aktivitas
yang ringan karena mudah lelah dan akan muncul sesak napas

 Menganjurkan keluarga
selalu mendampingi pasien dan
membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADLs
 Menganjurkan pasien
untuk banyak beristirahat dan
meminimalkan aktivitas yang tidak
diperlukan
DO: Pasien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur
DS:
Keluarga mengatakan selalu mendampingi pasien dan membantu
memenuhi kebutuhan pasien
DO: Kebutuhan toileting, makan dan minum dibantu oleh keluarga
DS: Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak
diperlukan
DO: -

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
14 November 2018 1  Memonitor status pernafasan yang
DS:
Efi
Pukul 09.00-14.00
menandakan gagal jantung Pasien mengatakan masih sesak napas disertai dengan mudah lelah.
WIB
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
DO:

Tanda – tanda vital:

TD : 90/70 mmHg RR: 22 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,50C

 Memonitor irama pernapasan DO: Pernapasan reguler

 Memberikan obat sesuai order dokter
ISDN 3 x 5 mg DS:
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
Digoxin 2 x 0,125 mg
 Angnitriz 2 x 35 mg DO: Obat diminum

14 November 2018 2  Memposisikan pasien semifowler DS:

Pukul 09.00-14.00 untuk memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
WIB berkurang
 Memonitor pola nafas
DS: Pasien mengatakan pola nafas sudah teratur tidak cepat dan
tidak lambat
DO: RR 22 x/menit
 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
Efi
DS: Pasien mengatakan mengatakan sesak berkurang saat diberikan
 Memonitor respirasi dan status O2
oksigen 5 tpm

 Memonitor aliran oksigen DO: RR: 22 x/ menit, terpasang kanul oksigen 5 tpm
 Mempertahankan posisi pasien
DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancar
DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler
DO: posisi pasien semifowler
14 November 2018 3  Memonitor intake dan output cairan DO: Efi
Pukul 09.00-14.00 Intake Output
WIB Minum : 300 cc BAB: - cc
Makan : 150 cc BAK: 1000 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
SP. Furosemide: 6,64 cc
 Memonitor balance cairan AM : 87 cc (8jam)
BC= Intake – Output
BC= 760cc – 1260 cc
BC= -500 cc
 Memonitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan
Creatinin: 0,52 mg/dl
 Membatasi masukan cairan
  Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memberikan obat yang dapat
meningkatkan output urin (SP.
Furosemid 2 mg/ jam)
DS:
Pasien mengatakan sudah membatasi minumnya dan lebih sering
BAK
DS: Pasien mengatakan kedua kakinya sudah tidak begitu bengkak
dan perutnya juga sudah sedikit tidak membesar
DO: Oedem pada kedua kaki berkurang dan perut pasien masih
tampak asites

DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam

14 November 2018 4  Mengkaji nyeri secara DS:

Pukul 09.00-14.00 Pasien mengatakan saat ini tidak merasakan nyeri baik dada
komprehensif termasuk lokasi,
WIB
maupun ulu hati
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi DO: Pasien terlihat nyaman karena tidak menahan nyeri
 Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
15 November 2018 1  Memonitor status pernafasan yang
DS:
Efi
Pukul 09.00-14.00
menandakan gagal jantung Pasien mengatakan masih sesak napas disertai dengan mudah lelah.
WIB
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
DO:
 Tanda – tanda vital:

TD : 100/70 mmHg RR: 24 x/menit

N : 88 x/menit S : 36,50C
 Memonitor irama pernapasan
 Memberikan obat sesuai order dokter DO: Pernapasan reguler
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg DS:
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
Angnitriz 2 x 35 mg
DO: Obat diminum

15 November 2018 2  Memposisikan pasien semifowler DS:

Pukul 09.00-14.00 untuk memaksimalkan ventilasi
WIB
 Memonitor pola nafas
 Memberikan terapi oksigen 3 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
berkurang
DS: Pasien mengatakan pola nafas teratur
DO: RR 24 x/menit
DS: Pasien mengatakan sesak berkurang dan mampu bernapas Efi
tanpa menggunakan alat bantu pernapasan

 Memonitor aliran oksigen DO: RR: 24 x/ menit, terpasang kanul oksigen 3 tpm
 Mempertahankan posisi pasien
DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancar
DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler
DO: posisi pasien semifowler
15 November 2018 3  Memonitor intake dan output cairan DO: Efi
Pukul 09.00-14.00 Intake Output
WIB Minum : 300 cc BAB: 100 cc cc
Makan : 150 cc BAK: 900 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
 SP. Furosemide: 6,64 cc
 Memonitor balance cairan AM : 87 cc (8jam)
BC= Intake – Output
BC= 767 cc – 1260 cc
BC= -493 cc
 Membatasi masukan cairan
DS:
Pasien mengatakan masih membatasi minumnya dan lebih sering
BAK
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
DS: Pasien mengatakan kedua kakinya sudah tidak bengkak dan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi perutnya masih sedikit membesar
vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
DO:
Kedua kaki pasien sudah tidak terlihat adanya oedem tetapi perut
pasien masih tampak asites
 Memberikan obat yang dapat
meningkatkan output urin (SP. DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam
Furosemid 2 mg/ jam)
 12. EVALUASI TINDAKAN

Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
S: Pasien mengatakan masih sesak napas dan mudah lelah
O: Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 70 x/ menit
13 November 2018
Pasien tampak lemah, mudah lelah
Pukul 15.00
A: Penurunan curah jantung
P: Lanjutkan intervensi
Penurunan curah jantung  Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
berhubungan dengan perubahan  Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
preload  Memonitor irama pernapasan
 Memberikan obat sesuai order dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang
Gangguan pertukaran gas
O: Posisi tidur pasien semifowler
berhubungan dengan perubahan
Terpasang O2 nasal kanul 5 tpm
membrane alveolar-kapiler
RR: 26 x/ menit

A: Gangguan pertukaran gas

P: Lanjutkan intervensi
 Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
 Memonitor pola nafas
 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Mempertahankan posisi pasien
 S: Pasien mengatakan BAK sudah mulai sering karena mendapatkan furosemide
O: Tampak asites dan oedema pada kedua ekstremitas bawah
BC= - 293 cc ( 8 jam )

A: Kelebihan volume carian

P: Lanjutkan intervensi
Kelebihan volume carian
 Memonitor intake dan output cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi  Memonitor balance cairan
 Memonitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Membatasi masukan cairan
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memberikan obat yang dapat meningkatkan output urin (SP. Furosemid 2
mg/ jam)
S: Pasien masih mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
Nyeri akut berhubungan dengan
dengan pengkajian nyeri:
agens cedera biologis
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 4
T: Hilang timbul
O: Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
 Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
 Mengjarkan tentang teknik non farmakologi mengatasi nyeri dengan
Guided Imagery and Music

Intoleransi aktivitas berhubungan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Waktu
Diagnosa Keperawatan
Tgl/jam
14 November 2018
Pukul 15.00
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
preload
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler
S: Pasien mengatakan mudah lelah, keluarga mengatakan bersedia membantu
aktivitas yang dibutuhkan pasien
O: aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
A: Intoleransi aktivitas teratasi
P: Pertahankan intervensi
Evaluasi Paraf
S: Pasien mengatakan masih sesak napas
O: Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 88 x/ menit
A: Penurunan curah jantung
P: Lanjutkan intervensi
 Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Memonitor irama pernapasan
 Memberikan obat sesuai order dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang setelah diberikan oksigen
O: Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 nasal kanul 5 tpm
RR: 24 x/ menit
A: Gangguan pertukaran gas
P: Lanjutkan intervensi
 Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
  Memonitor pola nafas
 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Mempertahankan posisi pasien

S: Pasien mengatakan BAK sudah mulai sering karena mendapatkan furosemide

O: Masih ampak asites pada perut dan oedema pada kedua ekstremitas bawah
sudah berkurang
BC= - 500 cc ( 8 jam )
Hasil Laboratorium tanggal 14 November 2018, Creatinin: 0,52 mg/dl

A: Kelebihan volume carian

Kelebihan volume carian
P: Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan gangguan
 Memonitor intake dan output cairan
mekanisme regulasi
 Memonitor balance cairan
 Memonitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Membatasi masukan cairan
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memberikan obat yang dapat meningkatkan output urin (SP. Furosemid 2
mg/ jam)
S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: Pasien terlihat nyaman tanpa menahan nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan A: Nyeri akut teratasi
agens cedera biologis
P: Pertahankan intervensi jika kembali merasakan nyeri
 Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang
O: Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 84 x/ menit
15 November 2018
A: Penurunan curah jantung
Pukul 15.00
P: Lanjutkan intervensi
 Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
preload  Memonitor irama pernapasan
 Memberikan obat sesuai order dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang dan mampu bernapas tanpa
menggunakan alat bantu pernapasan
O: Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 nasal kanul 3 tpm
Gangguan pertukaran gas RR: 24 x/ menit
berhubungan dengan perubahan
A: Gangguan pertukaran gas
membrane alveolar-kapiler
P: Lanjutkan intervensi
 Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
 Memonitor pola nafas
 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Mempertahankan posisi pasien

S: Pasien mengatakan BAK sudah mulai sering karena mendapatkan furosemide

Kelebihan volume carian
 O: Kedua kaki sudah tidak tampak oedem tetapi perut masih tampak asites
BC= - 493 cc ( 8 jam )

A: Kelebihan volume carian

P: Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
 Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor balance cairan
 Memonitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Membatasi masukan cairan
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memberikan obat yang dapat meningkatkan output urin (SP. Furosemid 2
mg/ jam)