Lansia (lebih dari 65 tahun)

Kesehatan Lansia :
a. Anggota keluarga yang lansia : Ada, usia …………. Tahun
Tidak ada
b. Keluhan penyakit yang diderita lansia : Tidak ada
Ada, jenisnya :
 Hipertensi  Liver
 DM  Jantung
 Reumatik / arthiritis  Penyakit kulit
 Asma  Osteoporosis
 TBC  Lain lain………………………………..
c. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
Berobat ke praktik tenaga kesehatan
Berdoa ke dukun / sinshe
Diobati / diatasi sendiri, caranya ………………………..
Lain – lain ……………………………………………….
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang
lansia :
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
Memberikan makanan yang mudah dicerna
Menghidangkan makanan bervariasi berganti – ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi besar
Memberikan makanan sesuai dengan selera
Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia :
Baik ( lebih dari 5 kriteria )
Cukup ( 3 – 4 kriteria )
Kurang ( kurang dari 3 kriteria )

f. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olah raga :

Tidak, alasan …………………………………
Ya, jenisnya :
Berkebun / pekerjaan rumah
Jalan – jalan
Berenang
Ogging / lari kecil
Yoga / senam
Bersepeda
Lain – lain ……………………………………
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
Dana sehat Pelayanan kesehatan
Kelompk lansia Panti jompo
Penyuluhan kesehatan / kerohanian
Lain – lain …………………………………………