Alergia A Protesis Quirurgicas

ALERGIA A
IMPLANTES Y
PRÓTESIS
PRÓTESIS
QUIRÚRGICAS
Ramón Rodríguez Pacheco

Residente de Alergología
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia (España)
Especialidades con más casos de

alergia a sus prótesis e implantes
¾ Traumatología:
Traumatología: prótesis de articulaciones,
articulaciones
osteosíntesis, prótesis de miembros
amputados
¾ Cirugía cardiovascular:
cardiovascular: marcapasos, stent,
prótesis valvular,
valvular endoprótesis arterial
¾ Odontología: empaste, ortodoncia, prótesis

Odontología:
dentaria
Dr. Rodríguez Pacheco
23 de Octubre de 2007 www.alergomurcia.com
1
Especialidades raramente implicadas en
reacciones alérgicas a sus prótesis e
implantes
¾ Ci i estética
Cirugia estética:
téti : implante
i l t mamario i
¾ Cirugía maxilofacial
maxilofacial:: prótesis facial, palpebral,
mandibular
¾ Cirugía digestiva
digestiva:: stent biliar, colostomía, prótesis
esofágica
¾ Urología:: prótesis peneana, urostomía
Urología
¾ Oftalmología:: prótesis ocular, lentes intraoculares
Oftalmología
¾ ORL:: prótesis auditiva, traqueostomía de metal o
ORL
plástico
¾ Neumología:: stent bronquial
Neumología
MATERIALES EMPLEADOS
EN LA FABRICACIÓN DE
PRÓTESIS E IMPLANTES
QUIRÚRGICOS

2
Metálicos
¾ Cobalto
¾ Cromo Aleaciones más empleadas
¾ Níquel
¾ Titanio ¾ Acero inoxidable austenítico:
austenítico:
¾ Aluminio hierro, carbono, cobalto, cromo, níquel,
¾ Vanadio manganeso, molibdeno
¾ Tantalio
¾ Manganeso ¾ Vitallium:: cobalto, cromo, molibdeno y
Vitallium
¾ Molibdeno trazas de níquel
¾ Indio
¾ Berilio ¾ Aleaciones de titanio, aluminio y
vanadio
¾ Wolframio (tungsteno)
¾ Paladio
¾ Mercurio
¾ Oro
No metálicos
¾ Cerámicas: circonita, ¾ Resinas compuestas
cerámicas de tercera ¾ T l idi
Toluidina
generación ¾ Hidroxiapatita
¾ Siliconas fluidas ¾ Proteínas óseas
¾ Agár morfogenéticas
¾ Alginato ¾ Antibióticos
¾ Acrilatos ¾ S lf t de
Sulfato d bario
b i
¾ Polietileno ¾ Hormonas de
¾ Metacrilatos crecimiento

3
ALERGIA A PRÓTESIS
QUIRÚRGICAS
ORTOPÉDICAS

¾ Los implantes que se han relacionado con la

aparición de lesiones cutáneas son los de
osteosíntesis: tornillos (25%), placas y tornillo
tornillo--
placas (29%), cerclajes (2%), clavos (10%)...,
pero también los de sustitución articular (35%).
¾ El período de aparición de las lesiones es
variable oscilando entre el primer día y los 15
variable,
años, estando la media entre el segundo y el
tercer año.

4
Patogenia
¾ Los metales al entrar en contacto con los fluidos
biológicos se corroen y liberan iones que al unirse con
las proteínas del organismo forman complejos con poder
antigénico capaces de desencadenar una reacción de
hipersensibilidad
¾ Reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV),
mediada por macrófagos y linfocitos T
¾ T bié se ha
También h podido
did demostrar
d t en algunos
l casos lla
existencia de sensibilización inmediata encontrándose la
existencia de anticuerpos IgE específicos frente a
metales
Materiales empleados:
¾ Níquel ¾ Wolframio (tungsteno)
¾ Cromo ¾ Aluminio
¾ Cobalto ¾ Paladio
¾ Titanio ¾ Acero inoxidable
¾ Vanadio ¾ Vitallium
¾ Tantalio ¾ Aleaciones de titanio,
¾ Manganeso aluminio y vanadio
¾ Molibdeno ¾ Metacrilatos
¾ Indio ¾ Cerámicas
¾ Berilio ¾ Polietilenos

5
Metales más sensibilizantes
¾ Níquel
¾ Cobalto
¾ Cromo

Metales poco sensibilizantes

¾ TITANIO
Sensitivity to titanium
titanium.. A cause of implant failure? J Bone Joint Surg Br Br.. 1991
1991;;73 (1): 25-
25-28
28..
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55 199–202
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¾ TANTALIO
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¾ MOLIBDENO
Hypersensitivity to molybdenum as a possible trigger of ANA ANA--negative systemic lupus
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erythematosus Dis..1994
1994;; 53 (6): 403
403--405
405.. FEDERMANN M et al
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¾ VANADIO
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Traumatol.
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1992 407-410
410.. CANCILLERI F et al
al..
¾ WOLFRAMIO (TUNGSTENO), MANGANESO, INDIO, BERILIO,
ALUMINIO, PALADIO

6
Sensibilizaciones a otros
materiales
¾ DIMETILPARATOLUIDINA
Hypersensitivity in aseptic loosening of total hip replacements.

replacements. The role of constituents of bone
cement. J Bone Joint Surg Br
cement. Br.. 1996
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546-549
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¾ METACRILATOS
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874-880
880.. WOOLEY P H, PETERSEN S, SONG Z,
NASSER S.

Tipos de prótesis articulares
¾ Metal--metal
Metal metal:: las primeras utilizadas contenían
más concentración de níquel, cobalto y cromo, y
sufrían más desgaste, por lo que producían más
sensibilizaciones que las actuales
¾ Metal
Metal--plástico:
plástico: reducen la sensibilización a
metales p pero también p
provocan rechazo debido
a los detritus de plástico, que desencadenan
una reacción a cuerpo extraño
Metal sensitivity in patients with metal
metal--to
to--plastic total hip arthroplasties
arthroplasties.. Acta Orthop Scand 1980
1980::
51:: 57
51 57--62
62.. Carisson A S et al
al..

7
Sintomas cutáneos
¾ Eczemas (40
40--47
47%
%): Se suelen iniciar en la zona
adyacente al material implantado,
implantado con posterior
generalización en ocasiones
¾ Dermatosis ampollosas (11 11%
%): Habitualmente
localizadas, aunque se han descrito un caso de eritema
multiforme severo y un caso de dermatitis herpetiforme.
herpetiforme.
¾ Reacciones inflamatorias (13 13%%): Destacar un
caso de miositis simulando un sarcoma,
sarcoma un caso de
pseudotumor inflamatorio y varios casos de hipodermitis
consistentes en una placa eritematosa dolorosa en
hipodermis cerca del material implantado, acompañados
de fiebre elevada y afectación del estado general
general..
Otros sintomas cutáneos

¾ Urticaria
U i i after
Urticaria f insertion
i i off Smith-
S i h-Petersen
Smith P Vi lli
Vitallium nail
nail.
il. Br
B Med
M d J. 1967
196 ; 4 (570
1967; 570)
0): 36
36.. MCKENZIE
A W et al
al..
¾ Prurito
¾ Prúrigos
¾ Eritrodemias
¾ Exantemas fijos
j ppigmentados
g
¾ Vasculitis
¾ Dermatitis eczematiformes con elementos de
vasculitis
8
Aflojamiento aséptico de prótesis
¾ Es la principal complicación de la cirugía protésica.
protésica.
¾ En la mayor parte de los casos, las causas pueden explicarse por
factores
acto es mecánicos
ecá cos y/o estructurales,
est uctu a es, relacionados
e ac o ados co
con e
el d
diseño
se o y
materiales de la prótesis
¾ Se ha postulado la posibilidad de que los aflojamientos precoces de
las prótesis puedan ser debidos a una reacción de hipersensibilidad
a alguno de los materiales
Sensitivity to metal as a possible cause of sterile loosening after cobalt- cobalt-chromium total hip-
hip-
replacement arthroplasty
arthroplasty.. J Bone Joint Surg Am
Am.. 1977
1977;; 59 (2): 164-
164-168
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Does the immune system play a role in loosening and osteolysis of total joint replacements? J
Long
g Term Eff Med Implants
Implants.
p . 1996
1996;; 6 (2):91
91--101
101.. GOODMAN S B.
¾ Los pacientes que experimentan un aflojamiento de la prótesis
tienen un porcentaje de sensibilización a metales por pruebas
cutánea mayor que los que tienen implantes metálicos sucesivos
sin experimentar problemas
Metal sensitivity in patients with joint replacement arthroplasties.
arthroplasties. Br Med J. 1975
1975;; 4 (5993
5993)): 374-
374-
375.. BENSON M K. et al
375 al..
Diagnóstico in vivo
¾ PRUEBAS
EPICUTÁNEAS

9
Diagnóstico in vitro
¾ Test de transformación de linfocitos
¾ T t de
Test d inhibición
i hibi ió ded lla migración
i ió de
d leucocitos
l it
¾ Medición de citoquinas
¾ RAST para níquel y cobalto
¾ Las pruebas de laboratorio se han utilizado de
forma experimental, no habiéndose extendido
su uso por su alto coste, falta de
estandarización, resultados no siempre
coincidentes y la dificultad de interpretación.
¾ Enfoque teórico:
teórico: Merritt propuso unos
criterios diagnósticos para demostrar la
relación entre la sensibilización a metales
y el rechazo a los materiales implantados.
implantados.
Sin embargo, estos criterios, que pueden
ser útiles en el caso de clavos o placas,
son poco prácticos en el caso de prótesis
totales
¾ Enfoque práctico:
práctico: utilizar un material
diferente en caso de tener que retirar el
implante
10
Criterios diagnósticos de Rostoker
(dermatitis) y de Merritt (aflojamiento
de implantes)

¿Por qué
¿ q utilizar un material
al que el paciente no esté
sensibilizado?

11
¾ Un 25%
25% de pacientes portadores de prótesis sin
problemas de rechazo presentan sensibilización
a metales (casi el doble que q e la población
general)
¾ Un 60%
60% de pacientes portadores de prótesis
con problemas de rechazo presentan
sensibilización a metales
¾ Se desconoce si la hipersensibilidad es
responsable del fracaso o viceversa
Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants
implants.. J Bone Joint Surg Am 2001
2001;;83:
83:428
428--436
436..
Hallab N et al
al..

¾ En pacientes a los que se les vaya a colocar

una protesis o implante con historia previa de
alergia a metales
¾ Realizar pruebas epicutáneas con bateria
amplia de metales, para asi poder seleccionar
mejor la prótesis
¾ Epicutáneas positivas sin historia previa de
reacción alérgica a metales no predice rechazo
del implante
¾ El titanio se considera un metal seguro
Utilidad de las pruebas epicutáneas en pacientes en previsión de implantación de una prótesis
metálica.. Med Cutan Iber Lat Am 2003
metálica 2003;;31
31((4):256
256--258
258.. Llambrich A. et al.
al.

12
Sin embargo,g la mayoría
y de
artículos le restan importancia
a la sensibilización a metales
como causa de rechazo de
i l t y prótesis.
implantes ót i

¾ La alergia a metales no debe ser un factor patogénico

muyy importante
p en el aflojamiento
j de p prótesis,, p
pues
dada su alta prevalencia, es poco probable que este
problema hubiera pasado desapercibido
¾ Algunos autores no han observado una mayor
frecuencia de problemas articulares en pacientes con
sensibilización previa a metales
metales..
¾ Otros incluso encuentran que algunos pacientes con
sensibilización inicial a metales, a los que se realizan
nuevas pruebas años después de la colocación de la
prótesis han perdido dicha sensibilización
sensibilización..

13
¾ En la actualidad con los datos disponibles no parece ser
necesaria la realización, en la población candidata a
implantes metálicos, de pruebas epicutáneas ni otras
pruebas de cribado
cribado..
¾ E
En pacientes
i t con pruebas
b positivas
iti a metales
t l
empleados en las prótesis, con o sin clínica relacionada,
se encuentra un porcentaje parecido de aflojamiento que
en los no sensibilizados
¾ Además entre 242 pacientes con implantes metálicos de
acero inoxidable a los que se repiten las pruebas
epicutáneas tras el implante los porcentajes de
sensibilización a los metales de la aleación son
pequeños..
pequeños
Cutaneous metal sensitivity in patients with orthopaedic injuries. J Orthop
Trauma. 2001; 15 (2): 86-89. SWIONTKOWSKI M F et al.

¾ La prevalencia de problemas clínicos producidos por la

sensibilidad a los metales es desconocida pero parece
que la mayoría de los pacientes que están
sensibilizados a metales pueden recibir con seguridad
un implante ortopédico que contenga el metal sin riesgo
de complicaciones cutáneas o sistémicas
sistémicas..
Implantation of orthopedic devices in patients with metal allergy, Acta Dermato
Dermato--venereologica
1989:: 69
1989 69:: 62
62--66
66.. Carisson A et al
al..
¾ La experiencia hasta la fecha sugiere que los cirujanos

ortopédicos pueden usar con seguridad prótesis de
cadera de acero inoxidable en pacientes alérgicos al
niquel y normalmente no es necesario utilizar implantes
de titanio.
titanio.
Is systemic nickel important? J Am Acad Dermatol 1992
1992:: 26
26:: 632
632--635
635.. Burrows D.

14
CONCLUSIONES
¾ Aunque faltan muchos datos por conocer
al respecto,
respecto en el momento actual la
posible alergia a un material no parece
contraindicar su uso en el implante;
implante;
tampoco la sospecha de alergia a un
material implantado debe condicionar por
síí sola
l su retirada,
ti d sii no está
tá indicada
i di d
desde el punto de vista ortopédico
ortopédico..
Reacciones alérgicas/inmunológicas a materiales empleados en Cirugía
Ortopédica y Traumatología
Traumatología.. I. Materiales internos
internos.. Patología del aparato
locomotor, 2004
2004;; 2 (2): 114-
114-125.
125. García Abujeta J. L. et al
al..
CONCLUSIONES
¾ En las lesiones cutáneas relacionadas con materiales implantados
la actitud debe ser conservadora
¾ Tratando las lesiones de la forma habitual
habitual:: corticoides tópicos o
sistémicos según intensidad del cuadro, antihistamínicos sistémicos
si presentan prurito
prurito...
...
¾ Cuando se produce un aflojamiento articular con sospecha de
sensibilización a metales y se necesita un recambio de la prótesis
se recomienda el uso (tras la realización de pruebas epicutáneas)
de materiales alternativos (enfoque práctico)
Reacciones alérgicas/inmunológicas a materiales empleados en Cirugía Ortopédica y

Traumatología.. I. Materiales internos
Traumatología internos.. Patología del aparato locomotor, 2004
2004;; 2 (2):
114--125.
114 125. García Abujeta J. L. et al
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15
Cirugía cardiovascular
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Cirugía digestiva
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Oct;115(10):1760-2. Puri S et al.

19

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¾ Odontología: empaste, ortodoncia, prótesis

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Metales poco sensibilizantes

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Hypersensitivity in aseptic loosening of total hip replacements.

Lymphocyte response to polymethylmethacrylate in loose total hip prostheses.

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Tipos de prótesis articulares

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Otros sintomas cutáneos

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Dr. Rodríguez Pacheco

Dr. Rodríguez Pacheco

¾ La alergia a metales no debe ser un factor patogénico

Dr. Rodríguez Pacheco

Dr. Rodríguez Pacheco

¾ La prevalencia de problemas clínicos producidos por la

¾ La experiencia hasta la fecha sugiere que los cirujanos

Dr. Rodríguez Pacheco

Reacciones alérgicas/inmunológicas a materiales empleados en Cirugía Ortopédica y

Dr. Rodríguez Pacheco

marcapasos stent coronario

prótesis arterial prótesis valvular

Dr. Rodríguez Pacheco

¾ Cardiac pacemaker contact sensitivity due to titanium. titanium. Allergy

Dr. Rodríguez Pacheco

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¾ Allergic reaction to platinum in silicone breast

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