AUTORIZACION DE VIAJE

Yo, ---------------------------------------------------------------------------------- , identificado (a) con

DNI N.º ---------------------- domiciliado (a) en -------------------------------------------------------- ,
Distrito de --------------------------------- , Provincia de -------------------------------------------- ,
Departamento La Libertad, AUTORIZO a mi menor hijo (a) -------------------------------------
------------------------------------------------------ de ------------------------------------------------- años
de edad, con DNI N.º ---------------------- , que viajará con el Club De Conquistadores “Las
Pléyades” al V Camporee de Conquistadores de la Asociación Nor Pacífico,
denominado, “Guerreros de Oración”, a realizarse en el Centro Recreacional Plevands,
Panamericana Norte Km. 500, Auxiliar Panamericana Norte en distrito de Chao,
provincia de Virú.

La Partida será el día 13 de febrero del 2018, a las 2:00 pm, teniendo como fecha de
retorno el día 18 de febrero del 2018, 2:00 pm.

Complejo Recreacional
Plevands - Chao

Figura N° 01: Referencias de cómo llegar

Fuente: Google Maps
 DECLARACIÓN DE SALUD
Si es Sí por favor explique en detalle:
¿Es alérgico? (incluye _____________________________________________
( ) NO ( ) SÍ
alimentos) _____________________________________________
_____________________________________________
Si es Sí, ¿Qué medicamento utiliza para su control?
¿Es Diabético? ( ) NO ( ) SÍ _____________________________________________
_____________________________________________
Si es Sí, Identifique o describa cuál:
( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos
¿Tiene alguna enfermedad
( ) NO ( ) SÍ ( ) Aneurisma ( ) Epilepsia ( ) otras ¿CUÁLES?
crónica?
_____________________________________
_____________________________________________
¿Utiliza algún medicamento Si es Sí, ¿Cuál(es)?
_____________________________________________
de manera continua o ( ) NO ( ) SÍ
_____________________________________________
temporal? _____________________________________________
¿Cuál es la dosis y los
periodos en que (Se deberá llevar el medicamento y la copia de la prescripción médica para
debe de ser ser usado en caso de emergencia)
administrado?

Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor utilice
este espacio para describirlo.
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Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de Conquistadores arriba descrito,
abdico en responsabilizar ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en
todos los niveles, así como a la Iglesia Adventista del Séptimo Día, por cualquier daño causado o sufrido
por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuación o de forma accidental, en el transcurso
de la ida y el retorno, así como en el tiempo del evento arriba mencionado.
En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier
decisión necesaria para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo órgano
y establecimiento de salud de ser necesario, inclusive si hay necesidad de intervención clínica o
quirúrgica.
Declaro ahora, que no omití ninguna referencia en la Declaración de Salud, siendo mi responsabilidad
cualquier complicación clínica que resulte, debido a las referencias erróneas, equívocas u omitidas.

Trujillo, ___ de febrero del 2018

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………………………………………………………………………………………………..
(Nombres y Apellidos del Padre, Madre o responsable)

DNI N° …………………………….

Nota: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DEL MENOR Y DE LOS PADRES Y/O
APODERADOS